Artculo

Ensayo clnico aleatorizado y controlado de psicoterapia psicoanaltica para el trastorno de angustia

Barbara Milrod, M.D. Andrew C. Leon, Ph.D. Frederic Busch, M.D. Marie Rudden, M.D. Michael Schwalberg, Ph.D. John Clarkin, Ph.D. Andrew Aronson, M.D. Meriamne Singer, M.D. Wendy Turchin, M.D. E. Toby Klass, Ph.D. Elizabeth Graf, B.A. Jed J. Teres, B.A. M. Katherine Shear, M.D.
Am J Psychiatry (Ed Esp) 2007; 10:287-294 Am J Psychiatry 2007; 164:265-272 Objetivo: El propsito de este estudio era determinar la eficacia de la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia frente al entrenamiento aplicado en relajacin, una verdadera situacin de psicoterapia de comparacin. A pesar del uso clnico generalizado de las psicoterapias psicodinmicas, no se han llevado a cabo ensayos clnicos aleatorizados y controlados que evalen este tipo de psicoterapias para trastornos del Eje I. Hasta donde los autores conocen, ste es el primer ensayo clnico aleatorizado y controlado de psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia, una psicoterapia psicoanaltica protocolizada para pacientes con un trastorno de angustia segn el DSM-IV. Mtodo: Se realiz un ensayo clnico aleatorizado y controlado de individuos con un trastorno de angustia primario segn el DSM-IV. Los participantes se incorporaron durante 5 aos procedentes del rea metropolitana de la ciudad de Nueva York. Eran 49 adultos de 18-55 aos de edad con un trastorno de angustia primario segn el DSM-IV. A todos los individuos se les asign un tratamiento, psicoterapia psicoanaltica centrada en la angustia o entrenamiento aplicado en relajacin en dos sesiones semanales durante 12 semanas. La Escala de Gravedad del Trastorno de Angustia, evaluada por examinadores independientes con enmascaramiento, fue el criterio principal de valoracin. Resultados: Los individuos que recibieron psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia presentaron una reduccin significativamente superior de la gravedad de los sntomas de angustia. Adems, tuvieron una probabilidad significativamente superior de responder al finalizar el tratamiento (73 frente al 39 %), utilizando los criterios de respuesta del Estudio Multicntrico del Trastorno de Angustia. El segundo criterio de valoracin, el cambio en la actividad psicosocial, reflej estos resultados. Conclusiones: A pesar del tamao reducido de la cohorte del ensayo, ste demostr la eficacia preliminar de la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia para el trastorno de angustia.

l trastorno de angustia es un problema de salud pblica. Los pacientes con trastorno de angustia presentan mala salud fsica y emocional y una alta prevalencia de abuso del alcohol y de sustancias y de tentativas de suicidio (1, 2). Los costes mdicos asociados a este trastorno son elevados: la mitad de todas las visitas a atencin primaria en EE UU se deben a las sensaciones fsicas asociadas al trastorno de angustia, entre ellas, mareos, palpitaciones cardacas, dolor torcico, disnea y dolor abdominal (1). Los pacientes con trastorno de angustia dan cuenta del 20 % de las visitas a urgencias (2) y tienen una probabilidad 12,6 veces superior de visitar urgencias que la poblacin general (3). Los pacientes con trastorno de angustia presentan los ndices ms altos de morbilidad y uso de servicios sanitarios con respecto a los pacientes con otros diagnsticos psiquitricos y a los pacientes sin diagnstico psiquitrico (4). El trastorno de angustia deteriora la actividad psicosocial por la ansiedad, los sntomas somticos, el estilo de vida limitado, la mayor incidencia de trastornos psiquitricos comrbidos y los altos ndices de suicidio y muerte prematura (1, 4, 5). Las consecuencias sobre la salud y las relaciones sociales de los individuos afectos de angustia en la poblacin son similares a las de las personas con depresin mayor (3).
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Tratamientos con apoyo emprico para el trastorno de angustia

Se ha producido un gran avance en el estudio de los tratamientos eficaces para el trastorno de angustia. La farmacoterapia y la terapia cognitivo-conductual (TCC) han demostrado su eficacia en el trastorno de angustia (6, 7); ambas tienen efectos duraderos (7, 8). Slo unos cuantos ensayos han estudiado la combinacin de la farmacoterapia con la psicoterapia para el trastorno de angustia, con resultados mixtos (9-11). Los estudios sobre todas las modalidades de tratamiento de la angustia refieren proporciones considerables de pacientes (29-48 %) que no responden a los tratamientos de eficacia demostrada (8-10). Otra proporcin significativa (25-35 % [2, 12-14]) abandona el tratamiento antes de tiempo (9, 10, 12). La necesidad de estudiar otros tratamientos no farmacolgicos para el trastorno de angustia deriva, en parte, de la necesidad de investigar ms un grupo poco estudiado de pacientes con trastorno de angustia: los que se niegan a tomar medicacin o que son muy sensibles a los efectos secundarios (13). Tambin es necesario investigar alternativas no farmacolgicas para pacientes que no responden a nuestras intervenciones estndar actuales.

