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MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND

Diretrizes assistenciais

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Versão eletrônica atualizada em Maio/2010

MEAC-UFC 1

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Jordana Parente Paiva Francisco Edson de Lucena Feitosa

É definida como a perda de líquido amniótico, oriunda da rotura prematura das membranas ovulares (RPM), antes de iniciado o trabalho de parto. Complica até 5% de todas as gestações, sendo responsável por 45% dos partos prematuros e 20% da mortalidade perinatal. As três causas de morte neonatal associada com RPM são a prematuridade, sepse e hipoplasia pulmonar.

DIAGNÓSTICO É estabelecido pela história clínica materna associada a um exame especular.

1)

Anamnese:

-

História de perda súbita de líquido amniótico (LA) inicialmente e depois de forma intermitente.

-

Fazer diagnóstico diferencial com perda de urina, descarga vaginal e muco cervical.

2)

Exame físico:

-

Palpação abdominal : maior facilidade de palpar partes fetais.

-

Inspeção vulvar : LA escoando pela rima vulvar.

-

Especular: evidência de LA fluindo pelo orifício externo da cérvix ou no canal vaginal.

EXAME

ESPECULAR É OBRIGATÓRIO PARA EXCLUIR PROLAPSO DE CORDÃO OU DE MEMBROS.

ATENÇÃO:

MESMO

QUE

SEJA

VISTO

LÍQUIDO

NA

RIMA

VULVAR,

O

-

Toque: não deve ser realizado, a menos que a paciente esteja em trabalho de parto ou para avaliação do colo caso esteja indicada indução.

3)

Testes complementares:

-

Avaliação do pH do conteúdo vaginal – fenol vermelho, papel de nitrazina.

pH 6 - sugestivo de LA na vagina.

Papel de nitrazina - papel indicador que em contato com LA torna-se azul.

- Teste do Azul de Nilo – Teste de Kittrich

Solução de sulfato de azul de Nilo a 0,1% + material colhido - pesquisa de elementos fetais (células orangiófilas, escamas fetais, pêlos, lipídios extracelulares).

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amarronzada exclui-se presença de LA, caso permaneça incolor sugere amniorrexe. - Cristalização: exame à fresco do material coletado e avaliação microscópica com evidência de formação de arborescências ou aspecto de samambaia. - Ultrassonografia: avaliar redução de LA, estimar IG. - Métodos invasivos: nos casos de história clínica sugestiva e todos os outros testes negativos. Através de amniocentese, com injeção intra-amniótica de SF 0.9% com corante (VITAMINA B) e avaliação de tampão vaginal através de visualização do corante. - Outros testes: avaliação de α-fetoproteína, diamino-oxidase ou fibronectina no conteúdo vaginal. São exames de alta especificidade e sensibilidade, porém de pouca utilidade clínica.

CONDUTA

Internação hospitalar ao diagnóstico. Fatores determinantes na resolução da gestação:

- Idade gestacional

- Infecção intra-uterina

- Vitalidade fetal

- Trabalho de parto ativo

IG < 24 SEMANAS

- Conduta expectante: pode ser realizada na ausência de viabilidade fetal imediata e infecção intracavitária.

Acompanhamento ambulatorial semanal

Suporte psicológico – orientação do casal quanto aos riscos e benefícios da conduta expectante ou ativa.

Avaliar morbidade da gestante, principalmente no que se relaciona às manifestações de infecção.

- Conduta ativa: resolução da gestação se trabalho de parto ou presença de infecção.

IG 24 A 36 SEMANAS PROPEDÊUTICA NA CONDUTA EXPECTANTE (se vitalidade fetal preservada ou ausência de corioamnionite) 1) Exame obstétrico:

- Avaliar tônus uterino, altura uterina, cor e odor do LA, sinais de corioamnionite (febre, LA de odor fétido, aumento da sensibilidade uterina, taquicardia, leucocitose, taquicardia fetal).

