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ALUD Y SOCIEDAD

Donde no hay mdico de familia: el desarrollo de la medicina familiar en el mmdo

Cynthia Hq,2 William k?ntres,3 Vincent Hunt, Dermis ikf~ll,~ Robert Th0mpso11,~ Mirra Rivo7 y Philip Johnson8
Los mdicosdefamilia son mdicosde atencin primaria con una formacih de posgrado que los capacita para soluckmar la mayor parte de los problemas de salud que puedan presentar los pacientes aecualquier grupo de edad de la comunidad donde trabajan. En todo el mundo se percibe la necesidadde contar con mdicosdefamilia comopieza clave de sistemasdesalud integrales que ofrezcan servicios mdicosy de salud pblica @ientes y de calidad a toa?a poblacin. Parasatisfaceresta la necesidad,cada pas debevalorar y financiar adecuadamenteaquellos servicios de atencin mdicay de salud pblica que considereesencialesy ofrecer a los mdicos de familia una formacin ptima concentrada en los problemas de salud ms relevantes de la comunidad la que sirven. Los autores a de esteartculo presentan un cuadro general de la enseanza de esta especialidaden todoel mundo, seulan los obstdculosque dificultan su desarrollo y sugieren estrategias paravencerlos. Se describe comoejemplo el casode Venezuela.

El reciente debate sobre la reforma del sistema de salud en los Estados Unidos ha colocado en primer plano la necesidad del pas de contar con mdicos de atencin primaria competentes. Mdicos y planificadores han centrado el debate en la necesidad de capacitar un mayor nmero de mdicos de familia y de otros mdicos de atencin pmnaria, para

ofrecer una atencin de salud accesible y de muy buena calidad (I,2). Estas preocupaones no son privativas de los Estados Unidos. ltimamente, la demanda de que se amplfe la formacin de mdicos de atencin primaria se ha esparcido por todo el mundo (3). La atencin prima& de salud es el ramo de la medicina que ofrece atencin integral de

1 Este artculo se public originalmente en ingls en AcademzcMedicine, Val. 70, No. 5,1995, pp. 370-380 con el titulo Where there is no family doctor: the development of family practice around the world. La edicin original tena dos secciones referentes al desarrollo de la medicina de familia en Pakistn y en la Repblica Popular Democr(ltica de Corea y un apartado de agradecimientos, que se han suprimido en esta traduccin. Se publica con autorizacin de Acadmic Medicitzey de los autores. * Escuela de Medicina de la Universidad de Wisconsin, Departamento de Medicina Familiar. Direccin postal: Department of Family Medicine, University of Wisconsin, 777 S. Mills Street, Madison, WI 53715, Estados Unidos de Amrica. Internet: chaq@fammed.wisc.edu.

3 Universidad Nacional Experimental de Tchira, San Cristbal, Venezuela. 4 Escuela de Medicina de la Universidad Brown, Departamento de Medicina Familiar, Providence, Rhode Island, EUA. 5 Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Texas Tech en El Paso, Departamento de Medicina Familiar. 6 Escuela de Medicina de la Universidad de Texas en Galveston, Texas, EUA. Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos, Departamento de Salud y Servicios Humanos, Divisin de Medicina, Rockville, Maryland, EUA. B Universidad Aga Khan, Karachi, Pakistn.

primer contacto, tanto curativa como preventiva. Se encargan de prestar estos servicios los miembros del equipo de atencin primaria, que incluye a mdicos, enfermeras y agentes de salud comunitarios, y otros profesionales de salud. En los Estados Unidos, entre los mdicos de atencin primaria se cuenta a los mdicos de familia, y a los internistas y pediatras generales. Los mdicos de familia son los nicos generalistas que han recibido formacin para atender a pacientes de cualquier edad. Debido a su capacidad para proveer atencin integral y continua a pacientes de cualquier edad y sexo, y a que integran de manera costo-efectiva la atencin preventiva y la curativa, los mdicos de familia estn bien capacitados para atender prcticamente todas las necesidades bsicas de salud de la poblacin, tanto en pases desarrollados como en desarrollo. Los mdicos de familia son mdicos de atencin primaria con una formacin de posgrado que los capacita para satisfacer la mayor parte de las necesidades de salud que puedan presentar los pacientes de cualquier edad de la comunidad donde trabajan. Mientras que los principios de la medicina familiar son universales (4), las habilidades y los conocimientos que un mdico de familia debe poseer para satisfacer las necesidades de atencin primaria de sus pacientes y de la comunidad a la que sirve varan en funcin de una serie de caracterfsticas como la ubicacin de la consulta, las enfermedades ms comunes en la zona, los recursos disponibles y la proximidad a otros servicios de salud. En algunos pases (Canad, Estados Unidos, Nepal), los mdicos de familia participan en la atencin de pacientes hospitalizados mientras que en otros lugares del mundo, su actividad se centra casi exclusivamente en la atencin de pacientes ambulatorios (Reino Unido, Amrica Latina). En la mayora de los pases, los mdicos de familia trabajan, junto con otros profesionales de la salud, como miembros clave de los equipos de atencin primaria de salud. A pesar de que la especialidad de la medicina familiar se esta difundiendo por todo el mundo, muchos pases no cuentan an con

mdicos de familia debido a una serie de barreras de ndole conceptual, poltica, financiera y profesional. En este artculo presentamos una serie de estrategias dirigidas a eliminar esas barreras y a promover el desarrollo exitoso de la medicina familiar.

