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Manejo del nio con sospecha de alergia a alimentos

Javier Bon Calvo

Introduccin
Aunque pueden darse reacciones adversas a prcticamente cualquier alimento, la mayora se debe a un nmero limitado de los mismos. El predominio de reacciones adversas a alimentos especficos puede depender de la edad de los pacientes y de los hbitos alimentarios de una poblacin concreta. Todos los alimentos pueden ser potencialmente sensibilizantes. Sin embargo, en la mayora de los casos, cuando se excluyen las sensibilizaciones sin relevancia clnica, la mayor parte de los pacientes reaccionan slo a unos pocos alimentos. Los alimentos implicados son los ms consumidos, y las diferentes sensibilizaciones suelen aparecer en el mismo orden de incorporacin de los alimentos a la dieta del nio. En nuestro entorno peditrico, el huevo (protenas de la clara fundamentalmente) es el alergeno alimentario ms frecuentemente involucrado en las reacciones de hipersensibilidad, seguido de la leche y el pescado. La leche de vaca es el primer alimento no homlogo que recibe el nio en cantidades importantes; siendo, por tanto, el primer antgeno alimentario con el que se entra en contacto y el primero que puede causar reacciones adversas. En el nio mayor predominan las sensibilizaciones a vegetales como frutos secos, frutas y leguminosas, pescados y mariscos. La alergia alimentaria se ha considerado con cierto escepticismo en medios cientficos, debido a varias razones, como el que se hayan

diagnosticado de manera abusiva ciertos sntomas y signos clnicos en relacin con la ingesta de alimentos, y el que los datos epidemiolgicos sean diferentes de unos autores a otros. Esta discordancia viene determinada por recurrir a procedimientos diagnsticos inadecuados, a la escasez de estudios objetivos y controlados y, sobre todo, a la utilizacin incorrecta de la terminologa.

Conceptos y terminologa
Se considera reaccin adversa a un alimento cualquier respuesta clnicamente anormal que se pueda atribuir a la ingestin, contacto o inhalacin de un alimento o de sus derivados o de un aditivo contenido en el mismo. Esta definicin, tan amplia, engloba reacciones o situaciones muy diversas, de diferente patogenia. La Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunologa (AAAAI) elabor y public en 1984 una clasificacin y un declogo de definiciones, para unificar conceptos y no crear errores o confusiones aplicando trminos incorrectamente (tabla I). Tambin existe otro apartado que podra incluirse, para un mejor conocimiento de las reacciones adversas alimentarias, como es el de: Aversin alimentaria: incluye aquellos casos de rechazo y de intolerancia psicolgica en los que la reaccin desagradable est provocada por emociones asociadas a un alimento, pero que no es reproducible cuando el alimento est enmascarado.

