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FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS Dr. ERNESTO CHE GUEVARA DE LA SERNA. PINAR DEL RO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO ABEL SANTAMARA CUADRADO PINAR DEL RO

TTULO:

AUTOR: TUTORES:

Dr. Lorenzo Simn Rodrguez. Dr. Carlos A. Snchez Portela.

ASESORES: DrC. Aldo Sisto Daz.

TRABAJO PARA OPTAR POR EL TTULO DE ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN CIRUGA GENERAL

2005 AO DE LA ALTERNATIVA BOLIVARIANA PARA LAS AMERICAS

Cree en el milagro de lo que hace el trabajo, de lo que puede hacer la ciencia, de lo que pueden hacer los hombres Fidel Castro.

RESUMEN
Se realiz un estudio de intervencin cuasiexperimental, del tipo de las investigaciones en Sistemas y Servicios de Salud que evala los resultados de la ciruga de mnimo acceso con la ciruga convencional, en los pacientes con enfermedades de la vescula biliar, tributarios de tratamiento quirrgico, realizado en el Hospital General Universitario Abel Santamara Cuadrado de Pinar del Ro desde el 1ro de Enero de 2002 hasta el 31 de Diciembre de 2004. El grupo de estudio estuvo constituido por 1335 pacientes operados por va laparoscopica, mientras que el control resultaron los operados por el mtodo de ciruga convencional; adems se evalo la relacin costo- beneficio. Los datos obtenidos se depositaron en base de datos para el procesamiento estadstico, auxilindonos de la estadstica descriptiva y aplicando la frecuencia porcentual y la frecuencia absoluta. Se observ con la realizacin de la colecistectoma laparoscopica una reduccin significativa de la estada hospitalaria postoperatoria y obviamente de los costos por internacin. El beneficio econmico debido al egreso hospitalario precoz result en $ 389 663,1.

NDICE

INTRODUCCION...........................................................................................5 OBJETIVOS..................................................................................................9 MTODOS..................................................................................................10 ANLISIS Y DISCUSIN DE LOS RESULTADOS....................................19 CONCLUSIONES........................................................................................32 RECOMENDACIONES...............................................................................34 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS............................................................35

INTRODUCCIN
La primera colecistecoma fue practicada el 15 de julio de 1882 por el Dr. Cakl Johann August Langenbuch (1), en el pequeo hospital Lazarus Krankenhaus de Berln A travs de una incisin en el cuadrante superior derecho, esta tcnica fue mantenida por ms de 105 aos como tratamiento de eleccin de la litiasis vesicular. La operacin, planeada

cuidadosamente, se practic a un hombre de 42 aos, el cual se recuper sin problemas. Hasta entonces las operaciones sobre la vescula biliar haban consistido slo en extraccin de clculos, drenaje de abscesos o creacin de grandes fstulas biliares externas. Caloy intervino el primer paciente en Francia en 1880 y en nuestro pas la primera colecistectoma fue realizada por el Dr. Presno Bastioni, en 1902 en el hospital General Universitario Calixto Garca Iiguez de Ciudad de La Habana. La laparoscopa comenz a desarrollarse a comienzos del siglo XX principalmente en Europa, popularizada por Semm, alcanza su mayor desarrollo en el campo de la Ginecologa, inicialmente como procedimiento diagnstico y en las ltimas dcadas como procedimiento teraputico. Al final de los aos 80 una combinacin de nueva tecnologa y agresividad en los experimentos cientficos dieron nacimiento a la ciruga laparoscopica lo que cambio radicalmente el manejo de la litiasis vesicular. Philippe Mouret gineclogo y cirujano general, en Lyon, Francia, en 1987, se reconoce como el primero que practic este proceder exitosamente, aunque otros autores reclaman la paternidad del proceder. (2,3). Dubois, 5

6 en Paris, desarrollo y consolid la tcnica, y pocos meses ms tarde Reddick y Oslen comunicaron el primer caso en EEUU. A partir de

entonces, esta tcnica revolucion la manera de actuar de muchos cirujanos, extendindose como plvora a Norteamrica y Amrica Latina. (2-4). La ciruga de acceso mnimo representa un cambio profundo, una revolucin en el devenir del arte y las ciencias quirrgicas. En la actualidad, como resultado de los impresionantes avances logrados en la tecnologa de instrumentos y aparatos endoscpicos para la ciruga mnima invasiva, al campo de sta, lo envuelve una revolucin espectacular de alcances insospechables y la manera tradicional de efectuar intervenciones quirrgicas, que durante muchos aos fue la prctica de generaciones de cirujanos, est cambiando. (2,4) .

Existen mltiples razones para la popularidad sin precedentes de esta tcnica, que incluyen efectos estticos, pequeas incisiones , corta estada hospitalaria, acortamiento de la convalecencia, menor costo hospitalario y escaso dolor. En los inicios de esta tcnica se invocaban mltiples contraindicaciones como, embarazo, coagulopatias, obesidad, cirrosis, cirugas anteriores, carcinoma, vescula de porcelana y la colecistitis aguda. Mltiples de ellas han quedado en el camino a medida que aumenta la experiencia de los cirujanos (5).

