DST

Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade Coordenao Nacional de DST e AIDS
MANUAL DE CONTROLE DAS DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS DST
Braslia 3 edio 1999

a
1999 - Ministrio da Sade 1a edio 1993 2a edio 1997
permitida a reproduo parcial ou total, desde que citada a fonte.
Tiragem: 30.000 exemplares
Elaborao: Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids, Secretaria de Polticas de Sade, Ministrio da Sade. Esplanada dos Ministrios - Bloco G sobreloja 70058-900 Braslia - DF Brasil
Publicao financiada com recursos do Projeto AD/BRA 99/E02 - MS/SPS/CN-DST/AIDS E UNDCP
Disque Sade / Pergunte Aids: 0800 61 1997 http://www.aids.gov.br
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. Braslia. Ministrio da Sade, 1999 3 edio 142 p. 1. DST 2. Assistncia DST/HIV 3. Manual
SUMRIO
APRESENTAO .........................................................................................................................4 O CONTROLE DAS DST NO BRASIL .........................................................................................5 INTRODUO ..........................................................................................................................5 AS DST COMO PRIORIDADE ..................................................................................................5 PRINCPIOS PARA O CONTROLE ..........................................................................................6 ESTRATGIAS PARA O CONTROLE .....................................................................................6 O MANEJO ADEQUADO DE CASOS DE DST .......................................................................7 ABORDAGEM DO PORTADOR DE DST ....................................................................................8 EXAME FSICO .........................................................................................................................9 ACONSELHAMENTO .............................................................................................................10 PRESERVATIVOS ..................................................................................................................14 CONVOCAO DE PARCEIROS ..........................................................................................16 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DE DST/HIV/AIDS ................................................................21 CORRIMENTO URETRAL ..........................................................................................................33 URETRITE GONOCCICA ....................................................................................................36 URETRITE NO GONOCCICA ...........................................................................................38 LCERAS GENITAIS ..................................................................................................................40 SFILIS .....................................................................................................................................44 ALERGIA PENICILINA ........................................................................................................48 SFILIS CONGNITA ..............................................................................................................50 CANCRO MOLE ......................................................................................................................55 HERPES GENITAL .................................................................................................................57 LINFOGRANULOMA VENREO ............................................................................................60 DONOVANOSE .......................................................................................................................63 CORRIMENTOS VAGINAIS ........................................................................................................65 VULVOVAGINITES .................................................................................................................73 VAGINOSE BACTERIANA .....................................................................................................75 CANDIDASE VULVOVAGINAL .............................................................................................77 TRICOMONIASE GENITAL ....................................................................................................80 CERVICITE MUCOPURULENTA ...........................................................................................82 OFTALMIA NEONATAL ..............................................................................................................84 DOR PLVICA .............................................................................................................................86 DOR PLVICA ........................................................................................................................89 DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP) ...........................................................................90 INFECO PELO PAPILOMAVIRUS HUMANO (HPV) ............................................................95 RASTREIO DE CANCER CRVICO-UTERINO EM MULHERES QUE TM OU TIVERAM DST ....................................................................................................................101 HEPATITES VIRAIS ..................................................................................................................104 HEPATITE A ..........................................................................................................................104 HEPATITE B ..........................................................................................................................105 INFECO PELO HIV ...............................................................................................................110 INFECO PELO VRUS T -LINFOTRPICO HUMANO (HTLV)............................................126 INFECO PELO CITOMEGALOVIRUS (CMV) .....................................................................128 INFECO PELO VRUS DO MOLUSCO CONTAGIOSO .....................................................130 ECTOPARASITOSES ...............................................................................................................132 ESCABIOSE ..........................................................................................................................132 PEDICULOSE PUBIANA ......................................................................................................135 VIOLNCIA SEXUAL E DST ....................................................................................................136 BIBLIOGRAFIA .........................................................................................................................139 ANEXO 1 ....................................................................................................................................141 CARTO DE CONVOCAO DE PARCEIROS DE PORTADORES DE DST ..................141 ANEXO 2 ....................................................................................................................................142 FICHA DE NOTIFICAO DE DST - VIGILNCIA APRIMORADA.....................................142
Manual de Controle das DST - 3 edio - 1999
APRESENTAO
As Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) esto entre os problemas de sade pblica mais comuns em todo o mundo. Nos pases industrializados ocorre um novo caso de DST em cada 100 pessoas por ano, e nos pases em desenvolvimento as DST esto entre as 5 principais causas de procura por servios de sade (OMS-1990). Nos ltimos anos, provavelmente devido a alta transcendncia da aids, o trabalho com as outras DST, doenas que facilitam a transmisso do HIV, passou a ter redobrada importncia, principalmente no que se refere vigilncia epidemiolgica, ao treinamento de profissionais para o atendimento adequado, e disponibilidade e controle de medicamentos. Levando-se em conta a alta magnitude estimada das DST em nosso meio, sua transcendncia, no somente pelas graves conseqncias para a populao, mas tambm pela sua interao com o HIV, a existncia de tecnologia apropriada para seu controle e a possibilidade de xito com o desenvolvimento de atividades especficas, a CN-DST/AIDS se prope, com o apoio e participao de estados, municpios, organizaes no governamentais e demais instituies envolvidas, a retomar o controle das DST como seu objetivo prioritrio. Para isto indispensvel a 3 edio, revista e ampliada, deste manual, que contou, em sua elaborao, com a participao do pessoal tcnico da CN-DST/AIDS e de um grupo de especialistas como consultores-revisores, listados a seguir e coordenados pelo primeiro. Coordenao Nacional de DST e Aids: Fabio Moherdaui Ana Lcia R. de Vasconcelos Eduardo Campos Elisa Sudo Marco Antonio Vitria Sandra Filgueiras Valdila Veloso
Consultores-revisores da 3 edio (Comit Nacional Assessor em DST): Adele Schwartz Benzaken (Fundao Alfredo da Matta) Albertina Duarte Takiuti (Universidade de So Paulo - SP) Fabio Bastos Russomano (Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ - RJ) Iara Moreno Linhares (Universidade de So Paulo - SP) Ivo Castelo Branco Coelho (Universidade Federal do Cear - CE) Joo Luiz Schiavini (Universidade do Estado do Rio de Janeiro - RJ) Jos Antonio Simes (Universidade de Campinas - SP) Jos Carlos Gomes Sardinha (Fundao Alfredo da Matta - AM) Maria Albina Catellani (Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ - RJ) Mauro Cunha Ramos (Secretaria Estadual de Sade de Meio Ambiente - RS) Mauro Romero Leal Passos (Universidade Federal Fluminense - RJ) Paulo Naud (Universidade Federal do Rio Grande do Sul - RS) Telma Regia B. S. Queiroz (Secretaria Estadual de Sade - CE) Tomaz Isolan (Universidade Federal de Pelotas - RS) PEDRO CHEQUER Coordenador Nacional de DST e Aids
O CONTROLE DAS DST NO BRASIL

INTRODUO
Nos ltimos anos, principalmente aps o inicio da epidemia de aids, as DST readquiriram importncia como problemas de sade pblica. Entretanto, alguns fatos negativos tm sido percebidos no contexto da ateno s DST em nosso Pas: so escassos os dados epidemiolgicos relativos s DST; apenas a aids e a sfilis congnita so de notificao compulsria. Entretanto, raros so os servios onde a notificao realizada de forma sistemtica; os portadores de DST continuam sendo discriminados nos vrios nveis do sistema de sade. O atendimento muitas vezes inadequado, resultando em segregao e exposio a situaes de constrangimento. Tal se d, por exemplo, quando os pacientes tm que expor seus problemas em locais sem privacidade ou a funcionrios despreparados que, muitas vezes, demonstram seus prprios preconceitos ao emitirem juzos d valor. Essas e situaes ferem a confidencialidade, discriminam as pessoas com DST e contribuem para afast-Ias dos servios de sade; a irregularidade na disponibilizao de medicamentos especficos mais uma das causas de afastamento dos indivduos com DST dos servios de sade. Isso ocorre por proviso insuficiente ou pelo uso para tratamento de outras enfermidades; para muitas das DST, as tcnicas laboratoriais existentes no apresentam a sensibilidade e/ ou a especificidade satisfatrias. Pouqussimas unidades so capazes de oferecer resultados de testes conclusivos no momento da consulta. Soma-s a isso o fato de que o sistema pblico de sade no Brasil apresenta reduzidas condies para a realizao dos testes e freqentemente os tcnicos responsveis esto desmotivados e/ou despreparados. A conseqncia mais evidente dessa situao de baixa resolutividade dos servios a busca de atendimento em locais nos quais no seja necessrio se expor, nem esperar em longas filas, ou seja: as farmcias comerciais.
AS DST COMO PRIORIDADE

Por que as DST devem ser priorizadas? So quatro os critrios para a priorizao de agravos em sade pblica: magnitude, transcendncia, vulnerabilidade e factibilidade. Magnitude: embora os poucos dados epidemiolgicos existentes no se prestem a fazer inferncias para o Pas como um todo, ao menos permitem, quando conjugados s informaes geradas em outros pases, a realizao de estimativas que concluem pela elevada freqncia das DST em nosso pas. Isto, associado ao alto ndice de automedicao, torna o problema ainda maior, j que muitos dos casos no recebem a orientao e tratamento adequados, ficando sub-clnicos, permanecendo transmissores e mantendo-se como os elos fundamentais na cadeia de transmisso das doenas. Transcendncia: as DST so o principal fator facilitador da transmisso sexual do HIV; algumas delas, quando no diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para complicaes graves e at o bito; algumas DST, durante a gestao, podem ser transmitidas ao feto, causando-lhe importantes leses ou mesmo provocando a interrupo espontnea da gravidez; as DST podem causar grande impacto psicolgico em seus portadores;, as DST causam tambm grande impacto social, que se traduz em custos indiretos para a economia do Pas e que, somados aos enormes custos diretos decorrentes das internaes

e procedimentos necessrios para o tratamento de suas complicaes, elevam dramaticamente esses custos totais. Vulnerabilidade: as DST, por suas caractersticas epidemiolgicas, so agravos vulnerveis a aes de preveno primria, como por exemplo a utilizao de preservativos, de forma adequada, em todas as relaes sexuais. Alm disso, com exceo das DST causadas por vrus, existem tratamentos eficazes para todas elas; portanto, medida que se consiga conscientizar os pacientes da necessidade de procurar r apidamente um servio de sade para tratar-se adequadamente e a seus parceiros sexuais, se lograr, a curto prazo, romper a cadeia de transmisso dessas doenas e consequentemente da infeco pelo HIV. Factibilidade: o controle das DST possvel, desde que existam bons programas preventivos e uma rede de servios bsicos resolutivos, ou seja, unidades de sade acessveis para pronto atendimento, com profissionais preparados, no s para o diagnstico e tratamento, mas tambm para o adequado acolhimento e aconselhamento dos portadores de DST e de seus parceiros sexuais, e que tenham a garantia de um fluxo contnuo de medicamentos e preservativos.
PRINCPIOS PARA O CONTROLE

Os princpios bsicos para o controle das DST, como em qualquer processo de controle de epidemias, so os seguintes: interromper a cadeia de transmisso: atuando objetivamente nos "elos" que formam essa corrente, ou seja, detectando precocemente os casos, tratando-os, e a seus parceiros, adequada e oportunamente. prevenir novas ocorrncias: por meio de aconselhamento especfico, durante o qual as orientaes sejam discutidas conjuntamente, favorecendo a compreenso e o seguimento das prescries mdicas e contribuindo de forma mais efetiva para a adoo de prticas sexuais mais seguras.
ESTRATGIAS PARA O CONTROLE

PREVENO
A preveno, estratgia bsica para o controle da transmisso das DST e do HIV, se dar por meio da constante informao para a populao geral e das atividades educativas que priorizem: a percepo de risco, as mudanas no comportamento sexual e a promoo e adoo de medidas preventivas com nfase na utilizao adequada do preservativo. As atividades de aconselhamento das pessoas com DST e seus parceiros durante o atendimento so fundamentais, no sentido de buscar que os indivduos percebam a necessidade de maior cuidado, protegendo a si e a seus parceiros, prevenindo assim a ocorrncia de novos episdios. Deve-se sempre enfatizar a associao existente entre as DST e a infeco pelo HIV. Deve-se, ainda, estimular a adeso ao tratamento, explicitando a existncia de casos assintomticos ou pouco sintomticos, tambm suscetveis a graves complicaes. A promoo e distribuio de preservativos deve ser funo de todos os servios que prestam esse tipo de assistncia. Desta forma, a assistncia pode se constituir em um momento privilegiado de preveno.
DETECO DE CASOS
To importante quanto diagnosticar e tratar o mais precocemente possvel os portadores sintomticos realizar a deteco dos portadores assintomticos. Entre as estratgias que podero suprir esta importante lacuna esto os rastreamentos de DST assintomticas, especialmente sfilis, gonorria e clamdia em gestantes ou adolescentes, em servios especficos, como aqueles que

executam atendimento ginecolgico, em especial os de planejamento familiar, de atendimento prnatal e os servios de preveno do cncer crvico-uterino. Algumas mudanas na orientao dos profissionais de sade para que passem a fazer assistncia integral aos usurios so de fundamental importncia pois, com isso, os indivduos em situao de risco teriam uma oportunidade para aconselhamento e/ou diagnstico.
TRATAMENTO IMEDIATO
O tratamento deve ser institudo no momento da consulta, preferencialmente com medicao por via oral e em dose nica, ou com o menor nmero possvel de doses. A utilizao d alguns e fluxogramas desenvolvidos, testados e j validados, prov a possibilidade de tratamento imediato e a ruptura imediata da cadeia de transmisso. Nesta abordagem so pesquisados os sintomas e/ou sinais que, agrupados, forneam o diagnstico de uma sndrome. O tratamento visar, ento, os agentes etiolgicos mais comuns na sndrome em estudo. Para que esse tipo de assistncia seja adequadamente implementada deve incluir ainda a coleta de material que permita a realizao do diagnstico etiolgico em l boratrio local ou de referncia, aconselhamento para reduo de risco, a tratamento de parceiros, orientaes para adeso aos tratamentos fracionados, promoo e distribuio de preservativos.
O MANEJO ADEQUADO DE CASOS DE DST

Os portadores de DST devem receber atendimento e tratamento imediato. A espera em longas filas e a possibilidade de agendamento para outro dia, associadas falta de medicamentos, so talvez os principais fatores que induzem busca de ateno diretamente com o balconista da farmcia. Em si, o atendimento imediato de uma DST no apenas uma ao curativa, mas tambm, e principalmente, uma ao preventiva da transmisso do HIV e do surgimento de outras complicaes. TRIAGEM: neste modelo considera-se extremamente desejvel a existncia de um servio de triagem confidencial que seja realizada por profissionais de sade devidamente preparados para essa finalidade. ESPERA: o tempo de espera dever ser utilizado para educao em sade por intermdio de vdeos educativos, atividades de a conselhamento em grupo, incluindo outras questes de sade e cidadania. CONSULTA MDICA: alm da anamnese e do exame fsico, neste momento devem ser feitas as coletas do material das secrees e leses para exame laboratorial; o material para a colpocitologia onctica dever ser coletado somente aps efetivao da cura da DST que motivou a consulta. CONSULTA DE ENFERMAGEM: a participao de enfermeiros e outros profissionais de sade deve ser estimulada em todas as etapas do atendimento. O aconselhamento, a deteco de situaes risco e a educao para sade das pessoas com DST e seus parceiros so atividades nas quais esses profissionais devero atuar. Excepcionalmente os enfermeiros podero prescrever e aplicar medicamentos estabelecidos em programas de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade (segundo a Lei do Exerccio Profissional n 7.498/86 de 25 de junho de 1986 e regulamentada pelo Decreto n 94.406, de 8 de Junho de 1987). ACONSELHAMENTO: esta uma atividade que deve estar presente em todo o atendimento e no depender de apenas um profissional. A figura do mdico extremamente importante no aconselhamento assim como a consistncia das informaes a serem fornecidas por toda a equipe. Todos os profissionais envolvidos no atendimento devem participar do processo de aconselhamento. COMUNICAO AOS PARCEIROS SEXUAIS: sero considerados parceiros, para fins de comunicao ou convocao, os indivduos com quem o paciente relacionou-se sexualmente nos ltimos 30 dias. O uso de cartes para comunicao aos parceiros sexuais desejvel. De acordo com as possibilidades de cada servio, outras atividades podero ser desenvolvidas. fundamental que os parceiros de gestantes com sfilis que no atenderem ao chamado para tratamento sejam objeto de busca ativa.
ABORDAGEM DO PORTADOR DE DST

O atendimento de pacientes com DST tem algumas particularidades. Ele visa interromper a cadeia de transmisso da forma mais efetiva e imediata possvel. Visa, ainda, evitar as complicaes advindas da(s) DST em questo, e a cessao imediata dos sintomas. O objetivo desse atendimento tentar prover, em uma nica consulta: diagnstico, tratamento e aconselhamento adequados. No h impedimento para que exames laboratoriais sejam colhidos ou oferecidos. A conduta, no entanto, no dever depender de demorados processos de realizao e/ou interpretao dos exames. No se quer dizer com isto que o laboratrio seja dispensvel, ao contrrio, tem seu papel aumentado principalmente em unidades de sade de maior complexidade, que serviro como fontes para a definio do perfil epidemiolgico das diferentes DST e de sua sensibilidade aos medicamentos preconizados. Fluxogramas especficos, j desenvolvidos e testados, so instrumentos que auxiliaro o profissional que realiza o atendimento na tomada de decises. Seguindo os passos dos fluxogramas, o profissional, ainda que no especialista, estar habilitado a: determinar um diagnstico sindrmico, implementar o tratamento imediato, realizar aconselhamento para estimular a adeso ao tratamento, para a reduo de riscos, para a convocao, orientao e tratamento de parceiros, promoo de incentivo ao uso de preservativos, dentre outros aspectos. Os fluxogramas incluem uma srie de polgonos de deciso e ao que contm as informaes bsicas necessrias ao manejo dos pacientes. Para o uso do fluxograma, o profissional identifica o polgono correspondente ao problema clnico que encontra-se no topo do quadro e segue, passo a passo, tomando as decises necessrias, de acordo com os achados clnicos. Aps o fluxograma de cada sndrome, so apresentadas as notas correspondentes a cada polgono de deciso e ao. Essas notas, ainda que parte essencial do fluxograma, so demasiadamente detalhadas para serem includas nos polgonos. Informaes mais especficas sobre as doenas abrangidas por cada sndrome sero oferecidas imediatamente aps as notas de esclarecimento de cada fluxograma. As informaes sobre as DST que no fizerem parte das sndromes sero apresentadas em captulos posteriores. O exame fsico e a anamnese do paciente e de seus contatos sexuais devem constituir-se nos principais elementos diagnsticos das DST, tendo em vista a dificuldade de acesso imediato aos exames laboratoriais. O mdico, e mesmo os demais profissionais de sade, devero conhecer os principais aspectos anatmicos e funcionais, tanto do organismo masculino como do feminino, para poder, junto com os dados da anamnese, fazer um diagnstico de presuno das principais sndromes (abordagem sindrmica) ou doenas transmitidas pelo sexo, lembrando que, na mulher, diversas DST podem apresentar-se de maneira assintomtica durante perodo varivel de tempo. importante frisar que obter informaes fidedignas para a realizao de uma anamnese consistente e precisa implica na construo de uma relao de confiana entre o profissional de sade e o indivduo em atendimento. Para tal, o profissional deve ter em mente que no contexto assistencial das DST, questes sobre sexualidade, fidelidade, prazer, desprazer, violncia, conceito de risco, de doena, de sade e outros, so apresentados das mais variadas formas, de acordo com a histria de cada um dos interlocutores (paciente e profissional), seu meio socioeconmico e sua personalidade. Sabemos que as DST implicam em prticas de foro ntimo e so decorrentes do exerccio da sexualidade. Sendo assim, os profissionais tm a oportunidade mpar de conversar sobre aspectos da intimidade da vida da pessoa em atendimento e, portanto, precisam ter clareza a respeito dos valores sexuais do paciente, assim como de seus prprios valores. Dessa forma, atitudes de preconceito, juzos de valor e imposio de condutas podero ser evitadas e, apesar das eventuais diferenas, o dilogo ser garantido. Caso contrrio, conseqncias negativas podero ocorrer, como por exemplo: omisso de informaes necessrias para a realizao do diagnstico ou despreocupao quanto real gravidade da doena ou, por outro lado, superdimension-la, causando, desta forma, angstias desnecessrias ou at mesmo desajustes conjugais. Nesse sentido entendemos que o paciente dever ser visto como um todo, constitudo por sentimentos, crenas, valores, aspectos estes determinantes das prticas de risco e atitudes diante do tratamento prescrito. Seu comportamento orgnico tambm no se restringe aos rgos genitais;

lembremos que outras doenas (ex.: diabetes, dermatoses, imunodeficincias, etc.), o estado nutricional o uso de medicamentos, podem interferir tanto no diagnstico como no tratamento das DST. No atendimento motivado por DST, os profissionais de sade devero incluir o exame clnicogenital minucioso que contemple a busca de outras DST, educao para reduo de riscos, orientao sobre cuidados higinicos, oferecimento do teste anti-HIV, aconselhamento, estmulo adeso ao tratamento, promoo do uso de preservativos, convocao dos parceiros sexuais e a notificao do caso; sempre que possvel dever ser feita a pesquisa e a observao de achados que possam identificar outras doenas, por meio de: inspeo geral, controle de presso arterial, palpao de mamas, toque retal; a citologia onctica de colo de tero dever ser realizada quando houver indicao por ocasio do retorno da paciente.
EXAME FSICO
Observar pele, mucosas e palpar os gnglios de todos os segmentos corporais (cabea, tronco e membros), particularmente, a palma das mos, plantas dos ps, mucosa orofarngea e dos genitais. Quaisquer leses (ulceradas ou no, em baixo ou alto relevo, hipermica, hipercrmica, circular, irregular, circinada, etc.), no abdmen, dorso, couro cabeludo e principalmente na regio perineal, devero ser anotadas e correlacionadas com a histria em questo. Doenas como sfilis podem ter, alm da regio genital, outros locais de infeco. A gonorria pode apresentar formas diferentes da enfermidade abrangendo regies no genitais (ex.: faringite, osteoartrite, conjuntivite, peri-hepatite, etc.). O eritema multiforme e a cefalia, podem acompanhar o linfogranuloma venreo. Assim como estas observaes, muitas outras poderiam ser feitas, j que as DST no devem ser procuradas por sinais isolados, mas sim por um conjunto de informaes e de dados clnicos que possam sugerir o diagnstico.
EXAME GENITAL MASCULINO

Para uma melhor inspeo, tanto da regio inguinal quanto dos rgos genitais externos, o paciente dever estar em p, com as pernas afastadas, e o clnico sentado. Para a regio ano-retal, o paciente dever curvar-se para a frente, afastando as ndegas com suas prprias mos ou, melhor ainda, deitado em decbito lateral com leve ante flexo do tronco e da coxa no encostada na maca. Observar e palpar cadeias ganglionares e quaisquer outras tumoraes, ulceraes, fstulas, fissuras, etc. Notar possveis desvios do eixo peniano, aberturas anmalas da uretra, assimetria testicular, processo inflamatrio da bolsa escrotal. Sempre que possvel, efetuar o toque retal procura de tumoraes e salincias, alm de alteraes da prstata.
EXAME GENITAL FEMININO

Pelas prprias caractersticas femininas, o ginecologista, ou clnico, necessitar contar com a total cooperao da paciente. Para tanto, dever captar sua confiana, descrevendo todos os procedimentos a serem realizados, ressaltando o fato de que todo o material a ser utilizado esterilizado. O exame deve ser realizado com a paciente em posio ginecolgica. No exame esttico deve-se observar a disposio dos plos, conformaes anatmicas (grandes pequenos lbios, clitris, hmen, monte de Vnus, perneo, borda anal), distrofias, discromias, tumoraes, ulceraes, etc. Para o exame dinmico utilizar luvas de procedimento, descartveis; deve-se colocar os dedos indicador e mdio na regio que corresponde s glndulas de Bartholin (aproximadamente s 5 e 7 horas) e tracion-Ias para baixo e para fora. Com isso pode-se entreabrir a vulva, que ficar completamente exposta, solicitando-se paciente para aumentar a presso intra-abdominal. O exame especular dever ser feito, aps breve explicao sobre o instrumento paciente. As coletas dos materiais devero ser feitas antes de qualquer lubrificao ou limpeza, devendo ser evitada, portanto, a colocao de vaselina no espculo. Coloca-se o espculo esterilizado sempre com uma inclinao de 75, pressionando a parede posterior da vagina, usando o dedo indicador e mdio para expor o intrito vaginal (evitando o traumatismo de uretra e bexiga); observar colorao e pregueamento vaginal, alm do aspecto do colo uterino, principalmente do muco cervical; notar a presena ou no de

secrees, tumoraes, ulceraes e roturas; efetuar corretamente a coleta de material para anlise laboratorial quando em presena de secreo, de leses vegetantes ou ulceradas. Em seguida, efetuar a limpeza do orifcio externo do colo com cido actico 5% e fazer o teste de Schiller (lugol) para evidenciar leses do colo e ectopias. No havendo corrimento vaginal e/ou cervical, ou aps o tratamento das secrees ou leses, coletar material para colpocitologia onctica, quando houver indicao. A retirada do espculo dever ser to cuidadosa quanto a sua colocao, evitando-se prender o colo entre as lminas do espculo ou retirando-se o mesmo totalmente aberto, o que causar dor e traumatismo uretral. Durante a retirada, lenta e cuidadosa, observar as paredes vaginais. Quando disponvel o aparelho, realizar o exame colposcpico observando toda a genitlia, incluindo ectocrvice, vagina, vulva e nus. O toque vaginal tambm dever ser previamente explicado paciente e realizado com luva estril (sem necessidade de ter o padro cirrgico). Deve-se usar inicialmente o dedo indicador para deprimir o perneo posterior, o que contribuir para o relaxamento da musculatura. Introduz-se ento os dedos mdios e indicador (previamente lubrificados), procurando sentir a elasticidade vaginal, presena de tumoraes e/ou abaulamentos, consistncia e tamanho do colo e aberturas do canal cervical. Movendose o colo para um lado e outro, traciona-se os ligamentos cardinais e largo podendo evidenciar-se processos inflamatrios. Somente aps todas estas manobras que se deve tocar com a outra mo a parede abdominal da paciente, sempre respeitando os movimentos respiratrios e aproveitando a expirao para a palpao profunda. A mo vaginal empurra o colo e o tero para cima para que o fundo do mesmo possa ser palpado entre a mo abdominal e a vaginal. Durante a palpao, notar seu tamanho, consistncia, mobilidade, a regularidade de sua forma, o ngulo em relao ao colo e vagina e a possvel sensibilidade da paciente. As regies anexas so palpadas inserindo os dedos vaginais lateralmente ao colo, at o fundo do frnix, e tracionando as estruturas na pelve com a mo abdominal. As estruturas anexas (ligamento largo, trompa e ovrio) so palpadas entre as duas mos. Estas estruturas podem no ser palpveis, principalmente em mulheres aps a menopausa ou obesas. Geralmente, as trompas no so palpveis, a menos que estejam aumentadas. Deve-se procurar por massas e alteraes da sensibilidade. O tamanho, a forma, a consistncia e a sensibilidade de qualquer massa tambm devem ser determinados. O toque retal, quando necessrio, dever ser explicado para a paciente, e realizado com uso de lubrificante. Facilita o exame pedir paciente para fazer fora durante a insero do dedo examinador. Palpa-se o canal anal procura de massas. Utilizando a mesma tcnica abdomino-vaginal, as estruturas plvicas so novamente palpadas. Deve-se prestar ateno especial ao septo retrovaginal, aos ligamentos uterossacrais, ao fundo de saco e ao fundo uterino posterior. E durante este exame que melhor se encontram massas do fundo de saco de Douglas.
PESQUISA DE OUTRAS DST

As associaes entre diferentes DST so freqentes. Destaca-se, atualmente, a relao entre a presena de DST e o aumento do risco de infeco pelo HIV. O cumprimento de todos os passos da anamnese, do exame fsico e a coleta de secrees e material para a realizao do diagnstico etiolgico, o oferecimento para realizao do diagnstico sorolgico anti-HIV e o aconselhamento devem fazer parte da rotina. No entanto, lembramos que a realizao do exame para deteco de anticorpos anti-HIV deve ocorrer se o profissional sentir-se capacitado para realizar o aconselhamento pr e ps-teste.
ACONSELHAMENTO
O aconselhamento entendido como um "processo de escuta ativa individualizado e centrado no cliente. Pressupe a capacidade de estabelecer uma relao de confiana entre os interlocutores, visando o resgate dos recursos internos do cliente para que ele mesmo tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua prpria sade e transformao." (CN DST/Aids - MS, 1997) Tido como um instrumento importante para a quebra na cadeia de transmisso das DST, o aconselhamento auxilia o paciente a: compreender a relao existente entre o seu comportamento e o problema de sade que est apresentando, a reconhecer os recursos que tem para cuidar da sua sade e evitar novas infeces
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Esta prtica pressupe o reconhecimento pelo profissional de que o sucesso a ser alcanado depende da ao conjunta de ambos interlocutores (profissional e paciente). Implica, portanto, na participao ativa do paciente no processo teraputico e na promoo de um dilogo no qual a mensagem contextualizada s caractersticas e vivncias do indivduo em atendimento. A idia demarcada no processo de aconselhamento a TROCA: por um lado h o profissional com seu saber tcnico cientfico, suas crenas, valores e suas possibilidades e limites em manejar/conduzir cada caso, e por outro lado h o paciente com seu saber, crenas, valores e suas possibilidades e limites em adotar medidas preventivas e seguir as prescries mdicas.
OBJETIVOS DO ACONSELHAMENTO
Na medida que, no processo de aconselhamento, a demanda do paciente, entendida como suas necessidades, dvidas, preocupaes, medos, angstias, etc., relacionadas ao seu problema de sade, identificada e acolhida, torna-se possvel o desenvolvimento de uma relao de confiana e a promoo de apoio emocional. Dessa forma, o nvel de estresse do paciente reduzido, propiciando as condies para o alcance dos seguintes objetivos: trocar informaes sobre DST, HIV e aids, suas formas de transmisso, preveno e tratamento; realizar avaliao de riscos, permitindo a compreenso/conscincia a respeito dos riscos pessoais de infeco para a DST atual e para o HIV; identificar os limites e as possibilidades existentes para a adoo de medidas preventivas, estimulando o cuidado de si e dos parceiros; promover a adeso ao tratamento; e promover a comunicao e tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is).
ACONSELHAMENTO INDIVIDUAL E COLETIVO

O aconselhamento pode ser realizado tanto em grupo como individualmente. Na abordagem coletiva, as questes comuns expressas pelos participantes devem nortear o contedo a ser abordado. Nesse sentido, a identificao da demanda do grupo fundamental. No grupo, as pessoas tm a oportunidade de redimensionar suas dificuldades ao compartilhar dvidas, sentimentos, conhecimentos, etc. Em algumas circunstncias, essa abordagem pode provocar alvio do estresse emocional vivenciado pelos pacientes. A dinmica grupal tambm pode favorecer o indivduo a perceber sua prpria demanda, a reconhecer o que sabe e sente, estimulando sua participao nos atendimentos individuais subsequentes. Os grupos realizados em sala de espera podem ser um exemplo dessa abordagem, alm de otimizarem o tempo que o usurio passa no servio de sade. E importante, entretanto, que o profissional esteja atento para perceber os limites que separam as questes que devem ser abordadas no espao grupal daquelas pertinentes ao atendimento individual.
QUEM FAZ O ACONSELHAMENTO?

Todos os profissionais da equipe de sade deveriam estar aptos a desenvolver o aconselhamento. E fundamental que a pessoa que realiza esta atividade tenha informaes atualizadas e tecnicamente corretas sobre DST/Aids. Outro aspecto importante para que o aconselhamento se desenvolva adequadamente adotar uma postura de acolhimento valorizando o que o paciente sabe, pensa e sente a respeito do seu problema de sade, facilitando desta forma a formao do vnculo de confiana essencial em todo o processo. Cabe equipe do servio de sade funcionar de maneira harmnica e integrada e organizar-se da forma mais conveniente para que o aconselhamento seja desenvolvido durante o processo de atendimento dos usurios. Enfim, para que o Aconselhamento seja vivel, os profissionais devem reconhecer os prprios limites, saber que no podem responder a tudo, possibilitando assim um "encontro entre profissionais humanos e pacientes humanos".
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PROCEDIMENTOS BSICOS DO ACONSELHAMENTO

reafirmar a confidencialidade e o sigilo das informaes prestadas; identificar com clareza a demanda do cliente; prestar apoio emocional ao cliente; facilitar ao cliente a expresso de sentimentos; identificar as crenas e os valores do cliente acerca das DST, HIV e aids; utilizar linguagem compatvel com a cultura do cliente; trocar informaes especficas sobre a(s) DST apresentada(s); avaliar com o cliente seu histrico de outras DST e as situaes de risco que culminaram nesta DST; reforar a necessidade da adoo de prticas mais seguras para a reduo de riscos; explicar as complicaes decorrentes de no ser feito o tratamento, ou do tratamento ser incompleto ou da auto-medicao; reforar a necessidade de retorno ao servio se no houver melhora ou sempre que apresentar algum sintoma; reforar a necessidade do tratamento dos parceiros sexuais; trocar informaes sobre DST e HIV e aids, suas formas de transmisso, preveno e tratamento, com nfase nas situaes de risco do cliente; ajudar o cliente a avaliar e perceber seus riscos de infeco pelo HIV e outras DST; identificar barreiras para a mudana das situaes de risco; contribuir para a elaborao de um plano vivel de reduo de riscos; explicar o benefcio e demonstrar o uso correto do preservativo; avaliar possveis dificuldades quanto ao uso do preservativo e sua superao; avaliar e recomendar a possibilidade de outras prticas sexuais seguras; ajudar o cliente a reconhecer suas responsabilidades e possibilidades em lidar com seu problema; lembrar que o consumo de lcool e outras drogas, lcitas ou ilcitas pode alterar a percepo de risco; estimular a auto-estima e autoconfiana do cliente; favorecer a desconstruo de estigmas, mitos e preconceitos relacionados s DST e HIV e aids; estimular a disseminao das orientaes recebidas; encaminhar o cliente para outros servios de assistncia, incluindo grupos comunitrios de apoio, quando necessrio; enfatizar a relao entre DST e HIV e aids, principalmente o fato de uma DST facilitar a transmisso do HIV, qualquer que seja ela; oferecer testagem anti-HIV e aconselhamento pr e ps-teste.
ACONSELHAMENTO PR-TESTE ANTI-HIV

reafirmar o carter voluntrio e confidencial da testagem; avaliar com o cliente a realizao ou no do teste; verificar histria anterior de testagem e riscos; trocar informaes sobre o sistema de teste e o conceito de janela imunolgica.
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trocar com o cliente informaes sobre o significado dos possveis resultados do teste; reforar para o cliente a diferena entre HIV e aids; considerar com o cliente o impacto em sua vida dos possveis resultados do teste; sondar qual o apoio emocional e social disponvel ao cliente (famlia, parceiros, amigos, trabalho outros); considerar com o cliente possveis reaes emocionais no perodo de espera do resultado do teste; reforar a necessidade da adoo de prticas seguras frente ao HIV, tambm neste perodo.
ACONSELHAMENTO PS-TESTE DIANTE DE RESULTADO NEGATIVO:

informar que um resultado negativo significa que a pessoa no est infectada ou foi infectada to recentemente que no produziu anticorpos necessrios para deteco pelo teste utilizado; avaliar a possibilidade do cliente estar em "janela imunolgica" e necessitar de um novo teste; lembrar que um resultado negativo no significa imunidade; reforar as prticas seguras j adotadas ou a serem adotadas pelo cliente frente ao HIV; reforar os benefcios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas injetveis demonstrar o mtodo correto de limpeza e desinfeco de seringas e agulhas, caso seja necessrio.
ACONSELHAMENTO PS-TESTE DIANTE DE RESULTADO POSITIVO:

permitir o tempo necessrio para que o cliente assimile o impacto do diagnstico e expresse seus sentimentos; conversar sobre sentimentos e dvidas, prestando o apoio emocional necessrio; estar atento para o manejo adequado de sentimentos comuns, tais como raiva, ansiedade, depresso, medo, negao e outros; desmistificar sentimentos que degenerescncia, morte, e outros; associam HIV/AIDS a culpa, punio, rejeio,
retomar que um resultado positivo significa que a pessoa portadora do vrus, podendo ou no estar com a doena desenvolvida; enfatizar que mesmo sendo um portador assintomtico pode transmitir o vrus para outros; reforar a importncia de acompanhamento mdico, ressaltando que a infeco controlvel; reforar a necessidade da adoo de prticas seguras para a reduo de riscos de reinfeco pelo HIV e outras DST; reforar o benefcio e demonstrar o uso correto do preservativo, caso ainda haja dvidas; reforar os benefcios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas injetveis demonstrar o mtodo correto de limpeza e desinfeco de seringas e agulhas, caso seja necessrio. enfatizar a necessidade do resultado ser comunicado aos parceiros sexuais oferecendo ajuda, caso seja solicitada; orientar quanto a necessidade dos parceiros realizarem o teste anti-HIV; definir com o cliente os servios de assistncia necessrios, incluindo grupos comunitrios de apoio; em caso de gestante explicar: as formas de transmisso vertical do HIV (da gestante para o feto), que podem ocorrer durante a gestao, parto ou aleitamento; como pode minimizar as chances da transmisso vertical;
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a transmisso dos anticorpos maternos e o processo de soroconverso no recm-nascido; os riscos da amamentao; e a necessidade de realizar o teste de todos os filhos nascidos aps a infeco.
ACONSELHAMENTO PS-TESTE DIANTE DE RESULTADO INDETERMINADO:

explicar que um resultado indeterminado pode significar: um falso positivo devido a razes biolgicas ou um verdadeiro positivo de uma infeco recente cujos anticorpos no esto plenamente desenvolvidos; reforar a adoo de prticas seguras para a reduo de riscos de infeco pelo HIV e outras DST; reforar o benefcio e demonstrar o uso correto do preservativo; reforar os benefcios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas injetveis e demonstrar o mtodo correto de limpeza e desinfeco de seringas e agulhas, caso seja necessrio; orientar a realizao de nova coleta para refazer o teste no perodo definido pelo laboratrio; e considerar com o cliente possveis reaes emocionais no perodo de espera do resultado do teste e referenciar para apoio psicolgico, se necessrio.
PRESERVATIVOS
Embora tenha dupla funo (anticonceptiva e profiltica), o preservativo sempre esteve mais diretamente ligado preveno das doenas sexualmente transmissveis (DST). Antes de surgirem mtodos anticoncepcionais como a plula, o DIU, o diafragma e a esterilizao cirrgica, por exemplo, o preservativo (juntamente com a prtica do coito interrompido) parece ter desempenhado papel relevante na regulao da fecundidade, em vista das reduzidas alternativas anticonceptivas ento disponveis. Contudo, a principal finalidade de seu uso era a preveno de DST. Isto vlido tanto para os jovens e adolescentes que iniciavam a vida sexual (geralmente, com trabalhadoras sexuais) quanto para homens adultos e casados, em relaes extraconjugais. A partir da dcada de 50, com o desenvolvimento da penicilina e de outros antibiticos eficazes, as prticas e comportamentos preventivos quanto s DST foram se tornando, cada vez, menos adotados. Para isto, tambm contribuiu a rpida evoluo dos costumes (que instaurou, na grande maioria das sociedades, uma maior liberalidade sexual), desestimulando o recurso aos servios das trabalhadoras sexuais. Alm disso, o aparecimento da plula anticoncepcional permitiu mulher ter domnio sobre sua funo reprodutiva, pela primeira vez, na histria. Sem dvida, estes foram fatores determinantes para que o uso do preservativo se tornasse, gradualmente, inexpressivo sobretudo nos pases em desenvolvimento. No Brasil, o preservativo muito pouco usado, seja como mtodo anticonceptivo ou como mtodo profiltico das DST/aids. Em pesquisas nacionais realizadas junto a mulheres em idade frtil (MIF), isto , na faixa etria de 15 a 44 anos, casadas ou em unio, o uso do preservativo foi reportado por apenas 1,7% ou 1,8% de todas as usurias de mtodos anticoncepcionais. Entretanto, estes resultados parecem estar subestimados. Com efeito, levantamentos locais junto a homens sexualmente ativos, na faixa etria dos 15 aos 24 anos, detectaram ndices de uso do preservativo que variaram de 12,5% a 32,4% (no Rio de Janeiro, respectivamente, para os jovens unidos e no unidos); de 14,7% a 34,1% (em Curitiba); e de cerca de 18% a 40,4% (em Recife). Na cidade de Campinas (So Paulo), pesquisa realizada junto a 305 homens de 18 a 30 anos (solteiros, em sua grande maioria), chegou a resultados similares: 75% dos entrevistados reportaram relaes sexuais que ocorreram nos 30 dias anteriores pesquisa, mas apenas 29,8% destes relataram o uso constante do preservativo. De qualquer modo, estes nveis de uso do preservativo, sobretudo em tempos de aids, ainda so muito baixos. De certa forma, isso poderia ser justificado por fatores como: ter um relacionamento estvel, no manter relaes casuais ou promscuas, ter um bom conhecimento sobre a parceira atual e "a parceira est usando outro mtodo anticoncepcional, conforme foi detectado em diversas pesquisas qualitativas. Contudo, o surgimento da aids, doena de alta letalidade, para a qual ainda no h medicamentos preventivos, impe mudanas nos comportamentos, atitudes e prticas sexuais, tanto por parte dos indivduos quanto da sociedade como um todo. Sem dvida, com a crescente possibilidade de exposio ao HIV, o exerccio da sexualidade voltou a exigir cuidados com a transmisso de doenas e, neste caso, as medidas preventivas devem
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ser tomadas por todos os indivduos, independentemente dos fatores idade ou sexo. Mesmo as pessoas que, por desejarem ter filhos, por serem estreis ou terem se submetido esterilizao cirrgica voluntria ou, ainda, por j se encontrarem fora do perodo reprodutivo no necessitavam recorrer ao uso de mtodos anticoncepcionais, tambm se vem, hoje, obrigadas a utilizar em sua prtica sexual um mtodo de barreira, destinado a minimizar os riscos de exposio ao HIV. Com isto, a aids veio revalorizar um mtodo antigo, cujos nveis de utilizao, em todo o mundo, vinham em constante declnio desde meados da dcada de 50. Essa rpida mudana, entretanto, tambm exige mudanas de atitude por parte dos indivduos, particularmente aquelas que se referem aceitabilidade e ao uso efetivo de um mtodo (anticoncepcional e profiltico) ainda considerado como antiquado, alm de ser estigmatizado, pois muito freqentemente ele associado a relacionamentos sexuais ilcitos e/ou promscuos, bem como a prticas sexuais tambm consideradas como de alto risco. O uso de preservativos, tanto masculinos quanto femininos, por pessoas sexualmente ativas, o mtodo mais eficaz para a reduo do risco de transmisso do HIV e de outros agentes sexualmente transmissveis. Sua segurana, no entanto, depende da tcnica de uso e de seu uso sistemtico em todas as relaes sexuais.
PRESERVATIVO MASCULINO
deve ser armazenado afastado do calor, observando-se a integridade da embalagem, bem como o prazo de validade; deve ser colocado antes da penetrao, aps obtida ereo peniana; o receptculo existente na extremidade do preservativo deve ser apertado durante a colocao, retirando todo o ar do seu interior; ainda segurando a ponta do preservativo, desenrol-lo at a base do pnis; devem ser usados apenas lubrificantes de base aquosa pois o uso de lubrificantes oleosos (como vaselina ou leos alimentares) danifica o ltex, ocasionando sua ruptura; no caso de ruptura, o preservativo deve ser substitudo imediatamente; aps a ejaculao, retirar o pnis ainda ereto, segurando o preservativo pela base para que no haja vazamento de esperma; e o preservativo no pode ser reutilizado, e deve ser descartado no lixo (no no vaso sanitrio) aps o uso.
Usurios constantes dos preservativos masculinos apontam como fatores de risco para ruptura ou escape: ms condies de armazenamento; no observao do prazo de validade; lubrificao vaginal insuficiente; sexo anal sem lubrificao adequada; uso de lubrificantes oleosos; presena de ar e/ou ausncia de espao para recolher o esperma na extremidade do preservativo; tamanho inadequado em relao ao pnis; perda de ereo durante o ato sexual; contrao da musculatura vaginal durante a retirada do pnis; retirada do pnis sem que se segure firmemente a base do preservativo; uso de dois preservativos (devido frico que ocorre entre eles); e uso de um mesmo preservativo durante coito prolongado.
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PRESERVATIVO FEMININO
deve ser armazenado afastado do calor, observando-se a integridade da embalagem, bem como o prazo de validade; no deve ser usado junto com o preservativo masculino; ao contrrio do preservativo masculino, o feminino pode ser colocado at oito horas antes da relao, e retirado com tranqilidade aps a relao, de preferncia antes da mulher levantar-se, para evitar que o esperma escorra do interior do preservativo; o preservativo feminino j vem lubrificado, no entanto, se for preciso, devem ser usados, na parte interna, lubrificantes de base aquosa; para coloc-lo corretamente, a mulher deve encontrar uma posio confortvel (em p com um dos ps em cima de uma cadeira, sentada com os joelhos afastados, agachada ou deitada); o anel mvel deve ser apertado e introduzido na vagina; com o dedo indicador ele deve ser empurrado o mais profundamente possvel para alcanar o colo do tero; a argola fixa (externa) deve ficar aproximadamente 3 cm para fora da vagina; durante a penetrao o pnis deve ser guiado para o centro do anel externo; deve ser utilizado um novo preservativo a cada nova relao.
O uso regular de preservativos pode levar ao aperfeioamento na tcnica de utilizao, reduzindo a freqncia de ruptura e escape e, conseqentemente, aumentando sua eficcia. Os preservativos devem ser promovidos e oferecidos aos pacientes, como parte da rotina de atendimento.
CONVOCAO DE PARCEIROS
O controle das DST no se obtm apenas com o tratamento de pessoas que se apresentam aos servios de sade com sinais e sintomas de DST. Para que se rompa a cadeia de transmisso das DST, fundamental que os contatos sexuais do indivduo infectado sejam localizados e tratados. A convocao de parceiros tambm permite que se faa a educao sobre os riscos da infeco pelo HIV para um grupo que est sob maior risco. A convocao de parceiros deve ser considerada sempre que uma DST diagnosticada, independentemente do local onde os cuidados de sade so oferecidos. O parceiro deve receber informaes sobre: a natureza da exposio e risco da infeco; a necessidade de pronto atendimento mdico, bem como os locais onde consegui-lo; a necessidade de evitar contato sexual at que seja tratado e/ou aconselhado.
PRINCPIOS DO SISTEMA DE CONVOCAO DE PARCEIROS

