SÉMINAIRE DE MÉTHODOLOGIE CLINIQUE ET INSTITUTIONS

Maëlle Ramlot-Thill – 2021-2022 – Leenaert (Mercredi 16-18h)

Informations complémentaires: présence obligatoire. Documents sur l’UV. Si absence, prévenir par
mail : elodie.leenaert@ulb.be. Le séminaire se termine première semaine de Mai. Évaluation :
rapport de 4-5 pages seul ou plusieurs à remettre sur l’UV fin Mai. Développer une question par
rapport à l’institution à partir d’un moment clinique, d’une rencontre avec un patient. Pouvoir
articuler la littérature et des concepts avec la question. L’enjeu est de construire une question.
Orientation psychanalytique. Quelques lectures obligatoires et conseillées.« Qu’est-ce que je fais
là ? » - film sur YouTube à regarder. + slides sur U.V. + 2 lectures obligatoires (U.V) + livres
conseillés. Évaluation : Rapport de 4-5 pages, seul ou plusieurs. À partir d’une situation clinique
(expérience vécue sur un lieu de stage ou autre proposition à soumettre ou cas de la littérature ou
d’un film). En s’appuyant sur minimum 4 sources issues des lectures dont les deux lectures
obligatoires ; deux lectures obligatoires + deux lectures scientifiques libres. La question doit
concerner la rencontre entre le sujet et l’institution. La question est à traiter à la lumière d’un
exemple clinique. Ex : l’usage institutionnel pour le sujet ; en quoi l’institution est un point d’appui
pour le sujet dans la situation clinique du sujet ; rapport à la norme ; rapport à la notion
d’autonomie ; une mise en tension entre la situation clinique et des concepts rencontré au séminaire
ou dans la littérature. Il faut mettre en avant la capacité à faire des liens à partir de la clinique, de
produire une réflexion à partir d’éléments plus ou moins contradictoires (rester en institution,
autonomie, prison). Sources référencées dans le corps de texte et en bibliographie (qui n’est pas
comptabilité dans les 4-5 pages).CAS DE AHMED (Enaden) ou Walter ? ou Adel ? + documents
en ligne à disposition. Anonymiser l’institution et le patient.
Les 2 sources restent obligatoires.

Méthodologie clinique et institutions : Est-ce qu’il y a une méthode clinique ? Qu’est-ce

que la clinique ? Il faut pouvoir définir ce dont on parle. Addictologie n’est pas toxicomanie,
par exemple. Il faut penser la question de la clinique et de l’institution ainsi que de leur
interaction. La question de l’institution, du diagnostic et de l’accompagnement sont liés. Tout
part d’un impossible à supporter du sujet qu’il faut rendre possiblement supportable. Quelles
sont les règles en institution ? L’accueil à bas seuil, comment faire respecter les règles ?
Quelle est la visée thérapeutique ? Quelle est la place de l’institution dans la clinique ? La
clinique, c’est un interstice permettant une rencontre créative. Quel nom utilisé pour parler
des gens du centre (usagers, résidents, clients, bénéficiaire.. ?). Qu’est-ce qui peut provoquer
la rupture d’un contrat ? Comment l’institution définit les choses et comment l’usage se
définit les choses ? Quel mandat ? Tutoiement ou vouvoiement ? Est-ce qu’on se présente
avec une fonction ? Quel concept et définition pour la personne (ressortir les termes du sens
commun) ?

Cas de Monsieur F. :

- Moi-peau (Didier Anzieu)

- A  $ ; le sujet est l’objet de l’Autre, envahis par l’Autre.
- Les blessures ou les drogues permettent de traiter sa souffrance ; sont des tentatives de
solution pour faire barrage au lien à l’Autre ; passages à l’acte.
- Quelles sont les ressources ? : le rire, la téléportation dans les bons moments, carapace
d’ondes positives devant lui, par exemple.
- Écouter de la musique pour ne pas entendre les voix
- Transmettre ou non le diagnostic
- Fonctions de l’institution ; mise à l’abris, Autre réglé, nourriture et pas d’ennuis, repos

Schizophrénie (Autre intrusif), Paranoïa (Autre persécutant).

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Toxicomanie  Addiction.

Différence entre le mandat et ce que dit l’institution des gens accueillis et le sujet qui parle de
son vécu avec l’institution et de pourquoi il est là. Est-ce que les deux visions se recouvrent ?
L’institution peut traiter des choses qui ne sont pas définies par les buts. Cependant, sans
mandat, sans consistance, il peut être compliqué de savoir ce qu’on fait là. Traiter la cause,
c’est chercher à savoir qui sont les patients. Traiter le but, c’est se concentrer sur qui nous
sommes (s’en détacher le plus possible). Il faut aussi s’intéresser à la question du
langage dans l’institution, pour le patient, et dans la rencontre entre l’institution et le patient ;
s’intéresser au signifiant (mot) et signifié (idée).

Différence entre le mandat subjectif (les problématiques du sujet, ce qu’il fait là et pourquoi)
et le mandat institutionnel (ce pourquoi il accueille). Quels sont les buts et les causes ? Les
mots utilisés sont importants ; pour se décrire eux-mêmes et pour les décrire.

