QUESTIONS SPÉCIALES ET SÉMINAIRE D’ÉTUDES DE CAS

CLINIQUE
Jeudi 11-13h – Vervecken – Maëlle Ramlot-Thill – 2021-2022
Informations complémentaires : discussion et réponses à des thèmes, articles et questions
qui nous intéressent. Évaluation  : 2 volets ; présence obligatoire à toutes les séances et
participation active ; rapport d’une construction de cas telle que discutée au séminaire à
partir de la pratique (rencontre faite dans un cadre clinique). Il faut rester au plus près du
cas, de ce que la personne vit, dit ou montre. Selon un fil conducteur (un point ou impasse qui
nous pose question) et donc il faut sélectionner les éléments. Il faut un titre original. Selon un
fil logique et non chronologique. Mobiliser des concepts théoriques (texte et biblio). Seul. 4-5
pages maximum de texte (sans compter page de garde et biblio). À rendre le lundi 23 Mai à
12 maximum sur l’U.V. Les critères de cotation : respect de l’ensemble des consignes,
orthographe et grammaire, contenu (rigueur et l’articulation de notre pensée, ce qui relève
du matériel clinique (anamnèse) et des hypothèses articulées au matériel). Attention (à
éviter) : ne pas confondre point de vue moral (bien ou mal) et point de vue clinique
(fonctionnement) et donc il faut éviter tous les termes jugeants. Ne pas utiliser le mot agressif
par exemple, mais décrire plutôt ce qu’il se passe (renverser les tables quand on le regarde
dans les yeux). Il ne faut pas parler de nous, mais plutôt du patient. Toutes les données
doivent être situées (de la personne, d’un collègue, d’un dossier). L’anamnèse n’est pas
importante. Il faut construire un accompagnement pensé sur mesure pour cette personne là.
Termine début Mai. Éviter les interprétations trop rapides. Éviter les redondances et
passages théoriques flottants. ADEL ? Saïd ? Ahmed ?

Rapport :
1. Institution/cadre de rencontre
2. Diagnostic
3. Ce qu’on propose comme accompagnement/traitement (ce qui est la visée de la
construction de cas

Comment construire un accompagnement par rapport à une souffrance ou difficulté de

quelqu’un ?

Double diagnostic = psychose et toxicomanie

Repère de fin de traitement : apaisement et stabilisation

Dans ce séminaire, on va aller de la pratique à la théorie. L’enseignement vient de la clinique.

Il faut rester éternellement stagiaire de la clinique ; toujours se poser des questions et ne pas
savoir.

La conception de l’humain dépend du symptôme et du traitement. Selon la conception de

l’humain, on conçoit sa souffrance, ses problèmes et donc le traitement. La psychanalyse
utilise le concept de sujet et non patient (car patient est passif car il subit l’action d’un agent
thérapeutique). Le sujet de l’action et non l’objet.

Le sujet de la psychanalyse : il n’est pas rationnel, ni logique, mais plein de contradictions, et

prêt à se nuire. Ce n’est pas un être de plénitude mais qui souffre sur certains points. Le sujet
ne maitrise pas, et une part de lui lui échappe et il fait des choses sans s’en rendre compte
(répétition des schémas). On est tous fou et on doit juste trouver notre façon d’être moins fou.

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On parle de sujet et non d’individu. Le Moi est une abstraction et n’existe pas en soi, dans
l’absolu, hors contexte. Il est plutôt dynamique. On est un mélange, tout le temps influencé
par ce qu’on rencontre et qui nous impacte. Nous ne sommes jamais la même personne. Le
sujet est au cœur de nœuds, de tensions et paradoxes que l’on ne résoudra pas ; on est à la fois
même et à la fois différent. Aliénation et séparation ;
Aliénation : C’est l’impact de l’Autre sur le sujet. Ce sont nos rencontrent qui nous
façonnent. L’humain nait dans un bain de langage. Le sujet n’est pas libre mais plutôt
emprisonné dû au langage, il en est parasité. Parler crée une perte car l’on est limité par les
mots pour penser et percevoir le monde, et donc nous-même. D’après Lacan, le langage fait
que l’humain perd ses instincts et n’a plus un rapport mécanique au monde. L’humain est
inadapté et doit s’inventer un rapport au monde et aux Autres. La particularité du langage
humain, c’est l’équivoque ; le sens ne va pas de soi et tout ce qu’on dit doit être interprété.
Donc, il ne faut pas comprendre trop vite et interroger le sens derrière les signifiants.
L’humain est dirigé par des pulsions ne visant pas que la satisfaction des besoins vitaux. Les
répétitions. Tout ça, empêche le sujet de devenir ce qu’il veut.