Necesidad a nivel internacional

Desde 1978, momento en que la Organizacin Mundial de la Salud lanzo la meta de salud para todos (5), la atencin primaria de salud ha figurado como estrategia prominente en los planes de desarrollo de agencias gubernamentales, organismos donantes internacionales y organizaciones filantrpicas no gubernamentales. Todas estas entidades se han concentrado en promover tanto la atencin primaria de salud integral como la atencin primaria selectiva con nfasis en programas de salud pblica, mientras que han prestado escasa atencin a definir cules deben ser las funciones ms apropiadas de la atencin mdica, el cuerpo mdico y la enseanza de la medicina. La gran mayora de la poblacin mundial an no tiene garantizado el acceso a un sistema de atencin primana de salud integral. Esta necesidad es ms tangible en las naciones en desarrollo, pero tambin est presente en muchas de las naciones desarrolladas donde, debido a desequilibrios en la educacin y la distribucin de mdicos, se ha producido una escasez de mdicos de atencin primaria, especialmente en las zonas rurales y en el centro de las grandes ciudades. Para atender de manera costo-efectiva las necesidades de atencin primaria de salud de los pases en desarrollo, muchos pafses han capacitado a cuadros de trabajadores comunitarios para poner en marcha las estrategias propugnadas por UNICEF (control del crecimiento infantil, rehidratacin oral, lactancia materna, vacunaciones, control de natalidad y educacin de la mujer) (6). Mediante estas importantes intervenciones se ha conseguido reducir la mortalidad infantil a menos de la mitad en muchas comunidades (7). Sm embargo, las mejoras conseguidas en estas comunidades en cuestin de supervi-

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vencia infantil se han estacionado y ha habido escasoscambios positivos en los perfiles de morbilidad y mortalidad de adultos. Por otra parte, se estn produciendo cambios en el perfil epidemiolgico de los pases en desarrollo. Mientras que antes predominaban las enfermedades infecciosas, ahora son las enfermedades crnicas y las relacionadas con el comportamiento y con el medio ambiente las que predominan (8). En la mayora de los pases en desarrollo, las enfermedades infecciosas siguen siendo la primera causa de mortalidad en nios, mientras que las enfermedades crnicas son la primera causa en adultos (9). Los profesionales de la salud de estos pases pueden tener que enfrentara la vez una situacin de alta mortalidad infantil junto a una creciente poblacin de adultos mayores con su carga de enfermedades crnicas. Este perodo de transicin requiere servicios muy por encima de las capacidades de los trabajadores de salud comunitarios y, en su lugar, exige los servicios de mdicos de familia con una formacin ms especializada y conocimientos amplios. Al mismo tiempo que se estn produciendo cambios en la esfera de la salud pblica, en la educacin mdica han ocurrido otros cambios que estn generando una gran agrupacin mundial de escuelas de medicina con orientacin comunitaria (10) y la demanda de que los centros acadmicos de medicina asuman la responsabilidad de una atencin de salud centrada en la poblacin (ll). La Cumbre Mundial sobre Educacin Mdica de 1993, a la que asistieron 240 educadores mdicos de 80 pases, declar que los mdicos deben promover la salud, prevenir la enfermedad, paliar la discapacidad, y convertirse en lderes de equipos de salud, asesores de las comunidades y proveedores de atencin primaria (3). La Organizacin Mundial de la Salud ha propuesto un cambio de paradigma en la enseanza de la medicina, retando a las universidades a que abandonen su ambiente cerrado, se hagan responsables de la salud de las poblaciones locales y organicen programas de estudio que comprometan a los docentes y a los estudiantes con una

educacin mdica centrada en la comunidad (12). Estas y otras propuestas para que la enseanza mdica responda a la comunidad han hecho hincapi en la importancia de reestructurar el ambiente acadmico, pero le han restado nfasis al establecimiento de un cuerpo viable y funcional de mdicos de atencin primaria. La calidad de la formacin del mdico de atencin primaria vara alrededor del mundo. En muchos pases, son simplemente mdicos que no tienen ninguna otra especialidad y que adems han recibido poca o ninguna educacin de posgrado en atencin primaria. Lo tpico en esos pases es que los estudiantes de medicina tengan muy poco contacto con pacientes ambulatorios y reciban escasa instruccin en atencin primaria y medicina preventiva. Como resultado, esos estudiantes no adquieren las capacidades necesarias para desempearse como mdicos competentes de atencin primaria. Cada vez adquieren mayor importancia en el mbito internacional ciertas consideraciones sobre la relevancia, calidad, relacin entre costo y efectividad, y equidad de la atencin de salud y hay un nuevo inters en la importante funcin que les corresponde desempear a los mdicos de atencin primaria bien adiestrados. Segn muestran varios estudios (13-15), los mdicos de familia cuya capacitacin ha incluido un programa de residencia proporcionan una atencin de calidad, que adems es costo-efectiva para una amplia gama de problemas de salud en el punto de entrada al sistema de salud. Adems, se ha comprobado que la calidad de la atencin facilitada por los mdicos de familia es comparable con la de especialistas en vanos ramos, incluidos los de obstetricia de bajo riesgo y atencin perinatal (I-18), insuficiencia cardaca congestiva (29)y cuidados intensivos (20). El carcter continuo e integral de la atencin de salud ofrecida por mdicos de familia bien capacitados est ntimamente relacionado con una mejora de la calidad. En ocho estudios revisados por Franks et al., esas caracteristicas se asocian con mejores resultados de la atencin para pacientes de todas las edades, incluso mayor peso al nacer, me-

