Protocolos PSF Londrina Has e DM

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PROTOCOLO CLNICO SADE

DO
DE
Adulto
Hipertenso Arterial Diabetes Mellitus Dislipidemias
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE
LONDRINA - 2006 1 EDIO
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PREFEITURA MUNICIPAL DE LONDRINA
Prefeito
Nedson Luiz Micheleti
SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE
Secretrio
Slvio Fernandes da Silva 2001Junho/2006 Julho/2006 Josemari S. de Arruda Campos
DIRETORIA DE AES EM SADE
Diretor
Brgida Gimenez de Carvalho 20012005 Jan/2005Junho/2006 Marcelo Viana de Castro Sonia Regina Nery Julho/2006
PROGRAMA SADE DA FAMLIA
Coordenador
Marilda Kohatsu
Londrina, 2006.
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Produo, distribuio e informaes: SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE DE LONDRINA Superintendncia Municipal: Josemari S. de Arruda Diretoria de Aes em Sade: Sonia Regina Nery Endereo: Rua Jorge Casoni, 2350. CEP: 86010-250 Telefone (43)3376-1800 FAX (43)3376-1804 E-mail: das@asms.londrina.pr.gov.br Site: www.londrina.pr.gov.br/saude 1 Edio. 2006
CAPA/CONTRACAPA: PROJETO GRFICO:
Marcelo Ribeiro Mximo - Artes Grficas/Informtica/AMS/PML Visualit Programao Visual
CATALOGAO: Sueli Alves da Silva CRB 9/1040
L838s
LONDRINA. Prefeitura do Municpio. Autarquia Municipal de Sade. Hipertenso arterial, diabetes e dislipidemia: protocolo/. Prefeitura do Municpio. Autarquia Municipal de Sade-- 1. ed.-- Londrina, PR: [s.n], 2006. 167 p. : il. color.-Vrios colaboradores. Bibliografia. 1. Hipertenso arterial Diabetes Dislipidemia Protocolo. 2. Sade Coletiva Londrina. I. Ttulo. CDU: 616.12-008.331.1:616.379-008.64
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EQUIPE RESPONSVEL
ORGANIZADORES
Brgida Gimenez Carvalho Raquel Cristina Guapo Rocha
AUTORES
Joelma T.Borian Raquel Cristina Guapo Rocha
Mdica Mdica Sade Coletiva US San Izidro
Cln. Mdica e Nefrologia DAS
COLABORADORES
Lycurgo Tostes Andrade Maira S. Bortolotto Maria do Carmo Hadad Snia A. Alvares Spagnuolo Tatiane Aligleri Marcos Sadao Iwakura Leandro Arthur Diehl Miguel Morita Fernandes da Silva
Mdico Enfermeira Enfermeira Enfermeira Nutricionista Mdico Mdico Mdico Endocrinologia Endocrinologia Cardiologia Docente Sade coletiva Endocrinologia CISMEPAR US Piza UEL US Vila Brasil Policlnica Municipal Policlnica Municipal Policlnica Municipal Policlnica Municipal
CONSULTORA
Maria Emi Shimazaki
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APRESENTAO
O estabelecimento da misso da Autarquia Municipal de Sade pressupe a promoo da sade e qualidade de vida da populao, por meio de aes integrais e intersetoriais, confere centralidade poltica de qualidade como um dos maiores desafios a serem alcanados. Acredita-se que o alcance desse objetivo envolva a ampliao da satisfao dos usurios com os servios. Entretanto, na rea pblica, o conceito de qualidade deve ser ampliado aplicao dos recursos pblicos de forma eficiente, eficaz e efetiva. neste contexto que se insere a utilizao adequada da tecnologia disponvel, visando ao aprimoramento da qualidade tcnico-cientfica, sendo a proposio de protocolos uma das ferramentas fundamentais neste processo. Os protocolos, sob a forma de uma documentao sistematizada, normatizam o padro de atendimento sade. Na rede municipal de sade de Londrina, sentiu-se a necessidade de um instrumento que orientasse a atuao, estabelecendo fluxos integrados na rede de assistncia e medidas de suporte, definindo competncia e responsabilidade dos servios, das equipes e dos diversos profissionais que compem as Equipes de sade da famlia. Para a elaborao desses protocolos, foram identificadas as principais demandas para ateno primria sade e institudos grupos-tarefa para a elaborao dos mesmos. As reas priorizadas foram:
Livro 1 Sade da Criana Livro 2 Sade da Mulher - Protocolo de ateno integral gestante de baixo risco e purpera; - Protocolo de deteco e controle do cncer de colo de tero e de mama; - Protocolo de Planejamento familiar. Livro 3 Sade do Adulto - Protocolo de Hipertenso Arterial; - Protocolo de Diabetes Mellitus; - Protocolo de Dislipidemias Livro 4 Fitoterapia Livro 5 Cuidados de Enfermagem Livro 6 Asma Livro 7 - Imunizao
Sendo assim, espera-se que na continuidade do empenho do grupo tarefa na produo deste material, ocorra a incorporao pelos atores no cotidiano da gesto clnica do cuidado, a se traduzir na melhoria das condies de sade e de vida das populaes sob nossa responsabilidade.
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VALIDAO DOS PROTOCOLOS
Para a implantao dos protocolos foram seguidas as seguintes etapas: - validao externa realizada por experts de cada rea, Sociedades e Associaes de classe e Instituies de Ensino e validao interna por meio de seleo de algumas unidades com reorganizao dos processos de trabalho, capacitao dos profissionais e monitoramento das aes para avaliar necessidades de adequaes. Para a validao externa, foram encaminhadas cpias dos protocolos para apreciao e formulao de sugestes, s seguintes entidades e seus representantes:
- Anuar Michael Matni Departamento de Nefrologia Hospital Evanglico - Evander de Moraes Botura Depto Cardiologia - Cismepar - Larcio Uemura Depto Cardiologia - CRM - Vinicius Daher A. Delfino Depto Nefrologia HURNPR - Brgida G. Carvalho - Enfermeira - Diretora DAS/ASMS - Cludio Jos Fuganti Cardiologia HURNPR / AML - Joo Soitiro Yokoyama Nefrologia ISCAL / CISMEPAR - Slvio Fernandes da Silva Diretor Superintendente MAS - Ronaldo Silveira de Paula Diretoria Clnica Hosp. Zona Norte - Henriqueta Galvonin G de Almeida Depto de Endocrinologia HURNPR - Maria do Carmo Hadad Depto de Enfermagem HURNPR - Joo Campos Depto de Sade Coletiva HURNPR - Marcos Sadao Iwakura Policlnica Municipal - Ricardo Rodrigues Depto de Cardiologia - ISCAL - Ricardo Rezende - Depto de Cardiologia Hospital Evanglico - Maria Jurema Stelatti Garcia Cardiologia Cismepar - Joelma Teixeira Borian Gerncia mdica Cismepar - Lycurgo Tostes Andrade Endocrinologia Cismepar - Rosangela Aurlia Libanori Barbosa mdica DAS - Ivone Gall Trevisan Coordenadora do Depto de Sade CIAP - Profissionais da Unidade de Sade da Famlia - Ouro Branco
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AGRADECIMENTOS
Este protocolo resultado de um trabalho desenvolvido ao longo dos ltimos dois anos no municpio de Londrina. Vrios profissionais participaram em diferentes momentos deste processo, colaborando com sua experincia e conhecimento. Agradecemos a todos os profissionais que colaboraram, em especial Enfermeira Brgida Gimenez Carvalho pelo seu empenho e determinao enquanto Diretora da DAS, na realizao deste material tcnico-cientfico
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SUMRIO
INTRODUO Ato Portaria n 371/GM
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1. HIPERTENSO ARTERIAL
1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 As Diretrizes Os Objetivos A Meta de Reduo da Presso Arterial A Medida da Presso Arterial A Classificao da Presso Arterial 21 21 21 21 23 23 24 29 29 31
1.1.4.1 A Correo da Presso Arterial 1.1.5 1.2 1.2.1 1.2.2 A Rotina Diagnstica A Avaliao Clnica da Hipertenso Arterial Sistmica A Investigao Clnica A Estratificao do Risco Individual
1.2.2.1 A Identificao dos Fatores de Risco e de Leso em rgos-Alvo 1.2.2.2 A Estratificao dos Portadores de Hipertenso Arterial 1.2.3 1.3 1.3.1 A Deciso Teraputica O Tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica As Mudanas do Estilo de Vida 31 31 33 34 34 36 40 40 40 44 45 50 52 52 57
1.3.1.1 A Preveno de Hipertenso e Fatores de Risco Associados 1.3.2 O Tratamento Medicamentoso
1.3.2.1 Os Princpios Gerais do Tratamento Medicamentoso 1.3.2.2 Os Anti-Hipertensivos 1.3.2.3 Os Princpios Gerais do Tratamento Medicamentoso na AMS do Municpio de Londrina 1.3.2.4 Medicamentos Disponveis para o Tratamento da Hipertenso Arterial nas UBS de Londrina 1.3.2.4 O Tratamento Medicamentoso na Hipertenso Arterial 1.4 1.4.1 A Hipertenso Arterial em Situaes Especiais A Abordagem da Hipertenso em Situaes Especiais
1.4.1.1 A Preveno Primria
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1.4.2 1.4.3
A Hipertenso Arterial Sistmica Secundria As Complicaes Hipertensivas Agudas
58 59 60 63 63 63 63 66 66 67 67 67 67 68 68
1.4.3.1 A Abordagem Clnica e Teraputica 1.5 1.5.1 O Atendimento aos Hipertensos nas Unidades de Sade O Trabalho da Equipe de Sade
1.5.1.1 As Aes Comuns Equipe 1.5.1.2 As Atribuies por Categoria Profissional 1.5.2 As Aes em Grupo
1.5.2.1 As Reunies com os Hipertensos 1.5.2.2 As Reunies da Equipe 1.5.2.3 Os Programas Comunitrios 1.5.3 As Consultas
1.5.3.1 A Primeira Consulta 1.5.3.2 As Consultas Subseqentes 1.5.4 A Organizao do Processo de Trabalho
2. DIABETES MELLITUS
2.1 2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 A Classificao A Preveno A Avaliao Clnica Caractersticas Clnicas A Avaliao Clnica e o Rastreamento de Complicaes Crnicas 2.3.2.1 Histria Clnica 2.3.2.2 Exame Fsico 2.3.2.3 Rastreamento Seletivo 2.3.2.4 Sndrome Plurimetablica 2.4 2.4.1 Os Exames Laboratoriais Glicemia de Jejum 76 76 77 78 79 79 80 74 75 75 75
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2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.4.5 2.4.6 2.4.7 2.5 2.5.1 2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.3 2.7 2.8 2.8.1 2.8.2 2.8.3
Teste Oral de Tolerncia a Glicose Glicosria Cetonuria Glicemia Capilar Hemoglobina Glicosilada Microalbuminria O Diagnstico de Diabetes Pensar em Diabetes Mellitus nas Seguintes Situaes O Tratamento As Metas do Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo II As Metas do Tratamento O Tratamento Medicamentoso do Diabetes Mellitus As Recomendaes para a Concepo e Contracepo As Complicaes do Diabetes Mellitus Complicaes Agudas Complicaes Crnicas Emprego de Medidas de Tratamento nas Complicaes Crnicas
80 81 82 82 83 83 84 85 86 87 88 88 108 108 108 111
120 129 130
2.9 2.10
O Acompanhamento dos Pacientes Diabticos do Tipo 2 O Trabalho da Equipe de Sade
3. DISLIPIDEMIA
3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 A Arteriosclerose A Classificao das Dislipidemias A Classificao Laboratorial A Classificao Etiolgica A Avaliao Laboratorial das Dislipidemias 135 135 135 135 136
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3.3 3.3.1 3.3.2 3.4 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.6 3.6.1 3.6.2
A Estratificao de Risco A Classificao O Uso de Escores de Risco de Framingham
138 139 140
O Excesso de Peso, Obesidade ee Sndrome Plurimetablica 142 A Mudana do Estilo De Vida(Mev) Nutrio Exerccio Fsico Tabagismo O Tratamento Medicamentoso das Dislipidemias Os Medicamentos Frmacos Adjuvantes para a Preveno da Aterosclerose Clnica 147 148 143 143 145 145 146 146
3.7
Dislipidemias em Grupos Especiais
4. TERAPIA NUTRICIONAL
4.1 4.2 4.3 4.4 As Diretrizes
EDUCACIONAL ALIMENTAR
154 155 158 160
A Composio do Plano Alimentar As Recomendaes Nutricionais Os Dez Passos para a Manuteno do Peso Saudvel
5. O SISTEMA
DE INFORMAO
GERENCIAL
5.1 Sistemas de Informao e Indicadores Padronizados pelo Ministrio da Sade 163
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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INTRODUO
A hipertenso um dos principais agravos sade no Brasil. Eleva o custo mdico-social, principalmente pelas suas complicaes, como as Doenas Crebro-vascular, Arterial Coronariana e vascular de extremidades, alm da Insuficincia Cardaca e da insuficincia renal crnica. O aumento da presso arterial, ou seja, valores pressricos acima de 140/90 mmHg, apresenta correlao direta com aumento de risco cardiovascular. A principal causa de morte em todas as regies do Brasil o Acidente vascular cerebral, acometendo as mulheres em maior proporo, com tendncia lenta e constante de reduo das taxas de mortalidade cardiovascular. A mortalidade no Brasil ainda elevada em comparao a outros pases, tanto para doena cerebrovascular como doenas do corao. Hipertenso arterial explica 40% das mortes por acidente vascular cerebral e 25% daquelas por Doena Coronariana. Insuficincia cardaca a principal causa de hospitalizao entre as doenas cardiovasculares, sendo duas vezes mais freqente que as internaes por Acidente vascular cerebral. O Plano de reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial prev que aps a realizao da Campanha Nacional de Identificao de suspeitos, os casos identificados de HA sejam acompanhados pelas Unidades de Sade Equipes de Sade da Famlia.
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ATO Portaria n 371/GM Em 04 de maro de 2002.
O Ministro de Estado da Sade, no uso de suas atribuies, considerando:

- As atribuies comuns da Unio, dos Estados e dos Municpios brasileiros, na garantia da ateno aos problemas prioritrios de sade da populao, estabelecida na Lei 8.080, de 19/09/90; - A Poltica Nacional de Medicamentos aprovada por meio da Portaria n 3916, de 15/11/98, que estabelece as diretrizes, prioridades e responsabilidades da Assistncia Farmacutica para os gestores federal, estaduais e municipais, do Sistema nico de Sade; - O Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus aprovado pela Portaria/GM n 16, de 03/01/2002, que estabelece a organizao da assistncia, preveno e promoo sade, a vinculao dos usurios rede, a implementao de programa de educao permanente em hipertenso arterial, diabetes mellitus e demais fatores de risco para doenas cardiovasculares, resolve;
Art. 1 Instituir o Programa Nacional de Assistncia Farmacutica para Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus, parte integrante do Plano Nacional de Reorganizao da Ateno a Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus. Pargrafo nico. O referido Programa ser financiado e desenvolvido de maneira solidria e pactuada pela Unio, Estados e Municpios.
Art. 2 O Programa a que se refere o artigo anterior tem os seguintes objetivos: I - implantar o cadastramento dos portadores de hipertenso e diabetes mediante a instituio do Cadastro Nacional de Portadores de Hipertenso e Diabetes a ser proposto pela Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade e pactuado na Comisso Intergestores Tripartite - CIT; II - ofertar de maneira contnua para a rede bsica de sade os medicamentos para hipertenso hidroclorotiazida 25 mg, propanolol 40 mg e captopril 25 mg e diabetes metformina 850 mg, glibenclamida 5mg e insulina definidos e propostos pelo Ministrio da Sade, validados e pactuados pelo Comit do Plano Nacional de Reorganizao da Ateno a Hipertenso Arterial e Diabetes e pela CIT; III - acompanhar e avaliar os impactos na morbi-mortalidade para estas doenas decorrentes da implementao do Programa Nacional.
Art. 3 Para execuo do Programa ficam definidas as seguintes responsabilidades: I - Do gestor federal:
a) elaborao e apresentao a CIT das diretrizes e das modalidades de operacionalizao do referido Programa; b) aquisio e fornecimento aos municpios dos medicamentos padronizados para tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Mellitus de forma a contemplar todos os pacientes cadastrados.
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c) desenvolvimento e disponibilizao para os municpios de instrumento que permita o cadastramento e acompanhamento dos portadores das doenas especificadas; d) coordenao nacional do Programa em conjunto com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade; e) elaborao e manuteno da base nacional do Cadastro Nacional de Portadores de Hipertenso Arterial e Diabetes; f) acompanhamento e avaliao do Programa quanto ao custo benefcio, modelos de gesto, adeso e operacionalizao local, impactos epidemiolgicos e assistenciais.
II - Das Secretarias Estaduais:

a) coordenao estadual do Programa mediante estratgias que fortaleam a gesto das preveno e tratamento da hipertenso e diabetes; b) acompanhamento e assessoria aos municpios no processo de adeso ao Programa Nacional particularmente quanto s aes de preveno e controle clnico destas doenas; c) assessoria aos municpios na implementao local do Cadastro Nacional de Portadores de Hipertenso e Diabetes; d) consolidao e manuteno no nvel estadual do Cadastro Nacional de Portadores de Hipertenso Arterial e Diabetes; polticas de
III - Das Secretarias Municipais de Sade:

a) implementao em nvel local, com apoio das Secretarias Estaduais de Sade, do Cadastro Nacional de Portadores de Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus; b) cadastramento dos pacientes e manuteno do Cadastro Nacional atualizado; c) garantia de acesso ao tratamento clnico aos portadores destas doenas na rede bsica de sade; d) participao nos processos de capacitao dos profissionais da rede bsica para o acompanhamento clnico destas doenas; e) implantao de outras aes de promoo de hbitos e estilos de vida saudveis voltados para a melhoria do controle clnico destas doenas.
Art. 4 Os recursos oramentrios de que trata a presente portaria correro por conta do oramento do Ministrio da Sade, devendo onerar o programa de trabalho 10.303.0005.4368.0001 atendimento populao com medicamentos e insumos estratgicos.
Art. 5 A Secretaria Executiva e a Secretaria de Polticas de Sade adotaro em conjunto as medidas necessrias para a operacionalizao do Programa.
Art. 6 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
ASS. BARJAS NEGRI
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1. HIPERTENSO ARTERIAL
1.1
AS DIRETRIZES
1.1. OS OBJETIVOS
- Vincular os portadores de Hipertenso Arterial (HA) s Unidades de Sade (US), garantindo-lhes acompanhamentos e tratamentos sistemticos mediante aes de capacitao dos profissionais e reorganizao do servio. - Detectar, estabelecer diagnstico, identificar Leses em rgos Alvo (LOA) e/ou complicaes crnicas e adotar tratamento adequado. - Instrumentalizar e estimular os profissionais envolvidos na ateno bsica, para que promovam medidas coletivas de preveno primria, enfocando os fatores de risco cardiovascular. - Reconhecer as situaes que necessitem de atendimento nos servios de referncia secundrios e tercirios. - Auxiliar o indivduo hipertenso a fazer mudanas em seus hbitos de vida, aumentando o nvel de conhecimento da populao sobre a importncia da promoo sade, hbitos alimentares adequados, manuteno do peso saudvel e da vida ativa, favorecendo a reduo da presso arterial.
1.1.2 A META DE REDUO DA PRESSO ARTERIAL

- Deve ser, no mnimo, para valores inferiores a 140/90 mm Hg. - Redues para nveis menores que 130/85 mm Hg propiciam maior benefcio em pacientes de alto risco cardiovascular, diabticos em especial com microalbuminria, com insuficincia cardaca, com nefropatia e na preveno primria e secundria de acidente vascular cerebral.
1.1.3 A MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL

O aparelho de coluna de mercrio o mais adequado. O aneride deve ser testado a cada seis meses e os eletrnicos so indicados somente quando validados.
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Protocolo Sade do Adulto - 1. HIPERTENSO ARTERIAL
Preparo do paciente para a medida da presso arterial

1. Explicar o procedimento ao paciente 2. Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo 3. Evitar bexiga cheia 4. No praticar exerccios fsicos 60 a 90 minutos antes 5. No ingerir bebidas alcolicas, caf ou alimentos e no fumar 30 minutos antes 6. Manter pernas descruzadas, ps apoiados no cho, dorso recostado na cadeira e relaxado 7. Remover roupas do brao no qual ser colocado o manguito 8. Posicionar o brao na altura do corao (nvel do ponto mdio do esterno ou 4 espao intercostal), apoiado com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido 9. Solicitar para que no fale durante a medida
Procedimento de medida da presso arterial

1. Medir a circunferncia do brao do paciente 2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao brao 3. Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3 cm 4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artria braquial 5. Estimar o nvel da presso sistlica (palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida) 6. Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula do estetoscpio sem compresso excessiva 7. Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica 8. Desinsuflar ao lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo) 9. Determinar a presso sistlica na ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que um som fraco seguido de batidas regulares e aps, aumentar ligeiramente a velocidade de deflao 10. Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff) 11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa 12. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistlica/diastlica/zero 13. Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas 14. Informar os valores de presso arterial obtidos para o paciente 15. Anotar os valores e o membro onde foi aferida a PA
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1.1.4 A CLASSIFICAO DA PRESSO ARTERIAL

CLASSIFICAO DA HIPERTENSO ARTERIAL (ADULTOS 18 ANOS; NA AUSNCIA DE ANTI-HIPERTENSIVOS):
PRESSO ARTERIAL (MM HG) tima Normal Limtrofe HIPERTENSO Estgio 1 Estgio 2 Estgio 3 Sist isolada SISTLICA < 120 < 130 130 - 139 SISTLICA 140 - 159 160 - 179 140 > 180 DIASTLICA < 80 < 85 85 - 89 DIASTLICA 90 - 99 100 - 109 > 110 < 90
O valor mais alto de sistlica ou diastlica estabelece o estgio do quadro hipertensivo. Quando as presses sitlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao do estgio.
1.1.4.1 A Correo da Presso Arterial

CORREO DA PRESSO SISTLICA
CIRCUNFERNCIA DO BRAO 15 a 18 cm 19 a 22 cm 23 a 26 cm 27 a 30 cm 31 a 34 cm 35 a 38 cm 39 a 41 cm 42 a 45 cm 46 a 49 cm PROCEDIMENTO SOMAR SOMAR SOMAR (SEM CORREO) SUBTRAIR SUBTRAIR SUBTRAIR SUBTRAIR SUBTRAIR CORREO EM mmHg 15 10 05 (SEM CORREO) 05 10 15 20 25
CORREO DA PRESSO DIASTLICA

CIRCUNFERNCIA DO BRAO 15 a 20 cm 21 a 26 cm 27 a 31 cm 32 a 37 cm 38 a 43 cm 44 a 47 cm PROCEDIMENTO --SUBTRAIR SUBTRAIR SUBTRAIR SUBTRAIR SUBTRAIR CORREO EM mmHg (SEM CORREO ) 05 10 15 20 25
OBS: Medir a circunferncia do brao com a fita mtrica, na regio mediana do brao em que foi verificada a presso arterial.
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1.1.5 A ROTINA DIAGNSTICA
- Realizar no mnimo duas medidas da presso por consulta, na posio sentada e, se as diastlicas apresentarem diferenas acima de 05 mmHg, fazer novas medidas at se obter menor diferena. - Na primeira avaliao, as medies devem ser obtidas em ambos os membros superiores. - Em caso de diferena, utilizar sempre o brao de maior presso. - Recomenda-se que as medidas sejam repetidas em pelo menos duas ou mais visitas antes de confirmar o diagnstico de hipertenso. - A medida na posio ortosttica deve ser feita, pelo menos, na avaliao inicial, especialmente em idosos, diabticos, portadores de disautonomias, dependentes do lcool e usurios de medicao antihipertensiva. - Em crianas e adolescentes, a presso arterial classificada de acordo com os percentis de estatura e sexo. Considera-se como hipertenso arterial, os valores iguais ou acima do percentil 95.
A verificao da Presso Arterial (PA) em crianas:
- Recomenda-se verificao de presso arterial rotineiramente em crianas: uma vez ao ano a partir do 3 ano de vida at a adolescncia. - Em crianas com queixas freqentes - de cefalia, tonturas, nuseas, vmitos, parestesias, palpitaes, cansao e viso turva - deve-se verificar a PA. - A verificao de presso arterial em crianas deve ser realizada com manguito adequado para a idade. - Caso no haja manguito adequado, usar o de adulto na coxa da criana, seguindo a mesma tcnica e auscultando os rudos na artria popltea, na dobra interna do joelho. - Para verificar a presso arterial em crianas, pode-se utilizar como exemplo:
Um menino com 12 anos de idade, medindo 155 cm (percentil 75) e apresentando presso arterial de 118/76 mmHg ser considerado normotenso. J, outro menino de mesma idade e mesma altura, mas com presso arterial de 124/80 mmHg ser considerado limtrofe. Se esta segunda criana, ao invs de 155 cm, tivesse estatura de 150 cm (percentil 50), o nvel tensional de 124/80 mmHg o faria ser considerado hipertenso.
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A. Grfico de desenvolvimento de meninas para clculo do percentil de altura.
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Meninas
Valores de presso arterial (PA) referentes ao percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
idade Percentil PA sistlica (mmHg) por percentil de altura 5%
90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 97 100 108 98 102 109 100 104 111 101 105 112 103 107 114 104 108 115 106 110 117 108 112 119 110 114 121 112 118 123 114 118 125 116 119 127 117 121 128 119 123 130 120 124 131 121 125 132 122 125 133
PA diastlica (mmHg) por percentil de altura 5%

52 56 64 57 61 69 61 65 73 64 68 76 66 70 78 68 72 80 69 73 81 71 75 82 72 76 83 73 78 84 74 78 85 75 79 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 78 82 90 78 82 90
10% 25% 50% 75% 90% 95%

97 101 108 99 103 110 100 104 111 102 106 113 103 107 114 105 109 116 107 111 118 109 112 120 110 114 121 114 118 123 114 118 126 117 120 127 118 122 129 120 123 131 121 125 132 122 126 133 122 126 133 98 102 109 100 104 111 102 105 113 103 107 114 105 108 116 106 110 117 108 112 119 110 114 121 112 115 123 115 119 125 116 119 128 119 121 128 119 123 130 121 125 132 122 126 133 123 127 134 123 127 134 100 104 111 101 105 112 103 107 114 104 108 115 106 110 117 108 111 119 109 113 120 111 115 122 113 117 124 116 121 126 117 121 129 120 123 130 121 124 132 122 126 133 123 127 134 124 128 135 125 129 136 101 105 112 103 107 114 104 108 115 106 110 117 107 111 118 109 113 120 111 115 122 113 116 123 114 118 125 118 122 127 118 122 130 121 124 131 122 126 133 124 127 135 125 129 136 126 130 137 126 130 137 102 106 113 104 108 115 106 109 116 107 111 118 109 112 120 110 114 121 112 116 123 114 118 125 116 119 127 118 123 129 119 123 130 122 125 132 123 127 134 125 129 136 126 130 137 127 131 138 127 131 138 103 107 114 105 109 116 106 110 117 108 112 119 109 113 120 111 115 122 113 116 124 114 118 125 116 120 127 118 124 129 120 123 131 75 126 133 124 128 135 125 129 136 127 131 138 128 132 139 128 132 139
10% 25% 50% 75% 90% 95%

53 57 64 58 62 69 62 66 73 64 68 76 67 71 78 68 72 80 70 74 81 71 75 82 72 76 83 73 78 84 74 78 85 75 79 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 78 82 90 79 83 90 53 57 65 58 62 70 62 66 74 65 69 76 67 71 79 69 73 80 70 74 82 71 75 83 72 76 84 73 78 85 74 78 86 75 79 87 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 90 79 83 91 54 58 65 59 63 70 63 67 74 66 70 77 68 72 79 70 74 81 71 75 82 72 76 83 73 77 84 74 79 86 75 79 87 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 91 80 84 91 80 84 91 55 59 66 60 64 71 64 68 75 67 71 78 69 73 80 70 74 82 72 76 83 73 77 84 74 78 85 75 80 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 79 83 90 80 84 91 81 85 92 81 85 92 55 59 67 61 65 72 64 68 76 67 71 79 69 73 81 71 75 83 72 76 84 74 78 85 75 79 86 76 81 87 77 81 88 78 82 89 79 83 90 80 84 91 81 85 92 81 85 93 81 85 93 56 60 67 61 65 72 65 69 76 68 72 79 70 74 81 72 76 83 73 77 84 74 78 86 75 79 87 76 81 88 77 81 89 78 82 90 79 83 91 80 84 92 81 85 93 82 86 93 82 86 93
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B. Grfico de desenvolvimento de meninos para clculo do percentil de altura.
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Meninos
Valores de presso arterial (PA) referentes ao percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
idade Percentil PA sistlica (mmHg) por percentil de altura 5%
90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 94 98 105 98 102 109 101 105 111 103 107 113 104 108 115 105 109 116 106 110 112 108 112 119 109 113 120 111 115 122 113 117 124 115 119 126 118 121 128 120 124 131 123 127 126 126 130 136 128 132 139
PA diastlica (mmHg) por percentil de altura 5%

49 54 61 54 58 66 59 63 71 63 67 74 66 71 77 70 74 80 72 77 82 74 79 83 76 80 84 77 81 85 77 82 86 78 83 86 78 83 87 79 83 87 80 84 81 81 86 90 83 88 92
10% 25% 50% 75% 90% 95%

95 99 106 99 103 110 102 106 112 104 108 114 105 109 116 106 110 117 107 111 118 109 113 120 110 114 121 112 116 123 114 118 125 116 120 127 119 122 130 122 125 132 124 128 127 127 131 137 129 133 140 97 101 108 101 105 111 103 107 114 105 109 116 107 111 118 108 112 119 109 113 120 110 114 122 112 116 123 113 117 125 115 119 127 118 122 129 120 124 131 123 127 134 126 130 129 129 133 139 131 135 141 99 103 110 103 107 113 105 109 116 107 111 118 109 113 120 110 114 121 111 115 122 112 116 123 114 118 125 115 119 127 117 121 129 120 124 131 122 126 133 125 129 136 128 132 131 131 134 141 133 137 143 101 105 112 104 108 115 107 111 118 109 113 120 111 114 121 112 116 123 113 117 124 114 118 125 116 119 127 117 121 128 119 123 130 121 125 133 124 128 135 127 131 138 130 133 133 132 136 143 135 139 145 102 106 113 106 110 117 109 112 119 110 114 121 112 116 123 113 117 124 114 118 125 116 119 127 117 121 128 119 123 130 121 125 132 123 127 134 125 129 136 128 132 139 131 135 134 134 136 144 136 140 146 103 107 114 107 110 117 109 113 120 111 115 122 113 117 123 114 118 125 115 119 126 116 120 127 118 122 129 119 123 130 121 125 132 124 128 135 126 130 137 129 133 140 132 136 135 134 138 145 137 141 147
10% 25% 50% 75% 90% 95%

49 54 62 54 59 67 59 63 71 63 368 75 67 71 78 70 75 80 73 77 82 75 79 84 76 81 85 77 82 86 78 82 86 78 83 87 79 83 87 79 84 88 80 85 81 82 86 90 84 88 93 50 55 63 55 60 68 60 64 72 64 68 76 68 72 79 71 75 81 73 78 83 75 80 85 77 81 86 78 83 86 79 83 87 79 84 88 80 84 88 80 85 89 81 86 82 82 87 91 85 89 93 51 56 64 56 61 69 61 65 73 65 69 77 69 73 80 72 76 82 74 79 84 76 81 86 78 82 87 79 83 88 80 84 88 80 85 89 81 85 89 81 86 90 82 86 83 83 88 92 86 90 94 52 57 65 57 62 70 62 66 74 66 70 78 69 74 81 73 77 83 75 80 85 77 82 87 79 83 88 80 84 88 81 85 89 81 86 90 81 86 90 82 87 91 83 87 84 84 89 93 87 91 95 53 58 66 58 63 71 63 67 75 67 71 78 70 75 81 74 78 84 76 81 86 78 83 87 80 84 88 81 85 89 81 86 90 82 87 90 82 87 91 83 87 92 84 88 85 85 90 94 87 92 96 54 58 66 58 63 71 63 68 75 67 72 79 71 76 82 74 79 84 77 81 86 79 83 88 80 85 89 81 86 90 82 87 90 83 87 91 83 88 91 83 88 92 84 89 85 86 90 94 88 93 97
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1.2
A AVALIAO CLNICA DA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
1.2.1 A INVESTIGAO CLNICA
Consiste em avaliar leses de rgos-alvo, identificar fatores de risco cardiovascular, diagnosticar doenas associadas e a etiologia da hipertenso. Para tanto, realiza-se:
Histria clnica:
- Sexo, idade, raa, condio socioeconmica, tabagismo, durao da hipertenso e nveis de presso arterial, sobrepeso e obesidade. - DAC, sintomas e sinais de ICC, histria familiar de hipertenso, AVC, morte prematura/sbita em familiares prximos, IAPC. - Depresso, ansiedade, pnico, doena renal, situao familiar, diabetes melitus, ingesto de sal e lcool, consumo de medicamentos ou drogas que possam interferir com a presso arterial. - Fatores de risco para aterosclerose, prtica de atividade fsica, dislipidemias, perda de peso e indcios de hipertenso secundria, que deve ser sempre pesquisada na presena das manifestaes caractersticas.
*DAC - Doena arterial coronariana; ICC - Insuficincia cardaca congestiva; AVC - Acidente vascular cerebral; IAPC Insuficincia arterial perifrica crnica.
Exame fsico:
- Peso e estatura, sopros mitral e artico, circunferncia abdominal, estertores, roncos, sibilos. - Sinais de hipertenso secundria, massas abdominais (tumores, aneurismas, hidronefrose, rins policsticos) medida da presso arterial, sopros abdominais (renais, aorta), freqncia de pulso. - Ictus sugestivo de hipertrofia ventricular esquerda/ dilatao do ventrculo esquerdo, 3 bulha (disfuno sistlica do ventrculo esquerdo), hiperfonese de 2 bulha. - Pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais pediosos e pediosos, palpao e ausculta de cartidas, presena de edema, estase venosa. - Exame neurolgico sumrio, palpao da tireide, fundo de olho.
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Avaliao laboratorial realizada 1 vez ao ano:
- Anlise de urina Tipo 1, dosagens de potssio, creatinina, glicemia de jejum, colesterol total, HDL - colesterol, cido rico, triglicrides e eletrocardiograma. - Pode-se calcular o LDL - colesterol quando a dosagem de triglicrides for abaixo de 400mg/dl pela frmula: LDL = Colesterol total (HDL + triglicrides) / 5. - Avaliao complementar quando h indcios de hipertenso secundria, leso em rgos alvo ou doenas associadas.
Para instituio do tratamento, deve-se considerar o nvel pressrico e o risco do paciente.
EXAMES LABORATORIAIS PARA A INVESTIGAO DO PACIENTE HIPERTENSO

