Um pouco de histria...

hist

SUPORTE NUTRICONAL PARENTERAL

Nut. Me. Claudia Regina Felicetti Nut.
Especialista em Nutrio Clnica e Metabolismo (UEL) Mestre em Sade Coletiva (UEL) Nutricionista do Hospital Universitrio do Oeste do Paran (HUOP) Docente do curso de nutrio da Faculdade Assis Gurgacz (FAG)

Primeiros relatos no sculo XIV, porm seus primeiros resultados no se mostraram satisfatrios. As primeiras solues glicosadas e hidrossalinas apareceram no incio do sculo XVII, mas somente no sculo XX, mais especificamente 1968, houve a sistematizao da Nutrio Parenteral atravs da proposta de Dudrick da Universidade da Pensilvania, a qual provava a eficcia e a aplicabilidade segura do uso do mtodo.

1. Definio de Nutrio Parenteral (NP)

Soluo ou emulso, composta basicamente de carboidratos, aminocidos, lipdios, vitaminas e minerais, estril, acondicionada em recipiente de vidro ou plstico, destinada administrao intravenosa em pacientes desnutridos ou no, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas. (Portaria n 272, de 8 de abril de 1998)

Total: Oferece todos os nutrientes essenciais e equilibrados para suprir as necessidades bsicas
Soluo estril que contm todos os nutrientes necessrios ao paciente administrada pela via endovenosa.

Parcial: Como suplemento para completar a oferta calrica via enteral e/ou oral

2. Vias de Acesso

2. Vias de Acesso
2.2 Acesso Central: 2.1 Acesso perifrico: Soluo de glicose (5-10%) associada a aminocidos e eventualmente lipdios administrada diretamente a uma veia perifrica de baixo calibre (geralmente nos braos); Tolera pouco volume e osmolaridade devido o calibre dos vasos utilizados; Utilizada por perodos entre 7 a 10 dias, porque em geral no atinge as necessidades nutricionais do paciente. Mdia calrica <900mOsm/L em torno de 1000-1500Kcal/dia e osmolaridade Tambm conhecida como Nutrio Parenteral Total (NPT); Administrada por meio de uma veia de grande dimetro (geralmente subclvia ou jugular interna) diretamente ao corao; Indicada por perodos mais longos (superior a 710 dias) porque oferece melhor aporte energtico e protico; Osmolaridade superior a 1000mOsm/L; Indicaes: pacientes que no possam tolerar ingesto oral ou enteral (SIC, leo paraltico, trombose intestinal)

Indicaes: pacientes em jejum de 3 a 5 dias, com disfuno do trato gastrointestinal no complicada (PO apendicectomia, pequena resseco intestinal com SNG aberta em alto dbito, em boas condies nutricionais e que possam retornar ingesta oral rapidamente;

2. Vias de Acesso
2.2 ACESSO CENTRAL 2.2.1 PUNO DA VEIA SUBCLVIA Ambos os lados podem puncionados Anestesia local lidocana ser

Radiografia trax

2.2.2 PUNO DA VEIA JUGULAR Mais segura que a puno subclvia Pode ser bilateral alguns autores indicam lado direito evitar leso do ducto torcico

3. Cateteres
3.1 Cateter venoso central Os cateteres devem ser posicionados para a veia cava superior ou inferior (sentido corao) e suas posies devem ser muito bem certificadas por radiografia. Cateteres duplo e triplo lmen podem ser utilizados se uma via for destinada exclusivamente para a NP

3. Catateres
3.2 Cateter venoso perifrico perif

Recomenda-se a troca do local de insero a cada 72 horas (INS1998)

Modelos de cateteres duplo-lmen

Evitar Flebite

4. Indicaes da NPT Indica Fatores que devem ser considerados na deciso de uso da NPT:
Previso da durao da terapia; Limitao de infuso hdrica; Acesso venoso disponvel (distrbios de coagulabilidade, anasarca);

4. Indicaes da NP
Trato digestivo no funcionante, obstrudo ou inacessvel com previso que esta condio continuar por pelo menos sete dias; Absoro de nutrientes incompleta; Incapacidade para tolerar ingesto enteral; Quando as condies acima esto associadas ao estado de desnutrio no corrigveis por NE