L’Autre, c’est ce qui est extérieur et antérieur au sujet, et qui le détermine.

Séparation : Le sujet se dégage de ce que dit l’Autre. Le sujet est partiellement libre. Le sujet
est fondamentalement indéterminé et échappe à lui-même et aux Autres. Il est responsable de
ce qu’il fait. Le sujet a une certaine prise sur sa structure selon une insondable décision de
l’être. Même si de nombreux facteurs nous poussent vers un fonctionnement, la part de
décision revient au sujet, même si c’est inconscient. Chaque sujet répond à sa façon à ce qui
lui arrive. Comme le sujet est indéterminé, il est indéterminable et donc imprédictible. il faut
balayer les certitudes et plutôt travailler avec les hypothèses. Éthique de l’incomplétude.

Un objet est entièrement déterminé par les forces auxquelles il est soumis. Aucune
liberté et aucune responsabilité.

Aliénation et séparation se retrouvent dans le travail clinique. Pour avoir un effet sur
quelqu’un, il faut un transfert, un lien ; il faut donc une aliénation. De plus, un processus de
séparation doit se jouer en même temps ; la juste distance et la juste place doit être pensé dès
le début. Ne pas répondre à toutes les demandes, ne pas prendre toute la place. On ne doit pas
être le seul point d’appui de la personne ; travail en réseau.

Pourquoi la psychanalyse ? : une nécessité éthique du cas par cas. Une clinique non normative
et non déficitaire. Non normative : sans se baser sur toutes les normes sociales nous
prescrivant des façons de faire. L’être humain normal n’existe pas car les normes et le langage
sont arbitraires et variable culturellement. Il faut sortir des normes morales. Il ne faut pas
évaluer le bien ou le mal ni encombrer le patient avec ce que l’on juge de normal. La clinique
nécessite de laisser de côté nos valeurs. L’espace clinique est un espace de respiration, sans
pression ni idéaux, où les gens doivent pouvoir dire ce qu’ils ne peuvent pas dire ailleurs. Non
déficitaire : sans faire une distinction entre normal et pathologique. Il n’y a pas de maladie
mentale mais une infinité de subjectivité et de souffrances différentes. On ne va pas essayer
d’adapter le sujet au monde, mais on peut travailler à partir de la souffrance et d’aller vers le
soulagement. On se place du côté des inventions et non du côté des manques de l’individu. Il
faut juste pouvoir trouver des façons de faire avec nos particularités.

Construction de cas : selon notre grille de lecture du monde, même si l’on vise la neutralité.
Être au plus près de ce que la personne dit et vit. Essayer de paraphraser la personne le plus

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possible. Mon ressenti est une boite noire et m’appartient et n’est donc pas à prendre en
compte ; ça ne renseigne pas sur le sujet mais seulement sur nos propres limites. Se méfier de
la méfiance et sortir d’une relation de pouvoir. L’importance des mots utilisés avec la
personne et pour parler d’elle car les mots orientent la façon d’interagir et de percevoir. Les
mots employés vont modifier l’accompagnement. La façon de situer le problème permet
d’intervenir sur d’autres choses. La construction de cas est une réduction, une perte et il faut
assumer cette perte. Il ne faut donc pas avoir la volonté d’être exhaustif. Il ne faut pas dire
tout ce que l’on sait, mais sélectionner ce qui nous semble pertinent. Chaque construction de
cas adaptée à chaque sujet, mais il y a quand même des repères ; théoriques (clinique
différentielle des structures) ; sans classer mais pour aider à repérer des traits. C’est
l’articulation de « à qui ai-je à faire » ou fonctionnement et « comment je vais travailler » ou
l’accompagnement. Il faut situer le cadre de la rencontre (contexte, circonstances de
rencontre, statut, institution, présentation, temporalité), et situer les données (comment elles
ont été récoltées ; dossier, entendu, dit, famille..).

Anamnèse : l’individu doit pouvoir tracer son histoire afin de travailler avec lui
(psychanalyse). Cependant, l’idée n’est pas d’en faire une complète (elle ne le sera jamais).
De plus, ce n’est pas que son histoire qui dit qui est quelqu’un et comment il fonctionne.
Prudence aux liens de causalité. Nous ne sommes pas le pure produit de notre histoire. On ne
saura jamais pourquoi une personne agit d’une certaine manière et cette question doit passer
de la cause historique vers les circonstances actuelles. Il faut rechercher la cause dans le
présent et non dans le passé. On peut repérer aujourd’hui quelle situation met cette personne
en difficulté. Comprendre n’est pas excuser, mais comment faire pour que ça n’arrive plus ? Il
faut repérer les coordonnées actuelles, mais il ne faut pas faire l’impasse sur le parcours de la
personne. Quels éléments à repérer ?