Quels sont les rapports du sujet par rapport à

- L’Autre (antérieur et extérieur au sujet et qui le déterminent néanmoins ; les
signifiants qu’on lui attribue). Quelle aliénation (transfert, transmission) de l’Autre ?
Le psychologue représente un peu cet Autre.
- La vie pulsionnelle ? : Compulsion, pulsions de vie et pulsions de mort.
« Au-delà du principe de plaisir » - Freud.

 Seul un corps mort est privé de ces liens et repères. Notre rôle sera de préserver un
maximum ces deux points de repère.

Ouvrages  :
- Chemama & Vendermersch « Dictionnaire de la psychanalyse »
- Laplanche & Pontalis «  Vocabulaire de la psychanalyse »

Différence entre le signifiant et le signifiant. Sortir du sens commun, aller hors-sens.

Cas de Madame H. :

- Trouble de la personnalité borderline : défaut structurel répétitif posant des

problèmes dans le lien à l’Autre et dans la vie pulsionnelle. Modalités durables et
rigides. Commence au plus tard à l’adolescence ou début de l’âge adulte. 5 sur 9
critères ;

1. Efforts effrénés pour éviter les abandons

2. Idéalisation excessive ou dévalorisation lors des relations interpersonnelles
3. Perturbation identité et instabilité de l’image
4. Impulsivité dans des domaines dommageables pour le sujet
5. Répétition de comportements de menaces suicidaires ou automutilation
6. Instabilité affective dû à instabilité humeur
7. Sentiment chronique de vide
8. Colère intense et inappropriée et difficulté à la contrôler
9. Survenu dans stress

= signifiant institutionnel du trouble de la personnalité borderline.

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 Solutions : médicaments régulateurs d’humeur, TCC, travail sur la gestion des
émotions.
- Trouble de la personnalité borderline selon le sujet : trouble depuis l’enfance, absence
de tendresse des parents, maltraitance, automutilations, se faisant du mal pour qu’on
s’occupe d’elle, insomnies, punitions excessives, non respect total de son existence de
la part de ses parents. Elle en veut à ses parents et pourrait cracher sur la tombe de ses
parents quand ils seront morts (« Boris Vian »). Son frère était le préféré et sa sœur
était la fille attendue. Elle avait toutes les maladies et était laissée de côté. Le couple
n’est pas satisfaisant au plan sexuel ; la sexualité ne l’intéresse pas et elle a des
blocages terribles. Elle dit que c’est parce qu’elle n’a pas le même bagage que les
autres. Point de rupture vers 40 ans ; burnout (amphétamines). Elle a démissionné, se
pensant incapable de vivre les choses. Dépression et pertes de mémoire des choses
douloureuses. L’institution la sécurise et le docteur l’apaise et elle lui fait confiance (le
docteur sert d’institution). Divorcée suite à sa dépression. Sous administrateur de biens
par son frère. Morphine proposée ; ça la rend presque heureuse. « Je n’ai pas eu une
vie heureuse ». S’est jetée de l’acide sulfurique sur elle-même ; dû à une tristesse
profonde (se faire mal physiquement était moins dur que d’avoir mal psychiquement).
Se dit anorexique ; beaucoup de mal à manger. Mais a du mal à vivre en général. A
des habitudes journalières rigides. Elle ne pourrait pas se suicider parce qu’elle a des
enfants. Si elle pensait au suicide, elle irait à l’hôpital. Déni par rapport à son cancer ;
détachement car ça ne se voit pas ; elle a par contre peur des choses visibles. Du mal à
se situer entre se faire voir et ne pas se faire voir. Elle tient quand même à l’existence
car elle n’a pas laissé tomber. Mais vivre pour elle, ça serait ne rien ressentir. Vivre,
serait non-vivre. Un mystère fait qu’elle est encore vivante, mais elle ne le comprend
pas. Elle est transparente et quand l’Autre la voit, c’est pour lui faire du mal.

 Mon hypothèse : psychose mélancolique. Accompagnement via soins palliatifs et

anesthésiants ? Essayer de maintenir le rapport à l’Autre et à la vie pulsionnelle.

Institution(s) : enfermant/contraignant (Goffman, Foucault) ou asile pour insérer des gens

dans la société en dehors de cette société. Politique et social, en fonction des valeurs. Avec
une boussole éthique. Norme à poser du côté du sujet, par rapport à sa vie pulsionnelle
(jouissance – pulsion de vie et de mort), et par rapport à l’Autre (qui vient faire barrage à la
vie pulsionnelle). L’imaginaire et le symbolique passe par l’institution. Permet
l’identification. L’identification a quelque chose d’aliénant mais aussi de soutenant.

Institution trouée protéiforme ; l’institution s’adapte aux gens qui en font partie.

Dénonciation : dès qu’il y a non-assistance à personne en danger. Ex : si il y a eu viol il y a 20

ans, on fait rien ; mais s’il compte violer quelqu’un, il faut le dénoncer.

