La densitometra sea

M. Dolors Estrada1, Mireia Espallargues1, Laura Sampietro-Colom1, Lus del Ro2, Montse Sol2, Alcia Granados1.
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Junio 1999

Agncia dAvaluaci de Tecnologia Mdica, Barcelona CETIR Centre Mdic, Barcelona

Qu es una densitometra sea

Bajo el trmino de densitometra sea (DO) se engloban aquellas pruebas diagnsticas no invasivas que miden la masa sea (MO) en diferentes partes del esqueleto por medio de tcnicas que pueden utilizar o no la radiacin ionizante (Grfico 1). Entre las tcnicas ionizantes se encuentran las que utilizan los rayos gamma, como la densitometra fotnica simple (SPA), la densitometra fotnica dual (DPA), el anlisis de activacin de neutrones (NAA) y el recuento de radiaciones Grfico 1. Tcnicas para medir la MO
SPA: DPA: NAA: CS: R: F: SXA: DXA: QCT: US: RM: MRT: QMR: Single-energy photon absorptiometry Dual-energy photon absortiometry Neutron activation analysis Compton scattering Radiogrametra Fotodensitometra Single-energy X-ray absorptiometry Dual-energy X-ray absortiometry Quantitative computed tomography Ultrasonidos Resonancia magntica Magnetic resonance tomography Quantitative magnetic resonance.

Compton (CS), estas dos ltimas todava en fase experimental. En cambio, los rayos X son las radiaciones ionizantes que utilizan la radiogrametra (R) y la fotodensitometra (F), que actualmente se encuentran obsoletas, la densitometra radiolgica simple (SXA), la densitometra radiolgica dual (DXA) y la tomografa computadorizada cuantitativa (QCT). Por otro lado, los ultrasonidos (US) y la resonancia magntica (RM), incluyendo la tomografa por RM (MRT) y la RM cuantitativa (QMR),

son tcnicas que no utilizan radiaciones ionizantes para medir la MO. stas se encuentran en fase experimental o de introduccin clnica. Finalmente, tambin se dispone de una prueba invasiva, la biopsia sea, utilizada como prueba de referencia (gold standard). Esta Nota tcnica se centra exclusivamente en aquellas pruebas de DO ionizantes actualmente establecidas: SPA, DPA, SXA, DXA y QCT.

Principio de funcionamiento
Los densitmetros seos constan de una unidad de exploracin y una consola de control. La unidad de exploracin est integrada por diferentes elementos, la mayora incluidos dentro de una mesa sobre la que se coloca el paciente en decbito supino (Grfico 2). En la parte inferior de esta mesa de exploracin se sita la fuente radioactiva o de emisin, debidamente blindada y colimada. El colimador restringe las radiaciones electromagnticas emitidas por cualquiera de las dos fuentes a una determinada rea del esqueleto. La fuente de radiacin determina el tipo de rayo emitido (rayos X en el caso del tubo y rayos gamma en los istopos) y sus caractersticas (monoenergtico de baja energa y dual de alta y baja energa). Los de ltima generacin constan de mltiples emisores. La fuente emisora de radiacin se ubica sobre un sistema de desplazamiento mecnico que permite su movimiento longitudinal y transversal. Esta fuente emite con una

Grfico 2. Componentes de una unidad de exploracin

la absorcin de la energa depende de la densidad del tejido que el rayo atraviesa, siendo prcticamente nulo en el aire, superior en las partes blandas y muy superior en el tejido seo. La MO en la zona explorada es proporcional a la atenuacin de la radiacin ocasionada por el tejido seo. Un sistema informtico dirige el proceso y produce la digitalizacin y el anlisis de las energas captadas por el sistema de deteccin posibilitando la definicin de reas de inters o, en caso contrario, eliminando detalles anatmicos sin valor. La consola de control est dotada de un monitor de visualizacin de imgenes, un teclado de control del ordenador, una impresora y un sistema de conservacin de imgenes. En el caso del Grfico 2, una DO de columna lumbar, las extremidades inferiores del paciente se elevan mediante un soporte de goma espuma para corregir su lordosis. En el caso de exploraciones del extremo proximal del fmur, la rotacin externa de la articulacin de la cadera se corrige con una frula.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Mesa de exploracin Fuente radioactiva Colimador Sistema de desplazamiento Brazo Sistema de deteccin Soporte de goma espuma