nor morbilidad en los nios y menos hospitalizaciones de adultos mayores (21). Hoy da hay muchos individuos y organizaciones en todo el mundo dedicados a acrecentar la relevancia de la enseanza y la prctica de la medicina, y el papel del mdico de atencin primaria en la prestacin de servicios de salud. En los Estados Unidos, en octubre de 1993la Administracin de Recursos y Servicios de Salud (HRSA) y la Escuela de Medicina de la Universidad Brown copatrocinaron la Conferencia Internacional sobre la Formacin de Mdicos de Familia, que se celebr en los Institutos Nacionales de Salud. Se est elaborando un manual basado en la conferencia, para orientar a los docentes en medicina familiar que trabajan como consultores internacionales en el desarrollo de programas de capacitacin para mdicos de familia (22). En junio de 1994, la primera Conferencia Mundial de Colaboracin Internacional en la Reforma de la Enseanza Mdica tuvo lugar en Rockford, Illinois. La conferencia, copatrocinada por la OMS y la Escuela de Medicina de la Universidad de Illinois en Rockford, impuls la creacin de una red mundial de escuelas de medicina con orientacin comunitaria para colaborar en el diseo de nuevos modelos de enseanza mdica centrados en la comunidad (23). En noviembre de 1994, la OMS y la Organizacin Mundial de Mdicos de Familia (WONCA) organizaron en Londres, Ontario, un foro de accin estratgica global cuyo tema fue Cmo lograr que la atencin de salud y la educacin mdica sean ms sensibles a las necesidades del pblico: el papel de los mdicos de familia. A continuacin, la OMS y la WONCA colaboraron en la preparacin de un plan de accin para alcanzar la meta de salud para todos, potenciar la relevancia de la enseanza y el ejercicio de la medicina, y acentuar la funcin de los mdicos de familia en la prestacin de servicios de salud. En enero de 1995, el Consejo Ejecutivo de la OMS redact un proyecto de resolucin a partir de las recomendaciones del informe OMSWONCA (24). La resolucin fue aprobada por la 49 Asamblea Mundial de la Salud en su reunin de mayo de 1995.

Situacin mundial de la medicina familiar

En el mapa (figura 1) se resume la informacin que hemos recogido sobre la formacin de mdicos de familia en el mundo en este momento. Por razones de simplicidad y para permitir comparaciones, hemos clasificado a los pases en tres grupos segn la situacin de la medicina familiar: 1. No se ha implantado un sistema de formacin de posgrado en medicina de familia. II. Se estn desarrollando programas de posgrado para mdicos de familia. III. Hay establecidos programas de posgrado para mdicos de familia. Los datos que se presentan a continuacin han sido reunidos de numerosas fuentes, incluso de informes publicados en el peridico WOiVCA Naos durante los ltimos 6 anos (25), documentos personales, artdos de revisin (26-28) y los resultados preliminares de una extensa encuesta sobre la formacin de posgrado de mdicos de atencin primaria, que fue realizada en los pases miembros de la WONCA. Esta encuesta consisti en un amplio estudio transversal codirigido por el Departamento de Medicina Familiar de la Universidad Brown y la HRSA. Un cuestionario autoadministrable de 30 pginas fue distribuido a 130 personas de 66 pases identificadas como personas clave en el directorio de la WONCA. Respondieron 67 personas que representaban a 52 pases y todos los continentes. La figura 1 intenta ofrecer una indicacin aproximada del progreso de la medicina familiar en el mundo. Dada la dificultad de definir trminos y obtener datos exactos de pases en transicin, algunos de los pases clasificados en el grupo 1quiz dispongan de programas de capacitacin que no pudimos identificar. Adems, la situacin est cambiando rpidamente a medida que muchos pases comienzan a disear o a poner en marcha programas de formacin para mdicos de familia. Por otra parte, los pases que

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hayan sido clasificados en un mismo grupo no necesariamente se encuentran en un nivel idntico en cuanto al desarrollo de la medicina familiar. Puede que algunos pases del grupo III, por ejemplo, solo tengan un programa acreditado de medicina familiar mientras que otros pueden tener cientos. Debe tenerse en cuenta que entre los distintos pases se dan considerables diferencias en criterios de certificacin, acreditacin, educacin mdica continuada y porcentajes de mdicos de atencin primaria con formacin de posgrado que estn prestando servicios. Segn los datos de la encuesta de la WONCA y otras fuentes, por lo menos 56 pases tienen programas de formacin de posgrado en medicina famdiar. Hay que sealar que la mitad de estos programas se establecieron despus de 1970, lo cual indica el rpido crecimiento y la importancia de la especialidad, y la necesidad de dar mayor estmulo a la formacin de mdicos de atencin primaria.

Cuba ha desarrollado un programa integral de formacin y empleo de mdicos de familia dirigido a prestar atencin de salud a todos los ciudadanos (30). En otros pases latinoamericanos la situacin es ms variada. Mientras que la Argentina cuenta con muchos programas, la mayorfa de los pases latinoamericanos cuentan con un nmero limitado de residencias y la participacin de las escuelas de medicina es mnima. En los aos setenta y principios de los ochenta, la medicina de familia se expandi rpidamente en Mxico, pero ltimamente el nmero de centros de capacitacin ha disminuido considerablemente (31). Sin embargo, y gracias al apoyo y el liderazgo de varias organizaciones, en toda Amrica Latina se est formando un cuerpo de mdicos de familia dedicados y comprometidos a impulsar esta especialidad.