La norme/la société déploie les conditions minimales pour permettre un travail clinique qui
respecte le sujet. Il faut rester curieux par rapport à l’aliénation, car il est impossible d’être
désaliéné.

Institution = proprement humaine. Inventé et établi par les hommes en opposition

avec l’instinct. La vision diffère selon l’époque. Selon des règles (d’un Tiers). Un
cadre, une régulation. Le passage à l’acte (une certaine violence) montre qu’il y a
quelque chose à changer dans la manière de faire. A une fonction sociale. Peut être une

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 construction soutenue par des croyances mais aussi une espace différent avec une
clinique adaptée. La question du champ pose la question du cadre.

L’Autre peut aliéner mais peut aussi soutenir. Comment incarner un Autre ? L’institution peut
servir d’Autre, mais se rapporte aussi au concept de structure, qui se rapporte au concept de
sujet. La structure permet au sujet d’advenir comme tel, parmi les autres. Une institution, par
son Autre et sa structure, peut aider le sujet à tenir debout. En institution résidentielle, il y a
souvent des psychotiques (L’Autre veut quelque chose du sujet, et le sujet se sent en position
d’objet par rapport à l’Autre). Chez le psychotique, l’objet est chez le sujet et l’Autre lui veut
cet objet. Chez le névrosé, l’objet est chez l’Autre et ce qu’il manque chez le sujet est présent
chez l’Autre (// castration de Freud). Obsessionnel (se castre de lui-même via ses façons de
faire).

Le symptôme a une fonction ; il peut faire tenir la structure du sujet et de son monde.
L’institution peut donc être aussi un symptôme par exemple. Ce qui nous tient, nous lie, peut
aussi nous mettre en difficultés. En quoi ça soutient ?

Espace rencontre : applique le droit aux relations personnelles. Rencontres encadrées.

Lorsque le droit de visite est obligatoire, permet que ça ne soit pas fait n’importe comment.
Salle commune avec plusieurs familles.

Tribunal protectionnel : quand les parents sont considérés comme n’étant plus capable de
s’occuper d’un enfant mineur, vu comme un enfant en danger.

Le travail institutionnel permet d’être plusieurs à réfléchir aux problématiques et à prendre

des décisions en réunion d’équipe et le responsable/coordinateur clinique prend la décision
finale si besoin. Le tiers permet d’être identifié comme mauvais objet et retirer la culpabilité
des autres travailleurs. Travailler avec un Tiers est indispensable. Le rôle en tant qu’institution
permet qu’il y ait un dialogue avec chaque personne à sa place. Ne permet pas de faire un réel
travail thérapeutique. Chaque intervenant a sa vision du sujet et un regard différent sur les
situations et la mise en commun permet de construire au mieux le cas clinique. Nommer un
facilitateur à chaque réunion afin d’extraire/nommer ce qui a été dit face aux regards
multiples, de prendre une position méta afin de déceler ce qui ressort et qui peut être hors-
sens. Il y a toujours une fonction derrière un comportement ou un discours. En institution
c’est indispensable d’aller creuser car on ne fait pas de la thérapie. Ne pas essayer de changer
les choses parfois, mais essayons de travailler avec la réalité de l’enfant.

Maurice Berger : travail sur l’utopie du lien à tout prix. Auteur.

Jean-Paul Mugnier : « la promesse des enfants meurtris » : sur la culpabilité des enfants.

« L’enfant a droit au chaos duquel il est issus ».

Il ne faut pas voir le cadre comme castrateur ou une restriction au niveau des potentialités de
prise de charge, mais plutôt comme un levier permettant la mise en place d’autres créations, et
une protection en tant que Tiers face au transfert et face aux situations compliquées, permet
aussi de dire non.

Vidéo Youtube : « Qu’est-ce que je fais là »

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Très calme, vide et très oppressant, dérangeant à la fois. Façon de poser des questions sans
jugements, ni trop inquisiteur, bonnes explications du médecin, et la façon de proposer de
prendre des médicaments. Créer une alliance avec le patient ; proposer de prendre des
médicaments. Ne pas réagir face aux agressivités mais trouver des solutions. Si questions
personnelles ; Pourquoi voulez vous le savoir ? ; En quoi est-ce important pour vous ?
Difficulté de rediriger les patients vers des services de logement d’urgence ; problème de
place pour les sans-abris // Bij Ons et Samu social où l’on appelle partout et attend des heures
à écouter une ligne qui sonne ; incapacité d’agir. Mandat ; « on ne peut pas faire le travail des
centres d’accueil, les urgences c’est pas ça ». Comment faire pour aider avec les limites du
mandat ?

L’attitude en tant que clinicien sur place peut avoir une influence sur l’atmosphère générale.
Dans toute institution, il y a une sorte de stéréotypie qui se met en place avec une même grille
de lecture, et une même façon de rencontre. Manque de singularité.

Travail : Les 4 sources peuvent être une idée générale reprise dans une source. Dont les 2
articles obligatoires. Sujet : traiter d’une question qui concerne la rencontre entre le sujet et
l’institution. Partir d’une situation clinique (décrire la situation et le contexte puis aller vers
la question que l’on se pose).