velocidad constante un sesgo de fotones que atraviesa la zona del organismo a explorar (barrer o rastrear). El sistema de desplazamiento est tambin asociado a un brazo o arco donde se sita el sistema de deteccin de las radiaciones (tambin llamado de recepcin o fotomultiplicacin) con un nmero variable de elementos en funcin de la generacin del equipo. Esta ubicacin permite que el paciente

quede entre la fuente y el detector y que estos se enfrenten y desplacen sincrnicamente durante la exploracin. Al sistema de deteccin llegan los haces de fotones que no han sido absorbidos ni dispersados. La medida de la MO se fundamenta en la ley general de atenuacin o absorcin (disminucin) de la energa de un rayo cuando pasa a travs de un tejido o de otro material. Segn esta ley,

Las tcnicas de densitometra sea

A principios de la dcada de los 60, se introdujo la densitometra o absorciometra fotnica simple (SPA). Esta tcnica genera rayos gamma, monoenergticos de baja energa a partir de una fuente isotpica, habitualmente el 125 yodo (28 quilo-electro-volt [keV]) o 241 Americi (60 keV). Al ser necesaria una homogeneidad en el grosor y densidad de los tejidos blandos, el uso de los SPA queda limitado a localizaciones perifricas o apendiculares (radio y calcneo). En stas, la uniformidad de los tejidos blandos se obtiene mediante un manguito de ltex lleno de agua que envuelve la zona de exploracin. Las caractersticas monoenergticas de su rayo tampoco permiten discriminar la atenuacin debida a los tejidos blandos de la originada por el hueso. Estas limitaciones condujeron a la introduccin de variaciones en el funcionamiento de los SPA, desarrollndose en el ao 1965 el primer equipo con fuente isotpica dual, la densitometra o absorciometra fotnica dual (DPA), cuyas aplicaciones clnicas se pospusieron hasta los inicios de la dcada de los 80. En los DPA, el istopo utilizado habitualmente es el 153 Gadolinio (44 y 100 keV) y la dualidad de sus rayos posibilitan la diferenciacin entre la atenuacin originada por los tejidos blandos y la de los seos. Esto permite la medida de la MO en cualquier regin, incluso la medida de la MO en la totalidad del esqueleto, haciendo posible el conocimiento de la MO de aquellas regiones comnmente afectadas por las fracturas osteoporticas, como la columna y la cadera. La variacin de la intensidad del haz y el empeoramiento de la precisin a medida que la fuente radioactiva se agota, as com el elevado coste de substitucin de esta fuente y las dificultades en su fabricacin, comportaron el desarrollo de equipos con fuentes de radiacin ms estables que las isotpicas, los densitmetros seos radiolgicos. Estos utilizan un tubo de rayos X como fuente radioactiva, e incluyen la densitometra o absorciometra radiolgica simple (SXA) y la dual (DXA), tambin denominada quantitative digital radiology (QDR), esta ltima aparecida en el ao 1987. Los SXA generan un haz de fotones monoenergtico y valoran la MO en el esqueleto perifrico sin diferenciar la atenuacin delos tejidos blandos de la de los seos. En el caso de los DXA, el haz es dual (70 y 140 kev) y la exploracin puede incluir el esqueleto perifrico, axial (columna y cadera) y cuerpo entero. La tomografa computadorizada cuantitativa (QCT) tambin utiliza rayos X y, actualmente, es la nica que puede diferenciar el hueso trabecular o esponjoso del hueso cortical, tanto en el esqueleto axial como en el perifrico. Esta diferenciacin es importante ya que variaciones en la cantidad de hueso trabecular, a pesar de que este slo representa el 20% de la MO total, pueden indicar de forma ms exacta y precoz cambios seos por su mayor actividad metablica en relacin con el hueso cortical. La medida de la MO del esqueleto perifrico se realiza con tomgrafos perifricos (pQCT) y, en el caso del esqueleto axial (donde se encuentra principalmente el hueso trabecular), con tomgrafos computadorizados convencionales (TAC), monoenergticos o duales. Los duales, introducidos en el ao 1977, pueden discriminar la atenuacin de los tejidos blandos de la del hueso, a diferencia de los monoenergticos.