Amrica del Norte, el Caribe, Amrica Central y Sudamrica

En las Amricas es evidente que el campo de la medicina familiar se encuentra en diversas etapas de desarrollo. Es una especialidad bien establecida en el Canad, cuyas 16 escuelas de medicina cuentan con departamentos de medicina familiar. Adems, hay mdicos de familia docentes que participan activamente en la enseanza de los estudiantes de pregrado y alrededor de la mitad de los licenciados en medicina encauzan su carrera hacia esa especialidad. En los Estados Unidos, la medicina familiar se constituy en especialidad en 1969 y desde entonces ha crecido hasta abarcar ms de 400 programas de residencia. Cerca de 14%de los egresados de escuelas de medicina en 1994 entraron en esos programas; aproximadamente 90% de dichas escuelas tienen departamentos o divisiones de medicina familiar. Los mdicos de familia representan 12,7% de todos los mdicos no empleados por el gobierno federal que practican medicina en los Estados Unidos (29). Los programas de posgrado para mdices de familia estn bien establecidos en Dinamarca, Escandinavia, Espaa, Irlanda, los Pases Bajos, Portugal y el Remo Unido, pero menos desarrollados en los pases del sur de Europa. Muchas naciones de Europa oriental se encuentran actualmente elaborando programas piloto de enseanza posgrado. La evolucin de la medicina familiar en Europa se ha visto afectada por la creciente convergencia de las naciones europeas y por la cada del bloque comunista en Europa central y oriental. Por ejemplo, 12 pases de la Communidad Econmica Europea (CEE) han acordado como requisito mnimo que todos los generalistas reciban 2 anos de formacin posgrado, incluidos 6 meses en una consulta acreditada. Con objeto de diseminar informacin sobre investigacin e iniciativas para desarrollar la medicina familiar en Europa, se han puesto en marcha tanto la Academia Europea de Profesores de Atencin General como el Centro Europeo para la Lnvestigacin y el Desarrollo en Atencin Primaria. 2 3 h 3 2 5 5 2 3 i3 0

frica, Oriente Medio, Asia y Australia

Se han establecido programas de residencia en medicina familiar en Sudfrica y Nigeria, y en la Universidad del Canal de Suez en Egipto. El resto de los pases africanos no cuentan con programas de formacin en este campo 0 los que tienen estn en etapas incipientes. En cuanto al Oriente Medio, la capacitacin profesional de mdicos de atencin prima& esta bien desarrollada en Israel, donde cada una de las cuatro escuelas de medicina dispone de un departamento de medicina familk. La Universidad Americana de Beirut inici el primer programa de formacin de medicina familiar en el mundo rabe en 1979, seguido meses despus por uno en Bahrein en el Golfo Prsico. En la Arabia Saudita, Kuwait, Omn y ms recientemente en Jordania, ya hay funcionando programas de formacin de posgrado. El Comit Arabe de Medicina Familiar establece las normas para los programas de formacin en el mundo rabe. Por otra parte, 14pases del Pacfico Asitico han acordado establecer un programa de estudios conjunto en medicina familiar que sea flexible y pueda adaptarse a las circunstancias locales. En lo que se refiere a estos pases, la medicina familiar est bien establecida en Filipinas, Hong Kong, Malasia, Singapur, Taiwn y la Repblica Popular Democrtica de Corea. En el Pakistn y Sri Lanka se ha iniciado la formacin de mdicos de familia, y en China, India y Rusia estn en marcha programas piloto. Finalmente, Aus-

tralia y Nueva Zelandia cuentan con programas de posgrado bien desarrollados.

Problemas ue dificultan el desarrollo 8 e la medicina familiar

En todas partes del mundo se dan diversos problemas que dificultan la capacitacin de un nmero adecuado de mdicos de familia. En tanto que en los pases desarrollados esos problemas obstaculizan el establecimiento del sistema de medicina familiar, en los pases en desarrollo constituyen serios impedimentos para incorporar mdicos de familia bien instruidos al sistema de atencin primaria de salud. Esos problemas se resumen en el cuadro 1. Incluso en los pases donde la medicina familiar tiene muchos aos de establecida, predomina la opinin de que no es posible producir mdicos de atencin primaria con amplios conocimientos que sean tambin capaces de prestar servicios de salud costoefectivos y de calidad. Los muchos adelantos en conocimientos y tecnologa de medicina han creado la impresin de que es demasiado difcil mantenerse al da en todos los aspectos que abarca la medicina familiar. Este concepto equivocado resulta de no entender que se trata de una especialidad con la amplitud apropiada para satisfacer la mayora de las necesidades de salud en el campo de la atencin primaria. La integracin efectiva de habilidades para la prctica hospitalaria, ambulatoria y comunitaria representa un reto ms para la medicina familiar.

CUADRO Problemas que dificultan el desarrollo de la medicina familiar a escala mundial 1.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. No reconocerla medicinade familia como especialidad No ver la necesidadde integrar las practicasy los servicios cllnicos y comunitarios No entenderla necesidadde integrar la atencin preventivay la curativa Preferenciapor la atencibn selectivafrente a la integral Tendenciahistrica hacia la especializacin Crecientedependenciade tecnologlas de atencibnterciaria Financiamiento desproporcionadode la atencinterciaria Preferenciapor la atencin urbanafrente al desarrollodel sistema de salud rural La baja posicibn profesionalde los medicos de familia Pocasoportunidadesde formacibn de mdicosde familia Faltade liderazgoy de figuras modelo en la medicinafamiliar Educacinmdica predispuestaa favor de la formacinde especialistasen hospitales Faltade resolucibnpara comprometersea proveer atencibn primaria de salud integral y accesible