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TABLA I. Trminos y conceptos bsicos en las reacciones adversas alimentarias (AAAAI, 1984)
Reaccin adversa a un alimento. Es la respuesta clnica anormal que presentan determinados individuos, atribuida a la ingesta de un alimento (o un aditivo), el cual es perfectamente tolerado por la gran mayora de las personas. Alergia o hipersensibilidad alimentaria. Es la reaccin adversa que presenta un individuo tras la ingesta de un alimento de patogenia inmunolgica comprobada. Se produce slo en algunos individuos previamente sensibilizados y puede ocurrir despus de muy pequeas cantidades de alimento. Intolerancia alimentaria. Es la respuesta clnica a un alimento en cuya patogenia no interviene o no se ha podido demostrar un mecanismo inmunolgico. Puede incluir respuestas de tipo farmacolgico, metablico o de idiosincrasia. Anafilaxia alimentaria. Corresponde a la reaccin inmunolgica de hipersensibilidad ocasionada por un alimento y mediada por anticuerpos IgE y liberacin de mediadores. Es sinnimo de hipersensibilidad o alergia inmediatas. Reaccin alimentaria anafilactoide. Es la reaccin ocasionada por el alimento, clnicamente similar a la anafilctica y ocasionada por una liberacin de mediadores qumicos no inmunolgica. Intoxicacin alimentaria. Es el efecto indeseable causado por la accin de un alimento o aditivo, sin la intervencin de mecanismo inmunolgico alguno, que puede resultar txico cuando se consume en grandes cantidades. Las toxinas pueden encontrarse en los propios alimentos o ser liberadas por microorganismos contaminantes. Intoxicacin alimentaria por contaminacin alimentaria. Es el efecto ocasionado por alimentos contaminados por agentes infecciosos y toxinas microbianas, por la polucin ambiental (metales pesados) o por el uso inadecuado de productos qumicos agrcolas. Idiosincrasia alimentaria. Es la respuesta cualitativa y cuantitativamente anormal a un alimento o a un aditivo, no relacionada con sus acciones fisiolgicas o farmacolgicas y cuya patogenia no es inmunolgica. Aparece en determinados grupos de personas que pueden estar genticamente predispuestas. Reaccin alimentaria farmacolgica. Es la que se produce ante un alimento o aditivo y los productos qumicos naturales o aadidos que producen un efecto farmacolgico en el individuo. Suele desencadenarse por la accin de alimentos que contienen aminas. Reaccin alimentaria metablica. Es la reaccin adversa ante un alimento o aditivo, ocasionada por su accin sobre el metabolismo del individuo. Suele presentarse por diversas causas no inmunolgicas, como la administracin simultnea de ciertos frmacos, errores innatos del metabolismo y deficiencias enzimticas.

Clasificacin
La Academia Europea de Alergologa e Inmunologa Clnica (EAACI) public en 1995 una clasificacin en la que diferencia dos grandes grupos (reacciones txicas y reacciones no

txicas), segn que la respuesta sea independiente o no del propio individuo (tabla II). Las reacciones txicas pueden afectar a cualquier individuo y las no txicas slo afectan a algunos individuos predispuestos. stas lti-

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TABLA II. Clasificacin de las reacciones adversas a alimentos (Documento de posicin de la Asociacin Europea de Inmunologa clnica y Alergia, EAACI, 1995)
Reacciones txicas Reacciones no txicas

Hipersensibilidad (alergia)

Intolerancia

Mediadas por IgE

No mediadas por IgE

Farmacolgicas

Metablicas

Indeterminadas

mas pueden estar mediadas por un mecanismo inmunolgico (alergia alimentaria) o no inmunolgico (intolerancia alimentaria). Las reacciones alrgicas a alimentos deben distinguirse, por tanto, de las reacciones de intolerancia alimentaria y de las reacciones txicas por alimentos. Estos dos ltimos tipos se caracterizan por ser dosis-dependientes, es decir, las manifestaciones clnicas que producen son tanto ms intensas cuanto mayor sea la cantidad de alimento o aditivo alimentario ingerido. Esta relacin dosis-respuesta puede no existir en las reacciones alrgicas, de tal forma que, en algunas de estas situaciones, dosis muy pequeas pueden dar lugar a una respuesta clnica exagerada. Otra caracterstica peculiar de las reacciones txicas es que pueden ocurrir en cualquier individuo, siempre que ingiera el alimento en cantidad suficiente. En cambio, tanto en las reacciones alrgicas como en las de intolerancia, la aparicin de manifestaciones clnicas ante la ingestin de un producto determinado, a una dosis determinada, est nicamente en relacin con las caractersticas del individuo, de tal forma que esa misma dosis es perfectamente tolerada por cualquier otro indi-

viduo, por lo dems sano (tabla III). Pero, a pesar de estas diferencias, a veces las reacciones txicas, las de intolerancia o las alrgicas pueden dar lugar a cuadros clnicos muy parecidos. Dentro de la alergia alimentaria se incluyen tanto las reacciones de patogenia inmunolgica mediadas por IgE (hipersensibilidad o alergia de tipo inmediato), como las producidas por cualquier otro mecanismo inmunolgico conocido (reacciones no mediadas por IgE). Es caracterstico de las primeras la presencia de ttulos altos de anticuerpos de la clase IgE frente al alimento. En las segundas puede encontrarse aumento de anticuerpos especficos pertenecientes a otras clases de inmunoglobulinas, complejos inmunes o, ms probablemente, respuestas de inmunidad mediada por clulas. Tambin es posible la existencia de una participacin mixta, es decir, parcialmente mediadas por IgE y por clulas, en grado variable. En cualquier caso, adems de la evidencia de relacin de dependencia entre la ingestin de un alimento y la aparicin de sntomas, es necesario que estos parmetros inmunolgicos alterados estn directamente involucrados en la fisiopatologa responsable de los sntomas.

