CURS 7

Semiologia abdomenului
Palparea ficatului
ficatul organ situat n epigastru i hipocondrul drept nu este accesibil palprii ci numai percuiei care poate stabili limitele sale patologic - o mrire de volum a ficatului care se va traduce prin palparea unei limite sub rebord n grade variate de mrime (hepatomegalia prin staza vasculara insuf. cardiac, tumoral) mna stng s fie plasat sub pacient la baza hemitoracelui drept, corespunztor coastelor 11 i 12 cu care va fi n poziie paralel, cu pacientul, aceast mn va face ca atunci cnd o vom mpinge spre anterior ficatul s fie proiectat i el anterior fiind mai accesibil palprii

n poziia n dreapta pacientului ,cu spatele spre extremitatea cefalic, se plaseaz ambele mini fcute clu adic n poziie de flexie incomplet a degetelor, n hipocondrul drept sub rebordul costal i punem bolnavul s respire adnc manevra ce va face posibil palaparea ficatului delimtare, dimensiune aspect, regulat consistena repartiia anatomic inegal a parenchimului hepatic n cei doi lobi sensibilitatea existena unor formaiuni tumorale, ficatul tumoral aprecierea apartenenei de organ a unei formaiuni tumorale localizate n hipocondrul drept aprecierea formei marginii anterioare a ficatului ntotdeauna aprecierea clinic a ficatului la examenul clinic trebuie facut absolut prin combinarea informaiilor obtinute att prin palpare ct i prin percutie.

palpare - hooking technique.

Rezultatele palprii

Modificri patologice ale viscerelor toracice, pulmon = emfizemul va determina o coborre a diafragmului care antreneaz o coborre a ficatului dnd natere la o interpretare eronat de hepatomegalie, lucru clarificat prin determinarea prin percuie a marginii superioare, nlimea total a lobului drept hepatic care este normal avnd posibilitatea s determinm doar dou dimensiuni la un organ tridimensional uneori putem interpreta eronat o dispoziie anatomic particular pe un parenchim hepatic normal ca hepatomegalie ficatul Riedel (lobul Riedel) care este o elongare a lobului drept hepatic spre creasta iliac ficatul cirotic este n general atrofic i va fi palpat sub rebord, avnd o margine anterioar dur, nedureroas. exist situaii n care ficatul cirotic poate fi mrit n dimensiuni, n stadiile iniiale ale cirozei, sau n sindromul Budd-Chiari

Un ficat mare cu o margine anterioar de consisten moale dar dureroas sugereaz inflamaie acut ca n hepatite, sau congestie venoas ca n cazul insuficienei cardiace. Un ficat mrit de volum de consisten ferm neregulat, sugereaz neoplazia, una sau mai multe formaiuni tumorale (tumora primitiva sau metastatica);tumorile putind fi solide sau chistice. Dispariia matitii hepatice= pneumoperitoneu= perforatie de organ cavitar Concomitent cu ficatul se va palpa vezicula biliar care n cazuri patologice se va destinde si va deveni palpabil: colecistit acut hidrops vezicular Courvoisier Terrier vezicula biliar ca diagnostic de organ este ntotdeauna solidar cu ficatul ale crui micri le va urma

Palparea splinei
Bolnavul este n decubit dorsal, uor nclinat spre dreapta, cu braul stng uor ridicat i antebraul poziionat pe vertex, sau pe bolnavul aezat n decubit lateral drept i cu braul n aceeai poziie

palpare bimanual, cu mna stnga n unghiul costovertebral stng, aezat peste bolnav, iar cu mna dreapt poziionat sub rebordul costal stng ntotdeauna se ncepe mai de jos pentru a putea depista o splin marit palparea se realizeaz n inspir adnc, i se ncearc palparea poluliu inferior al splinei Splina n mod normal nu este accesibil palprii, i numai n situaii de mrire de volum a splinei (splenomegalie) putnd fi palpat Splenomegalia: - tumoral splina are o form neregulat sau - netumoral regulate ca n cazul afeciunilor sistemice - caracterul splenomegaliilor pure: mobilitatea deosebit cu respiraia, prin raporturile strnse pe care le are cu diafragmul

Palparea pancreasului
n mod normal pancreasul, organ situat profund retroperitoneal, nu poate fi palpat n nici unul din segmentele sale n situaii patologice, n pseudochisturile de pancreas, alte formaiuni tumorale, (rar cele ale capului, frecvent ale cozii), n care raporturile segmentului respectiv al pancreasului se apropie prin volumul su direct sau prin intermediul stomacului i al colonului de peretele anterior al abdomenului, putnd astfel fi palpat Psudochisturile posttraumatice sau post necrotice formaiuni tumorale mari, neregulate, renitente, deseori cu un contur imprecis delimitat, care uneori prin volumul mare vor determina o modificare chiar a peretelui abdominal sau a rebordului costal, pot fi vizibile macroscopic
3

n neoplasmul al cozii pancreasului formatiunea trebuie s fie suficient de voluminoas pentru a putea fi accesibil palparii tumora nu poate fi delimitat de organele din jur, consistena sa este extrem de dur pentru explorarea cozii pancreasului, bolnavul este aezat n decubit lateral drept cu braul stng ridicat, iar antebraul aezat pe vertex se palpeaz cu toata mna n hipocondrul drept i vrful degetelor sub rebordul condro-costal stng n dreptul extremitii anterioare a coastei XI (aici se va cauta punctul dureros descris de Mallet-Guy)

