PROMOTION ARENDT 2019-2020

FORMATEUR : IC/CBL/ PK

TD 4
Situation Clinique : Troubles bipolaires
Pistes de correction

Objectif :

L’étudiant doit être capable :

 d’identifier la sémiologie du trouble bipolaire et la mettre en lien avec le cas
clinique à partir des connaissances abordées dans les cours et des
expériences en stage.
 d’identifier les effets secondaires des thérapeutiques et d’en déduire les
actions IDE
 Identifier les modalités d’hospitalisations en milieu psychiatrique
 Connaitre les thérapies non médicamenteuses en psychiatrie

Méthode :
Procédure dégradée

Cas clinique envoyé aux étudiants par biais du site IFSI

 1er temps

o Travail personnel : lecture de la situation et réponse aux questions

selon trame proposée
o Le jour prévu du TD, les cadres de santé formateur tire au sort 2
étudiants qui devront envoyer leur production

 2ème temps :

o les cadres de santé formatrices et formateurs, après lecture des

travaux envoient leurs commentaires aux étudiants concernés
o Une correction des attendus et mise sur le site IFSI afin que les
étudiants aient des éléments fiables et uniformes sur les attendus

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Situation clinique

Madame C., enseignante, âgée de 43 ans, a décompensé sur un mode mélancolique suite à
un accès dépressif réactionnel. Après un traitement symptomatique associant neuroleptiques
et sismothérapie, elle a repris ses activités professionnelles. Un traitement d’entretien par
antidépresseurs et anxiolytiques été poursuivi pour permettre une réinsertion rapide et
durable.

Un an après, Madame C. revient en hospitalisation libre dans le service de psychiatrie où

elle avait été hospitalisée la première fois. Son mari l’a convaincue de la nécessité de cette
admission car il s’inquiète devant son comportement. Elle est hospitalisée en service fermé.

Monsieur C. vous explique qu’après une rechute dépressive bien gérée, son épouse est
rapidement devenue totalement insomniaque, et ce, malgré la prise d’hypnotiques. De plus,
d’ordinaire si réservée et soucieuse des convenances sociales, elle s’habille à présent avec
des couleurs vives, porte des minijupes très suggestives et se maquille outrageusement.
Elle écrit nuit et jour de longues lettres à son inspecteur d’académie. Hier, elle a voulu
soumettre au Ministre de l’Education Nationale un projet de réforme des études secondaires
qui permettrait, selon ses dires, d’assurer la réussite scolaire de tous les élèves. Monsieur C.
vous précise également que la sœur ainée de son épouse est décédée la semaine dernière
d’un cancer du sein.

Monsieur C. apparaît très fatigué. Il a réussi à s’opposer au projet de rencontre de sa femme

avec le ministre mais n’arrive pas à limiter toutes ses extravagances. C’est ainsi qu’elle a
commandé trois voitures chez trois concessionnaires différents et a versé, à chaque fois, des
acomptes. Madame C. affirme pouvoir les régler facilement dans la mesure où son projet de
réforme et ses activités littéraires feront bientôt d’elle un personnage connu, à l’abri du
besoin.

A son entrée dans le service, vous notez les éléments suivants :

Madame C. dit se sentir très bien, la vie lui paraît facile et elle a plein d’idées. Elle porte un
chemisier jaune fluo, une minijupe couleur saumon, une casquette vert pomme et a mis tous
ses bijoux. Elle n’arrête pas de faire des grimaces et des clins d’œil.
Elle apostrophe le psychiatre en lui disant : « Alors docteur, je suis belle, n’est-ce pas ?
J’espère que vous n’êtes pas impuissant, vous me semblez bien fatigué ». Elle se met alors
à chanter très fort, en riant, et fait les cent pas.