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- Teste

- Teste de Ianneta: secreção colhida + aquecimento da lâmina – se coloração

de

Ianneta:

- Teste de Ianneta: secreção colhida + aquecimento da lâmina – se coloração

secreção

colhida

+

aquecimento

da

lâmina

se

coloração

- Avaliar vitalidade fetal:

Orientar mobilograma diário

Monitorização da frequência cardíaca fetal diariamente e cardiotocografia 2x /semana.

Avaliação ultrassonográfica: estimar idade gestacional, crescimento fetal, quantificar líquido amniótico, excluir anomalias, PBF. Repetir a cada 15 dias.

-

Toque vaginal: realizado somente se a paciente estiver em trabalho de parto franco ou há intenção de resolução da gestação. Avaliar as condições cervicais de indução, apresentação fetal e outras alterações relacionadas ao mecanismo do parto. ESTÁ ASSOCIADO A REDUÇÃO DO PERÍODO DE LATÊNCIA.

2)

Exames laboratoriais: rastrear infecção

Leucograma: realizar 2x/semana – valor > 15.000/mm 3 , aumento da taxa de leucócitos de 50% em 2 exames, desvio à esquerda ou presença de granulações tóxicas grosseiras nos leucócitos é indicador de infecção. Confirmar com outros métodos.

Urinocultura no internamento previamente ao início da ATB.

CORTICÓIDE

- Reduz os riscos de síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido, hemorragia

intraventricular e enterocolite necrotizante; além de não aumentar o risco de infecção

materna ou neonatal.

- Idade gestacional: 24 a 34 semanas.

- Pode ser a dexametasona (6mg 12/12h) ou betametasona (12mg 24/24h), sendo repetido por 24h.

TOCÓLISE

- A tocólise profilática em mulheres com rotura prematura de membranas sem atividade

uterina, não é recomendada. - No entanto, em casos selecionados: necessidade de transferência materna para centros com UTI neonatal ou por tempo necessário para se deixar o corticóide ou antibiótico agirem, ela é indicada por no máximo 48 horas, utilizando-se o mesmo esquema usado para inibição de trabalho de parto prematuro.

ANTIBIOTICOTERAPIA Relacionada com redução:

- Infecção materna pós-parto.

- Número de nascimentos, após RPM, em 48h a 7 dias.

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- Infecção neonatal e cultura sanguínea positiva.

- Número de neonatos que requerem suplementação de O 2 até 28 dias ou mais.

- Uso do surfactante no período neonatal.

- Número de neonatos com diagnóstico ultrassonográfico prévio de anormalidades cerebrais. Esquema – ESTEARATO DE ERITOMICINA OU AMPICILINA 500MG VO DE 6/6H POR 7 DIAS OU ATÉ O PARTO, SE ESTE ACONTECER ANTES DE 7 DIAS.

ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA ESTREPTOCOCO DO GRUPO B

- Indicada quando iniciado o trabalho de parto ou decidido por resolução da gestação.

- Outras indicações: febre intraparto, trabalho de parto prematuro, história de neonato anterior com sepse, amniorrexe há mais de 18h, cultura de urina positiva para estrepto do grupo B.

- Objetivo: Prevenir precocemente infecção por Streptococcus β-hemolyticus do grupo B.

- 1 a OPÇÃO NO SERVIÇO – CEFAZOLINA 2g EV, SEGUIDO POR 1g EV 8/8H ATÉ O PARTO.

- Outras opções:

Penicilina G 5 milhões EV, seguido por 2,5 milhões de 4/4h (antibiótico de escolha na maioria dos estudos).

Ampicilina 2g EV, seguido por 1g EV 4/4 h

Clindamicina 900mg EV 8/8h se alergia à penicilina. Para prevenir ou diminuir a incidência de infecção puerperal (endometrite) e/ou infecção de ferida operatória, utiliza-se a Cefazolina na dose de 2g EV, sendo repetido uma dose subseqüente se TP>8h.