7 La colecistitis aguda en sus inicios constitua una contraindicacin formal, plantendose que una vescula muy distendida, con adherencias

vasculares densas, con paredes gruesas y contenido de bilis blanquecina o pus deba de ser convertida de forma temprana al proceder

convencional. En la actualidad este proceder no constituye una contraindicacin formal y solo en un pequeo nmero de casos es necesaria la conversin del mismo, siendo en ocasiones otras causas ajenas al estado de la vescula las que motivan la conversin. La colecistecoma es una de las intervenciones que con mayor frecuencia se practican en nuestros hospitales. A pesar de la experiencia y los adelantos cientficos, en ocasiones se torna difcil, y obliga a poner en juego todas las habilidades del cirujano que la realiza (6-8). Los sistemas de costos implantados por el Sistema Nacional de Salud son uno de los instrumentos ms efectivos para identificar el grado de aprovechamiento de los recursos humanos, materiales y financieros; por esta razn su adecuada utilizacin es parte importante del trabajo que debemos desarrollar, para conocer la eficacia con que se brindan los servicios de salud. Su aplicacin est regida por el principio de que el paciente recibe todo cuanto sea necesario para restablecer su salud, sto hace imprescindible que debamos garantizar el mximo aprovechamiento y un alto nivel de control sobre los diferentes medios de que se dispone incluyendo, desde luego, la fuerza de trabajo (9).

8 Para evaluar el costo de una enfermedad en el hospital se utilizan los sistemas de costo hospitalario (10,11) y costo por patologa orientados por el Ministerio de Salud Pblica, cuya aplicacin surge de la Colaboracin entre la Direccin Nacional de Contabilidad del MINSAP y la Organizacin Panamericana de la Salud (12,13), con los cuales todos los elementos de costos se homogenizan. Con la introduccin de la ciruga mnima invasiva en el Servicio de Ciruga General del Hospital "Abel Santamara Cuadrado" en el ao 1996 mltiples han sido las enfermedades y los rganos que a travs de esta va han sido abordados y hasta la fecha se han realizado ms de 5000 colecistectomas. Motivado por los excelentes resultados obtenidos en la realizacin de la colecistectoma laparoscopica, decidimos realizar un estudio comparativo de los costos hospitalarios entre esta novedosa tcnica y la manera convencional que tradicionalmente se ha utilizado para la solucin de las enfermedades de la vescula biliar.

OBJETIVOS
General: Comparar los beneficios de la colecistectoma laparoscopica en relacin a la convencional, en pacientes con enfermedades de la vescula biliar. Especficos: a) Enumerar las principales causas de tratamiento quirrgico en las enfermedades de la vescula biliar. b) Determinar la distribucin segn grupos etreos de los pacientes estudiados. c) Determinar el modo en que se re aliz la operacin en ambos grupos estudiados. d) Calcular el tiempo quirrgico en ambos grupos del estudio e) Enumerar las complicaciones postoperatorias. f) Sealar la diferencia de la estada hospitalaria en ambos grupos. g) Evaluar la factibilidad econmica de la aplicacin de la va de abordaje laparoscopico.

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MTODOS

a) Tipo de estudio y muestreo. La presente investigacin constituye un estudio de intervencin experimental, del tipo de las Investigaciones en Sistemas y Servicios de Salud (ISSS), que evala los resultados de la ciruga de mnimo acceso en comparacin con la ciruga convencional, en los pacientes con diagnstico de enfermedad de la vescula biliar, tributarias de tratamiento quirrgico. Se revisaron los 1637 expedientes clnicos de los enfermos que fueron operados de enfermedades de la vescula biliar en el Hospital Universitario Abel Santamara Cuadrado en el perodo comprendido entre el 1ero de Enero de 2002 y el 31 de Diciembre de 2004, lo cual constituye el Universo de trabajo, para ext raer todas las posibles variables y evaluar los costos establecidos para cada una de ellas segn los datos que constan en nuestro Departamento de Economa, incluyendo salarios y los costos indirectos asignados a cada centro de costos. El Universo fue dividido en dos grupos: A o casos, los intervenidos por ciruga de mnimo acceso y el B o controles, los intervenidos por el mtodo convencional. En el caso de los exmenes complementarios para diagnstico se utilizaron los costos unitarios de cada examen y en el caso de la sangre y hemoderivados fue determinada una media ponderada valorativa que acta como precio a los efectos de resultar en el costo hospitalario.

