RETRASO MENTAL

Hablamos de retraso mental (o debilidad mental) cuando hallamos un nivel de inteligencia inferior a lo normal. El cociente intelectual, medido con pruebas estandarizadas y de aplicacin individual, debe estar por debajo de 70 (la nota normal de CI se considera entre 85 y 115). El dficit, para ser considerado un retraso mental, debe provocar adems importantes problemas adaptativos. Es posible que algunas personas con un C.I. levemente inferior al 70 no presenten dficits notables en su conducta adaptativa, lo cual hace aconsejable no considerarles como retrasados. Uno de los problemas al efectuar el diagnstico de retraso mental estriba en definir cul deber ser el punto lmite. Poner el 70 tiene una explicacin estadstica: la mayor parte de pruebas estandarizadas para medir la inteligencia ofrecen sus resultados en COCIENTES INTELECTUALES NORMALIZADOS (C.I.), una escala con una nota media de 100 y desviacin estndar de 15. El punto del 70 significa 2 desviaciones estndar por debajo del promedio. De todas formas, conviene ser prudente y aceptar un margen de error de 5 puntos para compensar los defectos debidos a la administracin y evaluacin de las pruebas psicomtricas. En el apndice 4 exponemos las mejores pruebas psicomtricas editadas en Espaa, y su forma de evaluacin. Por lo general se emplea el trmino de capacidad intelectual lmite cuando el C.I. est entre 70 y 85. Tal criterio diagnstico estaba definido en el DSM -III-R como una codificacin V de "factores no atribuble s a trastorno mental y que merece atencin o tratamiento". Tal codificacin est tomada del CIE-9-CM, aunque no persiste en el CIE 10. No es especialmente relevante salvo en el caso de coexistencia de trastornos mentales deteriorativos (por ejemplo, esquizofrenia), donde el deterioro causado por el proceso delirante podra confundirse con un retraso mental ms grave. Insistimos en que cualquier evaluacin debe comprender las medidas del C.I., y la valoracin de la capacidad adaptativa del nio, y que un ni o con un C.I. levemente superior al 70, pero con notable discapacidad adaptativa, puede ser etiquetado como retrasado. En la tabla 1.1. se exponen los criterios de retraso mental segn la cifra C.I. Los retrasos mentales pueden derivar de factores genticos (sndrome de Down, sndrome de fragilidad del cromosoma X, retraso mental con macrogenitalidad etc.), errores congnitos del metabolismo (fenilcetonuria, enfermedad de tay Sachss, etc.), alteraciones del desarrollo embrionario (lesiones prenatales, etc), de problemas perinatales, de enfermedades infantiles (traumatismos, infecciones) y de graves dficits ambientales. TABLA Nivel intelectual segn la cifra de C.I. - Grados de retraso mental segn C.I. Cifra de C.I. Calificacin Educacin aconsejable

inferior a 20-25

Retraso mental profundo Retraso mental grave Retraso mental moderado Retraso mental leve Retraso mental lmite Nivel intelectual normal Superior a la normalidad Superdotado

Tcnicas conductuales muy simples Adiestramiento conductual Tcnicas educativas especiales