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TABLA III. Diferencia y similitudes entre reacciones alrgicas, reacciones de intolerancia y reacciones txicas a alimentos
Reaccin alrgica Dependencia de factores del individuo Dependencia de factores del alimento Patogenia (+) () Inmunolgica Reaccin de intolerancia (+) () Diversa, no inmunolgica Reaccin txica () (+)

En la actualidad, el nico mecanismo patognico bien conocido de alergia alimentaria es el mediado por IgE.

Clnica
La clnica ms frecuente que puede aparecer, bien aislada o acompaada de otros sntomas, es la sintomatologa cutnea, fundamentalmente urticaria y/o angioedema. La dermatitis atpica suele ser, en caso de hipersensibilidad, mediada por un mecanismo generalmente retardado (mecanismo celular por linfocitos). Los sntomas digestivos (suelen acompaar a los sntomas cutneos) son fundamentalmente el rechazo del alimento, nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea, aislados o en combinacin, y de instauracin brusca. El sndrome de alergia oral se caracteriza por eritema peribucal, prurito oral u orofarngeo,

Alergenos alimentarios
Cada alimento contiene gran nmero de sustancias con capacidad alergnica, si bien suele haber uno o varios alergenos mayores y otros alergenos secundarios o menores. Unos son caractersticos del alimento particular, otros pueden ser compartidos por especies de la misma o prxima familia (p. ej., pescados, leguminosas) y otros pueden estar presentes incluso en familias alejadas filognicamente (tabla IV).

TABLA IV. Principales alergenos alimentarios

Leche de vaca Huevo aa Pescado Crustceos Leguminosas dd Cereales Mostaza Melocotn Betalactoglobulina, alfalactoalbmina, seroalbmina, gammaglobulina, casena Ovoalbmina (Gald d I), ovomucoide (Gald d II), conalbmina (Gald d III), lisozima (Gald d IV) Parvalbminas (Gad c I) (alergeno M) Antgeno I y antgeno II, tropomiosina (Pen a I) Cacahuete (Ara h I, ara h II), soja (globulinas, sobre todo la fraccin 2S, y la fraccin srica) Glutenas y gluteninas Alergeno mayor (Sin a I) Protena de la piel (Pru p I)

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que aparece al ingerir ciertos alimentos, sobre todo frutas frescas y otros vegetales crudos. El asma de forma aislada es rara y suele acompaar a otros sntomas generalizados. En ocasiones, en individuos muy sensibilizados, puede aparecer asma, rinitis o rinoconjuntivitis no slo por ingestin sino por inhalacin de pequeas partculas del alimento. La anafilaxia, bien por afectacin de varios rganos conjuntamente, o la anafilaxia generalizada grave, aparece en pacientes con intensa sensibilizacin y se caracteriza por dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea, dificultad respiratoria, cianosis, dolor torcico, urticaria, angioedema, arritmia, hipotensin y shock. Frecuentemente los sntomas se presentan combinados y ninguno es especfico de un mecanismo determinado ni de un alimento. Los anticuerpos especficos de la clase IgE, detectables por mtodos in vivo (prueba cutnea) o in vitro (RAST, CAP o similares), indican la existencia de una hipersensibilidad inmediata. Sin embargo, su presencia frente a un alimento no siempre va paralela a las manifestaciones clnicas dependientes del mismo.