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11 En el costo de medicamentos, se analizo el gasto en que incurri por el concepto de medicamentos aplicados al paciente durante el ingreso. Este importe est representado por los precios recalculados que emiten los datos del subsistema de medios de rotacin del departamento de contabilidad, cuyo precio es determinado por el nivel de facturacin del proveedor. Se revis en la bibliografa nacional e internacional lo concerniente al tema.

b) Mediciones realizadas. Estada Hospitalaria postoperatoria: Variable cuantitativa evaluada en das. Tiempo quirrgico: variable cuantitativa evaluada en minutos. Las complicaciones postoperatorias: variable cualitativa.

c) Variables y sus componentes. Variables dependientes o de respuesta: Estada hospitalaria y costos, complicaciones postoperatorias, tiempo quirrgico. Variables independiente: Mtodo quirrgico aplicado. 1.- Ciruga de mnimo acceso. Breve descripcin de la Tcnica: El

paciente es colocado en posicin de decbito supino con las piernas abiertas, donde se coloca el camargrafo. Se realiza un neumoperitoneo con una presin predeterminada de 15 mm Hg a travs del insuflador, utilizando una aguja de Veress. Normalmente usamos 4 trocares, 2 de 11

12 ellos de 10 mm, se diseca el tringulo de Calop, se clipa la arteria cistica y el conducto cistico, se realiza la colecistectoma, se extrae la vescula por un trocar de 10 mm, se realiza hemostasia del lecho vesicular. Utilizamos drenaje subheptico si fuera necesario, que se exterioriza por el trocar de 5mm colocado en la lnea axilar anterior derecha. A los pacientes que conformaron el grupo de estudio, se egresaro n en su mayora con 2 das menos de estada. Se utiliz anestesia general endotraqueal con capnometra y capnografa.

2.- Ciruga convencional. Breve descripcin de la tcnica. El paciente es colocado en posicin de decbito supino. Se realiza una inc isin por planos de la pared abdominal, para media derecha supraumbilical o subcostal derecha de Kocher. Se diseca el tringulo de Calop y se liga la arteria cistica y el conducto cistico con sutura no absorbible del nmero 20 3-0, se realiza colangiografa transoperatoria transcistica para detectar la presencia de clculos en la va biliar principal, se extrae la vescula biliar y se peritoniza el lecho vesicular. Utilizamos drenaje subheptico que se exterioriza por una incisin por contra abertura

colocado en lnea axilar anterior derecha. Se cierra la cavidad abdominal por planos hasta la piel. Se utiliz anestesia general endotraqueal convencional.

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13 d) Criterios y parmetros.

Estada postoperatoria: Tiempo que permaneci ingresado el paciente despus de la operacin y hasta el alta hospitalaria.

Costos: Es la resultante de la utilizacin de los recursos monetarios en la adquisicin de mercancas, activos fijos, servicios y el cumplimiento de otras obligaciones con una finalidad determinada dentro del marco de un contexto de las actividades que suceden en una entidad econmica.

Costo hospitalario: Es el conjunto de indicadores que permite evaluar la eficiencia del trabajo del hospital, nos muestra el monto total en trminos monetarios de los recursos materiales, laborales y financieros de acuerdo con el nivel de atencin mdica en el que se refleja la utilizacin de todos los recursos del hospital.

Centro de Costo: Representa la unidad o subdivisin del inferior nivel de actividad del hospital en el proceso de registro contable, en el cual se acumulan gastos de acuerdo con el nivel de atencin mdica. La determinacin del centro de costo debe estar encaminada a garantizar la informacin necesaria que proporcione elementos para la toma de

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14 decisiones, por lo que debe trabajarse siempre que sea posible en correspondencia con un rea de responsabilidad delimitada.

Costos unitarios: Es el resultado de dividir el total de gastos acumulados en un centro de costo entre el volumen que corresponde a su base de distribucin.

Costos por patologa: Es el resultado de dividir el total de gastos acumulados por los enfermos de una enfermedad entre el mismo nmero de personas que ingresaron en un perodo determinado con ese padecimiento. Este clculo, se independiza del resto de los pacientes del mismo centro de costos, que tienen diferentes enfermedades.

Costos directos: Son aquellos que se pueden identificar plenamente o asociar directamente con una produccin o servicio y permiten establecer su correspondiente relacin con un rea organizativa determinada, la cual tiene su responsabilidad de decidir su utilizacin.

Costos indirectos: Son los gastos no identificables por una produccin o servicio dado y no se pueden asociar de una manera directa a la ejecucin de las actividades. Por regla general se originan en otras reas organizativas que apoyan las acciones de los servicios principales.

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15 Costos fijos: Son los que permanecen inalterables independientemente de los aumentos o disminuciones del nivel de actividad. Su fijeza o constancia la determina la necesidad de incurrir en dichos gastos a pesar de que el volumen o nivel de actividad estuviera muy por debajo del limite establecido. Ej. Salario bsico de mdicos y enfermeras, materiales de aseo y limpieza de las salas.

Costos variables: Son proporcionales a los cambios experimentados en el volumen o nivel de atencin mdica. Aumentan o disminuyen en correspondencia con el nmero de das pacientes, das cama o egresos, que son indicadores ms generales del nivel de atencin mdica establecidos en Salud Pblica. e) Mtodo estadstico. Tcnica de recoleccin de la informacin. Los datos fueron tomados de las historias clnicas de los pacientes incluidos en el estudio; todos estos resultados fueron plasmados en una planilla recolectora de datos. Procesamiento de la informacin: Se confeccion una base de datos en el sistema Microsoft Excel en Windows 98, se utilizaron frecuencias absolutas para todas las variables medidas de resumen que fueran proporciones especficamente, porcientos para variables cuantitativas y medias para las variables cuantitativas. Los resultados son expuestos mediante la ayuda de la estadstica descriptiva.