RESOLUÇÃO DA GESTAÇÀO

- Via de parto: indicação obstétrica.

- Individualizar idade gestacional.

IG ≥ 36 semanas

Na gestação com duração superior a 36 semanas, a maturidade pulmonar está preservada em mais de 90% dos fetos, e a manutenção da gravidez acarreta mais riscos materno-fetais relacionados a infecções, que benefícios perinatais, estando indicada a resolução da gestação.

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- Aguardar TP espontâneo por 12 a 24h, pois em 80% dos casos o parto se desencadeia espontaneamente nesse período de tempo.

- Resolução da gestação:

Indução – misoprostol ou ocitocina (Ver capítulo de indução do parto). Nas gestantes cujo ILA<50mm realizar CTG de esforço antes de iniciar a indução. Parto abdominal – Nas contra-indicações para indução

- Restringir número de toques durante acompanhamento do trabalho de parto (máximo de

4).

- Antibioticoprofilaxia (ver indicações acima)

CORIOAMNIONITE - Resulta de disseminação hematogênica ou infecção ascendente.

- Incidência mais comum nos casos de ruptura precoce de membranas ovulares, cerca de 15 a 25%. Já nos casos de RPM prolongada, ou seja, com período maior que 24h, a incidência é de 3 a 15%.

- Principais patógenos: bacteróides, E.coli, estreptococos anaeróbios, estreptococos do grupo B.

- Fatores de risco: baixo nível sócio-econômico, nuliparidade, parto prolongado, RPMO, exames vaginais múltiplos, reinfecção pre-existente do trato genital inferior.

- Diagnóstico: clinicamente manifesta-se por febre, taquicardia materna e fetal, sensibilidade uterina aumentada, LA de odor fétido ou purulento. A confirmação laboratorial está indicada em gestações pre-termo através da amniocentese para pesquisa de glicose, Gram, cultura, bacterioscopia, Interleucina-6, estearase leucócitária; pode-se também solicitar leucograma e hemocutura maternos.

- Indicação absoluta de interrupção da gestação. Se possível, via vaginal.

- Esquemas antibióticos :

Ampicilina 2g EV 6/6h + Gentamicina 1,5mg/Kg 8/8h ou em dose única diária. Se parto vaginal, manter este esquema até que a paciente se mantenha afebril ou assintomática por 48h, não sendo necessária a manutenção de esquema ambulatorial por via oral. Caso haja indicação de parto abdominal indica-se adicionar droga contra anaeróbios como Metronidazol 500mg 6/6h ou Clindamicina 900 mg 8/8h, após clampeamento do cordão. Particularidades: paciente com infecção estafilocócica requer terapia EV por período prolongado e subsequentemente curso de terapia oral.

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Algoritmo de conduta na amniorrexe prematura

Amniorrexe prematura

Anamnese Exame físico Testes complementares

Confirmado

Anamnese Exame físico Testes complementares Confirmado IG<24sem Conduta conservadora Acompanhamento
Anamnese Exame físico Testes complementares Confirmado IG<24sem Conduta conservadora Acompanhamento

IG<24sem

Conduta conservadora
Conduta
conservadora

Acompanhamento ambulatorial Suporte psicológico Rastrear infecção

24≤IG< 36 sem Conduta conservadora
24≤IG< 36 sem
Conduta
conservadora

Internamento Curva de pulso e temperatura Leucograma 2x/sem Corticóide Antibiótico Vitalidade fetal Parto se corioamnionite, DPP, SFA,

TP avançado

ou

Com 36 semanas se estável

IG ≥ 36 sem Conduta ativa mediata
IG ≥ 36 sem
Conduta ativa
mediata
IG≥ 37 sem Conduta ativa imediata
IG≥ 37 sem
Conduta ativa
imediata

IG confirmada Aguardar 24h Profilaxia antibiótica

IG confirmada

Profilaxia

antibiótica

Resolução da gestação Indução Parto Abdominal
Resolução da
gestação
Indução
Parto
Abdominal

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