4.2 Complicaes cirrgicas ps-operatrias

Fstulas intestinais leo prolongado ou paraltico Infeco peritoneal Grandes cirurgias abdominais

4.1 Pr-operatria
Particularmente doentes portadores de desnutrio perda de 15% do peso corpreo politrauma, HIV, etc. 7 a 10 dias pr-operatrio (ASPEN, 1998) com doenas obstrutivas no TGI alto, cncer,

4.3 Ps-traumtica
Leses mltiplas Trauma abdominal grave (que no se pode fazer jejunostomia) Infeco (controvrsias na sepse) Isquemia mesentrica

4.4 Desordens Gastrintestinais

Mucosite severa por quimioterapia (ASPEN, 1998) Vmitos crnicos Doena intestinal infecciosa Pancreatite aguda grave e/ou necrotizante SIC (fase inicial) Hiperemese gravdica

4.5 Obstruo Intestinal Neoplasias intestinais Aderncias Mal formao do TGI Fecaloma inopervel 4.6 Molstia inflamatria intestinal Colite ulcerativa Doena de Crohn Facilita a remisso de 60-80% dos pacientes com doena de Crohn (ASPEN, 1998) 4.7 Condies peditricas Prematuridade M formao congnita do TGI atresia intestinal Gastrosquise (defeito no fechamento da parede abdominal anterior fetal, com
eviscerao de rgos)

5. Contra - Indicaes Indica

Pacientes graves em instabilidade hemodinmica (hipovolemia, choque cardiognico ou choque sptico) Anria sem dilise Pacientes terminais (end of life) Pacientes em sepse (?)

6. Mtodos de administrao da nutrio parenteral (NP)

6.1 Administrao contnua de NP
Consiste na infuso contnua de nutrientes, em 12 a 24 horas, com fluxo constante, sem interrupo. Geralmente se inicia com uma infuso de 30 a 40 ml/hora (cerca de 50% das necessidades protico-calricas) progredindo de acordo com a tolerncia do paciente, tendo como principais parmetros os nveis sricos de glicose e o quadro clnico do paciente, at alcanar as necessidades nutricionais calculadas e prescritas. Utiliza-se principalmente em pacientes hospitalizados.

6. Mtodos de administrao da nutrio parenteral (NP)

6.2 Administrao cclica de NP
Consiste na infuso da NP em perodos de 12 a 18 horas, geralmente durante a noite. o mtodo ideal para pacientes domiciliares, pois a soluo administrada noite permitindo que o paciente realize suas atividades normais durante o dia. A infuso comea de forma escalonada com gotejamento lento, aumentando a velocidade a cada 20 a 30 minutos, at alcanar o perodo em que se mantm constante a velocidade de infuso.

fundamental controlar a glicemia para evitar estados de hiper ou hipoglicemia.

Para um melhor controle glicmico recomendado o uso de bomba infusora para administrao da NP, independente do mtodo de infuso (cclica ou contnua)

7. Complicaes da Nutrio Parenteral

7.1 Complicaes Mecnicas

7.1 Complicaes mecnicas

Complicaes surgidas durante insero do cateter Complicaes mecnicas relacionadas ao cateter

So relacionadas puno das veias profundas e introduo do cateter venoso central Causas:
Falta de habilidade da equipe Uso prolongado de NP

7.2 Complicaes metablicas 7.3 Complicaes infecciosas 7.4 Complicaes gastrintestinais 7.5 Complicaes psicolgicas

7.1.1 Complicaes Mecnicas relacionadas com a insero do cateter

Pneumotrax (perfurao da pleura e/ou pulmo) Puno e lacerao arterial e/ou venosa Hemotrax (Penetrao de ar na cavidade pleural) Leso do plexo braquial Leso do ducto torcico Embolias (formao de corpo estranho no pulmo ou
no cateter que pode causar obstruo de vasos)

7.1.2 Pneumotrax
Fatores predisponentes:
Inabilidade da equipe mdica Paciente com obesidade mrbida, caquexia e deformidade torcica Hipovolemia Pacientes com contraturas musculares involntarias

Mal posicionamento do cateter

7.1.2 Pneumotrax Sintomas:

Assintomtico Dor torcica, dispnia, cianose, tosse persistente

7.1.3 Embolia gasosa Fatores predisponentes

Inspirao profunda do paciente no momento da introduo do cateter na subclvia Uso de bombas de infuso