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16 Presentacin. Los datos fueron presentados para su mejor

comprensin en tablas y grficos. f) Aspectos bioticos. Para ser incluido en el estudio se consultaron los pacientes, a los cuales se les explic todo lo concerniente al tipo de intervencin quirrgica a realizar y sus complicaciones y consecuencias, tales como beneficios, inconvenientes, complementarios a realizar. Los datos extrados de las historias clnicas y los informes operatorios fueron protegidos de la divulgacin indiscriminada y el destino final de los resultados no sern utilizados en sentido que perjudique a la persona, a las que corresponden y los resultados especficos no sern divulgados hasta tanto no autorice la direccin del hospital en los eventos cientficos correspondientes o en los medios de publicacin establecidos oficialmente para tales efectos.

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17 g) Planilla recolectora de datos.

Edad________ Sexo_________ A:P:P______________________ Diagnstico operatorio:___________________________________ Tipo de operacin: Urgente:__________ Electiva:_______________ Va de abordaje: Laparoscopico:___________ Convencional:_______ Tiempo quirrgico:________________ Complicaciones postoperatorias:_______________________________ Estada hospitalaria:___________ Costo por patologa . (datos de la historia clnica) Mes_____________________ Paciente_________________________

Edad______________ Sexo___________ H.C_______________ Sala______ Fecha de Ingreso________ Fecha de Egreso____ Estada total___ das. Enfermedad __________________________________________ Otras enfermedades asociadas.______________________________ Medios diagnsticos y tratamiento. Cantidad_____ Unitarios___________ Importe __________ Laboratorio Clnico (anlisis)___________________________ Laboratorio de microbiologa (anlisis)___________________ Laboratorio hematologa (anlisis)_________ Rayos x (exmenes)________________ Ultrasonido (exmenes)________

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18 Anatoma patolgica____________ Unidad quirrgica_______ Medicamento____________ Cantidad____ Precio Importe Material de curacin Unidad quirrgica Cantidad _________Precio ___________Importe__________ Sangre y hemoderivados Cantidad_________ Precio_________ Importe________

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ANLISIS Y DISCUSIN DE LOS RESULTADOS

Cuadro 1 Modalidades de Tratamiento en las Colecistectomas. Hospital General Universitario Abel Santamara Cuadrado , 2002 / 2004.

Modalidad de tratamiento Colecistectoma laparoscopica Colecistectoma convencional. Total. Fuente: Historias Clnicas.

No. 1335 302 1637

% 81,55 18,44 100

En el Cuadro 1 se muestra la distribucin segn la modalidad de tratamientos aplicados al grupos de pacientes estudiados, segn anlisis porcentual. Esto representa que a pesar de haber sido la colecistectoma convencional utilizada durante muchos aos por todos los cirujanos en el tratamiento de la enfermedad de la vescula biliar; con la introduccin de la va laparoscopica desde hace algunos aos, esta ha desplazado la va convencional, como muestra nuestro trabajo donde el 81,55% fue operado por mnimo acceso y slo el 18,44% por la va convencional, igual ha ocurrido internacionalmente , grupos de cirujanos (1,14-17) se han dedicado a practicar la colecistectoma por mtodos de avanzada en busca de evidencias que eleven la calidad de este mtodo en cuanto a eficacia, estada y costos hospitalari os.

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Cuadro 2 Causas de las Colecistectomas. Hospital General Universitario Abel Santamara Cuadrado, 2002 2004.

Causas Litiasis vesicular. Colecistitis aguda. Impacto del cistico. Plipo vesicular. Colecistitis crnica alitisica. Colecistitis subaguda. Colecistitis crnica litisica. Total. Fuente: Historias Clnicas.

No 1280 202 65 49 27 11 3 1637

% 78,19 12,33 3,97 2,99 1,64 0,67 0,18 100

En el cuadro 2 se exponen las causas de colecistectomas y el porciento que representan, siendo las ms frecuentes la Litiasis Vesicular y las Colecistitis Agudas. Resultados similares a los observados en la bibliografa nacional e internacional revisada como el de Carvajal y colaboradores, en un estudio de 234 pacientes y otros entre los que podemos citar a Zepeda con una serie de 998 casos y a Puia (5-7,18 ).