Interpretacin de los resultados

En forma de representacin grfica se muestran los resultados de una exploracin de DO del tercio proximal del fmur, realizada con una de las tcnicas ms habituales en nuestro contexto sanitario: la DXA. El objetivo es describir los parmetros de una medida as como otras caractersticas que intervienen en la interpretacin de los resultados de una DO. Adems, en la Tabla de la pgina 5 se detallan las diferentes tcnicas densitomtricas ionizantes establecidas en funcin de algunos de estos parmetros y caractersticas. Exploracin del tercio proximal del fmur Los smbolos (p o m n) se corresponden con una explicacin detallada en la pgina 4.
Identificacin del paciente y otros datos

Coeficiente de variacin (CV)

p

Factores de calibracin (C.F.)

Son valores que se obtienen en la calibracin del equipo y deben ser idnticos hasta nueva calibracin. Cualquier modificacin en estos valores obliga a una revisin del procedimiento del control de calidad.

Regin de medida

m

Parmetros de medida

o

Coordenadas del rea explorada

1 La banda gris claro se corresponde con el rea entre el valor medio para cada grupo de edad y +2 desviaciones estndar (DE) y la banda gris oscuro con el rea entre el valor medio para cada grupo de edad y -2 DE.

1 3 2

2 La lnea discontinua indica el valor de -2 de la escala T que es el lmite de umbral de fractura asignado de forma arbitraria.

Valores de referencia

n

3 La cruz seala el resultado de la MO en el cuello femoral (BMD neck) para este paciente en concreto.

* La cifra entre parntesis indica la edad en la que se ha calculado el pico mximo de MO en cada regin.

o Parmetros de medida de la masa sea

BMM (Bone mineral mass) o BMC (Bone mineral content): cantidad de hueso mineralizado expresado en gramos (gr). BMA (Bone mineral area mass): cantidad de hueso mineralizado por unidad de rea expresado en gr/cm2. BMD (Bone mineral density): cantidad de hueso mineralizado por unidad de volumen expresado en gr/cm3.

Con excepcin de la QCT, las otras tcnicas ionizantes no pueden medir la BMD pero, en la prctica, se utilizan las siglas BMD para expresar la BMA, tambin llamada BMD aparente.

p Capacidad diagnstica de la densitometra n Valores de referencia

La DO, adems de medir la MO de un determinado individuo en trminos absolutos, permite la comparacin de sta con valores de referencia poblacionales (puntuaciones o escalas T y Z). Escala T (T score): la comparacin se establece entre la MO individual y la MO de adultos jvenes (20-35 aos) y sanos del mismo sexo. Esta puntuacin se expresa en forma de porcentaje y de nmero de desviaciones estndar en que este valor se separa de la media de la MO de los valores de referencia. Se obtiene a partir de la MO del paciente menos el valor medio de la MO en los adultos jvenes dividido por la desviacin estndar de la MO de los adultos jvenes del mismo sexo. Escala Z (Z score): la comparacin se establece entre la MO individual y la MO de individuos de la misma edad y sexo. Esta puntuacin se expresa en forma de porcentaje y de nmero de desviaciones estndar en que este valor se separa de la media de la MO de los valores de referencia. Se obtiene a partir de la MO del paciente menos el valor medio de la MO de individuos de la misma edad y sexo dividido por la desviacin estndar de la poblacin sana de la misma edad y sexo. Estas escalas las proporciona el propio densitmetro despus de comparar el valor de la MO del paciente explorado con los valores de referencia introducidos por el fabricante en el programa informtico (habitualmente, de poblacin americana). Cuando hay evidencia de discrepancia entre los valores de referencia de un determinado equipo y la poblacin a explorar, cabe la posibilidad de calcular la escala T o Z a partir de valores de referencia de la propia poblacin u otros valores obtenidos en la propia unidad de densitometra que hace la exploracin.