20-25 a 35-40 35-40 a 50-55

50-55 a 70-75 70-75 a 80-85 80-85 a 110115 110-115 a 145150 superior a 145150

Tcnicas educativas especiales Tcnicas educativas especiales Educacin normal

Educacin normal

Tcnicas educativas especficas

El hecho de no dar cifras nicas deriva de la flexibilidad que es necesario manifestar, en relacin a las posibilidades adaptativas de cada nio. El curso del proceso est muy relacionado con el nivel de gravedad, con el origen del retraso, y con las posibilidades de tratamiento existentes en el medio donde el nio se desenvuelve. Generalmente si las oportunidades que el medio provee son buenas, mejor ser el pronstico (siempre que no se trate de retrasos mentales progresivos). INSTRUMENTOS PARA LA DETECCION DEL RETRASO MENTAL Si aceptamos como bueno el criterio diagnstico comentado, la deteccin del retraso mental exige la realizacin de una prueba psicomtrica estandarizada. En el apndice 4 exponemos las escalas psicomtricas ms extendidas, sus ventajas, sus inconvenientes y los criterios que hay que tener en cuenta para su correcta administracin. Para nios menores de 2 aos existen pocas pruebas estandarizadas que no sean los denominados baby-tests, cuya utilidad es medir el grado de desarrollo madurativo (lo que no es exactamente superponible al concepto de inteligencia, aunque resulta muy orientativo). A partir de los 2 aos disponemos del test de Binet -Simon y de sus adaptaciones (Zazzo, Terman-Merrill) y a partir de 4 aos, de la escala de Wechsler para nios en edad preescolar (WPPSI). No es sino a partir de los 6 aos cuando disponemos de pruebas muy trabajadas y estandarizadas, como la escala de Wechsler para nios en edad escolar (WISC).

Medicin de la inteligencia La inteligencia no es algo tangible, por lo que no se puede pesar o medir de forma directa. Cuando queremos medir la inteligencia de un chico o de un adulto, le planteamos diferentes problemas (que ponen en juego diferentes capacidades). Una vez examinadas estas capacidades, "medimos" al individuo en relacin con los resultados que obtienen otras personas de su mismo nivel en cuanto a edad, educacin, etc. Las notas ms corrientes en que medimos la inteligencia son: COCIENTE INTELECTUAL (C.I.): Es la nota ms abundantemente empleada y es la que queda definida en la Tabla anterior. PERCENTILES (o Centiles): Es otra escala de medida, en la que los sujetos normales obtienen resultados entre 16 y 84, con una nota mnima de 1 y mxima de 99. Emplear Percentil o bien Cociente Intelectual es indiferente. Sera como expresar la misma distancia en metros o en millas. Un C.I. de 100 correspondera a un Percentil de 50. Las pruebas para medir la inteligencia se suelen llamar "TEST" o "test" mentales. Test es una palabra inglesa que significa precisamente "prueba". En psicologa llamamos "test" a las pruebas que permiten medir, de una manera objetiva, aspectos psicolgicos de las personas, tales como la inteligencia o la personalidad. En el "mercado psicolgico" existen diferentes pruebas para medir la inteligencia. Hay varias empresas de material psicolgico que comercializan toda clase de pruebas. Hay bastantes para elegir. Para que sean verdaderamente tiles, las pruebas de inteligencia deben cumplir una serie de condiciones: Deben ser vlidas, en el sentido de medir aquello que pretenden medir. Deben ser fiables, y dar unos resultados ciertos. Deben ser sensibles, es decir, capaces de discernir al mximo los pequeos o no tan pequeos dficit de cada persona. Deben explorar diferentes capacidades intelectuales, para ver el "perfil" de una persona, es decir, una comparacin entre diversas habilidades relacionadas con la inteligencia. Alguien puede tener una excelente memoria verbal a la par que dificultades para la aritmtica. Las buenas pruebas de inteligencia suelen explorar entre 6 y 12 habilidades especficas. Su aplicacin debe ser individual, para que el psiclogo analice los comportamientos del chico durante la prueba. Las pruebas ms comnmente empleadas, que son las escalas de Wechsler, miden la inteligencia a partir de dos grandes grupos de pruebas: verbales y no verbales. As es posible llegar a un C.I. verbal y a un C.I. ejecutivo. Si hay diferencias entre ambas notas, pensaremos en un dficit especfico en alguna de las cualidades de la inteligencia, aqulla en que se obtiene la nota ms baja. En otras palabras, si un chico obtiene un C.I. verbal de 69 y un C.I. ejecutivo de 110, diagnosticaremos un dficit de lenguaje en relacin a sus posibilidades reales.