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21 Cuadro 3 Distribucin segn grupos etreos. Hospital General Universitario Abel Santamara Cuadrado Grupos etreos Colecistectoma Laparoscopica No < 20 aos 21 a 30 aos 31 a 40 aos 41 a 50 aos 51 a 60 aos 61 a 70 aos 71 a 80 aos 81 y ms TOTAL 37 159 266 246 301 175 122 29 1335 % 2,77 11,91 19,92 18,42 22,54 13,10 9,13 2,17 100 Colecistectoma Convencional No 0 30 44 51 51 60 40 26 302 % 0 9,93 14,56 16,88 16,88 19,86 13,24 8,60 100

Fuente: Historias Clnicas. En el Cuadro 3 se muestra la distribucin de los pacientes estudiados segn grupos etreos. En nuestra serie el rango de edades fue de 14 a 95 aos con un promedio de edad de 50,06 aos, podemos observar que tanto en los que se realiz la colecistectoma laparoscopica como aquellos que fueron intervenidos por va convencional predomin el grupo de 30 a 60 aos con un 60,89% para la va laparoscopica (813 pacientes) y 48,82% para la va convencional (146 pacientes), lo cual ocurre de forma similar

internacionalmente con la introduccin de tcnicas mnimamente invasivas, pues la va convencional solo se deja para cuando esta est contraindicada o

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22 hay que realizar una conversin por dificultades tcnicas o complicaciones durante su realizacin. (6, 19-26)

1400 1200 1000 800 600 400 200 0

1313

239 63 ELECTIVA 22 URGENTE CONVENCIONAL

LAPAROSCOPICA

GRAFICO 1: DISTRIBUCIN SEGN TIPO DE OPERACIN

En el grfico 1 podemos observar la distribucin segn el tipo de operacin donde se muestra que la colecistectoma laparoscopica fue realizada en 1313 pacientes para un 98,35% de forma electiva y solamente este proceder se realiz de forma urgente en 22 pacientes (1,64%), a diferencia de la va convencional donde el mayor porciento fue realizado de forma urgente con 239 pacientes (79,13%) y electivamente se realiz en 63 pacientes (20,86%), esto fue debido a que en estos pacientes tenan alguna causa que contraindicara la va laparoscopica entre las que tenemos: operaciones anteriores de hemiabdomen superior que dificultara la realizacin de este proceder,

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23 afecciones cardiorespiratorias en las cuales no fuera posible la realizacin del neumoperitoneo por las alteraciones hemodinmicas que este pudiera producir a estos pacientes, conversin de la va laparoscopica por dificultades tcnicas etc. (8,15,27-29)

Cuadro 4 Tiempo Quirrgico de la Colecistectoma. Hospital General Universitario Abel Santamara Cuadrado Tiempo Quirrgico < 60 minutos 60 a 120 minutos 121 a 180 minutos > 181 minutos TOTAL Colecistectoma Laparoscopica No % 1147 85,91 183 5 0 1335 13,71 0,37 0 100 Colecistectoma Convencional No % 59 19,53 210 27 6 302 69,53 8,94 1,98 100

Fuente: Historias Clnicas. En relacin al tiempo quirrgico empleado para la realizacin de los diferentes procederes en el cuadro 4 podemos apreciar que en el 85,91% de los pacientes que se les realiz una colecistectoma laparoscopica el tiempo empleado fue menor a los 60 minutos tiempo que disminuye con la experiencia del equipo quirrgico una vez alcanzada la curva de aprendizaje, solo en el 13,71% sobrepaso los 60 minutos y esto como planteamos anteriormente es debido a que nuestro hospital es docente y se realiza el entrenamiento de residentes y 23

24 especialistas que no estaban entrenados en la realizacin de estos procederes, los que coincide con l literatura revisada tanto nacional como internacional, a donde se expone que la variable ms importante que determinan la seguridad y la eficacia del mtodo laparoscopico, son la idoneidad y experiencia del grupo quirrgico que realiza el procedimiento con el consiguiente disminucin del tiempo quirrgico (6,14,20-24,26,30 ). Siendo el menor tiempo de 15 minutos y el mayor de 130 minutos con un promedio de 43,15 minutos por pacientes. En contraposicin a la va convencional donde el tiempo quirrgico se alarga por la apertura y el cierre de la pared abdominal siendo este en nuestro trabajo mayor de 60 minutos en el 69,53% de los pacientes y en algunos casos super los 120 minutos por las dificultades tcnicas, la presencia de litiasis en la va biliar principal as como la obesidad en algunos pacientes. Resultando por esta va el menor tiempo de 25 minutos y el mayor tiempo reportado de 330 minutos con un promedio de 86,05 minutos al igual que se reporta en trabajos revisados donde el tiempo quirrgico en la colecistectomia convencional por regla general sobrepasa los 60 minutos de duracin.

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25 Cuadro 5: Estada Hospitalaria de la Colecistectoma. Hospital General Universitario Abel Santamara Cuadrado Modalidad de tratamiento Colecistectoma laparoscopica Colecistectoma convencional Fuente: Historias Clnicas. Pacientes 1335 302 Estada 2002 1876 Promedio 1,49 das 6,21 das

En el cuadro 5 se muestra la estada hospitalaria segn modalidad de tratamiento, observndose que en la modali dad de colecistectoma

convencional hubo una estada superior con la consiguiente repercusin en el costo hospitalario, coincidiendo con otros trabajos que plantean que con la introduccin de la ciruga de mnimo acceso o mnima invasiva en el arsenal teraputico de los cirujanos en el tratamiento de las enfermedades de la vescula biliar, hubo un descenso significativo de la estada hospitalaria, con la consiguiente reduccin de los costos y de las complicaciones spticas, lo que conlleva a un mejoramiento en la calidad y eficiencia de los servicios mdicos a nuestros pacientes. (6, 14,16,17,20-25, 31) La disminucin de la estancia hospitalaria que se obtiene con la colecistectoma laparoscopica representa una indiscutible favorabilidad para todas las partes participantes en este proceder como son mdicos, pacientes e institucin de salud ( 10-12,26,30 ).