Les infirmiers présents lors de l’entretien ont des difficultés à capter son attention. Madame
C. fait des jeux de mots à propos de tout ce qui lui passe par la tête. Elle passe d’un sujet à
l’autre en racontant des histoires incompréhensibles où se mélangent pêle-mêle ses élèves,
le proviseur du collège où elle enseigne, les garagistes, son mari et ses enfants. Elle paraît
très sensible aux réactions masculines dans l’équipe. Elle se jette brusquement dans les
bras d’un infirmier qu’elle repousse violemment la seconde suivante.

Elle dit qu’elle peut tout entreprendre puisque tout lui réussit. Elle demande trois blocs de
papier à lettre pour écrire un roman sur le système éducatif et un article pour le Monde de
l’Education. Parfois, de façon très fugace, elle donne le sentiment qu’elle pourrait passer du
rire aux larmes. Cependant, elle se reprend à chaque fois en faisant une pitrerie comme des
pieds de nez ou des bras d’honneur. Elle dit avoir très faim, son mari vous confirme qu’elle
est boulimique depuis plusieurs jours et que malgré ses excès alimentaires, elle a maigri.

L’examen neurologique réalisé ne révèle aucune anomalie et l’électroencéphalogramme

montre un tracé normal.

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Une infirmière note les éléments suivants dans le dossier de soins infirmiers :

 Température à 38°C
 Pouls à 90 pulsations par minute
 Tension artérielle à 100/60 mm Hg
 Constipation depuis quelques jours
 Absence de règles depuis trois mois
 Sollicitations importantes (fait irruption fréquemment dans la salle de soins) pour des
entretiens sans but précis
 Très logorrhéique

Le médecin psychiatre prescrit le traitement suivant :

 ZYPREXA® 10 mg : 1 comprimé matin et soir

 TERALITHE® LP400 mg : 2 comprimés le soir
 Lysanxia ® 10mg : 1 comprimé au coucher
 Stilnox ® 10mg : 1 comprimé au coucher

 Si agitation : LOXAPAC® à 50 mg / 2ml : 2 ampoules en injection intra musculaire

 Surveillance pression artérielle, pouls température deux fois par 24H00

 Entretiens infirmiers
 Pas de sortie autorisée non accompagnée

QUESTIONS :

A partir des cours théoriques et des expériences de stage

1. Définir l’humeur et le trouble bipolaire.

2. Identifier l’épisode maniaque et l’épisode hypomaniaque.

3. A l’aide d’un tableau : mettez en lien les éléments sémiologiques et les signes
clinique qui confirment le diagnostic d’accès maniaque chez Mme C.

4. Identifier les effets secondaires du Zyprexa® et du Théralite® et votre conduite IDE

en regard

5. Argumenter la prise en soins que vous proposez de mettre en œuvre auprès de

madame C.

6. Quel mode d’hospitalisation vous paraît nécessaire dans un premier temps pour Mme
C.

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CORRIGE DE LA SITUATION TB BIPOLAIRES. / ACCES MANIAQUE.

1. DEFINIR L’HUMEUR et LE TROUBLE BIPOLAIRE

 Humeur = thymie = « disposition affective fondamentale, riche de toutes les instances émotionnelles et
instinctives, qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre
les deux pôles extrêmes du plaisir et du déplaisir ». (J. Delay) (Influencée par l’ensemble de la vie
psychique). Etat dynamique avec un ressenti intérieur émotionnel et affectif

 Le trouble bipolaire « Se caractérise par une variation anormale de l’humeur l’alternance de:
o Périodes d’excitation (manie ou hypomanie)
o Périodes de dépression, voire de mélancolie profonde
o Entrecoupées de périodes de stabilité »

2. IDENTIFIER L’EPISODE MANIAQUE ET L’EPISODE HYPOMANIAQUE.

Le syndrome maniaque est un état d’excitation caractérisé par :

 Une exaltation de l’humeur (hyperthymie expansive) et une altération cognitive
 Une accélération psycho motrice
 Des perturbations somatiques. (conduites instinctuelles et symptômes somatiques). Question n°1

l’épisode maniaque l’épisode hypomaniaque.