EXAME Glicemia de Jejum VALOR DE REFERNCIA 80- 100 mg/dl FINALIDADE Diagnstico e monitoramento de Diabetes Mellitus e hiperglicemia de Jejum Colesterol Total Triglicerdeos HDL- colesterol LDL- colesterol Parcial de urina e sedimentoscopia Potssio 3,5 a 5,0 mEq/l Investigao de Hiperaldosteronismo. Controle do uso de diurticos Creatinina srica ECG de repouso 0,8 a 1,2 mg/dl --Avaliao e monitoramento da funo renal Avaliao e monitoramento de repercusses miocrdicas leso de rgos alvo < 200 mg/dl* < 150 mg/dl* 40 60 mg/dl* < 100 mg/dl* Proteinria e hematria Diagnstico e monitoramento de dislipidemia Diagnstico e monitoramento de dislipidemia Diagnstico e monitoramento de dislipidemia Diagnstico e monitoramento de dislipidemia Diagnstico e monitoramento do comprometimento renal
* Valores considerados timos
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1.2.2 A ESTRATIFICAO DO RISCO INDIVIDUAL 1.2.2.1 A Identificao dos Fatores de Risco e de Leso em rgos-Alvo:
A estratificao do risco individual dos hipertensos se d em funo da presena de fatores de risco e de leso em rgos-alvo. IDENTIFICAO DE LESES EM RGOS-ALVO E DOENAS CARDIOVASCULARES Doenas cardacas:
- Hipertrofia do ventrculo esquerdo; - Angina do peito ou infarto do miocrdio prvio; - Revascularizao miocrdica prvia; - Insuficincia cardaca. - Episdio isqumico ou acidente vascular cerebral; - Nefropatia; - Doena vascular arterial de extremidades; - Retinopatia hipertensiva.
FATORES DE RISCO MAIORES:

- Tabagismo; - Dislipidemias; - Diabetes Melitus; - Idade acima de 60 anos. - Histria familiar de doena cardiovascular em: - Mulheres com menos de 65 anos; - Homens com menos de 55 anos.
1.2.2.2 A Estratificao dos Portadores de Hipertenso Arterial:

- A abordagem dos portadores de Hipertenso Arterial deve ser realizada com base nos nveis de presso arterial e nos fatores associados/comorbidades, como diabetes, leses em rgos alvo, doena cardiovascular e renal. - Deve-se considerar tambm os aspectos familiares e socioeconmicos.
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- Desta forma, so definidas quatro categorias de risco cardiovascular absoluto, discriminadas a seguir:
Grupo de Baixo Risco:

- Homens com idade inferior a 55 anos e mulheres com idade abaixo de 65 anos, com hipertenso de grau 01 e sem fatores de risco. - Entre os indivduos desta categoria, a probabilidade de um evento cardiovascular grave nos prximos 10 anos, menor que 15%.
Grupo de Mdio Risco:

- Inclui portadores de Hipertenso Arterial grau 01 e 02, com um ou dois fatores de risco cardiovascular. - Entre os indivduos dessa categoria, a probabilidade de um evento cardiovascular grave, nos prximos 10 anos, encontra-se entre 15 e 20%.
Grupo de Alto Risco:

- Inclui portadores de HA grau 01 ou 02, que possuem trs ou mais fatores de risco e os que so portadores de hipertenso grau 03, sem fatores de risco. - Entre os indivduos dessa categoria, a probabilidade de um evento cardiovascular grave nos prximos 10 anos, situa-se entre 20 e 30%.
Grupo de Risco Muito Alto:

- Inclui portadores de HA grau 03, que possuem um ou mais fatores de risco, com doena renal ou cardiovascular manifesta. - Entre indivduos dessa categoria, a probabilidade de um evento cardiovascular grave nos prximos 10 anos, estimada em mais de 30%. - Neste grupo, est indicada a instituio imediata e efetiva de tratamento medicamentoso.
Estratificao do risco individual do paciente hipertenso: risco cardiovascular adicional de acordo com os nveis da presso arterial e a presena de fatores de risco, leses em rgos alvo e doena cardiovascular
Fatores de Risco Presso Arterial Normal Sem fator de risco 1 a 2 fatores de risco 3 ou mais fatores de risco ou leso de rgos alvo ou diabetes mellitus Doena cardiovascular Risco alto Risco muito alto Limtrofe HA estgio 1 Risco baixo Risco mdio Risco alto HA estgio 2 HA estgio 3 Risco alto
Sem risco adicional Risco baixo Risco mdio
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1.2.3 A DECISO TERAPUTICA
Para a tomada da deciso teraputica, necessrio confirmar o diagnstico, seguindo-se a estratificao de risco, que levar em conta, alm dos valores de presso arterial, a presena de leses em rgos alvo, de fatores de risco cardiovasculares e doenas associadas.
FLUXOGRAMA 01 A ORIENTAO PARA A DECISO TERAPUTICA DA HIPERTENSO ARTERIAL
ORIENTAO PARA A DECISO TERAPUTICA DA HA
QUAL A HIPERTENSO QUE VAMOS TRATAR?
PROVAVELMENTE PRIMRIA
PROVAVELMENTE SECUNDRIA
QUAL O PERFIL DE RISCO DO PACIENTE?
BUSCAR AS CAUSAS SECUNDRIAS
BUSCAR LESO DOENAS ASSOCIADAS A PRESSO EST BEM CONTROLADA? SEGUIMENTO COMO HIPERTENSO PRIMRIA TRATAR A CAUSA ESPECFICA AVALIAO NEGATIVA INVESTIGAO NEGATIVA INVESTIGAO POSITIVA
SIM: SEGUIR
NO: REAVALIAR
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DECISO TERAPUTICA SEGUNDO OS VALORES DA PRESSO E A CLASSIFICAO DO RISCO INDIVIDUAL DOS PACIENTES EM FUNO DA PRESENA DE FATORES DE RISCO E DE LESO EM RGOS-ALVO
RISCO A Ausncia de Fatores de Risco e de Leso de rgo-Alvo
RISCO B Presena de Fatores de Risco (No Incluindo Diabetes) e sem Leso em rgos-Alvo
RISCO C Presena de Leso em rgos-Alvo, Doena Cardiovascular ClinicaMente Identificvel e/ou Diabetes MODIFICAO DE ESTILO DE VIDA OU TRATAMENTO
NORMAL/LIMTROFE 130 - 139/85 - 89 MODIFICAO DE ESTGIO 01 140 - 159 / 90 - 99 AT 12 MESES ESTGIO 02 E 03 > 160/ >100 AT 06 MESES** ESTILO DE VIDA
MEDICAMENTOSO*
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
* Para pacientes com insuficincia cardaca, renal crnico ou diabetes. ** Pacientes com mltiplos fatores de risco podem ser considerados o tratamento medicamentoso inicial.
1.3 O TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
1.3.1 AS MUDANAS DO ESTILO DE VIDA

As modificaes no estilo de vida favorecem a reduo dos valores de presso arterial, o que representa diminuio dos riscos da Hipertenso Arterial e da Aterosclerose e aumento da eficcia do tratamento medicamentoso. Em nvel de ateno bsica, dos 95% dos portadores de HA essencial (sem causas secundrias), 90% so hipertensos no complicados (sem leso de rgos alvo) ou, sem situaes que justifiquem o manejo diferenciado (no portadores de Hipertenso Arterial, gestao, arritmia ou outra condio agravante). Dando como exemplo a reduo do peso corporal, a reduo no peso de 3 kg, reduzir 7 mmHg na PA sistlica e 4 mmHg na PA diastlica. O tratamento anti-hipertensivo deve ressaltar a importncia na mudana no estilo de vida, que inclui as medidas a seguir:
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O Tratamento No Medicamentoso:
MEDIDAS DE MAIOR EFICCIA:
- IMC* - 20 e 25 kg/m2. - Manter o peso corporal na faixa normal (ndice de massa corporal entre 18,5 a 24,9 kg/m2 ). Reduo de 5 a 20 mmHg na PA sistlica para cada 10 kg no peso corporal.
- Ingesto de sdio at 06 g/dia de sal (04 colheres de caf rasas de sal - 4g, e 2g de sal presente nos alimentos naturais, reduzindo o sal adicionado aos alimentos) - evitando o saleiro mesa e alimentos industrializados. Reduo de 2 a 8 mmHg na PA sistlica
- Maior ingesto de potssio: dieta rica em vegetais e frutas contm 02 a 04g de potssio/dia. Ingerir alimentos com baixo teor de gordura. Substitutos do sal contendo cloreto de potssio e menos cloreto de sdio (30% a 50%) so teis para reduzir a ingesto de sdio e aumentar a de potssio. Reduo de 8 a 14 mmHg na PA sistlica.
- Reduo do consumo de bebidas alcolicas para os consumidores de lcool: a ingesto de bebida alcolica deve ser limitada a 30 g de lcool/dia contidas em 600 ml de cerveja (5% de lcool) ou 250 ml de vinho (12% de lcool) ou 60ml de destilados (whisky, vodka, aguardente - 50% de lcool). Este limite deve ser reduzido metade para homens de baixo peso, mulheres, indivduos com sobrepeso e/ou triglicrides elevados. Reduo de 2 a 4 mmHg na PA sistlica.
CLASSIFICAO * 20 A 60 ANOS Baixo peso Eutrfico Sobrepeso Obeso
IMC (PESO-KG/ESTATURA2 - M) 18,4 18,5 24,9 25 29,9 30
* 60 ANOS Baixo peso Eutrfico Sobrepeso
21,9
22 26,9 27
Medidas sem avaliao cientfica definitiva: - Suplementao de clcio, magnsio, dietas vegetarianas e medidas antiestresse.
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1.3.1.1 A Preveno de Hipertenso e Fatores de Risco Associados:

As Recomendaes Dietticas:
PREFERIR:
- Alimentos cozidos, assados, grelhados ou refogados. Produtos lcteos desnatados - Temperos naturais: limo, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha. - Verduras, legumes, frutas, gros e fibras. Peixes e aves preparadas sem pele.
LIMITAR:
- Sal; lcool; gema de ovo: no mximo 3 x por semana; crustceos. - Margarinas, dando preferncia s cremosas, alvarinas e ricas em fitosterol.
EVITAR:
- Acares e doces; carnes vermelhas com gordura aparente e vsceras. - Frituras; derivados de leite na forma integral, com gordura. - Alimentos processados e industrializados: embutidos, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacote.
As Atividades Fsicas:
BENEFCIOS DA ATIVIDADE FSICA:
- Diminui a Presso arterial - Diminui a resistncia insulina - Melhora a fora muscular - Melhora a mobilidade articular - Melhora o perfil lipdico - Melhora a resistncia fsica - Aumenta a densidade ssea - Controla o peso corporal
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RECOMENDAO POPULACIONAL: Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividade fsica leve a moderada de forma contnua ou acumulada em pelo menos 5 dias da semana e pequenas mudanas no cotidiano, tais como: utilizar escadas ao invs do elevador, andar ao invs de usar o carro e praticar atividades de lazer como danar.
RECOMENDAO INDIVIDUALIZADA:
- Tipo: exerccios dinmicos (caminhada, corrida, ciclismo, dana, natao). - Freqncia: 03 a 05 vezes por semana. - Durao: 30 a 60 minutos (para emagrecer, fazer 60 minutos). - Realizar exerccio de intensidade moderada, estabelecida: Pela respirao: sem ficar ofegante (conseguir falar frases compridas sem interrupo); Pelo cansao subjetivo: sentir-se moderadamente cansado no exerccio; Pela freqncia cardaca (FC) medida durante o exerccio (forma mais precisa), que deve se manter dentro da faixa da frequncia cardaca de treinamento (FC treino), cujo clculo feito da seguinte forma:
FC treino = (FC mxima FC repouso) x % + FC repouso, em que:
- FC mxima: deve ser preferencialmente estabelecida em um teste ergomtrico mximo. Na sua impossibilidade, pode-se usar a frmula: FC mxima = 220 idade, exceto em indivduos em uso de betabloqueadores e/ou inibidores de canais de clcio no-diidropiridnicos. - FC repouso: medida aps 5 minutos de repouso deitado. - Percentual (%): so utilizadas duas porcentagens, uma para o limite inferior e outra para o superior da faixa de treinamento. Assim, para sedentrios: 50% e 70%; para condicionados: 60% e 80%, respectivamente. Realizar tambm exerccios resistidos (musculao). No caso dos hipertensos, estes devem ser feitos com sobrecarga de at 50% a 60% de 1 repetio mxima (1 RM carga mxima que se consegue levantar uma nica vez) e o exerccio deve ser interrompido quando a velocidade de movimento diminuir (antes da fadiga concntrica, momento em que o indivduo no consegue mais realizar o movimento.).
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As Medidas Associadas:
Medidas para Abordagem do Tabagismo: Pergunte e registre no pronturio:
- Voc fuma? ou Voc continua fumando? - H quanto tempo? ou Com que idade comeou? - Quantos cigarros voc fuma em mdia por dia? - Quanto tempo aps acordar, voc fuma o seu primeiro cigarro? - Voc j tentou parar de fumar? - Voc est interessado em parar de fumar?
Recomendaes a serem feitas a pessoas em processo de supresso do tabagismo:

- Marque uma data para o abandono; o ideal que seja dentro de duas semanas. - Avise amigos, familiares e colegas de trabalho e pea apoio. - Retire os cigarros de casa, carro e local de trabalho e evite fumar nesses locais. - Reflita sobre o que deu errado em outras tentativas de abandono. - Preveja as dificuldades, em especial a sndrome de abstinncia. - Abstinncia total essencial; no d nem mesmo uma tragada. - Bebida alcolica est fortemente associada com recadas. - Presena de outros fumantes em casa dificulta o abandono.
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FLUXOGRAMA 02 A ABORDAGEM DAS PESSOAS EM PROCESSO DE SUPRESSO DO TABAGISMO
Abordagem para a supresso do tabagismo
SIM
Perguntar: voc fuma?
NO
Perguntar:
Mostrar a sua preocupao com o hbito de fumar. Falar sobre o mal que o cigarro causa sade
- J fumou alguma vez? - Quando parou de fumar? Mais ou menos de 06 meses? Manuteno
Gostaria de parar nos prximos seis meses?
Objetivo: ajudar o paciente a se mostrar abstinente e se recuperar das recadas
NO
Neste caso, Escreva em local visvel
SIM
Preparao/ao Pensa em parar no prximo ms? tratamento? Pr-Contemplao
SIM
Objetivo: ajudar o paciente a estar pronto a parar de fumar e usar as ferramentas necessrias para isso.
Objetivo: ajudar o paciente para que comece a pensar em parar de fumar.
NO
Contemplao Objetivo: reforar a deciso de parar de fumar em um futuro prximo.
O Controle do Consumo de Bebidas Alcolicas:
CONSUMO MXIMO DIRIO DE LCOOL / ETANOL:
Homens: 30g por dia

- Cerveja (4% lcool) - Vinho (12% lcool) 30g = 720ml - 300 calorias (uma garrafa ou duas latinhas) 30g = 240ml - 200 calorias (dois copos)
- Destilados (40% lcool) - 30g = 60ml - 240 calorias (duas doses)
Mulheres: 15g por dia

- Metade das quantidades acima
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1.3.2 O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 1.3.2.1 Os Princpios Gerais do Tratamento Medicamentoso:
O medicamento anti-hipertensivo deve:

- Ser eficaz por via oral e ser bem tolerado; - Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas dirias, com preferncia para aqueles com posologia de dose nica diria; - Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente; - Deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maior a probabilidade de efeitos adversos; - Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com hipertenso em estgios II e III; - Respeitar o perodo mnimo de quatro semanas; salvo em situaes especiais, para aumento da dose, substituio da monoterapia ou mudana da associao de frmacos; - Instruir o hipertenso sobre a doena hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificao e os objetivos teraputicos; - Considerar as condies socioeconmicas.
1.3.2.2 Os Anti-Hipertensivos
A. Diurticos; B. Inibidores adrenrgicos (Ao central, alfa1-bloqueadores, beta-bloqueadores); C. Vasodilatadores diretos; D. Bloqueadores de canal de clcio; E. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA); F. Antagonistas do receptor AT1, da angiotensina II (AII).
A. Diurticos
- Estes agentes (juntamente com os beta-bloqueadores) foram utilizados nos grandes ensaios clnicos que comprovam a reduo de morbi-mortalidade cardiovascular em pacientes hipertensos.
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- Em pacientes idosos com DM e HA sistlica, a monoterapia com diurticos reduz a mortalidade cardiovascular. - Seu efeito ocorre na primeira fase, s custas de depleo de volume nas primeiras 02 semanas e depois, h reduo da resistncia vascular perifrica. Os tiazdicos e similares so preferidos como antihipertensivos em doses baixas. - A furosemida deve ser reservada para quadros onde necessria eliminao de sdio e gua, como na sndrome nefrtica, insuficincia cardaca e insuficincia renal com creatinina superior a 2,0 mg/dl, quando a resposta aos tiazdicos inadequada. - Os poupadores de potssio apresentam pequena potncia diurtica, mas, quando associados a tiazdicos e os de ala, so teis na preveno do tratamento de hipopotassemia. - Entre os efeitos adversos dos diurticos, destaca-se a hipopotassemia, associada ou no a hipomagnesemia, que pode induzir a arritmias ventriculares, e a hiperuricemia. - O emprego de baixas doses diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuzo da eficcia anti-hipertensiva.
B. Inibidores Adrenrgicos
AO CENTRAL:
Os Simpatolticos de Ao Central:
- So menos utilizados na atualidade devido existncia de melhores opes para a teraputica inicial da HA no DM. - A principal indicao da metildopa ocorre na gestante hipertensa. - Ainda, mostra-se eficaz na reverso de HVE (hipertrofia de ventrculo esquerdo). - A metildopa e a clonidina tm baixa eficcia como monoterapia e efeitos colaterais tais como sonolncia, sedao, boca seca, fadiga, hipotenso postural e disfuno sexual, j freqentes em indivduos com neuropatia autonmica diabtica, limitam ainda mais seu uso. - A alfametildopa pode provocar, ainda, embora com pequena freqncia, galactorria, anemia hemoltica e leso heptica. Ela contra-indicada na presena de disfuno heptica. - No caso da clonidina, destaca-se a hipertenso rebote, quando da suspenso brusca da medicao, e a ocorrncia mais acentuada de boca seca.
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BETA-BLOQUEADORES:
- Eficazes como monoterapia, de baixo custo e particularmente teis na preveno secundria de infarto do miocrdio e de arritmias, alm de se associarem regresso de hipertrofia do ventrculo esquerdo (HVE). teis em pacientes com cefalia de origem vascular. - Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve: - Diminuio inicial do dbito cardaco; - Reduo da secreo de renina; - Readaptao dos baroceptores; - Diminuio das catecolaminas nas sinapses nervosas. - Suas principais reaes adversas so: broncoespasmos, bradicardia excessiva (inferior a 50 bpm), distrbios da conduo atrioventricular, vasoconstrico perifrica, insnia, pesadelos, depresso psquica, astenia e disfuno sexual. - Podem acarretar intolerncia glicose, hipertrigliceridemia e reduo de HDL - colesterol. Este efeito est associado dose e seletividade, sendo quase inexistente quando do uso de baixas doses ou de betabloqueadores cardioseletivos. - A suspenso brusca de betabloqueadores pode provocar hipereatividade simptica, com hipertenso rebote e/ou manifestaes de isquemia miocrdica, sobretudo em pacientes severamente hipertensos antes do tratamento. - Formalmente contra-indicados em pacientes com asma, DPOC e bloqueio atrioventricular de 2 e 3 graus. - No paciente diabtico os beta-bloqueadores podem mascarar e prolongar a hipoglicemia sendo o propranolol a droga mais descrita, com uso atualmente do atenolol e dos novos beta-bloqueadores no mercado. - Existem evidncias de que beta-bloqueadores em hipertensos aumentem o risco de desenvolvimento de diabetes. Os cardioseletivos, em doses moderadas, devem ser preferidos.
ALFA-BLOQUEADORES:
- Os alfa-bloqueadores (prazosin e doxazosin) tm em comum com os simpatolticos a baixa eficcia como monoterapia e os efeitos adversos, mas a vantagem de no interferir na sensibilidade perifrica insulina e perfil lipdico do plasma.
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C. Vasodilatadores Diretos:
- A hidralazina e o minoxidil atuam diretamente na parede vascular. - Em conseqncia da vasodilatao arterial, promovem a reteno hdrica e a taquicardia reflexa, o que contra-indica seu uso como monoterapia, devendo ser utilizados associados a diurticos e/ou beta-bloqueadores.
D. Antagonistas de Canais de Clcio:

- Eficazes como monoterapia, possuem as vantagens de no alterar o perfil lipdico do plasma, nem a sensibilidade perifrica insulina e podem reverter a HVE. - A associao de antagonistas de canais de clcio os que induzem bradicardia (verapamil e diltiazen) com beta-bloqueadores, pode ser deletria devido possibilidade de causar bloqueio trio-ventricular. - A segurana do uso de antagonistas de canais de clcio no tratamento da HA do diabtico ainda controversa. - Bloqueadores de canal de clcio hidropiridnicos (por ex: nifedipina e amlodipina) podem piorar a proteinria e acelerar a progresso da doena renal em pacientes com nefropatia diabtica ou no diabtica. - Esses achados tm varincia com os efeitos dos bloqueadores de canal de clcio no hidropiridnicos, diltiazem e verapamil, que podem reduzir proteinria franca e melhorar a seletividade de membrana glomerular em pacientes com nefropatia devida ao DM 2.
E. Os Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA):

- Eficazes como monoterapia, sem prejudicar a sensibilidade insulina e o perfil lipdico do plasma e associa-se reduo da HVE e proteo renal, tanto em pacientes com DM tipo 1 quanto tipo 2. - Indicados no ps-infarto do miocrdio e na insuficincia cardaca. - Podem provocar hipercalemia, particularmente em indivduos com diminuio de funo renal, sendo a tosse seu principal efeito colateral. - No devem ser usados em indivduos com estenose bilateral de artria renal, creatinina acima de 3,0 mg/dl e na gestao. - Deve-se enfatizar o uso de mtodos anticoncepcionais eficazes nas mulheres em idade frtil. - A neuropatia autonmica pode ser acompanhada de hipoaldosteronismo hiporreninmico com elevao do potssio srico, o que poder limitar o uso de inibidores da ECA.
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F. Antagonistas do Receptor AT1 da Angiotensina II:

- Antagonizam a ao da angiotensina II por meio do bloqueio especfico de seus receptores AT. - Eficazes no tratamento anti-hipertensivo, e aes benficas na insuficincia cardaca congestiva. - Eficazes e bem tolerados em indivduos diabticos, no apresentando efeitos deletrios sobre o metabolismo glico-lipdico, nem tosse. - Existem sugestes de serem a primeira droga de escolha para a hipertenso do paciente diabtico.
1.3.2.3 Os Princpios Gerais do Tratamento Medicamentoso na Autarquia Municipal de Sade do Municpio de Londrina
Considerando que a dispensao de medicamentos na rede pblica no Brasil obedece as diretrizes elaboradas por Cmaras tcnicas que subsidiam o Programa Nacional de Assistncia Farmacutica para Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus, este institudo pelo Ministrio da Sade e pactuado com os Municpios: - A prescrio dos medicamentos para o tratamento da Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus na Ateno Bsica, deve basear-se na Portaria 371 de 04 de Maro de 2002 do Ministrio da Sade que institui o Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus aprovado pela Portaria /GM n 16, de 03/01/2002, que estabelece a Organizao da Assistncia, Preveno e Promoo Sade, a vinculao dos usurios rede, a implantao de Programas de Educao Permanente em Hipertenso Arterial, Diabetes Mellitus e demais fatores de risco para doenas cardiovasculares, resolve no seu Artigo 2, pargrafo 2, ofertar de maneira contnua para a rede bsica de sade os medicamentos para Hipertenso: hidroclortiazida 25 mg, propranolol 40 mg e captopril 25 mg e Diabetes: metformina 850 mg e insulina; definidos e propostos pelo Ministrio da Sade, validados e pactuados pelo Comit do Plano Nacional de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e Diabetes e pela CIT. O municpio de Londrina, visando a melhoria dos indicadores de morbi-mortalidade para estas doenas, implementou na Relao Municipal de Medicamentos, os seguintes itens: - Nifedipina 20 mg, Furosemida 40 mg; Metildopa 500 mg, Enalapril 5 e 20 mg (este, para pacientes em uso de Captopril em dose de 100 mg ao dia ou pacientes diabticos). Sendo assim, encontram-se disponveis nas Unidades de Sade do municpio de Londrina, os seguintes medicamentos para o tratamento da Hipertenso Arterial:
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1.3.2.4 Medicamentos Disponveis para o Tratamento da Hipertenso Arterial nas Unidades de Sade de Londrina
DIURTICOS
Hidroclortiazida 25 mg Furosemida Metildopa Clonidina 40 mg 500 mg 0,100 mg
INIBIDORES ADRENRGICOS AO CENTRAL
AO CENTRAL
(uso interno para crises hipertensivas) BETA-BLOQUEADORES ANTAGONISTAS - CANAIS DE CLCIO INIBIDORES DA ECA Captopril Enalapril 25 mg 5 e 20 mg Propranolol Nifedipina 40 mg 20 mg
Os Agentes anti-hipertensivos disponveis no Brasil:
DIURTICOS MEDICAMENTOS Tiazdicos Clortalidona Hidroclortiazida Indapamida De ala Bumetamida Furosemida Piretamida Poupadores de potssio Amilorida Espironolactona Triantereno 2,5 50 50 05 100 15 01 01 a 03 01 0,5 20 06 12 01 a 02 01 a 02 01 12,5 12,5 2,5 25 25 05 01 01 01 POSOLOGIA (mg) Mnima Mxima N de Tomadas/Dia
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INIBIDORES ADRENRGICOS MEDICAMENTOS POSOLOGIA (mg) Mnima Ao central Alfametildopa Clonidina Guanabenzo Monoxidina Alfa-1-bloqueadores Doxazosina Prazosina Beta-bloqueadores Atenolol Bisoprolol Metoprolol Nadolol Propranolol Pindolol (com ASI) 25 2,5 50 20 40 05 100 10 200 80 240 20 01 a 02 01 01 a 02 01 a 02 02 a 03 01 a 03 02 01 04 10 02 a 03 02 a 03 250 0,1 04 0,2 1500 0,6 12 0,4 02 a 03 02 a 03 02 a 03 01 Mxima N de Tomadas/Dia
VASODILATADORES DIRETOS: MEDICAMENTOS POSOLOGIA (mg) Mnima Mxima N de Tomadas/Dia
Hidralazina Minoxidil
50 2,5
200 40
02 a 03 02 a 03
ANTAGONISTAS DE CANAIS DE CLCIO (canal L): MEDICAMENTOS POSOLOGIA (mg) Mnima Fenilalquilaminas: Verapamil Coer* Verapamil Retard* Benzotiazepinas: Diltiazen SR* ou CD* Diidropiridinas Amlodipina Felodipina Isradipidina Lacidipina Nifedipina Oros* Nifedipina Retard* Nisoldipina Nitrendipina 2,5 5 2,5 04 20 20 10 20 10 20 10 08 60 40 30 40 01 01 02 01 a 02 01 01 a 02 01 02 a 03 120 360 01 a 02 120 120 360 480 01 01 a 02 Mxima N de Tomadas/Dia
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INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA: MEDICAMENTOS POSOLOGIA (mg) Mnima Mxima N de Tomadas/Dia
Benazepril Captopril Cilazapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Perindopril Ramipril Trandolapril
05 25 2,5 05 10 05 2,5 2,5 02
20 150 10 40 40 20 20 10 10
01 a 02 02 a 03 01 a 02 01 a 02 01 a 02 01 a 02 01 a 02 01 a 02 01
O Tratamento Anti-hipertensivo no Portador de Hipertenso Arterial:
- No existe um nico agente ou esquema ideal que s traga benefcios populao diabtica hipertensa. - Para cada indivduo deve-se levar em considerao uma srie de fatores, incluindo o econmico, para escolha do esquema mais adequado. - Freqentemente, os indivduos diabticos hipertensos necessitaro de dois ou mais agentes para obter um bom controle pressrico. - Na associao de classes de agentes anti-hipertensivos devem ser utilizados agentes com diferentes mecanismos de ao. - No caso de falha da monoterapia, preferencialmente deve ser introduzido diurtico como segundo agente.
A Interao Medicamentosa:
- Com freqncia o paciente hipertenso necessita tambm de outros medicamentos de uso contnuo, para tratamento de patologias associadas e/ou complicaes do prprio quadro hipertensivo. - Dessa maneira, importante que o mdico conhea as principais interaes entre anti-hipertensivos e medicamentos de uso contnuo que podero vir a ser prescritos para o paciente hipertenso.
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PRINCIPAIS INTERAES MEDICAMENTOSAS DOS ANTI-HIPERTENSIVOS DISPONVEIS NO MERCADO BRASILEIRO:
Diurticos: ANTI-HIPERTENSIVOS Tiazdicos e de ala FRMACOS Digitlicos EFEITOS Predispem intoxicao digitlica por hipopotassemia Antiinflamatrios esterides e no - Antagonizam o efeito diurtico esterides Hipoglicemiantes orais/Ltio Poupadores de potssio Suplementos de potssio e inibidores da ECA Efeito diminudo pelos tiazdicos. Aumentam os nveis sricos do ltio Hiperpotassemia
Inibidores Adrenrgicos: ANTI-HIPERTENSIVOS Ao central Betabloqueadores FRMACOS Antidepressivos tricclicos Insulina e hipoglicemiantes orais Amiodarona, quinidina Cimetidina Cocana Vasoconstritores nasais Diltiazem, verapamil e mibefradil EFEITOS Reduzem o efeito anti-hipertensivo Mascaram sinais de hipoglicemia e bloqueiam a mobilizao de glicose Bradicardia Reduz a depurao heptica de propranolol e metoprolol Potencializam os efeitos da cocana Facilita o aumento da presso pelos vasoconstritores nasais Bradicardia, depresso sinusal e atrioventricular. Aumento dos nveis de metoprolol pelo mibefradil Dipiridamol Bradicardia
Alfabloqueadores: FRMACOS Antiinflamatrios esterides e noesterides Diltiazem, verapamil, betabloqueadores e inibidores adrenrgicos centrais Hipotenso EFEITOS Antagonizam o efeito hipotensor
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Inibidores da ECA: FRMACOS Suplementos e diurticos Poupadores de potssio Ciclosporina Antiinflamatrios esterides e no esterides Ltio Anticidos Diminuem a depurao do ltio Reduzem a biodisponibilidade do captopril Aumentam os nveis de ciclosporina Antagonizam o efeito hipotensor EFEITOS Hiperpotassemia
Antagonistas dos Canais de Clcio: FRMACOS Digoxina Terfenadina e astemizol Bloqueadores de H2 Sinvastatina e lovastatina Ciclosporina Teofilina, prazosina Moxonidina EFEITOS Verapamil e diltiazem aumentam os nveis de digoxina Aumento de toxicidade das duas drogas com mibefradil Aumentam os nveis dos antagonistas dos canais de clcio, exceo de mibefradil Toxicidade das duas estatinas aumentadas pelo mibefradil Aumentam o nvel de ciclosporina, exceo de amlodipina e felodipina Nveis aumentados com verapamil Hipotenso
Antagonistas do receptor da angiotensina II *: FRMACOS Moxonidina EFEITOS Hipotenso com losartan
* H poucos estudos disponveis para a avaliao de interaes medicamentosas.
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1.3.2.5 O Tratamento Medicamentoso na Hipertenso Arterial

Os Esquemas Teraputicos:
- Qualquer grupo de frmacos anti-hipertensivos, com exceo dos vasodilatadores de ao direta e alfabloqueadores, apropriado para o controle da presso arterial em monoterapia inicial. - Para o hipertenso com presso arterial controlada, a associao de baixas doses de cido acetil saliclico pode diminuir a ocorrncia de complicaes cardiovasculares.
FLUXOGRAMA 03 - O TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL
MONOTERAPIA INICIAL
Diurticos Betabloqueadores Antagonistas dos canais de clcio Inibidores da enzima conversora da angiotensina Antagonistas do receptor da angiotensina II
RESPOSTA INADEQUADA OU EFEITOS ADVERSOS?
AUMENTAR A DOSE DO MEDICAMENTO
ADICIONAR A SEGUNDA DROGA
SUBSTITUIR A MONOTERAPIA
RESPOSTA INADEQUADA
ADICIONAR A SEGUNDA OU A TERCEIRA DROGAS
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A Associao de Agentes Anti-hipertensivos:
- No associar drogas com mecanismos de ao similares, exceo da associao de diurticos tiazdicos e de ala com poupadores de potssio.
- No iniciar o tratamento com associaes fixas de drogas. - Todas as associaes entre as diferentes classes de anti-hipertensivos so eficazes. - Diurticos em doses baixas como segunda droga tm sido universalmente utilizados com bons resultados clnicos. - Algumas associaes fixas de drogas esto disponveis no mercado. - Seu emprego aps o insucesso da monoterapia, desde que criterioso, pode ser til por simplificar o esquema posolgico, reduzindo o nmero de comprimidos administrados.
- Para os casos de hipertenso resistente dupla terapia, pode-se prescrever terapia com trs ou mais drogas. - Nessa situao, o uso de diurticos fundamental. Em casos mais resistentes, a associao de minoxidil ao esquema teraputico tem-se mostrado til.
Drogas que podem elevar a presso arterial e seu tratamento:
DROGAS QUE ELEVAM A PRESSO:
TERAPIA INDICADA:
Corticides Ciclosporina Anfetaminas, cocana e derivados
Inibidor da ECA, prazosin Inibidor da ECA, antagonista de canal de clcio, clonidina Abordar como crise adrenrgica (uso agudo)
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METAS DO TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL

GLICOSE PLASMTICA (MG/DL) Jejum 2 horas ps prandial Glicohemoglobina (%) COLESTEROL (MG/DL) Total HDL LDL* Triglicerdeos PRESSO ARTERIAL (MMHG) Sistlica Diastlica I M C (Kg/m2) Permetro de cintura Relao cintura quadril < 135 < 80 20 a 59 anos - 18,5 a 24,9 < 60 anos 22 a 26,9 Homens < 102 cm Mulheres < 88 cm Homens < 1 Mulheres < 0,85 < 200 > 45 < 100 < 150 110 140 Limite superior do mtodo
1.4
A HIPERTENSO ARTERIAL EM SITUAES ESPECIAIS
1.4.1 A ABORDAGEM DA HIPERTENSO EM SITUAES ESPECIAIS

Negros e miscigenados:
- A prevalncia da hipertenso arterial na populao negra mais elevada e mais grave.
Idosos:
- Reduzir a presso arterial gradualmente abaixo de 140/90mmHg. Se necessrio usar diurticos tiazdicos, betabloqueadores, antagonistas de canal de clcio, inibidores da ECA ou antagonistas do receptor AT1 da AII. - O tratamento no medicamentoso est recomendado e, quando necessrio tratamento medicamentoso, a dose inicial deve ser mais baixa. - A associao de novos medicamentos deve ser feito com mais cuidado, pois grande parte dos idosos tem outros fatores de risco, leso de rgos-alvo ou doena cardiovascular associada, fatores que podem nortear a escolha do anti-hipertensivo inicial. A maioria necessita de terapia combinada para o controle da presso arterial.
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Crianas e adolescentes:
- A medida da presso arterial deve ser avaliada em toda consulta mdica a partir dos 3 anos de idade e, nas crianas abaixo dessa idade, quando houver antecedentes ou condies de risco, tais como prematuridade ou nefropatia. - A ingesto de lcool, tabagismo, abuso de drogas ilcitas e a utilizao de hormnios esterides, hormnio de crescimento, anabolizantes e anticoncepcionais orais devem ser considerados possveis causas de hipertenso. - Reduzir a presso arterial sistlica e diastlica abaixo do percentil 95 para sexo, altura e faixa etria na hipertenso no complicada e, abaixo do percentil 90 na hipertenso complicada por comorbidades. - Tratamento no-farmacolgico a partir do percentil 90. - As doses da medicao devem ser ajustadas faixa etria. Referir-se ao Nefrologista peditrico.
Anticoncepcionais orais e reposio estrognica:

- A hipertenso duas a trs vezes mais comum em usurias de anticoncepcionais orais, especialmente entre as pessoas que possuem mais de 35 anos e obesas. Em mulheres hipertensas com mais de 35 anos e fumantes, o anticoncepcional oral est contra-indicado. Deve-se evitar tambm em portadoras de Sndrome metablica pelo aumento potencial do risco cardiovascular. - O aparecimento de hipertenso - com o uso de anticoncepcional oral - impe a interrupo imediata da medicao, o que em geral, normaliza a presso arterial em alguns meses. - Reposio estrognica aps a menopausa no est contra-indicada para mulheres hipertensas, pois tem pouca interferncia sobre a presso arterial. A via transdrmica parece ser a melhor opo. Em mulheres de alto risco cardiovascular, a reposio hormonal contra-indicada. - Pequeno nmero de mulheres apresenta elevao da presso arterial, ento, h necessidade de avaliao peridica da presso aps o incio da reposio. - No deve ser utilizada com o intuito de promover proteo cardiovascular, devido ao risco de eventos coronarianos, cerebrovasculares e tromboembolismo venoso.
Gravidez:
- Reportar-se ao Protocolo de Pr-natal de baixo risco.
Aleitamento:
- No constam contra-indicaes quanto ao uso de anti-hipertensivos em pacientes em aleitamento materno.
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DPOC ou Asma brnquica:

- Restringir o uso de betabloqueador pelo risco de broncoespasmo.
Depresso:
- Alguns agentes hipotensores como metildopa e clonidina podem causar depresso. Antidepressivos tricclicos, inibidores da MAO e venlafaxina exigem ateno com a presso arterial.
Obesidade:
- Reduo do excesso de peso em pelo menos 5%, restrio de sal e atividade fsica regular podem normalizar os nveis de presso arterial em obesos. - Anorexgenos podem elevar a presso arterial.
Diabetes Melitus:
- A freqente associao entre hipertenso arterial e diabetes tem como conseqncia grande aumento no risco cardiovascular. Em pacientes diabticos tipo 1, h evidente relao entre hipertenso e desenvolvimento de nefropatia diabtica, enquanto no diabetes tipo 2, a hipertenso faz parte da Sndrome metablica. - O tratamento da hipertenso arterial importante nos diabticos, tanto para a preveno da doena cardiovascular quanto para minimizar a progresso da doena renal e da nefropatia diabtica. - Recomenda-se reduzir a presso arterial abaixo de 130/80 mmHg e 125/75mmHg se houver proteinria > 1g/24h por serem pacientes de alto risco para eventos cardiovasculares. - Todos os agentes anti-hipertensivos podem ser utilizados em pacientes diabticos na maioria das vezes, dois ou trs deles precisam ser associados para que atinjam os objetivos. - Os diurticos devem ser utilizados em baixas doses. Os betabloqueadores podem mascarar sintomas de hipoglicemia. e em hipertensos aumentam o risco de desenvolvimento de diabetes. Esses agentes devem ser utilizados quando houver indicao especfica, como na doena arterial coronariana. - Existem vantagens na incluso de inibidores da ECA, como antagonistas do receptor AT1 da AII, reduzem o risco de eventos cardiovasculares e exercem proteo renal direta.
Dislipidemia:
- Nveis elevados de colesterol, juntamente com a hipertenso arterial, representam mais de 50% do risco atribudo doena coronariana. As intervenes teraputicas para reduzir o colesterol e a hipertenso arterial so capazes de diminuir a morbidade e a mortalidade em diversas situaes de risco. - Inibidores da ECA, antagonistas de canal de clcio, medicamentos de ao central e diurtica em baixas doses no interferem no perfil lipdico, enquanto alfabloqueadores podem at mesmo melhor-lo. - O tratamento das dislipidemias tem como prioridade a diminuio do LDL-c, e as metas de HDL-c e tri-
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glicrides so secundrias, com exceo dos indivduos com hipertrigliceridemia grave, em que ocorre risco de pancreatite aguda. - O uso de hipolipemiantes, especialmente de vastatinas, demonstrou grande benefcio sobre a morbidade e a mortalidade cardiovasculares, independentemente da presena de hipertenso arterial, sndrome metablica, diabetes ou doena aterosclertica Associaes com outros hipolipemiantes, como ezetimiba ou cido nicotnico, podem ser necessrias para obteno das metas, com menores doses de vastatinas em caso de efeitos colaterais. O benefcio da reduo do LDL-c ser tanto maior quanto maior for o risco absoluto de eventos coronrios. A estratificao do risco dever ser feita com base na presena ou no de doena aterosclertica, de diabetes e no risco absoluto de eventos coronrios em dez anos calculado pelos escores de risco de Framingham.
Acidente vascular cerebral:

- A relao entre hipertenso arterial e acidente vascular ainda maior do que aquela observada no infarto do miocrdio. O tratamento da hipertenso arterial, inclusive da hipertenso sistlica isolada, eficaz para a reduo do risco de Acidente vascular cerebral. - A utilizao de diurticos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio e inibidores da ECA benfica na preveno primria do acidente vascular cerebral.
Insuficincia cardaca:
- Devem ser usados diurticos, incluindo espironolactona. - Nos indivduos sintomticos, inibidores de ECA em doses plenas, ou antagonistas do receptor AT1 da AII. - Concomitantemente pode-se associar carvedilol, metoprolol ou bisoprolol.
Hipertrofia do ventrculo esquerdo:

- Todas os medicamentos anti-hipertensivos, exceo dos vasodilatadores de ao direta, reduzem a hipertrofia ventricular esquerda associada hipertenso, sendo os inibidores da ECA mais eficazes.
Apnia obstrutiva do sono:

- Apnia do sono pode causar hipertenso e o tratamento consiste em suporte ventilatrio de presso positiva contnua durante o sono.
Feocromocitoma:
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Outras causas endcrinas e seu tratamento:
CAUSA Hipotiroidismo Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Acromegalia Cushing
TRATAMENTO DA HIPERTENSO Convencional Betabloqueadores Convencional Convencional Inibidor da ECA, prazosin
- A hipertenso paroxstica, acompanhada pela trade clssica da doena: palpitaes, sudorese e cefalia em crises. - Os exames de auxlio diagnstico so as catecolaminas ou seus metablitos plasmticos e urinrios; metanefrina e cido vanilmandlico na urina, seguidos da tomografia ou ressonncia magntica.
Hipertenso renovascular:
1.4.1.1 A Preveno Primria

INDICADORES CLNICOS DE PROBALIDADE DE HIPERTENSO RENOVASCULAR
INDICADORES CLNICOS DE PROBABILIDADE Baixa (0,2%)
RECOMENDAO Acompanhamento clnico tratar fatores de risco Urografia excretora, ultra-som com Doppler de artrias renais, cintilografia renal comDTPA com captopril, angiorressonncia com gadolneo, tomografia helicoidal
Hipertenso limtrofe, leve ou moderada no complicada.
Mdia (5 a 15%) Hipertenso grave ou refratria, incio antes dos 30 anos ou aps os 50 anos, sopros abdominais ou lombares, tabagistas ou com doena ateromatosa evidente em coronria, cartida, etc; assimetria de pulsos, insuficincia renal mal definida, disfuno cardaca inexplicada, resposta exacerbada a inibidor da ECA. Alta (25%) Arteriografia com ou sem interveno Arteriografia com ou sem interveno Acompanhamento Estenose improvvel Estenose provvel
Hipertenso acelerada / maligna hipertenso grave ou refratria com insuficincia renal progressiva, elevao de creatinina com inibidor da ECA, assimetria renal, assimetria de tamanho ou funo renal.
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Baseia-se na identificao dos grupos de maior risco e nas modificaes do estilo de vida. O risco de complicaes cardiovasculares, tais como acidente vascular enceflico, insuficincia cardaca e renal, e cardiopatia isqumica, aumenta paralelamente ao aumento da presso arterial, tornando-se epidemiolgico e clinicamente importante no grupo de indivduos cuja presso arterial situa-se entre 130 mmHg e 139 mmHg para a presso sistlica e entre 80 mmHg e 89 mmHg para a presso diastlica.
Grupos de maior risco:

- PA normal limtrofe: Presso sistlica - 130 mmHg e 139 mmHg. Presso diastlica - 85 mmHg e 89 mmHg. - Componente gentico: histria familiar de hipertenso.
O aparecimento desses nveis de presso arterial facilitado pelo estilo de vida, que inclui elevada ingesto de sal, baixa ingesto de potssio, alta ingesto calrica e excessivo consumo de lcool. Os dois ltimos so os que mais contribuem para o desenvolvimento de peso excessivo ou obesidade, que esto diretamente relacionados elevao da presso arterial. O papel do teor de clcio, magnsio e protena da dieta na preveno da presso arterial ainda no esto definidos. O papel do estresse psicolgico e do sedentarismo na etiopatognia da hipertenso arterial ainda aguarda provas mais definitivas, embora existam evidncias de que sua modificao pode ser benfica no tratamento da hipertenso arterial. O aumento do risco cardiovascular em indivduos com presso arterial normal limtrofe e em pacientes hipertensos ocorre tambm pela agregao de outros fatores de risco cardiovascular, tais como tabagismo, dislipidemias, intolerncia glicose e diabete melitus.
As Medidas de Preveno Primria:

As modificaes do estilo de vida: As modificaes do estilo de vida, apresentadas a seguir, so as mesmas medidas empregadas no tratamento no-medicamentoso do hipertenso:
- Controle do peso: manter o peso na faixa ideal - entre 18,5 kg/m e 24,9 kg/m. - Circunferncia da cintura no superior a 102 cm para os homens e 88 cm para as mulheres. Quando houver sobrepeso ou obesidade, a perda de 5 a 10% do peso inicial j traz benefcios. - Reduo da ingesto de sdio para no mximo 6 gramas por dia. Evitar o saleiro mesa e reduzir ou
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abolir os alimentos industrializados, como enlatados, conservas, frios, embutidos, sopas, temperos, molhos prontos e salgadinhos. A reduo do sal e/ou a perda de peso pode prevenir a hipertenso arterial em 20%. - Aumento da ingesto de potssio, utilizando-se verduras, legumes, frutas, principalmente cruas, e leguminosas como feijes, ervilha, gro de bico, soja. - Gordura: Deve-se evitar a gordura vegetal hidrogenada contida em bolachas doces recheadas, margarinas duras, produtos com massa folhada, dar preferncia ao uso dos leos vegetais insaturados fazer uso de margarinas cremosas ou light com at 40% de lpides. - Reduo ou abandono da ingesto de lcool. - Prtica de exerccios fsicos. - Suplemento de clcio e magnsio.
Modificao de outros fatores de risco cardiovascular:
- Tabagismo. - Dislipidemias. - Intolerncia glicose e diabete melito. - Menopausa. - Estresse oxidativo. - Estresse psicolgico.
1.4.2 A HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA SECUNDRIA
- Cerca de 5% dos hipertensos apresentam hipertenso secundria, sendo a mais freqente a doena renal, seguida da hipertenso renovascular e, menos comuns, o hiperaldosteronismo primrio, feocromocitoma e coartao de aorta. - Na doena renal, a hipertenso arterial cursa com edema, hematria, aumento ou diminuio do volume urinrio, creatinina srica elevada, exame de urina anormal (proteinria ou hematria) e alterao morfolgica dos rins a ultra-sonografia renal. - No hiperaldosteronismo primrio, a hipertenso arterial cursa com fraqueza, hipocalemia espontnea (< 3,0 meq/l), sdio urinrio elevado (>30m Eq/dia) na vigncia de hipocalemia, aldosterona plasmtica elevada com renina suprimida (relao A/R > 30), estando indicados o teste de supresso com salina, seguido de tomografia.
Suspeitar de HA Secundria nas Seguintes Situaes:

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- Incio da hipertenso antes dos 30 ou aps os 50 anos. - Hipertenso arterial grave (estgio 03) e/ou resistente terapia. - Trade do feocromocitoma: palpitaes, sudorese e cefalia em crises. - Uso de frmacos e drogas que possam elevar a presso arterial. - Fcies ou bitipo de doena que cursa com hipertenso: doena renal, hipertireoidismo, acromegalia, Sndrome de Cushing. - Presena de massas ou sopros abdominais. - Assimetria de pulsos femorais. - Aumento da creatinina srica. - Hipopotassemia espontnea (< 3,0 meq/l). - Exame de urina anormal (proteinria ou hematria). - Sndrome da apnia do sono**
** Sd da apnia do sono Obstruo completa ou parcial das vias areas durante o sono, com perodos de apnia, desaturao de oxihemoglobina e despertares freqentes com sonolncia diurna. Relacionada ao desenvolvimento de Hipertenso arterial, independente da obesidade.- Suspeita clnica em situaes como: ronco alto, engasgo freqente, cansao diurno, sonolncia diurna excessiva, alteraes de memria e dificuldade de concentrao.
1.4.3 AS COMPLICAES HIPERTENSIVAS AGUDAS
Pseudocrise hipertensiva:
- Elevao transitria da presso arterial diante de algum evento emocional, doloroso, ou desconfortvel (enxaqueca, tontura rotatria, cefalias vasculares ou de dores msculo-esqueltica, ps-operatrio imediato, Sndrome do pnico, etc.) - Hipertensos leves ou moderados no controlados, ou que abandonaram o tratamento e tiveram tambm algum evento deflagrador. - A abordagem da causa que levou o paciente ao servio de emergncia e o tratamento sintomtico por si s acompanha-se de substancial reduo ou normalizao dos nveis tensionais, sendo necessria apenas instituio ou a retomada do tratamento crnico.
Tratamento anti-hipertensivo agressivo pode trazer mais riscos do que benefcios:
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- Emergncias hipertensivas: risco imediato de vida ou de deteriorao rpida de rgos-alvo. Requer reduo rpida da presso da presso arterial - no obrigatoriamente a nveis normais. - Urgncias hipertensivas: remoto o risco de vida ou deteriorao de rgos-alvo. A presso arterial pode ser reduzida mais lentamente. As condies clnicas devem permitir uma reduo mais suave e progressiva da presso arterial, que proporcione uma acomodao do quadro hemodinmico, levando recuperao clnica e readaptao do paciente.
1.4.3.1 A Abordagem Clnica e Teraputica
Sintomas do quadro atual:

- Cefalia, tontura, alteraes visuais, ansiedade, dor, dispnia ou qualquer tipo de desconforto.
Hipertenso arterial pr-existente:

- Durao, severidade, drogas anti-hipertensivas em uso.
Episdios anteriores semelhantes:

- Doena renal pr-existente; - Antecedentes e manifestaes do aparelho cardio-circulatrio (dispnia, cansao, ortopnia, edemas, palpitaes, angina, infarto, arritmias, etc.); - Fatores de risco associados (diabetes, aterosclerose, tabagismo, etc.).
Antecedentes e manifestaes neurolgicas:

- AVC, dficits motores, convulses, alteraes de fala e linguagem, doena cardaca, etc.
Sintomas de comprometimento renal:

- Alteraes urinrias, disria, nictria, edema facial ou matutino, etc.
Vasculopatias e manifestaes perifricas:

- Claudicao intermitente.
Medicamentos e drogas:
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- Uso ou abuso de drogas que interferem com a presso arterial (antiinflamatrios, corticides, analgsicos, antidepressivos, moderadores do apetite; uso ou abuso de lcool ou drogas ilcitas - anfetaminas, crack, cocana, LSD).
Suspenso abrupta de inibidores adrenrgicos:

- Clonidina e beta-bloqueadores.
Sintomas ou situaes que simulam crise hipertensiva:

- Estresse emocional, profissional ou familiar, enxaqueca, cefalia vascular, tontura rotatria, epistaxes autolimitadas e no complicadas, de origem otorrinolaringolgica.
Sintomas visuais:
- Escotomas cintilantes, amaurose transitria e borramento recente da viso.
Exame Fsico:
MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL: - Nos MMSS, na posio deitada e, se possvel, em p (para detectar eventual hipotenso postural provocada pelo uso de inibidores adrenrgicos ou hipovolemia por natriurese pressrica). - Recomenda-se trs tomadas sucessivas com intervalo mnimo entre 1 minuto entre cada uma e considera-se, para fins de emergncia, a menor delas.
AVALIAO DA FUNDOSCOPIA: - Dilatao da pupila com midriticos, somente se necessrio, considerando-se a perda de importante parmetro neurolgico. - Utilizar o mnimo possvel (uma gota em cada olho) pelo risco de glaucoma agudo, principalmente em maiores de 50 anos e negro. - Devemos observar no fundo de olho (FO): nos vasos: vasoespasmos, cruzamentos arterio-venosos, sinais de endurecimento e esclerose (artrias em fios de prata ou de cobre); na retina: exsudatos, hemorragias papiledema. - O FO pode ajudar no diagnstico da durao e severidade da HAS FO normal para as pseudocrises e no extremo oposto, retinopatia hipertensiva grave na hipertenso maligna. EXAME CARDIOCIRCULATRIO:
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- Examinar aorta, corao e jugulares. - Observar o ritmo cardaco, desvio de ictus, intensidade da 2a bulha, presena de 4a bulha ou galope. - Sopro mitral e/ou insuficincia artica podem indicar maior gravidade do comprometimento cardio-circulatrio da hipertenso. - Examinar os pulsos perifricos. Investigar a presena de sopro cardaco e se h estase ou pulso jugular.
AVALIAO PULMONAR: - Avaliar estertores e sinais de congesto pulmonar.
AVALIAO ABDOMINAL: - Avaliao de visceromegalias, tumores ou massas palpveis e sopros abdominais ou lombares. Pesquisar o refluxo hepato-jugular.
AVALIAO NEUROLGICA: - Nvel de conscincia e estados de alerta e orientao. - Dficits motores, dimetro e reatividade pupilares, alteraes da fala, sinais de liberao esfincteriana recentes, convulses focais, etc.
Os Exames Laboratoriais:
Avaliao e caracterizao do estado hipertensivo e leses de rgo-alvo: - Exame de urina tipo I: avaliar proteinria e hematria; - Bioqumica de sangue: glicemia, creatinina, sdio, potssio, hemograma; - RX de trax: rea cardaca, vasos da base e evidncias de congesto pulmonar; - Eletrocardiograma: hipertrofia de cmaras esquerdas, sobrecargas, isquemia e necrose, arritmias ventriculares, complexas ou outras, distrbios de conduo. - Esses exames devero ser complementados em funo do quadro inicial, da evoluo e dos resultados dos exames iniciais.
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O ATENDIMENTO AOS HIPERTENSOS NAS UNIDADES DE SADE
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1.5.1. O TRABALHO DA EQUIPE DE SADE

- A equipe multiprofissional pode e deve ser constituda por profissionais que, de uma forma ou de outra, lidem com pacientes hipertensos. - Mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psiclogos, assistentes sociais, professores de educao fsica, farmacuticos e, inclusive, funcionrios administrativos e agentes comunitrios em sade podem integrar a equipe. - Isso no implica, entretanto, na necessidade da existncia de todo esse grupo para a formao da equipe. - O que determina a existncia dessa equipe a filosofia de trabalho, que, em ltima anlise, visa ao bemestar dos pacientes e das pessoas de maneira geral. - Os membros de um grupo multiprofissional, respeitada a especificidade de sua ao dada pela sua formao bsica, devem conhecer a ao individual de cada um dos outros membros. - Para que a equipe seja composta, cada local de trabalho deve adequar sua realidade. Isso significa que no so necessrios todos os profissionais, nem todos os equipamentos para a formao desse grupo de ao.
1.5.1.1 As Aes Comuns Equipe

- Visam a promoo sade, aes educativas com nfase nas mudanas do estilo de vida, correo dos fatores de risco e produo de material educativo;. - Treinamento de profissionais; encaminhamento a outros profissionais, quando indicado; aes assistenciais individuais e em grupo. - Participao em projetos de pesquisa; gerenciamento do programa.
1.5.1.2 As Atribuies por Categoria Profissional

Agentes Comunitrios em Sade:
So o elo entre a equipe multiprofissional e a comunidade. Suas aes so:
- Questionar e orientar quanto verificao da presso arterial em indivduos com mais de 18 anos pelo menos 1 vez ao ano, mesmo naqueles sem queixas. - Encaminhar consulta de enfermagem os indivduos rastreados como suspeitos de portadores de hipertenso arterial (histria de hipertenso arterial, derrame cerebral, Infarto agudo do miocrdio, insuficincia renal ou morte sbita em jovem em parente de 1 grau; raa negra; fumo; dislipidemia, gota; diabe-
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tes melitus; sobrepeso/obesidade associado a colesterol elevado). - Verificar o comparecimento dos pacientes hipertensos s consultas agendadas na UBS, e realizar a busca ativa nos faltosos. - Checar se o paciente hipertenso est tomando regularmente os medicamentos e cumprindo as orientaes de mudanas de hbitos de vida, e tomar as medidas cabveis. - Registrar na ficha B do SIAB, o diagnstico e acompanhamento de HA de cada membro da famlia. - Participar junto com a equipe, das aes educativas primrias visando promoo da sade.
Auxiliar de Enfermagem:
- Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida e sobre os fatores de risco cardiovascular. - Verificar os nveis de presso arterial, peso, altura em indivduos da demanda espontnea na UBS. - Agendar consultas mdicas e de enfermagem para os casos indicados, procedendo s anotaes devidas em pronturio clnico e solicitar exames complementares, seguindo o fluxo de Hipertenso Arterial. - Cuidar dos equipamentos de verificao de PA e solicitar sua manuteno quando necessrio. - Controlar o estoque de medicamentos, e solicitar reposio quando necessrio. - Fazer visitas aos hipertensos, quando for solicitado pelo mdico ou enfermeiro ou quando necessrio. - Participar junto com a equipe, das aes educativas primrias visando promoo da sade, promovendo trocas de experincias, nos grupos de hipertensos.
Enfermeira(o):
- Realizar consulta de enfermagem, por meio de: verificao da PA, abordando fatores de risco, hbitos de vida, estratificao do risco individual, orientao do tratamento no medicamentoso, adeso, e possveis intercorrncias ao tratamento, encaminhando ao mdico quando necessrio. - Solicitar exames mnimos estabelecidos no protocolo de Hipertenso Arterial. - Orientar o uso de medicamentos e seus efeitos colaterais, avaliao de sintomas, reforar orientaes sobre hbitos de vida pessoais e familiares. - Manuteno da medicao e do tratamento no medicamentoso nos indivduos controlados e sem intercorrncias. - Encaminhar para consultas mensais, com o mdico da equipe, os indivduos no aderentes, de difcil controle e portadores de leses em rgos-alvo ou com co-morbidades. - Encaminhar para consultas trimestrais, com o mdico da equipe, o indivduo que mesmo apresentando
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controle dos nveis de PA seja portador de leses em rgos-alvo ou co-morbidades. - Encaminhar para consultas semestrais, com o mdico/enfermeiro da equipe, os indivduos controlados e sem sinais de leses em rgos-alvo e sem co-morbidades. - Desenvolver atividades educativas de promoo sade com todas as pessoas da comunidade, em especial ao grupo de hipertensos. - Estabelecer junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso ao tratamento. - Administrar o servio: controle de retornos, busca de faltosos, controle de consultas agendadas. - Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios de sade, e supervisionar suas atividades.
Farmacutico(a):
- Participao em comits para a seleo de medicamentos; - Gerenciamento de estoque do servio; manuseio e cuidados com o uso dos medicamentos; - Orientao quanto ao uso racional de medicamentos; - Avaliao de interaes medicamentosas.
Participao do Fisioterapeuta:
- Atendimento individual e em grupo aos pacientes encaminhados; - Identificao e atuao do fisioterapeuta sobre problemas que causem limitao s mudanas de hbitos de vida (dores limitantes, posturas e outras situaes)
Funcionrios(as) Administrativos(as):
- Recepo dos pacientes. - Auxiliar no controle do estoque de medicamentos.
Mdico(a):
- Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao dos fatores de risco, identificao de possveis Leses de rgos alvo (LOA) e comorbidades, solicitar exames quando necessrio; visando a estratificao do portador de HA. - Tomar deciso teraputica definindo o incio do tratamento com drogas de acordo com o protocolo.
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- Prescrever com clareza a medicao, dosagem, horrio, perodo de uso, intervalos de retorno para verificao de PA, e consultas com enfermagem conforme classificao. - Programar junto com a equipe estratgias para a educao do hipertenso. - Encaminhar para unidades de referncia secundria, pacientes que apresentam HA grave e/ou refratria ou, pacientes com LOA; bem como em suspeita de causas secundrias. - Encaminhar para unidades de referncia terciria, pacientes em emergncia hipertensiva e manuseio dos pacientes com urgncia hipertensiva. - Desenvolver atividades educativas de promoo sade com todas as pessoas da comunidade, em especial ao grupo de hipertensos. - Estabelecer junto equipe de sade da famlia, estratgias que possam favorecer a adeso ao tratamento. - Apoiar os demais membros da equipe, quando solicitado.
Nutricionista:
- Consulta de nutrio: avaliao nutricional e de hbitos alimentares e clculo de IMC. - Educao nutricional individual e em grupo; - Prescrio de dietas, resguardando aspectos socioeconmicos e culturais; - Criao de modelos que possibilitem a implementao dos conhecimentos alimentares e nutricionais, com recomendaes para os pacientes hipertensos, traduzidas em preparaes alimentares saborosas e prticas.
1.5.2 AS AES EM GRUPO 1.5.2.1 As Reunies com os Hipertensos
So aes educativas e teraputicas em sade, desenvolvidas com grupos de hipertensos e seus familiares, sendo adicionais s atividades individuais. A convivncia estimula a relao social, possibilita a troca de informaes e permite apoio mtuo. O hipertenso, nesse tipo de atividade, identifica-se com outras pessoas com problemas semelhantes, aprendendo a expressar seus medos e expectativas. Passa, ento, a compartilhar das experincias de todos e a discutir, buscando solues reais para problemas de sade semelhantes aos seus.
1.5.2.2 As Reunies da Equipe
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- Atividades peridicas com a participao de todo o grupo, para a anlise crtica das atividades desenvolvidas, acerto de arestas e novas orientaes, caso necessrio.
1.5.2.3 Os Programas Comunitrios

Dada a escassez de recursos, a equipe multiprofissional deve procurar estimular, por meio dos pacientes, dos representantes da comunidade e da sociedade civil, o desenvolvimento de atividades comunitrias, que tero grande fora de presso para a implementao das mais diversas aes governamentais ou no em benefcio da sade da comunidade. preciso ressaltar, novamente, que no h necessidade da existncia de todos os profissionais nos grupos de atendimento multiprofissional a ser constitudos. O nmero de componentes importa pouco, o tipo de profissional de sade secundrio. O que determina o bom funcionamento do grupo sua filosofia de trabalho: caminhar unido na mesma direo.
1.5.3 AS CONSULTAS 1.5.3.1 A Primeira Consulta
- Preencher a ficha de aprazamento; - Verificar a presso arterial, peso, estatura e circunferncia braquial; - Tomar a conduta conforme fluxo de atendimento ao hipertenso; - Verificar no pronturio os medicamentos em uso e anotar os no constantes. - Agendar o retorno para avaliao com enfermagem ou mdico; - Preencher carto do hipertenso e a ficha do SIS-hiperdia; - Fornecer a medicao suficiente at prximo o retorno para verificao da presso arterial; - Anotar no pronturio o atendimento realizado e a conduta tomada; - Anotar no aprazamento e no carto do hipertenso, a data de retorno para verificao da PA e fornecimento da medicao prescrita.
1.5.3.2 As Consultas Subseqentes
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- Pegar a ficha de aprazamento; - Anotar os sinais vitais; - Orientar as medidas de controle de presso arterial (mudanas de hbitos de vida); - Verificar no pronturio os medicamentos prescritos orientando corretamente o seu uso e presena de efeitos adversos; - Agendar o retorno para avaliao com enfermagem ou mdico; - Preencher o carto do hipertenso; - Preencher a ficha do SIS-hiperdia; - Fornecer a medicao suficiente at prximo retorno para verificao de presso arterial; - Anotar no pronturio o atendimento realizado e a conduta tomada; - Anotar no aprazamento e no carto do hipertenso, a data de retorno para verificao da PA e fornecimento da medicao prescrita. - Pacientes em acompanhamento com a Cardiologia orientar para que traga os exames realizados nos ltimos 6 meses.
1.5.4 ORGANIZAO DO PROCESSO DE TRABALHO

Agendamento de Consultas e Atendimentos por Grau de Risco para Pacientes Controlados:
Consultas mdica e do enfermeiro:

Grupo baixo risco: - No mnimo 02 consultas/ano: 01 consulta por semestre (01mdica/ano e 01 enfermagem/ano) na Unidade de Sade; Grupo mdio risco: - No mnimo 03 consultas/ano: 01 consulta por quadrimestre - 02 consultas mdicas/ano; 01 consulta de enfermagem na Unidade de Sade; Grupo alto risco: - No mnimo 04 consultas/ano: 01 consulta por trimestre, intercalada entre consultas mdicas e de enfermagem na Unidade de Sade e no Centro de Referncia, por profissional especialista. Grupo muito alto risco:
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- No mnimo 06 consultas/ano: 01 consulta por bimestre, intercalada entre consultas mdicas e de enfermagem na Unidade de Sade e no Centro de Referncia, por profissional especialista.
Atendimento do auxiliar de enfermagem:

Grupo baixo: - No mnimo 02 atendimentos /ano;
Grupo mdio risco: - No mnimo 03 atendimentos/ano, em perodos intercalados com as consultas mdicas e do enfermeiro.
Grupo alto risco: - No mnimo 04 atendimentos /ano, em perodos intercalados com as consultas mdicas e do enfermeiro.
Grupo muito alto risco: - No mnimo 06 atendimentos /ano, em perodos intercalados com as consultas mdicas e do enfermeiro.
Em cada atendimento, o auxiliar de enfermagem dever: - Avaliar as queixas dos hipertensos. - Aferir a presso. - Orientar quanto s medidas de promoo da sade; preveno de danos e complicaes; e, no hipertenso com uso de medicamento, orientar a correta utilizao da terapia medicamentosa. - Agendar a prxima consulta ou atendimento. - Os atendimentos podero ser individuais ou em grupos.
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FLUXOGRAMA 04- OS CUIDADOS DA EQUIPE DE ENFEMAGEM EM INDIVDUOS ACIMA DE 18 ANOS, PORTADORES DE HIPERTENSO ARTERIAL:
AFERIR PRESSO ARTERIAL
VALOR DA PRESSO ARTERIAL PA*
<120/<80
120-139/ 80-89
140-159/ 90-99
160 / 100
140/<90
HA MODERADA/ NORMAL LIMTROFE HA LEVE (ESTGIO I) SEVERA (ESTGIO II/ III) HA SISTLICA ISOLADA
MODIFICAR ESTILO** DE VIDA/AFERIR PA. CADA 06 MESES SINTOMAS?
NO
SINTOMAS?
SIM
NO
MEDIR P.A. 1X P/SEMANA
SIM
TRATAMENTO
PROCURAR LESES AGUDAS DE RGOS ALVO ***
APS 02 SEMANAS SEM TRATAMENTO EM TRATAMENTOSEM MEDICAO AT 06 MESES
PA NORMAL?
NO
SIM
RETORNO DA MEDIC. MODIFICAES DO ESTILO DE VIDA CONTROLE EM 2 MESES SOLICITAR AVALIAO LABORATORIAL**** AVALIAO MDICA NA AGENDAR CONSULTA AFERIR PA. 01 VEZ AO ANO AGENDAR CONSULTA MDICA DE ROTINA MDICA EM NO MXIMO 24 HS UBS IMEDIATA OU ENCAMINHAR PARA UBS 16-24 HS MODIFICAES DO ESTILO DE VIDA USUAL - AGENDAR CONSULTA MDICA DE ROTINA
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*** Paciente com Hipertenso Arterial em tratamento com PAD 110 mmHg sem sintomas, administrar Clonidina 0,200 MG VIA ORAL e aguardar uma hora. Se diminuio da PA (PAD 110 mmHg), liberar o paciente e agendar consulta mdica em no mximo 24 horas, mantendo a medicao em uso. Se no houver reduo da PA, encaminhar para US 16 ou 24 horas.
- ORIENTAR PROCURAR US 16/ 24 HORAS SE SINTOMATOLOGIA NOTURNA.
*CUIDADOS NA VERIFICAO DA PRESSO ARTERIAL:
- Observar pelo menos 5 (cinco) minutos em ambiente calmo aps a chegada do paciente; - Observar a tcnica correta; - Bexiga vazia; - No ter praticado atividade fsica nos ltimos 60 a 90 minutos; - No ter ingerido bebida alcolica, caf, alimentos ou ter fumado at 30 minutos antes.
**MODIFICAES DE ESTILO DE VIDA:
- Reduo do peso corporal; - Reduo da ingesta de sal; - Aumento da ingesto de alimentos ricos em potssio: Feijes, ervilha, vegetais de cor verde escura, banana, melo, cenoura, beterraba; Frutas secas, tomate, batata inglesa, laranja; - Reduo do consumo de bebida alcolica; - Prtica regular de atividades fsicas (caminhadas de 30 minutos 3 a 4 vezes por semana); - Abandono do tabagismo; Aumento de fibras; - Controle das dislipidemias e do diabetes mellitus; - Evitar drogas que possam elevar a presso arterial: Anticoncepcionais orais, antiinflamatrios, anti-histamnicos, descongestionantes nasais, Antidepressivos tricclicos, corticosterides, esterides anabolizantes, anticidos ricos em sdio, Cocana, cafena, crack.
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*** EVIDNCIAS CLNICAS DE LESES AGUDAS DE RGOS ALVO:
- Aparelho cardiovascular: dispnia, dor torcica, edema, - Sistema nervoso central: - cefalia com nuseas ou vmitos, tonturas, parestesias (formigamentos), zumbidos, escotomas cintilantes; Alteraes do nvel de conscincia (sonolncia, obnubilaes, coma); Hemiparesia (diminuio de fora muscular), hemiplegia; - Sistema genito-urinrio: noctria (maior volume urinrio noite).
****AVALIAO LABORATORIAL BSICA:
- Urina tipo I; - Glicemia de jejum; - Creatinina; - cido rico; - Potssio; - Colesterol total; - HDL; - Triglicerdeos.
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2. DIABETES MELLITUS
INTRODUO
O Diabetes uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina em exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crnica com alteraes no metabolismo de carboidratos, lipdeos e protenas. As conseqncias do Diabetes Mellitus (DM) em longo prazo incluem danos, disfuno e falncia de vrios rgos, especialmente rins, olhos, nervos, corao e vasos sanguneos. Com freqncia, os sintomas clssicos (perda de peso inexplicada, polidipsia e poliria) esto ausentes; porm, poder existir hiperglicemia de grau suficiente para causar alteraes funcionais ou patolgicas por um longo perodo antes que o diagnstico seja estabelecido. Estima-se que no Brasil cerca de 05 milhes de indivduos adultos com diabetes desconhea o diagnstico e a doena ser identificada freqentemente pelo aparecimento de uma de suas complicaes.
A prevalncia de diabetes nos indivduos entre 30 e 70 anos de idade de 7,6% semelhante dos vrios pases desenvolvidos.
Afeta igualmente homens e mulheres e seu risco aumenta com a idade. Dados brasileiros mostram que a prevalncia varia de 2,6% para o grupo etrio de 30 a 49 anos e 17,4% para o grupo de 60 a 69 anos, sendo que 90% so do tipo 2 ou no dependentes de insulina, 5 a 10% do tipo 1 ou insulino-dependente auto-imune e 2% do tipo secundrio ou associado a outras sndromes. O diabetes gestacional, uma condio transitria durante a gravidez ocorre em torno de 2 a 3% das gestaes. A tolerncia glicose diminuda, condio de maior risco para evoluo tanto para diabetes como para desenvolver doena aterosclertica tem prevalncia de 7,8% (semelhante do diabetes). Representa uma situao onde as medidas de interveno podem impactar, modificando sua evoluo.
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Protocolo Sade do Adulto - 2. DIABETES MELLITUS
A hipertenso arterial cerca de duas vezes mais freqente entre os pacientes diabticos quando comparados populao geral. A doena cardiovascular a principal responsvel pela reduo da sobrevida de diabticos, sendo a causa mais freqente de mortalidade. Diabetes a principal causa de amputaes de membros inferiores; e a principal causa de cegueira adquirida; no DM tipo 1, cerca de 30 a 40% dos pacientes desenvolvero nefropatia em um perodo entre 10 a 30 anos aps o incio da doena. No DM tipo 2, at 40% dos pacientes apresentaro nefropatia aps 20 anos da doena.
2.1
A CLASSIFICAO
CLASSIFICAO DO DIABETES MELLITUS:
Tipo 1:
Destruio da clula beta, geralmente ocasionando deficincia absoluta de insulina, de natureza auto-imune ou idioptica.
Tipo 2:
Varia de uma predominncia de resistncia insulnica com relativa deficincia de insulina, a um defeito predominantemente secretrio, com ou sem resistncia insulnica.
Outros tipos especficos:

- Defeitos genticos funcionais da clula beta; - Defeitos genticos na ao da insulina; - Doenas do pncreas excrino; - Endocrinopatias; - Infeces; - Induzidos por frmacos e agentes qumicos; - Formas incomuns de diabetes imuno-mediado; - Outras sndromes genticas geralmente associadas ao diabetes; - Diabetes gestacional.
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2.2
A PREVENO
- Para o diabetes tipo 1: no dispomos de medidas que previnam sua incidncia no momento; porm, pode haver a preveno de complicaes como a neuropatia, nefropatia e retinopatia pelo controle glicmico rigoroso. - Para o diabetes tipo 2: metade dos casos novos poderiam ser prevenidos, evitando-se o excesso de peso e outros 30% com o combate ao sedentarismo; - A preveno de complicaes como a neuropatia, nefropatia e retinopatia possvel pelo controle glicmico rigoroso no diabetes tipo 1; - Nos indivduos diabticos, o controle da presso arterial previne 80% dos acidentes vasculares cerebrais, 60% das amputaes dos membros inferiores, 50% das doenas renais terminais e 40% das doenas coronarianas; - Programas educativos podem reduzir pela metade o nmero de hospitalizaes por diabetes.
2.3 A AVALIAO CLNICA 2.3.1 CARACTERSTICAS CLNICAS

CARACTERSTICAS Perodo pr-clnico DM TIPO 1 Sintomas manifestam-se quando da destruio de 80-90% da massa funcional de clulas beta (). Sintomas intermitentes. Perodo clnico Diagnstico da doena oscila habitualmente entre 01 e 06 semanas; sinais e sintomas se manifestam de maneira constante, a criana costuma apresentar sinais de desidratao e desnutrio severas, leses decorrentes de micose oral e genital (vulvovaginite, balanopostite). Incidncia Crianas, adolescentes e adultos jovens Sintomas massa corprea Tendncia a cetose Hereditariedade Dependncia de insulina Incio abrupto Magra Presente Natureza auto-imune Associao HLA Deteriorao clnica, se no tratado imediatamente com insulina Pode ser necessria com a progresso da doena > 30 anos (ocorrncia em qualquer poca). Atualmente, DM tipo 2 em crianas e adolescentes Oligo ou polissintomtico Obesidade abdominal Ausente, exceto em situaes especiais (IAM, septicemia) Fortemente presente DM TIPO 2
* (obesidade andride ou tipo ma") quando a razo entre a circunferncia da cintura e do quadril (RCQ) maior que 1 para os homens e maior que 0,80 para as mulheres.
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QUANDO SUSPEITAR DE DIABETES:

SINAIS / SINTOMAS Poliria Nictria - Polidipsia Boca Seca Polifagia - Emagrecimento rpido Fraqueza Astenia Letargia Prurido vulvar Balanopostite Reduo rpida da acuidade visual Encontro casual de hiperglicemia ou glicosria em exames de rotina paralisia oculomotora, infeces urinrias ou cutneas de repetio, etc. Uso de medicamentos diabetognicos (corticides, anticoncepcionais, etc). CONDIES DE RISCO Idade > 40 anos - Histria familiar Obesidade - doena vascular aterosclertica antes dos 50 anos ou de seus fatores de risco (hipertenso, dislipidemia, etc.) Histria prvia de diabetes, hiperglicemia ou glicosria. Mes de recm-nascidos com mais de 04 kg. Mulheres com antecedentes de abortos freqentes, abortos prematuros, mortalidade perinatal, polidrmnio.
*Diabetes tipo 1: Crianas e adolescentes no compartilham destes fatores de risco. A sintomatologia no inclui manifestaes de complicaes crnicas e freqentemente apresenta-se em cetoacidose.
SINAIS OU SINTOMAS RELACIONADOS S COMPLICAES DO DIABETES:

Nefropatia Retinopatia Neuropatia perifrica Neuropatia autonmica Proteinria, urina espumosa, odor ftido Viso turva, perda sbita de viso, escotomas Dores ou parestesias nos MMII Tonturas ao levantar-se, taquicardia em repouso, diarria crnica alternada ou no com obstipao, plenitude epigstrica, Vmitos tardios (alimentos ingeridos h dias) Vasculopatia Ulceraes crnicas nos ps, doena vascular aterosclertica, impotncia sexual, reduo ou ausncia dos pulsos perifricos
2.3.2 A AVALIAO CLNICA E O RASTREAMENTO DE COMPLICAES CRNICAS 2.3.2.1 Histria Clnica:
- Sintomas (polidpsia, poliria, polifagia, emagrecimento), apresentao inicial, evoluo, estado atual, tempo de diagnstico; - Exames laboratoriais realizados anteriormente: glicemia de jejum e ps prandial, hemoglobina glicosila-
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da, lipdeos, urina tipo I, creatinina, microalbuminria, ECG, teste ergomtrico; - Exame de fundo de olho; - Padres de alimentao e estado nutricional, evoluo do peso corporal; - Tratamentos prvios e resultados; - Prtica de atividade fsica; - Intercorrncias metablicas anteriores (cetoacidose, hipo ou hiperglicemia, etc); - Infeces de ps, pele, dentria e geniturinria; - lceras de extremidades, parestesias, distrbios visuais; - IAM ou AVC no passado; Uso de medicamentos que alterem a glicemia; - Fatores de risco para aterosclerose (hipertenso, dislipidemia, tabagismo, histria familiar); - Histria familiar de DM ou outras endocrinopatias; - Histrico gestacional macrossomia fetal; passado cirrgico.
2.3.2.2 Exame Fsico:
- Peso e altura; - Palpao da tireide; - Circunferncia da cintura e do quadril para clculo da RCQ - Relao Cintura-Quadril, (RCQ normal: homens at 1; mulher at 0,80 ); circunferncia de cintura > 102 cm em homens e cintura > 88 cm em mulheres); - Exame da cavidade oral (gengivite, problemas odontolgicos, candidase); - Avaliao dos pulsos arteriais perifricos e edema de MMII (membros inferiores); - Exame dos ps: leses cutneas (infeces bacterianas ou fngicas); estado das unhas; calos e deformidades; - Exame neurolgico sumrio: reflexos tendinosos profundos, sensibilidade trmica, tctil e vibratria; - Medida da PA, inclusive em ortostatismo; - Exame de fundo de olho com pupila dilatada; - Sinais e sintomas de desidratao e cetose; - Ausculta cardaca, respiratria e exame do abdome.
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ndice de massa corprea:

- A obesidade geralmente diagnosticada pelo ndice de massa corprea. - Esse indicador dever estar, na maioria das pessoas, entre 18,5 e 25 Kg/m2;
FRMULA PARA CLCULO DO IMC:

- IMC = peso (Kg)/ altura2 (m)
IMC: A CLASSIFICAO E O RISCO DE COMORBIDADE

CLASSIFICAO Normal Sobrepeso Obeso classe I Obeso classe II Obeso classe III *Organizao Mundial da Sade, 1998. IMC (KG/M2 ) 18,5 - 24,9 25 - 29,9 30 - 34,9 35 - 39,9 RISCO DE COMORBIDADE Baixo Pouco aumentado Moderado Grave Muito grave
40,0
2.3.2.3 Rastreamento Seletivo:
INDICAO DE RASTRAMENTO SELETIVO:

PERODO SITUAO Indivduos com idade 45 anos. Histria de diabetes gestacional; evidncias de dois ou mais baixo, TGC, HA e doena cardiovascular); presena de dois ou mais fatores de risco. Uma vez por ano ou mais freqentemente Glicemia de jejum alterada ou tolerncia glicose diminuda (mais freqentemente quando a suspeita de DM tipo 1); Presena de complicaes relacionadas ao DM. componentes da sndrome plurimetablica ( peso, HDL-c
A cada trs a cinco anos A cada um a trs anos
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Valores de glicemia* capilar para rastreamento:
RESULTADO E INTERPRETAO DOS VALORES DA GLICEMIA CAPILAR:

EXAME Glicemia de jejum** Glicemia de jejum** Glicemia de jejum** Glicemia de jejum** Glicemia de jejum** Glicemia ao acaso ## Glicemia ao acaso ## Glicemia ao acaso ## Glicemia ao acaso ## RESULTADO < 100 mg/dl Entre 101 e 125 mg/dl Entre 126 e 199 mg/dl Entre 200 e 270 mg/dl 270 mg/dl < 140 mg/dl Entre 141 e 199 mg/dl Entre 200 e 270 mg/dl 270 mg/dl INTERPRETAO Normal Exame duvidoso Exame alterado Provvel DM Muito provvel DM Normal Exame duvidoso Provvel DM Muito provvel DM
*Este teste no faz diagnstico definitivo. Solicitar sempre a glicemia plasmtica ** Ou aps 4 horas sem alimentao. ## Em qualquer hora do dia OBS: Pacientes sem diagnstico no devero ser submetidos a dieta antes dos exames confirmatrios.
2.3.2.4 Sndrome Metablica:

SINAIS CLNICOS E LABORATORIAIS DA SNDROME METABLICA:
FATORES DE RISCO Obesidade abdominal Triglicrides HDL- colesterol Presso Arterial Glicemia VALOR DE REFERNCIA Homem > 102 cm 150 mg/dl Mulher > 88 cm Mulher < 50 mg/dl
Homem < 40 mg/dl > 100 md/dl
130/85 mmHg ou uso de anti-hipertensivos
A presena de quaisquer 3 dos 5 critrios acima expe o diagnstico de sndrome metablica.
2.4 OS EXAMES LABORATORIAIS

DIAGNSTICO LABORATORIAL DO DIABETES:
- Sintomas clssicos de DM e valores de glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg/dl; - Sintomas clssicos de DM e valores de glicemia realizada em qualquer momento do dia igual ou superior a 200 mg/dl; - Indivduos assintomticos; porm, com nveis de glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg/dl, em mais de uma ocasio; - Indivduos com glicemia de jejum menor que 126 mg/dl e, na segunda hora aps sobrecarga com 75g de glicose via oral, iguais ou superiores a 200 mg/dl.
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2.4.1 GLICEMIA DE JEJUM:
- Devido sua praticidade, a medida da glicemia plasmtica em jejum (08 a 12 horas) o procedimento bsico empregado para se fazer o diagnstico do DM.
VALORES DE GLICEMIA PLASMTICA PARA DIAGNSTICO:

IGLICEMIA PS PRANCATEGORIAS/ DIAGNSTICOS Normal Glicemia de jejum alterada Tolerncia glicose diminuda Diabetes mellitus < 126 126 GLICEMIA DE JEJUM* 100 e < 126 < 100 DIAL (2H APS 75 G DE GLICOSE ANIDRA) < 140 AO ACASO**
140 e < 200 200 200 (com sintomas clssicos)***
O jejum definido como a falta de ingesto calrica de no mnimo 08 horas. ** Glicemia plasmtica casual definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o intervalo da ltima refeio. *** Os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia e perda inexplicada de peso.
- Nota: O diagnstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetio do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequvoca com descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de DM.
2.4.2 TESTE ORAL DE TOLERNCIA GLICOSE:
Indicaes do Teste oral de tolerncia glicose - (TOTG):

A glicose plasmtica de jejum for > 100 mg/dl e < 126 mg/dl; A glicose plasmtica de jejum for > 100 mg/dl e < 126 mg/dl na presena de dois ou mais fatores de risco para DM nos indivduos com idade superior a 45 anos; A hemoglobina glicada ou glicosilada e a glicemia por fitas reagentes no so adequadas para o diagnstico de DM. As tiras reagentes podem ser usadas para rastreamento. A hemoglobina glicada um excelente mtodo laboratorial para avaliao do controle metablico do paciente diabtico.
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Alteraes na tolerncia glicose:

RESULTADO Glicemia de jejum alterada Tolerncia diminuda glicose RISCO DE COMORBIDADE O diagnstico feito quando os valores de glicemia de jejum situarem-se entre 100 e 125 mg/dl; Diagnosticada quando os valores da glicemia de jejum forem inferiores a 126 mg/dl e, na segunda hora aps a sobrecarga com 75 g de glicose via oral, situarem-se entre 140 e 199 mg/dl; Diabetes mellitus DM Diagnosticada quando o valor da glicemia de jejum for maior que 126 mg/dl e, na segunda hora, aps a ingesto de 75 g de glicose anidra, maior ou igual a 200 mg/dl.
2.4.3 GLICOSRIA:
- a perda de glicose pela urina quando se ultrapassa o limiar renal (glicemia plasmtica acima de 180 mg/dl).
Aspectos que devem ser considerados quando se utiliza a glicosria para estimar a glicemia:
- Em adultos - particularmente aqueles com diabetes de durao prolongada - a capacidade de reabsorver glicose pode variar substancialmente - de modo que pode existir hiperglicemia acentuada sem glicosria. - Por outro lado, alguns indivduos, principalmente mulheres grvidas e crianas, podem apresentar reabsoro tubular renal muito baixa ou varivel, resultando em glicosria com glicemia normal. - A ingesta de lquidos e a densidade urinria podem alterar os testes. - Uma glicosria negativa no capaz de fazer distino entre uma hipoglicemia, glicemia normal e uma hiperglicemia leve ou moderada. - A metodologia para os testes domiciliares envolve o uso de tiras reagentes que mudam de cor e so comparadas a uma colorao padro - o que se torna difcil para os daltnicos e pacientes com comprometimento visual. - Algumas drogas (vitamina C e AAS) podem falsear o resultado da glicosria; e grandes quantidades de cetona (diabetes descompensado ou jejum prolongado) podem diminuir o aparecimento de cor nas fitas reagentes. - As consideraes acima referidas devem ser de conhecimento tanto da equipe de sade como dos pacientes, para que possam interpretar adequadamente a glicosria e saber as suas limitaes.
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2.4.4 CETONRIA:
Determina-se cetonria a perda de corpos cetnicos na urina e pode ser indicativa de cetoacidose em evoluo, condio que necessita de assistncia mdica imediata.
A cetonria deve ser pesquisada em: - Situaes de doenas agudas e infeces; - Glicemia persistentemente acima de 300 mg/dl; - Durante a gestao; - Sintomas de cetoacidose (nuseas, vmitos, dor abdominal) esto presentes.
A cetonria, entretanto, associada a nveis baixos de glicemia ou glicosrias negativas, indica jejum prolongado. Por outro lado, a denominada cetose pura, na ausncia do jejum, de infeces ou situaes de estresse, associada hiperglicemia, indica deficincia de insulina - no mnimo, de grau moderado.
2.4.5 GLICEMIA CAPILAR:
- A automonitorao recomendada para todos os pacientes em uso de insulina e tambm para aqueles em uso de sulfonilurias que no conseguem atingir as metas teraputicas; - Para os pacientes tipo 1, o ideal a realizao da glicemia antes de cada grande refeio e ao deitar-se. - A freqncia ideal para pacientes tipo 2 no est bem definida, mas deve ser suficiente para a obteno dos objetivos teraputicos. Alguns recomendam uma avaliao diria, em horrios diferentes, de modo que todos os perodos e diferentes situaes sejam avaliados; - Um dos esquemas utilizado o de quatro testes dirios durante dois ou trs dias na semana. Alm desta verificao, deve-se realizar, uma vez por semana, o teste entre duas e trs horas da madrugada, na tentativa de detectar hipoglicemias noturnas. Faz-se necessrio, tambm, realizar glicemia, periodicamente, aps 90 minutos das refeies, para avaliar as variaes ps-prandiais da mesma; - Considera-se como bom controle glicmico o fato de 80% a 90% das avaliaes mostrarem glicemia: - De jejum, entre 80 e 120 mg/dl; - Uma e meia a duas horas psprandiais, entre 80 e 160 mg/dl; - Entre duas e trs horas da madrugada, superior a 60 mg/dl; - Quando as glicemias de jejum com valores entre 121 e 140 mg/dl e as ps-prandiais entre 161 e 180 mg/dl, considera-se o controle como aceitvel e ruim quando as glicemias esto superiores a esses nveis.
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2.4.6 HEMOGLOBINA GLICOSILADA:
- Valioso parmetro para avaliar o grau de controle continuado do diabetes. - Trata-se da dosagem da hemoglobina A1c, que uma modificao no enzimtica da hemoglobina A e que guarda relao com o nvel de glicemia. - Ocorre a glicosilao da hemoglobina praticamente irreversvel, portanto, s desaparece do sangue com a morte da hemcia, sendo, assim, uma representao dos nveis de glicemia de semanas a 02 03 meses. - Cada laboratrio deve fornecer seus prprios valores normais de acordo com a metodologia utilizada. Deve-se respeitar o intervalo mnimo de 3 meses entre uma coleta e outra de hemoglobina glicosilada.
2.4.7 MICROALBUMINRIA
Bom preditor de doena renal progressiva em pacientes com nefropatia diabtica. Marcador precoce de morbimortalidade cardiovascular em pacientes com Hipertenso arterial essencial. A albumina excretada na urina em quantidade contnua, e encontra-se aumentada em alguns pacientes com diabetes mellitus. Nesses pacientes, existe um perodo latente entre o incio da leso renal e a doena renal manifesta. Durante essa fase, a leso glomerular se expressa por meio da excreo aumentada da albumina. Entretanto, essas quantidades so muito pequenas para serem detectadas pelos testes laboratoriais padres e mesmo nas investigaes de proteinria nas 24 horas. A microalbuminria pode ser definida como uma persistente elevao da albumina urinria, acima de 20 g por minuto. Aparece antes da manifestao clnica da proteinria, detectvel pelos mtodos tradicionais, e tem se mostrado um marcador preditivo do aumento de falncia renal e mortalidade precoce dos pacientes diabticos. H relatos de manifestao da microalbuminria 5 anos antes da manifestao clnica clssica do quadro de diabetes mellitus.
Albuminria Microalbuminria Macroalbuminria
< 20 ug por minuto 20 a 200 ug por minuto >200 ug por minuto
< 30 mg/24h 30-300 gm/24h >300 mg/24h
A presena de microalbuminria tem correlao com idade, sexo (mais comum em homens), etnia (mais freqente em negros hipertensos), valores da presso arterial (mesmo na faixa normal), ndice de massa ventricular esquerda, triglicrides, LDL-colesterol, obesidade, resistncia insulnica, cido rico, hbito de fumar e ingesta de lcool, ou seja, os clssicos fatores. A excreo de albumina mais alta em fumantes do que em no-fumantes e diminui 30-50% durante a noite, possivelmente devido presso sangnea e a taxas de filtrao glomerular mais baixas noite. Pelo menos 2 de 3 amostras devem ser positivas para a confirmao do diagnstico de
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microalbuminria, em um perodo de 3 a 6 meses. A coleta de mltiplas amostras se faz necessria, visto que a excreo pode variar de um dia para o outro. Fatores que interferem incluem: - exerccio, infeco urinria, doena aguda e qualquer outro fator que leve a resultados falso-positivos de protena na urina. A presena de microalbuminria identifica os pacientes com maior risco de desenvolvimento de nefropatia diabtica. A incidncia de nefropatia diabtica de aproximadamente 30% para pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e varia entre 25% e 60% entre pacientes com diabetes mellitus tipo 2. Entre pacientes com diabetes tipo 1, a microalbuminria prediz o desenvolvimento de proteinria persistente em 80% e grave leso renal subseqente. Em contraste, a maioria dos pacientes com excreo de albumina urinria menor do que 30 mg/dia permanece saudvel. O risco de progresso para doena renal em pacientes com microalbuminria 20 vezes mais alto do que nos pacientes com excreo normal. A hipertenso o principal fator preditivo para o desenvolvimento de microalbuminria. recomendado que os pacientes diabticos pesquisem a microalbuminria pelo menos uma vez ao ano.
- Quando diagnosticado o diabetes tipo 2 (diabete de adulto ou diabetes no insulino dependente) e ento 1 x ao ano. - Cinco anos aps o diagnstico do diabetes tipo 1 (diabete juvenil ou diabetes insulino dependente) e ento 1 x ao ano.
Recentemente foi reconhecido o valor da dosagem de albuminria em relao excreo urinria de creatinina, o que permite a determinao em amostra isolada de urina, usualmente a primeira da manh. Nesse caso considera-se a ocorrncia de microalbuminria quando os valores estiverem entre 30 e 300 mg/g de creatinina urinria. Caso o exame venha positivo, esse mais um sinal indicativo da necessidade de uma interveno mais intensa quanto ao controle pressrico e metablico. Ambos podem resultar em reduo da microalbuminria a normoalbuminria ou na preveno de progresso para macroproteinria. Recomenda-se o uso de I ECA. ver tratamento de nefropatia diabtica.
2.5 O DIAGNSTICO DE DIABETES
O diagnstico de Diabetes, exceto para grvidas, confirmado na vigncia de qualquer uma das seguintes condies repetidas em mais de uma oportunidade (os resultados de glicemia so em plasma venoso):
- Glicemia em jejum 126 mg/dl (07 mmol/l) em mais de uma ocasio; em jejum significa 08 a 12 horas aps a ltima ingesto de alimentos.
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- Presena de sintomas clnicos como poliria, polidpsia e inexplicada perda de peso, acompanhados de
uma glicemia de 02 horas ao acaso 200 mg/dl (11 mmol/l). Neste caso, no se requer que a gli-
cemia seja em jejum. - Glicemia 200 mg/dl aps 02 horas de uma carga oral d e 75 gramas de glicose dissolvida em gua (TOTG 75 g 2 horas).
Reconhecem-se 2 categorias de indivduos que no cumprem os critrios diagnsticos de DM, mas cujos valores tambm no podem ser considerados normais:
- Glicemia de jejum
100 mg/dl (6,07 mmol/L), porm, menor que 126 mg/dl (07 mmol/L) situao
denominada glicemia de jejum alterada. - Glicemia aps 02 horas de ingesta de uma carga oral de 75 gramas de glicose (TOTG 75 g/ 2 horas) 140 mg/dl (7,73 mmol/L), porm menor que 200 mg/dl (11,1 mmol/L) designado como intolerncia glicose diminuida.
2.5.1 PENSAR EM DIABETES MELLITUS NAS SEGUINTES SITUAES:

Na criana:
EM CRIANAS MENORES DE 02 ANOS:
- Sede intensa, manifestada por irritabilidade e choro contnuo, desidratao grave (febre, nvel de conscincia alternante, taquipnia), podendo evoluir a choque hipovolmico e coma. - Fralda pesada que pode atrair formigas (glicosria intensa). - O quadro pode ser confundido com: Sndrome obstrutiva brnquica; pneumopatia; meningoencefalite; infeco urinria; septicemia; gastroenterite; intoxicao por salicilatos.
EM CRIANAS COM IDADE SUPERIOR A 02 ANOS:

- Transtornos genitourinrios (infeces urinrias, enurese de causa orgnica ou emocional, etc); - Transtornos psicolgicos ou emocionais (por ex: potomania); - Diabetes insipidus.
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O diabetes mellitus no idoso:

- O limiar renal para a eliminao da glicose na urina pode aumentar com o envelhecimento; - A glicosria pode no aparecer at que os nveis glicmicos atinjam nveis superiores a 200 mg/dl, pode haver glicosria sem hiperglicemia, podendo ocasionar um diagnstico equivocado de DM; - A poliria do DM no idoso pode ser mascarada ao se pensar em hipertrofia prosttica, cistites e incontinncia urinria, entre outras causas; - Os pacientes idosos podem entrar em estado de hiperosmolaridade e fazer sua apresentao inicial com confuso, coma ou sinais neurolgicos focais; - Apresentar queixas inespecficas como: fraqueza, fadiga, perda da vitalidade ou infeces menos importantes da pele e tecidos moles como a monilase vulvovaginal; - Como regra, na presena de prurido vulvar pense em monilase; na presena de monilase, pense em diabetes; - Freqentemente, anormalidades neurolgicas ou neuropatias, tanto cranianas como perifricas, so os sintomas iniciais. Nestes casos, o neurologista quem, muitas vezes, faz o diagnstico de DM.
2.6
O TRATAMENTO
O tratamento do DM inclui as seguintes estratgias:

- Educao, - Modificaes no estilo de vida - Se necessrio, o uso de medicamentos.
O paciente deve ser continuamente estimulado a adotar hbitos de vida saudveis:

- Manuteno de peso adequado; - Prtica regular de atividade fsica; - Suspenso do tabagismo; - Baixo consumo de gorduras e de bebidas alcolicas.
A abordagem ao paciente com Diabetes Mellitus deve envolver o ncleo familiar, principalmente quanto aos hbitos de vida.
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O tratamento deve ser individualizado, respeitando-se as seguintes situaes:

- Idade do paciente; presena de outros fatores de comorbidades; - Percepo dos sinais de hipoglicemia; - Estado mental do paciente; uso concomitante de outros medicamentos; - Dependncia de lcool ou drogas; cooperao do paciente e da famlia; - Restries financeiras.
2.6.1 AS METAS DO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS TIPO 2:
GLICOSE PLASMTICA (mg/dl) Jejum* Jejum 2 horas ps prandial Glicohemoglobina (%) 110 140 Limite superior do mtodo
COLESTEROL (mg/dl) Total HDL LDL Triglicerdeos < 200 > 45 < 100 < 150
PRESSO ARTERIAL (mmHg) Sistlica Diastlica M C (Kg/m2) < 135 < 80 20 - 25
*Para idosos, os valores de glicemia podem ser mais tolerantes (mais elevados) e para diabetes tipo 1 mais rigorosos.
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2.6.2 AS METAS DO TRATAMENTO:

EXAMES REALIZADOS MANTER Glicemia (mg/dl)* Jejum Ps prandial Hemoglobina glicosilada 80 - 110 80 - 140 < 7% 70 - 126 7 - 8% > 126 > 160 > 8% TERAPIA AJUSTAR ALTERAR
70 - 160
% do valor mximo para o mtodo Colesterol total (mg/dl) HDL Colesterol (mg/dl) LDL Colesterol (mg/dl) Triglicerdeos (mg/dl) IMC Presso arterial (mmHg) Diastlica Sistlica < 80 80 - 85 130 - 135 > 85 < 200 > 45 < 100 < 150 18,5 - 24,9 200 - 240 40 - 45 100 - 130 150 - 200 25 - 27 > 240 < 40 > 130 27 > 200
< 130
> 135
Para idosos, os valores de glicemia podem ser tolerantes (mais elevados).
2.6.3 O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO DIABETES MELLITUS:
- Os medicamentos antidiabticos devem ser empregados quando no se tiver atingido os nveis glicmicos desejveis aps o uso das medidas dietticas e do exerccio.
- A natureza progressiva do DM, caracterizada pela piora gradual da glicemia de jejum ao longo do tempo, faz com que haja necessidade de aumentar a dose dos medicamentos e acrescentar outros no curso da doena.
- A combinao de agentes, com diferentes mecanismos de ao so comprovadamente teis.
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MEDICAMENTOS ANTIDIABTICOS ORAIS:
Os agentes hipoglicemiantes orais podem ser classificados de acordo com seu mecanismo de ao em:
- Agentes que retardam a absoro ps-prandial de glicose (ex: inibidores de alfa glicosidase); - Agentes que aumentam a secreo de insulina (ex: sulfonilurias, repaglinida e nateglinida); - Agentes que reduzem a resistncia insulnica (ex: metformina e tiazolidinedionas).
Medicamentos antidiabticos: mecanismo de ao e efeito clnico