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26 Cuadro 6 Complicaciones segn modalidad de la Colecistectoma Hospital General Universitario Abel Santamara Cuadrado, 2002 / 2004. Complicaciones Colecistectom a laparoscopica 1 1 1 4 7 % Colecistectoma convencional %

Coleperitoneo. Desgarro venoso. Lesin heptico derecho Evisceracin Sepsis de la herida. TOTAL Fuente: Historias Clnicas.

14,28 14,28 14,28 57,94 25,92 5 15 20 25,0 75,0 94,07

En el cuadro 6 se representan las complicaciones relacionadas con la modalidad de tratamiento, observndose un nmero mayor de complicaciones en la colecistectoma convencional con un 94,07 % en comparacin con la colecistectoma laparoscpica con un solo 25,92 % ya que como se sabe este proceder laparoscpico disminuye la morbimortalidad cuando el equipo quirrgico ha superado la curva de aprendizaje tal como se observa en nuestro centro donde existe cierta experiencia por parte de los cirujanos entrenados en esta va de abordaje de la vescula biliar, manifestando una diferencia significativa en la reduccin de las complicaciones spticas ( 6,7,13-16,20-25, 30,32,33).

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27 Cuadro 7 Resultados de los costos directos Hospital General Universitario Abel Santamara Cuadrado, 2002 / 2004. Partidas Medicamentos Material de Curacin Exmenes de laboratorio Otros exmenes Fuerza de trabajo TOTALES PROMEDIO Colecistectoma laparoscopica 16275,14 146,70 3384,83 56844,84 646,34 77297,85 Colecistectomia convencional 14979,41 111,98 417,72 15883,26 1287,89 32680,26 $ 32680,26 / 302 = $ 108,21

$ 77297,85 / 1335 = $ 57,90

En el Cuadro 7, se aprecia el resultado de los costos directos, los cuales se obtienen mediante el anlisis del gasto de medicamentos, material de curacin, exmenes de laboratorio, otros exmenes realizados y la fuerza de trabajo empleada en la realizacin del proceder, posteriormente se determina el promedio segn el nmero de pacientes que fueron intervenidos por cada va, correspondiendo a la modalidad de colecistectoma laparoscopica $ 57,90 por paciente contra $ 108,21 en la colecistectoma convencional.

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28 Cuadro 8 Costos indirectos Hospital General Universitario Abel Santamara Cuadrado, 2002 / 2004. Centros Auxiliares de Costos Central de esterilizacin Servicios Generales Mantenimiento Electromedicina Jefatura de enfermera Lavandera TOTALES PROMEDIO B.D. Total Colecistectom Colecistectoma a convencional Gastos laparoscopica 0,28 0,04 0,04 0,05 1801,80 1688,40 0,11 0,38 0,90 1801,80 1688,40 1801,80 / 1335 = $1,34 1688,40 / 302 = $5,59

31,05 3,98 4,81 5,1 12,08 41,12

En el Cuadro 8, se aprecian los costos indirectos. Este resultado se hall multiplicando el total de gastos de un da por paciente por la cantidad de das en cada modalidad, siendo 2002 das por pacientes en el grupo de colecistectoma laparoscopica con un gasto per cpita de $ 1,34 contra 1876 das por pacientes en el grupo de colecistectoma convencional con $ 5,59 por paciente.

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29 Cuadro 9 Gastos por estada segn modalidad de colecistectoma Hospital General Universitario Abel Santamara Cuadrado, 2002 / 2004. Colecistectoma Laparoscopica Convencional TOTALES Fuente: Historias Clnicas. En el Cuadro 9, se aprecian los gastos por concepto de estada, correspondiendo con el grupo de colecistectoma laparoscopica $ 56,95 como promedio, contra $ 294,25 del otro grupo. Si tenemos en cuenta que la estada promedio en la colecistectoma laparoscopica es de 1,49 das y en la convencional es de 6,21 das, realizando una simple operacin matemtica podemos apreciar que por pacientes en que se empleo la va laparoscopica la estada disminuy 4,7 das por lo que si tenemos en cuenta que cada paciente como promedio por da gasta $56,95, en 1335 pacientes que fue el total de pacientes que intervinimos por la va laparoscopica nuestro hospital tuvo un ahorro en concepto de estada de $357 332,77 Estada sala 2002 1876 Costo x da 37,98 47,37 Costo Total 76035,96 88866,12 164902,08 Promedio 56,95 294,25

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30 Cuadro 10 Costo total de la Colecistectoma. Hospital General Universitario Abel Santamara Cuadrado, 2002 / 2004. Partidas Costos Directos Costos Indirectos Costos por Estada TOTALES PROMEDIO Colecistectoma Colecistectoma Total laparoscopica convencional 77297,85 1801,80 76035,96 155135,61 32680,26 1688,80 88866,12 123235,18 109978,11 3490,60 164902,08 278370,79

$155135,61 / 1335 = 116,2 0

$123235,18 / 302 = 408,06

En el Cuadro 10, se muestra el gasto total que gener el manejo de las Colecistectomas en cada uno de los grupos, correspondiendo a un total de $ 278 370,79 , siendo el gasto per cpita promedio del grupo de colecistectoma laparoscopica de $ 116,20 contra $ 408,79 en el grupo de colecistectoma convencional.