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PSICOTERAPIA PSICOANALTICA PARA EL TRASTORNO DE ANGUSTIA

Psicoterapia psicoanaltica para el trastorno de angustia

La psicoterapia psicodinmica es una forma de psicoterapia relacionada con el psicoanlisis; ambos tratamientos comparten la misma base terica. No obstante, la psicoterapia psicodinmica es un tratamiento distinto. La psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia (15) es una intervencin psicodinmica breve centrada en la angustia. La psicoterapia psicoanaltica existe desde hace ms de un siglo, durante el cual se ha informado de tratamientos psicoanalticos con xito en pacientes con un trastorno de angustia (14). Un ensayo aleatorizado y controlado demostr que 12 sesiones de psicoterapia psicodinmica con frecuencia semanal reducan significativamente las recadas en pacientes con un trastorno de angustia tratados con clomipramina en comparacin con la clomipramina sola (11). Postulamos que la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia para el trastorno de angustia sera ms eficaz que el entrenamiento aplicado en relajacin de comparacin (16). El entrenamiento aplicado en relajacin es una terapia conductual relacionada con la TCC pero ms sencilla que sta (se puede solicitar a la Dra. Milrod el manual no publicado de JA Cerny et al.). sta es la primera vez que el tratamiento psicodinmico ha sido sometido a un estudio formal de su eficacia para un trastorno de ansiedad segn el DSM-IV, a pesar de su uso clnico habitual (7, 17).

criterios de exclusin fueron la psicosis, el trastorno bipolar y el abuso de sustancias (era necesaria una remisin de 6 meses).

Evaluaciones
Examinadores independientes, con enmascaramiento para la situacin del individuo y la orientacin del terapeuta, evaluaron a los individuos inicialmente, al trmino del tratamiento y a los 2, 4, 6 y 12 meses de finalizar el tratamiento (figura 1). El principal criterio de valoracin fue la Escala de Gravedad del Trastorno de Angustia (19) (figura 2), un instrumento administrado por el mdico que considera el nmero de crisis de angustia, las crisis de sntomas limitados, la evitacin agorafbica y la sensibilidad somtica. La Escala de Gravedad del Trastorno de Angustia se analiz como una medicin continua, aunque el criterio de respuesta que se ha convertido en estndar (9) una reduccin del 40 % con respecto a la puntuacin inicial se determina de forma categrica. Otros parmetros fueron la Escala de Discapacidad de Sheehan (20), una medicin de deterioro psicosocial; la Escala de Hamilton para la Depresin (HAM-D), y la Escala de Hamilton para la Ansiedad (HAM-A), una medicin de ansiedad no angustia. Entrenamiento de examinadores independientes. Se entren a examinadores independientes para el criterio de la Anxiety Disorders Interview Schedule del DSM-IV, versin a lo largo de la vida. Todos los examinadores eran expertos en diagnstico con un nivel de mster con ms de 35 horas de formacin en la Anxiety Disorders Interview Schedule del DSM-IV, versin a lo largo de la vida y ms de 12 horas de entrenamiento en las escalas de sntomas. Para evaluar el sesgo del examinador y controlar la fiabilidad interexaminadores, los evaluadores de la Anxiety Disorders Interview Schedule del DSM-IV, versin a lo largo de la vida, estudiaron a dos individuos cada 9 meses. La fiabilidad interexaminador para cada medida de evaluacin se examin utilizando dos examinadores independientes (uno de los cuales haba llevado a cabo la entrevista) para cada uno de los cinco individuos (Anxiety Disorders Interview Schedule de la DSM-IV, versin a lo largo de la vida, kappa = 0,91); Escala de Gravedad del Trastorno de Angustia, kappa = 0,89).

Mtodo
Se trata de un ensayo clnico aleatorizado y controlado de la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia y el entrenamiento aplicado en relajacin para individuos con un trastorno de angustia primario segn el DSM-IV con agorafobia y sin ella. Los individuos fueron asignados aleatoriamente utilizando un listado de asignacin al tratamiento generado por ordenador que se estratific en funcin de la presencia o la ausencia de: 1) depresin mayor comrbida en curso segn el DSM-IV y 2) dosis estables de medicacin antiangustia. El ensayo se llev a cabo entre julio de 2000 y enero de 2004 y fue aprobado por el Weill Medical College Institutional Review Board.

Intervenciones
La psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia es una psicoterapia psicoanaltica protocolizada de 24 sesiones, dos veces por semana (12 semanas) (1). Los resultados preliminares en un ensayo abierto fueron prometedores (23, 24). Esta terapia utiliza tcnicas sustancialmente diferentes de la TCC (v. figura 1 para la descripcin de la psicoterapia psicoanaltica centrada en la angustia). En la psicoterapia psicodinmica centrada en el angustia no se asignan tareas para casa ni existe un protocolo de exposicin. En este estudio, el entrenamiento aplicado en relajacin es una psicoterapia protocolizada de 24 sesiones, dos veces por semana. El tratamiento se inicia con 3 sesiones explicativas de las bases del trastorno de angustia. El entrenamiento aplicado en relajacin utiliza tcnicas de relajacin muscular progresiva y exposicin. El entrenamiento en relajacin muscular progresiva consiste en concentrarse en determinados grupos musculares, tensar el grupo muscular durante 5-10 segundos, notar las sensaciones de tensin y relajar los msculos. El entrenamiento tambin incluye sugerencias por parte del terapeuta de relajacin profunda, percepcin de las diferencias entre las sensaciones de tensin y relajacin y sugerencias de relajacin profunda. El nmero de grupos musculares se reduce gradualmente de 16 a 8 y a 4. A continuacin se ensea el entrenamiento en discriminacin, la generalizacin, la relajacin por recuerdo y la relajacin controlada por estmulos (asociar el estado de relajacin a la palabra relajacin). Un apartado aborda la angustia inducida por relajacin. Se requiere practicar la tcnica en casa dos veces al da. En la semana 6, los individuos aplican las tcnicas de relajacin a situaciones de ansiedad de manera gradual. Los individuos aprenden a identificar las primeras fases de ansiedad, a usar la relajacin como una estrategia de afrontamiento activa cada vez que toman conciencia de la ten-