(le patient se sent bien)

. Période nettement délimitée d'au moins 1 semaine
(ou n'importe quelle durée si une hospitalisation est
nécessaire)
. Humeur anormalement élevée, expansive ou
irritable. Augmentation anormale de l'activité ou de
l'énergie dirigée vers un but, non productive,
persistante, la plus grande partie de la journée, presque
tous les jours.
. Période nettement délimitée, d'au moins 4 jours consécutifs
. Humeur anormalement élevée, expansive ou irritable.
Augmentation anormale de l'activité ou de l'énergie,
persistante, la plus grande partie de la journée, presque tous
les jours
. Sévérité insuffisante pour entraîner une altération marquée
du fonctionnement professionnel ou social, ou pour nécessiter
une hospitalisation.

S'il y a des caractéristiques psychotiques, l'épisode est,

par définition, maniaque (et non hypomaniaque).

Perturbation de l’humeur avec au moins 3 symptômes
et changement notable du comportement habituel
Augmentation de l’estime de soi ou idée de grandeur
Réduction du sommeil (sans être fatigué)
Plus grande communicabilité désir constant de parler
Fuite des idées, pensée qui défile
Distractibilité (/ des stimuli extérieurs sans
importance)
Agitation psychomotrice, augmentation activité vers
un but social
Engagement excessif dans activités à potentiel élevé
de conséquences dommageables
Perturbation de l’humeur avec au moins 3 symptômes et
changement notable du comportement habituel
Augmentation de l’estime de soi ou idée de grandeur
Réduction du sommeil (sans être fatigué)
Plus grande communicabilité désir constant de parler
Fuite des idées, pensée qui défile
Distractibilité (stimuli extérieur sans importance)
Agitation psychomotrice, augmentation activité vers un but
social
Engagement excessif dans activités à potentiel élevé de
conséquences dommageables

Modification indiscutable du fonctionnement qui diffère de

La Perturbation de l’humeur est grave et : celui du sujet hors période symptomatique

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 entraine altération du fonctionnement prof ou

activités sociales La perturbation de l’humeur, la modification du
 nécessite hospit pour prévenir conséquences fonctionnement sont manifestes pour les autres
dommageables La sévérité de l’épisode n’est pas suffisante pour entrainer les
 a des caractéristiques psychotiques perturbations de l’épisode maniaque

. Episode non imputable aux effets physiologiques Episode non imputable aux effets physiologiques d’une
d’une substance ou autre affection médicale substance ou autre affection médicale générale
générale

3. A L’AIDE D’UN TABLEAU : METTEZ EN LIEN LES ELEMENTS

SEMIOLOGIQUES ET LES SIGNES CLINIQUE QUI CONFIRMENT LE
DIAGNOSTIC D’ACCES MANIAQUE CHEZ MME C.
Facteur déclenchant : « décès de sa sœur ainée la semaine dernière », d’un cancer du sein

Eléments sémiologiques Signes cliniques

Altération Affect : Exaltation et humeur euphorique «dit se sentir bien, la vie lui parait facile et
thymique et sentiment de vivre intensément d’être au elle a plein d’idées »
cognitive meilleur de sa forme.
Comportement : Tenue débraillée, « fait des jeux de mots à propos de tout ce qui
hyperthymie inhabituelle lui passe par la tête »
expansive présentation excitée « s’habille avec des couleurs vives, porte des
Contact facile voire familier mini jupes suggestives, se maquille
Jeux de mots et remarques parfois outrageusement ».
acerbes. « chemisier jaune fluo, minijupe, casquette
vert pomme, tous ses bijoux »
« se jette dans les bras d’un infirmier qu’elle
repousse violemment la seconde suivante ».
« elle apostrophe le psychiatre….
J’espère que vous n’êtes pas impuissant