Cuadro 11 Costo total de las Colecistectomas relacionado con la modalidad de tratamiento Hospital General Universitario Abel Santamara Cuadrado, 2002 / 2004. Variedad de Colecistectoma Pacientes Colecistectoma laparoscopica Colecistectoma convencional TOTALES 1335 Costo Total 155135,61 Costo por paciente 116,20

302

123235,18

408,06

1635

278370,79

30

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En el Cuadro 11, se aprecia el costo total de la colecistectoma relacionada con la modalidad de tratamiento, comprobndose un gasto de $ 116,20 por cada paciente como promedio en el grupo de colecistectoma laparoscopica contra $ 408,06 en el grupo de colecistectoma convencional, resultando una diferencia de $ 291,86 por paciente como promedio. Si realizamos una simple operacin matemtica podemos observar que en 1335 pacientes que fueron intervenidos por la va laparoscopica hubo un ahorro de $ 389 633,1 para nuestro hospital y para la economa de nuestro pas, lo que puede ser empleado en adquirir nuevos equipos y materiales para continuar desarrollando nuestros servicios. En nuestro estudio no tuvimos en cuenta los gastos del equipamiento de laparoscopia pues en nuestro caso estos fueron obtenidos por diferentes proyecto y donaciones, lo cual no gener gastos a nuestro pas. No obstante en estudios realizados internacionalmente se plantea que la diferencia en costos de la inversin esta representada bsicamente en el costo del equipo de laparoscopia. Este costo est en contra del procedimiento endoscpico, pero en la relacin costo beneficio global, deja de tener un peso determinante con respecto a los dems beneficios ofrecidos por el procedimiento ( 19,22,30 ).

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CONCLUSIONES
1. Las causas ms frecuentes por las que se practicaron las Colecistectomas fueron: la Litiasis Vesicular y la Colecistitis Aguda para ambos grupos. 2. El grupo etreo donde se realiz el mayor nmero de estas operaciones fue el de 30 a 60 aos con el 60,89$ para la va laparoscopica y el 48,82% en la va convencional. 3. La Colecistectoma laparoscopica en nuestro centro se practic con ms frecuencia de forma electiva, mientras que la va convencional se realiza en pacientes operados de urgencia ms frecuentemente. 4. Con la introduccin de las tcnicas de mnimo acceso, hubo un descenso significativo del tiempo quirrgico, as como de la estada hospitalaria lo que redunda en una disminucin de los costos hospitalarios. 5. Las complicaciones son ms frecuentemente observadas en la va convencional, las cuales disminuyen en la forma laparoscopica a medida que se supera la curva de aprendizaje. 6. En cuanto a los costos hubo un ahorro significativo con la utilizacin de las tcnicas mnima invasiva en relacin con la colecistectoma convencional, tanto por concepto de estada con un ahorro de $ 357 332,71, como en relacin a los costos totales, observndose en nuestro centro que este ahorro fue de $ 389 663,1.

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33 7. La colecistectoma laparoscopica es un procedimiento seguro y efectivo. Es superior a la colecistectoma abierta tanto desde el punto de vista costo efectividad como desde el punto de vista costo beneficio.

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RECOMENDACIONES
La colecistectoma laparoscopica debe adaptarse y recomendarse como el tratamiento de eleccin para el manejo de la patologa quirrgica de la vescula biliar. Incrementar la modalidad de tratamiento de colecistectoma laparoscopica, sobre todo en los pacientes que son intervenidos de urgencia, como estrategia de ahorro en los momentos actuales, combinado con el nivel de satisfaccin de la atencin al paciente.

Continuar evaluando los costos en las unidades de salud que lo permitan, con anlisis particular de los gastos que nos ayuden en la toma de decisiones desde el punto de vista administrativo.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Langenbuch C. Ein fall von extirpation de gallenblase wegen chronischer. Heilung Berl Klin Wsch 1882; 19:725. 2. Mhe E. Die ersie cholecystecktomie durch daas laparoskop. Langgenbecks Arch Klin Chir 1986; 369: 804. 3. Berggren U, Gordh T, Grama D et al. Laparascopic versus open cholecystectomy: hospitalization, sick leave, analgesia and trauma responses. British Journal of Surgery 1994; Vol.102: 1362-5. 4. Bemard HR, Hartman TW. Complications after laparoscopic

cholecystectomy. American Journal of Surgery 1993; 165(4): 533-5. 5. Puia IC; Vlad L et al. Laparoscopic cholecystectomy for porcelain gallbladder. Chirur Bugur, 2005;100(2):187-9.