Participantes
Para cumplir los criterios de inclusin era necesario que los individuos presentaran un diagnstico de trastorno de angustia primario segn el DSM-IV, con agorafobia o sin ella, y una puntuacin mnima de gravedad de 5 en la escala de 0-8 puntos de la Anxiety Disorders Interview Schedule para el DSM-IV, versin a lo largo de la vida (18), tanto si tomaban frmacos antiangustia como si no lo hacan. Los pacientes presentaban como mnimo una crisis de angustia semanal. Todos los participantes firmaron el consentimiento informado. Los individuos que cumplan los criterios de inclusin en el estudio y que tomaban dosis estables de medicacin accedieron a mantener el tipo de medicacin y la dosis constante a lo largo de todo el estudio (total de pacientes: n = 9; pacientes con entrenamiento aplicado en relajacin: n = 4; pacientes con psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia: n = 5). En los casos que tomaban medicacin, los psiquiatras prescribieron esa clase de frmacos para garantizar la estabilidad; todos tomaban dosis habituales de inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) para la angustia. Los pacientes interrumpieron la psicoterapia en curso para poder iniciar el estudio. Se incluyeron pacientes con depresin mayor comrbida, trastornos de la personalidad y agorafobia grave, por lo que esta cohorte presentaba ms sntomas que las de muchos estudios previos del trastorno de angustia (9-11), pero era ms representativas del trastorno de angustia tal como se describe en la bibliografa epidemiolgica clnica (6-9). Los

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MILROD, LEON, BUSCH ET AL. FIGURA 1. Descripcin de la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia FIGURA 2. Escala de Gravedad del Trastorno de Angustia como principal criterio de valoracin Psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia (n = 26) Entrenamiento aplicado en relajacin (n = 23)

Descripcin de la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia Puntuacin en la Escala de Gravedad del Trastorno de Angustia Fase I: angustia aguda. Los sntomas de angustia tienen significados psicolgicos, y la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia intenta desvelar los significados inconscientes para conseguir la mejora. Formato: A. Evaluacin inicial y tratamiento temprano: 1) Exploracin de circunstancias/sentimientos que rodean al inicio de la angustia. 2) Exploracin de los significados personales de los sntomas de angustia. 3) Exploracin de sentimientos/contenido de los episodios de angustia. B. Conflictos psicodinmicos frecuentes en el trastorno de angustia: 1) Separacin y autonoma. 2) Reconocimiento de la ira: manejo y afrontamiento con expresin. C. Respuestas esperadas en la fase I: 1) Alivio de la angustia. 2) Reduccin de la agorafobia. Fase II: vulnerabilidad a la angustia. Para disminuir la vulnerabilidad a la angustia deben entenderse los conflictos inconscientes nucleares y alterarlos. Estos conflictos a menudo se abordan mediante la transferencia. Estrategia: A. Abordar la transferencia. B. Elaboracin: demostracin de que el mismo conflicto aparece en muchos contextos. C. Respuestas esperadas en la fase II: 1) Mejora de las relaciones. 2) Experiencia de separacin, ira y sexualidad menos conflictiva y ansiosa. 3) Reduccin de la recurrencia de la angustia. Fase III: finalizacin. La finalizacin permite la reexperimentacin de los conflictos directamente con el terapeuta para que se articulen los sentimientos subyacentes. La reaccin del paciente a la finalizacin debe abordarse durante al menos el tercio final (1 mes). A. Reexperimentacin de la separacin central y temas de ira en la transferencia con la finalizacin. Respuestas esperadas: 1) Posible intensificacin pasajera de los sntomas a medida que se experimentan sentimientos en la terapia. 2) Nueva capacidad de manejar las separaciones y la autonoma.

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Inicial

Finalizacin

sin, y a practicar la relajacin de manera regular a lo largo del da en varias situaciones para aumentar al mximo la generalizacin. El entrenamiento aplicado en relajacin consiste en tareas para casa cada da y un protocolo para la exposicin. El entrenamiento aplicado en relajacin se ha utilizado en cinco ensayos controlados (12) y ha demostrado su eficacia en el trastorno de angustia en uno de ellos (16). En otros estudios demostr ser menos eficaz que la TCC (8, 10, 25). El entrenamiento aplicado en relajacin es un tratamiento de comparacin, controlando por el contacto con el terapeuta, la experiencia y la expectativa de mejora, amenazas potencialmente importantes a la validez interna. A pesar de que es algo menos potente que la TCC, los pacientes con trastorno de angustia consideraron que el entrenamiento aplicado en relajacin es verosmil y atractivo. Por lo que sabemos, ningn estudio ha revelado que el entrenamiento aplicado en relajacin sea menos verosmil para el tras-