Explorarea rinichilor
organe retroperitoneale, situate pe o naltime de 12 cm, latero-vertebral ntre dou planuri din care cel superior corespunde discului intreveretebral D11-D12, iar cel inferior discului dintre L2-L3

Palparea rinichilor
se plaseaza mna stng sub pacient imediat dedesubt i paralel cu C12, cu vrful degetelor atingnd unghiul costo-vertebral se exerecit o uoar presiune ca i cnd se ncearc mobilizarea rinichiul drept (stng) spre anterior mna dreapt se plaseaz n hipocondrul drept (stng), lateral i paralel cu muchiul drept abdominal pacientul este pus s inspire profund; n momentul inspirului maxim se exercit o presiune cu mna dreapt n hipocondrul drept (stng), imediat sub rebordul costal i se ncearc s se captureze rinichiul mpins de diafragm n jos ntre cele dou mini pacientul expir oprind pentru puin timp expirul astfel ca elibernd rinichiul din captur l vom simi cum fuge n poziia sa de expir

se va descrie conturul, dimensiunea, poziia, sensibilitatea Rinichiul drept poate fi palpabil ndeosebi la persoanele astenice, subponderale, n poziie extrem de relaxat

Cauzele mriri de volum ale rinichilor

Hidronefroza litiazic chistii renali, tumori. mrire bilateral i simetric sugereaz o maladie polichistic manevra specific pentru determinarea sensibilitii dureroase a rinichilor care poate fi detectat att la palparea abdominal dar mai ales la percuia lombelor n dreptul unghiurilor costo-vertebrale, constituind manevra Giordano

Percuia abdomenului
permite determinarea limitelor unor organe parenchimatose (ficat, splina), prezena revrsatului lichidian n cavitatea peritoneal, unor formaiuni tumorale solide sau chistice, timpanismului specific distensiei gazoase a unei anse de intestin subire sau gros se poate face ntii palparea ntregului abdomen i apoi percuia sa sau se combin palparea i percuia pe msura efecturii examinrii ca orientare percuia se face n fiecare cadran, notnd fiecare zon de timpanism i matitate

n iritaia peritoneal percuia va deveni foarte dureroas anunnd ca un clopoel locul procesului inflamator al cavitii peritoneale (semnul clopoelului sau al rezonatorului sau semnul lui Mandel)

contractura este generalizat, percuia chiar blnda, este dureroas i va trebui s fie surprins zona cea mai dureroas, care reprezint zona de debut a procesului de peritonit destul de greu de realizat determinarea matitii hepatice ne va permite aprecierea mpreun cu palparea dimensiunilor ficatului se msoar nlimea ficatului pe linia medio-clavicular similar se poate determina dimensiunea splinei prin percuia n lungul coastelor 9,10, i 11 percuia va permite de asemeni aprecierea prezenei lichidului liber n cavitatea peritoneal, prin detereminarea matitii deplasabile pe flancuri matitatea hepatic poate fi abolit n situaia n care gaze sunt eliberate din tubul digestiv n cavitatea peritoneal i se localizeaz ascendent sub cupolele diafragmatice exist o singur situaie n care matitatea hepatic poate fi abolit n afara perforaiei unui organ cavitar i anume este vorba despre interpoziia hepato-diafragmatic a colonului transvers, sindrom congenital far semnificaie patologic percuia apreciaz existena unor formaiuni tumorale abdominale din cavitatea peritoneal - o zon de matitate centro-abdominal nconjurat de o zon de timpanism, poate semnifica existena unui chist de ovar care este nconjurat de anse intestinale hipersonoritatea abdominal poate apare n cazul meteorismului (timpanismul abdominal), prezent n cazurile de ocluzie intestinal, n special la nivelul jejuno-ileonului, situaie n care pe lng hipersonoritate exist i o distensie marcat, vizibil la inspecie ct i la palpare la palpare se nregistreaz o mas intestinal destins, de rezistena elastic

Ascultaia abdomenului
6

micrile coninutului intestinal vor determina o serie de zgomote caracteristice care pot fi detectate cu stetoscopul zona de predilecie de ascultat este paraombilical drept dar poate fi nregistrat n orice cadran care corespunde etajului submezocolic zgomotele fine scurte, corespund unor micri peristaltice normale, i se aud sub forma unui murmur abdominal dac ascultm abdomenul un interval de 5-7 minute i nu se nregistreaz nici un zgomot intestinal atunci nseamn c este o situaie patologic = abdomen mut ascultatoriu, ca n cazul unui ileus intestinal (ocluzie paralitic- postoperator, peritonite, hemoperitoneu, iritaii retroperitoneale, cauze sistemice, dezechilibre hidro-electrolitice etc) zgomotele intestinale pot fi accentuate uneori cu caracter metalic, i care se repet la intervale mici de timp, nsoite de durere n punct fix zgomotele ascultndu-se n acelai loc = ocluzie mecanic o astfel de ocluzie surprins tardiv va nregistra zgomote caracteristice de clipocit la intervale mai mari de timp - anse de intestin mult destinse care au coninut hidro-aeric. ascultaia abdomenului va fi concentrat i asupra unor zgomote caracteristice: ale vaselor periferice, sufluri sau alte zgomote transmise (stenoze de artere mezenterice, anevrisme de aort) ascultarea unui suflu sistolo-diastolic n abdomenul superior la un bolnav hipertensiv, poate atrage atenia spre o stenoz de arter renal se descrie o frectur peritoneal care apare n tumorile hepatice, infarctul splenic, procesele de perihepatit din infecia gonococic