Surestimation de soi, idées « a voulu soumettre un projet de réforme des

mégalomaniaques, études secondaires au ministre ».
Optimisme débordant « ses activités littéraires feront bientôt d’elle
projets grandioses, troubles du jugement. un personnage connu à l’abri du besoin »
peut tout entreprendre puisque tout lui
réussit »

humeur versatile, avec brefs accès « se jette dans les bras d’un infirmier qu’elle
d’anxiété ou de tristesse, et irritabilité, repousse violemment la seconde suivante ».
troubles du caractère
hyperesthésie affective (= susceptibilité « vous me semblez bien fatigué »
exagérée dans ses relations sociales)
Hypersyntonie (= désigne l'attitude du
sujet qui se croit un peu trop chez lui,
capable de plaisanteries bruyantes dans
une assemblée qu'il ne connaît pas)

Altération Tachypsychie, « écrit nuit et jour de longues lettres à son

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thymique et imagination débordante, associations inspecteur d’académie »

cognitive multiples, hypermnésie
Troubles du cours de la pensée, « passe d’un sujet à l’autre en racontant des
fuite des idées, coq à l’âne. histoires
Altérations distractibilité « passe d’un sujet à l’autre en racontant des
cognitives histoires incompréhensibles, où se
mélangent…. »
« Les infirmières ont des difficultés à capter
son attention »

logorrhée, très logorrhéique

graphorrhée.
accélération Hyperactivité motrice en écho à « fait les cents pas »
psychomotrice l’excitation psychique
= Comportement
désinhibition « elle apostrophe le psychiatre.
J’espère que vous n’êtes pas impuissant

hypermimie joyeuse, pas de danse, rires, « n’arrête pas de faire des grimaces et des
gestes agressifs, propos non retenus clin d’œil »
« se met à chanter très fort, en riant »,

multiplication de lettres, démarches « demande trois bloc de papier à lettre pour

d’appel, téléphoniques, écrire un roman »
achats inconsidérés, « difficulté à capter son attention »
hyperactivité stérile. « a commandé trois voitures à trois
concessionnaires différents et a versé les
acomptes
impression d’une énergie décuplée
inépuisable.
Perturbations Troubles du sommeil : « devenue totalement insomniaque, malgré la
somatiques insomnie sans fatigue. prise d’hypnotiques »

= Tb des troubles alimentaires « dit avoir très faim...est boulimique depuis

conduites consommation de grandes quantités d’eau plusieurs jour, »
instinctuelles ou d’alcool
Hyperorexie ????inconstante.
troubles sexuels :
Hyperéveil sexuel désinhibition

Perturbations sensation de chaleur temp. 38°

somatiques sudation
possible aménorrhée aménorrhée depuis 3mois
Symptômes
somatiques amaigrissement fréquent. « malgré ses excès alimentaire elle a maigri »

4. IDENTIFIER LES EFFETS SECONDAIRES DU ZYPREXA® ET DU

THERALITE® ET VOTRE CONDUITE IDE EN REGARD

Zyprexa® : Olanzapine
Antipsychotiques

Théralite® : carbonate de lithium

Thymorégulateurs ou régulateurs de l’humeur
Réduisent la fréquence, la durée et l’intensité des épisodes et d’améliorent la qualité des intervalles libres.
L’efficacité ne peut être évaluée qu’après au moins 6 mois de traitement.

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Les effets secondaires les plus fréquents sont les suivants :
 troubles digestifs: les diarrhées sont fréquentes en début de traitement, mais on
observe aussi nausées et vomissements
 tremblements, parfois difficulté à parler
 syndrome confusionnel
 sécheresse de la bouche
 sensation de soif et augmentation du volume urinaire
 anomalies de la thyroïde
 acné ou sensations de prurit

Signes de surdosage en Lithium: Tremblements, Douleurs abdominales, Diarrhées, Nausées, vomissements,

Confusion, Raideur de la mâchoire

5. ARGUMENTER LA PRISE EN SOINS QUE VOUS PROPOSEZ DE METTRE EN

ŒUVRE AUPRES DE MADAME C.

Argumenter la prise en soins que vous proposez de mettre en œuvre auprès de madame C.