Qualquer que seja o mtodo usado para convocao dos parceiros, este deve ser baseado nos seguintes princpios: confidencialidade, ausncia de coero, proteo contra discriminao, disponibilidade de servios para os parceiros, e legalidade da ao.
CONFIDENCIALIDADE
A convocao de parceiros deve ser realizada de modo que toda a informao permanea confidencial. Assim, qualquer informao sobre o paciente-ndice, incluindo identidade, no deve ser revelada ao(s) parceiro(s) e vice-versa. O profissional de sade simplesmente explicar que a informao sobre um paciente no pode ser dada a outro.
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Toda informao escrita deve permanecer confidencial. Onde isto no possa ser garantido, as fichas relacionadas ao paciente-ndice que ofeream informaes para localizao dos parceiros, devem ser destrudas assim que o parceiro tenha sido localizado, ou fique claro que a localizao no ser possvel. Se os pacientes e a comunidade perceberem que o servio de sade e o sistema de convocao de parceiros mantm e garantem a confidencialidade, certamente no relutaro em usar estes servios.
AUSNCIA DE COERO
A convocao de parceiros deve ser voluntria. Os pacientes-ndice devem ter acesso aos servios, tendo ou no cooperado nas atividades de convocao. Podem ocorrer, entretanto, situaes nas quais um paciente-ndice se recuse a convocar ou a permitir a convocao de um parceiro conhecido pelo profissional de sade, que pode ento sentir que o risco sade do parceiro e/ou outros (como um feto) to elevado que seria antitico deixar de inform-lo. A deciso sobre a convocao do parceiro seria ento tomada aps intenso aconselhamento do paciente, que deveria ser informado da inteno do profissional de sade em agir de acordo com regras baseadas em princpios ticos respaldados pelo Conselho Federal de Medicina (ver adiante o item Legalidade da Ao).
PROTEO CONTRA DISCRIMINAO

A convocao de parceiros dever ser realizada respeitando-se os direitos humanos e a dignidade dos envolvidos, principalmente naquele lugares onde a estigmatizao e a discriminao possam se seguir ao diagnstico, tratamento ou notificao.
DISPONIBILIDADE DE SERVIOS PARA OS PARCEIROS

A convocao de parceiros deve ser realizada apenas onde e quando houver servios de suporte disponveis para oferecer uma resposta apropriada.
LEGALIDADE DA AO
Instrumentos legais que permitam a simples convocao de parceiros pelo paciente-ndice no so necessrios, mas podem vir a ser para a convocao pelo profissional de sade. Durante a execuo das atividades de busca ativa, o sigilo sobre a identidade do paciente-ndice dever sempre ser mantido. Entretanto, de acordo com o artigo segundo da resoluo nmero 1359/92 do Conselho Federal de Medicina, ser permitida a quebra de sigilo por justa causa (proteo vida de terceiros, incluindo-se os comunicantes sexuais) quando o prprio paciente recusar-se a fornecer-lhes a informao quanto sua condio de infectado.
MTODOS PARA CONVOCAO DE PARCEIROS

Independentemente do mtodo de convocao a ser empregado, o profissional que estiver atendendo o paciente-ndice deve sempre levantar a questo da convocao de parceiros, e aconselhlo sobre: a natureza confidencial de suas informaes, a possibilidade de estarem infectados parceiros sem sintomas, a possibilidade de reinfeco se um parceiro permanece infectado, as conseqncias para outros contatos do parceiro, se este no for tratado.
CONVOCAO PELO PACIENTE

o mtodo segundo o qual um paciente-ndice encorajado a convocar o(s) parceiro(s) sem o envolvimento direto dos profissionais de sade. Neste mtodo, o paciente ndice pode: oferecer informao ao parceiro; acompanhar o parceiro clnica; simplesmente entregar um carto de convocao.
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O profissional de sade que estiver atendendo o paciente-ndice aconselhar sobre o mtodo a ser empregado. A convocao por intermdio do paciente pode ser usada em qualquer situao e deve fazer parte da rotina de profissionais que atendam pacientes com DST.
CONVOCAO PELO DE PROFISSIONAL DE SADE

o mtodo segundo o qual os profissionais de sade convocam os parceiros do paciente-ndice. A convocao por profissional de sade geralmente reservada para os parceiros que provavelmente no sero convocados pelo paciente-ndice. Devido limitao de recursos disponveis para convocao, considerado prioritrio convocar as parceiras grvidas de homens portadores de qualquer DST.
MANEJO CLNICO DE PARCEIROS

Na chegada ao servio de sade, o parceiro deve ser considerado um paciente portador da mesma sndrome ou doena que acometeu o paciente-ndice, mesmo que no apresente nenhum sintoma ou sinal. Para tanto dever receber o mesmo tratamento recomendado para cada situao apresentada neste Manual.
TREINAMENTO PARA A CONVOCAO DE PARCEIROS

Qualquer profissional de sade que esteja oferecendo servios para DST deve se conscientizar da necessidade da convocao de parceiros e portanto deve estar preparado para faz-lo. O treinamento deve cobrir aspectos apropriados a cada situao e tipo de profissional. Por exemplo, profissionais que venham a desempenhar atividades externas requerero treinamento especial. Os tpicos a serem abordados no treinamento da convocao de parceiros so: aconselhamento e habilidades educacionais: interveno em crises de relacionamento, conduo de discusses em sexualidade e comportamento sexual; histria natural e epidemiologia das DST, incluindo a infeco pelo HIV (transmisso sexual, infeco assintomtica, conseqncias da falta de adeso ao tratamento); implicaes psicossociais das DST e infeco pelo HIV; habilidades e tcnicas de entrevistas; tcnicas na localizao e convocao de parceiros; mensagens de reduo de risco; locais de atendimento; manuteno de registros; avaliao.
AVALIAO DO SISTEMA DE CONVOCAO

Mesmo com pouca evidncia documentada de eficincia, o bom senso sugere que a convocao de parceiros contribuir no controle das DST e infeco pelo HIV. E importante, entretanto, tentar avaliar programas de notificao de parceiros de modo que eles possam ser modificados e melhorados. Os seguintes indicadores podero ser utilizados: (N pacientes com parceiros convocados / N pacientes atendidos) (N cartes de convocao preenchidos / N pacientes atendidos) (N parceiros convocados por carto atendidos / N pacientes atendidos) (N parceiros convocados por carto atendidos / N cartes de convocao preenchidos) (N aerogramas enviados / N pacientes atendidos)
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(N parceiros convocados por aerograma atendidos / N aerogramas enviados) (N visitas realizadas / N pacientes atendidos) (N parceiros convocados por visita atendidos / N visitas realizadas)
PROCEDIMENTOS PARA CONVOCAO DE PARCEIROS

A convocao dos parceiros dever ser realizada por meio do uso progressivo dos seguintes mtodos: convocao pelo paciente ndice, convocao por correspondncia (aerograma) e busca ativa por profissional de sade.
CONVOCAO POR CARTO

O profissional de sade que estiver atendendo o paciente-ndice, deve obter o nome, endereo e outras informaes de identificao do parceiro, para o preenchimento do carto de convocao
(ANEXO 1)
O carto consiste de 2 partes: a parte A retida pela unidade que preencheu, e a parte B entregue ao paciente-ndice que, por sua vez, a entregar ao parceiro. Deve ser preenchido um novo carto para cada parceiro. A parte A deve conter: cdigo alfanumrico (que identificar a doena ou sndrome do caso ndice, de acordo com o CID), um nmero de ordem dos cartes emitidos naquele centro; nome do paciente ndice; dados do parceiro (nome, endereo); data do preenchimento e assinatura do profissional de sade que preencheu o carto. A parte B deve conter o mesmo cdigo alfanumrico j mencionado; o nome do parceiro; mensagem solicitando seu comparecimento a servio de sade; nome do centro de sade no qual poder ser atendido; data do preenchimento e assinatura do profissional de sade que preencheu o carto. Quando o parceiro vai ao centro designado e apresenta a parte B, o profissional de sade identificar, por meio do cdigo alfanumrico, o tipo de DST que ocasionou a convocao e o centro que emitiu o carto. Proceder ento ao tratamento do parceiro de acordo com as orientaes deste Manual. O atendimento a portadores de cartes emitidos por outros centros, deve ser informado ao centro de origem que, deste modo, poder controlar a necessidade de aes adicionais (ex.: envio de aerogramas). Todos os cartes devem ser mantidos confidenciais e guardados em locais de acesso controlado pelo profissional responsvel pelo sistema de convocao.
CONVOCAO POR AEROGRAMA

Caso os parceiros no atendam convocao por carto (em sete dias teis), ou o paciente-ndice no queira entregar os cartes (mas fornea dados de identificao dos parceiros), deve-se realizar a convocao por meio do uso de aerogramas. Os aerogramas devem conter: cdigo alfanumrico (que identificar a doena ou sndrome do caso ndice, o centro que emitiu o carto e um nmero de ordem dos cartes emitidos naquele centro); breve texto solicitando comparecimento a um servio de sade por motivo de interesse pessoal; recomendaes para evitar disseminao da DST; lista dos centros disponveis para atendimento no municpio; data do preenchimento e assinatura do profissional de sade responsvel pela convocao.
CONVOCAO POR BUSCA ATIVA

Na eventualidade do no comparecimento de parceiros convocados por aerograma em sete dias teis, deve-se proceder busca ativa realizada por profissionais treinados especialmente para esse fim. Esta modalidade s poder ser executada quando forem esgotados todos os recursos disponveis. importante que se estabelea comunicao entre os centros de atendimento a pacientes com DST a cada semana, a fim de se detectar os casos que necessitam do envio do aerograma ou da busca ativa. A existncia de um profissional responsvel pelo sistema de convocao de parceiros em cada centro, tornar esta atividade possvel.
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A informatizao do sistema de convocao, com integrao entre os centros de uma rea geogrfica, permitir rpida troca de informaes e o controle das atividades prioritrias. Tal sistema dever ter senha para acesso de conhecimento apenas do operador e seu chefe imediato, os quais assinaro termo de responsabilidade em relao ao no vazamento de informaes. importante, mais uma vez, enfatizar que, em qualquer situao, pode-se utilizar a convocao por meio do paciente ndice e que cada unidade poder implementar as atividades do sistema progressivamente, de acordo com a disponibilidade de recursos humanos e materiais.
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VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DST/ HIV/AIDS

Vigilncia Epidemiolgica o conjunto de atividades que permite reunir a informao indispensvel para conhecer, a cada momento, o comportamento ou a histria natural de uma doena, e detectar ou prever mudana que possa ocorrer por alterao dos fatores que a condicionam. A sua finalidade maior vem a ser recomendar, sobre bases cientficas, as medidas oportunas que levem preveno e ao controle dessa mesma doena. Portanto, a vigilncia epidemiolgica s ser eficiente se puder proporcionar informaes fidedignas. Caso contrrio, corre-se um grande risco de levar a cabo aes de controle de forma emprica, sem que o seu impacto sobre a resoluo do problema possa ser avaliado com segurana. Ainda assim, sua utilidade depender da capacidade dos servidores de sade em executar as medidas recomendadas. Sob esse ngulo, a vigilncia epidemiolgica constitui o sub item informao do sistema informao-deciso-controle de doenas especficas. As principais atribuies do servio de vigilncia epidemiolgica so: . reunir toda a informao necessria e atualizada; . processar, analisar e interpretar os dados; e . recomendar a implantao e/ou implementao das atividades pertinentes ao controle imediato, ou a longo prazo, da doena. Em poucas palavras, poderamos definir a atividade de vi gilncia epidemiolgica como informao para a ao.
PRINCPIOS E USOS DA EPIDEMIOLOGIA

A epidemiologia ocupa-se do "estudo dos fatores que determinam a freqncia e a distribuio das doenas nas coletividades humanas", e constitui-se em um dos instrumentos centrais que orientam as aes da Sade Pblica. Hoje em dia, os procedimentos analticos, tradicionalmente utilizados pela epidemiologia, vm sendo apropriados pela clnica mdica, buscando explicaes de cunho cientfico para a ocorrncia e tratamento das doenas em nvel individual. Vrios autores tm procurado sistematizar os diferentes usos da epidemiologia, destacando-se a obra de Morris, que identifica os seguintes: descrio histrica das doenas; diagnstico de sade da comunidade; avaliao de servios de sade; quantificao de riscos de adoecimento; identificao de sndromes; descrio completa de quadro clnico; e etiologia de doenas. Em seminrio promovido pela Organizao Panamericana de Sade (OPAS), foram caracterizadas 04 grandes reas de atuao da epidemiologia nos servios de sade, na Amrica Latina: Estudos da Situao de Sade: ampliao das concepes dos diagnsticos de sade, cujas caractersticas principais implicam a descrio da morbi-mortalidade e permitem a sua explicao luz das condies de vida e de trabalho dos diferentes grupos sociais. Vigilncia Epidemiolgica: proviso dos elementos necessrios, em termos de informao epidemiolgica, para a prtica de controle de doenas, especialmente daquelas que compem o conjunto da doenas notificveis. Estudos de Natureza Causal: explicao etiolgica das doenas, o que permite determinar o prognstico das intervenes a serem promovidas sobre as pessoas, a partir de aes preventivas e/ou teraputicas. Nesse sentido, vm-se promovendo acelerados avanos dentro do campo que se tem identificado como "epidemiologia clnica". Avaliao Epidemiolgica de Servios, Programas e Tecnologias: avaliao genrica da prestao de servios de sade, compreendendo o impacto gerado pelas aes efetuadas sobre as populaes, at a mensurao do impacto especfico gerado pela introduo de novas tecnologias, aproximando a epidemiologia do campo da avaliao tecnolgica.
Pode-se afirmar, identificando-se os diferentes usos da epidemiologia, que ela se presta, em termos gerais, a subsidiar, no plano poltico, o estabelecimento das linhas de planejamento dos servios de sade; e em termos mais particulares, a orientar o plano gerencial, definindo as medidas de impacto das intervenes implementadas.
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VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS DST

VIGILNCIA APRIMORADA DAS DST
Implantada desde 1996, consiste na notificao/investigao de casos de DST, em servios de sade selecionados, para o acompanhamento das tendncias destes agravos. Outras fontes de informao devem ser utilizadas para complementar as anlises de tendncia;
OBJETIVOS ESPECFICOS DA VIGILNCIA APRIMORADA

Monitorar a incidncia e/ou prevalncia das DST em servios selecionados, de acordo com as definies de caso estabelecidas, as quais detalharemos a seguir.
DEFINIES DE CASO
SFILIS PRIMRIA: presena de lcera geralmente nica e indolor, associada pesquisa de Treponema pallidum "em campo escuro" positiva, ou RPR, ou VDRL ,ou FTA-Abs reagentes ou no. SFILIS SECUNDRIA: presena de siflides papulosas disseminadas (principalmente palmoplantares), e/ou condiloma plano, acompanhadas ou no por poliadenomegalia, e VDRL, ou RPR, ou FTA-Abs reagentes. SFILIS LATENTE RECENTE: presena de VDRL, ou RPR, ou FTA-Abs reagentes em portador assintomtico de sfilis, com menos de 1 ano de evoluo. OUTRAS FORMAS DE SFILIS (LATENTE TARDIA E TERCIRIA): qualquer forma de sfilis que no a sfilis recente (ou seja, com mais de 1 ano de evoluo , confirmada clnica e/ou laboratorialmente por meio de RPR ou VDRL ou FTA-Abs reagente. SFILIS LATENTE TARDIA: no se observam sinais e sintomas clnicos e portanto tem o seu diagnstico feito mediante testes sorolgicos. SFILIS TERCIRIA: os sinais e sintomas geralmente ocorrem aps 3 a 12 anos de infeco ou mais, principalmente por leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas), neurolgicas (demncia), cardiovasculares (aneurisma artico) e articulares (artropatia de Charcot).
CANCRO MOLE: presena de leso genital ulcerada, geralmente mltipla e dolorosa, associada bacterioscopia pelo Gram apresentando estreptobacilos Gram negativos, sugestivos de H. ducreyi. HERPES GENITAL: evidncia ou histria de leses vesiculosas agrupadas em "cacho" sobre base eritematosa, cujo aparecimento foi precedido de ardor ou prurido, especialmente com histria de recorrncia das leses, associado ou no com presena de clulas gigantes com incluses intranucleares (de Tzank) ao exame microscpico direto do lquido vesicular. DONOVANOSE: presena de ulcerao com borda plana ou hipertrfica, bem delimitada, com fundo granuloso, de sangramento fcil, de evoluo lenta e progressiva, associado identificao dos corpsculos de Donovan no material obtido por bipsia. LINFOGRANULOMA VENREO: presena de linfadenopatia inflamatria uni ou bilateral, acompanhada ou no por lcera genital perceptvel, acompanhado por IF (Imunofluorescncia)direta ou outros exames reagentes para clamdia. INFECO GONOCCICA: no homem observa-se a presena de corrimento uretral geralmente purulento, associado a bacterioscopia com diplococos Gram negativos intracelulares; na mulher ocorre hiperemia, e/ou edema, e/ou friabilidade, e/ou ectopia cervical, e/ou mucopus cervical associado cultura positiva para Neisseria gonorrhoeae, ou apenas cultura positiva em mulher assintomtica. OUTRAS INFECES CAUSADAS POR CLAMDIA DE TRANSMISSO SEXUAL: no homem pode ser observada a presena de corrimento uretral associado a ELISA ou IF-direta reagente para clamdia; na mulher observa-se mucopus cervical associado a ELISA ou IF-direta ou outros exames especficos, ou apenas ELISA ou IF Direta reagentes.
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OUTRAS URETRITES: presena de corrimento uretral, porm a bacterioscopia pela colorao de Gram e/ou cultura so negativas para o gonococo, e ELISA ou IF-direta no so reagentes para clamdia. OUTRAS CERVICITES: presena de mucopus cervical associado ou no a hiperemia, friabilidade, ectopia ou colpite, porm a cultura negativa para Neisseria e ELISA ou IFdireta para clamdia no so reagentes. CONDILOMA ACUMINADO/HPV: presena de leso vegetante caracterstica, nica ou mltipla, localizada ou difusa e de tamanho varivel. INFECO SUBCLNICA OU LATENTE PELO HPV: presena de leses acetobrancas ou achado de evidncia de HPV em outros exames. CANDIDASE VAGINAL: presena de corrimento branco grumoso, com aspecto caseoso ("leite coalhado"), geralmente aderido s paredes vaginais, associado presena de miclios birrefrigentes ou de esporos, ao exame fresco do contedo vaginal. TRICOMONASE VAGINAL: presena de corrimento amarelado ou amarelo-esverdeado, bolhoso, com odor ftido, associado presena de parasitas, movimentando-se ativamente entre as clulas epiteliais e os leuccitos no exame fresco, ou corado, do contedo vaginal. VAGINOSE BACTERIANA: presena de ao menos 3 (trs) dos seguintes critrios, ou apenas os dois ltimos: 1) corrimento vaginal homogneo, geralmente acinzentado; 2) pH vaginal > 4,5; 3) teste das aminas positivo; 4) presena de "clue-cells" ao exame fresco, ou corado, do contedo vaginal.
DEFINIES DE CASOS DE DST BASEADAS NA ABORDAGEM SINDRMICA:

LCERA GENITAL: presena de leso ulcerada em regio genital, de origem no traumtica. CORRIMENTO URETRAL EM HOMEM: presena de corrimento uretral verificado com o prepcio retrado e, se necessrio, pela compresso da base do pnis em direo glande. CORRIMENTO CERVICAL: presena de mucopus cervical verificado obrigatoriamente ao exame especular. CORRIMENTO VAGINAL: presena de corrimento vaginal associado a hiperemia, e/ou edema da mucosa vaginal, associado ou no a sinais de colpite, com ou sem ectrpio. DOR PLVICA: dor descompresso ou defesa muscular abdominal ou dor mobilizao do colo ou anexos ao toque vaginal combinado.
COMPONENTES DO SISTEMA
POPULAO SOB VIGILNCIA
Populaes que freqentam os servios selecionados. Os dados de incidncia e prevalncia tero como denominador a populao masculina e feminina, maior de doze anos de idade, atendida nos servios.
PERODO DE COLETA DE DADOS

Os dados sero coletados continuamente de todos os pacientes com DST atendidos nos servios selecionados.
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Manual de Controle das DST - 3 edio - 1999 INFORMAO COLETADA

Ser preenchido um formulrio especfico (ANEXO 2) para cada paciente com DST, no qual sero coletados: a) dados gerais; b) dados do paciente; c) dados comportamentais; d) dados de laboratrio; e e) diagnstico final
FONTES DAS INFORMAES

Os servios possuem: profissionais de sade treinados no manejo das DST e retaguarda laboratorial. O nmero de servios participantes ser expandido gradualmente.
TRANSFERNCIA DAS INFORMAES

Os casos que obtiverem concluso diagnstica devero ser encaminhados mensalmente para a instituio responsvel pela Vigilncia Aprimorada das DST na Secretaria Municipal de Sade. A concluso diagnstica deve seguir a definio de caso apresentada anteriormente. Caso algum dos exames laboratoriais no esteja disponvel, o caso deve ser fechado e a ficha encaminhada apenas com as informaes do exame fsico. Um software especfico para entrada e manejo dos dados (SIVADST) foi desenvolvido, de modo que a transferncia das informaes da Unidade notificante dever ser realizada por meios eletrnicos. A digitao das fichas dever ser realizada no nvel local (unidade notificante) que far a transferncia dos dados para a Coordenao Nacional de DST e Aids.
DISSEMINAO DE INFORMAES
As informaes de mbito Nacional coletadas por este sistema sero disseminadas trimestralmente por meio do Boletim Epidemiolgico das DST da CNDST/AIDS. Este boletim tem tiragem de 10.000 exemplares e distribudo para a rede do Sistema nico de Sade, alm de poder ser acessado em www.aids.gov.br /Boletins Epidemiolgicos.
UTILIDADE DO SISTEMA
Os dados gerados por este sistema sero adicionados a outras fontes de informao sobre DST no pas, para dar subsdios aos diversos nveis de governo em relao ao planejamento e avaliao das aes de controle das DST.
REPRESENTATIVIDADE DO SISTEMA
Os dados no podem ser extrapolados para a populao geral pois as caractersticas das pessoas atendidas nos servios selecionados (comportamento, morbidade, procedncia geogrfica, etc.), podem diferir das caractersticas presentes na populao geral. Entretanto, as informaes geradas podero demonstrar a tendncia de DST selecionadas entre os indivduos atendidos em cada servio selecionado, desde que mantida a consistncia do sistema (definies de caso, capacidade diagnstica, acesso da populao aos servios, etc.).
VIGILNCIA DAS DST POR MEIO DO SINAN

Como a modalidade de vigilncia aprimorada apresenta limitaes, as DST atendidas nas unidades no participantes do sistema podero ser notificadas s Secretarias de Sade por meio do SINAN (Sistema de Informaes de Agravos de Notificao) para utilizao como indicadores operacionais para alocao de verbas, compra de insumos de laboratrio e medicamentos, projetos e programas especficos, dentre outros. Vrios servios de sade enviam suas notificaes de casos de DST s Secretarias de Sade que, sem um instrumento adequado, deixam de utilizar estas informaes valiosas para suas aes de controle destes agravos. Desta forma, o SINAN j incluiu em sua lista de doenas passveis de notificao as seguintes entidades nosolgicas:
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Cancro mole; Candidase; Donovanose; Herpes genital; HPV/condiloma acuminado; HTLV; Infeco por clamdia; Sfilis primria, Sfilis secundria, Sfilis latente recente; Tricomonase; Vaginose bacteriana; alm de Outras Formas de Sfilis e Linfogranuloma Venreo que j faziam parte da lista de agravos.
Os quadros sem definio etiolgica podero ser notificados pelo SINAN por meio das sndromes clnicas listadas abaixo: Sndrome de lcera genital; Sndrome de corrimento uretral; Sndrome de corrimento vaginal; Sndrome de corrimento cervical; Sndrome de dor plvica.
As informaes assim coletadas podero tambm ser teis na complementao dos dados referentes aos stios de vigilncia aprimorada, nas anlises locais de magnitude e tendncias das DST. A seguir a tabela com as DST, sndromes e respectivos cdigos constantes no Cdigo Internacional de Doenas (CID), edies 9 e 10:
DST Sfilis congnita Sfilis primria Sfilis secundria Sfilis recente latente Sfilis: outras formas e no especificadas Cancro mole Donovanose Herpes simples Linfogranuloma venreo Infeco gonoccica Uretrite causada por clamdia Cervicite causada por clamdia Outras uretrites Outras cervicites Tricomonase Vaginose bacteriana Condiloma acuminado Infeco subclnica ou latente pelo HPV DST no especificada Transtornos inflamatrios da pelve feminina Sndrome de lcera genital (homem) Sndrome de lcera genital (mulher) Sndrome de corrimento uretral Sndrome de corrimento vaginal Sndrome de corrimento cervical Sndrome de desconforto ou dor plvica
CID 9 090 091.0 091.3 92.9 097 99.0 99.2 54.1 99.1 098 099.3 078.9 99.4 619.9 131.0 616.X 78.1 079 99.9 614.2 607.8 616.5 788.7 616.1 616.0 625.8
CID 10 A 50 A 51.0 A 51.3 A 51.5 A 53 A 57 A 58 A 60 A 55 A 54 A 56 A 56 N 34.2 N 72.1 A 59.0 N 76.9 A 63.0 B 34.2 A 64 N 74 N 48.5 N 77.0 R 36 N 77.1 N 72 R 10.2
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VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA AIDS

Todos os casos de aids so de notificao compulsria, desde que preenchidos alguns dos critrios de definio de casos em crianas ou em indivduos com 13 anos ou mais, critrios estes estabelecidos pelo Ministrio da Sade, e revisados periodicamente (vide www.aids.gov.br, em Epidemiologia e Promoo de Capacitao de Recursos Humanos/ Vigilncia Epidemiolgica e Anlise de Dados/Vigilncia/Vigilncia da Aids/Definies de Casos de Aids). A notificao do caso para as autoridades de Sade Pblica deve ser feita com a utilizao de ficha especfica e de responsabilidade do profissional mdico que atende o paciente. A investigao de responsabilidade das equipes locais de vigilncia epidemiolgica. O sistema de informaes utilizado o Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (SINAN), que prev um fluxo de informaes do nvel mais perifrico, que pode ser o prprio servio que atende o paciente, para os nveis mais centrais das diversas esferas de ateno Sade, sendo mensalmente condensados em Braslia, na Coordenao Nacional de DST e Aids. Os dados atualizados so disponibilizados trimestralmente no Boletim Epidemiolgico AIDS, que pode tambm ser acessado em www.aids.gov.br / Boletins Epidemiolgicos. Anlises mais aprofundadas da epidemia podem ser encontrados em www.aids.gov.br/Epidemiologia e Promoo da Capacitao de Recursos Humanos/Vigilncia Epidemiolgica e Anlise de Dados/A Epidemia de Aids no Brasil e no Mundo
DEFINIO DE CASO DE AIDS

A primeira Definio de Caso de Aids com finalidade de Vigilncia Epidemiolgica utilizada no Brasil foi a do CDC dos Estados Unidos da Amrica, cuja primeira publicao data de setembro de 1982, posteriormente revisada em 1987 e 1993. Essa definio fundamenta-se na evidncia laboratorial de infeco pelo HIV e na presena de doenas indicativas de imunodeficincia, ou na evidncia laboratorial da infeco pelo HIV e da imunodeficincia. Tecnicamente revisada para a devida adequao ao seu tempo, foi sendo adaptada pelo Ministrio da Sade s condies diagnsticas laboratoriais e clnicas existentes no Brasil, com a apropriada denominao de Critrio CDC Modificado. Em 1992, entretanto, foi introduzido um critrio indito, baseado na identificao clnica sinais, sintomas e doenas, que j no dependeriam de um sistema diagnstico complexo e/ou alto custo. Esse novo critrio foi discutido e elaborado em reunio de especialistas realizada cidade de Caracas, Venezuela, a partir de experincias acumuladas por alguns servios de sade Rio de Janeiro, sendo descrito com o nome de Critrio Rio de Janeiro/Caracas. de de na no
Em 1995, com o objetivo de incorporar ao Banco de Dados da Coordenao Nacional de DST e Aids do Ministrio da Sade uma quantidade significativa de casos da doena que no se enquadravam nas definies vigentes, mas que apresentavam meno de aids em algum dos campos de preenchimento do documento de Declarao de bito, foi estabelecido o chamado Critrio bito. Nessa mesma ocasio, para cobrir os casos subdiagnosticados de aids que foram a bito, durante a manifestao de A RC (Aids related complex ou complexo relacionado aids), foi definido o Critrio ARC + bito. Cumpre salientar que os critrios CDC Modificado e Rio de Janeiro/Caracas no so excludentes. Entretanto, quando uma suspeita de Caso de Aids no puder se enquadrar nesses dois critrios, dever-se- recorrer aos chamados critrios excepcionais. No quadro seguinte, so apresentados os critrios adotados pelo Ministrio da Sade do Brasil para Definio de Caso de Aids em Indivduos com 13 anos de idade ou mais, para fins de Vigilncia Epidemiolgica:
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CRITRIOS DE DEFINIO DE CASO DE AIDS EM INDIVDUOS COM 13 ANOS OU MAIS 1 - CDC Modificado Evidncia laboratorial da infeco pelo HIV + Diagnstico de determinadas doenas indicativas de aids ou Evidncia laboratorial de imunodeficincia 2 - Rio de Janeiro / Evidncia laboratorial de infeco pelo HIV + Somatrio de pelo menos 10 pontos, Caracas de acordo com uma escala de sinais, sintomas ou doenas 3 - Critrio Excepcional Ausncia de evidncia laboratorial da infeco pelo HIV + Diagnstico definitivo CDC de determinadas doenas indicativas de imunodeficincia 4 - Critrio Excepcional Meno de aids em algum campo da Declarao de bito + Investigao bito epidemiolgica inconclusiva 5 - Critrio Excepcional Paciente em acompanhamento, apresentando ARC + bito de causa no-externa ARC + bito
Evidncia Laboratorial da Infeco pelo HIV, para fins de Vigilncia Epidemiolgica Em pessoas com 13 anos ou mais, que no preenchem nenhum dos critrios de definio de caso de aids para esta faixa etria: dois testes de triagem reagentes (com antgenos ou princpios metodolgicos diferentes) + um teste confirmatrio reagente; ou um teste confirmatrio reagente. Em pessoas Qom 13 anos ou mais, que preenchem algum dos critrios de definio de caso de aids para esta faixa etria: dois testes de triagem reagentes (com antgenos ou princpios metodolgicos diferentes); ou um teste confirmatrio reagente.
Observao: So testes de triagem: ELISA (vrias geraes, com diversos antgenos), EIA, MEIA, quimioluminiscncia, teste rpido e teste simples. So testes confirmatrios: imunofluorescncia, Western Blot, teste de amplificao de cidos nucleicos, como por exemplo, o PCR.
Considerando tanto o aspecto clnico quanto a nova dimenso social assumida pela aids, e seus diferentes graus de manifestao e o estado sintomtico ou assintomtico de seus pacientes, e luz dos novos parmetros da doena e das atuais perspectivas oferecidas sobrevida dos seus pacientes, graas disponibilizao da terapia combinada dos anti-rtetrovirais, como tambm, o grau de influncia e o reflexo imediato desta nova realidade na necessidade de uma abordagem epidemiolgica da aids mais efetiva, com vistas sua preveno, assistncia e controle adequados pelos rgos responsveis da Sade Pblica no Pas, uma srie de preocupaes foram levantadas, como: qual seria, no atual estgio da epidemia, a fronteira limite entre a definio da infeco pelo HIV e a manifestao da doena? quais os critrios necessrios, nos dias de hoje, a uma Definio de Caso de Aids para fins epidemiolgicos, com adequada especificidade? qual o impacto de uma Definio de Caso de Aids em indivduos maiores de 1 anos, 3 considerando as suas implicaes sociais, polticas e econmicas para a distribuio de medicao anti-retroviral combinada para o HIV?
Nesse sentido, alm dos critrios resumidos no quadro acima e apresentados em detalhe a seguir, decidiu-se pela adoo de dois itens a serem includos nesta Definio de Caso de Aids em adolescentes/adultos com a finalidade de Vigilncia Epidemiolgica, a saber: I. Quantificao de linfcitos T CD4+/CD8+ abaixo de 350 clulas/mm como definidora de Caso de Aids em indivduos com 13 anos de idade ou mais; e II. Carcinoma cervical invasivo como doena indicativa de aids em indivduos do sexo feminino com 13 anos de idade ou mais.
3
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1 - CRITRIO CDC MODIFICADO

DOENAS INDICATIVAS DE AIDS PARA AS QUAIS REQUERIDO O DIAGNSTICO DEFINITIVO DOENA LOCAL OU CONDIAO MTODO DIAGNSTICO DEFINITIVO
Candidase da traquia, brnquios ou pulmo inspeo macroscpica atravs de endoscopia ou necropsia, ou microscopia (histologia ou citologia) em material obtido diretamente do tecido afetado em local que no o olho, e alm do fgado, microscopia bao ou linfonodos extrapulmonar microscopia (histologia ou citologia) em cultura ou deteco de antgeno em material obtido diretamente do tecido afetado ou de fluidos deste tecido com diarria persistente, por um perodo microscopia superior a 1 ms dos brnquios, pulmo ou do trato microscopia (histologia ou citologia) em cultura ou gastrointestinal deteco de antgeno em material obtido diretamente do tecido afetado ou de fluidos deste tecido disseminada (em rgos outros que no o microscopia (histologia ou citologia) em cultura ou pulmo ou linfonodo s cervicais ou hilares, deteco de antgeno em material obtido diretamente ou em um desses rgos associado a do tecido afetado ou de fluidos deste tecido qualquer outra localizao) com diarria persistente, por um perodo microscopia superior a 1 ms multifocal progressiva microscopia primrio do crebro, em qualquer idade microscopia de clulas B (fentipo imunol gico microscopia desconhecido), e dos seguintes tipos histolgicos: linfoma maligno de clulas grandes ou pequenas no clivadas (tipo Burkitt ou no Burkitt) e linfoma maligno imunoblstico SOE (sarcoma imunoblstico; ou linfoma maligno de clulas grandes, imunoblstico) no tuberculose cultura disseminada que no seja tuberculose (em cultura rgos outros que no o pulmo, pele ou linfonodos cervicais ou hilares, ou em um desses rgos associado a qualquer outra localizao) no tifide. recorrente cultura
Citomegalovirose Criptococose
Criptosporidase Herpes simples Histoplasmose.
Isosporase Leucoencefalopatia Linfoma Outro linfoma no Hodgkin
micobacteriose qualquer micobacteriose
septicemia por salmonella
A coccidiomicose foi excluda da lista de doenas indicativas de aids para o Critrio CDC Modificado, por ser um evento raro no Brasil. No esto includos linfomas de clulas T (fentipo imunolgico) ou de tipo histolgico no descrito ou descrito como "linfoctico", "linfoblstico", "clulas pequenas no clivadas" ou "linfoplasmoctico".
DOENAS INDICATIVAS DE AIDS PARA AS QUAIS ACEITO O DIAGNSTICO PRESUNTIVO

DOENA
Candidase
LOCAL OU CONDIO
esfago
CRITERIOS SUGERIDOS PARA O DIAGNSTICO PRESUNTIVO
incio recente de dor retroesternal deglutio; e candidase oral diagnosticada pelo achado macroscpico de placas brancas em base eritematosa, removveis na mucosa oral muco-cutneo, por um aparncia caracterstica de leses lcero crostosas persistentes, por um perodo superior Herpes Simples perodo superior a 1 ms a 1 ms, por vezes muito extensas, nas regies perianal e genital. Prova teraputica dever ser considerada nos casos duvidosos Pneumocystis carinii pulmo histrico de dispnia de esforo, ou tosse no produtiva de incio recente (dentro dos ltimos 3 meses); raio X de trax com evidncia de infiltrado interstical difuso bilateral; e ausncia de evidncia de pneumonia bacteriana (prova teraputica suficiente) aparncia caracterstica em exames oftalmolgicos seriados (p. ex.: placas na retina com Citomegalovirose retina bordas distintas, progredindo de modo centrfugo, acompanhando os vasos sangneos, e freqentemente associadas com vasculite retiniana, hemorragia e necrose). Resoluo da doena ativa deixa cicatriz e atrofia com mosqueamento (mottling) do pigmento retiniano crebro incio recente de anormalidade neurolgica focal compatvel com leso intracraniana, ou Toxoplasmose reduo do nvel de conscincia; imagem de leso cerebral com efeito de massa (tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica), ou aparncia radiolgica positiva aps injeo de contraste: e sorologia ou prova t eraputica positiva
2 - CRITRIO RIO DE JANEIRO/CARACAS

Ser considerado Caso de Aids, para fins de vigilncia epidemiolgica, todo indivduo com 13 anos de idade ou mais que apresentar evidncia laboratorial de infeco pelo HIV e pelo menos um somatrio de 10 pontos, de acordo com a seguinte escala de sinais, sintomas ou doenas:
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SINAIS, SINTOMAS OU DOENAS
Sarcoma de Kaposi
DESCRIO
PONTOS
10 10
reconhecimento macroscpico de ndulos, tumoraes ou placas eritematosas ou violceas caractersticas na pele e/ou mucosas Tuberculose disseminada / especialmente do sistema nervoso central, incluindo as formas pulmonares, extrapulmonar / pulmonar radiologicamente atpicas ou no, associadas a outra localizao extrapulmonar em mais de uma localizao (especialmente ganglionar); ou tuberculose pulmonar com padro no-cavitria radiolgico atpico (miliar, infiltrado interstical, no cavitrio). Diagnstico por meio de baciloscopia, histologia ou cultura Candidase diagnosticada pela aparncia macroscpica de placas brancas em base Candidase oral e/ou eritematosa, removveis, na mucosa oral. Leucoplasia pilosa diagnosticada pela presena de leucoplasia pilosa placas brancas pilosas no removveis na lngua e/ou cavidade oral cavitria ou no-especificada Tuberculose pulmonar em indivduo com at 60 anos Herpes zster confuso mental (exemplo: desorientao temporal ou espacial), demncia, diminuio do Disfuno do sistema nvel de conscincia (exemplo; estupor ou coma), convulses, encefalite, meningites de nervoso central qualquer etiologia (exceto por criptococo), incluindo as de etiologia desconhecida, mielites e/ou testes cerebelares anormais por um perodo igual ou superior a 1 ms, com duas ou mais evacuaes frouxas ou lquidas Diarria por dia, constante ou intermitente, por pelo menos um ms maior ou igual a 38C por um perodo igual ou superior a 1 ms, constante ou intermitente Febre ou perda de peso corporal superior a 10%; emaciao ou perda de peso superior a 10% do Caquexia peso normal do paciente por um perodo igual ou superior a 1 ms Astenia persistente Dermatite Anemia e/ou linfopenia e/ou Anemia: hematcrito inferior a 30% em homens e a 25% em mulheres, ou hemoglobina inferior a 11 mg/ml em homens e 10mg/ml em mulheres. Linfopenia: contagem absoluta de trombocitopenia linfcitos inferior a 1.000/ mm3 Trombocitopenia: inferior a 100.000/ mm3 persistente ou qualquer pneumonia (exceto tuberculose) ou pneumonite determinada Tosse radiologicamente, ou por outro mtodo de diagnstico maior ou igual a 1 cm, em 2 ou mais stios extra-inguinais, por um perodo igual ou superior Linfadenopatia a 1 ms
5 5 5
2 2 2 2 2 2
2 2
3 - CRITRIO EXCEPCIONAL CDC