torno de angustia que alternativas como la TCC. En un estudio que compar la TCC con el entrenamiento aplicado en relajacin (16), los pacientes con trastorno de angustia evaluaron el entrenamiento aplicado en relajacin y la TCC por igual en cuanto a credibilidad y expectativa de mejorar. En este primer estudio de la eficacia decidimos estudiar la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia frente a una psicoterapia de control menos activa, en lugar de hacerlo frente a la bien demostrada TCC, por varios motivos. En los primeros estudios de nuevos tratamientos, son preferibles los tratamientos de comparacin a los de referencia validados empricamente (26, 27). 1) No existen mrgenes bien definidos para estudiar la equivalencia en el trastorno de angustia, un requisito sine qua non para los estudios de equivalencia (28). El documento gua de la Food and Drug Administration (28, 29) estipula: Para llevar a cabo una equivalencia o un ensayo de no inferioridad, la magnitud del efecto [de la medicacin] debe ser estable y estar bien clara en la bibliografa, observando resultados coherentes entre un ensayo y el siguiente (28, pg. 32). Todava no hemos llegado a esta situacin en los estudios sobre el trastorno de angustia. Todos los investigadores estaran de acuerdo en que una diferencia de 1 punto en la puntuacin de la Escala de Gravedad del Trastorno de Angustia no es clnicamente significativa, pero no est claro que los investigadores de la angustia coincidieran en cuanto a la significacin de una diferencia de 2 o 3 puntos en dicha escala. (Como marco de referencia, la desviacin estndar al final del ensayo clnico multicntrico, aleatorizado y controlado fue de 4,55.) Adems, el margen de equivalencia debe ser bastante ms pequeo que el efecto postulado del tratamiento que se utiliza para determinar el tamao de la cohorte en un ensayo de superioridad. 2) Incluso aunque el mbito haya coincidido en el margen de equivalencia, el tamao de la cohorte necesaria para un estudio de equivalencia habra superado el necesario en el diseo de nuestro estudio.

Terapeutas
Terapeutas encargados de la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia (n = 8). La formacin del terapeuta de la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia consisti en un curso de 12 horas. Todos los terapeutas encargados de la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia eran mdicos con un doctorado que haban completado la residencia en psiquiatra o doctores en psicologa, con formacin especfica en psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia, que consisti en un curso de 12 horas y un caso piloto grabado en vdeo con supervisin, adems de tener un mnimo de 2 aos de experiencia clnica en el tratamiento del trastorno de angustia mediante

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PSICOTERAPIA PSICOANALTICA PARA EL TRASTORNO DE ANGUSTIA TABLA 1. Caractersticas clnicas y demogrficas Variable Psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia (n = 26) Media Edad al iniciar el estudio (aos) Gravedad del trastorno de angustia (intervalo: 1-8) Trastornos comrbidos del Eje I Duracin de la angustia (aos) 33,4 5,7 2,2 8,4 % Sexo (varn) Agorafobia entre moderada y grave Depresin mayor comrbida Uso de psicofrmacos Diagnstico del Eje II Diagnstico del grupo B
* p < 0,05.

Entrenamiento aplicado en relajacin (n = 23) Media 33,5 5,8 2,4 8,8 % 47* 86 26 17 56 21 DE 8,5 0,8 1,6 9,6

DE 9,6 0,8 1,4 9,8

15 69 19 19 42 11

psicoterapia psicodinmica. Todos haban completado al menos 3 aos de formacin psicoanaltica en un instituto especializado. En los terapeutas de la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia, la experiencia media era de 21 aos (intervalo: 2-40 [DE = 8,6] aos). Terapeutas encargados del entrenamiento aplicado en relajacin (n = 6). Los terapeutas que llevaron a cabo el entrenamiento aplicado en relajacin eran mdicos que haban completado la residencia en psiquiatra o doctores en psicologa, con formacin especfica en relajacin aplicada, que consisti en un curso de 6 horas, un caso piloto grabado en vdeo supervisado y un mnimo de 2 aos de experiencia clnica en el tratamiento de pacientes con trastorno de angustia mediante entrenamiento aplicado en relajacin y TCC. Todos los terapeutas a cargo del entrenamiento aplicado en relajacin tenan amplia experiencia en TCC para el trastorno de angustia y utilizaban alguna forma de entrenamiento en relajacin en su prctica habitual; dos terapeutas empleaban habitualmente el entrenamiento aplicado en relajacin en su prctica. En los terapeutas del entrenamiento aplicado en relajacin, la experiencia media era de 16 aos (intervalo: 5-35 [DE = 11,3] aos) (Mann-Whitney: p = 0,66 entre grupos de terapeutas). Supervisin continuada. Los terapeutas de ambas modalidades se reunan cada mes para ser supervisados en grupo y, cuando era necesario, se les haca una supervisin individual. Se control que los terapeutas de ambas modalidades cumplieran el protocolo de tratamiento mediante evaluadores del cumplimiento en cada modalidad con la misma frecuencia. Se evalu el cumplimiento en tres grabaciones en vdeo por cada tratamiento. Todos los terapeutas cumplieron las normas predeterminadas de cumplimiento. En los terapeutas a cargo de la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia, el punto de corte para considerar aceptable el cumplimiento fue una puntuacin de 4 de un mximo de 6 en, por lo menos, cinco de los siete tems de la Panic-Focused Psychodynamic Psychotherapy Adherence Rating Scale (se puede solicitar a los autores). Cuatro examinadores determinaron la fiabilidad aplicando la Panic-Focused Psychodynamic Psychotherapy Adherence Rating Scale a las grabaciones en vdeo de sesiones de psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia. La correlacin media intraclase interexaminadores fue de 0,92 (n = 50). El promedio de cumplimiento del terapeuta en la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia fue de 5,5. En los terapeutas a cargo del entrenamiento aplicado en relajacin, las puntuaciones requeridas fueron 5 de 7 en los tres tems puntuados para la sesin evaluada en la Applied Relaxation Training Adherence Scale (instrumento no publicado de MW Otto y MH Pollack que puede solicitarse a la Dra. Milrod). Todas las sesiones de psicoterapia se grabaron en vdeo para controlar el cumplimiento. Los evaluadores del cumplimiento en el entrenamiento aplicado en relajacin de la Boston University nos ayudaron a aplicar el control del cumplimiento del