FATORES DE RISCO MECANISMO DE AO REDUO DA GLICEMIA DE JEJUM (MG/DL) REDUO DA GLICOHEMOGLOBINA (%) EFEITO SOBRE O PESO CORPORAL
Sulfonilurias, repaglinida* e nateglinida*
Aumento da secreo de insulina 60 70 1,5 2,0 Aumento
Aumento da sensiMetformina bilidade insulina predominantemente no fgado 60 70 1,5 2,0 Diminuio
Retardo da Acarbose absoro de carboidratos 20 30 0,7 1,0 Sem efeito
Aumento da Tiazolidinedionas sensibilidade insulina no msculo 35 40 1,0 1,2 Aumento
*Atuam predominantemente na reduo da glicemia ps-prandial. Podem reduzir a glicemia de jejum a mdio e longo prazo.
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Mecanismo de ao, eficcia e efeitos adversos dos medicamentos antidiabticos:
SULFONILURIAS:
- Estimulam a secreo de insulina diminuindo a glicose plasmtica em pacientes com nveis de glicose plasmtica acima de 200 mg/dl, estando indicadas em pacientes com DM de incio recente e valores de glicose entre 220 a 240 mg/dl. - Embora a falta de aderncia ao esquema teraputico e o ganho contnuo de peso possam ter um papel na falha secundria as sulfonilurias, esta pode simplesmente ser decorrente da progresso da doena. - Podem perder seu efeito teraputico na evoluo da doena (falncia secundria). - Compreendem diversos compostos: clorpropamida, glibenclamida, glipizida, gliclazida e glimepirida. - O efeito clnico das sulfonilurias semelhante. - As sulfoniourias de ao prolongada (clorpropamida), no so indicadas para indivduos com mais de 60 anos de idade, devido ao maior risco de hipoglicemia. - A nica sulfoniluria possvel de ser utilizada na insuficincia renal a glicazida.
Contra-indicaes das sulfonilurias: - DM tipo 1 ou DM pancretico (pancreatite crnica, pancreatectomizados); - Gravidez; grandes cirurgias, infeces severas, estresse, trauma; - Histria de reaes adversas graves s sulfonilurias ou similares (sulfonamidas); - Predisposio a hipoglicemias severas (hepatopatias, nefropatias); - Acidose ou estado pr-acidtico, pacientes com diminuio de funo heptica ou renal. Falncia das sulfonilurias:
Primria: - Ocorre quando aps um perodo de uso de dois a trs meses, em dose mxima, no se consegue um bom controle metablico. - Incide em torno de 5% dos pacientes com DM recm-diagnosticados.
Secundria: - Caracterizada pelo reaparecimento dos sinais e sintomas em pacientes que vinham sendo bem controlados com os hipoglicemiantes orais por perodos de meses ou anos.
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- Suas causas podem ser agrupadas em:
CAUSAS SECUNDRIAS DE FALNCIA DE SULFONILURIAS: CAUSAS Transgresso alimentar ou ganho de peso; inatividade fsica; pouca aderncia ao tratamento e doena intercorrente. Diminuio da funo das clulas beta e aumento da resistncia insulina Dose inadequada da medicao e terapia concomitante com drogas diabetognicas. Avaliar o uso de biguanidas aps descartar contra-indicaes, iniciar insulina se outras medidas falharem. Considerar a retirada de diurticos e beta-bloqueadores e uso de Inibidores de ECA ou bloqueadores de canal de clcio no diidropiridnicos como anti-hipertensivos. AO Educao, motivao.
HIPOGLICEMIANTES ORAIS LOCAL DE AO Inibidor -glicosidase (acarbose) Intestino MODO DE AO Retarda absoro dos CH da dieta at que eles passem para final do intestino delgado, produzindo pico ps-prandial. Sulfonilurias (glimepirida, glipizida, clorpropramida, glicazida, etc.) Biguanidas (metformina) cls. perifricas e liberao heptica de glicose Tiazolidinedionas ou glitazonas (rosiglitazona, pioglitazona) Meglitinidas ou Glinidas (repaglinida, nateglinida) Cls. perifricas e liberao heptica de glicose Pncreas Pncreas Aumentam secreo de insulina por estmulo de cls. -competentes. Reduzem a liberao heptica de glicose e melhoram a sensibilidade perifrica. Melhoram a sensibilidade perifrica e reduzem a liberao heptica de glicose. Aumentam a secreo de insulina ps- prandial de curta durao, em cls. competentes.
SULFONILURIAS DISPONVEIS NO BRASIL DENOMINAO GENRICA Glimepirida Clorpropamida Glibenclamida Glipizida Gliclazida DENOMINAO COMERCIAL Amaryl 1, 2 e 4 Mg Diabinese e Similares 250 Mg Daonil, Euglucon, Lisaglucon, Similares 5 Mg Minidiab 5 Mg Diamicron 80 Mg 6/24 Horas 6/24 Horas 12/24 Horas DURAO DE AO 18/24 Horas 36/60 Horas
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POSOLOGIA DIRIA SULFONILURIAS DOSE INICIAL (MG) DOSE TERAPUTICA (MG) Clorpropramida 1 comp = 250 mg Glibenclamida 1 comp = 5 mg Glipizida 1 comp = 5mg Gliclazida 1 comp = 80 mg ou Gliclazida MR Glimepirida 30 01 1-4 08 Apenas 1x ao dia antes do desjejum 40 40 - 160 320 120 05 2,5 - 15 15 2,5 2,5 - 15 20 125 125 - 500 500 DOSE MXIMA (MG) FORMA DE ADMINISTRAO 01 x ao dia antes do desjejum 01 a 03 x ao dia 30 antes das refeies Apenas 1x ao dia antes do desjejum Apenas 1x ao dia antes do desjejum
BIGUANIDAS (METFORMINA):
- Primeira opo para pacientes diabticos obesos, onde geralmente h predomnio de resistncia insulina. - Aumenta a sensibilidade insulina nos tecidos perifricos (muscular e adiposo), principalmente no fgado. - A reduo da glicemia provocada pela metformina deve-se especialmente diminuio da produo heptica de glicose. - No est associada a aumento de peso, podendo inclusive determinar uma diminuio de dois a trs quilos durante os seis primeiros meses de tratamento. - Indicada para diabticos tipo 2 obesos com hiperglicemia no controlada com dieta e exerccio e associada as sulfonilurias, quando h falha secundria a estes frmacos quando ento determina efeito hipoglicemiante aditivo. - No causa hipoglicemia quando usada isoladamente. - nica medicao que determinou significativa diminuio da incidncia de complicaes cardiovasculares em pacientes obesos, inclusive do infarto do miocrdio. - Contra indicada em Diabetes Mellitus tipo 1, gravidez, situaes clnicas que possam elevar o cido ltico no sangue: creatinina > 1,5 mg/dl em homens e > 1,4 mg/dl em mulheres, transaminases trs vezes maior que o valor de referncia, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), doena arterial perifrica, insuficincia cardaca e abuso de lcool; histria prvia de acidose ltica.
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Efeitos colaterais:
- Podem surgir anorexia, nuseas, epigastralgia, vmitos e diarria. - No momento, com o tempo de uso do medicamento e a administrao da medicao aps as refeies, estes efeitos tendem a diminuir. - Indica-se iniciar com dose fracionada (meio comprimido 02 x ao dia por 01 semana, com aumento progressivo). - A acidose ltica rara.
Precaues:
- Interromper o uso do medicamento 72 horas antes do exame radiolgico que use contraste iodado e cirurgia que exija anestesia geral; - Evitar o uso concomitante com salicilatos, fenotiazinas e barbitricos; - Monitorar a funo renal (uria, creatinina) e heptica (TGO, TGP e fosfatase alcalina) pelo menos uma vez por ano.
BIGUANIDAS DISPONVEIS NO BRASIL DENOMINAO GENRICA DENOMINAO COMERCIAL DURAO DE AO
Dimefor Metformina Glifage Glucoformin Similar 250 Mg 2-4 Horas
POSOLOGIA DIRIA BIGUANIDAS DOSE INICIAL (MG) DOSE TERAPUTICA (MG) DOSE MXIMA (MG) FORMA DE ADMINISTRAO
Metformina 1 comp = 500 e 850 mg
500
500 - 1000
1700 - 2550
01 a 02 x ao dia aps as refeies
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INIBIDOR DE
-GLICOSIDASES INTESTINAIS (ACARBOSE):
- Seu principal efeito ocorre sobre a glicemia ps-prandial (40 a 50 mg/dl), sem provocar hiperinsulinemia. - A acarbose no provoca aumento de peso, podendo diminu-lo se em doses elevadas. - No tratamento conjunto com sulfoniluria e/ou insulina, a acarbose atenua o ganho de peso que comumente ocorre. - Os efeitos adversos mais freqentes so gastrointestinais - meteorismo, desconforto abdominal, flatulncia e diarria em cerca de 30% dos pacientes - que diminuem com o uso continuado, no existindo efeitos sistmicos indesejveis. Iniciando o tratamento com doses baixas de 25 mg nas refeies, ajuda a tornar tais efeitos menos intensos. - Opo teraputica segura para idosos, j que no so descritas interaes medicamentosas com outros frmacos freqentemente empregados por esta populao.
INIBIDOR DE
-GLICOSIDASES DISPONVEIS NO BRASIL

DENOMINAO COMERCIAL Glucobay 50 E 100 mg
DENOMINAO GENRICA Acarbose
POSOLOGIA DIRIA
-GLICOSIDASES
INIBIDOR DE Acarbose 01 comp = 50 e 100 mg
DOSE INICIAL (MG)
DOSE TERAPUTICA (mg)
DOSE MXIMA (mg)
FORMA DE ADMINISTRAO
75
75 a 300
300
Dividida no incio das principais refeies
REPAGLINIDA:
- um derivado do cido benzico que estimula a secreo de insulina na presena de glicose. - A reduo da glicose plasmtica, particularmente da ps-prandial, e da glico-hemoglobina semelhante ao das sulfonilurias de ao intermediria (glibenclamida e gliclazida). - Tem efeito aditivo a metformina. - Absorvida e eliminada rapidamente por metabolismo heptico. - Por esta razo, deve ser administrada antes das refeies e parece determinar menos reaes hipoglicmicas do que as sulfonilurias.
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NATEGLINIDA:
- um derivado da d-fenilalanina, que atua pelo aumento da sensibilidade da clula beta glicose plasmtica com rpida absoro gastrointestinal, devendo, ser administrada minutos antes das refeies. - Reduz a excurso ps-prandial da glicemia, sem provocar hipoglicemias ou aumentar a exposio diria dos tecidos insulina plasmtica.
MEGLITINIDAS OU GLINIDAS DISPONIVEIS NO BRASIL DENOMINAO GENRICA Repaglinida DENOMINAO COMERCIAL Novoform Prandin 0,5/1,0/2,0 Mg Nateglinida Starlix 120 Mg 3 - 4 Horas DURAO DE AO 4 - 6 Horas
TIAZOLIDINEDIONAS:
- Esta classe de agentes engloba trs compostos: troglitazona, rosiglitazona, e pioglitazona. - Atuam aumentando a sensibilidade ao da insulina no tecido muscular, heptico e adiposo. - Desta forma, favorecem o consumo de glicose pelos tecidos perifricos (muscular e adiposo) e diminuem a produo heptica de glicose. - Um efeito adverso freqente o aumento de peso de dois a trs quilos, especialmente se o medicamento for utilizado em associao insulina ou as sulfonilurias.
O tratamento com medicamentos antidiabticos orais:

- Nos pacientes nos quais a insulina no foi indicada e no se atingiu os nveis de controle desejvel alimentar e atividade fsica, deve-se iniciar com medicamentos orais: metformina, sulfonilurias ou acarbose. - A escolha do tipo de medicamento deve levar em considerao o nvel da glicose plasmtica e glicohemoglobina do paciente, a ao anti-hiperglicemiante do medicamento, o efeito sobre o peso, a idade, doenas concomitantes e as possveis interaes medicamentosas, reaes adversas e contra-indicaes.
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- Se a glicemia de jejum estiver normal na vigncia de hemoglobina glicosilada aumentada, o que indicativo de hiperglicemia ps-prandial, pode-se introduzir a acarbose. - Quando os nveis de jejum estiverem entre 110 e 140 mg/dl, pode-se iniciar o tratamento com acarbose ou metformina, especialmente para pacientes com ndice de massa corporal acima de 25 kg/m2. Nas situaes em que os nveis glicmicos de jejum forem superiores a 140 mg/dl e inferiores a 270 mg/dl, pode-se utilizar metformina ou sulfonilurias, levando em considerao o ndice de massa corporal do paciente. - Se a monoterapia com um destes trs medicamentos no atingir o nvel desejado de controle glicmico, adiciona-se um outro agente. - A maioria dos pacientes com DM tipo II ir necessitar de mais de um medicamento para atingir nveis desejveis de controle da glicemia. - Alm disso, por ser o DM uma doena progressiva, a maioria dos pacientes mesmo com uma boa resposta inicial a um agente, ir posteriormente necessitar de um segundo ou terceiro medicamento. - O acrscimo do segundo medicamento deve ser feito precocemente, cerca de quatro a oito semanas aps o primeiro ter sido iniciado. - A combinao mais estudada de sulfoniluria + metformina.
No caso do tratamento com dois medicamentos no ter atingido os nveis desejados de controle glicmico, pode-se utilizar trs opes:
- Adicionar um terceiro agente oral da lista inicial. A nica combinao de trs agentes orais estudadas a de sulfoniluria + metformina + acarbose; - Adio de insulina de ao intermediria ao deitar, ou pr-mistura 70/30 no jantar, mantendo-se dois agentes orais. - A combinao que parece ser mais eficaz a de insulina com metformina, pois no levou ao aumento de peso. Comportamento semelhante observado com a associao de acarbose a insulinoterapia; - Suspender os medicamentos orais e utilizar apenas insulina. Este esquema freqentemente exige combinao de insulina de efeito intermedirio ou lento com insulinas de efeito rpido ou ultra-rpido, em doses mltiplas, e algumas vezes muito elevadas. Usualmente, este tratamento se acompanha de aumento de peso.
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Algortmo de Tratamento com os Medicamentos Antidiabticos Orais em Diabetes Mellitus Tipo II:
DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA NO DIABETES TIPO II
MUDANAS NO ESTILO DE VIDA
GLICEMIA DE JEJUM
<110 mg/dl
110 - 140 mg/dl
141 - 270 mg/dl
>>271 mg/dl
HbA1c Normal
HbA1c Aumentada
Acarbose ou Metformina
Metformina ou Sulfoniluria
>Insulinoterapia
Manter Conduta
Acarbose
Resposta Inadequada
Acrescentar 2 Agente
Resposta Inadequada
Acrescentar 3 Agente Insulina ao deitar >Insulinoterapia
Contra-indicaes ao uso dos antidiabticos orais:

SULFONILURIAS - Gravidez - Lactao - Alergia prvia a sulfonamida - Insuficincia renal Insuficincia heptica BIGUANIDAS - Gravidez - Lactao - Insuficincia renal - Insuficincia heptica - lceras gastrointestinais ativas - Insuficincia cardaca e respiratria INIBIDORES DA - Gravidez - Lactao - Transtornos crnicos da digesto e da absoro intestinal Doenas do intestino grosso
- GLICOSIDADE
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Efeitos txicos* dos antidiabticos orais:

SULFONILURIAS - Alteraes hematolgicas (raras) - Agranulocitose - Trombocitopenia - Anemia hemoltica - Alteraes hepticas - Ictercia colesttica BIGUANIDAS - Acidose ltica pode ocorrer com doses altas, na presena de condies de anxia tecidual principalmente com a metformina INIBIDORES DA
- GLICOSIDADE
- No h referncias descritas de efeitos txicos com doses teraputicas. Em doses superiores a 600 mg/ dia, aumentam as enzimas hepticas.
* Os efeitos txicos ocorrem quando se usam doses mximas e no so levadas em conta as contra-indicaes.
INSULINAS:
Insulina humana:
Perfil mdio de ao das insulinas humanas e animais:
INSULINAS HUMANAS Ultra-rpida (UR) Rpida NPH Lenta Ultra-lenta (R) (N) (L) (U)
PERFIL DE AO (HORAS) INCIO < 0,25 PICO 0,5 - 1,5 2- 3 6 - 10 6 - 12 10 - 16 DURAO EFETIVA 3- 4 3- 6 10 - 16 12 - 18 18 - 20 DURAO MXIMA 4- 6 6- 5 14 - 18 16 - 20 20 - 24
0,5 - 1 2- 4 2- 4 6 - 10
INSULINAS ANIMAIS Rpida NPH Lenta Ultra-lenta (R) (N) (L) (U)
PERFIL DE AO (HORAS) INCIO 0,5 - 2,0 4- 6 4- 6 8 - 14 PICO 3- 4 8 - 14 8 - 14 Mnimo DURAO EFETIVA 4- 6 16 - 20 16 - 20 18 - 20 DURAO MXIMA 6 - 10 20 - 24 20 - 24 24 - 36
Prmisturas de insulinas:
- So constitudas por misturas de insulina de ao lenta (NPH) com insulina de ao rpida aplicadas por via subcutnea. - A proporo da mistura pode ser de 70%, 80%, ou 90% da primeira com 30%, 20% ou 10%, respectivamente, da segunda; por isso, so chamadas de 70/30, 80/20, 90/10.
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Prescrio:
Ao prescrever insulina, especificar:
Origem: mista (bovina + suna), suna ou humana; Tempo de ao: ultra-rpida, rpida ou regular, intermediria (NPH e lenta), ultralenta; Concentrao: as insulinas so comercialmente disponveis na concentrao de 100 U/ml, designadas como U-100. Cada UI equivale a 36 ug de insulina.
Insulinas humanas e animais disponveis no mercado brasileiro:
INSULINAS HUMANAS Ao ultra-rpida Ao rpida Ao Intermediria Ao prolongada Pr Misturas (N+R) 80/20 75/25 70/30 Pr Misturas (N+R) 75/25 90/10 85/15 (UR) (R) NPH (N) Lenta (L)
AVENTIS Insuman R Insuman R Insuman Comb.85/15 Insuman Comb.75/25 -
BIOBRS Biohulin R Biohulin N Biohulin L Biohulin U Biohulin 90/10 -
LILLY Humalog Humulin R Humulin N Humulin L Humulin 90/10 -
NOVO NORDISK Novolin R Novolin N Novolin L Novolin U Novolin 90/10 -
Biohulin 80/20 Biohulin 70/30 -
Humulin 80/20 Humulin 70/30 Humalog Mix 25
Novolin 80/20 Novolin 70/30 Novomix
INSULINAS ANIMAIS Ao rpida (R)
AVENTIS -
BIOBRS Neosulin R (suna) Monolin R (suna) Iolin R (mista)
LILLY Insulina mista Purificada R Insulina mista Purificada N -
NOVO NORDISK Actrapid (suna)
Ao Intermediria
NPH (N)
Neosulin R (suna) Monolin R (suna) Iolin R (mista) Insulina mista Purificada N
Protaphane (suna) Monotard (suna)
Lenta (L) Ao Ultra - Rpida Ao Prolongada Lantus
Novorapid Levemir
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Uso da insulina:
Nos Diabticos Tipo 1:

- Considerar a fase de crescimento em que o paciente se encontra, a secreo residual de insulina, a fase da doena, o estilo de vida e a atividade profissional. As necessidades dirias de insulina desses pacientes variam de 0,5 a 1,0 U/Kg/dia; - Na puberdade ou na vigncia de infeces, essas necessidades podem chegar a 1,5 U/Kg/dia e na prtica de atividades fsicas podem ser inferiores a 0,5 U/Kg/dia. Quando o paciente necessitar de mais de 02 U/Kg/dia e mantiver glicemia acima de 250 mg/dl, deve-se pensar em resistncia insulnica e encaminhar Endocrinologia. - Esquema teraputico mais freqente o de duas doses de insulina de ao intermediria, aplicando-se 2/3 da dose pela manh, no desjejum, e 1/3 da dose no jantar; - Quando a glicemia de jejum estiver elevada, aumentar a insulina da noite e para hiperglicemia antes do jantar, aumentar a insulina da manh. Um modo seguro de ajustar a insulina aumentar de 10 em 10% as doses ou 02 a 05 unidades, num intervalo mnimo de 02 dias, at atingir os valores desejveis de glicemia; - Para o alcance dos objetivos teraputicos, em geral, faz-se necessria associao de insulina regular com insulina de ao intermediria, antes do caf da manh e do jantar, e uma dose de insulina regular antes do almoo; - Existem esquemas de mltiplas doses de insulina. Um dos esquemas aconselhveis para pacientes com alimentao ou atividade fsica irregular o de trs injees de insulina regular por dia (antes das principais refeies) e uma intermediria ou ultralenta, ao deitar-se.
Nos Diabticos Tipo 2:

- Ao diagnstico, quando os nveis de glicose plasmtica estiverem acima de 270 mg/dl, especialmente se acompanhados de perda de peso, cetonria e cetonemia. Alguns destes pacientes provavelmente no so tipo 2, mas tipo 1 de incio tardio e, portanto, dependentes de insulina; - Durante a gravidez, quando no houver normalizao dos nveis glicmicos com dieta; - Quando os medicamentos orais no conseguirem manter os nveis glicmicos dentro dos limites desejveis; - Durante o tratamento com antidiabticos orais surgirem intercorrncias tais como cirurgias, infeces, acidente vascular enceflico, etc., nas quais os nveis glicmicos elevados podem piorar o prognstico; - Em paciente com infarto agudo do miocrdio e com glicose plasmtica superior a 200 mg/dl, utilizar insulina por via endovenosa contnua e soluo de glicose a 5% com cloreto de potssio. O emprego destas medidas pode reduzir em 30% a mortalidade por causa cardiovascular.
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O uso de insulina nos pacientes com diabetes tipo II pode ser combinado com os antidiabticos orais que sero usados durante o dia, e a insulina de ao intermediria ou ultralenta ao deitar. Neste caso, com o uso do hipoglicemiante de ao curta, antes das refeies, procuramos corrigir as hiperglicemias psprandiais e com a insulina ao deitar, corrigir a hiperglicemia de jejum. aconselhvel retirar o hipoglicemiante oral e instituir monoterapia com insulina quando no se obtiver o controle adequado da glicemia a partir do tratamento combinado (insulina + antidiabticos orais). Quando a dose de insulina ao deitar for superior a 30 U/ dia ou quando no se obtm o controle adequado com a combinao de antidiabticos orais e insulina, o esquema de insulinizao plena utilizado. Indivduos com DM tipo 2 com vrios anos de durao e com acentuada hiperglicemia podem apresentar resistncia insulnica (> 1U/Kg/dia) para o controle metablico. O uso de mistura de insulina na mesma aplicao, por exemplo, 2/3 de NPH + 1/3 de regular, pode produzir melhor controle, particularmente no esquema com duas injees dirias. Nos idosos, o uso de insulina deve ser iniciado cautelosamente. Aqui, o objetivo aliviar os sintomas decorrentes da hiperglicemia, prevenir as complicaes agudas da descompensao do DM (por exemplo, coma hiperosmolar) e a hipoglicemia.
Orientaes quanto conservao, transporte e uso de insulina:

- A insulina um hormnio, e deve ser conservado de maneira adequada. - O melhor local de armazenamento na porta da geladeira.
Deve-se evitar:
- Congelamento (temperatura abaixo se 02 graus Celsius). - Exposio luz do sol, pois a insulina pode sofrer degradao. - Deixar os frascos em local com temperatura elevada. - Nos locais onde no h geladeira, os frascos de insulina devero ser mantidos no canto mais fresco de sua residncia - por exemplo, perto de um filtro de gua, protegido da luz solar. Nesta situao, a insu lina deve ser utilizada, no mximo, em 6 meses. Uma vez aberto o frasco, ele deve ser utilizado por no mximo 30 dias. Depois desse perodo, o frasco deve ser trocado, mesmo que ainda sobre alguma insulina no recipiente.
No caso de viagem:
- Os frascos de insulina devem ser guardados em bolsa trmica ou caixa de isopor. No h necessidade de colocar gelo. - Caso a pessoa no possua bolsa trmica ou isopor, o frasco deve ser transportado em bolsa comum, onde no receba a luz do sol diretamente. - A insulina que est em uso poder ser mantida em temperatura ambiente (15 a 30 C) por at 30 dias.
Tcnica de aplicao e mistura de insulina:

- A aplicao de insulina deve seguir rigorosa padronizao, observando-se atentamente cada etapa, para que erros tcnicos, com conseqente prejuzo no controle do paciente, sejam evitados.
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Preparo da injeo de insulina:

Material necessrio: - Seringas e agulhas estreis; - Insulina; - Chumao de algodo.
Seringa de 1cc Cada subdiviso = 2 unidades
Protetor da agulha
mbolo
Seringa de 0,5cc Cada subdiviso = 1 unidade
Bisel
Cnula
Protetor do mbolo
Como Preparar a Insulina:
1. Lava bem as mos com gua e sabo
4. Puxar o mbolo da seringa at a marca da quantidade de
insulina que voc usa
5. Injetar o ar dentro do frasco de insulina. 2. Limpar a tampa do frasco usando algodo com lcool Rolar o frasco entre as mos para misturar a insulina. No agitar o frasco. 6. Virar o frasco e a seringa para baixo. Puxar o mbolo lentamente para aspirar a insulina para dentro 3. Retirar o protetor e evitar encostar os dedos na agulha para que no ocorra contaminao 7. da seringa Verificar se tem Isso permitir que a insulina seja facilmente retirada do frasco
bolhas de ar. Para tirar as bolhas, bater com o dedo na parte da seringa onde elas esto ou injetar a insulina de volta ao frasco. Em seguida retirar a dose de insulina que voc vai usar
Conferir novamente a dose de insulina. Retirar a seringa do frasco e cobrir a agulha com o protetor.
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Como Aplicar a Insulina:
1. Escolher o local para aplicar a insulina. Limpar a pele, usando algodo com lcool e deixar secar. Manter uma distncia de mais ou menos 2cm do local onde voc tomo a injeo anterior, se a rea do corpo for a mesma
3. Ao iniciar a aplicao de insulina, se for constatada a presena de sangue na seringa, seguir as seguintes instrues: a) Sangue em pequena quantidade: continuar a aplicao. b) sangue em grande quantidade: pare a aplicao. Jogue fora a insulina e prepare outra dose.
2. Fazer uma prega na pele onde voc vai aplicar a insulina. pegar na seringa como se fosse um lpis. Introduzir a agulha na pele, num ngulo de 90o , soltar a prega cutnea. Obs: em pessoas muito magras ou crianas menores, a injeo poder ser feita num ngulo de 45o, para evitar que seja aplicada no msculo
4. injetar a insulina, empurrando o mbolo at o fnal. Reitar a seringa e fazer uam leve presso no local, usando o algodo com lcool
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Locais para a aplicao da Insulina: (embaixo da pele, ou seja, no tecido subcutneo)
1. Braos: parte externa e superior
2. Coxas: parte anterior lateral
3. Regio Abdominal
4. Regio Gltea
FRENTE
COSTAS
Cuidados:
- Deve-se fazer rodzio na aplicao diria de insulina para evitar complicaes tais como: hipermetrofia ou atrofia no local. - Evite aplicar a insulina perto das juntas, na rea da virilha, no umbigo e na linha mdia do abdome.
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Absoro da insulina (subcutneo):
Vrios fatores podem influenciar a absoro ou biodisponibilidade da insulina:

- Local da aplicao velocidade de absoro (abdome > brao> coxa> ndega); - Profundidade da aplicao; - Concentrao e dose da insulina; - Nvel de glicemia; mistura de insulinas; - Degradao fisiolgica da insulina no local da aplicao; - Variao entre pacientes da farmacocintica da insulina.
Mistura de insulinas em uma seringa:

- Em alguns pacientes, o uso de misturas de insulina (regular + intermediria) pode levar a um melhor controle da glicemia. - As insulinas de ao rpida ou cristalina e ultra-rpida podem ser misturadas, de preferncia com as insulinas NPH. - Este procedimento deve ser feito no momento da aplicao, ou ento devem ser utilizadas as pr-misturas disponveis no mercado. - Exemplos: 70N/30R ou 70% NPH e 30% regular, 80N/20R ou 80% NPH e 20% regular e 90N/10R ou 90% NPH e 10% regular.
Para preparar uma mistura de insulina de ao rpida e intermediria, os seguintes passos devem ser verificados:
- Limpar a tampa dos dois frascos; - Usando a seringa, injetar no frasco de insulina de ao mais longa uma quantidade de ar igual dose desta insulina. Retirar a agulha sem aspirar; - Virar o frasco de insulina de ao rpida de cabea para baixo e aspirar a dose prescrita, remover as bolhas de ar e verificar novamente a dose. Retirar a dose do frasco; - Virar o frasco de insulina de ao intermediria de cabea para baixo e introduzir a agulha. Lentamente, puxar o mbolo at o nmero de unidades correspondentes dose total; - Ter muito cuidado para no deixar penetrar nem um pouco de insulina de ao rpida no frasco contendo a insulina de ao intermediria.
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Aparelhos e Seringas:
Aparelhos para injeo:

- O desenvolvimento de sistemas de administrao, como as canetas, tornou a auto-aplicao de insulina um processo conveniente para o paciente diabtico. - Este aparelho uma unidade compacta, auto-abrangente, que elimina a mistura e a medio, processos necessrios com os tradicionais frascos e seringas. - Nestes sistemas, elas so carregadas com um cartucho substituvel, que contm insulina suficiente para vrios dias de uso. - Agulhas ultrafinas, com uma cobertura de silicone, eliminam a dor da injeo.
Seringas para aplicao:

- Esto disponveis no mercado seringas com capacidade para 03, 05 e 1,0 ml; ou seja, para 30, 50 e 100 U. - Para os pacientes que necessitam de pequenas doses de insulina, recomenda-se o uso de seringas U30 ou U-50, pois possuem melhor discriminao entre as doses. As seringas devem ser de uso pessoal, pelo risco de contaminao com vrus como os da hepatite e/ou da imunodeficincia humana adquirida (HIV).
Reutilizao de seringas:
- Recomenda-se o uso da seringa apenas uma vez, porque a esterilizao aps o uso no pode ser garantida. - Entretanto, grande parte dos pacientes prefere reutilizar a seringa at que sua agulha se torne romba. - As preparaes insulnicas possuem aditivos bacteriostticos que inibem o crescimento da flora comumente encontrada na pele. - Optando-se pela reutilizao, a seringa deve ser re-tampada e estocada, ou na temperatura ambiente ou sob refrigerao. - A limpeza da agulha com lcool dispensvel, porque capaz de remover o silicone que a reveste, tornando a aplicao mais dolorosa. - As seringas reutilizadas devem ser descartadas quando a agulha se torna romba, curva ou entra em contacto com alguma superfcie diferente da pele.
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Complicaes da Insulinoterapia:
Hipoglicemia:
- Constitui a principal complicao da insulinoterapia. - Vrias condies clnicas como insuficincia adrenal, tireoideana, hipofisria, renal, heptica e uso de lcool podem predispor os indivduos em uso de insulina a apresentarem hipoglicemia. - Desse modo, essas condies devem ser monitoradas nesse tipo de paciente. - O uso de doses incorretas de insulinas, a aplicao intramuscular e a omisso de refeies tambm levam a hipoglicemia em uma porcentagem no desprezvel de pacientes. - Em pacientes com uso associado de insulina e propranolol, este pode mascarar uma crise de hipoglicemia.
Lipodistrofia hipertrfica ou hipertrofia insulnica:

- Caracteriza-se por uma tumefao ou endurecimento no local e ao redor das aplicaes de insulina. - Hoje, com o uso das insulinas humanas, essa complicao praticamente inexiste. - O ideal o esquema de rodzio.
Edema insulnico:
- Pode ocorrer em pacientes cronicamente descompensados, sendo rapidamente desfeito a partir de um bom controle glicmico com a insulinoterapia. - O edema - cuja causa exata no bem determinada - pode ser generalizado ou localizado em mos e ps. - Em alguns casos, faz-se necessrio o uso de diurticos por 02 ou 03 dias.
Resistncia insulnica:
- Refere-se condio na qual um paciente adulto necessita de mais de 200 U/dia, ou uma criana mais do que 2,5 U/Kg de peso de insulina/dia. - No DM tipo 2, est associada a srie de condies clnicas como cirurgia, infeces, cetoacidose, doenas de excesso de hormnios contra-reguladores (hipercortisolismo, hipertiroidismo, hipersomatotropismo, feocromocitoma, hiperaldosteronismo), sndromes genticas (sndrome de resistncia insulnica tipo A, por exemplo) e altos ttulos de anticorpos anti-insulina. Situao manejada pela Endocrinologia.
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Fenmeno Dawn e efeito Sommogy:

- O Fenmeno Dawn e o Efeito Sommogy so dois perfis glicmicos noturnos associados com hiperglicemia de jejum. - O Fenmeno Dawn ou fenmeno da madrugada parece estar relacionado com um aumento vespertino dos hormnios contra-reguladores (hormnio de crescimento e cortisol) que associados a baixos nveis de insulina, leva a uma diminuio na captao de glicose em geral muscular e gorduroso, com conseqente hiperglicemia de jejum. - O efeito Sommogy uma hiperglicemia matinal relacionada a uma hiper secreo dos hormnios contra-reguladores conseqentes a uma hipoglicemia noturna. - Estas alteraes so tratadas por ajustes na dose de insulina, alimentao e exerccio. - Situao manejada pela Endocrinologia.
2.7
AS RECOMENDAES PARA A CONCEPO E CONTRACEPO
- Nos meses imediatamente anteriores concepo, o bom controle fator particularmente importante na preveno das malformaes fetais. - Deve ser procurado por todos os meios possveis nas pacientes que estejam planejando uma gestao. - Pacientes com complicaes crnicas instaladas tais como, retinopatia proliferativa ou nefropatia, devem ser desencorajadas quanto gravidez. - No h diferenas quanto ao aconselhamento anticoncepcional entre mulheres diabticas e no diabticas. - Deve-se, porm, usar somente contraceptivos hormonais de baixo teor estrognico, levando em conta seus efeitos deletrios sobre o controle glicmico, a evoluo da microangiopatia, o surgimento da hipertenso e a incidncia de tromboembolismos. - Na presena de qualquer destes fatores, usar preparaes puramente progestacionais ou mtodos de barreira ou, considerar a hiptese de realizar ligadura tubria.
2.8
AS COMPLICAES DO DIABETES MELLITUS
2.8.1 COMPLICAES AGUDAS:

As principais complicaes agudas so:
- Hipoglicemia; - Cetoacidose diabtica; - Coma hiperosmolar.
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HIPOGLICEMIA:
HIPOGLICEMIA QUANDO E COMO SUSPEITAR

CONDIES DE RISCO - Pacientes em uso de insulina; - Pacientes idosos em uso de sulfonilurias; - Progresso para Insuficincia renal*; - Omisso alimentar; - Realizao de exerccio no usual; - Educao em diabetes deficiente; - Baixa idade; - Insulinoterapia recentemente iniciada; - Glicemia normal-baixa noite; - Troca de insulina; - Neuropatia autonmica. SINAIS / SINTOMAS Descarga adrenrgica Tremores; Sudorese intensa; Palidez; Palpitaes; Fome intensa. Neuroglicopenia Viso borrada; Diplopia; Tonturas; Cefalia; Ataxia; Distrbios do comportamento; Convulso; Perda da conscincia; Coma. EXAMES LABORATORIAIS A medida da glicemia necessria para confirmao (nveis de glicemia abaixo de 60 mg/dl)
* Paciente com DM de longa data e hipoglicemia, suspeitar de piora da funo renal principalmente se em uso de hipoglicemiante oral soliicitar avaliao de funo renal
Frmacos que aumentam o risco de hipoglicemia:

- cido acetil-saliclico (AAS) e trimetropim; - lcool e anticoagulantes; - Probenecida e alopurinol.
Conduta:
No paciente consciente:
- Oferecer carboidratos de absoro rpida (de preferncia lquido), na dose de 10 a 20 gramas (ex. meio copo de refrigerante comum, suco de laranja ou 01 colher de acar em meio copo de gua, etc.). - Pode ser necessrio repetir a dose.
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CETOACIDOSE:
CONDIES DE RISCO
SINAIS / SINTOMAS
ACHADOS LABORATORIAIS
- Doena febril aguda (IVAS, GECA, Dermatoses, BCP, ITU, etc) - Uso associado de agentes hiperglicemiantes - Diabetes previamente mal controlado - Diabetes de controle instvel - Diabetes + distrbios psicolgicos graves
Poliria polidipsia Desidratao Dor abdominal Rubor facial Hlito cetnico
Hiperglicemia (>300 mg/dl) Glicosria acentuada Cetonria Acidose Leucocitose
IVAS Infeces de vias areas superiores GECA Gastroenterocolite aguda. BCP Broncopneumonia ITU Infeco do trato urinrio.
Conduta:
- Na presena de condies de risco e quadro clnico compatvel, rastrear cetonria e glicemia; - Tratar a doena intercorrente; - Considerar que o quadro pode deteriorar-se rapidamente; - No interromper o tratamento habitual; - No interromper a ingesto de lquidos e alimentos; se no for possvel ingerir alimentos slidos, substituir por lquidos; - Monitorar a glicemia a cada 02 horas, nas primeiras 12 horas e, depois a cada 04-06 horas; - Aplicar suplementos de insulina regular subcutnea, conforme a glicemia:
- At 200 mg/dl no se aplica insulina; - 201 a 300 mg/dl = 4 unidades; - 300 mg/dl = 8 unidades; - Ou, insulina regular, 08 a 10 unidades, via intramuscular, de hora em hora. Neste caso, encaminhar ao Hospital de Referncia.
- Em crianas, essas doses so reduzidas em 50%; e em adultos obesos, acrescidas em 50%; - Monitorar a cetonria ao menos 03 vezes ao dia;
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2.8.2 COMPLICAES CRNICAS:
As complicaes crnicas podem ser decorrentes de alteraes:

- Na microcirculao: retinopatias e nefropatias. - Na macrocirculao: cardiopatia isqumica, doena cerebrovascular (AVC) e doena vascular perifrica (IAPC). - Neuropticas.
Fatores de Risco:
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento dessas complicaes so:
- Longa durao da doena, m controle metablico; - Presena de Hipertenso arterial, tabagismo e alcoolismo; - Complicaes pr-existentes; gestao.
Rastreamento das complicaes:

- Diabetes tipo 1: anual, a partir do 5 ano de diagnstico (particularmente importante na puberdade); - Diabetes tipo 2: anual, a partir do diagnstico.
DOENAS OCULARES:
- Pacientes cronicamente hiperglicmicos, com a introduo de tratamento adequado que proporcione nveis adequados de glicemia, podem apresentar temporariamente queda da acuidade visual.
Critrios para encaminhamento ao oftalmologista:

- Anualmente, quando a realizao da fundoscopia no for possvel na unidade bsica; - Sempre que a mulher estiver grvida ou planejando gravidez; - Na presena de neovascularizao; - Na presena de edema na mcula; - Quando houver reduo da acuidade visual por qualquer causa; - Na presena de retinopatia pr-proliferativa (exsudatos algodonosos, microaneurismas/microhemorragias mltiplas, venodilatao).
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Outras formas de doenas oculares:

- Catarata; - Glaucoma; - Ceratopatia (lceras de crnea).
NEFROPATIA:
- Afeta 20 a 40% dos pacientes 10 a 15 anos aps o incio do diabetes, representada pela microalbuminria (excreo urinria de albumina de 20 a 200 mg por minuto em uma amostra de urina noturna, que classificada como nefropatia incipiente.
Reconhecimento da microalbuminria:
- A pesquisa de microalbuminria deve ser realizada ao tempo do diagnstico em diabetes tipo 2 e a partir do 5 ano de doena no diabetes tipo 1 e repetido a cada ano, se o resultado negativo. - Microalbuminria deve ser confirmada em pelo menos dois testes em um perodo de 03 a 06 meses. - Screening para monitorizao de retinopatia especialmente importante em todos os pacientes com anormalidades urinrias. - Se retinopatia est presente, albuminria pode ser atribuda com confiana nefropatia diabtica; se no existe evidncia de retinopatia, outras causas de albuminria devem ser pesquisadas. - Aps confirmar a positividade, a microalbuminria deve ser quantificada pela medida da relao da albumina pela creatinina em uma amostra de urina da manh ou, pela medida da excreo de albumina em urina de 24 horas ou ainda, amostra de urina noturna (albuminria noturna de 12 horas). - Amostras de toda noite devem ser usadas para distinguir microalbuminria verdadeira, de postural ou por exerccio, o que comum em pacientes jovens. - Teste dipstick para micro ou macroalbuminria pode ter resultado falso negativo em pacientes em uso de inibidores de enzima conversora, antagonistas de receptores de angiotensina II ou, bloqueadores de canal de clcio no diidropiridnicos, desde que estas drogas podem reduzir a taxa de excreo urinria de albumina. - O teste confirmatrio para macroalbuminria ou microalbuminria deveria ser repetido aps fatores que invalidam as medidas terem sido eliminados ou controlados.
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Passos para o diagnstico:

- Valores de albuminria 17 mg/L so considerados diagnsticos de microalbuminria (nefropatia incipiente) e valores menores so considerados normais; - A presena de microalbuminria deve ser confirmada em urina de 24 horas com tempo marcado (registra-se o horrio do incio e do fim da coleta); - Nos pacientes com diagnstico de micro ou macroalbuminria deve ser realizada a medida da creatinina srica anualmente para avaliao da funo renal.
VALORES DE ALBUMINRIA E DE PROTENRIA UTILIZADOS NO DIAGNSTICO DE NEFROPATIA DIABTICA:
CATEGORIA Normal Normoalbuminria Nefropatia Incipiente Microalbuminria Nefropatia Clnica Macroalbuminria Proteinria
URINA DE 24 HORAS* < 20 mg/min 20 a 200 mg/min > 200 mg/min
AMOSTRA DE URINA** < 17 mg/L 17 a 174 mg/L > 174 mg/L 430 mg/L
500 mg/24h
Fatores agravantes:
- Hipertenso Arterial severa; - Obstruo urinria de qualquer etiologia (inclusive bexiga neurognica); - Infeco urinria de repetio ou crnica; - Agentes nefrotxicos (contrastes radiolgicos endovenosos, antiinflamatrios no hormonais, AAS em altas doses, acetaminofen por tempo prolongado, aminoglicosdeos).
P EM RISCO DE LCERAS:
Na anamnese importante analisar o grau de aderncia ao tratamento do paciente e familiares prximos, bem como o estado nutricional, imunidade e comorbidades. Em cada consulta dever ser realizada inspeo dos ps para avaliar:
- Hiperemia; hidratao da pele; ausncia de sudorese; - Aspecto das unhas (encravadas e/ou deformadas);
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- Deformidades dos dedos (em garra ou martelo); - Deformidades do arco plantar (alterao aguda acompanhada de hiperemia e inchao ou crnica e acompanhada de ulcerao (P de Charcot); - Mobilidade articular limitada; reas de calosidades, rachaduras, fissuras e bolhas; - lceras e intertrigo mictico.
- Exame fsico dos ps, com palpao dos pulsos tibial posterior e pedioso e medida da sensibilidade a cada 03 meses. - Utilizar um monofilamento (Semmes-Weinstein) de 10 g em 10 regies do p ou um diapaso de 128 Hz no hlux. - A deteco de diminuio de sensibilidade ao monofilamento em mais de 4 pontos testados ou da sensibilidade vibratria define o paciente em risco para lceras.
Pontos do p que devem ser testados com monofilamento:
Instrues para a aplicao do monofilamento de nylon:

1. Mostrar o filamento ao paciente e aplic-lo em sua mo para que ele possa reconhecer o tipo de estmulo e perca o medo; 2. Pedir que o paciente no olhe para o local que estar sendo testado; 3. Pedir que o paciente preste ateno e simplesmente responda sim quando sentir o filamento; no perguntar se ele sente ou no, para no induzi-lo; 4. Ao aplicar o filamento, mantenha perpendicularmente superfcie testada, a uma distncia de 1-2 cm: com um movimento suave, faa-o curvar-se sobre a pele e retire-o, contando mentalmente a seqncia numrica 1001-1002 enquanto o filamento toca a pele, curva-se e sai do contato; 5. No use movimentos bruscos na aplicao; se o filamento escorregar pelo lado, desconsidere a eventual resposta do paciente e teste o mesmo local novamente mais tarde; 6. Use uma seqncia ao acaso nos locais de teste, para no induzir o paciente a prever o local seguinte onde o filamento ser aplicado.
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Orientaes nos cuidados gerais para os ps insensveis:

Informe o paciente para que:
Examine seus ps diariamente: se for necessrio solicite ajuda a um familiar ou use um espelho.
- Avise seu mdico se tiver calos, rachaduras, alteraes de cor ou lceras; - Vista sempre meias limpas, sem costuras ou remendos, de preferncia de fibras naturais (l ou algodo), a fim de absorverem a umidade dos ps, pois materiais sintticos podem causar transpirao excessiva, tornando os espaos interdigitais locais propcios para o crescimento de fungos; - As meias no devem possuir elsticos, pregas, dobras ou costuras irritantes. Cuidado para que no fiquem dobradas dentro dos sapatos. Se necessrio, use as meias no avesso; - Calce apenas sapatos que no lhe apertem, preferencialmente de couro. No use sapatos sem meias; - Uma ateno extra-especial em relao aos calados, que devem ser com solado firme, pontas arredondadas, macios, leves e de preferncia de couro; - Evitar calados que tenham costuras internas, remendos ou outros eventuais pontos de presso; sapatos novos devem ser usados aos poucos. Use-os nos primeiros dias apenas em casa, por no mximo duas horas; - Verifique o calado quanto ao tipo, numerao correta, deformidades e gastos de sola; - O calado a principal causa de leses neuropticas e conseqentemente, deve ser um elemento de preocupao tanto para o paciente quanto para o mdico; - O p isqumico ou neuroptico de alto risco merece; - Examine os sapatos diariamente na busca de pedras, pregos, dobras de palmilha e acmulo de talcos anti-spticos na cmara anterior do calado; - Nunca ande descalo, mesmo em casa; - Lave seus ps diariamente, com gua morna e sabo neutro. Evite gua quente. Seque bem os ps, especialmente entre o terceiro e quarto, quarto e quinto dedos, evitando esfregar a toalha na pele; - Aps lavar os ps use um hidratante a base de lanolina ou colgeno, no passando o creme entre os dedos. - Corte as unhas de forma reta, horizontalmente, sendo que as bordas speras podem ser lixadas com lixa de unhas. No procure corrigir unhas encravadas. Procure um tratamento profissional; - No remova os calos. As calosidades espessas podem ser reduzidas pelo lixamento delicado com pedras pommes ou com uma lixa para calosidade, sempre aps o banho. Em nenhuma circunstncia devem ser recomendadas a cirurgia de banheiro com lminas de metal, giletes, facas, tesouras, etc.
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A abordagem recomendada aos cuidados do p baseia-se principalmente no bom senso e na discrio:

- O paciente dever estar ciente das dificuldades que os agravos do p trazem, s ento dar a devida importncia a estes problemas, pois ao no reconhec-los seu tratamento se tornar difcil, por isso a importncia da inspeo diria dos ps. - Estas so maneiras de se evitar as complicaes que se sobressaem nos ps diabticos, porm deve ser ressaltado que s estas medidas no previnem os agravos nos ps, sendo necessrio associar a estes cuidados uma boa disciplina do prprio paciente em relao a seu autocuidado, pois da sim os riscos a complicaes estaro reduzidos. - As complicaes graves dos ps podem ser evitadas ou interrompidas com cuidados preventivos, a equipe de sade deve permanentemente orientar e enfatizar a necessidade de cuidados conscienciosos com os ps de portadores de diabetes mellitus.
CLASSIFICAO CLNICA DA NEUROPATIA:
Polineuropatias simtricas difusas persistentes
Sensitivo-motora somtica distal; Autonmica; Fibras pequenas.
Mononeuropatias focal/multifocal reversveis
Craniana; radiculopatia traco-abdominal; Amiotrofia (proximal motora, femural); Focal (membro); compressiva; formas mistas.
Rapidamente reversvel
Neuropatia da hiperglicemia (associada ao rpido controle glicmico: insulina ao rpido controle glicmico: insulina/hipoglicemiante oral)
RASTREAMENTO:
Sintomas na neuropatia diabtica simtrica sensitivo-motora distal Queimao; formigamento / furado; pontadas / agulhadas / choques lancianantes; Hiperalgesia; esfriamento / aquecimento alternados; cimbras / fraqueza muscular;
Caractersticas: surgimento em repouso, exacerbao noturna, melhora com os movimentos. Depresso grave pode ocorrer em quadros agudos, mais no sexo masculino, entre jovens (DM tipo 1) ou idosos (DM tipo 2).
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SINAIS TESTES NEUROLGICOS BSICOS E QUANTITATIVOS:
Tipo de sensao Dolorosa Tctil Fria Sinais testes neurolgicos bsicos e quantitativos Vibratria Motora Limiar de percepo de presso cutnea (sensao protetora plantar)
Teste Com pino, palito Com chumao de algodo Com cabo do diapaso 128 Hz Com diapaso 128 Hz Com martelo Com monofilamento 10 g
Observao: Deve-se registrar a resposta como presente, diminuda ou ausente, comparando-se o segmento proximal com o distal. Os reflexos aquileus devem ser registrados como presente, diminudo; A fora muscular pode ser avaliada pedindo-se ao paciente para ficar de p nos calcanhares ou caminhar na ponta dos ps.
SINTOMAS / SINAIS DA NEUROPATIA DIABTICA MONONEUROPATIAS FOCAIS / MULTIFOCAIS:

MONEUROPATIAS CRANIANAS: III par (oculomotor), VI par (abducente), IV par (troclear). Incio sbito, ps-microinfarto no nervo ou em seu ncleo, sem tratamento especfico (fisioterapia pode ser til; recuperao entre 3-6 meses; diferenciar de tumores, aneurisma, acidentes vasculares).
SINTOMAS / SINAIS DA NEUROPATIA DIABTICA MONONEUROPATIAS FOCAIS / MULTIFOCAIS:

Membros proximais nervos mediano, radial, ulnar; Membros distais nervos peroneal comum (p cado), lateral da coxa (neuralgia parestsica) Obs: o comprometimento de vrios troncos caracteriza a neuropatia de multiplexos. Radiculopatias truncais Acomete razes nervosas da regio torcica (uni ou bilateralmente) Amiotrofia (femural, proximal motora) Comprometimento do nervo femural Raras, mais freqentes em indivduos idosos, com perda de peso. Deve-se diferenciar de angina, compresso radicular de outra origem. Ocorre por isquemia e infiltrao inflamatria ao longo do nervo, mais em idosos, com dor intensa, impossibilidade de levantar-se de cadeira ou subir escada (manobra de Gower), recuperao lenta em at 12-18 meses, muitas vezes com depresso associada. Sinal de Tinnel+ (positivo), requer imobilizao, fisioterapia, uso de Antiinflamatrio no hormonal, cirurgia descompressiva. A compresso nos membros superiores constitui a sndrome do tnel carpiano (mais frequente no DM, mas no-especfica), dor e parestesia assimtrica nas mos, antebraos e ps.
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SINTOMAS / SINAIS DA NEUROPATIA DIABTICA AUTONMICA:

Cardiovasculares Hipotenso ortosttica (queda na presso arterial sistlica > 30 mmHg, medida aps 3 min em ortostatismo) Taquicardia fixa em repouso (> 100 bpm) Sinais de infarto miocrdico (silenciosa dor atpica) Arritmias, morte sbita. Urinrios Bexiga neurognica infeces urinrias recorrentes (assintomticas), diminuio do jato urinrio, sensao reduzida de plenitude vesical, distenso abdominal (palpao do globo vesical). Sudomotora Hipoglicemia Despercebida Esfago/ Gastrointestinais Disfuno Ertil Perifricos Pupilar Sudorese gustatria (facial ou trucal, associada alimentao) Perda dos sinais e sintomas neuroadrenrgicos clssicos (taquicardia, palidez cutnea, sensao de fome, sudorese); Gastroparesia empachamento ps-prandial, dispepsia, nusea, vmitos de estase. Enteropatia diarria explosiva noturna, obstipao intestinal, incontinncia fecal. Impotncia sexual, ejaculao retrgrada. Acomete 50% dos homens diabticos. No h, necessariamente, disfuno hormonal e a libido est preservada na maioria dos casos. Vasodilatao dorsal nos ps, anidrose, edema, neuroatropatia de Charcot Alterao de acomodao, dificuldade para enxergar noite (hemeralopia)
CLASSIFICAO DO RISCO, ABORDAGEM E SEGUIMENTO CLNICO:

Neuropatia ausente Neuropatia presente Sem deformidades Neuropatia presente Deformidades e/ou DVP lcera/amputao prvia Risco 3 Risco 2 Risco 0 Risco 1 Educao teraputica Avaliao anual Educao teraputica Uso de calados adequados Avaliao semestral Educao teraputica Uso de calados adequados/especiais, palmilhas, rteses Avaliao trimestral Idem Avaliao bimestral
Obs: os riscos 2 e 3 devem, preferencialmente, ser acompanhados por equipe multidisciplinar especializada. As lceras so um marco na evoluo dos pacientes diabticos. A probabilidade de amputao na presena de lcera se multiplica, o tempo necessrio para o fechamento de 30% das lceras chega a 20 semanas, com tratamento adequado e estrita cooperao do paciente e famlia. A possibilidade de infeco grave aguda e osteomielite a partir da lcera est sempre presente. Portanto, sua profilaxia um dos principais pontos de atuao dos agentes de sade. Caso ocorra a amputao, deve-se providenciar a protetizao do membro e evitar a amputao contra-lateral.
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Sinais:
Gerais:
- Febre, desidratao (em infeces graves).
Locais:
- Rubor, calor, abaulamento; leso com odor ftido, material necrtico e sem secreo purulenta; - Em decorrncia das caractersticas anatmicas dos compartimentos dos ps e da perna e das caractersticas clnicas dos diabticos (neuropatia, dficit de imunidade), infeces profundas e graves a partir de leses superficiais podem se formar com apresentao tardia dos sinais clssicos; - lceras profundas e maiores de 2,0 cm2 tm maior chance de acarretar osteomielite; - Avaliao interdigital (micoses) e ungueal (infeco ungueal ou peri-ungueal).
Exames hematolgicos:
- Sugerem infeco: leucocitose, VHS aumentada e nveis de glicemia elevados em paciente previamente bem controlados. - VHS acima de 70 mm/h em paciente com leso bem tratada, sem macrovasculopatia, mas que no fecha, sugere osteomielite.
Radiografia:
- Presena de gs, corpo estranho e envolvimento sseo. - Sinais compatveis com osteomielite: rarefao e destruio ssea. - Diagnstico diferencial com Chacort agudo ou crnico (neuro-osteoartropatia). - Na presena de lcera com exposio ssea, a probabilidade maior a osteomielite. - imprescindvel o seguimento, pois na fase aguda a osteomielite no detectada no exame radiolgico.
O TRATAMENTO DAS INFECES NAS LCERAS DO P DIABTICO:

Leve Estas infeces geralmente so monomicrobianas e respondem bem ao tratamento, particularmente quando ainda no se usou nenhum antimicrobianao previamente: Cefalosporina de 1 gerao ou Amoxacilina/clavulonato. So tambm opes para uso via oral: a clindacimina e fluorquinolona Moderada** Em infeco que ameaa o membro, Fluorquinolona EV na fase inicial e VO com a melhora. Amoxacilia/clavulonato EV e posteriormente VO. Cefotaxima + clindamicina. Ceftazidima + clindamicina. Fluorquinolona + clindamicina. Grave** Infeco que ameaa a vida, geralmente polimicrobiana, com aumento do nmero de bactrias anaerbicas. Amoxacilina/clavulonato + fluorquinolona. Vancomicina + metronidazol + ceftazidime. Impinem/cilastatina. **As lceras com carter moderado ou grave devero ser encaminhados para tratamento Hospitalar.
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2.8.3 EMPREGO DE MEDIDAS DE TRATAMENTO NAS COMPLICAES CRNICAS:
NEFROPATIA
- Pacientes com micro ou macroalbuminria devem receber agentes inibidores da enzima de converso da angiotensina (ECA) ou inibidores de receptores AT1 da angiotensina II, respeitando-se as contra-indicaes (gestao, hipercalemia, pacientes idosos com estenose bilateral da artria renal ou com doena renal avanada - creatinina srica > 2,0 mg/dl para mulheres e 2,5 mg/dl para homens) e efeitos adversos (tosse, angioedema, urticria, leucopenia, perda do paladar). - A maioria dos casos de nefropatia diabtica apresenta tambm hipertenso arterial. - Se os nveis tensionais no reduzirem para < 130/85 mm Hg com os inibidores da ECA devem ser acrescentadas outras drogas. Pode-se iniciar com os diurticos tiazdicos em baixa dosagem (12.5 a 25 mg/dia), indapamida ou diurticos de ala se houver insuficincia renal (creatinina srica > 2,0 mg/dl) ou betabloqueadores, idealmente do tipo cardioseletivos. - Pacientes hipertensos usualmente necessitam de 02 ou mais drogas. - O uso dos agentes bloqueadores dos canais de clcio deve ser restrito nos pacientes diabticos, pois podem estar associados a aumento de mortalidade por doena cardiovascular, no se utilizando em angina ou IAM recente (menor que 03 meses), com preferncia para bloqueadores no hidropiridnicos e hidropiridnicos de meia vida longa (diltiazen e verapamil) idealmente com a adio anterior de IECA ou bloqueador ou bloqueador AT1 da Angiotensina II como 2a e 3a droga. - Os pacientes macroalbuminricos devem receber prescrio da dieta hipoprotica (0,6 - 0,8 g de protena/Kg de peso/dia). - Alm disto, os pacientes devem ser avaliados pelo menos a cada 03 meses e deve ser feito todo o esforo para a obteno de um bom controle glicmico e fatores de risco cardiovascular associado devem ser agressivamente tratados como, por exemplo, a HAS, a dislipidemia e o tabagismo. - Devem ser pesquisadas a presena de outras complicaes do diabetes, freqentemente associadas, como a retinopatia, neuropatia, vasculopatia perifrica e cardiopatia isqumica.
TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL:
Medida da Presso Arterial no Diabetes Mellitus:

- A medida da presso arterial no paciente diabtico deve ser realizada aps um repouso mnimo de cinco minutos e nas trs posies, supina, sentada e um minuto aps assumir a posio ortosttica.
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- Essa recomendao decorre da possvel presena de neuropatia autonmica, devendo ser seguida independente do paciente estar ou no em uso de medicao anti-hipertensiva. - A suspeita de HA deve ser confirmada em trs ocasies, seguindo as normas do 7 JOINT, de maio de 2003, que considera como valores normais na populao geral, PA sistlica < 120 mmHg e PA diastlica < 85 mmHg e como meta para pacientes diabticos ou doena renal crnica < 130/80 mmHg. - O Quadro abaixo mostra a classificao da HA adotada pela Sociedade Brasileira de Diabetes.
CLASSIFICAO DA HIPERTENSO ARTERIAL (ADULTOS 18 ANOS; NA AUSNCIA DE ANTI-HIPERTENSIVOS):
PRESSO ARTERIAL (MM HG) tima Normal Limtrofe HIPERTENSO Estgio 1 Estgio 2 Estgio 3 Sist isolada
SISTLICA < 120 < 130 130 - 139 SISTLICA 140 - 159 160 - 179 140 > 180
DIASTLICA < 80 < 85 85 - 89 DIASTLICA 90 - 99 100 - 109 > 110 < 90
O valor mais alto de sistlica ou diastlica estabelece o estgio do quadro hipertensivo. Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao do estgio.
Tratamento Anti-Hipertensivo no Diabetes Mellitus: MUDANAS DO ESTILO DE VIDA:

O tratamento anti-hipertensivo deve ressaltar a importncia na mudana no estilo de vida, que inclui as seguintes medidas:
- Reduo do peso corporal; - Reduo da ingesto de sdio; - Exerccio fsico regular.
A correo de outros fatores de risco cardiovascular importante, como o caso do tratamento de dislipidemia, freqente entre os pacientes diabticos, e abandono do tabagismo.
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MEDIDAS FARMACOLGICAS:
- No tratamento anti-hipertensivo inicial do paciente diabtico j deve ser utilizado o agente farmacolgico associado mudana de estilo de vida. - O tratamento medicamentoso deve seguir alguns princpios gerais, demonstrados abaixo:
Tratamento medicamentoso - princpios gerais:
CLASSE DE ANTI-HIPERTENSIVOS: - Diurticos; - Inibidores adrenrgicos; - Vasodilatadores diretos; - Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA); - Bloqueadores dos canais de clcio; - Antagonistas do receptor AT, da angiotensina II (AII).
Peculiaridades dos principais agentes anti-hipertensivos utilizados no paciente diabtico:
DIURTICOS - Em pacientes idosos com DM e HA sistlica, a monoterapia com diurticos reduz a mortalidade cardiovascular. - Existem evidncias de que em negros hipertensos os diurticos tm eficcia aumentada e assim, como em brancos, diminuem a morbi-mortalidade cardiovascular. - fundamental utilizar tiazdicos em doses baixas (12,5 a 25 mg/dia), o que minimiza seus efeitos adversos na homeostase glicmica, sendo importante monitorar os nveis sangneos de potssio e de glicose. - Algumas evidncias sugerem que a indapamida no alteraria o metabolismo glicdico e lipdico, tendo, desse modo, especial indicao para o paciente diabtico. - A furosemida deve ser reservada para quadros onde necessria eliminao de sdio e gua, como na sndrome nefrtica, insuficincia cardaca e insuficincia renal com creatinina superior a 2,0 mg/dl, quando a resposta aos tiazdicos inadequada.
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BETA-BLOQUEADORES: - O atenolol reduziu o risco de doena macro e microvascular no paciente diabtico, sendo igualmente efetivo em comparao com o captopril. - Importante lembrar, alm das suas clssicas contra-indicaes - ressaltando-se a insuficincia arterial perifrica - que no paciente diabtico os beta-bloqueadores podem mascarar e prolongar a hipoglicemia sendo o propranolol a droga mais descrita, com uso atualmente do atenolol e dos novos beta-bloqueadores no mercado. - Existem evidncias de que betabloqueadores em hipertensos aumentam o risco de desenvolvimento de diabetes. - Os cardioseletivos, em doses moderadas, devem ser preferidos.
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA): - Eficazes como monoterapia, sem prejudicar a sensibilidade insulina e o perfil lipdico do plasma e associa-se reduo da Hipertrofia de Ventrculo Esquerdo e proteo renal, tanto em pacientes com DM tipo I quanto tipo II. - So indicados no ps-infarto do miocrdio e na insuficincia cardaca. - No devem ser usados em indivduos com estenose bilateral de artria renal, creatinina acima de 3,0 mg/dl e na gestao. - Deve-se enfatizar o uso de mtodos anticoncepcionais eficazes nas mulheres em idade frtil. - A neuropatia autonmica pode ser acompanhada de hipoaldosteronismo hiporreninmico com elevao do potssio srico, o que poder limitar o uso de inibidores da ECA.
ANTAGONISTAS DO RECEPTOR DA ANGIOTENSINA II: - Esta nova classe de agentes anti-hipertensivos so eficazes e bem tolerados em indivduos diabticos, no apresentando efeitos deletrios sobre o metabolismo glico-lipdico, nem tosse. - Existem sugestes de serem a primeira droga de escolha para a hipertenso do paciente diabtico.
ANTAGONISTAS DE CANAIS DE CLCIO: - Bloqueadores de canal de clcio hidropiridnicos (por ex: nifedipina e amlodipina) podem piorar a proteinria e acelerar a progresso da doena renal em pacientes com nefropatia diabtica ou no diabtica. - Os bloqueadores de canal de clcio no hidropiridnicos, diltiazem e verapamil, podem reduzir proteinria franca e melhoram a seletividade de membrana glomerular em pacientes com nefropatia devida ao DM II.
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SIMPATOLTICOS DE AO CENTRAL: - A principal indicao da metildopa para a gestante diabtica. - Ainda, mostra-se eficaz na reverso de Hipertrofia de Ventrculo Esquerdo. - A metildopa e a clonidina tm baixa eficcia como monoterapia e efeitos colaterais tais como hipotenso postural e disfuno sexual (situaes freqentes em diabticos) limitando ainda mais o uso destes medicamentos.
ALFA-BLOQUEADORES: - Os alfa-bloqueadores (prazosin e doxazosin) tm em comum com os simpatolticos a baixa eficcia como monoterapia e os efeitos adversos, mas a vantagem de no interferir na sensibilidade perifrica insulina e perfil lipdico do plasma.
VASODILATADORES DIRETOS: - A hidralazina e o minoxidil atuam diretamente na parede vascular. - Em conseqncia da vasodilatao arterial promovem reteno hdrica e taquicardia reflexa, o que contraindica seu uso como monoterapia, devendo ser utilizados associados a diurticos e beta-bloqueadores. - Em resumo, no que se refere ao tratamento anti-hipertensivo no DM, no existe um nico agente ou esquema ideal que s traga benefcios populao diabtica hipertensa. - Freqentemente, os indivduos diabticos hipertensos necessitaro de dois ou mais agentes para obter um bom controle pressrico. - Na associao de classes de agentes anti-hipertensivos devem ser utilizados agentes com diferentes mecanismos de ao. - No caso de falha da monoterapia, preferencialmente deve ser introduzido diurtico como segundo agente.
AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS CLASSE DOS DIURTICOS:
DENOMINAO GENRICA
DENOMINAO COMERCIAL Carduran
Doxazosina Prazosina Hidralazina Minoxidil
Unoprost Zoflux Minipress SR Apresolina Loniten
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CLASSE DOS ANTAGONISTAS DE CANAIS DE CALCIO (CANAL L):
DENOMINAO GENRICA Verapamil
DENOMINAO COMERCIAL Dilacoron Cronovera Similares
Diltiazen
Cardizem Balcor Angiolong Diltizem
Amlodipina
Norvasc Cordarex Cordipina Similares
Felodipina Isradipina Lacidipina Nifedipina Nifedipina
Splendil Lomir Lacipil Midotens Adalat Cardalin Dilaflux Oxcord Similares
Nisoldipina Nitrendipina Benazepril Captopril Cilazapril Enalapril
Syscor Nitrencord Caltren Lotensin Capoten Similares Vascase Renitec Neolapril Eupressin Atens
Fosinopril Lisinopril Perindopril Ramipril Trandolapril Candesartana Ibesartana Losartana Valsartana
Monopril Zestril Prinvil Coversyl Triatec Gopten Odrik Blopress Atacand vapro Redupress Cozaar Diovan
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DENOMINAO GENRICA Anfepramona
DENOMINAO COMERCIAL Hipofagin S Inibex S Dualid S
Mazindol Fenproporex Fluoxetina
Fagolipo Absten S Prozac Eufor 20 Psiquial Comprimidos Similares
Sertralina
Zoloft Tolrest Sercerin
Sibutramina Orlistat Lovastatina
Plenty Reductil Xenical Mevacor Reducol Neolipid
Pravastatina Sinvastatina Fluvastatina Cerivastatina Atorvastatina Genfibrozila Clofibrato Bezafibrato Etofibrato Fenofibrato Colestiramina cido nicotnico Acipimox
Pravacol Zocor Lovacor Lescol Lipobay Citalor Lipitor Lopid Lipofacton Cedur Tricerol Lipanon Lipidil Nicopaverina GABA Olbetam
Combinao de drogas anti-hipertensivas:
- Os efeitos anti-proteinricos dos inibidores do sistema renina-angiotensina esto aumentados pela restrio de sdio e pela concomitante administrao de diurticos ou bloqueadores de canal de clcio no hidropiridnicos.
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Quando iniciar o tratamento anti-hipertensivo e seus alvos:

- No paciente j em uso de medicao anti-hipertensiva, importante verificar se o(s) agente(s) em uso pode(m) estar contribuindo para o aparecimento ou agravamento da intolerncia glicose. - Nveis pressricos sistlicos > 130 e diastlicos > 80 mm Hg j merecem tratamento. - A presso arterial do paciente hipertenso com DM, medida na posio sentada, deve ser reduzida para nveis < 130/85 mm Hg. Na presena de neuropatia autonmica podem ocorrer nveis pressricos elevados na posio supina, acompanhados de hipotenso com o ortostatismo, o que dificulta o tratamento anti-hipertensivo. - O fluxograma a seguir orienta para se atingir as metas de controle pressrico no indivduo diabtico.
Diretrizes para o tratamento da Hipertenso Arterial no Diabetes:
MUDANAS NO ESTILO DE VIDA ASSOCIADA A DIURTICOS EM BAIXAS DOSES OU BETA-BLOQUEADORES OU INIBIDORES DE ECA
PA < 130/80 mmHg
Resposta inadequada
Sem resposta
Reforo nas mudanas do estilo de vida
Reforo nas mudanas do estilo de vida; Substituir medicao** ou Acrescentar 2 agente ou Aumentar a dose (um deles deve ser diurtico)
Resposta inadequada
Acrescentar outro agente
Resposta inadequada
Afastar Hipertenso Arterial Secundria
** antagonistas de canais de clcio de longa durao podem ser opo teraputica nesta fase
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Plano alimentar para pacientes diabticos com dislipidemia:

- De uma maneira geral, recomenda-se que os pacientes restrinjam os seguintes alimentos: leite integral, queijos em geral, sorvetes, salsichas, lingias, hambrgueres, carnes vermelhas, presunto, bolos, bolachas e ovos. - Devem dar preferncia a queijos magros (frescal, cottage, ricota), leite e iogurte desnatados, carnes de frango sem pele e peixe. - Entretanto, importante lembrar que a aderncia a dietas muito restritivas em gordura saturada pode ser pequena. - Restries mais drsticas na ingesta de gordura total, particularmente sob a forma saturada, raramente justificada, tendo em vista que a resposta s medicaes muito mais eficiente do que a dieta. - Especial ateno deve ser dada a pacientes com hipertrigliceridemia grave (triglicrides > 700 mg/dl), quando a ingesto de gorduras deve ser mais restritiva a menos de 10% a 20% do VCT. - O estmulo ao aumento da atividade fsica importante, pois, alm de favorecer a perda ponderal e aumentar a sensibilidade insulina, potencializa os efeitos da dieta no perfil lipdico, diminuindo os nveis de triglicrides e elevando o de HDL-c. - Deve ser lembrado que alguns medicamentos utilizados para o controle da glicemia, podem interferir no perfil lipdico, assim como alguns agentes anti-hipertensivos. - Estas medidas iniciais devem ser implementadas de forma individualizada, visando: - Atingir o peso desejvel pela restrio calrica total, combinada ao aumento da atividade fsica. - Normalizao do nvel glicmico. - Recomenda-se aguardar por cerca de dois a trs meses. - O efeito destas medidas no perfil lipdico, embora no haja trabalhos especificamente endereados definio deste tempo de espera. - A correo da hipertrigliceridemia, usualmente, ocorre em poucos dias. Atingidos os dois objetivos acima e persistindo as alteraes lipdicas, recomenda-se empregar medicamentos hipolipemiantes.
Tratamento medicamentoso:
- A farmacoterapia para dislipidemia formalmente contra-indicada durante a gravidez.
INIBIDORES DA ATIVIDADE DA ENZIMA HMG COA REDUTASE (ESTATINAS OU VASTATINAS):

- Em geral so mais potentes que os fibratos na reduo do LDL-c em pacientes com hipercolesterolemia isolada.
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TRATAMENTO DA DISLIPIDEMIA:
- O tratamento da dislipidemia extremamente importante em pacientes diabticos, devido elevada prevalncia de doena coronariana. - Pacientes diabticos sem infarto do miocrdio prvio tm o mesmo risco de apresentarem um evento cardiovascular do que os pacientes no-diabticos com diagnstico anterior de infarto. - Deve-se adotar para os pacientes diabticos, mesmo sem presena documentada de cardiopatia isqumica, os mesmos critrios utilizados para a preveno secundria de pacientes no-diabticos. - O colesterol total e as triglicrides so medidos diretamente no soro por tcnicas apropriadas, idealmente aps 12 horas de jejum. - O valor do LDL-c calculado atravs da frmula de Friedwald:
LDL = Colesterol total (HDL + Triglicrides / 5)
ESTATINAS - DOSAGEM E RESULTADO: DROGA DOSE INICIAL (MG/DIA) DOSE MXIMA (MG/D) QUEDA (%) ESPERADA DO LDL-C Atorvastatina Sinvastatina Pravastatina Lovastatina Cerivastatina Fluvastatina 10 10 20 20 0,2 20 80 40 40 80 0,8 40 40 a 55 30 a 40 25 a 33 25 a 40 22 a 24 18 a 25 QUEDA(%) ESPERADA DA TRIGLICERIDEMIA 30 15 10 10 13 10
2.9
O ACOMPANHAMENTO DOS PACIENTES DIABTICOS DO TIPO 2
- Os pacientes estveis e com controle satisfatrio podem ser avaliados pela equipe multidisciplinar a cada trs a quatro meses. - A pesquisa das complicaes crnicas deve ser anual. - Pacientes instveis e com controle inadequado devem ser avaliados mais freqentemente, de acordo com a necessidade.
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RECOMENDA-SE:
- A cada 03 meses: verificar peso, presso arterial, exame do p, glicemia de jejum e glicohemoglobina. - A cada ano: pesquisar microalbuminria, triglicerdeos, colesterol total e fraes, ECG e fundo de olho, creatinina. - Monitorar funo heptica nos pacientes em uso de metformina, 01 x ao ano.
2.10 O TRABALHO DA EQUIPE DE SADE

Aes Comuns Equipe de Sade:
- Visa a promoo sade, atravs das aes educativas com nfase nas mudanas do estilo de vida, correo dos fatores de risco e produo de material educativo. - Treinamento de profissionais. - Encaminhamento a outros profissionais, quando indicado. - Aes assistenciais individuais e em grupo. - Participao em projetos de pesquisa. - Gerenciamento do programa.
Mdicos:
- Realizao de consultas com solicitao de exames para confirmao diagnstica quando necessrio; conforme protocolo. - Tomar deciso teraputica, definindo o plano do tratamento mais adequado. - Prescrever com clareza a medicao nos casos indicados, dosagem, horrio, perodo de uso, intervalos de retorno para realizao de exames, e consultas mdicas. - Programar junto com a equipe estratgias para a educao do paciente e sua famlia. - Encaminhar para Unidades de referncia secundria, pacientes com DM descompensado, insulinodependentes com dificuldade de controle metablico e diabticos tipo 1. - Encaminhar para unidades de referncia terciria, pacientes em suspeita de descompensao diabtica. - Realizar rastreamento das complicaes do diabetes anualmente em todos os pacientes acompanhados em sua rea de abrangncia a partir do 5 ano em diabticos tipo 1 e a partir do diagnstico em diabticos tipo 2.
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- Orientar e acompanhar a equipe de enfermagem na realizao do Teste de Monofilamento para p diabtico. - Desenvolver atividades educativas de promoo sade com todas as pessoas da comunidade, em especial ao grupo de diabticos. - Estabelecer junto equipe de sade da famlia, estratgias que possam favorecer a adeso ao tratamento.
Enfermeiro (a):
- Realizar consulta de enfermagem, por meio de: verificao da PA 1 x ao ano nos pacientes diabticos sem complicaes conhecidas e em todas as oportunidades nos diabticos hipertensos, abordando fatores de risco, hbitos de vida, adeso ao tratamento (no medicamentoso e medicamentoso), tolerncia medicao em uso, possveis intercorrncias do tratamento, encaminhando ao mdico quando necessrio. - Orientar o uso de medicamentos e seus efeitos colaterais, avaliao de sintomas, reforar orientaes sobre hbitos de vida pessoais e familiares. - Encaminhar para consultas peridicas, com o mdico da equipe, os indivduos no aderentes ou que abandonaram tratamento. - Encaminhar para consultas trimestrais, com o mdico da equipe, mesmo os indivduos com controle glicmico adequado. - Desenvolver atividades educativas de promoo sade com todas as pessoas da comunidade, em especial ao grupo de diabticos. - Estabelecer junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso ao tratamento. - Administrar o servio: controle de retornos, busca de faltosos, controle de consultas agendadas. - Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios de sade, e supervisionar suas atividades. - Realizar teste para glicemia capilar em suspeita de hipoglicemia Caso positivo, no paciente consciente: - Oferecer carboidratos de absoro rpida (de preferncia lquido), na dose de 10 a 20 gramas (ex. meio copo de refrigerante comum, suco de laranja ou 1 colher de acar em meio copo de gua, etc.). Pode ser necessrio repetir a dose. No paciente, comunicar o mdico da Unidade e, na ausncia deste, entrar em contacto com o SAMU telefone 192.
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Nutricionista:
- Consulta de nutrio: avaliao nutricional e de hbitos alimentares e clculo de IMC. - Educao nutricional individual e em grupo; - Prescrio de dietas, resguardando aspectos socioeconmicos e culturais; - Criao de modelos que possibilitem a implementao dos conhecimentos alimentares e nutricionais, com recomendaes para os pacientes diabticos, traduzidas em preparaes alimentares saborosas e prticas.
Farmacutico (a):
- Planificao do quantitativo de drogas no servio; - Manuseio e cuidados com o uso dos medicamentos.
Funcionrios Administrativos:
- Recepo dos pacientes. - Auxiliar no controle do estoque de medicamentos.
Auxiliar de Enfermagem:
- Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida e sobre as complicaes do diabetes. - Realizar o teste de Monofilamento para rastreamento de p diabtico. - Agendar consultas mdicas trimestrais para os pacientes diabticos, procedendo s anotaes devidas em pronturio e agendando exames complementares solicitados. - Controlar o estoque de medicamentos, alimentando o ponto de ressuprimento e solicitando reposio quando necessrio. - Fazer visitas aos diabticos, quando for solicitado pelo mdico ou enfermeiro ou quando necessrio. - Participar junto com a equipe, das aes educativas primrias visando promoo da sade, promovendo trocas de experincias, nos grupos de diabticos.
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Agentes Comunitrios em Sade:

So o elo entre a equipe multiprofissional e a comunidade. Suas aes so:
- Questionar e orientar quanto a fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes. - Encaminhar consulta de enfermagem os indivduos rastreados como suspeitos de serem diabticos ou, em condio de risco:
SINAIS / SINTOMAS
CONDIES DE RISCO
Excesso de urina Maior predomnio de urina noite Sede intensa Boca Seca;
Idade > 40 anos - Histria familiar; Obesidade problemas circulatrios antes dos 50 anos ou de seus fatores de risco (hipertenso arterial, gordura no sangue, etc.);
Fome intensa - Emagrecimento rpido; Fraqueza intensa; Coceira por baixo Secreo no pnis; Dificuldade em enxergar de aparecimento rpido; Histria anterior de excesso de acar no sangue ou na urina -
Histria anterior de excesso de acar no sangue ou na urina; Mes de bebs com mais de 04 kg; Mulheres com histria de abortos freqentes, abortos no incio da gravidez, prematuros, mortalidade perinatal;
Infeces urinrias ou de pele de repetio, etc. Uso de medicamentos que favoream diabetes (corticides, anticoncepcionais, etc).
- Verificar o comparecimento dos pacientes diabticos s consultas agendadas na Unidade de Sade, e realizar a busca ativa dos faltosos. - Checar se o paciente diabtico est tomando regularmente os medicamentos e cumprindo as orientaes de mudanas de hbitos de vida, e tomar as medidas cabveis. - Registrar na ficha B do SIAB, o diagnstico e acompanhamento de DM de cada membro da famlia. - Participar junto com a equipe, das aes educativas primrias visando promoo da sade.
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AES EM GRUPO:
Reunies com pacientes:

- So aes educativas e teraputicas em sade, desenvolvidas com grupos de pacientes e seus familiares, sendo adicionais s atividades individuais. - A convivncia estimula a relao social, possibilita a troca de informaes e permite apoio mtuo. - O paciente, nesse tipo de atividade, identifica-se com outros pacientes com problemas semelhantes, aprendendo a expressar seus medos e expectativas. Passa a compartilhar das experincias de todos e a discutir, buscando solues reais para problemas de sade semelhantes aos seus.
Reunies da equipe:
- Atividades peridicas com a participao de todo o grupo, para a anlise crtica das atividades desenvolvidas, acerto de arestas e novas orientaes, caso necessrio.
Programas comunitrios:
- Dada a escassez de recursos, a equipe multiprofissional deve procurar estimular, por meio dos pacientes, dos representantes da comunidade e da sociedade civil, o desenvolvimento de atividades comunitrias, que tero grande fora de presso para a implementao das mais diversas aes governamentais ou no em benefcio da sade da comunidade. - preciso ressaltar, novamente, que no h necessidade da existncia de todos os profissionais nos grupos de atendimento multiprofissional a ser constitudos. - O nmero de componentes importa pouco, o tipo de profissional de sade secundrio. O que determina o bom funcionamento do grupo sua filosofia de trabalho: caminhar unido na mesma direo.
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3. DISLIPIDEMIA
3.1
A ARTERIOSCLEROSE
- A aterosclerose doena multifatorial na qual as dislipidemias so um fator de risco modificvel. - A diminuio do LDL-coles-terol (LDL-C) em indivduos sob risco diminui a morbimortalidade relacionada aterosclerose coronariana.
3.2
A CLASSIFICAO DAS DISLIPIDEMIAS
3.2.1 A CLASSIFICAO LABORATORIAL

- Hipercolesterolemia isolada (aumento do colesterol total-CT e ou LDL-C); - Hipertrigliceridemia isolada (aumento dos triglicrides-TG); - Hiperlipidemia Mista (aumento do CT e dos TG); - Diminuio isolada do HDL-colesterol (HDL-C) ou associada a aumento dos TG ou LDL-C.
3.2.2 A CLASSIFICAO ETIOLGICA

Dislipidemias Primrias:
- Origem gentica: hipercolesterolemia familiar (HF), dislipidemia familiar combinada (DFC), hipercolesterolemia polignica, hipertrigliceridemia familiar e sndrome da quilomicronemia.
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Protocolo Sade do Adulto - 3. DISLIPIDEMIA
Dislipidemias Secundrias:
- Causadas por outras doenas ou uso de medicamentos: hipotireoidismo, diabetes mellitus (DM), sndrome nefrtica, insuficincia renal crnica, obesidade, alcoolismo, ictercia obstrutiva, uso de doses altas de diurticos, betabloqueadores, corticosterides, anabolizantes. - O tratamento dessas dislipidemias consiste em controlar a doena de base.
O VALOR DE REFERNCIA PARA O DIAGNSTICO DAS DISLIPIDEMIAS EM ADULTOS > 20 ANOS:

LIPDEOS VALORES < 200 Colesterol 200 - 239 240 CATEGORIA timo Limtrofe Alto timo Desejvel Limtrofe Alto Muito alto Baixo Alto timo Limtrofe Alto Muito alto
< 100 LDL colesterol 100 - 129 130 - 159 160 - 189 190 40 60 HDL- colesterol < > Triglicrides
< 150 150 - 200 200 - 499 > 500
3.2.3 A AVALIAO LABORATORIAL DAS DISLIPIDEMIAS
- O perfil lipdico definido pelas determinaes do CT, HDL-C, TG e, quando possvel, do LDL-C* aps jejum de 12 horas.
Frmula de Friedewald: - LDL = Colesterol Total ( HDL + TGC / 5) (vlida se TG < 400 mg/dL).
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Variaes nas dosagens dos lpides:

- As variaes podem ser analticas quando relacionadas metodologia e procedimentos utilizados pelos laboratrios, e pr-analticas, quando relacionadas a fatores intrnsecos do indivduo, estilo de vida, uso de medicaes, doenas associadas, jejum, exerccios e procedimentos de coleta e preparo da amostra. - Deve-se levar em conta a variabilidade biolgica para o CT, HDL-C (5%) e LDL-C (em torno de 10 %) e para os TG (25 %). - Na presena de infarto agudo do miocrdio (IAM) ou acidente vascular cerebral (AVC), o perfil lipdico deve ser obtido nas primeiras 24 horas, pois alm deste perodo seu valor poder estar reduzido. - Doenas infecciosas e cirurgias tambm podem atenuar os valores lipdicos. - Medicamentos no devem ser suspensos, mas o lcool deve ser evitado nas 72 horas prvias.
NOVOS MARCADORES LABORATORIAIS DO RISCO CARDIOVASCULAR:

Lipoprotena (a):
- Esta lipoprotena tem sido associada a um risco maior de doena aterosclertica. - Todavia, devido a problemas metodolgicos, no h indicao de sua determinao rotineira.
Homocistena (HCY):
- Elevaes da HCY tm sido associadas aterosclerose. - No h provas at o momento de que a diminuio da HCY reduza o risco de eventos aterosclerticos, logo no deve ser determinada rotineiramente.
Fatores hemostticos:
- O fibrinognio tem sido associado ao risco cardiovascular. - Todavia, devido a sua alta variabilidade biolgica problemas metodolgicos, no se recomenda sua determinao rotineira.
Protena C reativa de alta sensibilidade (PCR-as):

- A PCR-as um sensvel marcador do processo inflamatrio em indivduos sadios e tem uma estabilidade comparvel ao CT. - Todavia, sua determinao para estimativa do risco cardiovascular no se aplica para fumantes, portadores de osteoartrose, obesos, diabticos, mulheres sob terapia de reposio hormonal (TRH), uso de antiinflamatrios ou na presena de infeces. - A PCR-as tem sido consistentemente associada ao risco cardiovascular e sua determinao parece ser de utilidade na estratificao do risco de eventos coronrios. - So considerados de alto risco indivduos com valores acima do terceiro quintil de distribuio na populao. - Nesses indivduos deve ser considerada mudana agressiva do estilo de vida e controle dos fatores de risco presente.
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VALORES DO PCR-as E O QUINTIL CORRESPONDENTE:

QUINTIL 1 2 3 4 5 PCR-as 0,1 - 0,7 mg/L 0,7 - 1,1 mg/L 1,2 - 1,9 mg/dL 2,0 - 3,8 mg/L 3,9 - 15,0 mg/L
3.3
-
A ESTRATIFICAO DE RISCO
O risco doena aterosclertica avaliado baseando-se na anlise conjunta dos fatores de risco (FR) ou agentes causais para essa doena. A estratificao feita pelo risco absoluto, ou seja, risco que tem uma pessoa de desenvolver um determinado evento clnico num perodo de tempo. O LDL-C considerado fator causal e independente de aterosclerose e sobre o qual devemos agir para diminuir a morbimortalidade. O poder preditor de risco e a meta lipdica adotada para preveno iro variar dependendo da associao com outros FR. A diretriz recomenda para todos os nveis de risco modificaes no estilo de vida (MEV). A instituio do tratamento farmacolgico depender do nvel de risco, dos nveis do LDL-C, e da eficcia ou no das MEV em modificar os FR. Os nveis de preveno so divididos em: preveno primria, primria de alto risco (risco absoluto de eventos coronrios ?20% em dez anos) e secundria (diabticos e portadores de aterosclerose).
FATORES DE RISCO PARA ATEROSCLEROSE QUE MODIFICAM AS METAS DE LDL-C:
- Fumo - Hipertenso arterial sistmica (PA 140/90 mmHg) - HDL-C* < 40 mg/Dl - Diabetes mellitus (diabticos so considerados como portadores de aterosclerose) - Idade 45 anos para homens e 55 anos para mulheres) - Histria familiar precoce de aterosclerose (parentes de primeiro grau < 55 anos homens e < 65 anos mulheres)
*HDL-C > 60 mg/dL so considerados um fator protetor devendo ser descontado um fator de risco da soma
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3.3.1 A CLASSIFICAO:
BAIXO RISCO:
Risco absoluto de eventos < que 10% em dez anos. Geralmente so indivduos com 1 FR (excetuando DM) alm do colesterol (LDL-C > 160 md/dL) Preveno Primria - Meta: LDL-C < 130 mg/dL, entretanto, tolera-se LDL-C at 160 mg/dL. Perfil desejado: CT < 200 mg/dL, HDL-C > 40 mg/dL e TG < 150 mg/dL
Nvel de LDL-C (mg/dL) At 159
Orientao MEV MEV tratamento farmacolgico
Verificaes 6 meses* 3 meses*
160 - 190 > 190
* O tratamento farmacolgico (TF) nessa faixa de risco opcional e dever ser iniciado a critrio do mdico, dependendo da intensidade dos FR: tabagismo importante (> 40 cigarros dia), histria familiar importante, HDL-C muito baixo.
MDIO RISCO:
Risco de evento > 10%, porm menor do que 20% em 10 anos. Geralmente indivduos com 2 FR (exceto DM) alm do colesterol (LDL-C > 160 mg/dL). Preveno Primria Meta: LDL < 130 mg/dl Perfil desejado: CT <200 mg/dL, HDL-C > 40 mg/dL e TG< 150 mg/dL.
Nvel de LDL-C (mg/dL) At 160 > 160
Orientao MEV tratamento farmacolgico
Verificaes 3 meses
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ALTO RISCO:
Risco de evento maior ou igual a 20% em 10 anos ou acima de 20% extrapolando-se a idade para os 60 anos de vida.
Nvel de LDL-C (mg/dL) 100 - 129* > 130
Orientao MEV tratamento farmacolgico
Verificaes 3 meses
* Nesses casos, no obrigatrio o incio da TF imediata j nesses nveis. Se aps 3 meses as metas no forem atingidas, recomenda-se inciar a TF.
Geralmente > de 2 FR (excetuando DM) alm do colesterol (LDL-C > 160 mg/dL), principalmente homens com idade acima dos 55 anos e outros FR associados. - Nessa categoria tambm se incluem diabticos e portadores de doena aterosclertica coronria ou no (aneurisma de aorta, insuficincia vascular perifrica ou doena cerebrovascular sintomtica). - Portadores de sndromes genticas como a HF e DFC tambm se encontram nesse grupo. - O clculo do risco absoluto de eventos poder ser feito pelo uso do escore de risco de Framingham (ERF) que avalia o risco de eventos coronrios em 10 anos. - A meta lipdica para pacientes diabticos LDL-C < 100 mg/dL, no sendo usado o escore nestes pacientes e tambm em portadores de manifestaes clnicas da aterosclerose ou dislipidemias de origem gentica. - NR: Extrapola-se a idade substituindo-se a idade real do indivduo por 60 anos, exemplo: Homem 45 anos; coloca-se idade de 60 anos na escala da Framingham no lugar de 45 anos, dessa forma, ao invs de considerarmos 2 pontos na escala de risco, iremos considerar 5 pontos. Se o risco absoluto for maior ou igual a 20% em dez anos, o indivduo considerado de alto risco e no de mdio risco.
3.3.2 O USO DE ESCORES DE RISCO DE FRAMINGHAM
- Para uma melhor identificao do risco absoluto de eventos clnicos foi adotado o ESCORE DE RISCO DE FRAMINGHAM (ERF) como guia de avaliao. - O ERF calcula o risco absoluto de eventos coronrios (morte, IAM e angina pectoris) em 10 anos. - So atribudos pontos para idade, presso arterial sistlica (PAS) e diastlica (PAD), CT, HDL-C, fumo (qualquer cigarro no ltimo ms) e presena ou no de DM.
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PASSOS PARA APLICAO DO ESCORE DE RISCO DE FRAMINGHAM:

PASSO 01:
IDADE 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 HOMENS -1 0 1 2 3 4 5 6 7 MULHERES -9 -4 0 3 6 7 8 8 8
PASSO 02:
COLESTEROL TOTAL < 160 160 - 199 200 - 239 240 - 279 280 HOMENS -3 0 1 2 3 MULHERES -2 0 1 1 3
PASSO 03:
HDL-C < 35 35 - 44 45 - 49 50 - 59 HOMENS 2 1 0 0 -1 MULHERES 5 2 1 0 -3
PASSO 04:
PAS < 120 120 - 129 130 - 139 140 - 159 160 PAD < 80 80 -84 85 -89 90 -99 100 HOMENS 0 0 1 2 3 MULHERES -3 0 0 2 3
OBS: Quando os valores de PAS e PAD discordarem usar o mais alto.
PASSOS 05 e 06:
DIABETES Sim No FUMO Sim No 2 0 2 0 HOMENS 2 0 MULHERES 4 0
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PASSO 7 SOME OS PONTOS:

Idade + Colesterol total (CT) + HDL-c + PAS ou PAD + DM + FUMO = Total de pontos
- Aps o clculo dos pontos deve-se consultar para ambos os sexos, verificando a tabela abaixo:
PASSO 08:
HOMENS PONTOS
VEJA O RISCO ABSOLUTO NAS TABELAS

HOMENS - RISCO DE DAC EM 10 ANOS % MULHERES PONTOS -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 MULHERES - RISCO DE DAC EM 10 ANOS % 1 2 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8 10 11 13 15 18 20 27 24
< -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 13
2 3 3 4 5 7 8 10 13 16 20 25 31 37 45 53
3.4 O EXCESSO DE PESO, OBESIDADE E SNDROME PLURIMETABLICA

- O excesso de peso (ndice de massa corprea IMC > 25 kg/m), principalmente acmulo de gordura na regio abdominal, do tipo central ou andrognico, est associado a um maior risco de doena aterosclertica. - Geralmente, esses indivduos apresentam: dislipidemia (TG elevado, HDL-C baixo, padro tipo B da LDL), resistncia insulina e hipertenso arterial o que caracteriza a sndrome plurimetablica. - Portadores dessa sndrome apresentam risco elevado de aterosclerose. - A medida da circunferncia da cintura nos permite identificar portadores de obesidade andrognica. - A cintura uma medida que se apresenta como um marcador de risco para alteraes metablicas, independente do ndice de massa corprea. - Nesses indivduos enfatizamos que a MEV que leve perda de peso de extrema importncia.
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RISCO DE COMPLICAES METABLICAS:
SEXO Homem Mulher
AUMENTADO > 94 cm > 80 cm
MUITO AUMENTADO > 102 cm > 88 cm
Medida da cintura, e risco aumentado e muito aumentado para complicaes metablicas associadas obesidade em caucasianos*.
3.5
A MUDANA DO ESTILO DE VIDA (MEV)
3.5.1 NUTRIO
- A terapia nutricional importante parte da terapia das dislipidemias.
HIPERCOLESTEROLEMIA:
- Segue a recomendao da Associao Americana do Corao:
RECOMENDAES DIETTICAS PARA O TRATAMENTO DAS HIPERCOLESTEROLEMIAS:
NUTRIENTES Gordura total cidos graxos saturados cidos graxos polinsaturados cidos graxos monoinsaturados Carboidratos Protenas Colesterol Fibras Calorias
INGESTO RECOMENDADA 25 a 35 % das calorias totais < 7 % das calorias totais > 10 % das calorias totais > 20 % das calorias totais 50 a 60 % das calorias totais Aprox.15 % das calorias totais < 200 mg/dia 20 a 30 g/dl Para atingir o peso desejvel
Colesterol Alimentar e cidos Graxos:

- O consumo do colesterol e dos cidos graxos saturados (AGS) aumenta o LDL-C. - Para reduzir a ingesto de colesterol e AGS, deve-se restringir o consumo de alimentos de origem animal (colesterol e AGS) e de leos de dend e coco (AGS).
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- Os cidos graxos (AG) insaturados (AGI) so representados pelas sries mega-6 (linolico e araquidnico), mega-9 (olico) e mega-3 (a-linolnico, eicosapentaenico-EPA e docosahexaenico-DHA). - Os mega 6 so encontrados nos leos vegetais, exceto os de coco, cacau e dend. - A substituio isocalrica dos AGS por AGI reduz o LDL-C e o HDL-C. Os AG monoinsaturados (cido olico) reduzem o LDL-C, sem, no entanto, diminuir o HDL-C. - Suas principais fontes so os leos de oliva e canola, azeitonas, abacate e oleaginosas (castanhas, nozes, amndoas). - Os mega-3 (EPA e DHA) so encontrados em peixes de guas frias. - O cido alinolnico encontra-se nos tecidos verdes das plantas, no leo de soja e de canola. - Os mega-3 tm como efeito farmacolgico a diminuio da trigliceridemia plasmtica, entretanto, se consumirmos essas gorduras no lugar dos AGS, o colesterol do sangue ir baixar. - Fontes de mega-3: cavala, sardinha, salmo (EPA e DHA) e leos de soja e canola (cido linolnico).
cidos graxos trans:

- Os cidos graxos trans so sintetizados durante o processo de hidrogenao dos leos vegetais na produo de margarinas e elevam o LDL-C e reduzem o HDL-C. - As principais fontes so: margarinas duras, leos e gorduras hidrogenadas e gorduras industriais que devem ser evitadas.
Fibras:
- As fibras solveis ajudam na eliminao do colesterol. - A recomendao de ingesto de fibra alimentar total para adultos de 20 a 30 g/dia, sendo em torno de 25% (6g) de fibra solvel.
Fitosteris:
- Os fitosteris so esterides vegetais. - A ingesto de 34 g/dia de fitosteris promove a reduo do LDL-C em 10-15% e opo para o tratamento da hipercolesterolemia.
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Antioxidantes e lcool:
- No h evidncia que a suplementao com antioxidante previna a doena coronria. - No h indicao para o consumo de lcool para a preveno da aterosclerose.
Dieta para a Hipertrigliceridemia:

- Pacientes com nveis elevados de TG e que apresentem quilomicronemia, devem reduzir a ingesto de gordura total da dieta. - Na hipertrigliceridemia secundria obesidade ou diabetes, recomenda-se, respectivamente, dieta hipocalrica, restrio de carboidratos e compensao do diabetes. - Recomenda-se restrio total do consumo de lcool.
3.5.2 EXERCCIO FSICO

- O sedentarismo constitui fator de risco para a aterosclerose. - O exerccio previne a doena aterosclertica. - Tanto a implementao de exerccios de alta como de baixa intensidade, realizados em faixas de 85 a 90% e em torno de 50 a 70% do consumo mximo de oxignio, respectivamente, podem reduzir as triglicrides e aumentar o HDL-C. - Alm disso, h melhora da condio cardio-respiratria, melhora da composio corporal, reduo da obesidade, do estresse, do nvel de catecolaminas e tambm do efeito benfico na presso arterial. - Devem ser adotadas, com freqncia de trs a seis vezes por semana, sesses de em mdia 40 min, de atividade fsica aerbia. - A zona alvo do exerccio aerbio deve ficar na faixa de 60 a 80% da freqncia cardaca mxima, observada em teste ergomtrico, realizado na vigncia dos medicamentos de uso corrente.
3.5.3 TABAGISMO
- O tabagismo deve ser combatido de forma agressiva. - O tratamento do tabagismo passa por duas etapas: abordagem cognitivo comportamental e farmacoterapia com nicotina ou bupropiona, segundo o Consenso sobre a abordagem e tratamento do fumante promovido pelo Ministrio da Sade e pelo Instituto Nacional do Cncer em 2001 verificar protocolo de tratamento de tabagismo.
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3.6
O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DAS DISLIPIDEMIAS
3.6.1 OS MEDICAMENTOS:
Vastatinas ou Estatinas ou Inibidores da Hmg-COA Redutase:

- So os medicamentos de escolha para reduzir o LDL-C em adultos (18-55% em mdia). Elevam tambm o HDL-C de 5-15% e reduzem os TG de 7-30%. - As vastatinas diminuem eventos isqumicos coronrios, necessidade de revascularizao do miocrdio, mortalidade cardaca e total e AVC (nos estudos de preveno secundria). - Considera-se que o benefcio do uso das vastatinas decorrente de um efeito de classe secundrio reduo do LDL-C, embora alguns mecanismos possam diferenciar os diversos frmacos. - Dessa maneira, para o tratamento adequado devem ser atingidas as metas de LDL-C propostas utilizando-se as doses necessrias (Lovastatina 20-80 mg, Sinvastatina 10-80 mg, Pravastatina 20-40mg, Fluvastatina 10-80 mg, Atorvastatina 10-80 mg). - Uma vez estabelecido o trata-mento, este dever ser seguido por tempo indeterminado. - As vastatinas devem ser suspensas caso haja aumento das aminotransferases > 3 vezes os valores normais, ou se h dor muscular ou aumento da creatinoquinase > 10 vezes o valor normal.
Colestiramina:
- A colestiramina nas doses 16-24 g/dia reduz o LDL-C (15-30%) e o risco de eventos coronrios. - frmaco de escolha em crianas e como adjuvante as vastatinas. No deve ser usada na hipertrigliceridemia.
Fibratos:
- So indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endgena quando houver falha das MEV ou quando a hipertrigliceridemia for elevada (>500mg/dL). - As alteraes lipdicas com as doses habituais de fibratos (Genfibrosila: 600-1200 mg, Bezafibrato: 400-600 mg/dia, Etofibrato: 500 mg/dia, Fenofibrato: 200 (micronisado) - 250 mg/dia, Ciprofibrato: 100 mg/dia), em mdia so: reduo dos TG 30-60%, aumento do HDL-C 10-30% e diminuio do LDL-C 5-20%. - Os fibratos podem ser teis na preveno secundria em indivduos com as caractersticas descritas.
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cido Nicotnico:
- O cido nicotnico diminui o LDL-C de 5%-25%, aumenta o HDL-C 10-35% e diminui os TG 20%-50%. - Na forma tradicional, utiliza-se a dose de 02 a 06 g/dia ajustadas conforme o efeito ou a tolerncia. - A limitao do uso do cido nicotnico freqente pelos efeitos colaterais que so rubor facial, hiperglicemia, hiperuricemia e alteraes do trnsito intestinal. - Deve ser utilizado com cuidado em diabticos.
Omega-3:
- Os Omega-3 reduzem os TG. - A dose mnima recomendada de 04 gramas/dia.
3.6.2 FRMACOS ADJUVANTES PARA A PREVENO DA ATEROSCLEROSE CLNICA:
- So medicamentos que diminuem a morbi-mortalidade de indivduos de alto risco e que devem ser prescritos na ausncia de contra indicaes.
cido Acetil Saliclico (AAS):

- O AAS nas doses acima de 100 mg/dia deve ser prescrito para indivduos que se encontrem sob alto risco de eventos cardiovasculares. - Indivduos hipertensos devem ter a presso controlada.
Inibidores da Enzima de Converso (IECA):

- Os IECA devem ser prescritos para indivduos em preveno secundria, principalmente os que apresentem disfuno ventricular esquerda ou para diabticos que apresentem algum outro FR associado ou nefropatia.
Betabloqueadores (BB):
- Os BB devem ser prescritos para indivduos que sofreram IAM, principalmente os que apresentam disfuno ventricular.
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RECOMENDAES DIETTICAS PARA O TRATAMENTO DAS HIPERCOLESTEROLEMIAS:
NUTRIENTES Gordura total cidos graxos saturados cidos graxos polinsaturados cidos graxos monoinsaturados Carboidratos Protenas Colesterol Fibras Calorias
INGESTO RECOMENDADA 25 a 35 % das calorias totais < 7 % das calorias totais > 10 % das calorias totais > 20 % das calorias totais 50 a 60 % das calorias totais Aprox.15 % das calorias totais < 200 mg/dia 20 a 30 g/dl Para atingir o peso desejvel
3.7
DISLIPIDEMIAS EM GRUPOS ESPECIAIS
Doena Renal:
- A dislipidemia no nefropata aumenta a prevalncia de doenas cardiovasculares e favorece a evoluo para insuficincia renal terminal. - As vastatinas so as drogas de escolha, reduzir o LDL-C. - Fibratos so recomendados para o controle da hipertrigliceridemia, mas suas doses precisam ser ajustadas para o nvel de funo renal, pois podem determinar miosite e rabdomilise.
SIDA e Inibidores de Protease:

- Pacientes com SIDA apresentam aumento nos TG e reduo do HDL-C. - A dislipidemia agravada pelos inibidores de protease (IP). - Os fibratos e os Omega-3 podem ser utilizados nestes pacientes. - As vastatinas podem modificar os nveis sricos e eficcia dos IP por compartilharem os mesmos stios de metabolizao heptica.
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Sndromes Isqumicas Agudas (SIA):

- O perfil lipdico dever ser determinado em todos os portadores de SIA, preferencialmente nas primeiras 24 horas aps o evento. - Aps esse perodo, o LDL-C diminui. As vastatinas esto indicadas para os indivduos no IAM ou angina instvel se o LDL-C 130 mg/dL. - Para os com LDL-C 100-129 mg/dL o uso fica a critrio do mdico e se LDL-C <100 mg/dL no h indicao nesse momento. - O sedentarismo constitui fator de risco para a aterosclerose. - Para os com LDL-C 100-129 mg/dL o uso fica a critrio do mdico e se LDL-C <100 mg/dL no h indicao nesse momento. - O LDL-C dever ser reavaliado 02 meses aps o evento agudo.
Idosos (> 70 anos):

