MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA

ADHÉRENT
Référence unique de mandat : MW 000 115 694

En signant ce formulaire :
- vous autorisez SMI à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte du montant de la cotisation de votre contrat,
- vous autorisez votre banque à débiter votre compte, conformément aux instructions de SMI,
- vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée
avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un
prélèvement autorisé. L’exercice de ce droit ne vous exonère pas du paiement de vos cotisations.

TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER

NOM PRÉNOM

ADRESSE

CODE POSTAL VILLE

IBAN

BIC/SWIFT

CRÉANCIER
SMI
2 rue de Laborde
CS 40041
75374 PARIS CEDEX 08
ICS N° FR82SMI130745

TYPE DE PAIEMENT JOUR DE PRÉLÈVEMENT

Paiement récurrent 5 10 15

Numéro Adhérent*

FAIT À

LE
J’autorise SMI à prélever, en sa faveur et sans délai, les sommes dont je serai redevable au
titre des cotisations.

Signature À retourner complété, signé et accompagné d’un

(Précédée de la mention «Lu et approuvé») relevé d’identité bancaire à

SMI
Service Production
2 rue de Laborde
CS 40041
75374 Paris Cedex 08

* Votre numéro d’adhérent est à indiquer impérativement lors d’un changement de banque.

Vos données personnelles sont traitées par votre Mutuelle, responsables de traitement. SMI régie par les dispositions du livre II du code de la mutualité, SIREN 784 669 954, dont le siège social se
situe 2 rue de Laborde - CS 40041 - 75374 PARIS Cedex 8. Pour obtenir des informations sur la mutuelle, vous pouvez consulter le site https://www.mutuelle-smi.com.

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et administratives en vigueur.

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