sea
Precisin o fiabilidad (precisin o reliability): es el grado con que las medidas repetidas de un fenmeno relativamente estable (la MO en este caso) estn prximas entre si y, por tanto, indican la reproductibilidad de una prueba diagnstica. La precisin de las tcnicas ionizantes descritas es muy alta (95-99%) pero puede verse afectada por factores dependientes del propio sistema de medida, del tcnico y del paciente. La precisin de una prueba diagnstica se calcula a partir de su inverso, el error de precisin, y ste, habitualmente, en forma de coeficiente de variacin (CV), que en las tcnicas ionizantes descritas oscila entre el 1-5%. El error de precisin depende del intervalo de tiempo entre las medidas repetidas, y puede ser a plazos cortos y largos. Habitualmente, se espera que los errores a plazos largos sean superiores a los de plazos cortos debido a variaciones atribuibles a pequeos problemas en la calibracin de los DO, cambios en el peso y/o composicin de los tejidos blandos de los pacientes o en su posicionamiento durante la exploracin y diferencias en la adquisicin de la imagen y anlisis de la DO entre el personal que realiza las exploraciones. El mayor inters clnico en el conocimiento del error de precisin a plazos largos est en la posibilidad de cambios reales en la MO a lo largo del periodo de tiempo en que se hacen las determinaciones (de unos pocos meses a aos). Exactitud o validez (accuracy o validity): es el grado con que los resultados de una medida (valor de MO, en este caso) se corresponden con los reales (habitualmente el peso seco de las cenizas seas) y es la caracterstica de mayor inters para una prueba diagnstica. La exactitud de las tcnicas densitomtricas ionizantes descritas es bastante alta (85-97%).

Capacidad pronstica de fractura

A parte de la utilidad clnica de la DO como prueba diagnstica (precisin y validez), sta tambin se utiliza como prueba pronstica, y su utilidad radica ahora en la capacidad para la prediccin de fracturas. A pesar de que una baja MO se ha asociado a un mayor riesgo de fractura, la DO tiene poca capacidad para discriminar, en personas que no tienen un riesgo alto de fractura, entre quin se fracturar y quin no.

m Regin de medida
La DO puede ser realizada, dependiendo de la tcnica, en diferentes zonas, como el esqueleto apendicular o perifrico (radio o calcneo), el esqueleto axial (columna o cadera) y el esqueleto total o cuerpo entero. En la prctica habitual, se estudian aquellas zonas con mayor incidencia de fracturas osteoporticas: columna lumbar, fmur proximal o cadera (cuello, trocnter, regin intertrocanteria y tringulo de Ward) y, en menor grado, el antebrazo distal. En el caso de la columna, la precisin de la DO en proyeccin lateral es superior a la proyeccin posteroanterior. Las coordenadas del rea medida permiten repetir la exploracin de una determinada rea y son particularmente tiles en los estudios de seguimiento.

Tiempo de exploracin
El tiempo de exploracin descrito en la Tabla no slo incluye los procesos de adquisicin de la imagen y el anlisis y presentacin de los resultados de la MO (importante en las DO ionizantes por el efecto de las radiaciones), sino tambin el tiempo dedicado al posicionamiento del paciente. Factores como la experiencia de la persona que realiza la exploracin as como las caractersticas intrnsecas del equipo utilizado y la regin corporal medida son determinantes claros de un mayor o menor requerimiento temporal. La duracin de la DO as como la regin de medida probablemente condicionan el grado de aceptacin por parte de los pacientes, que en el caso de los SPA y SXA es muy buena, y buena en los DPA, DXA y QCT.