L'hospitalisation d'un patient présentant un accès maniaque est nécessaire pour sa prise en charge voici
les objectifs.
 favoriser l'acceptation de sa maladie par le patient
 retrouver des conduites sociales équilibrées
 retrouver un équilibre affectif dans ses relations familiales

L’accueil
 Présenter l'équipe, le règlement et le fonctionnement de l'unité.
 L'installer dans sa chambre, de préférence en chambre seule pour éviter de déranger
les autres patients (si nécessaire en chambre d'isolement)
 Procéder à son inventaire en écartant tout objet dangereux (rasoirs, cordons, couteaux,
ciseaux...)
 Si l'état psychique le permet, effectuer une visite de l'unité.
 recueillir les informations nécessaires à sa prise en charge, cibler les besoins
perturbés, déterminer des objectifs de soins et de mettre des actions en adéquation
avec l’état de santé.
 Le projet de soin individualisé: En collaboration avec les médecins, les psychologues,
les CESF et les ergothérapeutes
 Rechercher un déficit dans les soins personnels (incapacité partielle de s'alimenter, à
effectuer ses soins d’hygiène, à soigner son apparence)

Entretien infirmier pour l'évaluation de l'état psychique et son suivi :

 Administrer le traitement et en surveiller l'efficacité sur l'humeur, l'état

d'agitation, le sommeil....
 Expliquer le traitement et les éventuels effets secondaires et l’observance,
 canaliser l'activité psychomotrice afin de préserver l'unité et les autres patients
d'un risque de conflit ou d'agressivité: canaliser l'hyperactivité en proposant un
cadre strict (toilette, repas, coucher...) et des activités diurnes
 Surveiller son sommeil, et notamment sa quantité et qualité
 Prévenir les risques de fugue par une observation accrue des dires et des gestes
du patient
 Surveiller l'apparition d'un délire
 Surveiller l'activité sexuelle afin de préserver les autres patients de certaines

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sollicitations
 Veiller au maintien de l'ordre dans sa chambre et dans le service
 Favoriser les liens avec la famille, l'entourage proche
 surveiller sa courbe de poids en veillant à son alimentation et à son hydratation
 veiller notamment à la surveillance d'un virage de l'humeur vers un versant
dépressif

L'éducation du patient et de sa famille:

 faire prendre conscience au patient de la nécessité de poursuivre son traitement après

son hospitalisation et de se rendre à son suivi CMP
 Informer la famille des signes d'un risque de récidive
 Apporter les connaissances concernant les structures extra-hospitalières pouvant
apporter leur aide en cas de récidive.

Attitudes soignantes primordiales:

 Contrôle de sa distance relationnelle afin de ne pas provoquer de familiarité ou agressivité du
patient la gestion des émotions et des situations de stress
 Le port de blouse est un moyen de se situer en tant que professionnel de soin

6. QUEL MODE D’HOSPITALISATION VOUS PARAIT NECESSAIRE DANS UN

PREMIER TEMPS POUR MME C.

Soins sans consentement en péril imminent

Trois conditions sont nécessaires :

 Ses troubles mentaux rendent impossible son consentement
 Son état mental impose des soins immédiats assortis d’une surveillance médicale
constante
 Lorsqu’il s’avère impossible d’obtenir une demande d’un tiers et qu’il existe un péril
imminent pour la santé de la personne

Documents obligatoires :
 Photocopie recto/verso de la pièce d’identité du patient
 Un seul certificat circonstancié, daté, horodaté, signé et établi obligatoirement par un
médecin extérieur à l’établissement d’accueil
 Attention, le Directeur doit informer dans les 24h, sauf difficultés particulières, la
famille, le tuteur ou le curateur ou un proche du patient. Il faudra attester que cela a
été fait

Le suivi de la procédure :
 Temps 0 : le Directeur prononce la décision de l’admission : document daté, horodaté
et signé
 Dans les 24h : attestation de l’examen somatique du patient
Certificat médical daté, horodaté et signé par un médecin de l’établissement
d’accueil Soit maintien de la mesure soit levée de la mesure avec sortie du patient
ou hospi en soins libre