SHOCK

M. Beln Alonso Ortiz. Mdico Interno Residente de M. Interna. H.G.C Dr Negrn. Las Palmas

TIPOS DE SHOCK
HIPOVOLMICO: Hemorragia, deshidratacin, secuestro interno
CARDIOGENICO:
MIOPTICO: IAM, miocardiopatas, miocarditis
MECNICO: valvulopatas, arritmias, CIV, rotura cardiaca

OBSTRUCTIVO EXTRACARDIACO:
OBSTRUCCIN VASCULAR INTRINSECA: TEP, aneurisma de aorta disecado,
taponamiento pericrdico, pericarditis constrictiva.
OBSTRUCCIN VASCULAR EXTRNSECA: Tumores mediastnicos.
AUMENTO DE LA PRESIN INTRATORCICA: Neumotrax a tensin.

DISTRIBUTIVO:
SPTICO.
ANAFILCTICO.
ACTIVACIN de la respuesta inflamatoria sistmica
NEUROGNICO : Trauma medular alto.
ENDOCRINO: Insuficiencia suprarrenal, crisis tiroidea, mixedema.

SNTOMAS Y SIGNOS
Hipotensin (TAS < de 90 mmHg)
Taquicardia.
Taquipnea.
Bradicardia.
Alteracin del nivel de conciencia desde ligera agitacin hasta el coma
Hipotermia e hipertermia.
Piel plida, fra, sudorosa, en casos avanzados piel moteada, livideces, y cianosis acra.
La diferencia marcada de temperatura entre el tronco y las extremidades indica
hipovolemia. La presencia de equimosis/petequias, indica sepsis menigococica.
Pulso disminuido y rpido en trminos generales. La existencia de pulso:
Radial implica TAS > 80 mmHg
Femoral implica TAS > 70 mmHg
Carotideo indica TAS > 60 mmHg.
Ingurgitacin yugular en casos de shock cadiognico u obstructivo.
Oliguria con diuresis menor de 50 ml /hora.
Relleno capilar lento de los lechos ungueales.
SIGNOS DE MAL PRONSTICO: Anuria, CID, hiperbilirrubinemia, Ph < 7,20, PaCO2 >de
50 mmHg, bicarbonato < de 15 mEq, pulmn de shock, lceras de shock, coma profundo..

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma completo.
Estudio de coagulacin con PDF y dmero D
Pruebas cruzadas.
Bioqumica con amilasas, perfil heptico y cardiaco, ac. Lctico.
Gasometra arterial basal.
Orina elemental, sedimento e iones.
Rx Trax
Electrocardiograma de 12 derivaciones.
Otras pruebas segn sospecha clnica: Ecocardiograma, ecografa abdominal,
TAC,gammagrafa arteriografa pulmonar, puncin lumbar, hemocultivos ,
urocultivos, estudios toxicolgicos

MANEJO
MEDIDAS GENERALES , SIEMPRE valorar ingreso en UCI
MONITORIZACIN HEMODINMICA: Tensin arterial, frecuencia cardiaca
electrocardiograma , presin venosa central (mantener cerca de 10 cm de H20) y
diuresis horaria (sondaje vesical). En ocasiones, se requiere colocacin de un catter de Swan-Ganz con el fn
de determinar presiones pulmonares, presin capilar pulmonar y gasto cardiaco.

MONITORIZACIN RESPIRATORIA: Frecuencia respiratoria y pulsioximetria

MONITORIZACIN METABLICA: Determinacin del Ac. Lctico.

TRATAMIENTO:
1 POSICIN en 30 o en Trendelemburg si hipovolemia severa.
2 SOPORTE RESPIRATORIO:
Oxigenoterapia para mantener saturacin de O2 > de 90%.
IOT y VM si : GLASGOW < 8
Sat O2 < 90% con FiO2 de O,5
Hipercapnia mantenida por debilidad respiratoria.
Acidosis metablica no compensada.

3 SOPORTE CIRCULATORIO:
2 Vas perifricas de grueso calibre del 14G 16G. + Va venosa central para control de PVC y uso de frmacos
presores.
Reposicin de volemia EN TODOS LOS CASOS DE SHOCK.

CRISTALOIDES:
Suero fisiologico (0,9 %) y Ringer lactato ( contiene lactato y K). Se inicia la
infusin con 300 ml de S. Fisiolgico en 20 min y valoramos respuesta:
Si mejora la PA y la diuresis, obtenindose PVC < 3 considerar Shock hipovolmico e infundir 1-2 L
en 1/2 hora. Si no mejora la PA ni la diuresis obteniendo un aumento de la PVC > de 5 cm, considerar
S. cardiognico.

COLOIDES: Hemoce.No es conveniente usar ms de 1,5 litros de gelatinas,

pudindose asociar cristalodes.
SANGRE: Transfundir cuando prdida de sangre mayor del 20-25% de la volemia el
hematocrito desciende por debajo de 27%.
FRMACOS CARDIOVASCULARES :
ADRENALINA: Efecto dosis dependiente, dosis menores de 0,02 mcgr/kg/min
efecto beta y a dosis mayores efecto alfa.
Efecto beta1:Frecuencia cardiaca y contractilidad miocrdica.
Efecto beta2: broncodilatacin y vasodilatacin perifrica.
Efecto alfa1: vasoconstriccin perifrica.
Efecto alfa 2: vasodilatacin perifrica
Dosis mnima: 0,015 mcgr/kg/min.
Dosis media: 0,1 mcgr/kgmin.
Dosis mxima: 0,2 mcgr/kg/min.
NORADRENALINA: Indicacin: S.distributivo, neurogenico e hipovolmico
critico.A dosis bajas efecto beta-1, a dosis altas efecto alfa-1 potente.
Dosis minima:0,05 mcgr/Kg/min.
Dosis maxima:0,5 mcgr/Kg/min.
DOPAMINA: Indicacin: S. distributivo, cardiognico e hipovolemico.
Dosis: 2 - 4 mcgr/kg/min efecto dopaminergico.
Dosis :4 10 mcgr/kg/min efecto predominantemente beta-1.
Dosis: > 10 mcgr/kg/min efecto predominantemente alfa-1.
DOBUTAMINA: Indicacin : S cardiognico. Acta sobre los receptores beta1 y beta-2.
Dosis mnima:2 mcgr/kg/min.
Dosis mxima:20 mcgr/kg/min.

4 CORRECCIN DE LAS ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS Y

EQULIBRIO CIDO-BSICO.
Correccin de la acidosis metablica cuando el ph es inferior a 7,20.
Dosis:1 mEq /kg de bicarbonato 1M continuando con 250 ml de bicarbonato 1/6M en 5 horas
segn control gasomtrico.

TRATAMIENTO ESPECFICO:
SHOCK HIPOVOLMICO:
Posicin de Trendelemburg.
Infusin de cristaloides 1 o 2 L en 15 min. Si persiste situacin clnica continuar con infusin de
2 L en 30 min. Se puede asociar gelatinas en la expansin de volumen.
Una vez conseguida expansin adecuada con PVC > 10 cm de H2O se puede asociar
dopamina a dosis alfa.
Si situacin critica se debe asociar NORADRENALINA.

SHOCK HIPOVOLMICO HEMORRGICO:

Igual al anterior pero expansin con sangre.

SHOCK CARDIOGNICO:
Optimizar la precarga con expansin inicial de 250 ml de SF en 20 min, valorar respuesta si no
hay sobrecarga nueva expansin hasta conseguir PVC de 10 cm.
Dopaminas si hipotensin grave inicial.
Dobutamina a dosis inicial de 5 mcgr/kg/min aumentando hasta dosis de 20 mcgr/kg/min
pudindose asociar a dopamina si hipotensin menor de 80mmHg.
ECG derivaciones derechas para descartar infarto de ventrculo derecho.
Fibrinolisis si indicacin.
Angioplastia primaria si indicacin.
Ecocardiograma para descartar: taponamiento, aneurisma disecante de Ao
Tratamiento de las arritmias si las hubiera.

SHOCK ANAFILCTICO:
Adrenalina 0,3 -0,5 mg S/C cada 20 min en 3 ocasiones.
Situacin crtica: adrenalina 0.3 0,5 mg diluidos en 10 ml de SF a pasar en 10 min.
Adrenalina perfusin de 1 mg diluido en 250 ml de SG 5% a dosis de 1 -4 mcgr/min. Equivale
a 5 20 gotas /min.
Corticodes: 6 metil prednisolona (Urbason) 250 mg en bolo y repetir 1mg/kg/6 h.
Antihistamnicos H1:Dexclorfeniramina (Polaramine) 5 10 mg IV en 10 min y repetir 5 mg /
IV / 6h.
En pacientes betabloqueados no responden a la adrenalina, por lo que se debe emplear
Glucagon a dosis de 1 - 5 mg iv (amp = 1 mg) en bolo, seguido de una infusin de 5 -15
mcgr/min.
Expansin con cristalodes.

SHOCK SEPTICO/DISTRIBUTIVO:
Expansin con cristaloides y gelatinas 500 ml en 15 min y repetir peridicamente reevaluando
respuesta, hasta 3 L de expansin.
Dopamina dosis 5 10 mcgr/kg/min.
Noradrenalina a dosis inicial de 0,05 mcgr/kg/min aumentando hasta 0,6 mcgr/kg/min.
Pudindose asociar inicialmente dopamina a dosis dopaminrgicas.
Antibioterapia.
SHOCK REFRACTARIO: Plantearse las siguientes posibilidades: Fludos inadecuados.
neumotrax, taponamiento cardiaco, sobredosis de drogas, hipoxia / ventilacin
inadecuada, TEP, hipoglucemia, sepsis con tratamiento inadecuado, hipotermia,
insuficiencia suprarrenal, tratamiento hipotensor previo...

BIBLIOGRAFA:
A. Julin Jimnez. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes. Complejo
Hospitalario de Toledo.2002.
L. Jimnez Murillo, FJ Motero Perez. Medicina de urgencias, gua diagnostica y protocolos de
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M.S. Acedo Gutirrez, A Barrios, Blandino, R. Diaz Simn, S. Orche Galindo Manual de
diagnstico y teraputica Mdica. Hospital 12 de Octubre 4 edicin .