Empleemos la prueba que empleemos, lo que hemos de tener muy claro es que lo de menos suele ser la cifra final (el nmero que expresa el C.I. o el percentil). Un buen test de inteligencia suele tardar en aplicarse entre una hora y media, y tres horas. La simple cifra final no debe ser la nica consecuencia que saquemos al cabo de todo este trabajo. Los importante no es la cifra final de C.I., sino determinar cules son los mecanismos mentales que el chico es capaz de poner en marcha, y cules no, para poder llegar a dicha cifra. A veces la cifra final puede ser tremendamente engaosa. Imaginemos dos chicos, uno de ellos miope y el otro sordo. Al administrar la prueba de inteligencia, el chico miope, podra obtener una nota C.I. normal (digamos 110) en pruebas verbales, en tanto que sus dificultades visuales le provocaran bajos rendimientos en las pruebas ejecutivas, lo que provocara un C.I. bajo, pongamos de 69. El C.I. total sera ms o menos el promedio de ambos, o sea, de 85. El chico sordo, en cambio, fracasara en las pruebas verbales (podra sacar un C.I. verbal de 65) y rendira normalmente en las pruebas ejecutivas (supongamos que en estas obtiene un C.I. de 110). El C.I. total del chico sordo sera de 85, igual que el del chico miope. Y ambos chicos, con un mismo C.I. global, tendr an problemas radicalmente distintos. De ah la necesidad de que los test sean aplicados y analizados por profesionales experimentados, y de que se empleen las mejores pruebas existentes en el mundo psicolgico. Ello permitir el estudio del mximo nmero d e capacidades para cada individuo. Los errores en medidas de inteligencia se pagan muy caros. Los paga caros el chico, mejor dicho. Los yerros ms frecuentemente cometidos por los incompetentes son dos: diagnosticar un dbil mental como normal, y su inverso, diagnosticar un normal como retrasado. El primero de dichos errores da lugar a lo que conocemos como debilidad mental oculta. El segundo, provoca el falso dbil mental. Qu es la debilidad mental oculta? Sucede a veces que algunos dbiles mentales tienen alguna aptitud concreta que les puede dar un cierto brillo externo si los exploramos a la ligera. Algunos dbiles mentales memoriones pueden obtener notas ms o menos normales si son explorados mediante pruebas poco exigentes, en las que el recurso a la memoria puede facilitar la resolucin de algunos problemas mecnicos. La forma de que no se nos escape un dbil mental oculto consiste en la administracin de varias pruebas distintas de inteligencia antes de emitir un juicio. Antes citbamos las escalas de Wechsler6 como ejemplo de buen test: sus 12 subtest y sus dos escalas, verbal y ejecutiva, permiten ver las discrepancias entre los rendimientos del sujeto en unas u otras pruebas. Las hay que, por medir capacidades poco complejas, pueden ser bien contestadas por dbiles mentales ms o menos maosos7 en segn qu parcelas mecnicas del pensamiento. Pero en las pruebas estrictamente conceptuales, que ponen a prueba la capacidad del individuo para establecer relaciones complejas, los dbiles, por ms ocultos que sean, quedan desenmascarados con relativa facilidad. Qu es un falso dbil mental (chico que es confundido con un retrasado, siendo normal, o incluso superdotado)?