des reales, en la actualidad, quedan prcticamente limitadas a las reacciones de hipersensibilidad inmediata, mediadas por anticuerpos IgE. Se demuestra mediante pruebas cutneas y cuantificacin de la IgE srica total y la determinacin de IgE especfica frente a los alergenos alimentarios sospechosos. Pero el orden cronolgico ser, lgicamente, el siguiente: Diagnstico de sospecha (historia clnica). Diagnstico patognico (pruebas cutneas, IgE total, IgE especficas). Diagnstico de confirmacin (prueba de eliminacin/provocacin). Todo diagnstico debe comenzar con la realizacin de una historia clnica detallada y una exploracin fsica. En la anamnesis se deben describir los sntomas y signos aparecidos en relacin con la ingesta del alimento, tiempo de latencia entre la ingesta y los sntomas, cantidad del alimento involucrado, si se ha repetido la reaccin en caso de nuevo contacto o ingesta del alimento y tiempo transcurrido desde el ltimo episodio. La historia clnica nos sugerir probablemente la reaccin inmunolgica subyacente, que trataremos de demostrar mediante pruebas cutneas (in vivo) y pruebas de laboratorio (in vitro). Las pruebas cutneas se realizan por la tcnica de prick con alergenos alimentarios glicerinados y estandarizados, y en ocasiones, mediante tcnica de prick-prick con el alimento natural. Estas pruebas cutneas constituyen una herramienta de gran valor en este proceso diagnstico, tanto por su valor predictivo positivo, como por su altsimo valor predictivo negativo. Slo en algunas ocasiones (pacientes con sospecha de reaccin inmunolgica retardada) se realizarn las

Diagnstico
Se plantea a dos niveles: Demostracin de la existencia de reaccin adversa a un alimento (diagnstico clnico) y que se realiza mediante la realizacin de un diagnstico de sospecha por la historia clnica detallada y un diagnstico de confirmacin mediante la prueba de eliminacin del alimento y la provocacin con el mismo. Diagnstico del mecanismo inmunolgico (diagnstico patognico), cuyas posibilida-

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pruebas epicutneas (parche) con los alimentos sospechosos. En el laboratorio se determinarn IgE total e IgE especfica frente al alimento o alguna fraccin proteica del mismo (RAST, CAP system). La relacin entre la reactividad inmunolgica (demostracin de anticuerpos IgE) y la respuesta clnica es altamente variable para los distintos alimentos. Finalmente, debemos confirmar si existe o no respuesta clnica mediante la eliminacin del alimento sospechoso y la prueba de provocacin controlada posterior. Siempre debe realizarse la provocacin en un centro hospitalario que disponga de personal especializado entrenado y equipo de reanimacin. sta se podr realizar mediante provocacin oral abierta, a ciego simple o doble ciego controlado con placebo. La provocacin del alimento sospechoso slo est contraindicada en el caso de que la clnica sufrida por el nio haya sido grave y exista riesgo de reproducirse con la prueba de provocacin, existiendo una historia clnica clara que relacione la ingesta con los sntomas y siendo la prueba cutnea e IgE especfica positivas. En nios con sintomatologa crnica (dermatitis atpica, urticaria crnica) con posible implicacin de uno o varios alimentos, deben excluirse stos de la dieta durante una o dos semanas, antes de su reintroduccin de forma controlada, individual y escalonada.

anafilcticas ante cantidades mnimas del alimento. Se tendr en cuenta la posible alergenicidad cruzada que pudiera existir de un determinado alimento, y las posibles fuentes ocultas o enmascaradas de algunos alimentos. El tratamiento farmacolgico es puramente sintomtico, en caso de reaccin adversa por ingestin inadvertida. Se utilizan fundamentalmente antihistamnicos, betaadrenrgicos y corticosteroides, en dependencia de la clnica que presente, generalmente por ingestin inadvertida del alimento sensibilizante. El tratamiento de la anafilaxia grave producida por una reaccin adversa alimentaria slo difiere ligeramente de la anafilaxia idioptica, y es que, en caso de no existir una buena respuesta a la administracin parenteral de adrenalina y otras medidas de reanimacin iniciales, puede realizarse un lavado gstrico para evitar una mayor absorcin del antgeno. A los pacientes con historia de reaccin anafilctica o muy grave, es preciso facilitarles adrenalina autoinyectable. Para la alergia a la leche de vaca, base de la alimentacin de los lactantes, existen frmulas alternativas a base de otra fuente proteica como la soja, hidrolizados de leche de vaca o incluso, en ocasiones muy especiales, frmulas a base de aminocidos.