- Les moments de rupture : lorsque l’équilibre de la personne a basculé. Ce qui faisait

tenir et comment ça a basculé. Qu’est-ce qui allait avant et qui ne va plus maintenant ?

- La vérité du sujet : notre accès est médié au monde à notre façon, de part les mots.
La véracité des faits n’est pas importante. Mais plutôt sa réalité psychique et comment
l’individu a vécu les faits. Tout ce que dit le sujet est vrai, car cela dit forcément
quelque chose de lui.

- La logique du cas : son fonctionnement psychique, sa structure. C’est l’articulation

des dimensions de sa vie ; le rapport aux Autres, au langage, à la loi, à lui-même, à son
corps.

- La structure de son discours : qu’est-ce qui se répète dans son discours et son
histoire, qui se rejoue ?

- Les points d’impasses : ce à quoi se trouve confronté le sujet ; ses angoisses,

souffrances. Ce qui fait rupture, son insupportable, ses failles. Quelle est sa façon
d’aller mal ? Comment ça s’exprime ? Quelles sont les coordonnées ? Comment elle
nomme cela ? Quels sont les signifiants utilisés ? Est-ce que ça fait carte de visite ?
Quelle explication aux difficultés du point de vue de l’individu ? Les symptômes, les
causes, les nominations.

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 - Les points d’appuis : la manière de répondre à ce qui met à mal la personne ; les
ressources. Qu’est-ce qui fait tenir, ses béquilles et les traitements inventés pour les
angoisses. Ex : les identifications, les liens, les activités, une Institution (de soins, bar).

On s’intéresse donc à la fonction du symptôme pour la personne et pas au symptôme. À quel

type d’angoisse il répond ? Une personne ne va pas bien parce qu’elle boit, mais elle boit
parce qu’elle ne va pas bien ; lui retirer sa bouteille n’est donc pas une solution.

Les points d’appuis et d’impasses, sont paradoxalement souvent les mêmes. Tout traitement
emporte avec lui une part de ce qu’il traite ; chaque solution a ses effets secondaires.

Selon qui est la personne et comment elle fonctionne, qu’allons-nous proposer comme mode
de rencontre, comme type de présence et d’accompagnement ? Il y a la rencontre, le
diagnostic puis l’accompagnement et traitement.

La visée de la construction de cas, c’est l’accompagnement. Quelle place prendre à côté de la

personne ? De cette rencontre, qu’est-ce que la personne peut en faire ? Comment peut-elle
nous utiliser afin de traiter ses difficultés ? L’accompagnement doit être sur mesure car la
personne n’utilisera ce qu’on lui propose que si cela correspondant à sa logique.

L’accompagnement ou travail clinique : où est le bien du sujet ? Des symptômes, on en a

tous car on a tous des angoisses et on fait tous avec ça. La souffrance et l’angoisse sont
propres à la condition humaine et on ne peut pas s’en débarrasser (contrairement à la
définition de la santé de l’OMS). La posture clinique invite à la modestie et il ne faut pas faire
porter nos ambitions narcissiques à nos patients et il faut se détacher d’un idéal thérapeutique
et d’espoirs. Il y a obligation de moyens et pas de résultats (on doit faire notre possible sans
s’engager à guérir). Il faut éviter l’acharnement thérapeutique en voulant absolument faire le
bien. Il faut pouvoir accepter l’échec.

« Ce que je peux faire de mieux est de transformer votre misère névrotique en malheur
humain ordinaire » - Freud.

Les balises du travail clinique : l’apaisement et la stabilisation, ainsi qu’une

inscription dans le lien social.

Construire un accompagnement : ce n’est pas une orientation ou une indication.

Plusieurs dimensions :

- Le cadre : variable ou inflexible pour certains. Énoncer trop de règles peuvent inciter
au passage à l’acte. Le cadre est inévitable mais on peut lui attribuer différentes places
et valeurs. Il doit servir à la personne accueillie et rendre le travail et la rencontre
possible. La visée du cadre est d’ailleurs le sujet et de lui faire une place sans
l’exclure. Le cadre peut être un outils mais n’a de valeur clinique que de la fonction
qu’il peut prendre pour la personne. Les règles doivent servir aux personnes ; pour se
protéger en ne sachant pas dire non et donc « on ne peut pas ici ». Si les règles
diffèrent pour les individus, il suffit de dire que l’autre n’a pas les mêmes difficultés et
les mêmes besoins. Les règles trop rigides provoquant l’exclusion excluent des
personnes déjà exclues de partout. Qu’est-ce qu’on fait des transgressions ? Qu’est-ce
qui est vraiment problématique ? Qu’est-ce qu’on dit dans la rencontre qui suit ?