Tabla. Caractersticas de las tcnicas de DO ionizantes

Rayos gamma SPA
Parmetros de medida
BMM o BMC (gr)

Rayos X SXA
BMM o BMC (gr)

DPA
BMM o BMC (gr) BMA (gr/cm2)

DXA
BMM o BMC (gr) BMA (gr/cm2)

QCT
BMM o BMC (gr) BMA (gr/cm2) BMD (gr/cm3) Huesos perifricos1, axiales2 y cuerpo entero S 30

Regin de medida Discriminacin entre hueso trabecular y cortical Tiempo de exploracin (minutos)
1 radio y calcanio 2 columna y cadera

Huesos perifricos1 Huesos perifricos1, axiales2 y cuerpo entero No 15-20 No 20-60

Huesos perifricos1 Huesos perifricos1, axiales2 y cuerpo entero No 3 No 5-20

SPA: DPA: SXA: DXA: QCT:

Single-energy photon absorptiometry Dual-energy photon absortiometry Single-energy X-ray absorptiometry Dual-energy X-ray absortiometry Quantitative computed tomography

BMM: Bone BMC: Bone BMA: Bone BMD: Bone

mineral mineral mineral mineral

mass content areal mass density

Control de calidad
Del proceso: tendra que incluir unos procedimientos diarios de estandarizacin mediante un patrn de referencia o fantomas de calibracin con los que se compara la MO de la regin explorada, un mantenimiento regular y una atencin cuidadosa en la colacacin del enfermo. En el caso de los DXA, el control de calidad diario es un proceso sencillo y requiere menos de 15 minutos.
1

De los resultados: se recomienda utilizar siempre el mismo densitmetro seo en estudios de seguimiento longitudinal para evitar la variabilidad en los resultados entre equipos de un mismo fabricante. Cuando los fabricantes de los densitmetros sean diferentes, a pesar de la elevada correlacin entre los valores de MO obtenidos, se recomienda la conversin de los resultados a valores de BMD estandarizados segn la escala desarrollada por la International DXA Standardization Committe1.

Genant HK, Grampp S, Gler CC, et al. Universal standardization for dual x-ray absorptiometry: Patient and phantom cross-calibration results. J Bone Miner Res 1994;9:1503-14; Standardization of femur BMD. J Bone Mineral Res 1997;12:1316-7.

Acerca de la seguridad
La dosis de radiacin recibida durante las exploraciones de los equipos de DO ionizantes ms difundidos es mnima (5-10 mrem) e inferior a la recibida en una radiografa de trax. Sin embargo, hay que destacar que la dosis de radiacin de la QCT (300-750 mrem) es considerablemente mayor que en el resto de tcnicas densitomtricas ionizantes.

Acerca de la regulacin
El marco legislativo en cuanto a los productos sanitarios (PS), como es el caso de la DO, est acotado por diferentes normativas establecidas por el gobierno. El real decreto 414/1996 de 1 de marzo (BOE 24 de abril de 1996), que regula los PS, desarrolla la Ley General de Sanidad (de 25 de abril de 1986) y la Ley del medicamento (de 20 de diciembre de 1990) y traspasa a la legislacin espaola la Directiva comunitaria 93/42/ CEE de 14 de junio de 1993 relativa a PS. Segn el real decreto 414/1996, la DO ionizante es un PS activo clase II-b y podrn comercializarse exclusivamente cuando dispongan de la marca CE otorgada por un organismo notificado despus de demostrar su conformidad o superar una determinada prueba (examen CE de tipo). En el Estado espaol, la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo es el nico organismo notificado con competencia para otorgar la marca CE. Cualquier persona que comercialice o ponga en servicio un DO tambin tendr que dirigir una comunicacin a la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios en el momento en que haga efectiva la primera comercializacin del producto en el Estado espaol. Esta Direccin General mantendr actualizado un registro con todas estas comunicaciones. En Catalua, la creacin, la modificacin, el traslado o el cierre de los centros, servicios y establecimientos sanitarios requiere la obtencin previa de la correspondiente autorizacin administrativa (AA) otorgada por el Departamento de Sanidad y Seguridad Social. En el caso de la DO, se recomienda, adems, efectuar el trmite de consulta previa antes del de AA.