- Nessa faixa etria, deve ser dada especial ateno ao afastamento de causas secundrias de dislipidemias, principalmente hipotireoidismo, diabetes melito e IRC. Os estudos de preveno secundria com vastatinas mostram alta eficcia nessa faixa etria.
Mulheres no perodo climatrico Ps-Menopausa:
Preveno primria:
- A TRH melhora o perfil lipdico das mulheres aps a menopausa e a maioria dos estudos observacionais revela que esta promove reduo da morbi-mortalidade por doena cardiovascular. - Entretanto, resultados de estudos prospectivos e controlados ainda no esto disponveis. - No h indicao no momento da TRH para se prevenir aterosclerose. - A utilizao de vastatinas eficaz em mulheres com HDL-C baixo.
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Preveno secundria:
- Apesar da evidncia de estudos observacionais, no h evidncia de estudos prospectivos controlados de que a TRH traga benefcio na preveno secundria da aterosclerose, logo no est recomendada. - As vastatinas diminuem a morbi-mortalidade em mulheres portadoras de aterosclerose.
Gestao:
- Mulheres dislipidmicas em idade frtil e sem contracepo adequada devem seguir orientao diettica e, se necessrio, utilizar a colestiramina. - Os fibratos devem ser considerados em casos de hipertrigliceridemia muito grave (TG > 1000 mg/dL).
Mulheres 20 - 45 anos e homens 20 - 35 anos:

- Nessas faixas etrias, a doena aterosclertica rara, exceto para os portadores de sndromes genticas, fumantes importantes ou diabticos. - A MEV deve ser enfatizada em adultos jovens com LDL 130. - Entretanto, deve-se considerar terapia hipolipemiante para indivduos com LDL-C entre 160-189 mg/dl, principalmente em fumantes. - Aqueles com LDL-C> 190 mg/dL devem receber terapia hipolipemiante como os adultos mais velhos.
VALORES DE REFERNCIA PARA OS LPIDES ENTRE 02 E 19 ANOS:

LPIDES IDADE (ANOS) Desejveis CT LDL-c HDL-c < 10 10 - 19 TG < 10 10 - 19 < 170 < 110 40 35 100 130 VALORES Limtrofes 170 - 199 110 - 129 Aumentados 200 130 > 100 > 130
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Crianas e Adolescentes:
- Os lpides devem ser dosados em crianas com parentes de 1 grau com aterosclerose precoce; parentes de 1 grau com dislipidemias graves (CT 300mg/dL ou TG 400mg/dL); presena de pancreatite aguda, xantomatose, obesidade ou outros FR.
Dieta em crianas e adolescentes:

- Confirmado a dislipidemia, o tratamento diettico dever ser iniciado aps 02 anos e idade, priorizando as necessidades energticas e vitamnicas prprias da idade. - Deve-se encorajar a ingesto de fibras e desestimular a de alimentos ricos em colesterol e gordura saturada. - Havendo refratariedade dieta, o uso de drogas hipolipemiantes para crianas acima de 10 anos pode ser considerado nas seguintes situaes: dislipidemia familiar com LDL-C>190mg/dL; antecedentes familiares de doena aterosclertica prematura; 2 ou mais FR com LDL-C>160mg/ dL; na vigncia de aterosclerose manifesta, com LDL-C>130mg/dL. - A colestiramina a droga recomendvel por no apresentar efeitos sistmicos na dose de 2mg/dia com dose mxima de 8mg/dia. - As vastatinas, devido pequena experincia atual, podem ser usadas em casos de HF grave (CT>300mg/dL) e/ou aterosclerose manifesta, nos quais o uso das resinas foi insatisfatrio. - A quilomicronemia requer somente tratamento diettico. - Em situaes excepcionais, consideraes sobre outras formas de tratamento incluem a plasmaferese, LDL afrese, anastomose ileal parcial e transplante heptico.
Transplante Cardaco (TC):

- A presena de dislipidemia aps TC est associada a maior incidncia de doena vascular do enxerto. - Por outro lado, o uso de pravastatinas pode reduzir a progresso da vasculopatia, independente de reduo do colesterol e tambm parece reduzir a incidncia de rejeio.
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Fluxograma de Tratamento da Dislipdemia em Pacientes com Alto Risco de Desenvolver Eventos Cardiovasculares
Lovastatina, Sinvastatina, Pravastatina, Fluvastatina, Atorvastatina, Clofibrato, Bezafibrato, Etofibrato, Fenofibrato, Ciprofibrato, Genfibrozila e cido Nicotnico
LDL 100 mg/dl
LDL 130 mg/dl + 1 dos abaixo: - DAC comprovada
LDL 160 mg/dl Escore de Framingham: H > 6; M > 10 ou 2 fatores abaixo: - 55 anos; - HAS; - HDL 40; - tabagismo + doena mental
- Pacientes com infarto agudo do miocrdio
- Ateroscierose - Diabete Melito - Hipercolesterolemia familiar - Escore de Framingham: H > 9; M > 15
Orientao e tratamento no- farmacolgico
Orientao e tratamento no- farmacolgico por 3 meses
Orientao e tratamento no- farmacolgico por 6 meses
LDL 100 mg/dl ?
LDL 130 mg/dl ?
NO
iniciar estatina
SIM
Manter tratamento nofarmacolgico
NO
iniciar estatina
SIM
Manter tratamento nofarmacolgico
LDL 100 mg/dl aps 6 meses?
LDL 130 mg/dl aps 6 meses?
SIM
Manter acompanhamento com monitorizao laboratorial 6/6m
NO
Ajustar dose de estatina
NO
SIM
Manter acompanhamento com monitorizao laboratorial 6/6m
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Hipertriglicemia TG = 200 a 499 mg/dl
Hipertriglicemia Grave TG = 500 mg/dl
Orientao de tratamento no-farmacolgico por 6 meses
Orientao de tratamento no-farmacolgico por 6 meses
TG 200 mg/dl ?
TG 200 mg/dl ?
SIM
NO
SIM
Manter tratamento
NO
Avaliao por especialista
Atingiu LDL alvo?
SIM NO
Ajustar dose de estamina
no-farmacolgico
TG 200 mg/dl ?
iniciar um fibrato ou
SIM
NO
cido nicotnico
TG 200 mg/dl ?
SIM
NO
manter tratamento no-farmacolgico
Manter fibrato ou cido nicotnico
Associar fibrato+estamina
Critrios de Excluso (estatinas e fibratos)

- Gestao/Lactao - Doena crnica heptica ou renal - PFH alternadas - Hipersensibilidade a estatinas ou fibratos - Miosite ou Rabdomilise - No adeso ao TNF - Neoplasias com sobrevida < 2a - Etilismo ou uso de drogas - atual - Hipotireodismo no tratado - Tabagismo sem doena mental grave - Litfase biliar - para fibratos
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4. A TERAPIA NUTRICIONAL
4.1
AS DIRETRIZES
Objetivo Geral:
- Auxiliar o indivduo a fazer mudanas em seus hbitos alimentares, favorecendo um melhor controle metablico (glicose e lipdeos plasmticos), do peso corporal e da presso arterial. - O bom controle s obtido com um plano alimentar adequado.
Objetivos Especficos:
- Incentivar atividades de promoo da sade com hbitos alimentares saudveis para prevenir obesidade, HA e DM; - Aumentar o grau de conhecimento da populao sobre a importncia da promoo sade, de hbitos alimentares adequados, da manuteno do peso saudvel e da vida ativa; - Prevenir o excesso de peso; - Manter a glicemia em nveis adequados, pelo balanceamento da ingesto de alimentos, doses de insulina ou antidiabticos orais e intensidade da atividade fsica; - Manter o perfil lipdico desejado; - Manter os valores pressricos normais; - Prover calorias adequadas para manter o peso, o crescimento e o desenvolvimento normais, e boa evoluo da gravidez e da lactao; - Auxiliar na preveno e tratamento das complicaes da doena, evitando a hipo e hiperglicemia, atenuando fatores de risco cardiovascular e orientando pacientes com leso renal em dieta hipoproteica.
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Protocolo Sade do Adulto - 4. A TERAPIA NUTRICIONAL
Orientaes Gerais:
- O plano alimentar deve ser personalizado de acordo com a idade, sexo, estado metablico, situao biolgica, atividade fsica, doenas intercorrentes, hbitos scio-culturais, situao econmica e disponibilidade dos alimentos em sua regio; - Deve-se fracionar as refeies objetivando a distribuio harmnica dos alimentos, evitando grandes concentraes de carboidratos em cada refeio, reduzindo assim, o risco de hipo e hiperglicemia. O paciente deve seguir as seguintes recomendaes: - Para o Diabetes Mellitus tipo 1 - 06 refeies ao dia (3 grandes refeies e 3 pequenas refeies); - Para o Diabetes Mellitus tipo 2 de 4 a 6 refeies ao dia; - Procurar manter constante, a cada dia, a quantidade de carboidratos e sua distribuio.
Metas do Tratamento:
- A equipe de sade guiada por trs objetivos bsicos no tratamento de uma pessoa com diabetes: 1) Manuteno de uma nutrio excelente; 2) Evitar os sintomas; 3) Prevenir as complicaes. - Em todas, h evidncias de que hbitos alimentares e exerccios bem planejados e terapia agressiva com insulina j no inicio, sejam medidas capazes de reduzir, significativamente, os riscos dessas complicaes potencialmente graves.
4.2
A COMPOSIO DO PLANO ALIMENTAR
- O objetivo da terapia nutricional para o diabetes tipo 1e 2 a oferta de nutrientes sem deflagrar hiper ou hipoglicemia. - Entretanto, um grande desafio manter a glicose sangunea prxima do normal, reduzir os fatores de risco cardiovascular, favorecer ingesto calrica apropriada, normalizar o perfil lipdico e manter o peso corporal adequado com o intuito de prevenir complicaes agudas e crnicas do diabetes. - As calorias dirias devem ser distribudas de acordo com a idade, atividade fsica e o plano de administrao de insulina, sugerindo dois esquemas de fracionamento calrico. - Manter os horrios regulares de refeies e lanches a regra mais importante na terapia do diabetes tipo 1. - O equilbrio dos macronutrientes em cada refeio fundamental para se obter melhor resultado na glicemia ps prandial.
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Os carboidratos:
- Os carboidratos devero representar em torno de 50 a 60% do valor calrico total (VCT) da dieta da maioria dos pacientes com DM. - Considerando-se que uma poro de carboidratos corresponde, por exemplo, a uma fatia de po de forma ou meio po francs ou uma escumadeira rasa de arroz ou macarro ou uma batata mdia ou meia concha de feijo, o paciente dever ingerir seis ou mais pores dirias de alimentos ricos em carboidratos. - Procura-se dar preferncia aos carboidratos complexos (fontes de amido) e ricos em fibras. - O aumento da ingesto de carboidratos deve ser feito associado incluso de fibras na dieta, diminuindo os riscos de aumentar o requerimento da insulina e/ou alterar a curva glicmica. - Geralmente carboidratos simples (acares simples ou duplos, encontrados em frutas, leite e itens alimentares adoados com sacarina) devem ser controlados e evitar a proibio na dieta do diabtico, colocando-se maior nfase nas formas complexas. - As pesquisas tm indicado que pequenas quantidades de sacarose ou frutose, em determinados itens alimentares, no so necessariamente prejudiciais, embora necessitem de um controle cuidadoso e de utilizao em formas mistas com outros alimentos. - O total de pores dirias desse grupo de alimentos variar de acordo com o valor calrico total (VCT) da dieta prescrita e, portanto, com o ndice de massa corporal (IMC), idade e nvel de atividade fsica do indivduo. - Assim, mulheres com IMC > 27 kg/m2 e sedentrias podero receber apenas seis pores ao dia. - Homens ativos com peso normal podero ingerir at 11 pores ao dia.
As fibras:
- Tanto as fibras solveis quanto as insolveis retardam a hidrlise do amido e absoro da glicose, gerando reduo da glicemia ps prandial. - Foi sugerido, tambm, que a fibra alimentar pode aumentar o nmero de receptores insulina. - O processamento dos alimentos que contm fibras, como amassar, triturar, liquefazer, e excesso de cozimento podem diminuir o efeito da fibra sobre a glicemia, portanto, aconselha-se que as frutas e vegetais sejam consumidos crus, e no em forma de purs ou sucos. - Os efeitos colaterais que surgem com a ingesto de fibras, como clica e flatulncia, podem ser minimizados quando ingeridos em pequenas pores, aumentando-se gradativamente at atingir propores que sejam naturalmente aceitas pela criana ou adolescente.
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- As alimentaes devem ser ricas em fibras, vitaminas e minerais, portanto, recomenda-se o consumo dirio de duas a quatro pores de frutas (sendo pelo menos uma rica em vitamina C) e de trs a cinco pores de hortalias (cruas e cozidas). - Recomenda-se, ainda, dar preferncia, sempre que possvel, aos alimentos integrais. Alm de melhorarem o trnsito intestinal, retarda o esvaziamento gstrico proporcionando maior saciedade e um efeito positivo no controle dos lipdeos sricos.
As gorduras:
- As gorduras devero representar menos do que 30% do VCT da dieta. - As gorduras saturadas devero corresponder, no mximo, a 10% do VCT. Em termos prticos, isso significa que os alimentos gordurosos em geral, como carnes gordas, embutidos, laticnios integrais, frituras, gordura de cco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e alimentos refogados ou temperados com excesso de leo ou gordura devero ser evitados. - Em algumas situaes, como na hipertrigliceridemia ou quando o HDL-c se apresenta abaixo do desejvel, pode ser aconselhvel aumentar a quantidade de gorduras monoinsaturadas (azeite, abacate, leo de canola), reduzindo nesse caso a oferta de carboidratos.
As protenas:
- O contedo protico deve ser de 0,8 a 1,0 g/kg de peso desejado por dia. - Em termos prticos, isso corresponde a duas pores pequenas de carne por dia (90 g de carne magra ou 04 colheres de sopa de carne moda ou 01 sobre coxa de frango ou 1/4 de peito de frango ou 01 posta mdia de peixe), que podem ser substitudos com vantagem pelas leguminosas (feijo, lentilha, soja, ervilha ou gro de bico) e duas a trs pores dirias de leite desnatado ou queijo magro. - Os ovos tambm podem ser utilizados como substitutos da carne, respeitando-se o limite de duas gemas por semana, em funo do teor de colesterol. - Excessos proticos, especialmente de carnes vermelhas, devem ser evitados. - A proporo de protena na dieta do diabtico precisa ser avaliada, no somente em relao ao crescimento e controle glicmico, mas tambm em relao funo renal dos pacientes. - A alta ingesto de protena e a hiperglicemia, independentemente, podem determinar deteriorao na funo renal. - As recomendaes indicam que dieta deve conter protena em torno de 15 a 20% da energia total.
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4.3
AS RECOMENDAES NUTRICIONAIS
RECOMENDAES NUTRICIONAIS PARA AS PESSOAS DE ACORDO COM A SUA NECESSIDADE:

PESSOAS RECOMENDAES
Obeso (em geral, diabtico tipo 2)
Requer uma dieta com moderada restrio calrica, associada com exerccios fsicos, a fim de, gradativamente, reduzir o peso. Uma perda de 5 a 10 Kg em grandes obesos j se mostra efetiva no controle glicmico, mesmo que o peso ideal no tenha sido alcanado.
Peso adequado Baixo peso (em geral, diabtico tipo 1) Crianas e adolescentes
Dieta com calorias suficientes para a manuteno do peso. Dieta com ingesta calrica ajustada para a recuperao do peso e do bom estado nutricional. Dieta com ajustes freqentes das recomendaes energticas, a fim de prover calorias suficientes para o crescimento e desenvolvimento dentro do esperado para cada faixa etria.
RECOMENDAES COMPLEMENTARES:
- O profissional dever insistir nas vantagens de fracionar os alimentos, distribudos em trs refeies bsicas e duas a trs refeies intermedirias complementares, incluindo a refeio noturna (composta preferencialmente por alimentos como leite ou fontes de carboidratos complexos). - Deve-se procurar manter constante, a cada dia, a quantidade de carboidratos ingerida, bem como sua distribuio nas diferentes refeies. - No recomendvel o uso habitual de bebidas alcolicas. - Contudo, estas podem ser consumidas moderadamente (uma a duas vezes por semana, no limite de dois copos de vinho ou uma lata de cerveja ou uma dose de 40 ml de usque) desde que acompanhadas de algum alimento, j que o lcool pode produzir hipoglicemia. - A bebida alcolica dever ser restringida em pacientes com hipertrigliceridemia, obesos (devido ao seu alto valor calrico) ou naqueles com mau controle metablico. - Os alimentos dietticos podem ser recomendados considerando-se o seu contedo calrico e de nutrientes. - Os refrigerantes e gelatinas dietticas tm valor calrico prximo de zero. - Alguns produtos dietticos industrializados como chocolate, sorvetes, alimentos com glten (po, macarro, biscoitos) no contribuem para o controle glicmico, nem para a perda de peso. Seu uso no deve ser encorajado.
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- Vale ressaltar a importncia de se diferenciar alimentos "diet" (isentos de sacarose, quando destinados a indivduos diabticos, mas que podem ter valor calrico elevado, por seu teor de gorduras ou outros componentes) e "light" (de valor calrico reduzido, em relao aos alimentos convencionais). - Em funo dessas caractersticas, o uso de alimentos dietticos, "diet" e "light" deve ser orientado pelo profissional (nutricionista ou mdico), que se basear no conhecimento da composio do produto para inclu-lo no plano alimentar proposto. - Os adoantes ou edulcorantes podem ser utilizados, considerando-se o seu valor calrico. - O aspartame, ciclamato, sacarina, acessulfame K e sucralose so praticamente isentos de calorias. J a frutose tem o mesmo valor calrico do acar. - Os alegados efeitos danosos dos adoantes artificiais no tm fundamentao cientfica. - A Organizao Mundial de Sade recomenda seu uso dentro de limites seguros, em termos de quantidade e, do ponto de vista qualitativo, recomenda alternar os diferentes tipos. Indivduos hipertensos ou com problemas renais devem estar atentos ao contedo de sdio dos adoantes.
OS ADOANTES MAIS UTILIZADOS E SUAS CARACTERSTICAS:

Edulcorante Poder Adoante (n de vezes superior Sacarose) Sorbitol 0,5 - 0,7 4 Kcal/g No especificado (FAO/OMS) Aspartame Stvia Sacarina Ciclamato Acessulfame K Sucralose Xilitol Manitol Frutose 120 - 200 300 200 - 700 30 - 50 100 - 200 600 0,6 0,5 - 0,6 2,2 4 Kcal/g Insignificante No No No No 4 Kcal/g 4 Kcal/g 4 Kcal/g 40 mg/Kg Efeito laxativo no recomendado para o paciente descompensado Proibido a fenilcetonricos Aumento do consumo de sdio 11,0 mg/Kg 8,0 mg/Kg 15,0 mg/Kg Aumento do consumo de sdio Baixa disponibilidade no mercado Alto custo, comparado aos outros. No recomendado para o paciente descompensado No recomendado para o paciente descompensado No recomendado para o paciente descompensado Os adoantes ou edulcorantes podem ser utilizados, considerando-se seu valor calrico. O aspartame, ciclamato, sacarina, acessulfame K e sucralose praticamente no contribuem no aporte calrico. J a frutose, o manitol e o xilitol tm praticamente o mesmo valor calrico do acar. A Organizao Mundial de Sade recomenda seu uso dentro de limites seguros, em termos de quntidade e, do ponto de vista de qualidade, alternar os diferentes tipos. 5,5 mg/Kg 2,5 mg/Kg Contribuio Calrica Consumo Mximo Dirio Desvantagens
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4.4
OS DEZ PASSOS PARA A MANUTENO DO PESO SAUDVEL

ORIENTAES
Coma frutas e verduras variadas, pelo menos duas vezes por dia. Consuma feijo pelo menos quatro vezes por semana. Evite alimentos gordurosos como carnes gordas, salgadinhos e frituras. Retire a gordura aparente das carnes e a pele do frango. Nunca pule refeies, faa 03 refeies e um lanche por dia. No lanche, escolha uma fruta. Evite refrigerante e salgadinhos. Faa as refeies com calma e nunca na frente da televiso. Aumente sua atividade fsica diria. Ser ativo se movimentar. Evite ficar parado. Voc pode fazer isto em qualquer lugar.
PASSOS
1 Passo 2 Passo 3 Passo 4 passo 5 Passo 6 Passo 7 Passo 8 Passo
9 Passo
Suba escadas ao invs de usar o elevador; caminhe sempre que possvel e no passe longos perodos sentado assistindo TV.
10 Passo
Acumule trinta minutos de atividade fsica todos os dias.
A PIRMIDE DE ALIMENTOS
Grupo dos acares e gorduras.
Grupo do leite e derivados.
Grupo das hortalias.
Grupo das carnes e leguminosas.
Grupo dos cereais.
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A pirmide alimentar:
- Oferece um padro para escolhas alimentares dirias baseadas em pores dos cinco maiores grupos alimentares. - Quando planejadas para incluir uma grande variedade de alimentos dentro de cada grupo alimentar, este padro ir resultar em uma grande variedade de alimentos dentro de cada grupo alimentar e em uma dieta que adequada em nutrientes. - Cada grupo contido na pirmide oferece um nutriente em especial, o que nos sugere que alimentos do mesmo grupo so substitutos ou equivalentes.
Grupo de cereais:
- So os alimentos energticos, as principais fontes de energia para a vida no devem ser restritas na dieta. - Os cereais integrais so mais nutritivos do que os refinados. - Os alimentos fonte de cereais e tubrculos so arroz, milho, trigo, aveia, centeio, cevada e seus produtos (farinhas, massas, pes), batata, mandioca, inhame, car e mandioquinha.
Grupo de hortalias:
- So fontes de vitaminas, sais minerais e fibras, que tm funo reguladora do organismo. Os alimentos fontes de hortalias so alface, repolho, acelga, agrio, brcolis, cenoura, beterraba, chuchu, etc. (VIGGIANO, 2001).
Grupo das frutas:

- Tambm so boas fontes de vitaminas, sais minerais e fibras e, portanto, tm funo reguladora, porm, fornecem uma pequena quantidade de acares, por isso no so equivalentes s verduras e legumes.
Grupo do leite:
- Grupo do leite, queijos e iogurte: so fontes de protenas e as melhores de clcio. Considerados como alimentos construtores, por promoverem a remoo e multiplicao das clulas.
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Grupo das carnes e ovos:

- So fontes de protenas e ferro, so tambm alimentos construtores. Suas fontes so carnes de boi, aves, peixes, frutos do mar e ovos.
Grupo das leguminosas:

- So fontes de protenas vegetais e fibras. Os alimentos fonte so feijo, ervilha, lentilha, gro de bico, soja.
A ponta da pirmide:
- A ponta da pirmide representa o grupo dos alimentos para menor consumo, tendo; portanto, o mrito de ressaltar a convenincia de reduzir a utilizao do acar refinado, leos e outros produtos com calorias vazias. - As fibras devem ser aumentadas nos dois tipos de fibras, insolveis, como a celulose e a hemicelulose e as solveis, como a pectina e a goma guar. - As fibras fornecem saciedade colaborando na perda de peso. - A ingesto de lquidos deve ser aumentada, sendo o ideal de 1,5 a 2 litros ao dia, porm, fora do horrio das grandes refeies, objetivando a regularizao do trnsito intestinal e a reposio hdrica dos pacientes. - A consistncia dos alimentos pode ser normal ou ajustada tolerncia do paciente.
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5. O SISTEMA DE INFORMAO GERENCIAL
O sistema de informao deve possibilitar o gerenciamento do processo de ateno sade do hipertenso e/ou diabtico, permitindo monitorar a quantidade do atendimento ao longo de toda a rede e possibilitar a retro-alimentao para as equipes de sade, atravs de um processo de comunicao horizontal e vertical.
5.1
SISTEMAS DE INFORMAO E INDICADORES PADRONIZADOS PELO MINISTRIO DA SADE
SISTEMA DE INFORMAO
INDICADORES
SIAB (Atendimentos Bsicos)
Mortalidade Infantil Mortalidade infantil de menores de ano Nascidos vivos Hipertenso Arterial Diabetes Gestantes, etc.
SIM (Mortalidades)
Mortalidade geral por causas (diagnsticos)
SIA (Ambulatorial)
Consultas Mdicas Consultas de Enfermagem Exames laboratoriais e outros.
SINAN (Agravos e notificaes)
Doenas de notificao compulsria Incidncia, prevalncia de doenas e outros.
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Protocolo Sade do Adulto - 5. O SISTEMA
DE INFORMAO
GERENCIAL
HIPERDIA:
- O Ministrio da Sade, com o propsito de reduzir a morbi-mortalidade associada a essas doenas, assumiu o compromisso de executar aes em parceria com estados, municpios e Sociedade Brasileira de Cardiologia, Hipertenso, Nefrologia e Diabetes, Federaes Nacionais de Portadores de hipertenso arterial e Diabetes, CONASS e CONASEMS para apoiar a reorganizao da rede de sade, com melhoria da ateno aos portadores dessas patologias atravs do Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus. - Nesta perspectiva, muitas aes esto sendo desenvolvidas no pas. - Uma delas a disponibilizao para estados e municpios de um sistema informatizado que permite o cadastramento de portadores, o seu acompanhamento, a garantia do recebimento dos medicamentos prescritos, ao mesmo tempo em que, em mdio prazo, poder ser definidos o perfil epidemiolgico desta populao, e o conseqente desencadeamento de estratgias de sade pblica que levaro modificao do quadro atual, a melhoria da qualidade de vida dessas pessoas e a reduo do custo social. - O sistema informatizado permite cadastrar e acompanhar os portadores de Hipertenso Arterial e/ou Diabetes Mellitus, captados no Plano Nacional de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus, em todas as unidades ambulatoriais do Sistema nico de Sade, gerando informaes para os gerentes locais, gestores das secretarias municipais, estaduais e Ministrio da Sade. - O sistema de cadastramento e acompanhamento dos portadores, Sistema HiperDia, uma ferramenta til para profissionais da rede bsica e para gestores do SUS no enfrentamento destas doenas. - O Sistema de cadastramento e acompanhamento dos portadores, Sistema HiperDia, uma ferramenta til para profissionais da rede bsica e para gestores do SUS no enfrentamento destas doenas.
SisHiperDia e os indicadores padronizados pelo ministrio da sade:
SISTEMA DE INFORMAO
INDICADORES
SIS HIPERDIA (Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus)
Pacientes Hipertensos cadastrados Pacientes Diabticos cadastrados Incidncia de casos Prevalncia de casos, etc.
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Protocolo Sade do Adulto - 5. O SISTEMA
DE INFORMAO
GERENCIAL
Medicamentos padronizados pelo Ministrio da Sade:

- O Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus visa o estabelecimento de diretrizes voltadas para o aumento da preveno, deteco, tratamento e controle desses agravos, no mbito da ateno bsica do SUS. - Para o tratamento da Hipertenso Arterial, foram estabelecidos os medicamentos: Captopril comp. 25 mg, Hidroclorotiazida comp. 25 mg e Propranolol comp. 40 mg. - Para o tratamento do diabetes mellitus os hipoglicemiantes orais Glibenclamida comp. 05 mg e da Metformina comp. 850 mg, alm da insulina NPH-100 disponibilizadas na rede sistematicamente. - O municpio de Londrina em sua lista de medicamentos contempla tambm, enalapril de 05 e 20 mg, nifedipina de 20 mg, metildopa 500 mg (este com indicao prioritria para gestantes). - O governo do Estado do Paran fornece insulina regular, entregue na Farmcia de Sade Mental do Municpio. - luz das evidncias cientficas mais atuais, o Ministrio da Sade adotou como padro de tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Mellitus, medicamentos essenciais, preconizados pela Organizao Mundial de Sade OMS, referendados pelo Comit Tcnico Assessor do Plano de Reorganizao da Ateno a Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus, que sero disponibilizados em toda a rede pblica de sade do SUS, e todas as unidades bsicas de sade, dispensaro os medicamentos.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ASSOCIAO LATINO-AMERICANA DE DIABETES. Consenso sobre diagnstico e tratamento do diabetes mellitus na criana e no adolescente. Peru: O. Ramos, 2000. 42 p. BAKRIS, George L. et al. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. American Journal of Kidney Diseases, v. 36, n. 3, p.646-661, sept, 2000. BAKRIS, George L. A practical approach to achieving recommended blood pressure goals in diabetic patients. Archives of Internal Medicine, v. 161, n.22, p.2661-2667, dec, 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Hipertenso arterial HAS e diabetes mellitus DM: protocolo. Braslia: MS, 2001. 96 p. (Cadernos de Ateno Bsica, 7). CASTRO, Llian Mara Consolin Poli de; ARAUJO, Lylian Dalete Soares de (Orgs.). Aleitamento materno manual prtico. Londrina: PML, 2004. _____ . Ministrio da Sade. Atualizao para ateno bsica: diabetes mellitus e hipertenso arterial: casos clnicos. Braslia: MS, 2001. 74p. _____ . Ministrio da Sade. Diabetes mellitus: guia bsico para diagnstico e tratamento. Braslia: MS, 1996. 81 p. _____ . Ministrio da Sade. Plano de reorganizao da ateno hipertenso arterial e ao diabetes mellitus. Braslia: MS, 2002. 69p. _____ . Ministrio da Sade. Programa de deteco, avaliao e tratamento da hipertenso arterial: manual de atribuies, rotinas e normas (MARN). Braslia: MS, 1998. CEAR. Governo do Estado. Secretaria da Sade. Manual das equipes de sade da famlia. 2.ed. Fortaleza: SESA, 2004. 346p. (Srie Organizao do Processo de Trabalho de Equipes de Ateno Primria Sade). NOLAN, Charles R. The patient with hypertension. In: SCHNER, R. W. Manual of nephrology. 5.ed. Philadelphia, 2000. PSATY, Bruce M. et al. Health outcomes associaed with various antiypertensive therapies used as first line agents: a network meta analysis. American Medical Association, v. 289, n.19, p. 2560-2572, may, 2003.
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Protocolo Sade do Adulto - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
SNOW, Vincenza, WEISS, Kevin B., MOTTUR-PILSEN, Christel. The evidence base for tight blood pressure control in the management of type 2 diabetes mellitus. Annals of Internal Medicine, v. 138, n.7, p.588-592, apr, 2003. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Preveno da aterosclerose dislipidemia. Braslia: SBC, 2001. 18 p. SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO. Diretrizes brasileiras de hipertenso arterial, IV. In. Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial, 2002, Campos do Jordo. Consenso... SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO. Diretrizes brasileiras de hipertenso arterial, V. In. Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial, 2006, So Paulo. Consenso... SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Consenso brasileiro sobre diabetes - diagnstico e classificao do diabetes melito e tratamento do diabetes melito tipo 2. 2002. Disponvel em: http://www.sbd.org.br. SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR. Normas de orientao clnica para diagnstico, preveno e tratamento dos transtornos na extremidade inferior do paciente diabtico. 2001. 18 p. VIJAN, Sandeep, HAYWARD, Rodney. Treatment of hypertension in type 2 diabetes mellitus: blood pressure goals, choice of agents, and setting priorities in diabetes care. Annals of Internal Medicine, v. 138, n.7, p.593-602, apr, 2003.
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Protocolos PSF Londrina Has e DM

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Protocolo Adulto

PROTOCOLO CLNICO SADE

SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE

LONDRINA - 2006 1 EDIO

PREFEITURA MUNICIPAL DE LONDRINA

SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE

DIRETORIA DE AES EM SADE

PROGRAMA SADE DA FAMLIA

CAPA/CONTRACAPA: PROJETO GRFICO:

Marcelo Ribeiro Mximo - Artes Grficas/Informtica/AMS/PML Visualit Programao Visual

CATALOGAO: Sueli Alves da Silva CRB 9/1040

Cln. Mdica e Nefrologia DAS

VALIDAO DOS PROTOCOLOS

INTRODUO Ato Portaria n 371/GM

1.3.1.1 A Preveno de Hipertenso e Fatores de Risco Associados 1.3.2 O Tratamento Medicamentoso

1.4.1.1 A Preveno Primria

A Hipertenso Arterial Sistmica Secundria As Complicaes Hipertensivas Agudas

80 81 82 82 83 83 84 85 86 87 88 88 108 108 108 111

120 129 130

O Acompanhamento dos Pacientes Diabticos do Tipo 2 O Trabalho da Equipe de Sade

A Estratificao de Risco A Classificao O Uso de Escores de Risco de Framingham

138 139 140

Dislipidemias em Grupos Especiais

5.1 Sistemas de Informao e Indicadores Padronizados pelo Ministrio da Sade 163

ATO Portaria n 371/GM Em 04 de maro de 2002.

O Ministro de Estado da Sade, no uso de suas atribuies, considerando:

II - Das Secretarias Estaduais:

III - Das Secretarias Municipais de Sade:

Art. 6 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

ASS. BARJAS NEGRI

Protocolo Sade do Adulto

1.1.2 A META DE REDUO DA PRESSO ARTERIAL

1.1.3 A MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL

Protocolo Sade do Adulto - 1. HIPERTENSO ARTERIAL

Preparo do paciente para a medida da presso arterial

Procedimento de medida da presso arterial

Protocolo Sade do Adulto - 1. HIPERTENSO ARTERIAL

1.1.4 A CLASSIFICAO DA PRESSO ARTERIAL

1.1.4.1 A Correo da Presso Arterial

CORREO DA PRESSO DIASTLICA

Protocolo Sade do Adulto - 1. HIPERTENSO ARTERIAL

1.1.5 A ROTINA DIAGNSTICA

A verificao da Presso Arterial (PA) em crianas:

Protocolo Sade do Adulto - 1. HIPERTENSO ARTERIAL

A. Grfico de desenvolvimento de meninas para clculo do percentil de altura.

Protocolo Sade do Adulto - 1. HIPERTENSO ARTERIAL

PA diastlica (mmHg) por percentil de altura 5%

10% 25% 50% 75% 90% 95%

10% 25% 50% 75% 90% 95%

Protocolo Sade do Adulto - 1. HIPERTENSO ARTERIAL

B. Grfico de desenvolvimento de meninos para clculo do percentil de altura.

Protocolo Sade do Adulto - 1. HIPERTENSO ARTERIAL

PA diastlica (mmHg) por percentil de altura 5%

10% 25% 50% 75% 90% 95%

10% 25% 50% 75% 90% 95%

Protocolo Sade do Adulto - 1. HIPERTENSO ARTERIAL

A AVALIAO CLNICA DA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

1.2.1 A INVESTIGAO CLNICA

Protocolo Sade do Adulto - 1. HIPERTENSO ARTERIAL

Avaliao laboratorial realizada 1 vez ao ano:

Para instituio do tratamento, deve-se considerar o nvel pressrico e o risco do paciente.

EXAMES LABORATORIAIS PARA A INVESTIGAO DO PACIENTE HIPERTENSO

* Valores considerados timos