Conduta:
Radiografia de trax Drenagem Observao

Sintomas
Dor torcica, hipotenso arterial, taquipnia, cianose, desorientao

Conduta
Manter o paciente em decbito lateral esquerdo

7.1.4 Embolia por cateter

7.1.5 Leso do ducto torcico Fatores predisponentes

Puno da subclvia esquerda

Fatores predisponentes
Retirada do cateter sem retirada concomitante da agulha Agitao do paciente no momento do procedimento

Sintomas
Drenagem da linfa no local da puno Infiltrao subcutnea quilotrax

Conduta
Retirada transvenosa do cateter

Conduta
Drenagem do quilotrax Limitao da ingesto oral de lipdios

7.1.6 Puno e lacerao arterial

Fatores predisponentes
M tcnica da equipe Alteraes anatmicas Obesidade e mal posicionamento do paciente

7.1.7 Mal posicionamento do cateter Fatores predisponentes

Posio inadequada do paciente M tcnica da equipe

Sintomas
Retorno de sangue vermelho vivo com presso aumentada e pulstil

Sintomas
Sinais de tromboflebite Edema e infiltrao do tecido subcutneo no local de insero do cateter

Conduta
Compresso digital da artria contra a primeira costela por 5 a 10 min. Remoo da agulha do paciente em posio de Fowler

Conduta
Reposicionamento do cateter

7.2 complicaes mecnicas relacionadas ao cateter: Trombose venosa (formao de cogulo) Ocluso do acesso venoso Sada acidental do cateter

7.2.1 Trombose venosa

Fatores predisponentes
Cateter formado por material trombognico Localizao inadequada da ponta do cateter Administrao de solues hiperosmolar em veias de menor calibre

Sintomas
Cianose acompanhada de edema e rubor Possvel edema do membro ipsilateral ao acesso venoso Sinais de infeco no trajeto da jugular

Conduta
Recolocao do cateter na via contralateral Fibrinolticos e anticoagulantes Tratar a tromboflebite

7.2 Complicaes metablicas

7.2.1 Hiperglicemia Sintomas clnicos

Mucosas desidratadas (desidratao) Cefalia Confuso Polidipsia e poliria Coma hiperglicmico (>200 ml/dl)

7.2.1 Hiperglicemia Fatores predisponentes

Hipercatabolismo Pancreatite Sepse Diabetes mellitus Infuso rpida da NP
Metabolismo HIPERGLICEMIA

7.2.1 Hiperglicemia
Preveno
Monitoramento do paciente
Glicemia capilar e sangunea de rotina Sinais vitais Balano hdrico peso

7.2.2 Hipoglicemia (< 70mg/dL) Fatores predisponentes

Suspenso abrupta da NP Insulina em excesso

Exame da urina (glicose) Infuso em velocidade constante da NP

Sintomas clnicos
Ansiedade Tremor Nusea Palpitao ( taquicardia ) palidez

Conduta
Controlar glicemia Monitorizar a infuso de NP, Controle rigoroso da diurese Corrigir o metabolismo

7.2.2 Hipoglicemia Preveno

Avaliao adequada das necessidades do paciente Suspender a NP de forma gradual Monitorizao da glicemia

7.2.3 Hipovolemia

Fatores predisponentes
Aporte inadequado de lquidos Poliria (>1800mL/dia)

Sintomas clnicos
Desidratao Perda de peso

Conduta
Administrar glicose a 10% - mesma velocidade da infuso de NP

7.2.3 Hipovolemia

7.2. 4. Hipercapnia
Fatores predisponentes Excesso de carboidratos Sintomas clnicos Elevao do CO2 no sangue Taquipnia (alcalose respiratria) Conduta: Reduzir a ingesto de glicose Completar as necessidades energticas com lipdeos

Preveno
Avaliao correta das necessidades do paciente Monitorizao do paciente com registro rigoroso Observao da diurese

Conduta
Adequar o equilbrio hidro-eletroltico

7.2. 5. Deficincia de cidos graxos essenciais

Fatores predisponentes
NP sem lipdeos (soluo 2:1)