Bibliografa consultada
Del Rio L. Tcnicas de medicin de masa sea. Rev Esp Enf Met seas 1998; 7 (Supl A): 1-3. Garca-Talavera JR. Aplicacin clnica de la densitometra sea. An Med Intern (Madrid) 1991; (Supl 3): 5-27. Gmez C, Bernardino J, Cannata JB. Metodologa de evaluacin de la masa sea. A: Dez M, Dez A, Gmez C, editor. Nuevas fronteras en el estudio de la densidad sea en la poblacin espaola. Madrid: EDIMSA; 1996. Gmez C, Weruaga A, Cannata JB. Limitaciones y problemas prcticos de la densitometra. Rev Esp Enf Met seas 1998; 7 (Supl A): 19-21. Hailey D. Mtodos de medida de la densidad sea. Proyecto INAHTA sobre la efectividad de la medida de densidad sea y los tratamientos asociados en la prevencin de fracturas. Documento Base 1; 1996. Hawking F, Martnez G, Jodar YE. Consejos para el uso de la densitometra. Rev Esp Enf Met seas 1998; 7 (Supl A): 22-4. Herranz R, Pons F, del Rio L. Exploraciones isotpicas del sistema musculoesqueltico. A: Diagnstico morfolgico y funcional. Imgenes en Medicina Nuclear. Madrid: Idepsa; 1990: 126-53. Marshall D, Shaldon T. Valor predictivo de la densitometra sea. Proyecto INAHTA sobre la efectividad de la medida de densidad sea y los tratamientos asociados en la prevencin de fracturas. Documento Base 2; 1996. Nolla JM, Fiter J, Gmez C, Rozadilla A. Densitometra sea. A: Quesada JM, editor 25hidroxivitamina D y Osteoporosis. Barcelona: Edika Med. 1998. Pons F. Principios fisicos de la densitometra. Rev Esp Enf Met seas 1998; 7 (Supl A): 1-3. The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU). Methods for bone density measurement. Journal of Internal Medicine 1997; (Suppl 739): 12-2.

Publicaciones de la Agncia dAvaluaci de Tecnologia Mdica relacionadas con la DO

Espallargues M, Estrada MD, Sol M, Sampietro-Colom L, del Ro L, Granados A. Guia per a la indicaci de la densitometria ssia en la valoraci del risc de fractura. Barcelona: AATM,1999. Espallargues M, Estrada MD, Sol M, Sampietro-Colom L, del Ro L, Granados A. La densitometria ssia a Catalunya: difusi i prctica. Barcelona: AATM,1999. Espallargues M, Estrada MD, Sampietro-Colom L, Granados A. Osteoporosi. A: Llibre blanc: Activitats preventives per a la gent gran. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya; 1999. Espallargues M, Estrada MD, Sol M, Sampietro-Colom L. Indicaci apropiada de la densitometria ssia en la valoraci del risc de fractura. Disseny duna guia AATM,1999. Sampietro-Colom L, Espallargues M, Estrada MD, Granados A, Densitometra y prevencin de la fractura osteoportica desde la perspectiva de la evaluacin de tecnologa mdica. Rev Esp Enf Metab Oseas 1998;7 (Supl A):16-8. Hailey D, Marshall D, Sampietro-Colom L, Rico R, Granados A, Asua J, et al. International collaboration in health technology assessment: a study of technologies used in management of osteoporosis. Health Policy 1998;43:233-41. Hailey D, Sampietro-Colom L, Marshall D, Rico R, Granados A, Asua J. The effectiveness of bone density measurement and associated treatments for prevention of fractures. An International Collaborative Review. Int J Tech Assess Health Care 1998;14:237-54. AHFMR, SBU, AATM, OSTEBA, NHS-CRD. Efectivitat del cribratge amb densitometria ssia i de ls del tractament hormonal substitutiu i de la calcitonina de salm inhalada en losteoporosi. I projecte de col.laboraci internacional de la International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA). Edmonton, Canad: INAHTA; Septiembre 1996. Sampietro-Colom L, Granados A. La densitometra sea, es una tcnica validada? Formaci Mdica Continuada (FMC) 1995;2:355-60. Sampietro-Colom, Almazn C, Granados A. Avaluaci de la densitometria ssia. Barcelona: AATM, 1993.

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