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 - L’espace clinique : des lieux isolés créant la ségrégation et d’autres lieux plus ancrés
dans la société mais nécessitant donc une normalisation. Il faudrait trouver un juste
milieu. L’espace ne doit pas être coupé du monde mais doit quand même être un
espace à part, un lieu d’abris protégé, autre chose que la personne a déjà vécu. Sans
jugement moral, appréhension, pression ou attentes. Une rencontre clinique peut
ressembler à n’importe quelle interaction (fumer un cigarette, discuter). La clinique ne
dépend pas du lieu ou de la tenue, ni de l’activité (tout peut être thérapeutique).
L’ennui partagé peut être un point de départ d’une discussion. Ce qui fait de nous un
clinicien, c’est la position, la posture clinique ; ce qu’on dit. Dépend de la visée de
travail (orientation) et du cas par cas (la personne et sa souffrance). Plus les éléments
formels du cadre disparaissent, plus la posture doit être forte. Il y a autant
d’accompagnements possibles que de rencontres possibles. Le cadre (les règles
symboliques) et l’espace clinique (le lieu où ça se joue) sont articulés, indémêlables et
inévitables.

On peut faire varier le cadre avec un même patient (lieu, durée, fréquence, personnes invitées)
et on peut faire des manœuvres dans le transfert (lien et posture avec la personne). On peut
avoir des postures confrontantes ou réconfortantes ou renvoyant le sujet à lui-même. Quel
type de présence est apaisante pour lui ? Qu’est-ce qu’il se passe ici et qu’est-ce que va faire
maintenant ? (devant une situation compliquée). Si question personnelle (pourquoi est-ce
important pour vous de savoir ça ?). On peut alors aussi varier les interventions ; faire place
au sujet, combler les besoins, laisser du vides, donner des réponses concrètes. Ces ajustements
vont se faire selon le fonctionnement de la personne ;

- Rapport au corps : menacé par un regard direct, le toucher.

- Rapport à la parole : qu’est-ce que parler veut dire pour lui ? Les mots permettent de
mettre les choses à distance ou bien en parler fait revivre les choses ? Est-ce utile de se
taire ou vaut-il mieux parler constamment ? Pouvons-nous interpréter ou devons nous
déconstruire le sens ? Parler d’introspection ou décaler le sujet sur des objets
externes ? Faut-il répéter ce que dit la personne ?

- Rapport à l’écriture : faut-il prendre note ou ne pas écrire devant la personne mais
plutôt après ?

- Rapport au savoir : est-ce qu’on est un sujet-supposé-savoir qui peut les aider ou
bien le savoir est du côté du sujet et on doit agir en tant que témoin ?

- Rapport à l’Autre : à quel Autre a-t-il à faire ? Qu’est-ce qui se rejoue ? Faut-il
incarner cette place ? Faut-il mettre du tiers ou utiliser des médias ?

- Rapport à lui-même : a-t-il un sentiment continu d’être ? Faut-il soutenir les points
d’identification du sujet ou lui permettre de s’en décaler ?

 Répondre à ces points permet un accompagnement sur mesure.

Qu’est-ce qui vous a amené ici ? Puis inviter à aller plus loin sur les concepts clefs et
découvrir ce qui se cache derrière les signifiants. Comment la personne dit son histoire et
comment l’institution vient se placer dans leur parcours de vie. Quel est son fonctionnement
psychique et comment la personne fait usage de l’institution.

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Quelle est la grille de lecture du patient ? Quelles sont les causes pour lui de son mal-être ?
Comment s’est passé l’annonce du diagnostic ? Est-ce qu’il y a la responsabilité des actes ?
Quelles sont les points d’appuis et ressources ? L’institution comme lieu d’adresse face à un
monde qui est trop ? Est-ce que le sujet est poreux à l’Autre ; est-ce que l’Autre influence le
sujet ? La place de la religion ou de croyances ? Quand est-ce que le sujet a eu une
« révélation » ? Qu’est-ce qui a fait rupture ? Qu’est-ce qui sert de balises ? Qu’est-ce qui sert
de carte de visite ? La foi peut avoir un effet dynamisant et avoir un côté narcissiste. Qu’est-
ce qui permet de répondre à ce qui fait énigme pour le sujet ? Quelle invention, solution,
source ? Comment il permet de sortir du bouillonnement des pensées ?