entrenamiento aplicado en relajacin. Los terapeutas a cargo del entrenamiento aplicado en relajacin obtuvieron una puntuacin media de cumplimiento de 6,2 de un total de 7 puntos (grabaciones de cada terapeuta, n = 12). Procedimientos de anlisis de los datos. Los anlisis se efectuaron de acuerdo con los planes especificados en el protocolo. Se compararon las caractersticas demogrficas y clnicas de los grupos asignados al azar utilizando pruebas de la t para las variables continuas y pruebas de la chi al cuadrado o la prueba exacta de Fisher para las variables categricas. La eficacia se evalu con pruebas de la t que comparaban el cambio en los grupos desde la evaluacin inicial para cada medicin de la eficacia primaria y secundaria. Los ndices de respuesta se compararon utilizando pruebas de la chi al cuadrado. Los anlisis secundarios comprendieron desde anlisis de regresin lineal mltiple hasta anlisis de la covarianza. Las covariables fueron el sexo, el nivel inicial en la Escala de Gravedad del Trastorno de Angustia, el nivel inicial en la Escala de Discapacidad de Sheehan, la depresin y la situacin de abandono. Se evalu el supuesto de no interaccin covariable por tratamiento para cada covariable (30). Se utiliz un nivel de alfa bilateral para cada prueba estadstica. El las pruebas de eficacia no se ajust alfa porque se especific a priori una variable dependiente principal (la Escala de Gravedad del Trastorno de Angustia). Se utiliz el principio de intencin de tratar considerando la ltima observacin, que por diseo fue la evaluacin inicial para los individuos que no completaron el estudio al negarse a ser evaluados en el momento de abandonar.

Resultados
Caractersticas demogrficas y clnicas iniciales
Las caractersticas demogrficas y clnicas iniciales de la cohorte se presentan en la tabla 1. Los individuos tenan una edad media de 33 aos. El 71 % era de raza blanca, el 27 % afroamericano, el 2 % asitico y el 18 % de origen hispano. En el grupo con entrenamiento aplicado en relajacin haba una proporcin significativamente ms elevada de varones que en el grupo con psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia (47 frente al 15 %, respectivamente [prueba exacta de Fisher bilateral, p = 0,03]). No hubo otras diferencias demogrficas ni clnicas significativas entre los dos grupos de tratamiento. Las variables examinadas fueron el nmero de diagnsticos comrbidos del Eje I, la duracin del trastorno de angustia, la presencia de agorafobia entre moderada y grave, los ndices de depresin mayor comrbida, la presencia de psicofrmacos (el 18 % de los individuos reciba dosis habituales
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MILROD, LEON, BUSCH ET AL. TABLA 2. Cambio en las mediciones de gravedad clnica previas y posteriores al tratamientoa Anlisis Variable Psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia Entrenamiento aplicado (n = 26) en relajacin (n = 23) N Estado de respondedor 19 Media Escala de Gravedad del Trastorno de Angustia inicial Escala de Gravedad del Trastorno de Angustia al finalizar Escala de Discapacidad de Sheehan inicial Escala de Discapacidad de Sheehan al finalizar HAM-D inicial HAM-D al finalizar HAM-A inicial HAM-A al finalizar
a

t 5,74c

gl

Tamao del efectob

% 73 DE 4,0 4,0 8,8 7,8 7,3 5,6 6,9 5,7

N 9 Media 12,2 9,0 14,6 12,7 14,2 11,5 16,0 11,1

% 39 DE 4,0 4,6 6,0 6,4 6,3 6,7 6,0 6,4 3,30 2,54 1,84 0,54 47 46 47 47 0,002 0,014 0,071 0,588 0,95 0,74 0,53 0,16 1 0,016

13,2 5,1 14,7 7,3 15,9 9,0 16,0 8,9

Comparaciones de los grupos en cuanto al cambio en puntuaciones previas y posteriores al tratamiento. Las n varan por los datos perdidos. (Un individuo del grupo de entrenamiento aplicado en relajacin no complet correctamente la Escala de Discapacidad de Sheehan en la evaluacin posterior al tratamiento.) La d de Cohen es el tamao del efecto entre grupos c Prueba de la chi al cuadrado.
b

de ISRS), la presencia de comorbilidad del Eje II determinada mediante la SCID-II (31) y trastornos de la personalidad especficamente del grupo B. Una observacin importante fue que no hubo diferencias iniciales significativas entre los grupos asignados al azar en cuanto a la gravedad del trastorno de angustia, las puntuaciones en la Escala de Gravedad del Trastorno de Angustia (19), el principal criterio de valoracin, ni en los criterios de valoracin secundarios, que fueron la Escala de Discapacidad de Sheehan (20), la HAM-D (21) y la HAM-A (22) (tabla 2).