Desde la segunda guerra mundial se ha estado exportando a los pases en desarrollo el modelo de atencin mdica sobrespecializada y supeditada a la tecnologa, que es cada vez ms prominente en los Estados Unidos. El nfasis en subespecialidades ha estimulado el inters en aumentar el financiamiento de la atencin de salud, pero a nivel terciario. Actualmente, los hospitales consumen la mayor parte del gasto en salud pblica en casi todos los pases y en los pases en desarrollo pueden llegar a consumir hasta 80% de los fondos que los gobiernos destinan a la salud (32). Solo en unos cuantos pases que ofrecen acceso universal a la atencin primaria de salud se han asignado suficientes recursos para desarrollar programas de atencin primaria con personal y finanaamiento adecuados (33, 34). Debido en gran partea la alta fraccin del gasto destinado a la atencin sobrespecializada y terciaria, son muy limitados los recursos disponibles en la mayora de los pases para apoyar la capacitacin en atencin primaria 0 para crear infraestructura clnica a ese nivel. No es sorprendente, entonces, que los mdicos de atencin primaria en todo el mundo hayan tenido que soportar una posicin profesional ms baja que la de sus compaeros especialistas. Por lo general perciben un salario menor que el de los mdicos especializados y a menudo trabajan en condiciones difciles, con una gran carga de pacientes, pocos recursos diagnsticos y el aislamiento profesional de sus colegas. Dentro de la jerarqua mdica ha habido renuencia a aceptar la medicina familiar como una especialidad legtima, e incluso en pases donde est reconocida, los mdicos de familia han tenido que trabajar duramente para ocupar el lugar que les corresponde en la atencin de salud y conseguir privilegios hospitalarios apropiados. Debido a estos factores, y al escaso contacto con la atencin primaria que permiten las escuelas de medicina, pocos estudiantes deciden seguir la carrera de generalista, excepto cuando no tienen otra opcin. Adems, puede ser que no haya oportunidades para conseguir formacin de posgrado

en medicina familiar, ya que en muchos pases esos programas no existen. Las fuerzas polticas que determinan el contenido de la educacin mdica y la gestin de la salud pblica no favorecen el sistema de medicina familiar. A veces hay conflictos entre rganos normativos, como las organizaciones gubernamentales, centros acadmicos mdicos y asociaciones mdicas, a la hora de determinar el tipo y nmero de proveedores de servicios mdicos que se necesitan y los requisitos para su formacin profesional. Entre los directivos encargados de tomar decisiones suele haber pocos que promueven a los especialistas en medicina famikr, especialmente en pases donde no se ha desarrollado un sistema de atencin primaria slido. En esos pases, la falta de lderes modelo en los estratos acadmico y clnico es una desventaja seria para el desarrollo de la disciplina. Adems, muchos pases tienen una larga historia de separar la provisin de servicios clnicos de los de salud pblica. Por lo comn, en esos sistemas los clnicos tienen poca experiencia en la integracin de la atencin preventiva con los servicios clnicos, la cual constituye una de las metas principales de la medicina familiar.

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Estrategias propuestas
Promover con xito la medicina familiar en la esfera internacional requiere una serie de esfuerzos independientes pero coordinados, desde las comunidades locales hasta las organizaciones internacionales. A continuacin describimos las estrategias que aparecen resumidas en el cuadro 2, e incluimos el ejemplo de un pas para ilustrar cmo se aplican. El apoyo nacional, tanto poltico como financiero, del acceso universal a la atencin primaria de salud es de importancia crtica para conseguir recursos adecuados y establecer un sistema que valore la atencin primaria. Sin este apoyo, cualquier reforma de la enseanza mdica tendr una repercusin limitada.

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Obtener apoyo poltico y financiero.

CUADRO Estrategias para el desarrollo mundial satisfactorio de la medicina familiar 2.

1, 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ll. 12. Obtenerapoyo polltico y financiero para el acceso universala la atencibn primaria de salud Integrar la salud pblica en la atencin medica Mejorar la posicibn profesionaldel medico general Fomentarel desarrollode medicosde familia como docentesy figuras modelo del medio cllnico Crear un programa de estudio de pregrado (escuelade medicina) Crear un programade estudio de posgrado (residenciao pasantla) Atraer a otros especialistasa participar en la formacibn de mdicosde familia y a trabajar con ellos Fomentarel desarrollode organizaciones medicosde familia de Estableceruna junta de certificacibnde la especialidadcon categorla de asociacibnmedica nacional Hacerque los gobiernos asumanun papel mas activo Implicar a los lderes de organismosde salud internacionales Trabajar conjuntamentecon los directoresde organizacionesinternacionalesde medicinafamiliar

materia de salud forma parte del ncleo de cualquier sistema eficaz de atencin primaria. Incluye la educacin de miembros de la comunidad sobre prevencin de enfermedades, higiene, problemas de salud comunes, y cmo y cundo acceder al sistema de salud. En muchas iniciativas de atencin primaria se han empleado trabajadores de salud comunitarios para satisfacer estas necesidades. Sin embargo, para ser ms eficaces, estos trabajadores deben estar adecuadamente respaldados por mdicos de atencin primaria capacitados para resolver problemas de mayor complejidad dentro del amplio espectro que abarca ese nivel de atencin. Concienciar a los miembros de la comunidad en lo que se refiere a la necesidad de un sistema de salud local accesible, que brinde servicios integrales de nivel primario e incluya a mdicos de familia puede contribuir al desarrollo de la salud comunitaria, generar presin conducente a cambios legislativos, y apoyar la contratacin y retencin de dichos mdicos.

Integrar la salud pblica y la atencin mdica. La educacin de la comunidad en

nacionales e internacionales dirigidas a los mdicos de atencin primaria desempean tambin un papel importante pues permiten diseminar informacin profesional, mantener informados a los facultativos de los ltimos adelantos cientficos y difundir normas de calidad profesional.