Ser considerado caso de aids todo indivduo com 13 anos de idade ou mais, com teste laboratorial para o HIV no realizado ou de resultado desconhecido e que, eliminadas outras causas de imunodeficincia, apresentar pelo menos uma das seguintes doenas indicativas de aids diagnosticada definitivamente:
DOENA
Candidase
LOCAL OU CONDIAO
do esfago, traquia. brnquios ou pulmo
MTODO DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Citomegalovirose Criptosporidase Herpes simples Leucoencefalopatia Linfoma Micobacteriose
Pneumocystis carinii Sarcoma de Kaposi Toxoplasmose Observaes:
inspeo macroscpica atravs de endoscopia ou necropsia, ou microscopia (histologia ou citologia) em material obtido diretamente do tecido afetado em local que no o olho ou alm do fgado, microscopia bao ou linfonodo com diarria persistente, por mais de 1 ms microscopia mucocutneo dos brnquios, pulmo ou trato Microscopia (histologia ou citologia) em cultura ou gastrointestinal, por um perodo superior a 1 deteco de antgeno em material obtido diretamente ms do tecido afetado ou de fluidos deste tecido multifocal progressiva microscopia primrio do crebro em paciente com idade microscopia inferior a 60 anos disseminada por Mycobacterium avium cultura complex ou M. Kansasil (em rgos outros que no o pulmo, pele ou linfonodos cervicais ou hilares, ou em um desses rgos associado a qualquer outra localizao) pneumonia microscopia em paciente com idade inferior a 60 anos microscopia cerebral microscopia
As seguintes causas de imunodeficincia devem ser excludas: Corticoterapia sistmica em altas doses ou de longo termo, ou outra terapia imunossupressiva/citotxica iniciada pelo menos 3 meses antes do diagnstico da doena indicativa. Pelo menos uma das seguintes doenas diagnosticadas em at 3 meses aps o diagnstico da doena indicativa: linfoma Hodgkin, linfoma no-Hodgkin (outro que no o linfoma primrio do crebro); leucemia linfoctica; mieloma mltiplo; qualquer outro cncer do tecido linforreticular ou histioctico; e linfadenopatia angioimunoblstica. Sndrome de imunodeficincia gentica (congnita), ou uma sndrome de imunodeficincia que no seja pelo HIV, como a que envolve hipogamaglobulinemia.
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4 - CRITRIO EXCEPCIONAL BITO

Ser considerado caso de aids todo indivduo com 13 anos de idade ou mais, em cuja Declarao de bito constar aids em algum dos seus campos de preenchimento e que, aps investigao epidemiolgica, no puder ser enquadrado em qualquer dos demais critrios de Definio de Caso de Aids vigentes.
5 - CRITRIO EXCEPCIONAL ARC + BITO

Ser considerado caso de aids todo indivduo com 13 anos de idade ou mais, com evidncia laboratorial de infeco pelo H/V e manifestao de alguns sintomas prprios do ARC, e que for a bito por causa no-externa. So sintomas de ARC: ou presena de 3 ou mais dos seguintes sinais/sintomas, com durao superior a 1 ms, sem causa identificada: linfadenopatia generalizada, diarria, febre, astenia, sudorese noturna, perda de peso superior a 10%. presena de candidase oral e/ou testes cutneos de hipersensibilidade tardia negativos;
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DO HIV

No Brasil, a notificaco de indivduos HIV-positivos que no preencham nenhum dos critrios da definio de caso de aids do Ministrio da Sade, no compulsria. O monitoramento da epidemia de HIV feito, basicamente, por meio das notificaes de casos de aids, a mais grave manifestao da infeco por este vrus. Entretanto, com os recentes avanos no acompanhamento mdico dos indivduos HIV-positivos, principalmente com o uso dos medicamentos anti-retrovirais, nota-se uma modificao bastante importante da histria natural da infeco, com aumento significativo do perodo de infeco assintomtica. Com isso, torna-se cada dia mais importante a vigilncia da infeco assintomtica do HIV, e da dinmica da infeco nos diversos grupos populacionais. A Organizao Mundial da Sade (OMS) prope que a vigilncia epidemiolgica do HIV seja feita pelo acompanhamento da tendncia da prevalncia instantnea da infeco em grupos com diferentes riscos, o que usualmente denominado vigilncia-sentinela. No Brasil, selecionamos dois g rupos: o primeiro, com maior risco, de pacientes com DST; e o outro, com menor risco ou risco geral, de parturientes e pacientes de prontos-socorros. Para monitorar a prevalncia instantnea, criou-se, em 1997, uma Rede Sentinela Nacional para Vigilncia do HIV, contando com 150 stios para a realizao de cortes semestrais. Alm da Rede, feito o acompanhamento da prevalncia nos doadores de sangue e nos usurios dos Centros de Testagem Annima (CTA).
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA SFILIS CONGNITA

Em 1993, os Ministros da Sade de todos os pases latino-americanos propuseram a Eliminao da Sfilis Congnita como um Problema de Sade Pblica (definida como uma incidncia menor ou igual a 1 caso em 1000 nascidos vivos). O mecanismo mediante o qual se espera atingir este objetivo foi a criao de Grupos de investigao de Sfilis Congnita (GISC), formados por profissionais de sade que atuam em servios de assistncia pr-natal e maternidades. A sfilis congnita uma das doenas de notificao compulsria. Notifica-se o agravo na ficha de notificao e investigao prpria, que deve ser posteriormente digitada no SINAN (Sistema de Informaes de Agravos de Notificao). No Brasil, a subnotificao da sfilis congnita alta, porm os dados disponveis na literatura nacional relativos ao tema indicam a elevada magnitude do problema no Pas.
OBJETIVOS GERAIS
Prevenir a ocorrncia de casos novos de sfilis em mulheres em idade frtil, principalmente em gestantes;
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CASO PRESUMVEL:
1. toda criana cuja me teve sfilis no tratada, ou inadequadamente tratada durante a gravidez, independente da presena de sintomas, sinais e resultados de exames laboratoriais ( considerado tratamento inadequado qualquer tratamento penicilnico realizado nos ltimos 30 (trinta) dias antes do parto, ou tratamento no penicilnico);ou toda criana com teste no treponmico positivo (como por exemplo: VDRL reagente) e uma das seguintes condies: evidncia de sintomatologia sugestiva de sfilis congnita ao exame fsico; evidncia de sfilis congnita ao RX; evidnci de alteraes no lquido cefalorraquidiano: teste para anticorpos, contagem de linfcitos e dosagem de protenas; ttulo de anticorpos no treponmicos do RN maior ou igual a 4 vezes o ttulo materno, na ocasio do parto (a ausncia do aumento deste ttulo no pode ser usada como evidncia contra o diagnstico de sfilis congnita); evidncia de elevao de ttulo de anticorpos no treponmicos em relao a ttulos anteriores; positividade para anticorpo da classe IgM contra Treponema pallidum; ou
2.
3. 4.
toda criana com teste no treponmico positivo aps o sexto ms de idade, exceto em situao de seguimento ps-teraputico e de sfilis adquirida; ou todo caso de morte fetal ocorrido aps 20 semanas de gestao ou com peso maior que 500 gramas, cuja me, portadora de sfilis, no foi tratada ou foi inadequadamente tratada (natimorto sifiltico).
COMPONENTES SISTEMA
POPULAES SOB VIGILNCIA:
mulheres em idade frtil; gestantes em acompanhamento pr-natal; e crianas recm-nascidas.
Devido s caractersticas prprias do perodo, indicamos como prioridade mxima as aes no pr-natal, quando a mulher freqenta o servio de sade com regularidade e pode ser diagnosticada e tratada adequada e oportunamente.
PERODO DE COLETA DE DADOS

Os dados de todos os recm-nascidos com sfilis congnita atendidos nas maternidades devem ser coletados sistematicamente.
INFORMAO A SER COLETADA EM FICHA ESPECFICA E INDIVIDUAL:

dados de identificao (destacando-se a procedncia do paciente - municpio e bairro), dados da me relacionados realizao de pr-natal, antecedentes obsttricos, doenas maternas, seu tratamento e estado sorolgico para o HIV (o teste anti-HIV deve ser oferecido a todas as gestantes, porm sua realizao ser voluntria); dado do exame fsico e exames de laboratrio do recm-nascido; tratamento prescrito ao recm-nascido; e diagnstico final
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FONTES DAS INFORMAES:

Os servios de sade de uma forma geral e os que possuem Grupos de Investigao de Sfilis Congnita atuante, em especial. Estes grupos so formados por profissionais dos servios de prnatal e maternidades, devidamente capacitados a fazer a triagem de todas as gestantes e dos recmnascidos de mes portadoras de sfilis. Devem seguir as rotinas de diagnstico e tratamento preconizadas pelo Ministrio da Sade, notificar todos os casos e preencher regularmente um Relatrio Trimestral, contendo dados como nmero de atendimentos de pr-natal, nmero de admisses para parto ou curetagem, nmero de casos de sfilis em gestantes e sfilis congnita, tratamentos maternos realizados e nmero de nascidos vivos no perodo. Tais relatrios, em nenhuma hiptese, devem substituir as fichas de notificao dos casos, porm trazem informaes complementares importantes, e demonstram, de certa maneira, o nvel de subnotificao dos casos que so enviados via SINAN.
TRANSFERNCIA DAS INFORMAES

Os casos que obtiverem concluso diagnstica devero ser encaminhados mensalmente para vigilncia epidemiolgica da Secretaria Municipal de Sade at o dia 5 de cada ms. A digitao dever ser feita diretamente no SINAN. Os dados em seguida devero ser enviados, por meio magntico, CN-DST/AIDS, onde sero includas em um banco de dados.
ANLISE DOS DADOS

Por meio de relatrios gerados pelo SINAN, possvel o cruzamentos e a anlise dos dados. O SINAN gera arquivos DBF, o que permite a utilizao de softwares como EPI-INFO para a anlise dos dados.
DISSEMINAO DE INFORMAES
As informaes de mbito nacional coletadas por este sistema sero disseminadas trimestralmente por meio do Boletim Epidemiolgico das DST da Coordenao Nacional de DST e Aids (tambm disponvel em www.aids.gov.br). E recomendvel que os nveis Local, Estadual e Municipal realizem anlises e divulguem seus dados.
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CORRIMENTO URETRAL
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NOTAS DO FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO URETRAL

PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL
Este o quadro de entrada do fluxograma. Nele est representada a principal queixa do paciente ao se apresentar no servio de sade.
ANAMNESE E EXAME FSICO

Este quadro de ao indica que necessrio fazer a anamnese e examinar o paciente para determinar se ele tem corrimento uretra) ou outro sinal de DST. Ao exame fsico, com o prepcio retrado, verificar se o corrimento provm realmente do meato uretral. Se no houver corrimento, solicitar ao paciente que ordenhe a uretra, comprimindo o pnis da base glande. Se mesmo assim no se observar o corrimento, sendo a histria consistente, mantenha a conduta.
BACTERIOSCOPIA DISPONVEL NO MOMENTO DA CONSULTA?

Este quadro de deciso indica a possibilidade de se fazer a bacterioscopia durante a consulta, o que poderia auxiliar na deciso sobre os procedimentos a serem seguidos.
DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES?

Este quadro de deciso indica que se houver exame bacterioscpico disponvel durante a consulta, deve-se questionar o paciente sobre a utilizao prvia de antibiticos ou sobre uma eventual mico imediatamente anterior coleta do material, o que poderia comprometer sua qualidade; se nenhuma dessas possibilidades ocorreu, e estando presentes diplococos Gram negativos intracelulares, se faz o diagnstico de gonorria, no podendo-se, porm, descartar a possibilidade de co-infeco pela clamdia, cujo diagnstico laboratorial exige tcnicas demoradas e raramente disponveis. Recomenda-se, sempre, o tratamento concomitante para as duas infeces.
TRATAR CLAMDIA E GONORRIA

Este quadro de ao orienta para o tratamento concomitante para clamdia e gonorria: CLAMDIA
Azitromicina 1g, VO, em dose nica; ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias
GONORRIA
Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em menores de 18 anos); ou Cefixima 400mg, VO, dose nica; ou Ciprofloxacina 500mg, VO, dose nica (contra-indicado em menores de 18 anos); ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou Tianfenicol 2,5g, VO, dose nica.
mais
TRATAR S CLAMDIA
Este quadro de ao indica que se estiverem ausentes os diplococos intracelulares, deve-se tratar o paciente apenas para clamdia como indicado no quadro acima.
ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV E VDRL, ENFATIZAR A ADESO AO TRATAMENTO, NOTIFICAR, CONVOCAR PARCEIROS E AGENDAR RETORNO
Neste quadro de ao: Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Aconselhar o paciente e oferecer-lhe a realizao de sorologia anti-HIV.
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A associao de mais de uma DST muito freqente. Explicar ao paciente sobre a importncia de realizar a sorologia para sfilis. Como orientao mnima para o paciente: , concluir o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido; interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas; aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro; oferecer preservativos ao paciente, orientando sobre as tcnicas de uso; e recomendar o retorno ao servio de sade se voltar a ter problemas genitais.
Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais do ltimo ms, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer ao paciente cartes de convocao para parceiros(as) devidamente preenchidos. Esta atividade fundamental para se romper a cadeia de transmisso e para evitar que o paciente se reinfecte. Notificar o caso no formulrio apropriado. Marcar o retorno para conhecimento dos resultados dos exames solicitados e para o controle de cura.
ATENO: no retorno, em caso de persistncia do corrimento ou recidiva, tratar com: Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 dias mais Metronidazol 2g, VO, dose nica.
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URETRITE GONOCCICA
CONCEITO E AGENTE ETIOLGICO
um processo infeccioso e inflamatrio da mucosa uretral causado pela Neisseria gonorrhoeae (diplococo Gram negativo intracelular). Consiste num dos tipos mais freqentes de uretrite masculina. essencialmente transmitida pelo contato sexual. O perodo de incubao curto, variando de 2 a 5 dias. A incidncia maior nos indivduos jovens (entre 15 e 30 anos), sexualmente ativos e sem parceiro fixo.
QUADRO CLNICO
O sintoma mais precoce da uretrite gonoccica uma sensao de prurido na fossa navicular que, gradativamente, vai se estendendo para toda a uretra. Aps 1 a 3 dias o doente j se queixa de ardncia miccional (disria), seguida por corrimento, inicialmente mucide que, com o tempo, vai se tornando mais abundante e purulento. Em alguns pacientes pode haver febre e outras manifestaes de infeco aguda. Se no houver tratamento, ou se este for tardio ou inadequado, o processo se propaga ao restante da uretra, com o aparecimento de polaciria e sensao de peso no perneo; raramente h hematria no final da mico. Aproximadamente 70% dos casos femininos so assintomticos, no deixando, porm, de transmitir a infeco aos parceiros sexuais. Dentre as complicaes da uretrite gonoccica no homem destacam-se: balanopostite, prostatite, epididimite, estenose uretral (rara atualmente), artrite, meningite, faringite, pielonefrite, miocardite, pericardite, septicemia. A conjuntivite gonoccica em adultos no um quadro raro e ocorre basicamente por auto-inoculao.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O exame de amostras uretrais, colhidas por meio de alas de platina ou swab, com a utilizao da colorao Gram, constitui-se em excelente mtodo de diagnstico para o homem. O achado de Diplococos Gram negativos intracelulares tpicos faz o diagnstico em cerca de 95% dos casos em homens e em menos de 30% em mulheres. A cultura em meio especfico de Thayer-Martin indicada para mulheres; tambm indicada para os pacientes do sexo masculino que apresentaram diagnstico negativo aps o exame pelo Gram, pacientes dos quais no foi possvel obter material para a colorao, e ainda, nos casos suspeitos de resistncia penicilina.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
realizado com os agentes e/ou processos causadores das uretrites no gonoccicas (UNG).
TRATAMENTO
ou Cefixima 400mg, VO, dose nica; ou Ciprofloxacina 500mg, VO, dose nica (contra-indicado em menores de 18 anos); Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em menores de 18 anos);
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ou ou Tianfenicol 2,5g, VO, dose nica. Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica;
O critrio de cura no homem basicamente clnico.
OBSERVAES
Deve-se considerar a existncia de infeces associadas por C. trachomatis ou T. vaginalis. Caso um destes ocorra, ser necessrio tratamento especfico em conjunto (ver tratamentos nos captulos correspondentes). Os pacientes devem se abster de relaes sexuais, evitar contaminao dos olhos, evitar bebidas alcolicas (irritante de mucosa), bem como a expresso da glande para evidenciao de possvel secreo uretral. Os pacientes devem ser aconselhados e estimulados a encaminhar todas as parceiras (ou parceiros) sexuais para atendimento mdico, pois elevado o risco de transmisso (90 a 97%). fundamental que todas as parceiras (ou parceiros), com sintomas ou no, de homens com infeces gonoccicas recebam prontamente o tratamento.
PORTADOR DO HIV
Pacientes infectados pelo HIV, devem ser tratados com os esquemas acima referidos.
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URETRITE NO GONOCCICA
So denominadas uretrites no gonoccicas (UNG) as uretrites sintomticas, cujas bacterioscopias pela colorao de Gram e/ou cultura so negativas para o gonococo. Vrios agentes tm sido responsabilizados por estas infeces, sendo os principais: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vagina/is, dentre outros. A C. trachomatis o agente mais comum de UNG. uma bactria, obrigatoriamente intracelular, que tambm causa o tracoma, a conjuntivite por incluso no recm-nascido e o linfogranuloma v enreo. A transmisso se faz pelo contato sexual, sendo o perodo de incubao, no homem, de 14 a 21 dias. Estima-se que dois teros das parceiras estveis de homens com UNG hospedem a C. trachomatis no endocrvix e podem reinfectar seu parceiro sexual, e serem vtimas da DIP (Doena Inflamatria Plvica) se permanecerem sem tratamento. Essas mulheres raramente apresentam sintomas tpicos.
QUADRO CLNICO
A UNG caracteriza-se pela presena de corrimentos mucides, discretos, com disria leve e intermitente. A uretrite subaguda a forma de apresentao de cerca de 50% dos pacientes com uretrite causada por C. trachomatis. Entretanto, em alguns casos, os corrimentos das UNG podem simular, clinicamente, os da gonorria. As uretrites causadas por C. trachomatis podem evoluir para: prostatite, epididimite, balanites, conjuntivites (por auto-inoculao) e a Sndrome uretro-conjuntivo-sinovial ou Sndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter.
DIAGNSTICO
O diagnstico definitivo da C. trachomatis feito por cultura celular, por imunofluorescncia direta, Elisa, PCR (Polimerase Chain Reaction) ou LCR (Ligase Chain Reaction). Entretanto, tcnicas simples podem ser utilizadas e, embora no confirmatrias, so de grande utilidade para o clnico. O achado de quatro picitos ou mais por campo, em esfregaos uretrais corados pelo Gram, ou de 20 ou mais picitos por campo em grande aumento a partir de sedimento do primeiro jato urinrio, somados ausncia de gonococos e aos sinais clnicos, justificam o tratamento como UNG. Em pacientes sintomticos, cujos primeiros exames forem negativos, deve-se colher nova amostra, orientando-os para que fiquem sem urinar durante, no mnimo, quatro horas antes de repetirem o teste.
TRATAMENTO
ou ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias. Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias; Azitromicina 1g, VO, dose nica;
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RECOMENDAES
Devido freqente associao desta infeco com a uretrite gonoccica, recomenda-se o tratamento concomitante das mesmas. As parceiras ou parceiros sexuais devem receber o mesmo regime de tratamento que os pacientes.
PORTADOR DO HIV
Pacientes infectados pelo HIV devem ser tratados com os esquemas acima referidos.
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LCERAS GENITAIS
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NOTAS DO FLUXOGRAMA DE LCERA GENITAL

PACIENTE COM QUEIXA DE LCERA GENITAL
Este o quadro de entrada do fluxograma. Nele est representada a principal queixa do paciente ao se apresentar no servio de sade.
ANAMNESE E EXAME FSICO

Este quadro de ao indica que necessrio fazer a anamnese e examinar o paciente para determinar se ele tem lcera genital ou outro sinal de DST. No homem: retrair o prepcio, verificar a presena de lcera ou de outros sinais de infeco genital. Inspecionar perneo e nus; palpar regio inguinal. Na mulher: examinar a genitlia externa, afastar os lbios vaginais, visualizar o intrito vaginal, examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino. Inspecionar perneo e nus; palpar regio inguinal. Sempre que possvel, coletar material para o diagnstico etiolgico.
HISTRIA OU EVIDNCIA DE LESES VESICULOSAS?

Este quadro de deciso mostra a necessidade de se investigar a possibilidade da ulcerao ou ulceraes serem decorrentes de um episdio de Herpes Genital; a evidncia ou histria de vesculas agrupadas em "cacho" sobre base eritematosa, cujo aparecimento foi precedido de aumento de sensibilidade, ou ardncia, ou prurido, ou sintomas uretrais (dor ou ardncia) especialmente com histria de recorrncia das leses, suficiente para o diagnstico.
TRATAR HERPES GENITAL

No primeiro episdio de herpes genital iniciar o tratamento o mais precocemente possvel com: ou ou Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas por 7 a 10 dias. Valaciclovir 1g, VO, 12/12 horas por 7 a 10 dias; Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por 7 a 10 dias,
Nas recorrncias de herpes genital o tratamento deve ser iniciado de preferncia ao aparecimento dos primeiros prdromos (dores articulares, aumento de sensibilidade, prurido) com: ou ou Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas por 5 dias. Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas por 5 dias; Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por 5 dias,
No caso de manifestaes severas com leses mais extensas, o tratamento deve ser injetvel com: Aciclovir 5 a 10 mg por Kg de peso EV de 8/8 horas por 5 a 7 dias, ou at resoluo clnica.
Gestantes: evitar tratar recidivas; tratar o primeiro episdio: Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias.
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Manual de Controle das DST - 3 edio - 1999 TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE
Como o diagnstico laboratorial imediato no conclusivo e nem sempre est disponvel, recomenda-se o tratamento para as duas causas mais freqentes de lcera genital, a sfilis primria e o cancro mole: SIFILIS
Penicilina G Benzatina, 2,4 milhes UI, via IM, em dose nica (1,2 milho UI em cada ndega); ou Eritromicina (esterearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 15 dias (para os pacientes comprovadamente alrgicos penicilina - ver captulo especfico sobre alergia penicilina a seguir)
CANCRO MOLE
Azitromicina 1g VO em dose nica; ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou Tianfenicol 5g, VO, dose nica; ou Ciprofloxacina 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de 12 anos); ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou at a cura clnica (contra-indicado para gestantes e nutrizes); ou Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, por 15 dias (contraindicado para gestantes, nutrizes); ou Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou at a cura clnica; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias.
MAIS
Gestantes: tratar sfilis e cancro mole respectivamente com: Penicilina G Benzatina, 2.4 milhes UI, via IM, em dose nica, mais Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias ou at a cura clnica.
LESES COM MAIS DE 4 SEMANAS?

Se a leso ou leses tiverem mais de 4 semanas possvel que esteja ocorrendo um quadro crnico compatvel com donovanose ou outras patologias, como neoplasias.
FAZER BIPSIA E INICIAR TRATAMENTO PARA DONOVANOSE

Encaminhar o paciente ou, se houver condies, realizar bipsia para investigar outras patologias, tais como donovanose e neoplasias. Ao mesmo tempo, tratar para sfilis e cancro mole (ver acima) e iniciar tratamento para donovanose, com: ou ou ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at a cura clnica. Tianfenicol granulado, 2,5 g, em dose nica, VO, no primeiro dia de tratamento. A partir do segundo dia, 500 mg, VO de 12/12 horas at a cura clnica; Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas, ou at a cura clnica; Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at a cura clnica;
ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV E VDRL, ENFATIZAR ADESO AO
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Manual de Controle das DST - 3 edio - 1999 TRATAMENTO, NOTIFICAR, CONVOCAR PARCEIROS, AGENDAR RETORNO
Neste quadro de ao: Considerar com o paciente a possibilidade de associao de mais de uma DST, o que muito freqente. Explicar sobre a importncia de realizar a sorologia para sfilis. Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Fazer o aconselhamento prteste e oferecer a realizao de sorologia anti-HIV. Como orientao mnima para o paciente: concluir o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido; interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas; aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro; oferecer preservativos ao paciente, orientando sobre as tcnicas de uso; e recomendar o retorno ao servio de sade se voltar a ter problemas genitais.
Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais dos ltimos trs meses, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer ao paciente cartes de convocao para parceiros(as) devidamente preenchidos. Esta atividade fundamental para se romper a cadeia de transmisso e para evitar que o paciente se reinfecte. Notificar o caso no formulrio apropriado. Agendar retorno para controle de cura e conhecimento de resultados de exames de laboratrio. Alertar o paciente para a longa durao do tratamento para donovanose e solicitar retornos semanais para avaliao da evoluo clnica. No havendo melhora do quadro, e de posse do diagnstico histopatolgico, encaminhar o paciente para o tratamento adequado.
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SFILIS
CONCEITO
A sfilis uma doena infecciosa, sistmica, de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao e perodos de latncia.
AGENTE ETIOLGICO
O Treponema pallidum um espiroqueta de transmisso predominantemente sexual ou materno-fetal, podendo produzir, respectivamente, a forma adquirida ou congnita da doena.
CLASSIFICAO
Sfilis adquirida recente (com menos de um ano de evoluo): primria, secundria e latente recente; Sfilis adquirida tardia (com mais de um ano de evoluo): latente tardia e terciria; Sfilis congnita recente (casos diagnosticados at o 2 ano de vida); Sfilis congnita tardia (casos diagnosticados aps o 2 ano de vida).
SFILIS PRIMRIA OU CANCRO DURO

O cancro duro caracteriza-se pela presena de leso rosada ou ulcerada, geralmente nica, pouco dolorosa, com base endurecida, fundo liso, brilhante e secreo serosa escassa. A leso aparece entre 10 e 90 dias (mdia de 21) aps o contato sexual infectante. acompanhada de adenopatia regional no supurativa, mvel, indolor e mltipla. No homem, a leso aparece com maior freqncia na glande e sulco blano-prepucial; na mulher, mais comum nos pequenos lbios, paredes vaginais e colo uterino. So raras, porm factveis, as leses de inoculao em outras reas que no a genital.
SFILIS SECUNDRIA
Geralmente caracteriza-se pela presena de leses cutneo-mucosas, no ulceradas, aps 6 a 8 semanas do aparecimento da sfilis primria (cancro duro). As leses so geralmente acompanhadas de micropoliadenopatia generalizada e ocasionalmente h artralgias, febrcula, cefalia e adinamia. Mais raramente observa-se comprometimento heptico e ocular, como uvete. Dentre estas leses, so comuns: manchas eritematosas (rosolas), de aparecimento precoce, podendo formar exantema morbiliforme; ppulas de colorao eritemato-acastanhada, lisas a princpio, e posteriormente, escamosas, conhecidas como siflides papulosas. A localizao destas leses nas superfcies palmo-plantares sugere fortemente o diagnstico de sfilis secundria; alopcia, mais observada no couro cabeludo e nas pores distais das sobrancelhas; leses elevadas em plat, de superfcie lisa, nas mucosas (placas mucosas); leses ppulo-hipertrficas nas regies de dobras ou de atrito, tambm chamadas de condiloma plano.
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SFILIS LATENTE (RECENTE E TARDIA)

a forma da sfilis adquirida na qual no se observam sinais e sintomas clnicos e, portanto, tem o seu diagnstico feito por meio de testes sorolgicos. Sua durao varivel, e seu curso poder ser interrompido por sinais e sintomas da forma secundria ou terciria.
SFILIS TERCIRIA
Os sinais e sintomas geralmente ocorrem aps 3 a 12 anos de infeco, principalmente por leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas), neurolgicas ("tabes dorsalis", demncia), cardiovasculares (aneurisma artico) e articulares (artropatia de Charcot).
SFILIS CONGNITA
Ver captulo especfico adiante.
Sfilis primria: cancro mole; herpes genital; donovanose; linfogranuloma venreo. Sfilis secundria: farmacodermias; doenas exantemticas no vesiculosas; hansenase virchowiana; colagenoses.
PESQUISA DIRETA (CAMPO ESCURO)
Este exame exige tcnica especfica de coleta para microscopia em campo escuro. Indicado para material de leso ulcerada suspeita, podendo tambm ser positivo para material do condiloma plano e das placas mucosas da fase secundria.
SOROLOGIA NO TREPONMICA
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) ou RPR (Rapid Plasm Reagin), so exames qualitativos e quantitativos, sendo importantes para o diagnstico e seguimento ps-teraputico, devendo ser solicitados sempre que se suspeitar do diagnstico de sfilis em qualquer de suas fases, para todos os pacientes portadores de DST e na rotina do pr-natal. O VDRL tende a tornar-se reativo a partir da segunda semana a partir do aparecimento do cancro (sfilis primria) e, via de regra, est mais elevado na fase secundria da doena. Os ttulos tendem reduo a partir do primeiro ano de evoluo da doena. Institudo o tratamento correto, tende a negativar-se entre 9 e 12 meses, podendo, no entanto, permanecer com ttulos baixos por longos perodos de tempo ou at por toda a vida; o que se denomina "memria" ou "cicatriz" sorolgica. Assim, ttulos baixos podem representar doena muito recente ou muito antiga, tratada ou no. As dvidas podero ser esclarecidas pela anamnese, pelo exame fsico e pela repetio peridica dos testes no treponmicos (dois ttulos baixos em intervalo de 30 dias excluem sfilis recente) ou pela realizao de provas de sorologia treponmica qualitativas; estas, se negativas, exclueem sfilis em atividade; se positivas, a dvida pode permanecer, sendo recomendvel, ento, repetir o tratamento. Trs ttulos sucessivamente baixos (menores ou iguais a 1/8), sem qualquer indcio de reinfeco, indicativo de "memria" sorolgica. O paciente poder receber alta e dever ser esclarecido para o fato de que por muito tempo, ou at por toda a vida, apresentar sorologia no treponmica reativa. Desta forma, em qualquer situao, fica o servio ou o profissional de sade com a responsabilidade de, se necessrio, emitir atestado explicando o fenmeno e a inexistncia de doena ativa.
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SOROLOGIA TREPONMICA
Por meio de imunofluorescncia com o FTA-Abs (Fluorescent Treponema Antigen Absorvent) e o MHATP (Microhemaglutinao para Treponema pallidum), so qualitativos, e importantes para a confirmao da infeco. Em geral, tornam-se reativos a partir do 15 dia da infeco. Desde que os anticorpos treponmicos tendem a permanecer no soro mais longamente do que os anticorpos no treponmicos ou lipdicos e, quando respondem teraputica, o fazem muito mais lentamente, no se prestam para o acompanhamento. Podem ocorrer resultados falso positivos em algumas situaes, como: hansenase, malria, mononucleose, leptospirose, lpus eritematoso sistmico.
TRATAMENTO
SFILIS PRIMRIA:
Penicilina Benzatina 2.4 milhes UI, IM, em dose nica (1.2 milho U.I. em cada glteo). SFILIS RECENTE SECUNDRIA E LATENTE: Penicilina Benzatina 2.4 milhes UI, IM, repetida aps 1 semana. Total de 4.8 milhes U.I.
SFILIS TARDIA (LATENTE E TERCIRIA): Penicilina Benzatina 2.4 milhes UI, IM, semanal, por 3 semanas. Total de 7.2 milhes U.I.
Aps a dose teraputica inicial, em alguns casos, poder surgir a reao febril de Jarisch Herxheimer, com exacerbao das leses cutneas, geralmente exigindo apenas cuidados sintomticos; ocorre involuo espontnea em 12 a 48 horas. No se justifica a interrupo do esquema teraputico. Essa reao no significa hipersensibilidade droga, entretanto, todo paciente com sfilis submetido teraputica penicilnica deve ser alertado quanto possibilidade de desenvolver tal reao.
RECOMENDAES
Os pacientes com manifestaes neurolgicas e cardiovasculares devem ser hospitalizados e receber esquemas especiais de penicilinoterapia. Com o objetivo de prevenir leses irreversveis da sfilis terciria, recomenda-se que os casos de sfilis latente com perodo de evoluo desconhecido, e os portadores do HIV, sejam tratados como sfilis latente tardia. Os pacientes com histria comprovada de alergia penicilina (evento raro no caso da penicilina benzatina) podem ser dessensibilizados ou ento receberem tratamento com eritromicina (estearato ou estolato), 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 15 dias para a sfilis recente, e por 30 dias para a sfilis tardia; a tetraciclina indicada na mesma dosagem, porm contra-indicada em gestantes e nutrizes. Tambm pode ser usada a doxiciclina, 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 15 dias, na sfilis recente, e por 30 dias na sfilis tardia; porm estes medicamentos, com exceo da eritromicina (estearato), so contra-indicados em gestantes e nutrizes e todas estas drogas exigem estreita vigilncia, por apresentarem menor eficcia. Aps o tratamento da sfilis, recomenda-se o seguimento sorolgico quantitativo de 3 em 3 meses durante o primeiro ano e, se a inda houver reatividade em titulaes decrescentes, deve-se manter o acompanhamento de 6 em 6 meses. Elevao a duas diluies acima do ltimo ttulo do VDRL, justifica novo tratamento, mesmo na ausncia de sintomas.
GESTANTE
As gestantes tratadas requerem seguimento sorolgico quantitativo mensal durante a gestao, devendo ser novamente tratadas se no houver resposta ou se houver aumento de pelo menos duas diluies na titulao. As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem ser dessensibilizadas. Na impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na forma de seu estearato; ao utilizar-se esta ltima no se deve considerar o feto tratado.
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PORTADOR DO HIV
Portadores do HIV podem ter a histria natural da sfilis modificada, desenvolvendo neurossfilis mais precoce e facilmente. Para esses pacientes indicada a puno lombar para que se possa definir o esquema teraputico mais apropriado. Pacientes HIV positivos com sfilis recente, quando comparados aos HIV negativos, podem estar sob maior risco para complicaes neurolgicas e podem apresentar maior falha no tratamento com os esquemas recomendados. A magnitude desse risco, embora no definida precisamente, provavelmente mnima. importante observar que aps o tratamento, essencial fazer-se um seguimento cuidadoso nestes pacientes.
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ALERGIA PENICILINA
INTRODUO
O diagnstico de alergia penicilina deve ser adequadamente avaliado antes de se indicar outro medicamento para o tratamento da sfilis, e esta avaliao compreende, em primeiro lugar, um interrogatrio eficiente que oriente para a real necessidade da realizao dos testes de sensibilidade penicilina que, na grande maioria dos casos, no so necessrios. A maioria das reaes s penicilinas de natureza relativamente benigna; as reaes anafilticas ocorrem em 10 a 40 por 100.000 injees aplicadas, com aproximadamente 2 bitos por 100.000. Muitos autores defendem a no realizao dos testes de sensibilidade penicilina. No entanto muito comum, por parte de um grande nmero de mdicos, a prescrio de penicilina "aps teste" que, na maioria dos casos, so realizados de forma completamente incorreta, expondo o paciente ao mesmo risco de reao a que seria submetido caso recebesse a injeo da penicilina prescrita. A histria de alergia penicilina s pode ser confirmada com a realizao de testes adequados de sensibilidade, que no necessitam de recursos humanos especializados e que podem fazer parte da rotina de atividades de qualquer unidade de sade.
TESTES CUTNEOS
Os testes so baseados na administrao cutnea de volumes mnimos de penicilina G cristalina, na concentrao de 10.000 UI/ml. So de dois tipos: TESTE DE PUNTURA (ou "prick test"): deve ser realizado pingando-se uma gota da soluo na face anterior do antebrao e pressionar a pele no centro da gota com um puntor plstico descartvel ou com a ponta de uma agulha tipo insulina; o mesmo procedimento dever ser feito no outro antebrao (ou no mesmo mantendo-se uma distncia mnima de 2 cm) utilizando-se soro fisiolgico (teste controle); esperar 30 minutos; negativo: sem alteraes locais quanto cor da pele, prurido ou outro sinal; neste caso proceder em seguida ao teste intradrmico; positivo: formao de ppula, eritema e/ou prurido locais; no indicado fazer o teste intradrmico; neste caso necessria a dessensibilizao;
TESTE INTRADRMICO: deve ser realizado apenas no caso do teste de puntura ser negativo; feito injetando-se 0,02 ml da soluo na derme da face anterior do antebrao, com agulha de insulina, dever aparecer imediatamente no local uma pequena ppula; o mesmo procedimento dever ser feito no outro antebrao (ou no mesmo mantendo-se uma distncia mnima de 2 cm) utilizando-se soro fisiolgico (teste controle); esperar 30 minutos; negativo: sem alteraes locais quanto cor da pele, prurido ou outro sinal; neste caso estar descartada a possibilidade de reao alrgica imediata e grave e portanto poder ser aplicada a penicilina; positivo: aumento da ppula inicial, com ou sem eritema e/ou prurido locais; neste caso necessria a dessensibilizao.
DESSENSIBILIZAO
feita com a administrao oral de penicilina V (fenoximetilpenicilina potssica) em diluies gradativamente menores e em volumes inversamente maiores. Todo este processo dever ser realizado em ambiente hospitalar ou onde se possa assegurar atendimento de urgncia caso ocorram manifestaes de alergia. Neste caso, a dessensibilizao ser interrompida e o tratamento alternativo institudo. O perodo de observao dever ser de 30 minutos aps o trmino do processo para que se possa proceder administrao parenteral de penicilina.
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Manual de Controle das DST - 3 edio - 1999 DESSENSIBILIZAO ORAL EM PACIENTES COM TESTE CUTNEO POSITIVO Dose da suspenso de Penicilina V * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Quantidade (UI/ml) 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 10.000 10.000 10.000 80.000 80.000 80.000 80.000 ml 0,1 0,2 0,4 0,8 1,6 3,2 6,4 1,2 2,4 4,8 1,0 2,0 4,0 8,0 UI 100 200 400 800 1.600 3.200 6.400 12.000 24.000 48.000 80.000 160.000 320.000 640.000 Dose cumulativa (UI) 100 300 700 1.500 3.100 6.300 12.700 24.700 48.700 96.700 176.700 336.700 656.700 1.296.700
* Intervalo entre as doses = 15 minutos; tempo total necessrio = 3 horas e 45 minutos.
PREPARO DA SOLUO DE PENICILINA V

para a concentrao de 1:80.000: reconstituir um frasco de penicilina V colocando gua filtrada diretamente dentro do frasco, aos poucos, ir agitando at que a soluo atinja a marca indicada no rtulo, e o frasco conter 60 ml, assim: cada 5 ml = 400.000 UI de fenoximetilpenicilina potssica; cada 1 ml = 80.000 UI de fenoximetilpenicilina potssica;
para a concentrao de 1:10.000: aspirar 1 ml da soluo acima e diluir em 7 ml de gua filtrada, resultando numa concentrao de 1 ml = 10.000 UI de fenoximetilpenicilina potssica; para concentrao de 1:1.000: aspirar 1 ml da soluo acima e diluir em 9 ml de gua filtrada, resultando numa concentrao de 1 ml = 1.000 UI de fenoximetilpenicilina potssica.
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SFILIS CONGNITA
CONCEITO
A sfilis congnita uma infeco causada pela disseminao hematognica do Treponema pallidum, da gestante infectada para o seu concepto. Sabe-se que: a transmisso materna pode ocorrer em qualquer fase gestacional; a taxa de transmisso vertical da sfilis, em mulheres no tratadas, de 70 a 100%, nas fases primria e secundria da doena, reduzindo-se para 30% nas fases latente e terciria. ocorre morte perinatal em 40% das crianas infectadas.
Quando a mulher adquire sfilis durante a gravidez, pode ocorrer abortamento espontneo, morte fetal, prematuridade, feto hidrpico, recm-nascidos sintomticos, recm-nascidos assintomticos. Acreditava-se que a infeco do feto d me com sfilis no ocorresse antes do 4 ms de e gestao. Entretanto, j se constatou a presena de T. pallidum em fetos desde o primeiro trimestre de gestao. As alteraes patolgicas observadas na mulher grvida so as mesmas que ocorrem naquela no grvida. A sfilis congnita apresenta, da mesma forma que a sfilis adquirida, dois estgios: precoce, quando as manifestaes clnicas so diagnosticadas at o segundo ano de vida, e tardia, aps esse perodo.
QUADRO CLNICO
SFILIS CONGNITA PRECOCE
Sinais e sintomas surgem at os 2 anos de vida. Os principais so: baixo peso, rinite sanguinolenta, coriza, obstruo nasal, prematuridade, osteocondrite, periostite ou ostete, choro ao manuseio, hepatomegalia, esplenomegalia, alteraes respiratrias/pneumonia, ictercia, anemia severa, hidropisia, edema, pseudoparalisia dos membros, fissura peribucal, condiloma plano, pnfigo palmo-plantar e outras leses cutneas.
SFILIS CONGNITA TARDIA

Os sinais e sintomas surgem a partir dos 2 anos de vida: tbia em lmina de sabre, fronte olmpica, nariz em sela, dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson), mandbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez neurolgica, dificuldade no aprendizado.
NATIMORTO SIFILTICO
Denomina-se natimorto sifiltico todo feto morto, aps 22 semanas de gestao ou com peso maior que 500 gramas, cuja me portadora de sfilis no foi tratada ou foi inadequadamente tratada.
EXAMES COMPLEMENTARES
SOROLOGIA NO TREPONMICA
VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin): indicados para o diagnstico e seguimento teraputico. O teste pode resultar reagente por longos perodos, mesmo aps a cura da infeco; porm, apresenta queda progressiva nas titulaes, at que se torna no reagente.Por isso, o teste (VDRL) recomendvel para seguimento teraputico. Recm-nascidos no infectados podem apresentar anticorpos maternos transferidos por intermdio da placenta. Nesses
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casos, em geral, o teste ser reagente at os primeiros 6 meses de vida, podendo se prolongar. Por esse motivo, o diagnstico de sfilis congnita exige a realizao de um elenco de exames que permitam a classificao clnica do caso (diagnstico e estadiamento), para que a terapia adequada seja instituda.
SOROLOGIA TREPONMICA
FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption), TPHA (Treponema Pallidum Hemaglutination) e ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay): so testes mais especficos, teis na excluso de resultados de VDRL falsos positivos. O FTA-ABs/IgG, quando reagente em material do recm-nascido, pode no significar infeco perinatal, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentria. Em geral, os testes treponmicos permanecem reagentes por toda a vida, mesmo aps a cura da infeco. O FTA-Abs/IgM por sua baixa sensibilidade, pode apresentar desempenho inadequado para a definio diagnstica.
RADIOGRAFIA DE OSSOS LONGOS

O envolvimento de metfise e difise de ossos longos (tbia, fmur e mero), causando osteocondrite, ostete e periostite, achado comum na sfilis congnita sintomtica, pois em 70% a 90% destes casos as radiografias de ossos longos revelam anormalidades metafisrias patognomnicas da infeco (bandas translcidas). A sensibilidade de alteraes r diolgicas para a diagnstico de sfilis congnita em crianas assintomticas desconhecida. Sugere-se que em aproximadamente 4% a 20% dos recm-nascidos assintomticos infectados, a nica alterao seja o achado radiogrfico, o que justifica a realizao deste exame nos casos suspeitos de sfilis congnita.
EXAME DO LQUIDO CFALO-RAQUIDIANO (LCR)

Recomenda-se realizar LCR em todos os recm-nascidos que se enquadrem na definio de caso, pois a conduta teraputica depender da confirmao ou no de neurossfilis. A presena de leucocitose (mais de 25 leuccitos/mm3) e o elevado contedo proteico (mais de 100 mg/dl) no LCR de um recm-nascido suspeito de ser portador de sfilis congnita devem ser considerados como evidncias adicionais para o diagnstico. U ma criana com VDRL positivo no LCR deve ser diagnosticada como portadora de neurossfilis, independentemente de haver alteraes na celularidade e/ou na proteinorraquia liquricas. A ocorrncia de alteraes no LCR muito mais freqente nas crianas com outras evidncias clnicas de sfilis congnita, do que nas crianas assintomticas, apesar de infectadas (86% e 8%, respectivamente). Se a criana for identificada aps o perodo neonatal (mais de 28 dias de vida), as anormalidades liquricas incluem: teste VDRL positivo, mais de 5 leuccitos/mm3 e/ou mais de 40 mg/dl de protenas. O teste RPR no se presta para LCR; para este material deve-se utilizar apenas o VDRL.
MEDIDAS DE PREVENO E CONTROLE