Eficacia comparativa
En la tabla 2 se muestran los resultados comparativos del desenlace clnico entre los tratamientos a partir de anlisis por intencin de tratar. La psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia se asoci a una reduccin significativamente mayor de la gravedad de un amplio abanico de sntomas de angustia medidos mediante la Escala de Gravedad del Trastorno de Angustia (tabla 2). El efecto sustancial del tratamiento se puso de manifiesto mediante el tamao del efecto entre grupos (d de Cohen) de 0,95. Utilizando una definicin a priori de respuesta (9) como una disminucin del 40 % en la puntuacin total en la Escala de Gravedad del Trastorno de Angustia con respecto a la evaluacin inicial, la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia present un ndice de respuesta significativamente superior que el entrenamiento aplicado en relajacin (73 frente al 39 %, p = 0,08). La psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia tambin consigui una reduccin significativamente mayor en el deterioro funcional (Escala de Discapacidad de Sheehan, d de Cohen = 0,74) y una tendencia hacia una mayor reduccin de los sntomas depresivos segn la HAM-D (p = 0,07). No hubo efecto del tratamiento en la HAMA (d de Cohen = 0,16, p = 0,58).

lineal no constat asociacin alguna entre el sexo y el cambio en la gravedad en la Escala de Gravedad del Trastorno de Angustia (F = 0,37, gl = 1, 46, p = 0,89) ni en la interaccin tratamiento por sexo (F = 0,30, gl = 1, 45, p = 0,58). Los efectos del tratamiento se examinaron por separado mediante anlisis de regresin lineal mltiples, controlando las siguientes variables de confusin postuladas: diagnstico de depresin inicial, uso de psicofrmacos (en la evaluacin inicial), evaluacin inicial de cada criterio de valoracin y situacin de abandono. Estos anlisis se efectuaron para el criterio principal de valoracin y para los criterios secundarios de valoracin, y la evaluacin inicial correspondiente del criterio de valoracin respectivo tambin se incluy como covariable en cada modelo. No hubo efectos principales significativos para ninguna de las variables de confusin, ni interacciones covariable por tratamiento para ningn criterio de valoracin ni primario ni secundario. Merece la pena sealar que la medicacin antiangustia estndar que era estable inicialmente y que se mantuvo a lo largo del ensayo no afect el criterio de valoracin.

Desgaste
Los ndices de abandono del ensayo clnico aleatorizado y controlado de 12 semanas fueron significativamente diferentes entre los grupos de tratamiento asignados al azar: abandonaron 2 de un total de 26 (7 %) individuos con psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia y 8 de un total de 23 (34 %) de los individuos con entrenamiento aplicado en relajacin (2 = 5,51, gl = 1, p = 0,03). Hicimos un gran esfuerzo (llamadas telefnicas, telegramas, correo, incentivos monetarios) para conseguir evaluar a los individuos que abandonaron, pero slo 3 de un total de 10 individuos accedieron a participar en las evaluaciones de seguimiento despus de haber abandonado el tratamiento aleatorizado. Los anlisis descritos antes siguieron el principio de intencin de tratar considerando la ltima observacin para imputar los datos perdidos para el principal criterio de valoracin y tres criterios de valoracin secundarios continuos. Adems, partiendo de los criterios del protocolo del estudio, los abandonos se clasificaron como no respondedores en el criterio de valoracin secundario categrico, el estado de respondedor.

Factores de confusin postulados

La aleatorizacin no consigui equilibrar el sexo. Sin embargo, a pesar de las diferencias entre los dos grupos de tratamiento en la composicin por sexos, el anlisis de regresin
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PSICOTERAPIA PSICOANALTICA PARA EL TRASTORNO DE ANGUSTIA

Perspectiva de los pacientes

Presentacin: La Sra. D era una estudiante de posgrado casada, en la tercera dcada, que cumpla los criterios de trastorno de angustia primario y depresin mayor del DSM-IV y que presentaba crisis de angustia a diario, que empeoraban cuando estudiaba. Durante las crisis de angustia, tenda a vomitar, y pasaba la mayora de las noches con ansiedad intentando estudiar y no vomitar. Era una msica con unas expectativas excesivamente elevadas. Se volvi muy crtica consigo misma cada vez que intentaba tocar o practicar, hasta el punto de llegar a bloquearse en su trabajo. Tratamiento: En terapia se vio que las autocrticas de la Sra. D guardaban relacin con las expectativas igualmente elevadas de su madre y con las crticas hacia ella. Estaba furiosa con su madre, en parte a raz de algunas situaciones muy traumticas que haba vivido al emigrar de Latinoamrica (a los 6 aos de edad), en las que su madre la haba dejado en un pas en el que ella no hablaba el idioma. A pesar de esto, la Sra. D siempre se deca a s misma que su familia era normal, y todo reconocimiento del carcter traumtico de sus experiencias la hacan sentir tan ansiosa que casi no poda hablar. Experiment la terapia como algo doloroso y traumtico, pero reconoca que este sentimiento tena que ver con que ella intentara enfrentarse a todo inmediatamente para que despareciera para siempre e ir demasiado deprisa, tal como le explic el terapeuta, para evitar tener sentimientos terribles, sobre todo hacia su madre o su niez. Sus crisis de angustia remitieron explorando estos aspectos, sobre todo cuando aparecieron en la transferencia. La expectativa de la Sra. D de ser la prxima Beethoven y la presin poco realista que se ejerca como msico, que directamente le provocaban angustia, se abordaron como si fuera un proceso similar al que tena lugar en la transferencia, es decir, intentando superarlo para evitar sentirse insegura y perdida, como se haba sentido al emigrar. Respuesta: En la fase final de la terapia, la Sra. D se las arregl para dar un recital ante un amplio pblico y recibi la aclamacin de la crtica de su centro y de la comunidad artstica local. Lo hizo con muy poca ansiedad y coment: Creo que puedo ser libre.... El trastorno de angustia y la depresin mayor remitieron, y en la sesin de seguimiento a los 12 meses segua bien.