Obtener un cuerpo docente de medicina familiar. Se necesitan lderes enrgicos

Mejorar la competencia de los mdicos de atencin primaria. Los mdicos de

atencin primaria en ejercicio que no han recibido una educacin de posgrado pueden mejorar su capacidad profesional mediante una educacin continuada segn su grado de competencia y certificacin profesional. Podrfan as proveer atencin primaria de mayor calidad, al mismo tiempo que aumentar su prestigio y contribuir a apoyar la presencia de la medicina familiar. Las revistas cientficas

capaces de demostrar excelencia en la prctica clfnica al mismo tiempo que en la enseanza de los principios de la medicina familiar. Es esencial contar con la participacin de mdicos de atencin primaria que estn familiarizados con el perfil de morbilidad, las caractetisticas culturales y las necesidades de la comunidad, para asegurar que los programas de formacin estn estrechamente relacionados con las necesidades locales. En pases que no tengan establecidos programas de formacin de mdicos de familia, pueden servir de docentes mdicos generales locales de gran prestigio, especialistas que apoyen la capacitacin en medicina de atencin primaria, mdicos locales que hayan completado la formacin de posgrado fuera de su pas de origen, o mdicos de familia extranjeros. Para potenciar la disciplina en pases con pocos mdicos de familia, es esencial ofrecer a los docentes oportunidades adecuadas para que puedan equilibrar la atencin clnica y la enseanza. En determinadas instituciones acadmicas de los Estados Unidos y el Canad hay oportunidades de estudio para docentes visitantes mediante los programas de becas de posgrado denominados fellozmhips, pero

el costo de estudiar en otro pas limita las posibadades de hacerlo (35).

pregrado deben proporcionara los estudiantes de medicina un buen conocimiento de los problemas de salud de la comunidad y experiencia en atencin ambulatoria. La enseanza de estos dos componentes fundamentales de la medicina familiar es ms eficaz cuando se hace de manera continua, comenzando en el primer ao de la carrera. Cuanto ms temprano se expone al estudiante al plan de estudio de la atencin primaria, ms probabilidad hay de que se incline por la carrera de generalista (2). Los conceptos de la medicina familiar deben ocupar un lugar de mucha importancia en el plan de estudios. Adems, debe procurarse que sean mdicos de familia o autoridades en atencin primaria quienes se destaquen como profesores y figuras modelo. Las escuelas interesadas en producir un numero suficiente de mdicos de famik pueden dedicar hasta una cuarta parte del plan de estudios a esta orientacin. El ejercicio de la residencia suele durar de dos a tres aos, dependiendo de las necesidades locales. El adiestramiento debe ser tan riguroso como el de otras especialidades y evaluarse cuidadosamente para asegurar que cada residente egresar preparado para ofrecer atencin primaria integral y con la competencia para resolver los problemas de salud ms frecuentes en su comunidad. Es importante que la certificacin de los mdicos sebase en la aprobacin de un examen y que se les impongan requisitos de formacin continuada y recertificacin, con el fin de que puedan cumplir las normas de calidad y mantenerse al tanto de los nuevos conocimientos. En ltimo trmino, la capacidad de atraer estudiantes a la medicina familiar depende de que el plan de estudios ponga nfasis en esta especialidad durante los aos de pregrado y permita el contacto con mdicos de familia que les sirvan de modelo durante su formacin clfnica, y de que tengan oportunidades para seguir estudios de posgrado de calidad y tener una carrera bien remune-

Crear programas de esfalio de pregrado y posgrado. Los programas de estudio de

rada. Amenos que haya una diferencia entre los ingresos del mdico general sin formacin de posgrado y el especialista que ha completado una residencia en medicina familiar, los mdicos recin graduados tendrn pocos incentivos para invertir anos adicionales en su formacin. En los pases desarrollados, las diferencias de sueldo basadas en el nivel de capacitacin son establecidas por las compafas de seguros y los reglamentos de personal de los hospitales. En los pases en desarrollo, las normativas gubernamentales pueden tener una influencia similar. Por ejemplo en Mxico, el sistema de seguridad social, principal sistema de prestacin de atencin de salud para trabajadores asalariados, contrata preferentemente a mdicos de familia formados en residencias; esta preferencia ya ha ocasionado un cambio en las aspiraciones profesionales de muchos estudiantes de medicina (36).

Contratar a especiahtas. Los espealistas pueden representar un papel crucial al ofrecer a los mdicos de familia una metodologa disciplinada para tomar decisiones clfnicas y reconocer los problemas complejos que requieren la remisin de pacientes y la estabilizan de pacientes graves que deban ser trasladados. La capacidad profesional de los especialistas se puede aprovechar al mxrno cuando estos trabajan de forma coordnada con los mdicos de familia y otros proveedores de atencin primaria que atienden las dolencias comunes y les remiten los patientes con problemas ms complejos. De esta manera, el especialista ejercer su actividad clfnica de acuerdo con su formacin, experiena y vocacin. Crear organizaciones y sistemas nacionales de certificacin de la especialidad. Las juntas directivas de especialidades fijan los criterios de formacin de cada especialidad, definen sus lfmites y establecen los requisitos para examinar a nuevos miembros y para la recertificacin. La certificacin de una especialidad no solo asegura un nivel mnimo de calidad, sino que permite que tanto los pacientes como otros pro-

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fesionales mdicos puedan reconocer los criterios aplicables para merecer esa designacin. Sm una formacin normalizada ni requisitos explcitos de certificacin, habr grandes variaciones en los servicios yen la calidad de la atencin que presten los mdicos de familia autodesignados y, como resultado, la especialidad tendr poca credibilidad. Las organizaciones de mdicos de familia debidamente reconocidas pueden desempear un papel importante en el establecimiento y el cumplimiento de los criterios de certificacin. Los gobiernos desempean una funcin destacada en la financiacin de la educacin mdica. En muchos pases el gobierno incluso determina el numero de graduados mdicos, el numero de plazas disponibles para adiestramiento en especialidades y su distribucin geogrfica. Para asegurar que se produzcan nmeros adecuados de mdicos de familia, los gobiernos tienen que intervenir redistribuyendo 10s recursos y rectificando el desequilibrio generado por el exceso de especialistas y la escasez de mdicos de familia bien preparados. En los pases con sistemas nacionales de salud empeados en proveer atencin primaria integral y universal, aproximadamente la mitad de los mdicos son generalistas que trabajan principalmente en servicios de atencin ambulatoria (33). En paises con recursos muy limitados, los equipos de atencin primaria formados por un nmero adecuado de pro-eedores no mdicos bien adiestrados (trabajadores de salud comunitarios, parteras tradicionales, ayudantes mdicos y auxiliares de enfermerfa) apoyados por mdicos de familia, ofrecen la atencin primaria ms efectiva en funcin del costo.

criterios diversos organismos como el Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (AID), con objeto de determinar prioridades de financiacin para proyectos de desarrollo internacional. La OMS ha expresado la necesidad de mdicos de atencin primaria que existe en todo el mundo (37). Es un llamamiento a la accin que requiere de amplio apoyo para que pueda satisfacerse esa necesidad.