6. Carvajal JR, Valsechi SA, Castillo CA, Locatelli RM, Ilich JH.
Colecistectomia Laparoscopica. Anlisis de 234 casos. Rev Posgrado Via Ctedra de Madicina No 134 Pag 10-15. 2003. 7. Zepeda H Rodrigo; Rivera Salvador; Fernndez G Alvaro; Maldonado Juan de Dios. Colecistectoma laparoscpica: reporte de 998 casos operados en un Programa de Ciruga Ambulatoria. Rev Guat Cir 200;9(1):39-42. 8. Rainone JE. Aplicacin de un programa de aprendizaje en

Colecistectomia Laparoscopica para residentes. Rev Argent Cir, 2004; 86 (3/4):130-142.

35

36 9. La actividad quirrgica en hospitales y la eficiencia hospitalaria. ECO salud. Santiago de Cuba. 1994; 1417. 1994. 10. Cuba. Ministerio de Salud Pblica. Sistemas de costos para hospitales. Direccin de Contabilidad MINSAP; 1975. 11. Cuba. Ministerio de Salud Pblica. Sistemas de costos para hospitales . Direccin de Contabilidad MINSAP; 1985. 12. Cumper, G. Estimaciones de los costos en salud: su importancia para la planificacin. Bol of Sanit Panam 1987; 103(6): 745-46. 13. Udwadia TE: One word, one people, one surgery. Surg Endosc, 2001;15:337-43. 14. Rgo Ronaldo EC et al. Tratamento cirrgico da litase vesicular no idoso: anlise dos resultados imediatos da colecistectomia por via aberta e videolaparoscpica. Rev Assoc Med Bras. 2003;49(3):293-99. 15. Urbina Bustamante M. Colecistectomia convencional y laparoscopica en pacientes geritricos. Hospital Roberto Caldern octubre 1999 a octubre 2002. Managua; sn;2002 p.39. 16. Morelli Brum RD. Colecistectomia laparoscopica. Experiencia personal. Cir Urug; 2002,72(1):1 -76. 17. Pisanu A, Floris G, Ambu R Uccheddu A. Early surgical treatment of , acute cholecystitis. A retrospective comparative study of the

laparoscopic and open approaches. Chir Ital. 2001;53(2):159-63. 18. Leonetti G et al. Le lesioni polipoidi della colecisti: problemi diagnostici e terapeutici. G Chir, 2005;26(4):139-42. 36

37 19. Consenso Nacional sobre Colecistectoma Laparoscpica 1 ed.-

Bogot, D.C.: CEJA, 2000. 28 p. ISBN 958-683-2767. 20. Guidelines for the clinical application of laparoscopic biliary travt surgery. Society American Gastrointestinal Endoscpic Surgeons

(SAGES) 1999. 21. Edward L, et al. Laparoscopic and Open Cholecystectomy in New York State: Mortality, Complications, and choice of procedure. Surgery, 1999; 125(2): 223-31. 22. Fleisher L, et al. A Model to Study Transition of Care. Is Outpatiend Laparoscopic Cholecystectomy Safe and Cost-Efecctive.

Anestethesiology, 1999; 90: 1746-55. 23. Rutkow I. Socioeconomic Aspects. Wword J. Surg, 1999; 23: 781-5. 24. Sugiyama M, et al. Differential Diagnosis of Small Polypoid Lesions of The Gallbladder. Ann. Surg, 1999; 229(4): 498-504. 25. Daradkeh S. Laparoscopic cholecystectomy: analytical study of 1208 cases. Hepatogastroenterology. 2005;52(64):1011-4. 26. Eriksen JR, Kristiansen VB, Hiortso NC, Rosenberg J, Bisgaard T. Effect of laparoscopic cholecystectomy on the quality of life of patients with uncomplicated socially disabling gallstone disease. Ugeskr Laeger; 2005,167(24):2654-6. 27. Prez-Ayuso RM, Hernndez R. V , Gonzlez P . B, Carvacho P. C, Navarrete R. C, Alvarez L. M, et al. Historia natural de la colelitiasis.

37

38 Incidencia de colecistectoma en un rea urbana y una rural mapuche, en la ltima dcada. Rev Md Chile 2002; 130: 723-730. 28. Bateson MC. Gallstones and cholecystectomy in modern Britain. Postgrad Med J 2000;76:700-3.C. 29. McMahon AJ, Fischbacher CM, Frame SH, MacIrod MCM. Impact of laparoscopic cholecystectomy: a population based study. Lancet 2000; 356: 1632-7. 30. Klaus Puschel I ,Sean Sullivan, Joaqun Montero L, Beti Thompson, Alfonso Daz F. Anlisis de costo-efectividad de un programa preventivo de enfermedad vesicular en Chile . Rev. md.

Chile v.130 n.4 Santiago abr. 2002 31. Tumer AR, Ykesk YN, Yasti AC, Gzalan U, Kama NA. Dropprd gallstones during laparoscopic cholecystectomy: the consequences. World J Surg, 2005;29(4):437-40. 32. Lohan D; Walsh S; McLoughlin R; Murphy J. Imaging of the complications of laparoscopic cholecystectomy. Eur 15(5):904-12. Radiol;2005,

38