aplicado en relajacin deba recibir medicacin por un trastorno de angustia grave, que no se mitigaba, aunque no empeoraba. Como se explic en el protocolo, se le dio el alta del estudio despus de la sesin 12 (semana 6) y se la deriv para instaurar farmacoterapia.

Comentario
Este estudio constituye la primera evaluacin de la eficacia de la psicoterapia psicodinmica para un trastorno de angustia primario segn el DSM-IV de una manera operativa y susceptible de ponerse a prueba mediante un ensayo clnico aleatorizado y controlado. La psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia demostr su eficacia en el tratamiento de los sntomas nucleares del trastorno de angustia crisis de angustia, crisis de sntomas limitados y estados de ansiedad fsica y de la evitacin fbica medidas mediante la Escala de Gravedad del Trastorno de Angustia. Adems, consigui aliviar el deterioro del funcionamiento psicosocial asociado a una deficiente calidad de vida en el trastorno de angustia (33). El tratamiento fue bien tolerado; slo 2 de los 26 individuos no completaron las 12 semanas de tratamiento. En el diseo del estudio se tuvo mucho cuidado en equilibrar la experiencia, la formacin y la supervisin del terapeuta en los dos grupos. El elevado nivel de formacin y experiencia en ambos grupos de terapeutas puede dar cuenta de los ndices de respuesta superiores a los que cabra predecir en ambos grupos, a pesar del grado de enfermedad de esta poblacin con trastorno de angustia, que presentaba ndices de agorafobia entre moderada y grave y depresin mayor comrbida ms elevados que los de muchas cohortes de pacientes con trastorno de angustia estudiadas previamente (811, 34, 35). Muchos estudios de relevancia sobre el trastorno de angustia han excluido a pacientes con estas comorbilidades. Ninguno de los terapeutas que llevaron a cabo el entrenamiento aplicado en relajacin o la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia utilizaban habitualmente el tratamiento del estudio, limitado en el tiempo, especfico y protocolizado como principal modalidad de tratamiento clnico fuera del estudio. En cualquier caso, la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia puede constituir un tratamiento ms parecido al ejercicio clnico habitual de los terapeutas que llevaron a cabo la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia que el entrenamiento aplicado en relajacin para algunos terapeutas que llevaron a cabo el entrenamiento aplicado en relajacin. Esto puede haber supuesto un sesgo a favor de la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia. En la tabla 1 se recoge otra posible fuente se sesgo hacia la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia. A pesar de ser asignados aleatoriamente, los individuos con entrenamiento aplicado en relajacin presentaron un nmero no significativamente superior de comorbilidades del Eje I y del Eje II al inicio que los individuos con psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia. Estas diferencias no se pusieron de manifiesto en las evaluaciones de los sntomas iniciales para ningn criterio de valoracin (tabla 2). Este pequeo estudio tuvo la potencia adecuada para distinguir grandes tamaos del efecto entre grupos para el principal criterio de valoracin del trastorno de angustia y la actividad psicosocial. El pequeo tamao de la cohorte (n = 49) tena escasa potencia para detectar diferencias pequeas y
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Sabemos que utilizar la ltima observacin no constituye un mtodo de imputacin ptimo (32). Sin embargo, al elaborar el protocolo, preocupaba que las evaluaciones provisionales durante el ensayo clnico aleatorizado y controlado de 12 semanas pudieran tener un efecto negativo en la intensidad de la transferencia. Por lo tanto, a fin de evaluar la sensibilidad de los resultados utilizando la estrategia de considerar la ultima evaluacin, llevamos a cabo ms anlisis slo con los individuos que haban sido evaluados realmente al acabar el tratamiento (es decir, sin utilizar la imputacin). Los resultados de estos anlisis de la sensibilidad confirmaron la conclusin de que la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia es eficaz, aunque la magnitud del efecto se atenu para la Escala de Gravedad del Trastorno de Angustia (t = 2,24, gl = 40, p = 0,02) y la actividad psicosocial (Escala de Discapacidad de Sheehan: t = 2,15, gl = 38, p = 0,01). Al igual que en los anlisis de la ltima observacin considerada, los otros dos criterios de valoracin secundarios no fueron significativamente diferentes entre los grupos (HAM-D: t = 1,11, gl = 40, p = 0,24; HAM-A: t = 0,33, gl = 40, p = 0,78).