Involucrar al gobierno.

Trabajar con organizaciones de mediHay varias asociaciones cinadefamilia.

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Involucrar a organismos internacionales. La OMS ha liderado importantes movimientos internacionales de salud pblica, sobre todo al definir las normas fundamentales de salud para todos y delinear los procedimientos que deben seguir los pases para alcanzar esa meta. Se han guiado por estos

mdicas que promueven el intercambio de ideas entre mdicos de familia de diferentes pases as como la formacin de mdicos de familia en todo el mundo. La WONCA promueve la formacin de mdicos de familia a nivel mundial. El Centro Internacional de Medicina de Familia (CIMF) con sede en la Argentina promueve la capacitacin de mdicos de familia en Amrica Latina. Tambin trabajan enrgicamente para fomentar el desarrollo de la medicina de familia en otros pases los miembros de varias organizaciones nacionales de mdicos de familia y de generalistas. Se incluyen entre estas el Real Colegio de Mdicos Generales (Reino Unido, Australia, y Nueva Zelandia), el Colegio Canadiense de Mdicos de Familia, la Academia Americana de Mdicos de Familia (AAFP) y la Sociedad Norteamericana de Profesores de Medicina Familiar. El Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Texas en Galveston ofrece cursos para el desarrollo de docentes a profesores de medicina familiar latinoamericanos. Mediante el intercambio internacional de mdicos de familia y el establecimiento y financiacin de un centro internacional para la promocin de la medicina familiar y la formacin de especialistas, los profesionales de este campo podrfan llegar a conocer la solidez de determinados programas y a potenciar el desarrollo mutuo as como la capacitacin de docentes, y podran prestar asistencia tcnica a muchos pases interesados en formar mdicos de familia.

La medicina familiar en Venezuela

Debido fundamentalmente a la industria del petrleo, Venezuela ha sido, durante la mayor parte del siglo XX, el pas ms rico de Amrica Latina. Durante los aos setenta y ochenta, el Gobierno de Venezuela envi a muchos mdicos a recibir formacin en los Estados Unidos y Europa. Este fenmeno contribuy a enaltecer la atencin especializada y terciaria en el pas. Hacia fines de los anos setenta, se intent mejorar el sistema de salud como respuesta a fuertes criticas nacionales y a informacin del exterior sobre el concepto de atencin primaria. Desde entonces, una serie de personas clave, de estrategias y de sucesos han contribuido al desarrollo de la especialidad de medicina familiar como modelo para la atencin primaria. En 1979, el doctor Pedro Iturbe, un influyente neumlogo jubilado, se dio cuenta de que el pas necesitaba un nuevo sistema de provisin de salud con orientacin comunitaria. Con ese objeto, organiz seminarios sobre medicina familiar a los que invit a polticos y personalidades acadmicas de la Regin. Al mismo tiempo, la Federacin Panamericana de Facultades y Escuelas de Medicina, de Caracas, envi a un grupo de dirigentes del sector de la salud a visitar los Estados Unidos y el Canad y a enterarse de la medicina familiar como modelo de atencin primaria de salud y como estrategia para mejorar la prestacin de servicios. En 1980,con el apoyo financiero del gobierno local, el doctor Iturbe contrat al mdico y epidemilogo venezolano doctor Flix Gruber para que volviera al pafs tras 10 aos de estudio y docencia de la medicina familiar en los Estados Unidos e iniciara el primer centro ambulatorio de esta especialidad en Venezuela. Al ano siguiente, el doctor Iturbe convenci al gobierno y a la industria privada de que subvencionaran la creacin de la Fundacin Venezolana de Medicina Familiar (FUNVEMEFA) que hasta hoy sigue prestando su apoyo financiero para los salarios de profesores y residentes, y reuniones profesionales, as como para dar a conocer la nueva especialidad.

Mientras los doctores Gruber e Iturbe desarrollaban y promovan la idea de la medicina familiar en Maracaibo, la doctora Carmen de Carpio comenz a promover la especialidad en Caracas, capital del pas, desde su puesto de trabajo en el Instituto de Seguridad Social. En 1982se abrieron simultneamente tres programas de posgrado, dos financiados por universidades estatales (en Maracaibo y Mrida) y uno por el Ins tituto de Seguridad Social (en Caracas). Los mdicos de familia comenzaron y continan adiestrndose para trabajar en clnicas comunitarias ambulatorias con el objetivo concreto de reducir la necesidad de atencin hospitalaria. Desde el principio, el nfasis en la atencin ambulatoria disminuy la resistencia de otras especialidades y atrajo su apoyo hacia nuevos programas de formacin. Debido sobre todo a la capacidad de persuasin de estos tres influyentes mdicos, la Asociacin Mdica Nacional de Venezuela reconoci formalmente la medicina familiar como especialidad mdica en 1984 (38). Con el fin de crear modelos de educadores clnicos, cinco jvenes mdicos con capacidad de liderazgo fueron enviados a mediados de los aos ochenta al Canad, los Estados Unidos y Mxico para recibir formacin en programas de medicina familiar. Ms tarde, la FUNVEMEFA envi a otros 12 mdicos venezolanos a Puerto Rico para que asistieran a un programa de 6 meses de duracin de desarrollo para docentes de medicina familiar. Muchos de estos 17 mdicos formados en el extranjero siguen siendo acadmicos influyentes en Venezuela. Adems, el doctor Iturbe se encarg de que se tradujera al espaol el texto de McWhinney, Infroduccina la dicina familiar Todos los anos, en todo el pas, este compendio canadiense de la medicina familiar es discutido y revisado en detalle por pequeos grupos de nuevos residentes. El desarrollo de la medicina familiar en Venezuela es un ejemplo de la gran influencia que pueden ejercer unas pocas figuras clave. Consiguiendo el apoyo de mdicos locales influyentes, y el apoyo financiero del gobierno y del sector privado, e identificando