A medida de controle da sfilis congnita mais efetiva consiste em oferecer a toda gestante uma assistncia pr-natal adequada. A sfilis congnita uma das doenas mais facilmente prevenveis, bastando que a gestante infectada seja detectada, e prontamente tratada, assim como os seus parceiros sexuais. No entanto, as medidas de controle devem abranger outros momentos, nos quais h possibilidade da mulher infectar-se, ou, estando infectada, transmitir a doena para o seu filho: antes da gravidez e na admisso maternidade, seja para a realizao do parto ou para curetagem por abortamento, ou por qualquer outra intercorrncia na gravidez.
ANTES DA GRAVIDEZ
PREVENO DA SFILIS NA POPULAO FEMININA EM GERAL:
Uso regular de preservativos. Diagnstico precoce em mulheres em idade reprodutiva e seus parceiros.
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Realizao do teste VDRL em mulheres que manifestem inteno de engravidar. Tratamento imediato dos casos diagnosticados em mulheres e seus parceiros.
TRATAMENTO DA SFILIS ADQUIRIDA:

Ver tratamento referido anteriormente no captulo especfico de sfilis. Reforar a orientao para que as pacientes, e seus parceiros, evitem relaes sexuais quando em tratamento, e s as tenham usando preservativo. Realizar controle de cura trimestral por meio do VDRL, considerando resposta adequada ao tratamento, a manuteno ou o declnio dos ttulos (ou seja, aps o tratamento da sfilis, recomenda-se o seguimento sorolgico quantitativo de 3 em 3 meses durante o primeiro ano e, se ainda houver reatividade em titulaes decrescentes, deve-se manter o acompanhamento de 6 e 6 meses. Elevao a duas m diluies acima do ltimo ttulo do VDRL, justifica novo tratamento, mesmo na ausncia de sintomas). Reiniciar o tratamento em caso de interrupo ou se houver quadruplicao dos ttulos do VDRL (ex.: de 1/2 para 1/8). Mulheres com histria comprovada de alergia penicilina (evento raro no caso da penicilina benzatina) podem ser dessensibilizados ou ento receberem tratamento com eritromicina (estearato/estolato), 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 15 dias para a sfilis recente e por 30 dias para a sfilis tardia; a tetraciclina indicada na mesma dosagem e tambm pode ser usada a doxiciclina, 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 15 dias, na sfilis recente, e por 30 dias na sfilis tardia; porm estes medicamentos, com exceo da eritromicina (estearato), so contra-indicados em gestantes e nutrizes e todas estas drogas exigem estreita vigilncia (seguimento dos casos e parceiros), por apresentarem menor eficcia.
DURANTE A GRAVIDEZ
DIAGNSTICO PRECOCE DE SFILIS MATERNA NO PR-NATAL:
Realizar o teste VDRL, ou RPR, no primeiro trimestre da gravidez, ou na primeira consulta, e outro no incio do terceiro trimestre da gravidez (para detectar falhas teraputicas e reinfeces). Na ausncia de teste confirmatrio, considerar para o diagnstico as gestantes com VDRL (RPR) reagente, desde que no tratadas anteriormente de forma adequada.
TRATAMENTO IMEDIATO DOS CASOS DIAGNOSTICADOS EM GESTANTES E SEUS PARCEIROS (EVITANDO A REINFECO DA GESTANTE):
Usar as mesmas dosagens apresentadas anteriormente para a sfilis adquirida. Reforar a orientao para que as pacientes, e seus parceiros, evitem relao sexual enquanto em tratamento, e aps, s as tenham usando preservativos. Realizar o controle de cura mensal por meio do VDRL, considerando resposta adequada ao tratamento a manuteno ou o declnio dos ttulos. Reiniciar o tratamento em caso de interrupo, ou se houver quadruplicao dos ttulos (ex.: 1/2 a 1/8). Gestantes comprovadamente alrgicas penicilina devem ser dessensibilizadas (ver captulo especfico apresentado anteriormente). Na impossibilidade, podem ser tratadas com eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 15 dias (sfilis recente) e 30 dias (sfilis tardia). Entretanto, essa gestante no ser considerada adequadamente tratada para fins de transmisso fetal, sendo obrigatria a investigao e o tratamento adequado da criana logo aps seu nascimento.
Observaes: Tratamento inadequado para sfilis materna:

todo tratamento feito com qualquer medicamento que no seja a penicilina; ou tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou a instituio de tratamento dentro do prazo dos 30 dias anteriores ao parto; ou
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quando o parceiro no foi tratado ou foi tratado inadequadamente e manteve contato sexual com a gestante aps o tratamento da mesma.
Oferecimento do teste anti-HIV: recomendado para toda gestante com sfilis, tendo em
vista que: crianas expostas ao Treponema pallidum durante a gestao tm maior risco de adquirir o HIV materno; o diagnstico e tratamento adequado e precoce da sfilis na gestao, em me portadora do HIV, diminui o risco da criana adquirir essa infeco.
NA ADMISSO PARA PARTO OU CURETAGEM POR ABORTAMENTO

Triagem para sfilis no local do parto: realizar o VDRL ou RPR em toda mulher admitida para parto ou por abortamento. Manejo adequado do recm-nascido: realizar VDRL ou RPR em amostra de sangue perifrico de todos os RN cujas mes apresentaram V DRL reagente na gestao, ou parto, ou em caso de suspeita clnica de sfilis congnita (o sangue do cordo umbilical no deve ser utilizado, pelo fato de que neste ocorre mistura com o sangue materno e intensa atividade hemoltica, o que pode alterar o resultado). Tratamento imediato dos casos detectados de sfilis congnita ou sfilis materna (e seus parceiros). Notificao e investigao dos casos detectados, incluindo os natimortos por sfilis.
MANEJO CLNICO DA SFILIS CONGNITA

NO PERODO NEONATAL
A - Nos recm-nascidos de mes com sfilis no tratada, ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do recm-nascido, realizar: radiografia de ossos longos, puno lombar (na impossibilidade de realizar este exame, tratar o caso como neurossfilis), e outros exames, quando clinicamente indicados. E ainda: A1 - se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas, o tratamento dever ser feito com Penicilina Cristalina na dose de 100.000 UI/Kg/dia, EV, 2 vezes por dia (se tiver menos de 1 semana de vida) ou 3 vezes por dia (se tiver mais de 1 semana de vida), por 10 dias; ou Penicilina G Procana 50.000 UI/Kg, IM, por 10 dias; A2 - se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito com Penicilina G Cristalina, na dose de 150.000 UI/Kg/dia, EV, em 2 vezes por dia (se tiver menos de 1 semana de vida) ou 3 vezes (se tiver mais de 1 semana de vida), por 14 dias; A3 - se no houver alteraes clnicas, radiolgicas, e/ou liquricas, e a sorologia for negativa no recm-nascido, dever-se- proceder ao tratamento com Penicilina G Benzatina, IM, na dose nica de 50.000 UI/Kg. O acompanhamento obrigatrio, incluindo o seguimento com VDRL srico com 1 e 3 meses, aps concluso do tratamento. Sendo impossvel garantir o acompanhamento, o recm-nascido dever ser tratado com o esquema A1. B - Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue perifrico do recm-nascido; se este for reagente com titulao maior que a materna, e na presena de alteraes clnicas, realizar radiografia de ossos longos e anlise do LCR. E ainda: B1 - se houver alteraes radiolgicas, sem alteraes liquricas, o tratamento dever ser feito com Penicilina G Cristalina, na dose de 100.000 UI/Kg/dia, EV, em 2 ou 3 vezes, dependendo da idade, por 10 dias; ou Penicilina G Procana: na dose de 50.000 UI/Kg, IM, por 10 dias (esquema A1); B2 - se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito com Penicilina G. Cristalina, na dose de 150.000 UI/Kg/dia, EV, 2 ou 3 vezes, dependendo da idade, por 14 dias (esquema A2);
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C - Se o recm-nascido no for reagente ou for reagente com titulao menor ou igual materna, e tambm for assintomtico e com radiografia de ossos longos sem alteraes, fazer apenas seu seguimento ambulatorial.
NO PERODO PS NEONATAL (APS 28 DIA DE VIDA)

Crianas com quadro clnico sugestivo de sfilis congnita, devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se rotina acima referida. Confirmando-se o diagnstico, proceder ao tratamento conforme est preconizado, observando-se o intervalo das aplicaes que, para a Penicilina G. Cristalina, devem ser de 4/4 horas, e para a Penicilina G Procana, de 12/12 horas, mantendo-se as mesmas dosagens preconizadas. Observaes: No caso de interrupo do tratamento por mais de 1 dia, o mesmo dever ser reiniciado. Em todas as crianas sintomticas, dever ser efetuado exame oftalmolgico (fundo de olho).
SEGUIMENTO:
ambulatorial mensal, no primeiro ano de vida; realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses, interrompendo quando negativar; diante das elevaes de ttulos sorolgicos, ou da sua no-negativao at os 18 meses, reinvestigar o paciente; recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico e audiolgico semestral; nos casos em que o LCR esteve alterado, deve-se proceder reavaliao liqurica a cada 6 meses at a normalizao do mesmo; nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do tratamento preconizado, deve-se convocar a criana para reavaliao clnico-laboratrial, e: se houver alteraes, retratar a criana conforme o caso, obedecendo aos esquemas acima descritos; se no houver alteraes, seguir ambulatorialmente.
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CANCRO MOLE
CONCEITO
uma afeco de transmisso exclusivamente sexual, provocada pelo Haemophilus ducreyi, mais freqente nas regies tropicais. Caracteriza-se por leses mltiplas (podendo ser nica) e habitualmente dolorosas. Denomina-se tambm de cancride, cancro venreo, cancro de Ducrey; conhecido popularmente por cavalo. O perodo de incubao geralmente de 3 a 5 dias, podendo-se estender por at 2 semanas. O cancro mole muito mais freqente no sexo masculino.
QUADRO CLNICO
So leses dolorosas, geralmente mltiplas devido auto-inoculao. A borda irregular, apresentando contornos eritemato-edematosos e fundo irregular recoberto por exsudato necrtico, amarelado, com odor ftido que, quando removido, revela tecido de granulao com sangramento fcil. No homem, as localizaes mais freqentes so no frnulo e sulco blano-prepucial; na mulher, na frcula e face interna dos pequenos e grandes lbios. Em 30 a 50% dos pacientes, o bacilo atinge os linfonodos inguino-crurais (bubo), sendo unilaterais em 2/3 dos casos, observados quase que exclusivamente no sexo masculino pelas caractersticas anatmicas da drenagem linftica. No incio, ocorre tumefao slida e dolorosa, evoluindo para liquefao e fistulizao em 50% dos casos, tipicamente por orifcio nico.
Cancro duro (sfilis primria), herpes simples, linfogranuloma venreo, donovanose, eroses traumticas infectadas. No rara a ocorrncia do Cancro Misto de Rollet (cancro mole e cancro duro da sfilis primria).
EXAME DIRETO
Pesquisa em colorao pelo mtodo de Gram em esfregaos de secreo da base da lcera, ou do material obtido por aspirao do bubo. Observam-se, mais intensamente nas extremidades, bacilos Gram negativos intracelulares, geralmente aparecendo em cadeias paralelas, acompanhados de cocos Gram positivos (fenmeno de satelitismo).
CULTURA
o mtodo diagnstico mais sensvel; porm, de realizao difcil, pelas exigncias de crescimento do bacilo.
BIPSIA
No recomendada, pois os dados histopatolgicos propiciam apenas diagnstico presuntivo da doena.
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TRATAMENTO
Azitromicina 1g VO em dose nica; ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou Tianfenicol 5g,VO, dose nica; ou ou ou Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, por 15 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes); ou ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias. O tratamento sistmico deve ser sempre acompanhado por medidas de higiene local. Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 e 800 mg), VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou at a cura clnica; Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou at a cura clnica (contra-indicado para gestantes e nutrizes); Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de 12 anos);
RECOMENDAES
O paciente deve ser reexaminado 3 dias aps iniciada a terapia, devendo, ao fim desse perodo, -7 haver melhora dos sintomas e da prpria leso. O seguimento do paciente deve ser feito at a involuo total das leses. Deve ser indicada a abstinncia sexual at a resoluo completa da doena. Tratamento dos parceiros sexuais est recomendado, mesmo que a doena clnica no seja demonstrada, pela possibilidade de existirem portadores assintomticos, principalmente entre mulheres. muito importante excluir a possibilidade da existncia de sfilis associada pela pesquisa de Treponema pallidum na leso genital e/ou por reao sorolgica para sfilis, no momento e 30 dias aps o aparecimento da leso. A aspirao, com agulha de grosso calibre, dos gnglios linfticos regionais comprometidos, pode ser indicada para alvio de linfonodos tensos e com flutuao. So contra-indicadas a inciso com drenagem ou exciso dos linfonodos acometidos.
GESTANTE
Aparentemente a doena no apresenta uma ameaa ao feto ou ao neonato. Apesar disso, permanece a possibilidade terica. No se deve esquecer que 12 a 15% das leses tpicas do cancro mole so infeces mistas com H. ducreyi e T. pallidum. Tratamento: Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 10 dias. Nas pacientes que no responderem ao tratamento, administrar Ceftriaxona 250 mg, lM, dose nica.
PORTADOR DO HIV
Pacientes HIV positivos, com cancro mole, devem ser monitorados cuidadosamente, visto que podem necessitar de maior tempo de tratamento, alm do que a cura pode ser retardada e a falha teraputica pode ocorrer em qualquer dos esquemas recomendados. Tratamento: Eritromicina (estearato), 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 10 dias.
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HERPES GENITAL
CONCEITO
Virose transmitida predominantemente pelo contato sexual (inclusive oro-genital), com perodo de incubao de 3 a 14 dias, no caso de primo-infeco sintomtica; a transmisso pode-se dar, tambm, pelo contato direto com leses ou o bjetos contaminados. Caracteriza-se pelo aparecimento de leses vesiculosas que, em poucos dias, transformam-se em pequenas lceras.
AGENTE ETIOLGICO
Herpes simplex virus (HSV), tipos 1 e 2. Pertencem famlia Herpesviridae, da qual fazem parte o Citomegalovrus (CMV), o Varicela zoster vrus (VZV), o Epstein-Barr vrus (EBV), o Herpesvrus humano 6 (HHV-6), que causa o exantema sbito, e o Herpesvrus humano 8 (HHV 8). So DNA vrus e tm diferentes propriedades biolgicas, variando quanto composio qumica; podem ser diferenciados por tcnicas imunolgicas. Embora os HSV 1 e 2 possam provocar leses em qualquer parte do corpo, h predomnio do tipo 2 nas leses genitais, e do tipo 1 nas leses periorais.
QUADRO CLNICO
HERPES GENITAL PRIMRIO
O vrus transmitido mais freqentemente por contato direto com leses ou objetos contaminados; necessrio que haja soluo de continuidade, pois no h penetrao do vrus em pele ou mucosas ntegras. Pode no produzir sintomatologia. Prdromos: aumento de sensibilidade, formigamento, mialgias, ardncia ou prurido antecedendo o aparecimento das leses. Localizao: no homem, mais freqente na glande e prepcio; na mulher, nos pequenos lbios, clitris, grandes lbios, frcula e colo do tero. Caractersticas da leso: inicialmente ppulas eritematosas de 2 a 3 mm, seguindo-se de vesculas agrupadas com contedo citrino, que se rompem dando origem a ulceraes, posteriormente recobertas por crostas serohemticas. Adenopatia inguinal dolorosa bilateral pode estar presente em 50% dos casos. As leses cervicais uterinas, freqentemente subclnicas, podem estar associadas a corrimento genital aquoso. No homem, no raramente, pode haver secreo uretral hialina, acompanhada de ardncia miccional. Podem ocorrer sintomas gerais, como febre e mal-estar. Provocando ou no sintomatologia, aps a infeco primria, o HSV ascende pelos nervos perifricos sensoriais, penetra nos ncleos das clulas ganglionares e entra em estado de latncia.
HERPES GENITAL RECORRENTE

Aps a infeco genital primria por HSV 2 ou HSV 1, respectivamente, 90% e 60% dos pacientes desenvolvem novos episdios nos primeiros 12 meses, por reativao dos vrus. A recorrncia das leses pode estar associada a episdios de febre, exposio radiao ultravioleta, traumatismos, menstruao, estresse fsico ou emocional, antibioticoterapia prolongada e imunodeficincia. O quadro clnico das recorrncias menos intenso que o da primo-infeco, e precedido de prdromos caractersticos, como por exemplo: aumento de sensibilidade no local, prurido, "queimao", mialgias, e "fisgadas" nas pernas, quadris e regio anogenital.
Deve ser feito com o cancro mole, a sfilis, o linfogranuloma venreo, a donovanose e as ulceraes traumticas.
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A anamnese e o exame fsico so os meios fundamentais para o diagnstico da infeco herptica. O diagnstico laboratorial tem suas limitaes e no se justifica como rotina. A seguir so apresentadas algumas tcnicas:
CITODIAGNSTICO
O citodiagnstico de Tzanck pode ser til como mtodo auxiliar. Sua positividade refletida pela multinucleao e balonizao celulares. A utilizao da colorao pelo Papanicolaou permite a observao de incluses virais.
BIPSIA
Embora o procedimento no seja indicado rotineiramente, permite fazer, com alguma segurana, o diagnstico por meio da identificao dos corpsculos de incluso.
CULTURA
O isolamento do vrus em cultura de tecido a tcnica mais especfica para deteco da infeco herptica. A sensibilidade da cultura varia de acordo com o estgio da leso. progressivamente menor em leses vesiculosas, pustulosas, ulceradas e crostosas. A sua obteno, na prtica diria, difcil.
TRATAMENTO
TRATAMENTO SINTOMTICO
A dor pode ser aliviada com analgsicos e anti-inflamatrios. O tratamento local consiste em: soluo fisiolgica ou gua boricada a 3%, para limpeza das leses; antibitico tpico (Neomicina) pode ser til na preveno de infeces secundrias.
TRATAMENTO ESPECFICO
Vrios medicamentos foram utilizados para o tratamento das infeces herpticas, mas nenhum deles provou ser completamente eficaz na erradicao do vrus. No existe tratamento que proporcione a cura definitiva do herpes genital. Deve ser evitada conduta intempestiva, como o uso de substncias irritantes e/ou corticosterides. No primeiro episdio: ou ou Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias. Valaciclovir 1g, VO, 12/12 horas, por 7 a 10 dias; Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias;
Nas recorrncias de herpes genital o tratamento deve ser iniciado, de preferncia, com o aparecimento dos primeiros prdromos (dores articulares, aumento de sensibilidade, pruridos): ou ou Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias. Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias;
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No caso de manifestaes severas com leses mais extensas, o tratamento deve ser sistmico, com: Aciclovir 5 a 10 mg por Kg de peso, EV, de 8/8 horas, por 5 a 7 dias ou at a regresso das leses.
SEGUIMENTO PS-TRATAMENTO
Retorno aps duas semanas, para avaliao.
GESTANTE
Nas gestantes portadoras de herpes simples, deve ser considerado o risco de complicaes obsttricas, particularmente se a primo-infeco ocorrer durante a gravidez. A infeco primria materna, no final da gestao, oferece maior risco de infeco neonatal do que o herpes genital recorrente. As complicaes do herpes na gestao so numerosas, sendo, contudo, pequeno o risco de contaminao fetal durante a gestao. A transmisso fetal transplacentria foi observada por Vontver em uma a cada 3500 gestaes. A infeco do concepto intra-tero, nos primeiros meses da gestao, poder culminar em abortamento espontneo. O maior risco de transmisso do vrus ao feto, se dar no momento da passagem deste pelo canal do parto, resultando em aproximadamente 50% de infeco. Mesmo na forma assintomtica, poder haver a transmisso do vrus por meio do canal de parto. Recomenda-se, portanto, a realizao de cesariana, toda vez que houver leses herpticas ativas. Esta conduta no traz nenhum benefcio quando a bolsa amnitica est rota h mais de 4 horas. O tratamento das leses herpticas, no decorrer da gestao, poder ser feito, com alguma vantagem, nos casos de primo-infeco, com: Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias. A infeco herptica neonatal consiste em quadro grave, que exige cuidados hospitalares especializados. Tratamento neonatal: Aciclovir 5 mg/kg/dia, via intravenosa, de 8/8 horas, durante 7 dias, ou at a regresso das leses.
PORTADOR DO HIV
prudente a referncia de pacientes HIV-positivos, visto que podem a presentar episdios da infeco mais prolongados, e mais graves. A dosagem recomendada para esses pacientes controversa, mas algumas experincias clnicas sugerem benefcio com doses maiores. Os esquemas referidos acima devem ser mantidos at que haja resoluo clnica do quadro.
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LINFOGRANULOMA VENREO
CONCEITO
Doena infecciosa de transmisso exclusivamente sexual, conhecida popularmente como mula. Caracterizada pela presena de bubo inguinal, com perodo de incubao entre 3 e 30 dias.
AGENTE ETIOLGICO
Chlamydia trachomatis - sorotipos L1, L2 e L3.
QUADRO CLNICO
A evoluo da doena ocorre em 3 fases: leso de inoculao, disseminao linftica regional e seqelas.
LESO DE INOCULAO
Inicia-se por ppula, pstula ou exulcerao indolor, que desaparece sem deixar seqela. Freqentemente no notada pelo paciente, e raramente observada pelo mdico. Localiza-se, no homem, no sulco coronal, frnulo e prepcio; na mulher, na parede vaginal posterior, colo uterino, frcula e outras partes de genitlia externa.
DISSEMINAO LINFTICA REGIONAL

No homem, a linfadenopatia inguinal desenvolve-se entre 1 a 6 semanas aps a leso inicial, sendo geralmente unilateral (em 70% dos casos), e constituindo-se no principal motivo da consulta. Na mulher, a localizao da adenopatia depende do local da leso de inoculao: na genitlia externa - linfonodos inguinais superficiais; tero inferior da vagina - linfonodos plvicos; tero mdio da vagina - linfonodos entre o reto e a artria ilaca interna; ou tero superior da vagina e colo uterino - linfonodos ilacos.
O comprometimento ganglionar evolui com supurao e fistulizao por orifcios mltiplos, que correspondem a linfonodos individualizados, parcialmente fundidos em uma grande massa. A leso primria na regio anal pode levar proctite e proctocolite hemorrgica. O contato orogenital pode causar glossite ulcerativa difusa, com linfadenopatia regional. Sintomas gerais: febre, mal-estar, anorexia, emagrecimento, artralgia, sudorese noturna e meningismo.
SEQELAS
Ocorrem mais freqente na mulher e homossexuais masculinos, devido ao acometimento do reto. A obstruo linftica crnica leva elefantase genital, que na mulher denominada estimeno. Podem ocorrer fstulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal.
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DIAGNSTICO
O diagnstico de linfogranuloma venreo deve ser considerado em todos os casos de adenite inguinal, elefantase genital, estenose uretral ou retal. Na maioria dos casos, o diagnstico feito em bases clnicas, no sendo rotineira a comprovao laboratorial.
TESTE DE FIXAO DE COMPLEMENTO

O teste grupo especfico, identifica anticorpos contra todas as infeces por clamdia, havendo, portanto, reao cruzada com uretrite, cervicite, conjuntivite, tracoma e psitacose. O teste torna-se positivo aps 4 semanas de infeco. Um aumento de 4 vezes nos ttulos de anticorpos tem valor diagnstico. Altos ttulos ( > 1:64) so sugestivos de infeco atual. O teste positivo em 80 a 90% dos casos de LGV. O ttulo do teste de fixao do complemento no tem correlao com o grau de comportamento clnico da doena. Quanto maior o tempo de durao da doena, maior a positivi dade, que pode permanecer pelo resto da vida.
TESTE DE MICROIMUNOFLUORESCNCIA
Pode ser realizado utilizando-se imunoglobulinas anti-IgG e anti-IgM, humanas. A presena de IgM indicadora de resposta imune primria.
CULTURA
O isolamento de clamdia feito a partir do aspirado do linfonodo, e de material obtido da uretra ou endocrvix. A positividade baixa.
EXAME HISTOPATOLGICO
O exame de linfonodos retirados ou de material colhido por bipsia retal no especfico, mas sugestivo.
TRATAMENTO
ou ou ou Tianfenicol 500 mg, VO, de 8/8 horas, por 14 dias. Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 mg e 800 mg), VO, de 12/12 horas, por 21 dias; Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6/6 horas, por 21 dias; Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 21 dias;
'
PARCEIROS
Os parceiros sexuais devem ser examinados e tratados se tiver havido contato sexual com o paciente nos 30 dias anteriores ao incio dos sintomas.
OBSERVAES
A antibioticoterapia no apresenta um efeito dramtico na durao da linfoadenopatia inguinal, mas os sintomas agudos so freqentemente erradicados de modo rpido. Os antibiticos no revertem as seqelas, como estenose retal ou elefantase genital. A adequada teraputica associada ao declnio dos ttulos de anticorpos.
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Se no houver resposta clnica aps 3 semanas de tratamento, deve ser reiniciado o tratamento com outro medicamento. Aqueles bubes que se tornarem flutuantes, podem ser aspirados com agulha calibrosa, no devendo ser incisados cirurgicamente.
GESTANTE
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6/6 horas, por 21 dias.
PORTADOR DO HIV
Pacientes HIV-positivos devem ser tratados seguindo os mesmos esquemas acima descritos.
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DONOVANOSE
CONCEITO
Doena crnica progressiva que acomete preferencialmente pele e mucosas das regies genitais, perianais e inguinais. A donovanose (granuloma inguinal) freqentemente associada transmisso sexual, embora os mecanismos de t ansmisso no sejam ainda bem conhecidos. A r contagiosidade baixa. O perodo de incubao de 30 dias a 6 meses. pouco freqente, e ocorre mais freqentemente em climas tropicais e subtropicais.
AGENTE ETIOLGICO
Calymmatobacterium granulomatis, bactria descrita pela primeira vez em 1913, por dois 1 pesquisadores brasileiros, Arago e Vianna .
QUADRO CLNICO
Inicia-se com ulcerao de borda plana ou hipertrfica, bem delimitada, com fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fcil. A ulcerao evolui lenta e progressivamente, podendo se tornar vegetante ou lcerovegetante. As leses podem ser mltiplas, sendo freqente a sua configurao em "espelho", em bordas cutneas e/ou mucosas. H predileo pelas regies de dobras e regio perianal. No h adenite na donovanose, embora raramente possam se formar pseudobubes (granulaes subcutneas) na regio inguinal, quase sempre unilaterais. Na mulher, a forma elefantisica observada quando h predomnio de fenmenos obstrutivos linfticos. A localizao extragenital rara e, quase sempre, ocorre a partir de leses genitais ou perigenitais primrias.
DIAGNSTICO
A identificao dos corpsculos de Donovan no material obtido por bipsia pode ser feita por meio de exame histopatolgico, com as coloraes pelos mtodos de Wright, Giemsa ou Leishman.
Sfilis, cancro mole, tuberculose cutnea, amebase cutnea, neoplasias ulceradas, leishmaniose tegumentar americana, e outras doenas cutneas ulcerativas e granulomatosas.
TRATAMENTO
ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, at a cura clnica (no mnimo por 3 semanas);
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ou ou ou Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6/6 horas, at a cura clnica (no mnimo 3 semanas). Tianfenicol granulado, 2,5 g, VO, dose nica, no primeiro dia de tratamento; a partir do segundo dia, 500 mg, VO, de 12/12 horas, at a cura clnica; Ciprofloxacina 750mg, VO, de 12/12 horas, at a cura clnica; Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 mg e 800 mg), VO, de 12/12 horas, at a cura clnica (no mnimo por 3 semanas);
Observao: no havendo resposta na aparncia da leso nos primeiros dias de tratamento com a ciprofloxacina ou a eritromicina, recomenda-se adicionar um aminoglicosdeo, como a gentamicina 1mg/kg/dia, EV, de 8 em 8 horas.
RECOMENDAES
A resposta ao tratamento avaliada clinicamente; o critrio de cura o desaparecimento da leso. As seqelas deixadas por destruio tecidual extensa, ou por obstruo linftica, podem exigir correo cirrgica. Devido baixa infectividade, no necessrio fazer o tratamento dos parceiros sexuais.
GESTANTE
Doena de baixa incidncia em nosso meio. No foi relatada infeco congnita resultante de infeco fetal. A gestante deve ser tratada com: Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6/6 horas, at a cura clnica (no mnimo por 3 semanas).
Observao: no tratamento da gestante a adio da gentamicina deve ser considerada desde o incio.
PORTADOR DO HIV
Pacientes HIV-positivos devem ser tratados seguindo os esquemas citados acima. Entretanto, o uso da terapia parenteral com a gentamicina tambm deve ser considerada nos casos mais graves.
Arago HD, Viana G. Pesquisas sobre o granuloma venreo. Mem. do Instituto Oswaldo Cruz, p. 45; 1912-13.
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CORRIMENTOS VAGINAIS
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NOTAS DO FLUXOGRAMA DE CORRIMENTOS VAGINAIS

PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL OU PRESENA DE CORRIMENTO EM QUALQUER SITUAO
Este o quadro de entrada do fluxograma. Nele est descrita a principal queixa da paciente ao se apresentar no servio de sade ou, estando a paciente no servio, para ser atendida por qualquer outra queixa e for detectada a presena de corrimento.
ANAMNESE (DETERMINAO DO ESCORE DE RISCO)

Realizar anamnese, determinando, neste momento, o escore de risco, que a coleta de algumas informaes, atribuindo a cada uma delas um determinado valor; se o valor encontrado for maior ou igual a 2, o escore de risco considerado positivo para cervicite, ou seja, de acordo com os 2 critrios estabelecidos (j testados e validados para a populao feminina brasileira ), mesmo na ausncia dos sinais clnicos para cervicite, a paciente considerada como portadora assintomtica e, portanto, deve receber o tratamento concomitante para gonorria e clamdia, como descrito adiante. Esse procedimento contribuir para a manuteno da sade reprodutiva da mulher, e evitar complicaes resultantes da doena inflamatria plvica (DIP), por vezes muito graves. Escore de Risco parceiro com corrimento uretral = 2 idade menor que 20 anos = 1 sem parceiro fixo = 1 mais de um parceiro nos ltimos trs meses = 1 novo parceiro nos ltimos trs meses = 1
EXAME CLNICO - GINECOLGICO

Examinar a genitlia externa e regio anal, separar os lbios vaginais e visualizar o intrito vaginal. Introduzir o espculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino. Neste momento colher material para a realizao da bacterioscopia, quando estiver disponvel, e para o teste das aminas (do "cheiro"): uma gota de KOH 10% em uma gota de contedo vaginal. Positivo: cheiro de peixe podre. Sempre que possvel, fazer o teste do pH vaginal, colocando, por um minuto, a fita de papel indicador na parede vaginal (evitar tocar o colo). Havendo possibilidade de realizao no local ou em referncia, coletar material para cultura de gonococos e para pesquisa de clamdia.
MUCOPUS ENDOCERVICAL OU COLO FRIVEL OU DOR MOBILIZAO DO COLO OU ESCORE DE RISCO MAIOR OU IGUAL A DOIS? SIM
Se a paciente apresentar os sinais clnicos de cervicite (mucopus ou colo frivel) ou, na ausncia destes, apresentar escore de risco maior ou igual a dois, recomenda-se o tratamento concomitante para as causas mais comuns e importantes de cervicite, que so gonorria e clamdia, como sugerido abaixo.
2. MoherdauI F et al. Validation of national algorithms for the diagnosis of STD in Brazil; results from a multicentre study. Sexually Transmitted Infections (former Genitourinary Medicine), 1998; 74(supl 1):S38S43
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Manual de Controle das DST - 3 edio - 1999 TRATAR INFECO POR CLAMDIA E GONORRIA
CLAMDIA
Azitromicina 1g, VO, em dose nica; ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias (contraindicado em gestantes e nutrizes); ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias
GONORRIA
Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou Ciprofloxacina 500mg, VO, dose nica (contra-indicado em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou Cefixima 400mg, VO, dose nica; ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou Tianfenicol 2,5g, VO, dose nica
mais
Gestantes ou Nutrizes: CLAMDIA

Amoxicilina 500mg, VO, de 08/08 horas, por 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 06/06 horas, por 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 250mg, VO, de 06/06 horas, por 14 dias (casos de sensibilidade gstrica); ou Azitromicina 1 g, VO. dose nica.
GONORRIA
Cefixima 400mg, VO, dose nica; ou Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica; ou Espectinomicina 2g IM, dose nica.
mais
Parceiros: CLAMDIA
Azitromicina 1 g, VO, dose nica.
mais
GONORRIA
Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica
Portadoras do HIV: Pacientes infectadas pelo HIV, devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.
CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE? NO

No havendo evidncias de corrimento vaginal nem dos sinais de cervicite, e sendo o escore de risco menor que 2, deve-se pensar em causas fisiolgicas e/ou no infecciosas.
INVESTIGAR CAUSAS FISIOLGICAS E/OU NO INFECCIOSAS

Estando a bacterioscopia normal ou os testes do pH e das aminas normais ou inconclusivos, pensar em causas fisiolgicas e/ou no infecciosas: a vagina apresenta normalmente um contedo fisiolgico que pode aumentar em volume no perodo perimenstrual, no perodo ovulatrio e quando a mulher est excitada sexualmente; alm disso, pode ter origem alrgica (sabonete, desodorante, roupa ntima de material sinttico) ou irritativa (produtos qumicos, absorvente interno); a paciente deve ser esclarecida sobre essas possibilidades e orientada para um eventual retorno, devendo-se, tambm, oferecer-lhe os testes para sfilis e anti-HIV; a citologia onctica deve ser realizada quando houver indicao (seguir as normas e diretrizes do Programa de Preveno do Cncer Crvico-uterino).
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Manual de Controle das DST - 3 edio - 1999 CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE? SIM
Havendo evidncias de corrimento vaginal, deve-se, sempre que possvel, proceder a anlise microscpica que , na prtica, o mtodo definitivo para o diagnstico etiolgico do corrimento vaginal.
MICROSCOPIA DISPONVEL NA CONSULTA ? SIM

Diferentes tcnicas podem ser utilizadas para preparar o contedo vaginal para anlise microscpica: a fresco, com KOH a 10%, ou pelo mtodo de Gram. A seguir alguns possveis achados e respectivos diagnsticos: clue-cells (clulas chaves) e/ou a ausncia de lactobacilos: vaginose bacteriana; microorganismos flagelados mveis: tricomonase; hifas ou miclios birrefringentes semelhantes a um canio e esporos de leveduras: candidase
(Ver tratamentos sugeridos adiante)
MICROSCOPIA DISPONVEL NA CONSULTA ? NO

No havendo exame microscpico disponvel no momento da consulta, utilizar a medida do pH vaginal e o teste das aminas ("do cheiro"), que auxiliam a realizao de um diagnstico mais preciso que aquele baseado simplesmente no aspecto do corrimento, enganoso na maioria das vezes.
TESTE DO pH VAGINAL E/OU TESTE DAS AMINAS DISPONVEL? NO

No estando disponveis no momento da consulta o teste para a medida do pH vaginal e o teste das aminas, e sendo visualizado o corrimento vaginal no exame especular, a paciente deve ser tratada para todas as possveis patologias que causam, mais comumente, vulvovaginites infecciosas: tricomonase, vaginose bacteriana e candidase (ver tratamentos sugeridos adiante).
TESTE DO pH VAGINAL E/OU TESTE DAS AMINAS DISPONVEL? SIM

Os testes do pH vaginal e das aminas (ou do KOH ou do cheiro) so testes fceis, baratos e rpidos (ver procedimentos acima em Exame Clnico-Ginecolgoco). O valor do pH vaginal normal varia de 4 a 4,5. Estando, portanto, nesta faixa, deve-se pensar em causas fisiolgicas ou no infecciosas.
pH MENOR QUE 4
Valores menores que 4 sugerem a presena de candidase.
pH MAIOR QUE 4,5

Valores acima de 4,5 sugerem tricomonase e/ou vaginose bacteriana. O teste das aminas positivo fornece o diagnstico de vaginose bacteriana e, em alguns casos, da tricomonase.
AMBOS NEGATIVOS (PH ENTRE 4 E 4,5 E TESTE DAS AMINAS NEGATIVO)

Se o teste de pH for normal (entre 4 e 4,5) e o teste das aminas for negativo, preciso investigar uma possvel causa fisiolgica e/ou no infecciosa, conforme descrito anteriormente.
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Manual de Controle das DST - 3 edio - 1999 TRATAR TRICOMONASE

ou ou ou Secnidazol 2 g, VO, dose nica. Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; Tinidazol 2 g, VO, dose nica; Metronidazol 2 g, VO, dose nica,
Gestantes: tratar somente aps completado o primeiro trimestre com Metronidazol 2 g, VO, dose nica.
Nutrizes:
Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 12/12 horas, por 5 dias; ou Metronidazol 2g, VO, dose nica (suspender o aleitamento, diretamente no peito, por 24 horas. Neste perodo, a mulher dever ser orientada quanto a retirada e armazenamento do leite, a fim de garantir a nutrio do beb). Parceiros: tratar sempre, ao mesmo tempo que a paciente, e com o mesmo medicamento, em dose nica. Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima. Observaes: Para alvio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tpico com Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias. Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-se evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao de derivados irnidazlicos com lcool, e se caracteriza por mal-estar, nuseas, tonturas, "gosto metlico na boca") O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via oral, e nos casos de alcoolatria. A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos casos em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar associadas tricomonase. Nesses casos, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 2 a 3 meses, p ara avaliar se h persistncia dessas alteraes. Durante o tratamento, deve-se suspender as relaes sexuais. Manter o tratamento se a paciente menstruar.
TRATAR VAGINOSE BACTERIANA

ou ou ou Tianfenicol 2,5g/ dia, VO, por 2 dias; Tinidazol 2g, VO, dose nica; Metronidazol 2g, VO, dose nica; Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias;
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ou ou ou ou Clindamicina creme 2%, 1 aplicador noite, por 7 dias (contra-indicado em gestantes). Clindamicina 300mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; Secnidazol 2g, VO, dose nica;
Gestantes: ou ou ou Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias (uso limitado em gestantes, tendo em vista insuficincia de dados quanto ao seu uso nesta populao). Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; Metronidazol 2 g, VO, dose nica (somente aps completado o primeiro trimestre); Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente aps completado o primeiro trimestre);
Parceiros: no precisam ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para os casos recidivantes. Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima. Observaes: Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-se evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao de derivados imidazlicos com lcool, e se caracteriza por mal-estar, nuseas, tonturas, "gosto metlico na boca") O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via oral e nos casos de alcoolatria.
TRATAR TRICOMONASE E VAGINOSE BACTERIANA (AO MESMO TEMPO)

ou ou ou Secnidazol 2 g, VO, dose nica. Tinidazol 2 g, VO, dose nica; Metronidazol 2 g, VO, dose nica; Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias;
Gestantes: tratar aps completado o primeiro trimestre com Metronidazol 250mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias Parceiros: Metronidazol 2g, VO, dose nica Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
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Manual de Controle das DST - 3 edio - 1999 TRATAR CANDIDASE

ou ou ou ou ou ou ou ou ou Nistatina 100.000 UI, 1 aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias. Clotrimazol, vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; Clotrimazol, vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, 2 vezes por dia, por 3 dias; Clotrimazol, vulos de 500mg, aplicao nica, via vaginal; Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; Terconazol creme vaginal a 0,8%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 5 dias; Isoconazol (Nitrato), creme a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300mg, aplicao nica, via vaginal ao deitar-se; Miconazol, vulos de 100 mg, 1 vulo via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicao noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Miconazol, vulos de 200 mg, 1 vulo via vaginal, noite ao deitar-se, por 3 dias;
Para alvio do prurido (se necessrio): fazer embrocao vaginal com violeta de genciana a 2%. O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difcil controle; nestes casos, deve-se investigar causas sistmicas predisponentes. Tratar com: Itraconazol 200mg, VO, de 12/12h, s duas doses; ou Fluconazol 150mg, VO, dose nica; ou Cetoconazol 400mg, VO, por dia, por 5 dias.
Gestantes: A candidase vulvovaginal muito comum no transcorrer da gravidez, podendo apresentar recidivas pelas condies propcias do pH vaginal que se estabelece nesse perodo. Qualquer um dos tratamentos tpicos acima relacionados pode ser usado em gestantes; deve ser dada preferncia ao Miconazol, Terconazol ou Clotrimazol, por um perodo de 7 dias. No deve ser usado nenhum tratamento sistmico. Parceiros: no precisam ser tratados, exceto os sintomticos. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes. Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
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Observaes: Em mulheres que apresentam 4 ou mais episdios por ano, devem ser investigados outros fatores predisponentes: diabetes, imunodepresso, inclusive a infeco pelo HIV, uso de corticides. Sempre orientar quanto higiene adequada e uso de roupas que garantam boa ventilao.
ACONSELHAR, OFERECER VDRL E ANTI-HIV, ENFATIZAR ADESO AO TRATAMENTO, CONVOCAR PARCEIRO(S), NOTIFICAR, AGENDAR RETORNO
Este quadro de ao indica: A associao de mais de uma DST muito freqente. Conversar com a paciente sobre a importncia de se realizar a sorologia para sfilis. Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV, especialmente nas mulheres que apresentem vulvovaginites infecciosas comprovadas e com uma freqncia igual ou maior que 4 vezes ao ano. Aconselhar a paciente e oferecer-lhe a realizao de sorologia anti-HIV. Como orientao mnima para a paciente: concluir o tratamento prescrito, mesmo que os sintomas ou sinais tenham desaparecido; interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas; aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro; oferecer preservativos paciente, orientando sobre a tcnica de uso; e recomendar seu retorno ao servio de sade se ela voltar a ter problemas genitais.
Encorajar apenas a paciente portadora de cervicite ou tricomonase a comunicar a todos os seus parceiros sexuais do ltimo ms, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer paciente cartes de convocao para parceiros, devidamente preenchidos. Essa atividade fundamental para se romper a cadeia de transmisso, e para evitar que a paciente se reinfecte. Notificar o caso no formulrio apropriado. Agendar o retorno da paciente para o conhecimento de resultados dos exames laboratoriais, controle de cura e coleta de material para citologia onctica (Papanicolaou), quando houver indicao.
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VULVOVAGINITES
CONCEITO
Considera-se como vulvovaginite toda manifestao inflamatria e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina e epitlio escamoso do colo uterino (ectocrvice).
QUADRO CLNICO
De um modo geral, as vulvovaginites se manifestam por meio de corrimento vaginal, cujas caractersticas podem ser bastante variveis. O corrimento pode se apresentar associado a um ou mais dos seguintes sintomas: prurido vulvovaginal, dor ou ardor ao urinar, e sensao de desconforto plvico. Salienta-se que esses sinais e sintomas so inespecficos, alm do que, muitas infeces genitais podem ser completamente assintomticas.
FISIOPATOLOGIA
PROTEO NATURAL DO TRATO GENITAL INFERIOR
Vulva: tegumento; pelos abundantes; coartao adequada dos pequenos lbios. Vagina: acidez vaginal (pH normal, de 4,0 a 4,5); presena de lactobacilos (Dorderlein); integridade do assoalho plvico; justaposio das paredes vaginais; espessura e pregueamento das paredes vaginais. Colo: muco endocervical; ao bactericida; integridade anatmica.
As vulvovaginites podem ser causadas por agentes infecciosos (transmitidos ou no pelo coito), mas tambm podem se relacionar a fatores fsicos, qumicos, hormonais, orgnicos e anatmicos que agem, ora de forma predisponente, ora desencadeante do processo. Assim, deve-se mencionar o diabetes, a ingesto de esterides, os traumas, o uso de lubrificantes e de absorventes internos e externos, como fatores que podem provocar o desenvolvimento de uma vulvovaginite. A depilao exagerada e freqente, as roturas perineais, a prtica de coito vaginal imediatamente aps o coito anal, e o uso de DIU, alm dos estados hiper ou hipoestrognicos, podem favorecer as vulvovaginites, por modificarem a flora vaginal.
DIFERENAS ENTRE O CONTEDO VAGINAL FISIOLGICO E O CORRIMENTO RESULTANTE DE VULVOVAGINITES

A cavidade vaginal fisiologicamente mida, isto , contm o produto de secreo das glndulas vestibulares e endocervicais, alm da transudao da mucosa vaginal. Este contedo vaginal altera-se em decorrncia de influncias hormonais, estmulo sexual e at do psiquismo, da a natural variao individual na sua qualidade e quantidade. O profissional de sade pode diferenciar o contedo vaginal fisiolgico do patolgico por meio dos seguintes elementos: O contedo vaginal fisiolgico resulta de: muco cervical; descamao do epitlio vaginal (ao estrognica); transudao vaginal; secreo das glndulas vestibulares (de Bartholin e de Skene); bacterioscopia ou exame a fresco nota-se a predominncia de flora vaginal contendo bacilos de Dderlein sobre as outras possveis bactrias, alm de pequena quantidade de polimorfonucleares. As suas caractersticas principais so: pH cido (4,0 a 4,5); mais abundante no perodo ovulatrio, gestao, puerprio, ou quando h excitao sexual;
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pode ocorrer em recm-nascidas, pela ao hormonal placentria; colorao clara ou ligeiramente castanha; aspecto flocular; e pequena quantidade e ausncia de cheiro ou odor.
ETIOLOGIA
Infeces: bacteriana, viral, fngica. Infestaes: protozorios, metazorios. Hormonais Neoplsicas Alrgicas Traumticas Idiopticas (psicossomticas)
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VAGINOSE BACTERIANA
CONCEITO E AGENTES ETIOLGICOS
A vaginose bacteriana caracterizada por um desequilbrio da flora vaginal normal, devido ao aumento exagerado de bactrias, em especial as anaerbias (Gardnerella vagina/is, Bacteroides sp, Mobiluncus sp, micoplasmas, peptoestreptococos). Esse aumento associado a uma ausncia ou diminuio acentuada dos lactobacilos acidfilos (que normalmente so os agentes predominantes na vagina normal).
CARACTERSTICAS CLNICAS
corrimento vaginal com odor ftido, mais acentuado depois do coito e no perodo menstrual; corrimento vaginal acinzentado, de aspecto cremoso, algumas vezes bolhoso; dor s relaes sexuais (pouco freqente); e embora o corrimento seja o sintoma mais freqente, quase a metade das mulheres com vaginose bacteriana so completamente assintomticas.
DIAGNSTICO
Exame a fresco ou esfregao corado do contedo vaginal, que mostra a presena de "clulas-chave" ou "clue-cells", que so clulas epiteliais, recobertas por bactrias aderidas sua superfcie; pH da secreo vaginal: a medida do pH vaginal u teste rpido e simples, que produz m informaes valiosas. E realizado por meio de uma fita de papel indicador de pH, colocada em contato com a parede vaginal, durante um minuto. Deve-se tomar cuidado para no tocar o colo, que possui um pH muito mais bsico que a vagina e pode provocar distores na leitura. O valor do pH vaginal normal varia de 4,0 a 4,5. Na vaginose bacteriana sempre maior que 4,5; e teste das aminas: algumas aminas so produzidas pela flora bacteriana vaginal, particularmente pelos germes anaerbios. Essas aminas podem ser identificadas quando o contedo vaginal misturado com 1 ou 2 gotas de KOH a 10%. Na presena de vaginose bacteriana, ocorre a Liberao de aminas com odor ftido, semelhante ao odor de peixe podre.
O diagnstico da vaginose bacteriana se confirma quando estiverem presentes trs dos seguintes critrios, ou apenas os dois ltimos: corrimento vaginal homogneo, geralmente acinzentado e de quantidade varivel; pH vaginal maior que 4,5; teste das aminas positivo; presena de "clue cells" no exame bacterioscpico, associada ausncia de lactobacilos.
TRATAMENTO
ou Metronidazol 2g, VO, dose nica; Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias;
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ou ou ou ou ou Clindamicina 300mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; Secnidazol 2g, VO, dose nica; Tianfenicol 2,5g/ dia, VO, por 2 dias; Tinidazol 2g, VO, dose nica;
ou Clindamicina creme 2%, 1 aplicador noite, por 7 dias (contra-indicado em gestantes).
GESTANTES
ou ou ou Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias (uso limitado em gestantes, tendo em vista insuficincia de dados quanto ao seu uso nesta populao). Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; Metronidazol 2g, VO, dose nica (somente aps completado o primeiro trimestre); Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente aps completado o 1 trimestre);
PARCEIROS
No precisam ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para os casos recidivantes.
OBSERVAES:
Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-se evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao de derivados imidazlicos com lcool, e se caracteriza por mal-estar, nuseas, tonturas, "gosto metlico na boca"). Tratamento tpico indicado nos casos de alcoolatria.
PORTADORA DO HIV
Pacientes infectadas pelo HIV devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.
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CANDIDASE VULVOVAGINAL
uma infeco da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e a mucosa digestiva, que cresce quando o meio torna-se favorvel para o seu desenvolvimento; 80 a 90% dos casos so devidos Candida albicans, e 10 a 20% a outras espcies chamadas no-albicans (C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis). Apresenta-se em duas formas: esporo e pseudo-hifa. A relao sexual j no considerada a principal forma de transmisso, visto que esses organismos podem fazer parte da flora endgena em at 50% das mulheres assintomticas. Os fatores predisponentes da candidase vulvovaginal so: gravidez; diabetes melitus (descompensado); obesidade; uso de contraceptivos orais de altas dosagens; uso de antibiticos, corticides ou imunossupressores; hbitos de higiene e vesturio inadequados (diminuem a ventilao e aumentam a umidade e o calor local); contato com substncias alergenas e/ou irritantes (por exemplo: talco, perfume, desodorantes); e alteraes na resposta imunolgica (imunodeficincia), inclusive a infeco pelo HIV.
Sinais e sintomas dependero do grau de infeco e da localizao do tecido inflamado; podem se apresentar isolados ou associados, e incluem: prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade varivel); ardor ou dor mico; corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso (leite coalhado); hiperemia, edema vulvar, fissuras e macerao da vulva; dispareunia; fissuras e macerao da pele; e vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas mucosa.
Exame direto (a fresco) do contedo vaginal, que revela a presena de miclios birrefrigentes e/ou de esporos, pequenas formaes arredondadas birrefringentes. A visualizao dos fungos facilitada adicionando-se KOH a 10% lmina a ser examinada. Esfregao corado do contedo vaginal (Papanicolaou, Gram, Giemsa ou Azul de Cresil). Cultura: s tem valor quando realizada em meios especficos; deve ser restrita aos casos nos quais a sintomatologia muito sugestiva e todos os exames anteriores sejam negativos; tambm indicada nos casos recorrentes, para identificar a espcie de cndida responsvel. Teste do pH vaginal: um teste simples e rpido, feito com uma fita de papel indicador de pH colocada em contato com a parede vaginal, durante um minuto; deve-se tornar cuidado para no tocar o colo, que possui um pH bsico, o que pode causar distores na interpretao; valores menores que 4 sugerem candidase.
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Observaes: O simples achado de cndida na citologia onctica em uma paciente assintomtica, no permite o diagnstico de infeco clnica, e, portanto, no justifica o tratamento. Nos casos de candidase recorrente, a mulher deve ser aconselhada e orientada a realizar o teste anti-HIV, alm de serem investigados os fatores predisponentes citados anteriormente.
TRATAMENTO
ou ou ou ou ou ou ou ou ou ou Nistatina 100.000 UI, 1 aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias. Clotrimazol, vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; Clotrimazol, vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, 2 vezes por dia, por 3 dias; Clotrimazol, vulos de 500mg, aplicao nica, via vaginal; Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 6 a 12 dias; Terconazol creme vaginal a 0,8%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 5 dias; Isoconazol (Nitrato), creme a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300mg, aplicao nica, via vaginal ao deitar-se; Miconazol, vulos de 100 mg, 1 vulo via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; Miconazol, vulos de 200 mg, 1 vulo via vaginal, noite ao deitar-se, por 3 dias; Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicao noite ao deitar-se, por 7 dias;
O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difcil controle; nestes casos, deve-se investigar causas sistmicas predisponentes. Tratar com: ou ou Cetoconazol 400mg, VO, por dia, por 5 dias. Para alvio do prurido (se necessrio): embrocao vaginal com violeta de genciana a 2%. Fluconazol 150mg, VO, dose nica; Itraconazol 200mg, VO, de 12/12h, s duas doses;
GESTANTES
A candidase vulvovaginal muito comum no transcorrer da gravidez, podendo apresentar recidivas pelas condies propcias do pH vaginal que se estabelece nesse perodo. Qualquer um dos tratamentos tpicos acima relacionados pode ser usado em gestantes; deve ser dada preferncia ao Miconazol, Terconazol ou Clotrimazol, por um perodo de 7 dias. No deve ser usado nenhum tratamento sistmico.
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PARCEIROS
No precisam ser tratados, exceto os sintomticos. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes.
OBSERVAES
Em mulheres que apresentam 4 ou mais episdios por ano, devem ser investigados outros fatores predisponentes: diabetes, imunodepresso, infeco pelo HIV, uso de corticides. Sempre orientar quanto higiene adequada e uso de roupas que garantam boa ventilao.
PORTADORA DO HIV
Pacientes infectadas pelo HIV devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.
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TRICOMONASE GENITAL
uma infeco causada pelo Trichomonas vaginalis (protozorio flagelado), tendo como reservatrio a crvice uterina, a vagina e a uretra. Sua principal forma de transmisso a sexual. Pode permanecer assintomtica no homem e, na mulher, principalmente aps a menopausa. Na mulher, pode acometer a vulva, a vagina e a crvice uterina, causando cervicovaginite.
corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso, com mau-cheiro; prurido e/ou irritao vulvar; dor plvica (ocasionalmente); sintomas urinrios (disria, polaciria); hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa); teste de Schiller positivo (iodo negativo ou onide).
Observaes: Mais da metade das mulheres portadoras de tricomonase vaginal so completamente assintomticas. O simples achado de Trichomonas vaginalis em uma citologia onctica de rotina impe o tratamento da mulher e tambm do seu parceiro sexual, j que se trata de uma DST A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos casos em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar associadas tricomonase. Nesses casos, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 2 a 3 meses, para avaliar se h persistncia dessas alteraes.
Para o diagnstico das infeces genitais baixas, utiliza-se comumente o exame direto (a fresco) do contedo vaginal. Colhe-se uma gota do corrimento, coloca-se sobre a lmina com uma gota de soluo fisiolgica, e observa-se ao microscpio, com o condensador baixo. Exame do contedo vaginal a fresco: observam-se os parasitas flagelados movimentandose ativamente entre as clulas epiteliais e os leuccitos. Esfregao do contedo vaginal corado pelos mtodos de Gram, ou Giemsa, ou Papanicolaou. Cultura: valiosa apenas em crianas, em casos suspeitos e com exame a fresco e esfregao repetidamente negativos. muito difcil de ser realizada pois requer meio especfico e condies de anaerobiose (meio de Diamond). Teste do pH vaginal: um teste simples e rpido, feito com uma fita de papel indicador de pH colocada em contato com a parede vaginal, durante um minuto; deve-se tomar cuidado para no tocar o colo, que possui um pH bsico, o que pode causar distores na interpretao; valores acima de 4,5 sugerem tricomonase.
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TRATAMENTO
ou ou ou Secnidazol 2 g, VO, dose nica. Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; Tinidazol 2 g, VO, dose nica; Metronidazol 2 g, VO, dose nica,
GESTANTES
Tratar somente aps completado o primeiro trimestre, com Metronidazol 2 g, VO, dose nica.
NUTRIZES
Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; ou Metronidazol 2g, VO, dose nica (suspender o aleitamento, diretamente no peito, por 24 horas. Neste perodo, a mulher dever ser orientada quanto a retirada e armazenamento do leite, a fim de garantir a nutrio do beb).
PARCEIROS
Tratar sempre, ao mesmo tempo que a paciente, e com o mesmo medicamento e dose.
OBSERVAES
Para alvio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tpico com Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias. Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-se evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao de derivados imidazlicos com lcool, e se caracteriza por mal-estar, nuseas, tonturas, "gosto metlico na boca"). O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via oral, e nos casos de alcoolatria. A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos casos em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar associadas tricomonase. Nestes casos deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 2 a 3 meses, para avaliar se h persistncia dessas alteraes. Durante o tratamento, deve-se suspender as relaes sexuais.
PORTADORA DO HIV
Pacientes infectadas pelo HIV, devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.
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CERVICITE MUCOPURULENTA
Cervicite, ou endocervicite, a inflamao da mucosa endocervical (epitlio colunar do colo uterino). Classicamente, as cervicites so classificadas como gonoccicas ou no gonoccicas, levando em considerao o seu agente etiolgico. Novos estudos tm demonstrado que a etiologia das cervicites est relacionada principalmente com Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, alm de bactrias aerbicas e anaerbicas da prpria flora crvico-vaginal. Outros agentes tambm relacionados so: Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum e Herpes simplex virus. Em virtude de no poder-se obter o diagnstico especfico no momento da consulta e com a finalidade de possibilitar o tratamento adequado das cervicites e a preveno das seqelas que uma Doena Inflamatria Plvica (DIP) pode provocar, preconizado o tratamento sindrmico, classificando-as como cervicites mucopurulentas.
QUADRO CLNICO
Embora assintomtica na maioria das vezes, a mulher portadora de cervicite poder vir a ter srias complicaes, quando a doena no for detectada a tempo. Por isso, importante, como rotina, a verificao da presena de fatores de risco (escore de risco), alm da realizao da anamnese e do exame ginecolgico minucioso em todas as mulheres que procuram assistncia mdica ou ginecolgica por qualquer motivo. Alguns sintomas genitais leves, como corrimento vaginal, dispareunia ou disria, podem ocorrer na presena de cervicite mucopurulenta. Ocasionalmente, o ducto de Bartholin atingido, seja inicialmente ou por contigidade, levando formao de abscesso agudo e doloroso. O colo uterino fica habitualmente edemaciado, sangrando facilmente ao toque da esptula; s vezes, pode ser verificada a presena de mucopus no orifcio externo do colo. Uma cervicite prolongada, sem o tratamento adequado, pode-se estender ao endomtrio e s trompas, causando Doena Inflamatria Plvica (DIP) sendo suas principais seqelas: esterilidade, gravidez ectpica, dor plvica crnica.
DIAGNSTICO
O mtodo ideal para o diagnstico da cervicite gonoccica a cultura do gonococo em meio seletivo (Thayer-Martin), a partir de amostras endocervicais, visto que, na mulher, a colorao pelo mtodo de Gram tem uma sensibilidade da ordem de apenas 30% e, portanto, no se presta para este fim. O diagnstico definitivo da cervicite causada por Chlamydia trachomatis feito pela cultura, uma tcnica cara e muito especializada; na prtica, pode ser utilizada a imunofluorescncia direta, feita com material coletado diretamente do colo uterino.
TRATAMENTO
Dada a impossibilidade da realizao dos procedimentos diagnsticos no momento da consulta e alta prevalncia de gonococos e clamdia nas cervicites ou endocervicites, alm da necessidade de se prevenir as seqelas da DIP, preservando-se assim a sade reprodutiva da mulher, justifica-se o tratamento combinado: ou ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias (contra-indicado em gestantes e nutrizes); Azitromicina, 1g, VO, dose nica;
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ou ou ou ou Tianfenicol 2,5 g, VO, dose nica. Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; Cefixima 400 mg, VO, dose nica; Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose nica (contra-indicado em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos);
MAIS
GESTANTES
A infeco gonoccica na gestante poder estar associada a um maior risco de prematuridade, rotura prematura de membrana, perdas fetais, retardo de crescimento intra-uterino e febre puerperal. No recm-nascido, a principal manifestao clnica a conjuntivite, podendo haver ainda septicemia, artrite, abcessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite. A infeco por clamdia durante a gravidez poder estar relacionada a partos prematuros, ruptura prematura de membranas, endometrite puerperal, alm de conjuntivite e pneumonias do recm-nascido. O recm-nascido de mes com infeco da crvix por clamdia corre alto risco de adquirir a infeco durante a passagem pelo canal de parto. A transmisso intra-uterina no suficientemente conhecida. O tratamento da gestante deve ser feito com: ou ou ou ou ou Espectinomicina 2 g, IM, dose nica. Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; Azitromicina 1 g, VO, dose nica. Cefixima 400 mg, VO, dose nica; MAIS Eritromicina (estearato) 250 mg, VO, de 06/06 horas, por 14 dias (casos de sensibilidade gstrica); Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 06/06 horas, por 7 dias; Amoxicilina 500 mg, VO, de 08/08 horas, por 7 dias;
PARCEIROS:
Azitromicina, 1g, VO, dose nica MAIS Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica
PORTADORA DO HIV
Pacientes infectadas pelo HIV, devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.
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OFTALMIA NEONATAL
CONCEITO
Oftalmia neonatal definida como uma conjuntivite purulenta do recm-nascido, no primeiro ms de vida, usualmente contrada durante o seu nascimento, a partir do contato com secrees genitais maternas contaminadas. A oftalmia neonatal pode levar cegueira, especialmente q uando causada pela N. gonorrhoeae.
ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
Os agentes etiolgicos mais importantes so: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. A freqncia relativa de infeces com os dois agentes depende da prevalncia dessas infeces em gestantes, e do uso da profilaxia ocular logo aps o nascimento, a qual efetiva contra N. gonorrhoeae, mas freqentemente no o contra C. trachomatis. Se a me estiver infectada, por ocasio do parto vaginal, o risco de transmisso para o recmnascido est entre 30 e 50%, tanto para N. gonorrhoeae como para C. trachomatis. Estima-se que, nos pases em desenvolvimento, a incidncia de oftalmia neonatal gonoccica varie entre 5 e 50 por 1.000 nascidos vivos, enquanto a incidncia de conjuntivite por clamdia, a qual provoca menos sintomas, provavelmente a mesma. Em pases industrializados, taxas de incidncia de oftalmia neonatal gonoccica variam entre 0,1 e 0,6 por 1.000 nascidos vivos, e para conjuntivite por clamdia entre 5 e 60 por 1.000 nascidos vivos.
QUADRO CLNICO
Geralmente o recm-nascido trazido ao servio de sade por causa de eritema e edemaciamento das plpebras, e/ou existncia de secreo nos olhos. Conjuntivite severa que se desenvolva na primeira semana de vida , mais provavelmente, de origem gonoccica. A conjuntivite por clamdia bem menos severa, e o seu perodo de incubao varia de 5 a 14 dias. Os achados objetivos incluem: secreo, que pode ser purulenta; eritema e edema da conjuntiva; e edema e eritema das plpebras.
O uso do esfregao corado de exsudato conjuntival para detectar diplococos intracelulares, fornece um mtodo de diagnstico da oftalmia neonatal gonoccica altamente sensvel e especfico. O uso do corante Giemsa em clulas epiteliais da conjuntiva, permite o reconhecimento de incluses intracitoplasmticas da C. trachomatis; porm esta tcnica de difcil aplicao no nvel primrio.
TRATAMENTO
Estando disponvel apenas o diagnstico clnico, toda oftalmia neonatal deve receber tratamento para gonococo (principalmente) e clamdia. A me e seu(s) parceiro(s) devem sempre ser tratados para gonorria e infeco por clamdia, e serem submetidos a exame genital e exame sorolgico para sfilis e anti-HIV, aps aconselhamento.
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A oftalmia neonatal pode ser classificada como gonoccica ou no gonoccica. Quando houver condies para o estabelecimento desse diagnstico pelo esfregao corado (azul de metileno ou Gram), deve-se fazer o tratamento especfico,.
TRATAMENTO DA OFTALMIA NEONATAL GONOCCICA

A oftalmia gonoccica precisa ser tratada imediatamente, para prevenir dano ocular. A conjuntivite pode ser, tambm, um marcador de uma infeco neonatal generalizada. Devem ser institudos procedimentos de isolamento do caso, quando em instituies, para prevenir a transmisso da infeco. essencial que os profissionais que tratam das crianas infectadas lavem cuidadosamente as mos. A terapia recomendada a seguinte: Penicilina cristalina 100.000 UI/kg/dia, de 12/12 horas (em crianas com at 7 dias de vida), ou de 6/6 horas (em crianas com mais de 7 dias de vida), EV, por 7 dias.
Se houver resistncia penicilina, pode-se utilizar: ou Cefotaxima 25-50 mg/kg/dia, EV ou IM, de 12/12 horas, por 7 dias. Ceftriaxona 25 a 50 mg/kg/dia, EV ou IM, 1 vez ao dia, por 7 dias;
OBSERVAES:
Recomenda-se instilao local de soluo fisiolgica, de hora em hora. No se recomenda a instilao local de Penicilina. Nos casos de resposta teraputica no satisfatria, considerar a hiptese de infeco por clamdia simultaneamente.
TRATAMENTO DA OFTALMIA NEONATAL NO GONOCCICA

No h evidncia de que a terapia tpica oferea benefcio adicional, neste caso. Eritromicina (estearato), 50 mg/kg/dia, VO, de 6/6 horas, durante 2 semanas.
Se houver recorrncia da conjuntivite de incluso aps a concluso do tratamento, ento o Estearato de Eritromicina deve ser novamente utilizado, por mais 2 semanas.
PROFILAXIA DA OFTALMIA NEONATAL

A profilaxia ocular, no perodo neonatal, deve ser feita rotineiramente com: ou ou Tetraciclina a 1% (colrio), aplicao nica, na 1 hora aps o nascimento. Eritromicina a 0,5% (colrio), aplicao nica, na 1 hora aps o nascimento, Nitrato de prata a 1% (Mtodo de Cred), aplicao nica, na 1 hora aps o nascimento,
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DOR PLVICA
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NOTAS DO FLUXOGRAMA DE DOR PLVICA

ANAMNESE (DETERMINAR ESCORE DE RISCO)
Realizar anamnese determinando, neste momento, o escore de risco, que pode indicar a probabilidade da paciente ser portadora de uma cervicite assintomtica. Esse procedimento consiste na coleta de algumas informaes, atribuindo a cada uma delas um determinado valor. O escore de risco considerado positivo para cervicite quando a soma dos valores atribudos for maior ou igual a 2; ou seja, de acordo com os critrios estabelecidos (j testados e validados para a populao feminina brasileira), mesmo na ausncia dos sinais clnicos para cervicite, a paciente considerada como portadora assintomtica e, portanto, deve receber o tratamento concomitante para gonorria e clamdia, conforme descrito adiante. Escore de Risco: parceiro com corrimento uretral = 2 idade menor que 20 anos = 1 sem parceiro fixo = 1 mais de um parceiro nos ltimos trs meses = 1 novo parceiro nos ltimos trs meses = 1
Sendo a soma maior ou igual a 2, o escore de risco ser positivo e, portanto, deve-se considerar a mulher portadora de cervicite
EXAME CLNICO - GINECOLGICO

Examinar a genitlia externa e regio anal, separar os lbios vaginais e visualizar o intrito vaginal. Introduzir o espculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino. Em seguida, realizar o exame plvico bimanual. Se houver corrimento, colete material para realizao de bacterioscopia, faa o teste do pH e teste das aminas; em seguida, limpe o colo uterino e observe se existe mucopus endocervical ou friabilidade do colo; tambm verifique se h abertura do orifcio cervical e/ou fragmentos fetais residuais. Prossiga com o exame abdominal. Ao toque vaginal, pesquise hipersensibilidade do fundo de saco, dor mobilizao do colo ou anexos, e a presena de massas ou colees.
SANGRAMENTO VAGINAL OU PARTO/ABORTO RECENTE ?
ATRASO
MENSTRUAL
OU
Pacientes com atraso menstrual, parto ou aborto recente, perda de sangue pela vagina podem ter um quadro grave instalado ou por se instalar e, portanto, devem ser encaminhadas imediatamente para um servio de referncia.
QUADRO ABDOMINAL GRAVE: DEFESA MUSCULAR OU DOR DESCOMPRESSO OU FEBRE > 37,5C?
Quadro abdominal grave: se a paciente apresenta defesa muscular ou dor, de intensidade forte ou moderada, descompresso brusca, ao exame abdominal, ou febre maior que 37,5C, dever ser encaminhada para servio de referncia a fim de possibilitar o seu diagnstico, tratamento e seguimento de forma imediata e adequada.
SUSPEITA DE DIP: DOR MOBILIZAO DO COLO E DOR A PALPAO DE ANEXOS?

Quando, ao exame clnico-ginecolgico, houver presena de discreta defesa muscular ou dor descompresso e/ou dor mobilizao do colo, deve-se iniciar o tratamento para DIP. Havendo condies para realizar o diagnstico, tratamento e seguimento da paciente em nvel ambulatorial, este poder ser realizado conforme esquema sugerido a seguir. As unidades bsicas de sade que no permitem a realizao do exposto acima devem referir a paciente imediatamente.
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MUCOPUS ENDOCERVICAL OU COLO FRIVEL OU ESCORE DE RISCO MAIOR OU IGUAL A DOIS?

Aps a limpeza do colo uterino, se for observado mucopus endocervical ou friabilidade, configura-se o quadro de cervicite mucopurulenta. No sendo identificados esses dois sinais, mas o escore de risco, conforme orientado acima, for maior ou igual a 2, estabelece-se o diagnstico presuntivo de cervicite, devendo-se seguir, nestes casos, o fluxograma de Corrimentos Vaginais (apresentado anteriormente), com o objetivo de preservar a sade reprodutiva da paciente. Em caso negativo, outras possveis causas da dor ou desconforto plvicos devem ser investigadas: infeces do trato urinrio, endometriose, varizes plvicas, aderncias plvicas, tumores plvicos, alteraes gastro-intestinais (verminoses, constipao intestinal, doenas da vescula). Nesses casos, encaminhar, se necessrio, ao especialista.
INICIAR TRATAMENTO PARA DIP E MARCAR RETORNO PARA AVALIAO APS 3 DIAS OU ANTES, SE NECESSRIO
Este quadro de ao indica que, ao iniciar-se o tratamento para DIP no ambulatrio, deve-se recomendar paciente o retorno para avaliao aps 3 dias, ou antes, se no houver melhora ou se houver piora do quadro. Se a paciente for usuria de DIU, este deve ser retirado. Algumas medidas gerais devem ser recomendadas, tais como: repouso, abstinncia sexual e o tratamento sintomtico com analgsicos, antitrmicos e anti-inflamatrios no hormonais. So os seguintes os esquemas recomendados para antibioticoterapia de pacientes com DIP leve, sem sinais de peritonismo importante ou febre (tratamento ambulatorial):
Esquema 1 Esquema 2 Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica Cefoxitina 2g, IM, dose nica Ofloxacina 400 mg, VO, de 12/12 horas Ofloxacina 400 mg, VO de 12/12 horas por 14 dias Ampicilina 3,5g, VO, dose nica, antecedida em meia hora por Probenecide 1g, VO, dose nica
mais mais mais mais mais
Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias Probenecida 1g, VO, dose nica Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas por 14 dias Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, 14 dias
mais
Doxiclina 100 mg, VO, 12/12 horas por 14 dias
Esquema 3 Esquema 4
mais mais
Esquema 5
Metronidazol 500 mg VO de 12/12 horas por 14 dias Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas por 14 dias
HOUVE MELHORA DO QUADRO?

Se, ao retornar, a paciente estiver apresentando melhora do quadro, o tratamento institudo deve ser mantido, segundo o mesmo esquema, recomendando-se sempre a necessidade de completar o tratamento, mesmo que j tenha havido grande melhora. No havendo melhora, ou havendo piora do quadro, a paciente deve ser encaminhada para tratamento hospitalar.
ACONSELHAR, OFERECER VDRL E ANTI-HIV, PARCEIRO(S), NOTIFICAR, AGENDAR RETORNO

Este quadro de ao indica:
CONVOCAR
A associao de mais de uma DST muito freqente. Conversar com a paciente sobre a importncia de se realizar a sorologia para sfilis. Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Aconselhar a paciente e oferecer-lhe a realizao de sorologia anti-HIV. Como orientao mnima para a paciente:
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concluir o tratamento, mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido; interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas; aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais, ou adotar outras formas de sexo mais seguro; oferecer preservativos paciente, orientando sobre a tcnica de seu uso; recomendar paciente que retorne ao servio de sade se voltar a ter problemas genitais.
Encorajar a paciente a comunicar sobre a sua doena a todos os seus parceiros sexuais do ltimo ms, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer p aciente cartes de convocao para parceiros devidamente preenchidos. Essa medida fundamental para se romper a cadeia de transmisso e para evitar que a paciente se reinfecte. No havendo suspeita de DIP, e afastada a possibilidade de cervicite, essa recomendao no se aplica. Notificar o caso no formulrio apropriado. Agendar o retorno para conhecimento de resultados dos exames laboratoriais, controle de cura e coleta de material para citologia onctica (Papanicolaou), quando houver indicao (seguir as normas e diretrizes do Programa de Preveno do Cncer Crvico-uterino).
DOR PLVICA
A dor plvica classicamente dividida em aguda e crnica. A aguda tem incio sbito e geralmente intensa o suficiente para que a paciente procure cuidados imediatos. A dor plvica dita crnica quando tem pelo menos 6 meses de durao, e requer uma propedutica cuidadosa. De acordo com a etiologia, pode ser dividida em dois grandes grupos: Causas ginecolgicas: aborto; gravidez ectpica; rotura ou toro de cisto de ovrio; sangramento de corpo lteo; dor do meio do ciclo menstrual (irritao peritoneal causada por discreto sangramento na cavidade quando ocorre a ovulao); degenerao de miomas; e doena inflamatria plvica (DIP).
Causas no ginecolgicas: apendicite; diverticulite; linfadenite mesentrica; obstruo intestinal; infeco urinria; litase urinria; e outras alteraes intestinais (verminoses, constipao intestinal).
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DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP)

CONCEITO
uma sndrome clnica atribuda ascenso de microorganismos do trato genital inferior, espontnea ou devida manipulao (insero de DIU, bipsia de endomtrio, curetagem, etc.), comprometendo endomtrio (endometrite), trompas, anexos uterinos e/ou estruturas contguas (salpingite, miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite) Aproximadamente 10% dos casos tm outras origens (iatrognica, por exemplo), o que significa que os restantes 90% tm por origem uma DST prvia. A DIP um processo agudo, salvo nos casos em que provocada por microorganismos, como os causadores da tuberculose, actinomicose e outros.
AGENTES ETIOLGICOS
Os agentes mais comuns so a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis, seguindose o Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococus B Hemoltico grupo A, anaerbios (em especial o Bacterioides fragilis) e outros aerbios. So infeces freqentemente polimicrobianas, com envolvimento de bactrias anaerbias e facultativas.
FATORES DE RISCO
DST prvias ou atuais: pacientes portadoras de infeco por clamdia, micoplasmas e/ou gonococos no crvix uterino apresentam um risco aumentado para o desenvolvimento de DIP. Nessas situaes, a proporo de um caso de DIP para cada 8 a 10 casos de pacientes com cervicite com algum destes patgenos. Ser adolescente e adulta jovem. Ter mltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente: em mulheres com mais de um parceiro ou cujo parceiro tenha mais de uma parceira, a probabilidade de ocorrer salpingite aumenta de 4 a 6 vezes. Usar mtodo anticoncepcional: o dispositivo intra-uterino (DIU) quando associado a outros fatores de risco apresenta risco adicional para o desenvolvimento de uma salpingite aguda. O DIU pode representar um risco trs a cinco vezes maior para o desenvolvimento de uma DIP se a paciente for portadora de cervicite. J ter tido DIP: pacientes com salpingite prvia tem uma chance aumentada em 23% de desenvolver um novo episdio infeccioso. Ter parceiro sexual portador de uretrite com pouco ou nenhum sintoma. Manipular inadequadamente o trato genital.
CLASSIFICAO
Estgio I (Leve): salpingite aguda sem irritao peritoneal. Estgio II (Moderada sem abcesso): salpingite com irritao peritoneal (pelviperitonite). Estgio III (Moderada com abcesso): salpingite aguda com ocluso tubria ou abcesso tuboovariano ou abcesso plvico. Estgio IV (Grave): abscesso tubo-ovariano roto ou sinais de choque sptico.
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DIAGNSTICO CLNICO
O diagnstico precoce seguido do tratamento adequado fundamental para prevenir as graves seqelas da doena inflamatria plvica. Mulheres que tiveram DIP, tem maior risco de: apresentar novo episdio da doena, desenvolver esterilidade por fator tubo-peritoneal, gravidez ectpica e dor plvica crnica. Para o diagnstico clnico, necessria a presena de: trs critrios maiores mais um critrio menor; ou um critrio elaborado.
CRITRIOS MAIORES
dor no abdmen inferior dor palpao dos anexos dor mobilizao do colo uterino
CRITRIOS MENORES
temperatura axilar maior que 37,8C secreo vaginal ou cervical anormal massa plvica mais de 5 leuccitos por campo de imerso em secreo de endocrvice hemograma infeccioso (leucocitose) protena C reativa ou velocidade de hemossedimentao elevada comprovao laboratorial de infeco cervical pelo gonococo, clamdia ou micoplasmas
CRITRIOS ELABORADOS
evidncia histopatolgica de endometrite presena de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo de imagem (ultra-sonografia plvica) laparoscopia com evidncias de DIP
EXAMES LABORATORIAIS
hemograma completo velocidade de hemossedimentao exame bacterioscpico com cultura e antibiograma de material obtido do orifcio crvicouterino, da uretra, de laparoscopia ou de puno do fundo de saco posterior ecografia abdominoplvica radiografia simples do abdmen laparoscopia sumrio de urina e urocultura (para afastar infeco do trato urinrio) teste de gravidez (para afastar gravidez ectpica)
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Gravidez ectpica, apendicite aguda, infeco do trato urinrio, litase ureteral, toro de tumor cstico de ovrio, toro de mioma uterino, rotura de cisto ovariano, endometriose (endometrioma roto).
TRATAMENTO
Em mulheres jovens, sexualmente ativas, com queixa de desconforto ou dor plvica, e preenchendo os critrios acima descritos, deve-se iniciar imediatamente o tratamento pois um retardo poder acarretar danos irreversveis no seu sistema reprodutor. A deciso de tratar a paciente, ou referi-la para unidade de maior complexidade, deve ser baseada na gravidade do quadro (seguir fluxograma) e das condies locais de trabalho para avaliao, diagnstico, tratamento e seguimento da paciente. Os esquemas teraputicos devem visar os germes mais comumente envolvidos e devero ser eficazes contra Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e os anaerbios, em especial o Bacteroides fragilis (podem causar leso tubria), mesmo que estes no tenham sido confirmados nos exames laboratoriais. Os esquemas tambm devem contemplar a vaginose bacteriana, freqentemente associada DIP, bactrias gram negativas, bactrias facultativas e estreptococos. O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres que apresentam quadro clnico leve, exame abdominal e ginecolgico sem sinais de pelviperitonite, e que no estejam includas nos critrios para tratamento hospitalar, assim resumidos: caso em emergncia cirrgica (por exemplo, abcesso tubo-ovariano roto); quadro grave com sinais de peritonite, nusea, vmito ou febre alta; paciente grvida; paciente imunodeficiente (portadora do HIV com nveis baixos de CD4, ou em uso de terapia imunossupressiva, ou outros quadros debilitantes); paciente no apresenta resposta adequada ao tratamento ambulatorial; e paciente no tolera ou incapaz de aderir ao tratamento ambulatorial.
Objetivos do tratamento: Estgio I: Cura da infeco. Estgio II: Preservao da funo tubria. Estgio III: Preservao da funo ovariana. Estgio IV: Preservao da vida da paciente. OBSERVAO: quanto mais rpido for institudo o tratamento, menor ser a chance de seqelas
ESTGIO I (AMBULATORIAL)
MEDIDAS GERAIS
Repouso, abstinncia sexual, retirar o DIU se usuria (aps pelo menos 6h de cobertura com antibitico), tratamento sintomtico (analgsicos, antitrmicos e anti-inflamatrios no hormonais).
ANTIBIOTICOTERAPIA
ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica mais Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas por 14 dias;
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ou ou ou Ampicilina 3,5 g, VO, dose nica, antecedida em meia hora por Probenecide 1g, VO, dose nica, mais Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias mais Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas por 14 dias. Ofloxacina 400 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias mais Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias mais Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias; Ofloxacina 400 mg, VO, de 12/12 horas mais Metronidazol 500 mg VO de 12/12 horas por 14 dias; Cefoxitina 2g, IM, dose nica, mais Probenecide 1g, VO, dose nica mais Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por 14 dias;
ESTGIO II (SEMPRE HOSPITALAR)

MEDIDAS GERAIS
Repouso, hidratao e tratamento sintomtico (analgsicos, antitrmicos e anti-inflamatrios no hormonais).
ANTIBIOTICOTERAPIA
A antibioticoterapia deve ser mantida endovenosa at 48 horas depois do ltimo pico febril, e/ou se houver melhora importante do quadro clinico. Em seguida, iniciar a terapia VO por, no mnimo, 10 dias; no caso de abscesso, tratar por, no mnimo, 14 dias. ou ou Gentamicina 60-80mg, EV, de 8/8horas mais Metronidazol 500mg, EV, de 8/8horas. Gentamicina 60-80mg, EV, 8/8horas mais Clindamicina 600-900mg, EV, de 8/8horas, Gentamicina 60-80mg, EV, 8/8horas mais Penicilina G Cristalina 5 milhes UI, EV, 4/4horas,
Superada a fase aguda, iniciar tratamento ambulatorial: Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas por 10 dias.
ESTGIO III (SEMPRE HOSPITALAR)

MEDIDAS GERAIS
Repouso, hidratao e tratamento sintomtico (analgsicos, antitrmicos e anti-inflamatrios no hormonais).
ANTIBIOTICOTERAPIA
A antibioticoterapia deve ser mantida endovenosa at 48 horas depois do ltimo pico febril, e/ou se houver melhora importante do quadro clinico, seguindo-se o tratamento VO por, no mnimo, 10 dias; ou por 14 dias, quando houver abscesso. ou Gentamicina 60-80mg, EV, de 8/8horas mais Metronidazol 500mg, EV, de 8/8horas mais Penicilina G Cristalina 5 milhes UI, EV, 4/4horas, Gentamicina 60-80mg, EV, 8/8horas mais Clindamicina 600-900mg, EV, de 8/8horas mais Penicilina G Cristalina 5 milhes UI, EV, 4/4horas,
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ou Gentamicina 60-80mg, EV, de 8/8horas mais Tianfenicol 750mg, EV, de 8/8horas mais Penicilina G Cristalina 5 milhes UI, EV, 4/4horas.
Superada a fase aguda, iniciar tratamento ambulatorial: Ofloxacina 400 mg, VO, de 12/12 horas por 10 dias.
ESTGIO IV (SEMPRE HOSPITALAR)

Realizar esquema trplice de antibiticos igual ao estgio Ill mais a cirurgia.
INDICAES DO TRATAMENTO CIRRGICO:

Falha do tratamento clnico Presena de massa plvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clnico Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano Hemoperitnio Abscesso de fundo de saco de Douglas
OBSERVAES:
Nos casos mais graves ou de resposta inadequada, deve-se avaliar a necessidade de associar outro antibitico. Alm disso, tambm pensar na possibilidade (rara) de tromboflebite plvica associada. Tratar todos os parceiros com Azitromicina 1g, VO, dose nica mais Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica. Colher, sempre que possvel, e aps orientao e aconselhamento, sorologia para sfilis, hepatite B e HIV. Reavaliar a paciente a cada 3 meses durante o primeiro ano.
PORTADORA DO HIV
No so bem definidas as diferena das manifestaes clnicas da DIP entre mulheres HIVpositivas e negativas. Entretanto, alguns estudos indicam que mulheres infectadas pelo HIV e com DIP so mais propensas a apresentar quadros que indiquem a necessidade de tratamento cirrgico. Os sintomas so mais severos; porm, quando submetidas aos esquemas parenterais referidos acima, respondem da mesma maneira que as pacientes HIV-negativas. Num outro estudo, observouse achados microbiolgicos similares em mulheres HIV-positivas e HIV-negativas, exceto para as infeces por cndida, HPV e para as anormalidades citolgicas relacionadas ao HPV que se apresentam em maior proporo nas HIV-positivas. Essas patologias portanto, devem ser rastreadas e tratadas em mulheres HIV-positivas com DIP. Pelo exposto, mulheres HIV-positivas imunodeprimidas devem ser manejadas agressivamente, com um dos esquemas antimicrobianos parenterais recomendados acima. mais
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INFECO PELO PAPILOMAVIRUS HUMANO3 (HPV)

CONCEITO
Doena infecciosa, de transmisso freqentemente condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. sexual, tambm conhecida como
AGENTE ETIOLGICO
O Papilomavrus humano (HPV) um DNA-virus no cultivvel do grupo papovavrus. Atualmente so conhecidos mais de 70 tipos, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Esto divididos em 3 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncognico, quando associados a outros co-fatores, tem relao com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor do colo uterino.
ASSOCIAO DE 15 TIPOS DE HPV S DOENAS NEOPLSICAS DO COLO UTERINO E SEUS PRECURSORES4.

Classificao Tipos de HPV em funo da associao com leses graves Baixo risco 6, 11, 42, 43 e 44 Risco 31, 33, 35, 51, 52 e 58 intermedirio Alto risco 16 18, 45 e 56 Associao com leses cervicais
20,2% em NIC de baixo grau, praticamente inexistentes em carcinomas invasores 23,8% em NIC de alto grau mas em apenas 10,5% dos carcinomas invasores 47,1% em NIC de alto grau ou carcinoma invasor 6,5% em NIC de alto grau e 26,8% em carcinoma invasor
QUADRO CLNICO
A maioria das infeces so assintomticas ou inaparentes. Podem apresentar-se clinicamente sob a forma de leses exofticas. A infeco pode tambm assumir uma forma denominada subclnica, visvel apenas sob tcnicas de magnificao e aps aplicao de reagentes, como o cido actico. Ainda, este vrus capaz de estabelecer uma infeco latente em que no existem leses clinicamente identificveis ou subclnicas, apenas sendo detectvel seu DNA por meio de tcnicas moleculares em tecidos contaminados. No conhecido o tempo em que o vrus pode permanecer nesse estado, e quais fatores so responsveis pelo desenvolvimento de leses. Por este motivo, no possvel estabelecer o intervalo mnimo entre a contaminao e o desenvolvimento de leses, que pode ser de semanas, a dcadas. Alguns estudos prospectivos tm demonstrado que em muitos indivduos, a infeco ter um carter transitrio, podendo ser detectada ou no. O vrus poder permanecer por muitos anos no estado latente e, aps este perodo, originar novas leses. Assim, a recidiva de leses pelo HPV est muito mais provavelmente relacionada ativao de "reservatrios" prprios de vrus do que reinfeco pelo parceiro sexual. Os fatores que determinam a persistncia da infeco e sua progresso para
Adaptado de Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases - MMWR, Recomendations and Reports, January 23, 1998 / Vol 47/ n RR-1 4 Adaptado de Lorincz et alli, 1992
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neoplasias intraepiteliais de alto grau (displasia moderada, displasia acentuada ou carcinoma in situ) so os tipos virais presentes e co-fatores, entre eles, o estado imunolgico, tabagismo e outros de menor importncia. Os condilomas, dependendo do tamanho e localizao anatmica, podem ser dolorosos, friveis e/ou pruriginosos. Quando presentes no colo uterino, vagina, uretra e nus, tambm podem ser sintomticos. As verrugas intra-anais so predominantes em pacientes que tenham tido coito anal receptivo. J as perianais podem ocorrer em homens e mulheres que no tm histria de penetrao anal. Menos freqentemente podem estar presentes em reas extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e larngea. Na forma clinica as leses podem ser nicas ou mltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho varivel, localizando-se mais freqentemente no homem, na glande, sulco blano-prepucial e regio perianal, e na mulher, na vulva, perneo, regio perianal, vagina e colo. Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58, so encontrados ocasionalmente na forma clnica da infeco (verrugas genitais) e tm sido associados com leses externas (vulva, pnis e nus), com neoplasias intra-epiteliais ou invasivas no colo uterino e vagina. Quando na genitlia externa, esto associados a carcinoma in situ de clulas escamosas, Papulose Bowenoide, Eritroplasia de Queyrat e Doena de Bowen da genitlia. Pacientes que tem verrugas genitais podem estar infectados simultaneamente com vrios tipos de HPV. Os tipos 6 e 11 raramente se associam com carcinoma invasivo de clulas escamosas da genitlia externa.
DIAGNSTICO
O diagnstico do condiloma basicamente clnico, podendo ser confirmado por bipsia, embora isto raramente seja necessrio. Este procedimento est indicado quando: existir dvida diagnstica ou suspeita de neoplasia (leses pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas); as leses no responderem ao tratamento convencional; as leses aumentarem de tamanho durante ou aps o tratamento; o paciente for imunodeficiente.
Nesses casos recomenda-se a realizao de vrias bipsias, com material retirado de vrios locais diferentes da leso. As leses cervicais, subclnicas, so geralmente detectadas pela citologia onctica, devendo ser avaliadas pela colposcopia e bipsias dirigidas. O diagnstico definitivo da infeco pelo HPV feito pela identificao da presena do DNA viral por meio de testes de hibridizao molecular (hibridizao in situ, PCR, Captura Hbrida). O diagnstico por colpocitologia nem sempre est correlacionado com a identificao do DNA do HPV. As alteraes celulares causadas pelo HPV no colo uterino tm o mesmo significado clnico que as observadas nas displasias leves ou neoplasia intra-epitelial de grau I. Mais recentemente, ambas as condies tm sido denominadas indistintamente como leso intra-epitelial escamosa de baixo grau (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion LS/L), com grande chance de regresso sem tratamento. Existem testes que identificam vrios tipos de HPV mas no est claro seu valor na prtica clnica e as decises quanto a condutas clnicas no devem ser feitas com base nestes testes. Tambm no recomendvel na rotina o rastreio de infeco subclnica pelo HPV por meio desses testes.
TRATAMENTO
O objetivo principal do tratamento da infeco pelo HPV a remoo das verrugas sintomticas, levando a perodos livres de leses em muitos pacientes. Verrugas genitais freqentemente so assintomticas. Nenhuma evidncia indica que os tratamentos atualmente disponveis erradicam ou afetam a histria da infeco natural do H PV. A remoo da verruga pode ou no diminuir sua infectividade. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados, ou aumentar em tamanho ou nmero. Nenhuma evidncia indica que o tratamento do condiloma prevenir o desenvolvimento de cncer cervical.
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Os tratamentos disponveis para condilomas so: crioterapia, eletrocoagulao, podofilina, cido tricloroactico (ATA) e exrese cirrgica. Nenhum dos tratamentos disponveis superior aos outros, e nenhum tratamento ser o ideal para todos os pacientes nem para todas as verrugas, ou seja, cada caso dever ser avaliado para a escolha da conduta mais adequada. Fatores que podem influenciar a escolha do tratamento so o tamanho, nmero e local da leso, alm de sua morfologia e preferncia do paciente, custos, disponibilidade de recursos convenincia, efeitos adversos, e a experincia do profissional de sade. Em geral, verrugas localizadas em superfcies midas e/ou nas reas intertriginosas respondem melhor a teraputica tpica (ATA, podofilina) que as verrugas em superfcies secas. Planejar o tratamento juntamente com o paciente importante porque muitos pacientes necessitaro de mais de uma sesso teraputica. Deve-se mudar de opo teraputica quando um paciente no melhorar substancialmente depois de trs aplicaes, ou se as verrugas no desaparecerem completamente aps seis sesses. O balano entre risco e benefcio do tratamento dever ser analisado no decorrer do processo para evitar tratamento excessivo. Raramente ocorrem complicaes se os tratamentos so utilizados corretamente. Os pacientes devero ser advertidos da possibilidade de cicatrizes hipo ou hipercrmicas quando so utilizados mtodos destrutivos. Tambm podem resultar, embora raramente, em reas deprimidas ou hipertrficas, especialmente se o paciente no teve tempo suficiente para cicatrizao total antes de uma nova sesso t raputica. Mais raramente, o tratamento pode resultar em sndromes dolorosas e incapacitantes, como vulvodnia ou hiperestesia do local tratado.
LESES NA GENITLIA EXTERNA

Podofilina 10-25% em soluo alcolica ou em tintura de Benjoim: deve-se aplicar uma pequena quantidade em cada verruga, e deixar secar. Para evitar a possibilidade de complicaes associadas com sua absoro sistmica e toxicidade, alguns especialistas recomendam que se utilize at 0,5 ml em cada aplicao ou que se limite a rea tratada em 2 at 10 cm por sesso. Outros sugerem que a soluo seja retirada por lavagem da rea tratada em 1-4 horas depois da aplicao para reduzir a irritao no local. Repetir semanalmente se necessrio. Nunca usar durante a gravidez. A podofilina contm uma srie de substncias com ao antimittica. Todavia, a proporo dessas substncias varia consideravelmente entre os preparados. A validade e estabilidade dos preparados so desconhecidas. O descuido em permitir que o paciente vista-se antes da completa secagem da soluo pode espalh-la em reas vizinhas levando a uma extensa rea de irritao local. Sua absoro em grandes quantidades pode ser txica para o corao, rins e sistema nervoso. cido tricloroactico (ATA) a 80-90% em soluo alcolica: aplicar pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar, aps o que a leso assumir aspecto branco. Caso seja aplicada quantidade excessiva, pode-se remover o excesso polvilhando talco ou bicarbonato de sdio. Repetir semanalmente se necessrio. O ATA um agente custico que promove destruio dos condilomas pela coagulao qumica de seu contedo protico. Apesar de sua larga utilizao, no foi investigado exaustivamente. As solues de ATA so muito fluidas, comparveis gua, e podem se espalhar rapidamente, se aplicadas em excesso, causando dano s reas adjacentes s leses. Deve ser aplicada com cuidado, deixando-a secar antes mesmo do paciente mudar sua posio, para que a soluo no "escorra" para outros locais. Se a dor for intensa, o cido pode ser neutralizado com sabo ou bicarbonato de sdio. Este mtodo poder ser usado durante a gestao, quando a rea lesionada no for muito extensa. Do contrario, este dever ser associado a exrese cirrgica (ver item especfico) Eletrocauterizao ou Eletrocoagulao ou Eletrofulgurao: este mtodo utiliza um eletrocautrio para remover ou fulgurar leses isoladas. Exige equipamento especfico e anestesia local. No se aplica nas leses vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da profundidade do efeito difcil, podendo levar necrose tecidual extensa e estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vagina. Criocauterizao ou Crioterapia ou Criocoagulao: este mtodo promove a destruio trmica por dispositivos metlicos resfriados por CO2 (criocautrios). A crioterapia depende de equipamento especfico e elimina as verrugas por induzir citlise trmica. til quando h
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poucas leses ou nas leses muito ceratinizadas e raramente necessita de anestesia. Pode ser necessria mais de uma sesso teraputica, respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas. Sua maior desvantagem est em exigir razovel nvel de treinamento sem o qual os condilomas so freqentemente tratados excessivamente ou de forma insuficiente, resultando em diminuio de sua eficcia e maior chance de complicaes. Apesar da anestesia local no ser necessria rotineiramente, poder facilitar o tratamento se existirem muitas leses ou uma extensa rea envolvida. Exrese cirrgica: mtodo apropriado para o tratamento de poucas leses a nvel ambulatorial, especialmente quando desejvel exame histopatolgico do espcime. A exrese cirrgica tm a vantagem de, assim como na eletrocauterizao, eliminar as leses em apenas uma sesso de tratamento. Todavia, necessrio treinamento, anestesia local e equipamento especfico, alm de alongar o tempo de consulta. Os condilomas podem ser retirados por meio de uma inciso tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. Como a maioria das leses so exofticas, estes mtodos resultam em uma ferida que envolve a poro superficial da derme. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulao. Normalmente a sutura no necessria. Esse mtodo traz maiores benefcios aos pacientes que tenham grande nmero de leses ou extensa rea acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento.
LESES VEGETANTES DO COLO UTERINO

Na presena de leso vegetante no colo uterino deve-se excluir a possibilidade de tratar-se de uma neoplasia intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Estas pacientes devem ser referidas a um servio de colposcopia para diagnstico diferencial e tratamento.
LESES VAGINAIS
ATA a 80-90%: aplicar somente sobre as leses. Deixar secar antes de retirar o espculo vaginal. No aplicar sobre rea extensa em uma nica sesso para evitar estenose vaginal. Pode ser aplicado semanalmente, se necessrio. Para remoo do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicao de bicarbonato de sdio ou talco. Podofilina 10-25%: aplicar sobre as leses e deixar secar antes de retirar o espculo. Tratar, no 2 mximo, 2 cm por sesso, repetindo a aplicao em intervalos semanais, se necessrio. Alguns especialistas so contrrios ao seu uso em leses vaginais devido aos seus efeitos txicos e capacidade aumentada de absoro vaginal. No utilizar durante a gestao. Observao: a crioterapia no se aplica para leses vaginais, em virtude do risco de perfurao vaginal e formao de fstulas.
LESES NO MEATO URETRAL

ATA a 80-90%: aplicar somente sobre as leses. Deixar secar antes de permitir o contato da rea tratada com a mucosa normal. No aplicar sobre rea extensa em uma nica sesso para evitar estenose. Pode ser aplicado semanalmente, se necessrio. Para remoo do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicao de bicarbonato de sdio ou talco. Podofilina 10-25%: aplicar sobre as leses e deixar secar antes de permitir o contato da rea tratada com a mucosa normal. Pode ser aplicado semanalmente, se necessrio. No utilizar durante a gestao.
LESES ANAIS
ATA a 80-90%. Aplicar somente sobre as leses. Deixar secar antes de permitir o contato da rea tratada com a mucosa normal. No aplicar sobre rea extensa em uma nica sesso para evitar estenose. Pode ser aplicado semanalmente, se necessrio. Para remoo do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicao de bicarbonato de sdio ou talco.
Exrese cirrgica. Observao: a conduta frente a leses em mucosa anal deve ser decidida por um especialista.
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LESES ORAIS
Exrese cirrgica.
SEGUIMENTO
Aps o desaparecimento dos condilomas, no necessrio controle. Os pacientes devem ser notificados da possibilidades de recorrncia, que freqentemente ocorre nos trs primeiros meses. Como no se conhece a sensibilidade e a especificidade do auto-diagnstico, os pacientes devem ser examinados trs meses aps o final do tratamento. Novos exames em intervalos menores, podem ser teis para: documentar a inexistncia de condilomas; controlar ou tratar complicaes do tratamento; e reforar a orientao e aconselhamento quanto preveno do HIV e de outras DST.
As mulheres devem ser aconselhadas quanto necessidade de submeterem-se ao rastreio de doenas pr-invasivas do colo uterino, na mesma freqncia que as mulheres no contaminadas pelo HPV. A presena de condilomas genitais sem leso macroscpica cervical ou suspeita colpocitolgica (Papanicolaou) de leso pr-invasiva, no indicao para colposcopia. As mulheres tratadas por leses cervicais devem ser seguidas de rotina aps tratamento pelo exame ginecolgico e citologia onctica a cada 3 meses, por 6 meses; em seguida, a cada 6 meses, por 12 meses e aps este perodo, anualmente, se no houver evidncia de recorrncia.
CONDUTA PARA OS PARCEIROS SEXUAIS

O exame dos parceiros sexuais no tem utilidade prtica para o manejo dos condilomas, porque o papel da reinfeco na persistncia ou recidiva de leses mnimo, ainda que na ausncia de tratamento que erradique o vrus. Sendo assim, o tratamento do parceiro com objetivo de reduzir sua transmisso, no necessrio. Todavia, como o auto-exame tem valor desconhecido, os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que podero se beneficiar de exame mdico para avaliao da presena de condilomas no suspeitados, ou de outras DST. Esses parceiros tambm podem ser beneficiados pela orientao quanto s implicaes de terem um parceiro sexual portador de condiloma, especialmente no caso das mulheres, ou seja, as parceiras devem ser aconselhadas a submeterem-se regularmente ao rastreio de doenas prinvasivas do colo uterino, como qualquer mulher sexualmente ativa. Como o tratamento de condilomas no elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem ser infectantes, mesmo na ausncia de leses visveis. O uso de preservativos pode reduzir, mas no eliminar, o risco de transmisso para parceiros no contaminados.
GESTANTES
Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja pelo aumento da vascularizao, seja pelas alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem neste perodo. Como as leses durante a gestao podem proliferar e tornar-se friveis, muitos especialistas indicam a sua remoo nesta fase. Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal em recm-nascidos e crianas. No se sabe, at o momento, se a via de transmisso transplacentria, perinatal ou ps-natal. No est estabelecido o valor preventivo da operao cesariana; portanto, esta n deve ser o realizada baseando-se apenas na preveno da transmisso do HPV para o recm-nascido, j que o risco da infeco naso-farngea do feto muito baixa. Apenas em raros casos, quando o tamanho e localizao das leses esto causando obstruo do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operao cesariana dever ser indicada.
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A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e nmero das leses: Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez. Leses pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterizao em qualquer fase da gravidez. Leses grandes e externas: resseco com eletrocautrio ou cirurgia de alta freqncia ou exrese por ala diatrmica ou LEEP (Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer fase da gravidez. Este procedimento exige profissional habilitado, visto que pode provocar sangramento importante e deve restringir-se leso propriamente dita. Leses pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterizao, apenas a partir do 2 trimestre. Mulheres com condilomatose durante a gravidez devero ser seguidas com citologia oncolgica aps o parto.
PORTADORES DO HIV
Pessoas imunossuprimidas em decorrncia da infeco pelo HIV, ou por outras razes, podem no responder ao tratamento para o HPV como as imunocompetentes e podem acontecer recidivas mais freqentes. O carcinoma escamoso pode surgir mais freqentemente em imunossuprimidos, valorizando a bipsia de leses neste grupo de pacientes. O tratamento para esses pacientes, deve basear-se nos mesmos princpios referidos para os HIV negativos.
NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS DE ALTO GRAU

Pacientes com leses intraepiteliais de alto grau (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion HSIL) ou displasias moderada ou acentuada, ou carcinoma in situ NIC II ou NIC Ill, devem ser referidos a servio especializado para confirmao diagnstica, afastar possibilidade de carcinoma invasivo e realizao de tratamento especializado. Os tratamentos ablativos so efetivos mas o controle ps-tratamento importante. O risco destas leses progredirem para carcinoma invasivo em pacientes imunocompetentes, aps tratamento efetivo, muito baixo.
INFECO SUBCLNICA PELO HPV NA GENITLIA (SEM LESO MACROSCPICA)

A infeco subclnica pelo HPV mais freqente do que as leses macroscpicas, tanto em homens quanto em mulheres. O diagnstico, quase sempre, ocorre de forma indireta pela observao de reas que se tornam brancas aps aplicao do cido actico sob viso colposcpica ou outras tcnicas de magnificao, e que, biopsiadas, apresentam alteraes citolgicas compatveis com infeco pelo HPV. Podem ser encontradas em qualquer local da genitlia masculina ou feminina. Todavia, a aplicao de tcnicas de magnificao e uso do cido actico exclusivamente para rastreio da infeco subclnica pelo HPV no recomendvel. A reao ao cido actico no um indicador especfico da infeco pelo HPV e, desta forma, muitos testes falso-positivos podem ser encontrados em populaes de baixo risco. Em situaes especiais, alguns clnicos acham este teste til para identificar leses planas pelo HPV. Na ausncia de neoplasia intra-epitelial, no recomendvel tratar as leses subclnicas pelo HPV diagnosticadas por colpocitologia, colposcopia, bipsia, testes com cido actico ou testes de identificao do DNA viral. Freqentemente seu diagnstico questionvel, e nenhuma terapia foi capaz de erradicar o vrus. O HPV foi identificado em reas adjacentes a neoplasias intra-epiteliais tratadas por laser e vaporizadas, com o objetivo de eliminar a infeco. Na presena de neoplasia intra-epitelial, o paciente deve ser referido a servio especializado e o tratamento ser feito em funo do grau da doena. No existe um teste simples e prtico para detectar a infeco subclnica pelo HPV. O uso de preservativos pode reduzir a chance de transmisso do HPV para parceiros provavelmente no infectados (novos parceiros). No se sabe se a contagiosidade desta forma de infeco igual das leses exofticas.
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RASTREIO DE CNCER CVICOUTERINO EM MULHERES QUE TM OU TIVERAM DST

Mulheres com histria ou portadoras de DST apresentam risco maior para cncer crvicouterino e para outros fatores que aumentam este risco, como a infeco pelo HPV. Estudos de prevalncia mostram que as leses precursoras do cncer crvico-uterino so cinco vezes mais freqentes em mulheres portadoras de DST do que naquelas que procuram outros servios mdicos, como, por exemplo, para planejamento familiar. A colpocitologia onctica (preventivo ou exame de Papanicolaou) um teste efetivo e de 5 baixo custo para rastreio do cncer crvico-uterino e de seus precursores . Apesar do consenso brasileiro que recomenda a realizao da colpocitologia a cada trs anos aps duas colpocitologias consecutivas negativas com intervalo de um ano em mulheres sexualmente ativas, razovel que mulheres portadoras de DST sejam submetidas colpocitologia mais freqentemente pelo seu maior risco de serem portadoras de cncer crvico-uterino ou de seus precursores. Esta recomendao reforada por dados obtidos em inquritos e que mostraram que estas mulheres no compreendem a real importncia da colpocitologia e que, muitas vezes, acreditavam terem sido submetidas a este exame quando haviam sido apenas submetidas ao exame ginecolgico (toque bimanual).
RECOMENDAES
Ao atender a portadora de DST, o profissional de sade deve perguntar sobre o resultado de sua ltima colpocitologia e a poca em que foi realizada. A seguir deve inform-la sobre: a importncia e o objetivo da colpocitologia; a necessidade de sua realizao peridica; e os locais onde so realizadas as coletas de colpocitologia, quando este material no puder ser colhido na prpria consulta.
Se a paciente portadora de DST no se submeteu a uma colpocitologia nos ltimos 12 meses: a coleta dever ser realizada to logo a DST seja controlada; se a DST uma infeco pelo HPV, a coleta deve fazer parte do exame ginecolgico rotineiro; a coleta deve ser feita quando existe dvida, pois a paciente pode acreditar que submeteuse a este teste quando isto na verdade no ocorreu. Isto tambm ser recomendvel quando a paciente no souber informar quanto ao resultado do teste, seja por desinformao ou por no ter buscado seu resultado, como freqentemente ocorre em nosso meio. Qualquer mulher ser beneficiada pelo recebimento por escrito do resultado de sua colpocitologia e da conduta posterior. Se possvel, fornea cpia ou transcrio do resultado deste teste prpria paciente para que faa parte de seus documentos mdicos.
SEGUIMENTO
Profissionais de sade devem preferir laboratrios de citopatologia que utilizem o Sistema 6 Bethesda de classificao. Se o resultado da colpocitologia for anormal, a paciente deve ser referida a servio especializado de patologia cervical uterina. Nestes servios, a paciente ser submetida a
So considerados precursores desta neoplasia as neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC). Antes denominadas displasias leve, moderada, acentuada ou carcinoma in situ, so alvo de tendncia atual de utilizao de nova terminologia que agrupa a infeco subclnica pelo HPV no colo uterino e a NIC I (ou displasia leve) como Leso Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion LSIL) e as NIC II e Ill (displasias moderada, acentuada e carcinoma in situ) como Les o Intraepitelial Escamosa de Alto Grau (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion HSIL). As LSIL tem variada populao de tipos de HPV, sejam de baixo ou alto risco, enquanto as HSIL tm demonstrado mais uniformemente a presena de tipos de HPV de alto risco. Estas seriam os reais precursores do cncer cervical enquanto as LSIL devem ser consideradas leses de comportamento incerto (Richart, 1990).
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colposcopia para orientao de bipsias e tratada conforme o grau de leso precursora ou se presente o cncer cervical. Em casos que a colpocitologia conclui pela presena de LSIL ou atipias de significado indeterminado em clulas escamosas (Atypical Squamous Cells of Undeterminated Significance ASCUS), a indicao da colposcopia pode ser postergada, especialmente quando existir processo inflamatrio associado ou o citopatologista sugere que as atipias esto provavelmente relacionadas a processo reacional. Estes casos podem incluir processos inflamatrios, reacionais, LSIL, ou, menos freqentemente, HSIL e, uma conduta adequada seria tratar possveis processos inflamatrios associados e repetir a colpocitologia a cada 4 a 6 meses, por 2 anos , at que o resultado de 3 exames consecutivos sejam negativos. Caso persistam atipias ou seja sugerida presena de leso mais grave, somente ento deve ser indicada a colposcopia e a bipsia dirigida. Os casos que persistem com atipias tm maior probabilidade de serem portadores de leses precursoras do cncer crvico-uterino. Os demais representam falso-positivos do teste inicial ou casos em que pode ter havido remisso espontnea. Em locais nos quais no exista servio especializado com colposcopia, uma paciente com leso intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) deve ser referida para seguimento adequado pela colpocitologia, colposcopia e bipsia dirigida. Servios e profissionais de sade que se proponham a realizar a colpocitologia devem estabelecer previamente quais sero os servios para onde sero referidas as mulheres com atipias colpocitolgicas. Os mesmos servi os e profissionais devem tambm estabelecer mecanismos pelos quais as mulheres que no retornem para receber seu resultado ou que, mantidas em seguimento citolgico (como as portadoras de LSILIASCUS), deixem de comparecer para novas coletas, sejam buscadas ativamente.
OUTRAS CONSIDERAES IMPORTANTES

importante lembrar que: a colpocitologia no um teste efetivo para rastreamento de DST; se a mulher est menstruando, a coleta da colpocitologia deve ser adiada e a mulher aconselhada quanto a submeter-se ao exame to logo seja possvel; a presena de colpites ou colpocervicites pode comprometer a interpretao da colpocitologia. Nestes casos, a mulher deve ser tratada especificamente e retornar para coleta. Todavia, se for improvvel que a mulher retorne, a oportunidade de coleta no deve ser desperdiada. Neste caso, o excesso de secreo pode ser retirado com algodo ou gaze, embebidos em soro fisiolgico; deve-se observar que numa investigao de DST, quando sero colhidos espcimes para diagnstico bacteriolgico, o material para colpocitologia deve ser colhido por ltimo; uma mulher portadora de condilomas no necessita de coletas mais freqentes de colpocitologia do que as demais, salvo nos casos comentados acima de anomalias ao diagnstico citolgico e em pacientes imunossuprimidas; mulheres histerectomizadas no demandam rastreio rotineiro de cncer crvico-uterino, a menos que a histerectomia tenha sido sub-total ou realizada por cncer cervical ou seus precursores. Nestas situaes, a mulher deve ser aconselhada a manter seu controle no servio especializado que realizou a cirurgia; profissionais de sade treinados e servios que adotem medidas para assegurar uma boa amostra colpocitolgica obtm poucos esfregaos insatisfatrios. Estas medidas incluem: identificao adequada da(s) lmina, com iniciais da paciente e seu registro na Unidade de Sade e, na embalagem, nome completo, registro, data da coleta e nome do profissional que colheu a amostra; coleta ecto e endocervical; uso de escova endocervical; fixao logo aps a realizao do esfregao; apesar de identificarem os tipos de HPV de alto risco para cncer crvico-uterino, os testes para sua identificao tm discutida aplicao clnica e, por este motivo, no so recomendados.
O Sistema Bethesda para classificao de diagnsticos citolgicos crvico-vaginais foi resultado de reunio de consenso entre especialistas da rea, em 1988, naquela cidade americana. Foi o introdutor dos termos LSIL e HSIL e tem sido alvo de repetidas reunies de reavaliao e conseqente aperfeioamento. Tambm incorporou no laudo citopatolgico o relato das limitaes da amostra e sua adequao para avaliao onctica. Sua utilizao compatvel com a abordagem mais recentes para diagnstico e tratamento das leses precursoras do cncer crvico-uterino.
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SITUAES ESPECIAIS
Coleta durante a gravidez: mulheres grvidas devem submeter-se como as demais ao exame colpocitolgico, incluindo a coleta endocervical cuidadosa, como parte da rotina pr-natal. Mulheres infectadas pelo HIV: vrios estudos demonstraram uma maior prevalncia de NIC em portadoras do HIV e, nestas mulheres, observa-se tempos muito curtos (meses) de progresso para leses pr-invasivas graves e cncer crvico-uterino. Quando estiverem presentes atipias na colpocitologia de mulheres portadoras do HIV, estas devem ser encaminhadas a servio especializado, onde sero submetidas investigao convencional por colposcopia e bipsia dirigida, quando indicado, e tratadas como as demais. Para rastreio de cncer crvico-uterino e de seus precursores em portadora do HIV, deve-se: obter histria ginecolgica prvia sobre doenas do colo uterino; fazer o exame ginecolgico completo com coleta de colpocitologia onctica; fazer a colpocitologia aps o diagnstico inicial do HIV e, caso negativa, deve-se repeti-la seis meses depois. Mantida a ausncia de evidncias de NIC, repetir a colpocitologia anualmente. Somente as portadoras de atipias colpocitologia devem ser referidas para colposcopia e bipsia dirigida, conforme as orientaes j enumeradas.
OBSERVAO:
Considerando a maior prevalncia de NIC em portadoras do HIV, algumas mulheres portadoras de NIC podem ser portadoras do HIV ainda sem diagnstico. Dado o benefcio que estas mulheres tero pelo diagnstico sorolgico da presena d HIV, este teste deve ser oferecido o aps aconselhamento a todas as portadoras de HSIL (displasias moderada, acentuada e carcinoma in situ, NIC II ou III).
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HEPATITES VIRAIS
HEPATITE A
CONCEITO
A Hepatite do tipo A uma infeco causada pelo vrus da hepatite A (HAV), um RNA vrus, que tem um perodo de incubao de 2 a 6 semanas, durante o qual se reproduz no fgado, sendo eliminados nas fezes duas semanas antes e at uma semana depois do incio do quadro clnico; tambm podem ser encontrados no soro e na saliva, embora em uma concentrao muito menor do que nas fezes.
PREVENO
A forma de transmisso mais comum oro-fecal, ou de pessoa para pessoa nos contatos sexuais ou intradomiciliares, ou por alimento ou gua contaminada. Como a viremia ocorre durante a fase aguda, a transmisso sangnea raramente ocorre. Embora o HAV esteja presente em baixas concentraes na saliva de pessoas infetadas, no h nenhuma evidncia de transmisso por essa forma. Com base nestes conhecimentos pode-se afirmar que apenas medidas gerais, como por exemplo, manter bons hbitos de higiene pessoal, so insuficientes para interromper surtos da doena. A imunizao a forma mais efetiva de preveno da infeco pelo HAV; h dois tipos de produtos: Imunoglobulina: tem uma eficcia de 85% quando administrada via intramuscular (0,02 ml/ kg) antes da exposio ao HAV, ou dentro das 2 semanas posteriores exposio. recomendada especialmente para pessoas que tm ou tiveram contato sexual ou intradomiciliar com portadores da hepatite A. A proteo tem uma durao de 3 a 6 meses. Vacina: feita com vrus inativados; segura, altamente imunognica e tem uma eficcia de 94% quando administrada em duas doses. E indicada para homens que fazem sexo com homens e usurios de drogas injetveis ou no injetveis, desde que haja evidncia epidemiolgica de surtos em grupos com esses comportamentos.
QUADRO CLNICO
Dos portadores de hepatite A na fase aguda, 20% requerem hospitalizao. Pode ocorrer um quadro de hepatite fulminante, com falncia total do fgado em 0,1% dos casos. A letalidade por hepatite A aguda de 0,3%, sendo porm mais alta (1,8%) em pessoas maiores de 49 anos. A infeco pelo HAV no est associada hepatite crnica. A prevalncia da infeco pelo HAV nos EUA da ordem de 33%. Vrios surtos de hepatite A entre homens que fazem sexo com homens foram notificados; a prevalncia nesse grupo significativamente mais alta (30%) do que entre homens heterossexuais (12%).
TRATAMENTO
Pelo fato da infeco pelo HAV ser autolimitada e normalmente no se tornar crnica, o tratamento deve ser apenas de suporte. A hospitalizao pode ser necessria para pacientes desidratados por causa de vmitos ou com indcios de falncia heptica. Medicamentos que sejam metabolizados pelo fgado devem ser usados com precauo. No so necessrias dietas especficas ou restries de atividade.
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HEPATITE B
CONCEITO
definida como inflamao do fgado causada pela infeco com Vrus da Hepatite B (HBV), agente infeccioso da famlia Hepdnaviridae, cujo material gentico constitudo por DNA. Do ponto de vista epidemiolgico, a transmisso sexual de agentes infecciosos causadores de hepatite ocorre mais freqentemente com os vrus das hepatites tipos A, B, C e Delta. Os tipos B e C podem evoluir para doena heptica crnica, e tm sido associados com carcinoma hepatocelular primrio. Dentre os fatores que influenciam o risco de infeco pelo HBV citamos: relaes sexuais desprotegidas, tipo de p rtica sexual (oro-anal, oro-genital, relacionamento sexual passivo ou ativo), concomitncia com outras DST (sfilis, cancro mole, gonorria, herpes genital e/ou oral, etc.) e compartilhamento de seringas e agulhas.
PREVENO
Embora os mtodos empregados para preveno de outras DST tambm sirvam para a infeco pelo HBV, a vacinao ainda o mtodo mais eficaz de preveno desta infeco
QUADRO CLNICO
O perodo de incubao da Hepatite B aguda situa-se entre 45 e 180 dias. A transmisso, na maioria das vezes, se d por exposio percutnea (intravenosa, intramuscular, subcutnea ou intradrmica) ou por exposio de mucosas aos fluidos corporais infectados (sangue, saliva, smen, secrees vaginais). Na mulher grvida, importante salientar a possibilidade de ocorrer a transmisso materno-fetal (transmisso vertical). Estima-se que at 90% das crianas contaminadas verticalmente podem tornar-se portadoras crnicas do vrus; nestas a evoluo para cirrose e hepatoma elevada. Nos pacientes sintomticos, a hepatite B, usualmente evolui nas seguintes fases: fase prodrmica: sintomas inespecficos de anorexia, nuseas e vmitos, alteraes do olfato e paladar, cansao, mal-estar, artralgia, mialgias, cefalia e febre baixa. fase ictrica: inicia-se aps 5 a 10 dias da fase prodrmica, caracterizando-se pela reduo na intensidade dos sintomas e a ocorrncia de ictercia. Colria precede esta fase por 2 ou 3 dias. fase de convalescena: a sintomatologia desaparece gradativamente, geralmente em 2 a 12 semanas.
Dependendo da idade em que acontece a infeco pelo HBV, esta pode evoluir para a forma crnica, o que se demonstra pela presena de marcadores sorolgicos, testes de funo heptica alterados e bipsias de tecido heptico. A evoluo para cirrose e para carcinoma hepatocelular primrio no rara.
DIAGNSTICO
Realiza-se por meio dos marcadores sorolgicos do vrus da Hepatite B: o antgeno de superfcie da Hepatite B (HBsAg) o primeiro marcador a aparecer, geralmente precede a hepatite clinicamente evidente, e tambm est presente no portador crnico; quando presente na mulher grvida, significa grande chance de transmisso vertical;
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o antgeno e do vrus da Hepatite B (HBeAg) detectado logo aps o aparecimento do HBsAg, sua presena indica replicao viral ativa. Sua positividade se verifica entre a 8 e a 12 semanas aps a infeco; o anticorpo contra o antgeno c do vrus da Hepatite B da classe IgM (Anti-HBc IgM) um marcador da replicao virtica que aparece no incio da infeco e pode ser o nico marcador sorolgico de fase aguda presente em alguns pacientes; o anticorpo contra o antgeno de superfcie do vrus da Hepatite B (Anti-HBs) pode aparecer tardiamente na fase de convalescncia e sua presena indica imunidade natural.
Outros testes refletem a leso hepatocelular na hepatite viral aguda: as aminotransferases (alanina, ou ALT, e aspartato, ou AST), previamente denominadas transaminases (respectivamente, TGP e TGO) geralmente encontram-se acima de 500 U/L a bilirrubina total se eleva, podendo alcanar nveis entre 5 e 20 mg %. a fosfatase alcalina geralmente est aumentada.
Na hepatite crnica, a bipsia heptica definir a leso histolgica e permitir melhor avaliao da atividade da doena.
Outros agentes virais (vrus tipo A, C, D, E, Epstein Barr, Citomegalovirus). Toxoplasmose, leptospirose. Hepatite auto-imune. Hepatite por drogas (agrotxicos, lcool). Colecistite ou coledocolitase.
TRATAMENTO
De modo genrico, o indivduo com hepatite viral aguda, independentemente do tipo viral que o acometeu, deve ser acompanhado ambulatorialmente, na rede de assistncia mdica. Basicamente o tratamento consiste em manter repouso domiciliar relativo, at que a sensao de bem-estar retorne e os nveis das aminotransferases (transaminases) voltem aos valores normais. Em mdia, este perodo dura quatro semanas. No h nenhuma restrio de alimentos no perodo de doena. aconselhvel abster-se da ingesto de bebidas alcolicas. Os pacientes com hepatite causada pelo HBV podero evoluir para estado crnico e devero ser acompanhados com pesquisa de marcadores sorologicos (HBsAg e Anti-HBs) por um perodo mnimo de 6 a 12 meses. Aqueles casos definidos como crnicos. pela complexidade do tratamento, devero ser encaminhados para servios de atendimento mdico especializados.
PROFILAXIA DA HEPATITE B
VACINA PARA HEPATITE B
Uma das principais medidas de preveno da infeco a vacinao para hepatite B prexposio. uma vacina extremamente eficaz (90 95% de resposta vacinal em adultos imunocompetentes) e que no apresenta toxicidade; os efeitos colaterais so raros e usualmente pouco importantes, entre os quais destacam-se: dor discreta no local da aplicao (3 a 29%), febre nas primeiras 48-72 horas aps a vacinao (1 a 6%) e excepcionalmente fenmenos alrgicos relacionados a determinados componentes da vacina. A aplicao da vacina dever ser realizada sempre por via intra-muscular, em regio de msculo
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deltide, ou no vasto lateral da coxa, comprovadamente tem menor eficcia adultos de 1,0 ml e para crianas preconizado pelo Ministrio da Sade, um e seis meses. em crianas pequenas, isto porque a aplicao em glteos (menor frequncia de deteco do anti-HBs). A dose para menores de 12 anos de 0,5 ml. O intervalo entre as doses independente da gravidade do acidente, dever ser de zero,
A gravidez e a lactao no so contra-indicaes para a utilizao da vacina. A vacinao tem por objetivo eliminar a transmisso do HBV na populao em geral, no entanto, algumas populaes especficas devem ser priorizadas: profissionais da rea de sade pessoas portadoras ou com histria de DST; recm-nascidos; crianas e adolescentes que no tenham sido previamente vacinados.
A durao da eficcia da vacina persiste por longos perodos, podendo ultrapassar 10 anos. Doses de reforo no so recomendadas a intervalos regulares, devendo ser realizada somente em alguns casos ps-exposio (conforme descrito abaixo) e em profissionais de sade que fazem dilise. Neste ltimo caso, h indicao de repetio anual do AntiHBs e indicao de uma dose de reforo nos profissionais que apresentem sorologia no-reativa.
GAMAGLOBULINA HIPERIMUNE
A gamaglobulina hiperimune deve tambm ser aplicada por via intramuscular. A dose recomendada de 0,06m1/kg de peso corporal. Se a dose a ser utilizada ultrapassar 5ml, dividir a aplicao em duas reas diferentes. Maior eficcia na profilaxia obtida com uso precoce da HBIG (dentro de 24 48 horas aps o acidente). No h benefcio comprovado na utilizao da HBIG aps 1 semana do acidente.
EXPOSIO ACIDENTAL A FLUIDOS CORPORAIS

A probabilidade de infeco pelo vrus da hepatite B aps exposio percutnea significativamente maior que o HIV, podendo atingir at 40% em exposies em que o paciente-fonte apresente sorologia HBsAg reativa. Para o vrus da hepatite C, o risco mdio de 1,8%, dependendo do teste utilizado para diagnstico de hepatite C, o risco pode variar de 1 a 10%. Aps exposio ocupacional a material biolgico, mesmo para profissionais no imunizados, o uso da vacina, associado ou no a gamaglobulina hiperimune para hepatite B, uma medida que comprovadamente reduz o risco de infeco. E importante ressaltar que no existe interveno especfica para prevenir a transmisso do vrus da hepatite C aps exposio ocupacional. Profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal aps a 1 dose, devero realizar a 2 dose logo que possvel e a 3 dose dever ser indicada com um intervalo de pelo menos 2 meses da dose anterior. Profissionais de sade que tenham interrompido o esquema vacinal aps a 0 dose devero realizar a 3 dose da vacina to logo seja possvel. Para profissionais de sade com esquema vacinal incompleto, est recomendada a realizao de teste sorolgico (antiHBs) aps a vacinao (1 a 6 meses aps ltima dose) para confirmao da presena de anticorpos protetores. No que se refere preveno da infeco de profissionais de s ade lidando com pacientes infectados pelo HBV, recomenda-se estar vacinado contra o vrus da Hepatite B, bem como seguir rigorosamente as precaues universais quando em contato com sangue e lquidos corporais, sejam estes de fonte sabidamente contaminada ou no.
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RECOMENDAES PARA PROFILAXIA DE HEPATITE B APS EXPOSIO ACIDENTAL
Profissional exposto Paciente fonte HbsAg negativo Iniciar vacinao Nenhuma medida especfica Nenhuma medida especfica Nenhuma medida especfica
No Vacinado Previamente vacinado Nenhuma medida especfica com resposta vacinal conhecida e adequada1 Previamente vacinado HBIG e sem resposta vacinal 1 dose da vacina contra hepatite B2 ou HBIG (2x)3 Resposta vacinal Testar o profissional de sade: desconhecida Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica Se reposta vacinal inadequada: HBIG e 1 dose da vacina contra hepatite B2 ou HBIG (2x) 3
HBsAg positivo HBIG e Iniciar vacinao
HbsAg desconhecido ou no testado* Iniciar vacinao Nenhuma medida especfica Se fonte de alto risco4 , tratar como se fonte HBsAg positivo Testar o profissional de sade: se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica Se resposta vacinal inadequada; aplicar 1 dose da vacina contra hepatite B 2 ou HBIG (2x)3
*Recomenda-se a utilizao de testes HBsAg de realizao rpida (menor que 30 minutos), quando no h possibilidade de liberao rpida de resultados ELISA, com o objetivo de evitar a administrao desnecessria de HBIG. 1. Resposta vacinal adequada significa ter anticorpos anti-HBs reativos pela tcnica sorolgica ELISA, que quantitativamente deve ser 3 10mUl/ml. 2. Quando no h resposta vacinal adequada aps a primeira srie de vacinao, grande parte dos profissionais (at 60%) respondero a uma dose de vacina. Caso persista a falta de resposta, no recomendada uma revacinao. Nesta situao a conduta a ser indicada HBIG (2x) a cada exposio ocupacional. Para um profissional de sade ser considerado no-respondedor, o resultado da pesquisa anti-HBs deve ser negativo dentro de 6 meses aps a 3' dose da vacina. 3. HBIG (2x) = 2 doses de gamaglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 ms entre as doses. 4. Alto risco: usurios de drogas injetveis, pacientes em dilise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homossexuais e bissexuais masculinos, heterossexuais promscuos, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prises, instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental.
ACOMPANHAMENTO SOROLGICO
A solicitao de testes sorolgicos para o profissional de sade acidentado deve ser realizada no momento do acidente: Para profissionais de sade com vacinao prvia para hepatite B: solicitar o anti-HBs. Caso este resultado seja positivo, no h necessidade de acompanhamento sorolgico deste profissional. Para profissionais de sade vacinados com anti-HBs negativo e para os no-vacinados: solicitar HBsAg e anti-HBc. Nestes casos as sorologias devero ser repetidas aps 6 meses da exposio ao paciente-fonte HBsAg positivo ou paciente-fonte desconhecido.
Caso o profissional de sade tenha utilizado gamaglobulina hiperimune no momento do acidente, a realizao da sorologia anti-HBs s deve ser realizada aps 12 meses do acidente. Os profissionais de sade que apresentarem HBsAg positivo (no momento do acidente ou durante o acompanhamento) devero ser encaminhados para servios especializados para realizao de outros testes, acompanhamento clnico e tratamento quando indicado.
GESTANTE
No sendo possvel a pesquisa rotineira no pr-natal, a sorologia pode ser solicitada para as gestantes consideradas de risco.
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Nas gestantes com sorologia positiva, a cesrea parece no reduzir a transmisso vertical do HVB. No caso do parto ser via vaginal, deve-se evitar o contato do sangue materno com a criana, por meio da proteo da episiotomia (que, quando possvel, deve ser evitada), do clampeamento rpido do cordo umbilical e da aspirao efetiva porm delicada do recm-nascido. Para a profilaxia da infeco do recm-nascido, este deve receber a primeira dose da vacina e tambm a gamaglobulina hiperimune logo aps o nascimento (preferivelmente nas primeiras 12 horas de vida).
PORTADOR DE HIV
Pacientes HIV positivos com HVB, tendem a cronificar esta infeco. A infeco pelo HIV pode, ainda, prejudicar a resposta vacinal para Hepatite B. Por conseguinte, portadores do HIV, ao serem vacinados, devem ser testados para HBsAg (antgeno de superfcie de Hepatite B), 1 a 2 meses aps a 3 dose da vacina. Revacinao (com trs doses adicionais) pode ser considerada para os que no responderam ao esquema inicial. Portadores do HIV que no respondem ao segundo esquema vacinal devem ser advertidos de que permanecem suscetveis a infeco pelo HBV.
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INFECO PELO HIV