El caso diametralmente opuesto al dbil mental oculto, es el del falso dbil m ental. Es alguien que ha sido diagnosticado como dbil mental, sin serlo. Los ejemplos anteriores, del chico miope y del chico sordo, son dos claros exponentes. Si el chico miope es explorado mediante test muy saturados en componentes visuales, puede obtener unos resultados penosos. No menos decepcionantes pueden ser los resultados del chico sordo en pruebas lingsticas. Tanto uno como otro chico, si son estudiados superficialmente, pueden ser tildados de subnormales, y tratados como tales. Entre mis pacientes cuento con seis falsos dbiles mentales. Todos ellos haban sido etiquetados como dbiles mediante pruebas psicolgicas realizadas por profesionales incompetentes, durante la primera infancia. Haban sido llevados a consulta a causa de algunos problemas concretos que simulaban un retraso (por ejemplo: dificultades de concentracin, bajo nivel de lenguaje, sordera, etc.) Ninguno de los seis fue diagnosticado en forma pertinente. Marcados como subnormales a causa de una deficiente exploracin, fueron acomodados en centros especiales para chicos subnormales. Solamente uno de ellos cay en un centro con personal lo suficientemente preparado como para detectar que all pasaba algo raro y recomendar una reexploracin que puso las cosas en su sitio. Los otros 5, educados como subnormales en colegios para subnormales, aprendieron abundantes rasgos de subnormalidad. Cuando, hacia los 16 aos, el colegio de cada cual se los sacaba de encima y los diriga hacia talleres de deficientes, algunos de esos chicos fueron reexplorados por alguien competente que diagnostic el desaguisado. Cmo detectar los falsos dbiles? La respuesta es: igual que en el caso de los dbiles ocultos. Con personas entendidas aplicando diferentes pruebas de inteligencia y observando el perfil obtenido por el chico en el conjunto de ellas. El falso dbil puede tener una mala nota global a causa de alguna ineficiencia marcada y puntual, pero da rendimientos normales al serle administradas pruebas que exploran sus capacidades "buenas". La evaluacin de las conductas adaptativas puede hacerse en forma estndar (por ejemplo, escala de conducta adaptativa de Vineland), o basarse en un juicio clnico emitido tras considerar el grado de normalidad funcional que es capaz de alcanzar el individuo en el ambiente donde se desenvuelve. Al efectuar el diagnstico diferencial hay que considerar los dficits especficos del desarrollo (ej: un retraso de lenguaje puede aparentar un retraso mental), los trastornos generalizados del desarrollo como el autismo (en los cuales hay un trastorno de la interaccin social y de la comunicacin interpersonal, pero no necesariamente retraso mental), y sobre todo los casos de falsos dbiles mentales por errores de medicin del C.I. CONDUCTA A SEGUIR (RETRASO MENTAL) 1. Ante la sospecha de retraso mental hay que efectuar una evaluacin psicomtrica. Si el nio es menor de 2 aos se realizar mediante escalas del tipo de los "baby -tests" (escala de Denver, escala de Gessell, escala de Brunet-Lzine). Algunas de estas escalas (test de Denver, por ejemplo) estn especficamente concebidas para ser efectuadas por el pediatra.

En nios mayores ser pertinente contar con exploraciones efectuadas por personal especializado. Si el nio es mayor de 2 aos y menor de 6, debe administr arse la escala de Terman-Merrill o la escala de Wechsler en su forma WPPSI (esta ltima a partir de los 4 aos). Si el nio es mayor de 6 aos, hay que administrar la escala WISC, el test de Terman-Merrill o la "Nueva escala mtrica" de Zazzo (NEMI) 2. Si la sospecha sigue (es decir, si se obtiene un C.I. inferior a 70 -75), no debe ser aceptada sin confirmarla mediante la administracin de algn test sustancialmente distinto del que ya hemos hecho. Es prudente completar la exploracin mediante una batera madurativa y una evaluacin del nivel de lenguaje. 3. Es pertinente agotar las exploraciones (biolgicas, genticas, neurolgicas) para investigar, si es posible, la etiologa. 4. Si se comprueba el retraso mental, es pertinente poner a los padres en contacto con alguna asociacin que integre a padres de nios con retraso mental. Tales asociaciones (Aspanias, por ejemplo), sin afn de lucro, poseen una excelente asistencia social que puede orientar a los padres acerca de las posibilidades de tratamiento, ed ucacin especial, etc., que mejor se ajusten a sus necesidades y a sus circunstancias. 5. En casos con capacidad intelectual lmite (C.I. entre 65 -75 y 80-85), y en retrasos mentales leves (60-70), es viable la educacin integrada en una escuela normal. Sobre el papel la integracin es una hiptesis impecable, pero no olvidemos que ms de una escuela ya tiene dificultades para programar la educacin de nios normales, por lo que mal puede integrar casos especiales. Una escuela con posibilidades de integracin no debera tener ms de 25 nios por clase, as como contar con el pertinente apoyo de maestros dedicados a la educacin especial (pedagoga teraputica). La Ley de Educacin permite un mximo de 30 nios por clase, teniendo en cuenta que cada nio con retraso mental o de desarrollo, integrado, cuenta como 3 nios normales.