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y cultivando cuidadosamente el potencial de liderazgo de los primeros venezolanos especializados en medicina familiar, el doctor Iturbe dirigi el desarrollo de una red +Z programas de residencia eficacesy establesbasta el momento de su muerte en 1993. Actualmente, hay ll programas de posgrado en medicina familiar y ms de 500 mdicos de familia egresados de esos programas en el pas.

CONCLUSIN
El establecimiento de la especialidad y de departamentos acadmicos de medicina familiar tiene una importancia vital para la consecucin de una atencin primaria de salud accesible, integral y eficaz. Con el fin de potenciar este proceso, es decisivo en primer lugar que las personas clave de la educacin mdica y de los organismos que promueven el desarrollo en salud a nivel nacional e internacional perciban la necesidad de contar con mdicos bien capacitados. En segundo lugar, los docentes mdicos y los planificadores de servicios deben comprender la importancia de tener un plan que integre el adiestramiento con la provisin de atencin primaria de salud, comenzando en las escuelas de medicina y extendindose al personal mdico en ejercicio. En tercer lugar, deben coordinarse oportunidades para conocer las experiencias adqutidas por otros pases al establecer programas de medicina familiar. Las comparaciones entre pases que se enfrentan aproblemas similares pueden ser muy tiles. En cuarto lugar, a medida que los planificadores intenten poner en marcha las posibilidades inherentes a la medicina familiar, deben definir los indicadores de salud que desean ver afectados por el establecimiento de este sistema y calcular en qu grado el ambiente poltico y mdico de sus pases puede potenciar su desarrollo y controlar su eficacia. Para dar mximo rendimiento, la formacin de los mdicos de familia debe orientarse a responder apropiadamente a las necesidades de salud de los pacientes y de las comunidades a las que sirven. Por ltimo, y quiz lo ms importante, en materia de financiacin, deben

valorarse y remunerarse la atencin primaria y la preventiva, y crearse sistemas de incentivos y oportunidades que estimulen a los mdicos jvenes a iniciar su residencia en la especialidad de medicina familiar. En los pases donde no hay mdicos de familia, los sistemas de salud estn en general dominados por mdicos mal preparados para ofrecer atencin primaria de salud preventiva y curativa que sea costo-efectiva, de calidad, integral y orientada a la comunidad. Como resultado, a menudo el sistema de salud es fragmentado, costoso y enfocado en una atencin curativa y episdica. Por el contrario, el mdico de primera lnea de un sistema de salud racional debe ser un generalista competente cuya actividad clnica abarque servicios preventivos y curativos tanto para el individuo como para la familia y la comunidad. Si bien an hay muchas naciones que no reconocen la medicina familiar como especialidad, el nmero de las que ya lo hacen es sustancial y va en aumento. A pesar de que existen barreras formidables, creemos que hay razones muy slidas para que la medicina familiar se constituya en la base de la atencin primaria en los sistemas mdicos del mundo. En su funcin de docentesy figuras modelo, los mdicos de familia son esenciales para el desarrollo de programas de formacin en zonas donde no existe la especialidad.

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ABSTRACT Where there is no family doctor: tithy&q3mptdof fam$ practxe

Family physicians are generalists trained at the postgraduate leve1to address the majority of primary care needs of patients of all ages in communities they serve. Throughout the world there is a need for family physicians to serve as cornerstones of comprehensive health

care systems that provide high-quality, cost-effective medical and public health services to the entire population. To meet this need, each country must value and adequately finance essential medical and public health services and must provide family physicians with a thorough education focused on the relevant health care problems of the population being served. The authors present an overview of the status of this training throughout the world, outline challenges to the development of such training, and suggest strategies for successful development. These are illustrated by the casestudy of Venezuela.

Terceras JornadasMultidisciplinarias Pediatria en

Fechas: Lugar: 22 a 24 de agosto de 1996 BuenosAires, Argentina

LasTerceras Jornadas Multidisciplinarias HospitaldePediatra del Prof.Dr.JuanF!Garrahan, que se celebran las fechasarrribaindicadas,comprendern en conferencias magistrales, mesasredondas, talleres,entrevistas expertosy presentacin temaslibressobrelos ltimosavances el campo con de en de la pediatrfa. Enlos dfasanteriores -19,20 y 21 deagostode1996-se dictarn varioscursosdeprejornada sobreenfermerfa, reanimacin cardiopulmonar, biologfa molecular, cuidados paliativos,manejo multidisciplinariodel paciente quemado administracibn serviciosdealimentacin. y de Los interesados participar,nacionales extranjeros, en y debeninscribirsea partir del 1 de marzo de1996. Informaciin: Direccin Docencia Investigacin de e 20piso, HospitalGarrahan Combate los Pozos1881, 1245 de CP CapitalFederal, Repblica Argentina Tekfono:941-8486; 941-8532 Fax: