PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN PANCATENGAH
DESA PANCAWANGI
e.mail : desapancawangi@gmail.com
Kp Sindangsari Rt.002 Rw.001 Desa Pancawangi Kecamatan Pancatengah Kode Pos 46194

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU ( SKTM )

Nomor: B.Kesra/ /Des/ X /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pancawangi Kecamatan

Pancatengah Kabupaten Tasikamalaya, Menerangkan dengan Sebenarnya bahwa :

Nama : SILVIA NUR FITRIANI

NIK : 3206044410110004
Tempat/Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 04-10-2011
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Sindangsari RT 001 RW 001
Desa Pancawangi Kecamatan Pancatengah
Kabupaten Tasikmalaya

Merupakan Anak dari Orang Tua/Wali :

Nama : APAN MULYANA

NIK : 3206040101670035
Tempat/Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 01-01-1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Sindangsari RT 001 RW 001 RT. 010 RW.
003
Desa Pancawangi Kecamatan Pancatengah
Kabupaten Tasikmalaya

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini,

yang bersangkutan benar-benar keadaan sosial ekonominya tergolong sebagai
Keluarga Pra Sejahtera Tidak Mampu
Surat keterangan ini dipergunakan Untuk Melengkapi Administrasi
Permohonan Bantuan Pendidikan di Sekolah .

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat

dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pancawangi, 27 Oktober 2022
Kepala Desa Pancawangi
AIP SUHENDAR,S.Pd