Acontecimientos adversos
La terapeuta del estudio (la supervisora del entrenamiento aplicado en relajacin [M.S.]) y el defensor del paciente consideraron que una participante del grupo de entrenamiento

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moderadas en los grupos en otros mbitos, como la depresin. Esto no debe sorprender; slo el 23 % de los individuos cumplan los criterios de depresin mayor comrbida. Con 8 terapeutas para la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia y 6 terapeutas para el entrenamiento aplicado en relajacin, los tamaos de cohorte especficos de los terapeutas eran demasiado pequeos para estudiar los efectos del terapeuta. Este estudio tiene algunas limitaciones. En los dos grupos los abandonos presentan diferencias. El bajo ndice de abandonos en la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia puede traducir su capacidad de ser tolerada por los individuos con trastorno de angustia (7 %), ya que los ndices de abandono han sido significativamente altos en todas las otras modalidades de tratamiento estudiadas en ensayos clnicos del trastorno de angustia. En comparacin, los ndices de abandono en el Estudio Multicntrico del Trastorno de Angustia (9) fueron del 27 % para la TCC sola, del 39 % para la imipramina sola, del 28 % para la TCC ms imipramina y del 29 % para un placebo. El bajo ndice de abandonos en la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia puede ser un reflejo del enfoque relativamente flexible de la psicoterapia psicodinmica, que se acomodara a una cohorte ms generalizable de pacientes con trastorno de angustia con una amplia variedad de comorbilidades dentro de las limitaciones de un tratamiento protocolizado, ya que se basa en una estrategia no limitada a sntomas psiquitricos especficos. El bajo ndice de abandonos en la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia corrobora los resultados de nuestro ensayo abierto (23, 24), en el que los abandonos fueron del 19 %. El ndice ms elevado de abandonos en el ensayo abierto puede provenir del diseo del estudio, en el que se redujo gradualmente la medicacin de todos los pacientes antes de iniciar el estudio, incluidas las benzodiazepinas, en lugar de permitir continuar con dosis estables de medicacin. En este ensayo, el desenlace clnico de la psicoterapia psicodinmica fue similar al de ensayos previos de tratamientos eficaces para el trastorno de angustia (8-10, 35, 36). Pero en este estudio no se hicieron comparaciones directas con la TCC ni con medicacin; por ello es preciso realizar ms estudios para determinar la eficacia relativa de la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia. La psicoterapia psicodinmica y la TCC constituyen estrategias diferentes de psicoterapia. La TCC es muy estructurada, asigna tareas para casa e incluye la exposicin a los temores y ansiedades fsicas de los pacientes. La psicoterapia psicodinmica es bastante menos estructurada, no asigna tareas para casa y nunca incide en la exposicin, ocupndose en lugar de ello de la articulacin de la relacin con el terapeuta y de comprender la importancia psicolgica de la angustia y la evitacin fbica. Las profundas diferencias entre estas terapias pueden implicar que se dirigen y tratan a grupos diferentes de pacientes con trastorno de angustia. Por otro lado, las diferencias en cuanto a la tcnica podran ocultar los efectos de factores comunes subyacentes que daran lugar a desenlaces clnicos similares. Segn parece, este tipo de comparacin debera estudiarse ahora. Las diferencias entre terapias tambin podran reflejar un epifenmeno del sndrome de angustia a travs del cual podra conseguirse una respuesta.
Recibido el 10 de marzo de 2006; aceptado el 31 de mayo de 2006. Procedente de Department of Psychiatry, Weill Medical College de Cornell University, Nueva York; De-

partment of Psychology, Hudson Valley Psychology Associates, PLLC, Kingston, Nueva York; Department of Psychiatry, Mount Sinai School of Medicine, Nueva York; Department of Psychiatry, Columbia College of Physicians and Surgeons, Nueva York; Department of Psychology, Hunter College, Nueva York, y Department of Psychiatry, Columbia School of Social Work, Nueva York. Los Dres. Milrod, Busch, Rudden, Schwalberg, Aronson, Singer, Turchin, Klass, la Sra. Graf y el Sr. Teres declaran la ausencia de conflicto de intereses. El Dr. Leon es miembro de los comits de Data and Safetiy Monitoring de Pfizer y Vanda Pharmaceuticals y varios estudios subvencionados por el NIH y ha realizado labores de asesoramiento para Eli Lilly. El Dr. Clarkin es asesor con honorarios de Columbia Associates (hospital de da); tiene derechos de autor en American Psychiatric Publishing y Guilford Press, y ha recibido honorarios por labores de docencia y conferencias de la International Psychoanalytic Association, Society for Psychotherapy Research e ISSPD. La Dra. Shear ha recibido subvenciones para la investigacin por parte de Forest y es miembro del comit de asesores de Pfizer. Subvencionado por K23-MH01849-01/05 del NIMH y una subvencin de la New York Community Trust establecida por DeWitt Wallace. El protocolo de este estudio est registrado en ClinicalTrials.gov, Protocol Registration System, protocolo # 5K23MH1849-5 (https://register.clinicaltrials.gov/app/prs/action/FilterOrSelectProtocol/selectaction/View/ts/2/uid/U00003HB/desid/744B92B129 17D84814BED15B26F22ES). Los autores expresan su agradecimiento a Larry Sandberg, M.D., Michael Beldoch, Ph.D., Jane Rhygg, Ph.D., Rena Appel, M.D., Patricia MacDonald, Ph.D., Abby Fyer, M.D., Theodore Shapiro, M.D., Jean Roiphe, M.D., James H. Kocsis, M.D., Ellen Frank, Ph.D., y John C. Markowitz, M.D.

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