INTRODUO
A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) foi reconhecida em meados de 1981, nos EUA, a partir da identificao de um nmero elevado de pacientes adultos do sexo masculino, homossexuais e moradores de So Francisco ou Nova York, que apresentavam sarcoma de Kaposi, pneumonia por Pneumocystis carinii e comprometimento do sistema imune, o que levou concluso de que se tratava de uma nova doena, ainda no classificada, de etiologia provavelmente infecciosa e transmissvel. Posteriormente alguns casos ocorridos nos ltimos anos da dcada dos 70, foram identificados como tendo sido aids. No Brasil, a aids foi identificada pela primeira vez em 1982, quando o diagnstico foi feito em sete pacientes homo ou bissexuais. Um caso foi r econhecido retrospectivamente, no estado de So Paulo, como tendo ocorrido em 1980. Nos ltimos anos, vm ocorrendo importantes mudanas no perfil epidemiolgico da aids. A epidemia que, em sua primeira fase (1980 a 1986), caracterizava-se pela preponderncia da transmisso em homens homo e bissexuais, de escolaridade elevada, em sua segunda fase (1987 a 1991), passou a caracterizar-se pela transmisso sangunea, especialmente na subcategoria de usurios de drogas injetveis (UDI), dando incio, nesta fase, a um processo mais ou menos simultneo de pauperizao e interiorizao da epidemia, ou seja, mais pessoas com baixa escolaridade e de pequenas cidades do interior estavam se infectando. Finalmente, em sua terceira fase (1992 at os dias atuais), um grande aumento de casos por exposio heterossexual vem sendo observado, assumindo cada vez maior importncia a introduo de casos do sexo feminino (feminizao da epidemia). Temos portanto, a exposio heterossexual atualmente representando a principal subcategoria de exposio em crescimento (em 1991, eram 21%, e em 1996/97 passam a 55%).
AGENTE ETIOLGICO
O HIV-1 foi isolado em 1983, de pacientes com aids, pelos pesquisadores Luc Montaigner, na Frana e Robert Gallo, nos EUA, recebendo os nomes de LAV (LymphadenopathyAssociated Virus ou Vrus Associado Linfadenopatia) e HTLV-Ill (Human T-Lymphotrophic Virus ou Vrus TLinfotrpico Humano tipo Ill) respectivamente nos dois pases. Em 1986 foi identificado um segundo agente etiolgico, tambm retrovrus, com caractersticas semelhantes ao HIV-1, denominado HIV-2. Nesse mesmo ano um comit internacional recomendou o termo HIV (Human Immunodeficiency Virus ou Vrus da Imunodeficincia Humana) para denomin-lo, reconhecendo-o como capaz de infectar seres humanos. O HIV um retrovrus com genoma RNA, da famlia Lentiviridae. Pertence ao grupo dos retrovrus citopticos e no-oncognicos que necessitam, para multiplicar-se, de uma enzima denominada transcriptase reversa, responsvel pela transcrio do RNA vi ral para uma cpia DNA, que pode ento integrar-se ao genoma do hospedeiro. O HIV bastante lbil no meio externo, sendo inativado por uma variedade de agentes fsicos (calor) e qumicos (hipoclorito de sdio, glutaraldedo). Em condies experimentais controladas, as partculas virais intracelulares parecem sobreviver no meio externo por at, no mximo, um dia, enquanto que partculas virais livres podem sobreviver por 15 dias temperatura ambiente ou at 11 dias a 37C.
CICLO VITAL DO HIV NA CLULA HUMANA

1. ligao de glicoprotenas virais (gp120) ao receptor especfico da superfcie celular (principalmente CD4); 2. fuso do envelope do vrus com a membrana da clula hospedeira; 3. liberao do core do vrus para o citoplasma da clula hospedeira; 4. transcrio do RNA viral em DNA complementar, dependente da enzima transcriptase reversa;
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5. transporte do DNA complementar para o ncleo da clula, onde pode haver integrao no genoma celular (provrus), dependente da enzima integrase, ou permanecer em forma circular isoladamente; 6. o provrus reativado e produz RNA mensageiro viral indo ento para o citoplasma da clula; 7. protenas virais so produzidas e quebradas em subunidades por meio das enzimas proteases; 8. as protenas virais produzidas regulam a sntese de novos genomas virais e formam a estrutura externa de outros vrus que sero liberados pela clula hospedeira; 9. o vrion recm-formado liberado para o meio circundante da clula hospedeira, podendo permanecer no fludo extracelular ou infectar novas clulas. A interferncia em qualquer um destes passos do ciclo vital do vrus impediria a multiplicao e/ou a liberao de novos vrus. Atualmente esto disponveis comercialmente drogas que interferem em duas fases deste ciclo: a fase 4 (inibidores da transcriptase reversa) e a fase 7 (inibidores da protease).
FORMAS DE TRANSMISSO E PREVENO

As principais formas de transmisso d HIV so: sexual, sangnea (em receptores de sangue o ou hemoderivados no testados e em usurios de drogas injetveis ou UDI) e perinatal (transmisso da me para o filho durante a gestao, parto ou por aleitamento materno). Alm destas formas, mais freqentes, pode ocorrer tambm a transmisso ocupacional, ocasionada por acidente de trabalho, em profissionais da rea da sade que sofrem ferimentos com instrumentos prfuro-cortantes contaminados com sangue de pacientes infectados pelo HIV. Algumas consideraes sobre essas formas de transmisso:
TRANSMISSO SEXUAL
A principal forma de transmisso do HIV no mundo todo a sexual, sendo que a transmisso heterossexual por meio de relaes sem o uso de preservativo considerada, pela OMS, como a mais freqente do ponto de vista global. Os fatores que aumentam o risco de transmisso do HIV numa relao heterossexual so: alta viremia, imunodeficincia avanada, relao anal receptiva, relao sexual durante a menstruao e presena de outras DST, principalmente as ulcerativas. Sabe-se hoje que, no s as lceras resultantes de infeces por agentes sexualmente transmissveis aumentam o risco de transmisso do HIV, mas tambm outras DST, mesmo as que causam corrimentos ou verrugas. Os preservativos masculinos e femininos so a nica barreira comprovadamente eficaz contra o HIV, e o uso correto e sistemtico deste mtodo pode reduzir substancialmente o risco de transmisso do HIV e das outras DST. O uso regular de preservativos pode levar ao aperfeioamento na tcnica de utilizao, reduzindo a freqncia de ruptura e escape e, consequentemente, aumentando sua eficcia. Os produtos espermicidas base de nonoxynol-9 so capazes de inativar o HIV e agentes de outras DST "in vitro" e poderiam ter seu papel na reduo da transmisso sexual do HIV se usados em associao com os preservativos. Estudos recentes sugerem que a concentrao de nonoxynol-9 normalmente preconizada nos preservativos seria insuficiente para inativar o HIV, sendo que o uso de concentraes mais e levadas poderiam apresentar toxicidade. Entretanto, a segurana e eficcia dos espermicidas atualmente disponveis, nas condies de uso corrente, no esto bem estabelecidas e mais estudos clnicos controlados so necessrios para esta determinao.
TRANSMISSO SANGUNEA
A transmisso por meio da transfuso de sangue e derivados tem apresentado importncia decrescente nos pases industrializados e naqueles que adotaram medidas de controle da qualidade do sangue utilizado, como o caso do Brasil.
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A transmisso sangnea associada ao uso de drogas injetveis um meio muito eficaz de transmisso do HIV devido ao uso compartilhado de seringas e agulhas. Esta forma tem importncia crescente em vrias partes do mundo, como na sia, Amrica Latina e no Caribe. No Brasil, esta forma tem importncia crescente nas reas rota do trfico de drogas, sendo sentida principalmente nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste. A preveno da transmisso por meio da transfuso de sangue e derivados se resume ao controle da qualidade do sangue e derivados pelos Bancos de Sangue. Os profissionais de sade, ao vigiar e denunciar as irregularidades s autoridades sanitrias, desempenharo importante papel na preveno e controle da transmisso do HIV, outras DST e de outras doenas que podem ser transmitidas pelo sangue. Desde 1986 tornou-se claro que os usurios de drogas injetveis (UDI) representavam um grupo focal particularmente importante, devido ao risco especfico de ocorrncia de epidemias de HIV nessa populao e ao potencial de representarem a interface por meio da qual a infeco por HIV se difundiria para a populao heterossexual no usuria de drogas, e conseqentemente para as crianas. A disseminao da infeco pelo HIV entre UDI em vrios pases, levantou importantes questes sobre a natureza do comportamento dos dependentes, e da possibilidade de modific-Io por meio de intervenes preventivas, de modo a reduzir o risco de transmisso do HIV. Houve ceticismo inicial acerca da eficcia de aes educativas nessa populao. O temor de que a estratgia de reduo de danos, baseada na facilitao do acesso a equipamento estril de injees, pudesse levar ao aumento da populao de usurios de drogas, no se concretizou. Atualmente h evidncias suficientes para concluir que foi possvel reduzir o nvel epidmico da transmisso do HIV em locais onde programas inovadores de sade pblica foram iniciados precocemente. Os elementos desses programas de preveno incluem: orientao educativa, disponibilidade de testes sorolgicos, facilitao de acesso aos servios de tratamento da dependncia de drogas, acesso a equipamento estril de injeo, alm de aes que se desenvolvem na comunidade de usurios de drogas, a partir de profissionais de sade e/ou agentes comunitrios, recrutados na prpria comunidade. Em relao s mudanas comportamentais, demonstrou-se que os UDI podem ser sensveis s aes preventivas e capazes de reduzir a freqncia das situaes de risco. Porm, se todos os estudos demonstram reduo de risco, evidenciam, infelizmente, a persistncia de nveis importantes do comportamento de risco, mesmo nas cidades onde se obteve razovel impacto das aes preventivas.
TRANSMISSO PERINATAL
A transmisso perinatal, decorrente da exposio da criana durante a gestao, parto ou aleitamento materno vem aumentando devido maior transmisso heterossexual. A transmisso intra-uterina possvel em qualquer fase da gravidez, porm menos freqente no primeiro trimestre. As infeces ocorridas neste perodo no tm sido associadas a malformaes fetais. Alguns estudos demonstraram que uma proporo substancial dos casos de transmisso do HIV da me para o filho ocorre durante o perodo intraparto, e seriam causados por: transfuso do sangue materno para o feto durante as contraes uterinas, infeco aps a rotura das membranas, contato do feto com as secrees ou sangue infectados do trato genital materno.
Em 1994 os resultados do Protocolo 076 do Aids Clinical Trial Group (ACTG-076) comprovaram que o uso do AZT pela mulher durante a gestao, trabalho de parto e parto, e pelo recm-nascido por 6 semanas, pode reduzir a transmisso vertical do HIV em cerca de 70%. A transmisso pelo leite materno evitada com o uso de aleitamento artificial ou de bancos de leite humano que fazem aconselhamento e triagem das doadoras.
TRANSMISSO OCUPACIONAL
A transmisso ocupacional ocorre quando profissionais da rea da sade sofrem ferimentos com instrumentos prfuro-cortantes contaminados com sangue de pacientes portadores do HIV. Estima-se que o risco mdio de contrair o HIV aps uma exposio percutnea a sangue contaminado seja de aproximadamente 0,3%. Nos caso de exposio de mucosas, esse risco de aproximadamente 0,1%.
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Os fatores de risco j identificados como favorecedores deste tipo de contaminao so: a profundidade e extenso do ferimento a presena de sangue visvel no instrumento que produziu o ferimento, o procedimento que resultou na exposio envolver agulha colocada diretamente na veia ou artria de paciente portador de HIV e, finalmente, o paciente fonte da infeco ter evidncias de imunodeficincia avanada (sinais clnicos da doena, carga viral elevada, CD4 baixo). Embora alguns tipos de exposio acidental, como o contato de sangue ou secrees com mucosas ou pele ntegra, teoricamente possam ser responsveis pela infeco, os riscos so insignificantes quando comparados com a exposio percutnea, por meio de instrumental prfurocortante. Fatores como prevalncia da infeco pelo HIV na populao de pacientes, grau de experincia dos profissionais de sade no cuidado desse tipo de paciente, uso de equipamentos de proteo individual (luvas, culos de proteo, mscaras, aventais, etc.) bem como a freqncia de utilizao de procedimentos invasivos, podem tambm influir no risco de transmisso do HIV. O meio mais eficiente de reduzir-se tanto a transmisso profissional-paciente quanto a paciente-profissional, baseia-se: na utilizao sistemtica das normas de biossegurana, na determinao dos fatores de risco associados e na sua eliminao, e na implantao de novas tecnologias da instrumentao usadas na rotina de procedimentos invasivos.
HIPTESES DE TRANSMISSO
OUTRAS
POSSVEIS
FORMAS
DE
Embora o vrus tenha sido isolado de vrios fluidos corporais como saliva, urina, lgrimas, somente o contato com sangue, smen, secrees vaginais e leite materno tm sido implicados como fontes de infeco. O risco da transmisso do HIV por saliva foi avaliado em vrios estudos laboratoriais e epidemiolgicos. Esses estudos mostram que a concentrao e a infectividade dos vrus da saliva de indivduos portadores do HIV extremamente baixa. Dados laboratoriais e epidemiolgicos no provm qualquer suporte possibilidade de infeco por HIV por qualquer das seguintes vias tericas de transmisso: contato interpessoal nosexual e no-percutneo (contato casual), vetores artrpodes (picadas de insetos), fontes ambientais (aerossis, por exemplo) e objetos inanimados (fmites), alm de instalaes sanitrias. Conclui-se que formas alternativas de transmisso so altamente improvveis e que a experincia cumulativa suficientemente ampla para se assegurar enfaticamente que no h qualquer justificativa para restringir a participao de indivduos infectados em seus ambientes domsticos, escolares, sociais ou profissionais.
ASPECTOS CLNICOS
A infeco pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clnicas: 1) infeco aguda; 2) fase assintomtica, tambm conhecida como latncia clnica; 3) fase sintomtica inicial ou precoce; e 4) aids.
INFECO AGUDA
A infeco aguda, tambm chamada de sndrome da infeco retroviral aguda ou infeco primria, ocorre em cerca de 50% a 90% dos pacientes. Seu diagnstico pouco realizado devido ao baixo ndice de suspeio, sendo, em sua maioria, retrospectivo. O tempo entre a exposio e os sintomas de cinco a 30 dias. A histria natural da infeco aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada, como por resposta imune intensa. Durante o pico de viremia, ocorre diminuio rpida dos linfcitos T CD4+, que posteriormente aumentam, mas geralmente no retornam aos nveis prvios infeco.
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Observa-se, tambm, aumento do nmero absoluto de linfcitos T CD8+ circulantes, com a inverso da relao CD4+/CD8+, que se torna menor que um. Este aumento de clulas T CD8+, provavelmente, reflete uma resposta T citotxica potente, que detectada antes do aparecimento de anticorpos neutralizantes. Existem evidncias de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle da viremia na infeco primria. Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunolgica. As manifestaes clnicas podem variar desde quadro gripal at uma sndrome que se assemelha mononucleose. Alm de sintomas de infeco viral, como febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutneo maculopapular eritematoso, ulceraes muco-cutneas envolvendo mucosa oral, esfago e genitlia, hiporexia, adinamia, cefalia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, nuseas e vmitos; os pacientes podem apresentar candidase oral, neuropatia perifrica, meningoencefalite assptica e sndrome de Guillain-Barr. Os achados laboratoriais inespecficos so transitrios e incluem: linfopenia seguida de linfocitose, presena de linfcitos atpicos, plaquetopenia e elevao srica das enzimas hepticas. Os sintomas duram, em mdia, 14 dias, sendo o quadro clnico autolimitado. A ocorrncia da sndrome de infeco retroviral aguda clinicamente importante ou a persistncia dos sintomas por mais de 14 dias parecem estar relacionadas com a evoluo mais rpida para aids. Aps a resoluo da fase aguda, ocorre a estabilizao da viremia em nveis variveis (set points), definidos pela velocidade da replicao e clareamento viral. O set point fator prognstico de evoluo da doena. A queda da contagem de linfcitos T CD4+, de 30 a 90 clulas por ano, est diretamente relacionada velocidade da replicao viral e progresso para a aids. Com base nos dados epidemiolgicos e clnicos, a partir dos sintomas e sinais mencionados, os profissionais de sade podero, ao determinar os riscos de infeco pelo HIV em seus pacientes, ajud-los a reconhecer esses riscos e aconselh-los para reduzi-los e para realizarem o teste antiHIV. importante lembrar que o tratamento adequado de outras DST, quando presentes, alm de romper a cadeia de transmisso, auxilia o prognstico do portador da infeco pelo HIV, visto que as DST facilitam a progresso para doena clnica.
FASE ASSINTOMTICA
Na infeco precoce pelo HIV, tambm conhecida como fase assintomtica, o estado clnico bsico mnimo ou inexistente. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, "flutuante" e indolor. Portanto, a abordagem clnica nestes indivduos no incio de seu seguimento prende-se a uma histria clnica prvia, investigando condies de base como hipertenso arterial sistmica, diabetes, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), doenas hepticas, renais, pulmonares, intestinais, doenas sexualmente transmissveis, tuberculose e outras doenas endmicas, doenas psiquitricas, uso prvio ou atual de medicamentos, enfim, situaes que podem complicar ou serem agravantes em alguma fase de desenvolvimento da doena pelo HIV. A histria familiar, hbitos de vida, como tambm uma avaliao do perfil emocional e psicossocial do paciente, seu nvel de entendimento e orientao sobre a doena so extremamente importantes. No que diz respeito avaliao laboratorial nesta fase, uma ampla variedade de alteraes podem estar presentes. Alguns dos exames laboratoriais que podem auxiliar num melhor diagnstico e prognstico: hemograma completo, nveis bioqumicos (funes heptica e renal, desidrogenase ltica, amilase), sorologia para sfilis, sorologia para os vrus da hepatite, sorologia para toxoplasmose, sorologia para citomegalovrus e herpes, radiografia de trax, PPD (derivado protico purificado). Papanicolaou, perfil imunolgico e carga viral.
FASE SINTOMTICA INICIAL

Nesta fase, o portador da infeco pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecficos e de intensidade varivel, alm de processos oportunistas de menor gravidade, principalmente em pele e mucosas. As alteraes mais freqentes so:
SINAIS E SINTOMAS INESPECFICOS

Sudorese noturna: queixa bastante comum e tipicamente inespecfica entre os pacientes com infeco sintomtica inicial pelo HIV. Pode ser recorrente e pode ou no vir acompanhada de febre. Nessa situao deve ser considerada a possibilidade de infeco oportunista, devendo-se lanar mo de investigao clnica e laboratorial especficas.
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Emagrecimento: um dos mais comuns entre os sintomas gerais associados com infeco pelo HIV, sendo referido em 95-100% dos pacientes com doena em progresso. Geralmente encontra-se associado a outras condies como anorexia. A associao com diarria aquosa o faz mais intenso. Trombocitopenia: na maioria das vezes uma anormalidade hematolgica isolada com um nmero normal ou aumentado de megacaricitos na medula ssea e nveis elevados de imunoglobulinas associadas a plaquetas, sndrome clnica chamada prpura trombocitopnica imune. Clinicamente, os pacientes podem apresentar somente sangramentos mnimos como petquias, equimoses e ocasionalmente epistaxes. Laboratorialmente considera-se o nmero de plaquetas menor que 100.000 clulas/mm.
PROCESSOS OPORTUNISTAS MAIS COMUNS NA FASE SINTOMTICA INICIAL

Candidase Oral e Vaginal (inclusive a recorrente): a candidase oral a mais comum infeco fngica em pacientes portadores do HIV e apresenta-se com sintomas e aparncia macroscpica caractersticos. A forma pseudomembranosa consiste em placas esbranquiadas removveis em lngua e mucosas que podem ser pequenas ou amplas e disseminadas. J a forma eritematosa vista como placas avermelhadas em mucosa, palato mole e duro ou superfcie dorsal da lngua. A queilite a ngular, tambm freqente, produz eritema e fissuras nos ngulos da boca. Mulheres HIV+ podem apresentar formas extensas ou recorrentes de candidase vulvo-vaginal, com ou sem acometimento oral, como manifestao precoce de imunodeficincia pelo HIV, bem como nas fases mais avanadas da doena. As espcies patognicas incluem Candida albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis e outras menos comumente isoladas. Leucoplasia Pilosa Oral: um espessamento epitelial benigno causado provavelmente pelo vrus Epstein-Barr, que clinicamente apresenta-se como leses brancas que variam em tamanho e aparncia, podendo ser planas ou em forma de pregas, vilosidades ou projees. Ocorre mais freqentemente em margens laterais da lngua, mas podem ocupar localizaes da mucosa oral: mucosa bucal, palato mole e duro. Gengivite: a gengivite e outras doenas periodontais pode manifestar-se de forma leve ou agressiva em pacientes com infeco pelo HIV, sendo a evoluo rapidamente progressiva, observada em estgios mais avanados da doena, levando a um processo necrotizante acompanhado de dor, perda de tecidos moles periodontais, exposio e seqestro sseo. lceras Aftosas: em indivduos infectados pelo HIV comum a presena de lceras consideravelmente extensas, resultantes da coalescncia de pequenas lceras em cavidade oral e faringe, de carter recorrente e etiologia no definida. Resultam em grande incmodo produzindo odinofagia, anorexia e debilitao do estado geral com sintomas constitucionais acompanhando o quadro. Diarria: consiste em manifestao freqente da infeco pelo HIV desde sua fase inicial. Determinar a causa da diarria pode ser difcil e o exame das fezes para agentes especficos se faz necessrio. Na infeco precoce pelo HIV, patgenos entricos mais comuns devem ser suspeitados: Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, adenovrus, rotavrus. Agentes como Cryptosporidium parvum e Isospora belli, geralmente reconhecidos em fase mais avanada da doena causada pelo HIV, podem apresentar-se como expresso clnica autolimitada Sinusopatias: sinusites e outras sinusopatias ocorrem com relativa freqncia entre os pacientes com infeco pelo HIV. A forma aguda mais comum no estgio inicial da doena pelo HIV, incluindo os mesmos agentes considerados em pacientes imunocompetentes: Streptococus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e H. influenzae. Outros agentes como S. aureus e P. aeruginosa e fungos tm sido achados em sinusite aguda, porm seu comprometimento em sinusites crnicas maior. Febre, cefalia, sintomas locais, drenagem mucopurulenta nasal fazem parte do quadro. Herpes Simples Recorrente: a maioria dos indivduos infectados pelo HIV co-infectada com um ou ambos os tipos de vrus herpes simples (1 e 2), sendo mais comum a evidncia de recorrncia do que infeco primria. Embora o HSV-1 seja responsvel por leses orolabiais e o HSV-2 por leses genitais, os dois tipos podem causar infeco em qualquer stio. Geralmente a apresentao clnica dos quadros de recorrncia atpica ao compararse aos quadros em indivduos imunocompetentes, no entanto, a sintomatologia clssica pode manifestar-se independente do estgio da doena pelo HIV.
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Herpes Zoster: de modo similar ao que ocorre com o HSV em pacientes com doena pelo HIV, a maioria dos adultos foi previamente infectada pelo vrus varicela zoster, desenvolvendo episdios de herpes zoster freqentes. O quadro inicia com dor radicular, rash localizado ou segmentar comprometendo um a trs dermtomos, seguindo o surgimento de maculopapulas dolorosas que evoluem para vesculas com contedo infectante. Pode tambm apresentar-se com disseminao cutnea extensa.
SNDROME DA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA (AIDS)

a fase do espectro da infeco pelo HIV em que se instalam as doenas oportunistas, que so as doenas que se desenvolvem em decorrncia de uma alterao imunitria do hospedeiro. Estas so geralmente de origem infecciosa, porm vrias neoplasias tambm podem ser consideradas oportunistas. Infeces oportunistas podem ser causadas por microrganismos no considerados usualmente patognicos, ou seja, que no so capazes de desencadear doena em pessoas com sistema imune normal. Entretanto, microrganismos normalmente patognicos tambm podem eventualmente ser causadores de infeces oportunistas. Porm, nesta situao, as infeces necessariamente assumem um carter de maior gravidade ou agressividade para serem consideradas oportunistas. As doenas oportunistas associadas aids so vrias, podendo ser causadas por vrus, bactrias, protozorios, fungos e certas neoplasias: Vrus: Citomegalovirose, Herpes simples, Leucoencafalopatia Multifocal Progressiva; Bactrias: Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-intracellulare), Pneumonias (S. pneumoniae), Salmonelose; Fungos: Pneumocistose, Candidase, Criptococose, Histoplasmose; Protozorios: Toxoplasmose, Criptosporidiose, Isosporase; Neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfomas no-Hodgkin, neoplasias intra-epiteliais anal e cervical. importante assinalar que o cncer de colo do tero compe o elenco de doenas que pontuam a definio de caso de aids em mulher.
TESTES DIAGNSTICOS
Os anticorpos contra o HIV aparecem principalmente no soro ou plasma de indivduos infectados, em mdia, 3 a 12 semanas aps a infeco. Em crianas com at 18 meses, o resultado dos testes sorolgicos de difcil interpretao. Freqentemente os anticorpos detectados contra o vrus so decorrentes da transferncia passiva de anticorpos maternos. Nesses casos, os testes imunolgicos no permitem a caracterizao da infeco. Os testes para deteco da infeco pelo HIV podem ser divididos basicamente em quatro grupos: testes de deteco de anticorpos, testes de deteco de antgenos, tcnicas de cultura viral e testes de amplificao do genoma do vrus. As tcnicas rotineiramente utilizadas para o diagnstico da infeco pelo HIV so baseadas na deteco de anticorpos contra o vrus. Essas tcnicas apresentam excelentes resultados e so menos dispendiosas, sendo de escolha para toda e qualquer triagem inicial. Detectam a resposta do hospedeiro contra o vrus, e no o prprio vrus diretamente. As outras trs tcnicas detectam diretamente o vrus ou suas partculas e so utilizadas em situaes especficas, tais como: esclarecimento de exames sorolgicos indeterminados ou duvidosos, acompanhamento laboratorial de pacientes, mensurao da carga viral para controle de tratamento, etc. Janela imunolgica: o tempo compreendido entre a aquisio da infeco e a soroconverso (tambm chamada de janela biolgica). Varia de seis a doze semanas (um ms e meio a trs meses) aps a aquisio do vrus, com o perodo mdio de aproximadamente 2 meses. Os testes utilizados so capazes de identificar as amostras de soroconverso em at 95% dos casos 5,8 meses aps a transmisso. Soroconverso: a positivao da sorologia para o HIV. A soroconverso acompanhada de uma queda expressiva na quantidade de vrus no plasma (carga viral), seguida pela recuperao parcial dos linfcitos T CD4+ no sangue perifrico. Esta recuperao devida tanto resposta imune celular quanto humoral. Nesta fase observa-se o seqestro das partculas virais e das clulas infectadas (linfcitos T CD4+) pelos rgos linfides responsveis por nossa imunidade, particularmente os linfonodos.
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TESTES DE DETECO DE ANTICORPOS

Os tipos de antgenos mais usados nos testes sorolgicos para deteco de anticorpos anti-HIV so o lisado viral, os antgenos recombinantes e os peptdeos sintticos. ELISA (ensaio imunoenzimtico): Utiliza antgenos virais, recombinantes ou peptdeos sintticos, adsorvidos superfcie de cavidades de placas plsticas de microtitulao ou perolas. Caso o soro do paciente possua anticorpos especficos, estes sero fixados aos antgenos. Esse fenmeno pose ser verificado com a adio de uma anti-imunoglobulina humana conjugada a uma enzima, que pode ser a peroxidase ou a fosfatase alcalina, por exemplo. A visualizao da reao pode ser feita aps a adio de um substrato, com o aparecimento de cor na reao. Esta tcnica vem sendo amplamente utilizada na triagem de anticorpos contra o vrus, devido sua facilidade de automao, custo relativamente baixo e elevada sensibilidade e especificidade. Testes rpidos e testes simples: dispensam em geral a utilizao de equipamentos para a sua realizao, sendo de fcil execuo e leitura visual. Sua aplicao voltada para locais de testagem de um nmero reduzido de amostras e em inquritos epidemiolgicos. Apresentam sensibilidade comparvel dos testes de ELISA e utilizam os mesmos tipos de antgenos. Os testes rpidos so executados em tempo inferior a 30 minutos e geralmente utilizam como suporte slido para adsoro dos antgenos, membranas de celulose ou ltex. Os teste simples utilizam partculas de gelatina, hemcias ou micropartculas, como suporte slido e so realizados em tempo superior a 30 minutos. Imunofluorescncia indireta: um teste utilizado na etapa de confirmao sorolgica que utiliza como fase slida. lminas de vidro e, como antgeno, clulas de origem Iinfocitria, infectadas, possuindo antgenos virais que podem ser detectados em sua superfcie. As clulas infectadas pelo HIV, fixadas nas lminas de microscopia, so incubadas com o soro do paciente que se deseja testar. A seguir adiciona-se uma anti-imunoglobulina humana conjugada ao isotiocianato de fluoresceina. A presena dos anticorpos revelada pela microscopia de fluorescncia. Western-blot: uma metodologia que utiliza membrana de nitrocelulose como fase slida. A reao entre os antgenos adsorvidos membrana e os anticorpos da amostra revelada por um processo enzimtico ao fim do qual, aps a degradao do substrato, d origem a um produto insoslvel e corado, que permite a visualizao da reao sobre a fita, a olho nu. Este teste considerado "padro ouro" para confirmao dos resultados reagentes na etapa de triagem. Tem alta especificidade e sensibilidade, mas comparativamente aos demais testes sorolgicos, tem um elevado custo.
TESTES DE DETECO DE ANTGENO VIRAL

Pesquisa de Antgeno p24: este teste quantifica a concentrao da protena do core vi ral, p24, presente no plasma ou no sobrenadante de cultura de tecido. Embora esta protena esteja presente no plasma de pacientes em todos os estgios da infeco pelo HIV, sua maior prevalncia ocorre antes da soroconverso e nas fases mais avanadas da d oena; o teste feito utilizando-se a tcnica de ELISA (imunoenzimtico).
TCNICA DE CULTURA VIRAL

Culturas de clulas mononucleares de sangue perifrico para isolamento do HIV foram inicialmente utilizadas para caracterizar o HIV como agente causador da AIDS.
TESTES DE AMPLIFICAO DO GENOMA DO VRUS

Anlise quantitativa direta da carga viral por meio de tcnicas baseadas na amplificao de cidos nucleicos, como a reao em cadeia de polimerase (PCR) quantitativa e amplificao seqencial de cidos nucleicos (nucleic acid sequence-based amplification ou NASBA). Embora ambas as tcnicas sejam distintas, elas apresentam alta sensibilidade, permitindo o acompanhamento da resposta teraputica anti-retroviral. Alm disso, valores elevados de partculas virais (em cpias de RNA/ml) detectados nessas tcnicas, parecem estar relacionados com um maior risco de progresso da doena,
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independente da contagem de clulas T CD4+. Sugere-se sua monitorizao a cada 3-4 meses. Em caso de incio ou mudana de terapia anti-retroviral, alguns autores recomendam uma dosagem da carga viral aps 1 a 2 meses de tratamento, para avaliao da resposta ao esquema teraputico utilizado.
CONTAGEM DE CLULAS T CD4+ EM SANGUE PERIFRICO

A contagem de clulas T CD4+ em sangue perifrico tem implicaes prognsticas na evoluo da infeco pelo HIV, pois a medida de imunocompetncia celular sendo mais til no acompanhamento de pacientes infectados pelo HIV. At o momento, n existe nenhum valor especifico de CD4+ ou carga viral considerado como o ideal para iniciar o tratamento anti-retroviral para todos os pacientes, j que a taxa de progresso para doena pode apresentar uma grande variao individual. As decises teraputicas devem ser individualizadas de acordo com o grau de risco de progresso indicado pelos parmetros laboratoriais. Assim, baseando-se nos estudos disponveis, o tratamento anti-retroviral no Brasil tem sido indicado apenas para pacientes com contagem de clulas T CD4+ abaixo de 500/mm3 e/ou com carga viral acima de 10.000-30.000 cpias de RNA/ml, sendo que a composio do esquema teraputico vai depender da estabilidade e magnitude dos parmetros clnicos e laboratoriais utilizados. Como os valores elevados de carga viral parecem estar relacionados com um maior risco de progresso da doena, independentemente da contagem de clulas T CD4+, recomendado que os dois exames sejam realizados simultaneamente, no sentido de melhor balizar as indicaes de incio e modificao do esquema teraputico em uso. Os resultados da carga viral so geralmente expressos em logaritmo, devido sua variao. Redues, aumentos ou oscilaes entre dois resultados de exame de carga viral menores do que 0,5 log10 (ou 3 vezes em relao ao valor anterior) no so consideradas significativas do ponto de vista clnico.
OBSERVAES:
Alteraes quantitativas na funo dos linfcitos podem permitir o surgimento de condies oportunistas em pacientes com nveis diferentes de clulas T CD4+. Em crianas, a contagem de clulas T CD4+ tem nveis diferentes de interpretao em relao aos adultos. Quando no h disponibilidade de quantificao da carga viral pode-se basear na contagem de clulas T CD4+ para iniciar ou alterar teraputica anti-retroviral.
DIAGNSTICO SOROLGICO DA INFECO PELO HIV

A fim de maximizar o grau de confiabilidade na emisso dos laudos, bem como minimizar a ocorrncia dos resultados falso-negativos ou falso-positivos, o Ministrio da Sade, por meio da Portaria n. 488, de 17 de junho de 1998, estabelece a obrigatoriedade de um conjunto de procedimentos seqenciados para os testes que visam detectar anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de 2 (dois) anos (ver fluxograma adiante). Ao chegar em um laboratrio, com uma solicitao de teste anti-HIV, o indivduo tem sua amostra de sangue coletada. Aps a coleta, esta amostra centrifugada, para a obteno do soro ou plasma que ser utilizado nos testes. A amostra de soro ou plasma, deve ser inicialmente submetida primeira etapa do conjunto de procedimentos seqenciados obrigatrios previstos na Portaria, denominada etapa de triagem sorolgica. Nesta etapa, a amostra deve ser submetida a 2 testes distintos, em paralelo. Esses 2 testes, denominados teste 1 e teste 2, devem possuir princpios metodolgicos e/ou antgenos diferentes e, pelo menos um deles, deve ser capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1 e anti-HIV-2. Alm disso, todos os conjuntos de diagnstico (kits) utilizados para a realizao dos testes devem estar registrados no Ministrio da Sade. Aps a realizao da etapa de triagem sorolgica, podemos encontrar 3 situaes: Caso a amostra apresente resultados no reagentes nos testes 1 e 2, ter seu resultado definido como "Amostra negativa para HIV". Neste caso, o resultado liberado para o paciente. Caso a amostra apresente resultados reagentes nos testes 1 e 2, dever ser submetida etapa de confirmao sorolgica prevista na Portaria.
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Caso a amostra apresente resultados discordantes ou indeterminados nos testes 1 e 2, dever ser retestada em duplicata, com os mesmos conjuntos de diagnstico (1 e 2). Aps a retestagem em duplicata, podemos encontrar 2 situaes: Caso a amostra apresente resultados no reagentes nos dois testes, ter seu resultado definido como "Amostra negativa para HIV". Neste caso, o resultado liberado para o paciente. Caso a amostra possua resultados reagentes, discordantes ou indeterminados nos dois testes, deve ser submetida etapa de confirmao sorolgica.
A seguir vem a etapa de confirmao sorolgica. Esta etapa deve ser realizada em amostras que apresentarem resultados que necessitem de confirmao. Neste caso, o Ministrio da Sade preconiza a realizao dos testes de Imunofluorescncia Indireta (IFI) e/ou Western Blot (WB). Na maioria dos casos, amostras que necessitem ter seu resultado confirmado, so elucidadas atravs do teste de IFI. Em alguns casos, alm deste, necessria a realizao do teste WB. Recapitulando, aps a realizao da etapa de triagem, podemos ter 2 situaes em que h necessidade de confirmao do resultado: amostras que possuam resultados reagentes nos testes 1 e 2, e; amostras que possuam resultados discordantes ou indeterminados nos testes 1 e 2. Uma vez realizado o teste de IFI, podemos encontrar duas situaes distintas: amostra com resultado reagente no teste de IFI, ter seu resultado definido como "Amostra positiva para HIV-1". Neste caso, obrigatria a coleta de uma nova amostra para confirmao da positividade da primeira amostra. amostras com resultado indeterminado ou negativo no teste de IFI, devem ser submetidas ao teste de WB. Aps a realizao do teste de WB, podemos encontrar as seguintes situaes: amostra reagente no teste de WB ter seu resultado definido como "Amostra positiva para HIV-1". Neste caso, obrigatria a coleta de uma nova amostra para confirmao da positividade da primeira amostra. amostra indeterminada ter seu resultado definido como "Amostra indeterminada para HIV-1". Neste caso, dever ser submetida investigao de anticorpos anti-HIV2. Recomenda-se, ainda, a coleta de nova amostra aps 30 dias e a repetio de todo o conjunto de procedimentos seqenciados. amostra negativa ao teste WB ter seu resultado definido como "Amostra negativa para HIV-1" e dever ser submetida investigao de anticorpos anti-HIV2. Recomenda-se, ainda, a coleta de nova amostra, aps 30 dias e a repetio de todo o conjunto de procedimentos seqenciados.
Convm observar que obrigatria a coleta de uma segunda amostra e a repetio da etapa de triagem sorolgica (Etapa 1), sempre que uma amostra apresentar resultado definido como "Amostra positiva para HIV-1". Caso os resultados da testagem da segunda amostra sejam no reagentes ou indeterminados, devero ser cumpridas todas as etapas do conjunto de procedimentos seqenciados. Sempre que a primeira amostra for positiva, ao teste de IFI ou ao teste de WB e a segunda amostra for negativa aos testes de triagem, preciso considerar a possibilidade de ter havido troca ou contaminao de amostras. Devido transferncia passiva dos anticorpos anti-HIV atravs da placenta, a deteco de anticorpos em crianas menores de 02 (dois) anos no caracteriza infeco pelo HIV, sendo necessria a realizao de outros testes complementares para a confirmao do diagnstico. Deve-se ressaltar o fato de que todos os conjuntos de diagnstico apresentam caractersticas intrnsecas que podem conduzir a resultados falsos. Resultados falso-positivos podem ser decorrentes de problemas tcnicos no procedimento do exame ou de alteraes biolgicas no indivduo e que determinam reatividade, independente da condio investigada. Entre as causas de origem tcnica, podemos citar: contaminao de ponteiras, contaminao da reao por soros vizinhos fortemente positivos, troca de amostras, ciclos repetidos de congelamento e descongelamento das amostras, pipetagens de baixa acurcia, inativao da amostra a 56C e transporte ou armazenamento inadequado das amostras ou dos kits.
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Como possveis causas de resultados falso-positivos podemos mencionar, entre outras, as semelhanas antignicas entre microrganismos, doenas auto-imunes, infeces por outros vrus, uso de drogas endovenosas, aquisio de anticorpos anti-HIV passivamente. E importante salientar que nem todos os casos de reaes falso-positivas tem a sua causa definida ou podem ser evitados. Alm disso, tais causas podem variar ou no, de acordo com os mtodos utilizados. Com relao aos resultados falso-negativos, importante mencionar a sensibilidade do teste como uma das principais causas, em funo das diferentes capacidades de deteco dos kits, da ocorrncia do perodo de janela imunolgica ou da variabilidade na constituio antignica dos conjuntos de diagnstico. Entre as causas de ordem tcnica como fatores que contribuem para o aparecimento de resultados falso-negativos, podemos citar: a troca da amostra, o uso de reagentes fora do prazo de validade, a utilizao de equipamentos desajustados, pipetagem incorreta e o transporte ou armazenamento inadequado das amostras ou dos kits. Finalmente, importante enfatizar que mesmo com processamento adequado das amostras de sangue e a execuo tcnica correta de todas as etapas da reao sorolgica no laboratrio, fundamental que o processo de aconselhamento, antes e depois do teste, seja feito de forma cuidadosa, para que o resultado do exame, seja corretamente interpretado, tanto pelo profissional de sade quanto pelo paciente, gerando atitudes que visem a promoo da sade e/ou a preveno da infeco pelo HIV nos indivduos testados, conforme o diagnstico obtido a partir da avaliao clnica e laboratorial do paciente.
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FLUXOGRAMA PARA DETECO DE ANTICORPOS ANTIHIV EM INDIVDUOS COM IDADE ACIMA DE 2 ANOS
(Portaria n 488, de 17/06/98, Ministrio da Sade/Secretaria de Vigilncia Sanitria, D.O da Unio Seo 1 p. 3).
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TERAPIA ANTI-RETROVIRAL
A terapia anti-HIV uma rea complexa, sujeita a constantes mudanas. As recomendaes devero ser revistas periodicamente com o objetivo de incorporar novos conhecimentos gerados pelos ensaios clnicos. Pelo exposto, torna-se difcil atualizar-se com a rapidez que o tema exige a fim de promover o manejo adequado dos indivduos infectados pelo HIV ou com aids. Sendo assim, definir o momento do incio da terapia anti-retroviral, e qual a melhor combinao a ser instituda, deve ser atribuio de infectologistas ou clnicos com experincia no manejo desses pacientes. Os demais mdicos que acompanham o paciente, devem contribuir para que: seja estabelecido o diagnstico inicial, encaminhando-o, quando necessrio, a um servio especializado; seja feita a profilaxia das infeces oportunistas, quando necessrio; o paciente comparea periodicamente ao servio especializado; a adeso ao tratamento seja satisfatria; e o paciente passe a adotar prticas preventivas evitando sua reinfeco e a transmisso do vrus para outras pessoas.
Existem at o momento duas classes de drogas liberadas para o tratamento anti-HIV:
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA

So drogas que inibem a replicao do HIV bloqueando a ao da enzima transcriptase reversa que age convertendo o RNA viral em DNA. Atualmente esto disponveis: Nucleosdeos: Zidovudina (AZT), Didanosina (ddl), Zalcitabina (ddC), Lamivudina (3TC), Estavudina (d4T) e Abacavir (ABC). No-nucleosdeos: Nevirapina, Delavirdina e Efavirenz. Nucleotdeo: Adefovir dipivoxil.
INIBIDORES DA PROTEASE
Estas drogas agem no ltimo estgio da formao do HIV, impedindo a ao da enzima protease que fundamental para a clivagem das cadeias proticas produzidas pela clula infectada em protenas virais estruturais e enzimas que formaro cada partcula do HIV. Atualmente esto disponveis: Indinavir, Ritonavir, Saquinavir, Nelfinavir e Amprenavir.
TERAPIA COMBINADA
o tratamento anti-retroviral com associao de duas ou mais drogas da mesma classe farmacolgica (ex.: dois anlogos nucleosdeos), ou de classes diferentes (ex.: dois anlogos nucleosdeos e um inibidor de protease). Estudos multicntricos demonstraram aumento na atividade anti-retroviral (elevao de linfcitos T -CD4+ e reduo nos ttulos plasmticos de RNA-HIV) quando da associao de drogas, particularmente reduo da replicao viral por potencializar efeito teraputico ou por sinergismo de ao em stios diferentes do ciclo de replicao viral. Outros estudos evidenciaram reduo na emergncia de cepas multirresistentes quando da utilizao da teraputica combinada.
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PROFILAXIA PRIMRIA DE INFECES OPORTUNISTAS EM ADULTOS E ADOLESCENTES INFECTADOS PELO HIV

Agente oportunista Pneumocystis carinii Indicao 1 a escolha Alternativo CD4 < 200/mm3 ou presena de sinais clnicos de imunodeficincia, como febre inexplicada com durao > 2 semanas e candidase oral Mycobacterium PPD reator (> 5mm) ou histria pregressa de tuberculosis PPD reator sem tratamento ou contato com caso de tuberculose ativa (bacilfera) Toxoplasma Sorologia positiva (IgG) para toxoplasmose e gondii CD4 < 100/mm3 Sulfametoxazol (SMX) Dapsona 100mg, VO, 1x/dia, ou Pentamidina + Trimetoprima (TMP), 300mg em 6 ml de gua estril, 1x/ms por VO, 800 + 160mg uo via inalatria 5mg/kg (TPM) 1x/dia Isoniazida (INH) VO 300mg/dia SMX-TMP VO 800+160mg 1x/dia Dapsona, VO, 50mg/dia + pirimetamina, VO, 50mg/semana + cido folnico, VO, 25mg / semana, ou Dapsona, VO, 200mg/semana + pirimetamina, VO, 75mg/semana + cido folnico, VO, 25mg/semana
Streptococcus pneumoniae Vrus da Hepatite B
Todos pacientes com diagnstico de infeco pelo HIV (eficcia reduzida em paciente HIV+ com CD4 < 500/mm3 Todos pacientes com infeco pelo HIV (eficcia reduzida em pacientes HIV+)
Vacina antipneumoccica (1 dose), IM. Validade. 5 anos Vacina para hepatite B (3 doses), IM.
importante lembrar que pacientes que j apresentaram processos oportunistas de maior gravidade, como pneumonia por P. carinii, neurotoxoplasmose, retinite por CMV, podem necessitar de terapia de manuteno para os agentes causais por tempo indeterminado para evitar recidivas. Alm da terapia anti-HIV, alguns pacientes devero fazer uso de quimioprofilaxia e imunizao para certos processos oportunistas mais prevalentes e cuja relao custo-benefcio tem se mostrado amplamente favorvel. Para maiores detalhes, consultar o "Guia de Tratamento Clnico da Infeco pelo HIV em crianas", e o "Guia de Tratamento Clnico da Infeco pelo HIV em Adultos e Adolescentes" do Ministrio da Sade.
QUIMIOPROFILAXIA APS A EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLGICO

O profissional de sade exposto dever ser encaminhado nas primeiras horas (idealmente dentro de 1 a 2 horas) aps o acidente, quando houver indicao, para a quimioprofilaxia. Estudos em animais sugerem que a quimioprofilaxia no eficaz quando iniciada de 24 a 36 horas aps o acidente. O incio da medicao aps largos intervalos de tempo (1 a 2 semanas) pode ser considerado somente para exposio com elevado risco de transmisso do HIV. A durao da quimioprofilaxia de 4 semanas. Para maiores informaes sobre quimioprofilaxia para o HIV aps a exposio ocupacional a material biolgico, consultar o manual de condutas "Exposio Ocupacional a Material Biolgico: Hepatite e HIV" do Ministrio da Sade.
MANEJO DO PORTADOR DO HIV EM UNIDADES BSICAS DE SADE

AMAMNESE
Uma histria detalhada permite ao clnico informaes indicativas do comportamento de risco para as DST e infeco p elo HIV. Com base nestas informaes, o profissional poder em conjunto com seu paciente, antever mudanas especficas que minimizem o risco de uma re-infeco e/ou transmisso para outras pessoas.
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importante que se pesquise histria de sfilis, visto que esta DST, quando associada infeco pelo HIV, aumenta o risco de envolvimento do sistema nervoso central (SNC). Histria de verrugas genitais, u coito anal receptivo, em mulheres e homens, deve ser cuidadosamente pesquisada. A co-infeco HIV e Papiloma Vrus Humano (HPV) pode predispor displasia e ao cncer cervical, bem como ao carcinoma de clulas escamosas do nus. Muitas condies comuns de pele, incluindo-se eczema, dermatite seborrica, psorase, verrugas comuns, molusco contagioso e infeco pelo vrus herpes simples, podem apresentar-se de forma exacerbada ou atpica quando em co-infeco com o HIV. Pacientes com histria prvia de infeco pelo vrus das hepatites B e C podem experimentar reativao viral durante o curso da infeco crnica pelo HIV, levando reverso para estados de hepatite clinicamente ativa. Histria de exposio ao bacilo da tuberculose importante, visto que o risco de desenvolvimento da doena ativa significativamente maior em indivduos infectados pelo HIV do que na populao geral.
EXAME FSICO
A pesquisa dos sinais e sintomas sugestivos da infeco pelo HIV, assinalados acima, devem fazer parte da preocupao do clnico quando frente a um paciente com histria de risco para as DST e/ou infeco pelo HIV. A presena de febre prolongada, de baixa intensidade, pode ser a mais precoce manifestao de infeces, como pneumonia pelo Pneumocystis carinii (PCP), doenas por rnicobactrias, ou criptococose, ou neoplasia, especialmente os linfomas. O HIV pode penetrar o SNC na fase da infeco primria, ou subseqentemente, resultando numa variedade de sndromes neurolgicas, incluindo meningite assptica, encefalopatia, mielites, como tambm neuropatias perifricas e autonmicas. Cefalias persistentes, mudanas de comportamento, perda de memria, e inabilidade de concentrao, podem significar manifestaes da infeco pelo HIV ou de uma das doenas oportunistas, ou tumor envolvendo o SNC. Envolvimento de nervos perifricos pelo HIV pode manifestar-se por parestesia dolorosa, fraqueza e dormncia. importante enfatizar que os pacientes portadores do HIV, particularmente nas fases mais avanadas da doena, fazem uso de diversos tipos de medicamentos, cujos efeitos colaterais podem ser de natureza neurolgica. Diarria, como referimos, pode resultar de doenas oportunistas no trato gastrointestinal ou por toxicidade das drogas utilizadas no tratamento do HIV e suas complicaes. Ateno especial deve ser dada a certos stios anatmicos onde a ocorrncia de processos oportunistas caractersticos de infeco pelo HIV freqente, como: cavidade oral, regio genital e perianal, pele e fundo de olho. As manifestaes oportunistas, indicativas de imunodeficincia mais grave, geralmente se manifestam por meio de sndromes respiratrias, digestivas e/ou neurolgicas. Portanto, esses sistemas devem ser sempre bem examinados.
RECOMENDAES PARA REDUO DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV

Estima-se que 15 a 30% das crianas nascidas de mes soropositivas para o HIV adquirem o vrus na gestao, ou durante o trabalho de parto, ou atravs da amamentao. H evidncias de que a maioria dos casos de transmisso vertical do HIV ocorre mais tardiamente na gestao, durante o trabalho de parto e no parto. Um dos maiores avanos na preveno da transmisso vertical do HIV foi demonstrado no estudo multicntrico realizado nos Estados Unidos e na Frana, em gestantes que no amamentaram e que mostrou a reduo de 70% com o uso do AZT na gestao, parto e no recm-nascido (Protocolo Aids Clinical Trial Group - ACTG 076). Considerando estas informaes, so feitas as seguintes recomendaes: Oferecer o teste anti-HIV a toda gestante, com aconselhamento pr e ps-teste, independentemente da situao de risco da mulher para a infeco pelo HIV. O teste deve sempre ser voluntrio e confidencial;
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Oferecer AZT oral a toda gestante infectada pelo HIV, independentemente do nvel de TCD4+, carga viral, estado clnico ou uso concomitante de outros anti-retrovirais, devendo o tratamento ser iniciado a partir da 14 semana de gestao at o parto, com reavaliao do tratamento no ps-parto. Quando a oportunidade acima for perdida, o tratamento com AZT dever ser iniciado em qualquer idade gestacional, inclusive no momento do parto. Para gestantes infectadas pelo HIV com contagem de clulas T CD4+ < 500mm3, carga viral elevada e/ou sintomticas, podero receber teraputica anti-retroviral combinada a critrio mdico, aps discusso dos riscos com a paciente, de acordo com o Consenso sobre Terapia Anti-Retroviral para Adultos e Adolescentes infectados pelo HIV, da Coordenao Nacional de DST e Aids. At o momento, no existem dados na literatura que garantam eficcia na reduo da transmisso vertical e/ou segurana para o feto com a utilizao de outro anti-retroviral que no o AZT. Oferecer AZT intravenoso parturiente desde o incio do trabalho de parto, ou quatro horas antes da cesariana eletiva, at o trmino do parto. Oferecer AZT soluo oral ao RN. Esta terapia deve iniciar-se o mais precocemente possvel nas primeiras 24 horas aps o parto (de preferncia, inici-la at a oitava hora), e ser mantida at a 6 semana de v ida. At o momento, no h comprovao de eficcia quando o tratamento iniciado aps 24 horas. A indicao da profilaxia aps este perodo fica a critrio mdico. Que toda criana nascida de me infectada pelo HIV no receba aleitamento materno. Por conseguinte, deve ser fornecido leite artificial com frmulas apropriadas at o segundo ano de vida.
ESQUEMAS POSOLGICOS:
Gestante: AZT oral (comprimidos de 100 mg). Iniciar a partir da 14 semana, e continuar at o parto. Dose diria = 500 mg. Parturiente: AZT injetvel IV (frasco-ampola de 200 mg). Iniciar com 2 mg/Kg na primeira hora, seguindo-se de infuso contnua com 1 mg/Kg/hora at o final do parto. Criana: AZT soluo oral (frasco de 2.000 mg/200 ml). Iniciar at 12 horas aps o nascimento, na dose de 2 mg/Kg a cada 6 horas, durante 6 semanas.
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INFECO PELO VRUS T-LINFOTRPICO HUMANO (HTLV)

CONCEITO
O HTLV pertence famlia dos retrovrus (a mesma do HIV). Infecta os linfcitos T e pode causar uma srie de doenas, a principal delas conhecida como leucemia das clulas T do adulto, que normalmente fatal. Tambm pode causar uma sndrome de desmilienizao conhecida como paraparesia espstica tropical (PET) ou mielopatia associada ao HTLV-1. Os retrovrus, cujo material gentico composto de RNA, foram os primeiros vrus descritos a infectar mamferos. Sua relao com algumas doenas em seres humanos permaneceu obscura at 1980, quando um novo retrovrus, chamado vrus T -linfotrpico humano tipo 1 (ou, em ingls, human T-lymphotrophic viruses 1, HTLV-1) foi identificado em um paciente com linfoma cutneo. Alguns estudos conduzidos no Japo concluram que a maioria dos pacientes adultos portadores de leucemia, ou linfoma, tinham sido expostos ao HTLV-1; ou seja, pensou-se naquela poca, que esse novo retrovrus, alm de estar associado a leucemias e linfomas, poderia tambm ser a causa de uma nova doena, a Aids. Aps a identificao do HIV, em 1983, e depois de uma srie de estudos sobre o HTLV-1, concluiu-se que ambos, alm das mesmas formas de transmisso (sexual, sangnea e vertical) tinham tambm como caracterstica comum o tropismo pelos linfcitos T, causando destruio dessa clulas, linfopenia e inverso da relao CD4/CD8. A infeco pelo HIV, na maioria dos casos, depois de um perodo de incubao de 5 a 10 anos, resulta em imunodeficincia e manifestaes clnicas da aids. Em contrapartida, o HTLV-1, alm da destruio, causa transformaes nos linfcitos T, resultando no desenvolvimento, dentre outras, de leucemia ou linfoma, depois de um perodo de incubao, em mdia, de 20 a 30 anos, e apenas em uma minoria dos pacientes infectados. Posteriormente, estudos moleculares detalhados realizados em pacientes com leucemia identificaram um outro retrovrus, com algumas caractersticas diferentes do HTLV-1, que veio a ser chamado de HTLV-2.
EPIDEMIOLOGIA
O HTLV transmitido da mesma forma que o HIV, ou seja, por meio dos fluidos corpreos, como o esperma, secrees vaginais, sangue, da gestante para o feto e da me criana durante a amamentao. As mais altas prevalncias ocorrem em populaes de usurios de drogas injetveis e receptores de sangue ou hemoderivados. As taxas mais altas ocorrem no sudoeste do Japo, onde 30% da populao adulta de portadores do HTLV-1. Uma outra regio do mundo considerada de alta prevalncia o Caribe, onde 2% a 5% dos adultos negros so soropositivos para o HTLV1. Taxas elevadas tambm so encontradas na Amrica do Sul, Amrica Central e frica sub-saariana. A larga distribuio de HTLV no mundo, e o fato da infeco pelo HTLV estar difundida em populaes que aparentemente n tm nenhuma inter-relao, fez com que alguns epidemiologistas o conclussem que este vrus est infectando seres humanos h muito mais tempo que o HIV.
DOENAS ASSOCIADAS AO HTLV-1

A Leucemia de Linfcitos T do Adulto (LLTA) foi reconhecida como uma entidade clnica no Japo, em 1977. Atualmente a forma mais comum de leucemia no sudoeste do Japo, onde so diagnosticados 700 casos novos a cada ano. Embora quase 100% dos casos sejam HTLV-1 positivos, foi calculado que, em regies endmicas, a doena se desenvolve em apenas 2% a 4% dos indivduos infectados com HTLV-1, aps um perodo de latncia que pode durar de 10 a 60 anos.
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Alm da PET, uma sndrome desmielinizante, outras doenas ou sndromes foram associadas ao HTLV-1. Entre estas esto a uvete, a hipereosinofilia e alguns tipos de dermatite, cuja presena em crianas imunocomprometidas, pode sinalizar o possvel desenvolvimento, algumas dcadas mais tarde, da leucemia dos linfcitos T. Outra sndrome associada ao HTLV-1 um tipo de artropatia, cuja caracterstica principal uma oligoartrite crnica, afetando ombros, pulsos e joelhos.
DOENAS ASSOCIADAS AO HTLV-2

Embora a patogenicidade do HTLV-1 parea ser maior que a do HTLV-2, este ltimo tem sido isolado ou detectado em pacientes com leucemia linfoctica crnica com neutropenia, leucemia prolinfoctica, linfoma cutneo, sndrome de Szary, dermatite esfoliativa, sndrome da fadiga crnica e distrbios neurodegenerativos sbitos. Entretanto, o exato papel do HTLV-2 nestas doenas ainda no est claro.
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INFECO PELO CITOMEGALOVIRUS (CMV)

CONCEITO
O Citomegalovirus (CMV) pertence famlia dos herpesvrus; muito comum; infecta aproximadamente a metade da populao de adultos jovens nos EUA. Raramente causa problemas srios, exceto em pessoas que tenham seu sistema imunitrio comprometido e nas gestantes, dado seu poder de interferir na formao de rgos e tecidos fetais. E encontrado na saliva, urina e outros fluidos corpreos como o smen, secrees vaginais, podendo, portanto, ser transmitido nas relaes sexuais. Tambm pode ser transmitido facilmente por outras formas de contato fsico como, por exemplo, o beijo. Como os outros herpesvirus, o CMV, aps a infeco, permanece no organismo, normalmente em estado inativo, podendo ser reativado em determinadas situaes.
SINTOMAS
Em adultos saudveis, o CMV no produz normalmente nenhum sintoma ou sinal. Algumas pessoas podem apresentar sintomas semelhantes a um quadro de mononucleose infecciosa como, por exemplo, enfartamento ganglionar, febre, mal-estar, dores articulares e cansao, alm de aumento de volume do fgado e/ou do bao e erupes cutneas; estes sintomas e sinais tem evoluo autolimitada.
DIAGNSTICO
O teste ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) pode ser usado para detectar anticorpos no sangue. Vrios outros testes sangneos podem sugerir uma infeco por CMV, mas nenhum faz o diagnstico de certeza.
COMPLICAES
Quando ocorre a transmisso vertical do CMV, ou seja, a transmisso da gestante para o feto, principalmente durante o primeiro trimestre de gravidez, h uma grande possibilidade da criana nascer e se desenvolver com retardamento mental, cegueira, surdez, paralisia cerebral, epilepsia. Quando o CMV adquirido, ou se reativa, nos indivduos imunocomprometidos, pode provocar doenas graves. Nos portadores do HIV so mais comuns o comprometimento do sistema nervoso central, do trato digestivo (colite, esofagite), hepatite, pneumonia e retinite, que pode levar cegueira.
TRATAMENTO
Atualmente esto sendo testadas novas drogas antivirais que poderiam ser eficazes contra a infeco pelo CMV. Foram aprovadas, e esto sendo utilizadas para tratamento de retinite em portadores do HIV, o foscarnet e o ganciclovir da seguinte maneira: Ganciclovir 5mg/kg/dose, EV (infuso por m de 1 hora), 2 vezes ao dia, por 14 a 21 ais dias; manuteno: 6mg/kg/dose, EV, 1x/dia, 5 vezes por semana, indefinidamente; Nos casos de intolerncia ao Ganciclovir: Foscarnet 60 mg/kg, EV, 3 vezes ao dia (infuso por mais de 2 horas), por 14 a 21 dias. Manuteno: 90 mg/kg, EV, 1 vez ao dia, indefinidamente.
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PREVENO
Com o objetivo de reduzir o risco da transmisso para o feto, particularmente durante o primeiro trimestre de gravidez, as mulheres grvidas devem usar preservativos em todas as suas relaes sexuais. A exposio durante a gravidez considerada a principal causa de infeco pelo CMV em recm-nascidos. Crianas infectadas antes ou logo aps o nascimento eliminam CMV pela saliva e urina, o que pode ser um fator importante na disseminao do vrus e na infeco de outras crianas. especialmente quando institucionalizadas.
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INFECO PELO VRUS DO MOLUSCO CONTAGIOSO

CONCEITO
Doena causada por um Poxvrus, que produz ppulas na pele, que variam do rosa nacarado ao branco com uma depresso central. Usualmente h mltiplas leses, mais freqentemente na rea genital (em adultos). Em crianas, a localizao extragenital mais comum.
EPIDEMIOLOGIA
TRANSMISSO
Geralmente, por contato direto com pessoas infectadas; ocasionalmente, por meio de fmites. Em adultos, a localizao das leses na regio anogenital sugere transmisso sexual. As leses so auto-inoculveis. Embora as leses contenham milhes de partculas virais, a infectividade surpreendentemente pequena.
PERODO DE INCUBAO
geralmente de 3 semanas a 3 meses aps a exposio.
DISTRIBUIO
Pode ocorrer em qualquer idade, sendo visto mais freqentemente em crianas na idade escolar do que em adultos. A doena mais comum em pacientes com aids e, nestes, as leses tendem a se disseminar.
QUADRO CLNICO
O incio se d com o aparecimento de ppulas minsculas que atingem de 3 a 6 mm de dimetro, cujas principais caractersticas so: semi-esfricas, isoladas e bem delimitadas, geralmente agrupadas; apresentam colorao prola, rsea, ou igual a da pele circundante; o centro freqentemente umbilicado e a base discretamente eritematosa; facilmente removvel dando sada a material esbranquiado que contm as partculas virais; as leses localizam-se em qualquer rea da pele e, eventualmente, em mucosas; freqentemente na face, tronco, superfcies expostas das extremidades. Em adolescentes e adultos so mais comumente localizadas nas regies pubiana e genitais; quando a infeco transmitida sexualmente, as leses geralmente limitam-se regio anogenital.
DIAGNSTICO
O diagnstico feito pelo aspecto clnico das leses, pelo aspecto do material obtido expresso das ppulas e, eventualmente, por meio da bipsia.
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Acne vulgar, miliria, varicela, epiteliomas e lquen plano, condiloma acuminado e outras verrugas.
TRATAMENTO
Na grande maioria das vezes, o tratamento especfico no necessrio considerando-se que as leses so geralmente autolimitadas e involuem sem deixar cicatrizes num perodo de 6 meses a 2 anos. O tratamento deve ser determinado pela idade do paciente, pelo nmero e distribuio das leses e pela presena ou no de sinais inflamatrios. Quando h pequeno nmero de leses indicada a. curetagem, com aplicao de tintura de iodo. Quando h um grande nmero de leses pode-se fazer o tratamento com substncias qumicas: Podofilina a 20% (2 vezes por semana at a cura) ou Acido tricloroactico (ATA) a 10 - 30%. Crioterapia: geralmente bem tolerada pelo paciente, obtendo-se bons resultados.
RECOMENDAES

O paciente deve ser reexaminado aps o tratamento em intervalos de 15 dias a 2 meses

para garantir que as leses previamente diminutas foram tambm erradicadas. Em adultos, deve-se examinar o parceiro sexual se as leses estiverem localizadas em rea anogenital. Em adultos, a presena de leses exuberantes ou atpicas, de localizao extragenital, especialmente na face, deve fazer pensar em infeco concomitante pelo HIV.
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ECTOPARASITOSES
ESCABIOSE
CONCEITO
Doena infecciosa da pele causada por um caro, cuja penetrao na pele visvel sob a forma de ppulas ou vesculas ou de sulcos lineares diminutos que contm os caros e seus ovos. As leses predominam nos espaos interdigitais, na face anterior dos pulsos e cotovelos, nas axilas, cintura, coxas, no abdmen e na parte inferior das ndegas. No homem as leses so mais freqentemente observadas nos rgos genitais externos e na mulher, nos mamilos.
AGENTE ETIOLGICO
Sarcoptes scabiei variedade hominis.
EPIDEMIOLOGIA TRANSMISSO
Predominantemente por contato ntimo com pessoa infestada, podendo tambm ocorrer por meio de roupas de cama ou de uso pessoal.
PERODO DE INCUBAO
Em indivduos no infestados anteriormente, o perodo de incubao varia de 4 a 5 semanas, aps a inoculao do caro. Nos casos de reinfestao de 24 horas.
QUADRO CLINICO
Prurido: o sintoma principal sendo de intensidade varivel; geralmente mais intenso noite ou ao amanhecer. Presena de leses eritemato-ppulo-escoriadas nas seguintes localizaes: espaos interdigitais, punhos, cotovelos, axilas, cintura, abdmen, ndegas, coxas, genitais, arolas mamrias. Presena do sulco acariano em pequena proporo de casos; diminuta elevao linear com at 1 cm de tamanho; em sua poro terminal encontra-se uma vescula esbranquiada (eminncia acariana) que contem o caro. Escabiose nodular: localiza-se, principalmente, nas regies genitais e perigenitais; caracteriza-se por leses ppulo-nodulares eritemato-violceas, intensamente pruriginosas, persistentes, s vezes, mesmo aps o tratamento especfico. Nas leses no se encontram o caro ou seus ovos.
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Tem pouca relevncia, visto que um resultado negativo no exclui de forma definitiva o diagnstico clnico inicial. A pesquisa do caro ou de seus ovos na leso deve ser feita por escarificao at a derme; dilui-se o material em leo mineral e a identificao feita com microscpio ptico em pequeno aumento.
TRATAMENTO
Monossulfiram a 25%: deve ser diludo em gua (para crianas em 3 vezes o volume em gua, para adultos em 2 vezes); o medicamento deve ser aplicado noite, aps o banho prvio, do pescoo aos ps, incluindo couro cabeludo e orelhas, quando acometidos e, no homem, a regio genital; deixar agir por 12 horas, e repetir aps 24 horas, num total de 3 aplicaes; pode ser usado mesmo se houver infeco secundria; no ingerir bebida alcolica durante seu uso.
Enxofre precipitado a 5 - 10%: preparado em creme ou vaselina, pouco irritante; aplicar noite aps banho prvio, do pescoo aos ps, incluindo couro cabeludo e orelhas, quando acometidos e, no homem, a regio genital. Deixar agir por 12 horas, lavar e repetir o processo aps 24 horas, num total de 3 aplicaes. Mais indicado para crianas at 5 anos e gestantes; pode ser usado mesmo se houver infeco secundria.
Benzoato de benzila a 25% o medicamento deve ser aplicado noite, aps banho prvio, do pescoo aos ps, incluindo couro cabeludo e orelhas, quando acometidos e, no homem a regio genital; deixar agir por 12 horas, e repetir aps 24 horas, num total de 3 aplicaes; se houver infeco secundria e/ou eczematizao, estas devem ser previamente tratadas antes da aplicao.
Gamabenzeno hexaclorado a 1%; pode ser usado em loo ou creme, 1 nica aplicao. Deve ser evitado em gestantes e lactentes (absoro sistmica). Evitar o banho prvio. Retirar com o banho aps 8 a 12 horas da aplicao; se houver infeco secundria e/ou eczematizao, estas devem ser previamente tratadas antes da aplicao.
Deltametrina (derivado das piretrinas) o medicamento deve ser aplicado noite, aps banho prvio do pescoo aos ps, incluindo couro cabeludo e orelhas, quando acometidos e, no homem, a regio genital; deixar agir por 12 horas, e repetir aps 24 horas num total de 3 aplicaes. se houver infeco secundria e/ou eczematizao, estas devem ser previamente tratadas antes da aplicao.
RECOMENDAES
Repetir o esquema 7 dias aps.
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As roupas de cama e de uso pessoal devem ser bem lavadas, expostas ao sol e passadas com ferro. No h necessidade de serem fervidas. Todas as pessoas que convivem no mesmo ambiente devem ser igualmente tratadas.
GESTANTE
Enxofre precipitado a 5-10%: aplicao tpica noite, por 3 dias, conforme orientado acima. Benzoato de benzila a 25%: aplicao tpica noite, por 3 dias, conforme orientado acima.
PORTADOR DO HIV
Pacientes imunodeprimidos, pela infeco pelo HIV ou outro motivo, tem maior risco para infeco dermatolgica disseminada (sarna norueguesa). Esses pacientes devem portanto, ser referidos para especialistas.
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PEDICULOSE PUBIANA
CONCEITO
Ectoparasitose conhecida h sculos, a pediculose do pbis para alguns autores a mais contagiosa das doenas sexualmente transmissveis. Transmite-se por meio do contato sexual, mas pode ser veiculada por meio de fmites, tais como vesturio, roupas de cama, e toalhas.
AGENTE ETIOLGICO
Phthirus pubis.
QUADRO CLNICO
Os sintomas surgem de 1 a 2 semanas aps a infestao ou em menor tempo, se o paciente apresentou infestao prvia pelo piolho. Prurido intenso a principal queixa do paciente. O piolho adulto e as lndeas so encontrados fixados aos plos pubianos e tambm nas regies pilosas do abdmen inferior, coxas e ndegas. Ocasionalmente, o piolho adulto pode ser encontrado nas axilas, plpebras e superclios. Leses de urticria, vesculas e mculas pigmentadas (azuladas) podem ocorrer aps as picadas dos piolhos.
DIAGNSTICO
facilmente feito pelo achado dos piolhos e das lndeas aderidos aos plos.
TRATAMENTO E RECOMENDAES
Seguir as mesmas indicaes da escabiose.
GESTANTE
Enxofre precipitado a 5-10%: aplicao tpica noite, por 3 dias, conforme orientado acima. Benzoato de benzila a 25%: aplicao tpica noite, por 3 dias, conforme orientado acima.
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VIOLNCIA SEXUAL E DST

CONCEITO
Define-se como estupro o ato de constranger a mulher de qualquer idade ou condio conjuno carnal, por meio de violncia ou grave ameaa. Do ponto de vista jurdico crime previsto no artigo 213 do Cdigo Penal Brasileiro. O estupro deve ser diferenciado do atentado violento ao pudor, que consiste em constranger algum mediante violncia ou grave ameaa a praticar ou permitir que se pratique ato libidinoso diverso da conjugao carnal. O atentado violento ao pudor, tambm crime previsto no artigo 214 do Cdigo Penal Brasileiro. O estupro um crime geralmente clandestino, sub-relatado e pouco conhecido. Sua real freqncia desconhecida porque as vtimas hesitam em informar, devido humilhao, medo, sentimentos de culpa, desconhecimento sobre as Leis e descrdito no sistema judicial. O abuso sexual est ligado a problemas de sade pblica e reprodutiva tais como, doenas sexualmente transmissveis e gravidez indesejada, alm das disfunes sexuais que podem produzir. A violncia sexual praticada durante a gravidez representa fator de risco para sade da mulher e do feto, por aumentar a possibilidade de complicaes obsttricas, abortamento e de recm-nascidos de baixo peso. As infeces de transmisso sexual adquiridas durante o estupro, quando no tratadas, podem levar a quadros de doena inflamatria plvica e esterilidade; dentre estas pode estar a infeco pelo HIV o que leva necessidade de aconselhar a vtima para a realizao do teste antiHIV. O trauma emocional do abuso sexual resulta da violncia em si e tambm do medo de gravidez ou de ter adquirido uma DST, inclusive o HIV. A reao imediata de medo persistente, perda de auto-estima e dificuldade de relacionamento. Os efeitos psicolgicos crnicos do abuso sexual se enquadram no distrbio de stress ps-traumtico. O medo de ter contrado infeco pelo HIV aumenta a ansiedade da vtima. O grau de risco de contrair HIV depende da condio clnica e sorolgica do agressor, do tipo de trauma e das freqncias das agresses. O tipo de exposio sexual (vaginal, anal ou oral), o trauma associado, a presena de outra DST inflamatria ou ulcerativa, e a exposio a secrees sexuais e/ou sangue, so relevantes na avaliao do risco de transmisso do HIV. As vtimas de estupro necessitam de diagnstico e acompanhamento cuidadosos para uma multiplicidade de condies clnicas, incluindo apoio psicolgico, amparo forense, preveno da gravidez indesejada e profilaxia das DST. O atendimento vtima de estupro complexo, necessitando de modo ideal de cuidados de uma equipe multidisciplinar habituada com tais intervenes. Em geral cabe ao ginecologista ou ao plantonista nos servios de emergncia o primeiro atendimento, devendo estes profissionais estarem preparados para conduzir os casos e fornecerem informaes corretas se forem inquiridos. Do ponto de vista forense, os delitos contra os costumes iniciam-se mediante queixa da vtima, ou do seu representante legal autoridade policial. A polcia tem o dever de abrir o inqurito e lhe dar o devido andamento, devendo ser a vtima enviada para a realizao do exame mdico-legal.
EXAME FSICO E AVALIAO DAS LESES

Aps anamnese e exame clnico-ginecolgico, a extenso das leses ser avaliada. Em presena de leses graves com risco de vida por laceraes e hemorragias, havendo condies locais, procede-se aos cuidados imediatos e na ausncia de condies hospitalares, a vtima dever ser referenciada para unidade adequada. Na constatao de leses leves, a seqncia no atendimento depender da disponibilidade ou no de exames laboratoriais; caso exista tal possibilidade, os exames devero ser solicitados aps coleta imediata das amostras. Na disponibilidade ou no de laboratrio, as leses encontradas devero ser cuidadosamente observadas e anotadas no pronturio. Nas pacientes que no estejam em uso de contraceptivo eficaz e estando no perodo frtil deve-se iniciar a contracepo de emergncia.
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CUIDADOS PROFILTICOS
Durante o aconselhamento, as pacientes devem ser informadas sobre os efeitos fsicos e psicolgicos do abuso sexual e da necessidade de: profilaxia da gravidez (nos casos de coito desprotegido em pacientes em perodo frtil); incio da antibioticoprofilaxia para DST; coleta imediata de sangue para sorologia para sfilis e HIV (para conhecimento do estado sorolgico no momento do atendimento para posterior comparao); e agendamento do retorno para acompanhamento psicolgico e realizao de sorologia para sfilis (aps 30 dias) e para o HIV (aps no mnimo 3 meses).
PREVENO DA GRAVIDEZ INDESEJADA

A anticoncepo ps-coital ou de emergncia uma medida essencial no atendimento de pacientes que sofreram estupro. A possibilidade de ocorrer concepo em um nico coito sem proteo num dia qualquer do ciclo menstrual de 2 a 4%, sendo este risco aumentado no perodo frtil. O mtodo de Yuzpe o mais utilizado e consiste na administrao oral da associao de estrognios e progestagnios, iniciados at 72 horas aps o coito desprotegido. Existem no Brasil comprimidos contendo a associao de Etinilestradiol (0,05 mg) e Levonorgestrel (0,25 mg); utilizar 2 comprimidos a cada 12 horas, em duas doses (dose total de 0,2 mg de Etinilestradiol e de 1,0 mg de Levonorgestrel). Outra opo a utilizao de 0,24 mg de Etinilestradiol e 1,2mg de Levonorgestrel, divididos em duas doses iguais, iniciando at 72 horas aps o coito. Neste caso, prescrever os contraceptivos hormonais orais contendo 0,03 mg de Etinilestradiol e 0,15 mg de Levonorgestrel (4 comprimidos a cada 12 horas, em duas doses). Observao: em casos de falha, quando do estupro resultar a gravidez, se for desejo da paciente, o abortamento previsto em Lei e poder ser feito pelo Sistema nico de Sade (SUS). Quando disponvel o laboratrio, devero ser colhidos espcimes de vagina e endocrvice para exame direto fresco e corado pelo Gram, para cultura em meio Thayer-Martin e para imunofluorescncia direta; devero ser colhidos espcimes da endocrvice e reto para possvel deteco de infeco por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
PROFILAXIA DAS DST

Para a maioria das DST no virais: Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica, (em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos usar Cefixima 400mg, VO, dose nica)
mais Azitromicina 1 g, VO, dose nica (em gestantes e nutrizes usar Amoxicilina 500 mg, VO, de 8/ 8 h, por 7 dias)
mais Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI, IM, dose nica mais Metronidazol 2 g, VO, dose nica (em gestantes tratar somente aps completado o primeiro trimestre; em nutrizes suspender o aleitamento por 24 horas).
Para hepatite B: Gamaglobulina hiperimune (HBIG): 0,06m1/kg de peso corporal, IM, dose nica. Se a dose a ser utilizada ultrapassar 5m1, dividir a aplicao em duas reas diferentes. Maior eficcia na profilaxia obtida
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com uso precoce da HBIG (dentro de 24 48 horas apos o acidente). No h benefcio comprovado na utilizao da HBIG aps 1 semana do acidente. Se possvel, iniciar, ao mesmo tempo, a vacinao no esquema de 3 doses, que envolve a administrao, via intramuscular, na regio deltide, de 1,0 ml para adultos e de 0,5 ml para crianas menores de 12 anos (na regio do vasto lateral da coxa). A segunda e a terceira doses devem ser administradas respectivamente um e seis meses aps a primeira. A gravidez e a lactao no so condies que contra-indiquem a vacinao anti-hepatite B.
OBSERVAES:
Em todos os casos proceder ao aconselhamento, colher sangue para VDRL e sorologia anti-HIV basais e agendar retorno para realizao de VDRL aps 30 dias e para sorologia anti-HIV aps 3 a 6 meses. No existe nenhum estudo na literatura mundial que comprove a eficcia do uso de qualquer agente anti-retroviral na quimioprofilaxia para o HIV aps abuso sexual. Portanto esta situao no faz parte dos critrios de indicao para utilizao de medicamentos antiretrovirais do Ministrio da Sade.
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ANEXO 1 CARTO DE CONVOCAO DE PARCEIROS DE PORTADORES DE DST

CARTO DE CONVOCAO DE PARCEIROS PARTE A (fica na unidade)
Cdigo da doena CID 10: Paciente ndice Nome: Contato(a) Nome: Endereo Cidade Estado CEP Telefone: Data: N DE ORDEM
Responsvel pelo preenchimento: Nome Assinatura
PARTE B (para o paciente entregar ao contato)

CDIGO DA DOENA CID 10: Contato(a) Nome: Endereo Cidade Estado CEP Telefone: N DE ORDEM:
Solicitamos seu comparecimento urgente unidade de sade indicada abaixo para tratar de assunto de seu interesse (traga junto este carto).
Atenciosamente, ________________________________________ Assinatura do Profissional
Unidade de Sade: Endereo: Cidade Responsvel pelo preenchimento Nome: Estado CEP Telefone: Data:
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ANEXO 2 FICHA DE NOTIFICAO DE DST - VIGILNCIA APRIMORADA

Ministrio da Sade Coordenao Nacional de DST e Aids
Vigilncia Aprimorada das Doenas Sexualmente Transmissveis DST

3-N DO PRONTURIO 6-UF
DADOS GERAIS
1-N DA NOTIFICAO 4-CODIGO DO MUNICPIO 7-CODIGO DA UNIDADE 2-DATA DO ATENDIMENTO___/___/___ 5-NOME DO MUNICPIO: 8-NOME DA UNIDADE DE SADE
DADOS DO PACIENTE
13-GESTANTE 10-DATA DO NASCIMENTO 11-IDADE (ANOS) 12-SEXO 1-MASC 2-FEM 9-IGN 1-SIM 2-NO 9-IGN DUM:__/__/__ ___/___/___ 14-ESCOLARIDADE: 1 - NENHUMA 2 - 1 A 4 SRIE 3 - 5 A 8 SRIE 4 - 2 GRAU 5 - SUPERIOR 9-IGN 15-OCUPAO 16-ORIGEM DO PACIENTE - ENCAMINHADO POR: 1-DEMANDA ESPONTNEA 2-PARCEIRO(A) 3-FARMCIA 4-OUTRA UNIDADE DE SADE 5-PACS/PSF 6-OUTRO 9-IGN 17-PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DA DOENA ATUAL: 1-SIM 2-NO 9-IGN 18-DATA DO INCIO DOS SINTOMAS: ___/___/___ ULCERA GENITAL DOR PLVICA VESCULAS GENITAIS OUTRA:_______________________ CORRIMENTO URETRAL LINFADENOMEGALIA INGUINAL LESES EXTRA-GENITAIS OUTRA:_______________________ CORRIMENTO VAGINAL VERRUGAS GENITAIS ASSINTOMTICO OUTRA:_______________________ MUCOPUS CERVICAL LESES ACETO-BRANCAS 19-USOU ALGUM MEDICAMENTO PARA O PROBLEMA ATUAL? 20-SE USOU, QUEM INDICOU? 1-SIM 2-NO 9-IGN 1-MDICO 2-BALCONISTA DE FARMCIA 3-OUTRA PESSOA 9-IGN 9-INICIAIS DO PACIENTE
DADOS COMPORTAMENTAIS
21-IDADE NA PRIMEIRA 22-J TEVE ALGUMA DST ANTES? 23-SE J TEVE ALGUMA DST. QUEM TRATOU? RELAO SEXUAL: 1-SIM 2-NO 9-IGN 1-MDICO 2-BALCONISTA DE FARMCIA 3-OUTRA PESSOA 9-IGN 24-SE J TEVE ALGUMA DST, COMO ERA? 1-SIM 2-NO 9-IGN ULCERA (OU FERIDA GENITAL CORRIMENTO VAGINAL VESCULAS GENITAIS LINFADENOMEGALIA (NGUA) CORRIMENTO URETRAL VERRUGAS GENITAIS DESCONFORTO OU DOR PLVICA OUTRO:____________________ 25-USA, OU SE MULHER, PARCEIROS USAM PRESERVATIVO MASCULINO. 26-USA, OU SE HOMEM, PARCEIRAS USAM PRESERVATIVO FEMININO. 1-SEMPRE 2-S VEZES 3-NUNCA 9-IGN 1-SEMPRE 2-S VEZES 3-NUNCA 9-IGN 27-TEM RELAES SEXUAIS: 1-S COM HOMENS 2-S COM MULHERES 3-COM AMBOS 4-NUNCA TEVE RELAES SEXUAIS 9-IGN 28-TEM PARCEIRO(A) 29-TEVE NOVO(A) PARCEIRO(A) 30-QUANTOS PARCEIROS(AS) DIFERENTES TEVE NOS LTIMOS 3 MESES? FIXO(A)? NOS ULTIMOS 3 MESES? 1-NENHUM 2-UM 3-DOIS A QUATRO 4-CINCO A DEZ 5-MAIS DE DEZ 9-IGN 1-SIM 2-NO 9-IGN 1-SIM 2-NO 9-IGN 31-SE MULHER, PARIU NS LTIMOS 40 DIAS? 32-SE MULHER, SOFREU ABORTAMENTO NOS LTIMOS 40 DIAS? 1-SIM 2-NO 9-IGN 1-SIM 2-NO 9-IGN
DADOS DE LABORATRIO
33-EXAME DIRETO: 1-SIM 2-NO 9-IGN A FRESCO CAMPO ESCURO CITOLGICO TESTE DO Ph CORADO IMUNOFLUORESCNCIA TESTE DA AMINA OUTRO:___________________ 34-ACHADOS DOS EXAMES DIRETOS: 1-SIM 2-NO 8-NO REALIZADO 9-IGN DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRA-CELULARES Chlamydia trachomatis CLULAS GIGANTES (TZANCK) MAIS DE 5 PITICOS POR CAMPO Trichomonas vaginalis CORPSCULOS DE DONOVAN BACILOS GRAM NEGATIVOS (SUGESTIVOS DE Haemophilus ducreyi) "CLUE CELLS" pH =_______ Treponema pallidum LEVEDURAS OUTRO:_____________________ 35-CULTURA: 1-POSITIVA 2-NEGATIVA 8-NO REALIZADA 9-IGN GONOCOCO Haemophllus ducreyi Chlamydia trachomatis OUTRO(ESPECIFICAR):______________________ 36-SOROLOGIA: 1-REAGENTE 2-NO REAGENTE 3-INDETERMINADO 8-NO REALIZADO 9-IGNORADO VDRL:TTULO=________ TPHA/MHATp HTLV OUTRA:_______________ RPR IMUNOFLUORESCNCIA CLAMDIA HERPES VRUS HUMANO TIPO 1 OUTRA:_______________ FTA-Abs ELISA CLAMDIA HERPES VRUS HUMANO TIPO 2 OUTRA:_______________ 37-HIBRIDIZAO: 1-SIM 2-NO 8-NO REALIZADO 9-IGN 38-OUTROS EXAMES: PAPILOMAVRUS HUMANO TIPO_________ OUTRO:______________________
DIAGNSTICO FINAL
39-DIANSTICO FINAL: SFILIS 1RIA SFILIS 2RIA SFILIS LATENTE SFILIS 3RIA 1-SIM 2-NO 9-IGNORADO SFILIS INDETERM. LINFOGRANULOMA VENREO HERPES GENITAL INFECO GONOCCICA CANCRO MOLE INFECO POR CLAMDIA DONOVANOSE TRICOMONASE VAGINOSE BACTERIANA CANDIDASE HPV/CONDILOMA ACUMINADO HTLV OUTRA:______ OUTRA:______
RESPONSVEL
40-RESPONSVEL PELO PREENCHIMENTO: NOME: _______________________________________ ASSINATURA: ______________________________ DATA DA NOTIFICAO: __/__/__
142
GRFICA E EDITORA LTDA.

Fone: (061) 386-2944 - Fax: (061)386-1444 SIBS Qd. 03 - Conj. A - Lts 5/7 - CEP 71.735-020 - N. Bandeirante - DF

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Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade Coordenao Nacional de DST e AIDS

MANUAL DE CONTROLE DAS DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS DST

Braslia 3 edio 1999

1999 - Ministrio da Sade 1a edio 1993 2a edio 1997

permitida a reproduo parcial ou total, desde que citada a fonte.

Tiragem: 30.000 exemplares

Publicao financiada com recursos do Projeto AD/BRA 99/E02 - MS/SPS/CN-DST/AIDS E UNDCP

Disque Sade / Pergunte Aids: 0800 61 1997 http://www.aids.gov.br

Manual de Controle das DST - 3 edio - 1999

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EXAME GENITAL MASCULINO

EXAME GENITAL FEMININO

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PROCEDIMENTOS BSICOS DO ACONSELHAMENTO

ACONSELHAMENTO PR-TESTE ANTI-HIV

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ACONSELHAMENTO PS-TESTE DIANTE DE RESULTADO NEGATIVO:

ACONSELHAMENTO PS-TESTE DIANTE DE RESULTADO POSITIVO:

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ACONSELHAMENTO PS-TESTE DIANTE DE RESULTADO INDETERMINADO:

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PRINCPIOS DO SISTEMA DE CONVOCAO DE PARCEIROS

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PROTEO CONTRA DISCRIMINAO

DISPONIBILIDADE DE SERVIOS PARA OS PARCEIROS

MTODOS PARA CONVOCAO DE PARCEIROS

CONVOCAO PELO PACIENTE

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CONVOCAO PELO DE PROFISSIONAL DE SADE

MANEJO CLNICO DE PARCEIROS

TREINAMENTO PARA A CONVOCAO DE PARCEIROS

AVALIAO DO SISTEMA DE CONVOCAO

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PROCEDIMENTOS PARA CONVOCAO DE PARCEIROS

CONVOCAO POR CARTO

CONVOCAO POR AEROGRAMA

CONVOCAO POR BUSCA ATIVA

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VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DST/ HIV/AIDS

PRINCPIOS E USOS DA EPIDEMIOLOGIA

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VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS DST

OBJETIVOS ESPECFICOS DA VIGILNCIA APRIMORADA

Manual de Controle das DST - 3 edio - 1999

DEFINIES DE CASOS DE DST BASEADAS NA ABORDAGEM SINDRMICA:

PERODO DE COLETA DE DADOS

Manual de Controle das DST - 3 edio - 1999 INFORMAO COLETADA