7.2. 5. Deficincia de cidos graxos essenciais Preveno

Administrar 0,5g/kg/dia de cidos graxos de cadeia longa (W3 e W6);

Sintomas clnicos
Descamao da pele Queda de cabelo Dificuldade de cicatrizao Suscetibilidade a infeces Transtornos visuais e do SNC

7.2.6 Alteraes sseas

7.3 Complicaes infecciosas Complica

Fatores predisponentes:
Terapia NP prolongada Aporte de clcio insuficiente Aporte insuficiente de vitamina D A morbidade e mortalidade entre 10 e 20% podem ser ocorrer pelas a Complicaes infecciosas O tempo de internao

Sintomas clnicos:
Paresias (paralisia leve), tetania (contratura muscular), irritabilidade e arritmia ventricular

iunossupresso e desnutrio

Preveno:
Acrescentar clcio e fsforo na NP Fisioterapia Favorecer a exposio do paciente ao sol Os custos hospitalares

7.3 Complicaes infecciosas

7.3 Complicaes infecciosas

7.3.1. Complicaes

Spticas

Os problemas spticos representam uma das complicaes mais graves da NP, chegando a ameaar a vida do paciente. As infeces no local de insero podem ocorrer por falhas durante a colocao do acesso venoso, durante os cuidados do paciente ou podem ser provocadas por fontes de infeco remotas. Translocao bacteriana por jejum prolongado

7.3 Complicaes infecciosas

7.3 Complicaes infecciosas

7.4 Complicaes gastrintestinais Complica

7.4 Complicaes gastrintestinais

Sndrome de Realimentao

7.4 Complicaes gastrintestinais

Em pacientes gravemente desnutridos, pode ocorrer a sndrome de realimentao, definida como um conjunto de transtornos clnicos secundrios depleo de nutrientes, especialmente fsforo, magnsio, potssio, tiamina, e alterao da homeostasia dos lquidos e do metabolismo da glicose
Mora R. EI Sndrome de Realimentacin. En: So-porte Nutricional Especial. Ed. Bogot: Edito-rial Mdica Panamericana, 1997. p.88-90, 164-177.

Sndrome de Realimentao

Sndrome de Realimentao

7.5 Complicaes psicolgicas Complica psicol

8. Monitorizao da NP Monitoriza
Segundo a Portaria n. 272, de 1998, que regulamenta os requisitos mnimos para o uso da nutrio parenteral (NP), todos os pacientes que recebem essa terapia nutricional devem ser controlados quanto eficcia do tratamento, efeitos adversos e modificaes clnicas que possam influenciar na qualidade da dieta.

Como monitorizar?
Testes laboratoriais fornecem dados objetivos e de grande importncia para a identificao de alteraes nutricionais Grau de hidratao do paciente, diurese e clculo do balano hdrico Sinais clnicos de distrbios hidroeletrolticos Alteraes do nvel de conscincia Curva trmica Tratamentos farmacolgicos concomitantes, Alteraes antropomtricas, hematolgicas e hemodinmicas, assim como modificaes em rgos e sistemas cujas funes devem ser verificadas periodicamente
(Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Portaria n 272, de 8 de abril de 1998, Ministrio da Sade. Aprova o Regulamento Tcnico para fixar os requisitos mnimos exigidos para a Terapia de Nutrio Parenteral)

Exames bioqumicos de rotina

Dirio

Paciente 21a, masculino.

- Diagnstico clnico: Doena de Crohn - Data internamento: 12 de julho de 2007 -Histria Clnica: Paciente com histria de perda de peso (21kg a 4 meses), diarria e algia abdominal por Doena de Crohn -Tratamento clnico: Cirurgia de resseco intestinal (enterctomia 110cm de duodeno e jejuno) resultando em Sndrome do Intestino Curto + colocao de colostomia. - Histria alimentar: Paciente em uso de NPT em bomba de infuso, com acesso central at alta hospitalar em 23 de agosto de 2007. - Em 15 de agosto, paciente iniciou dieta lquida sem resduos via oral e evolui para dieta lquida at dia da alta hospitalar.

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5 meses aps a alta hospitalar, paciente retorna para realizar reconstruo de trnsito intestinal. Paciente alimenta-se de tudo. Aps a alta hospitalar, ganhou 12 kg.

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