Tratamiento
La dieta de eliminacin es el nico tratamiento eficaz y el primero que debemos instaurar. Debe ser lo ms estricta posible. Hay ocasiones que plantear esta dieta diversos problemas (de cumplimiento, nutricionales, psicolgicos y de cierto rechazo con la reintroduccin), as como en nios que presentan sensibilizaciones mltiples o reacciones

Bibliografa
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2. Brujizeel-Koomen C, Ortolani C, Aas K y cols. Adverse reactions to food (an EAACI position paper). Allergy 1995; 50: 623-35. Documento consensuado de la Sociedad Europea de Alergia, en el que se establece la definicin de los trminos de reaccin adversa, alergia alimentaria, la caracterizacin de los alergenos alimentarios y sntomas clnicos de alergia alimentaria. Se revisan las reacciones adversas a alimentos de mecanismo inmunolgico y el diagnstico de la alergia e intolerancia a alimentos. Finalmente discute la prevencin y manejo del paciente con alergia alimentaria. 3. Curso de Formacin Continuada en Alergologa Infantil. Organizado por la Sociedad Espaola de Alergia e Inmunologa Peditrica (SEICAP) y la Sociedad de Pediatra Extrahospitalaria de la AEP (SPEH) y con la colaboracin de Pharmacia. Realizado durante los aos 2000-2001. Reciente Curso de Formacin dedicado fundamentalmente a residentes y pediatras de atencin primaria, con una puesta al da de todos los temas ms importantes a tener en cuenta en alergia infantil. 4. Martn Esteban M, Dalmau J, Domenech E, Bueno M, Cano I, Cornell J, y cols. Recomendaciones sobre el uso de frmulas para el tratamiento y prevencin de las reacciones adversas a protenas de leche de vaca. (Comit de Nutricin de la Asociacin Espaola de Pediatra). An Esp Pediatr 2001. Documento del Comit de Nutricin de la AEP que revisa y aconseja las indicaciones clnicas de las frmulas especiales y sus aspectos nutricionales. 5. Martn Esteban M, Bon J, Martorell A, Nevot S, Plaza AM. Adverse reactions to cows milk proteins. Allergol et Immunopathol 1998, 26 (4): 171-194.

Documento de posicin realizado por el Grupo de Trabajo de Alergia Alimentaria de la Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica y Alergologa Peditrica, en el que se hace una amplia revisin bibliogrfica de los trabajos aparecidos hasta 1998 sobre reacciones adversas a la leche de vaca. Tambin se hace una revisin de las frmulas especiales comercializadas en ese momento. 6. Martorell A, Bon J, Garca Ara MC, Nevot S, Plaza AM. Allergy to egg proteins. Alergia a las protenas del huevo. Allergol et Immunopathol 2001; 29 (2): 72-95. Documento de posicin realizado por el Grupo de Trabajo de Alergia Alimentaria de la Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica y Alergologa Peditrica, en el que se hace una amplia revisin bibliogrfica de los trabajos aparecidos hasta 2000 sobre reacciones adversas a la protena de huevo. Se hace referencia a las vacunas comercializadas en ese momento y se dan algunas recomendaciones. 7. Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA, eds. Food allergy: adverse reactions to foods and foods additives. Oxford; Blackwell Science, 1997. Tratado general sobre alergia alimentaria, con revisin de sus aspectos bsicos y clnicos. 8. Sampson HA. Food allergy. Part I: immunopathogenesis and clinical disorders. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 981-989. Hace una revisin actualizada sobre alergia alimentaria. 9. Sicherer SH. Food allergy: when and how to perform oral food challenges. Pediatr Allergy Immunol 1999; 10: 226-234. Indicaciones, utilidad y forma de realizacin de la prueba diagnstica de provocacin en la alergia alimentaria en el nio.

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