TRATAMIENTO

Tratamiento Bocio difuso no toxico Tratamiento bocio difuso txico (Enfermedad de Graves) Tratamiento Bocio Multinodular No Txico Tratamiento Bocio Multinodular Txico (Enfermedad de Plummer)

1) Tratamiento del bocio difuso no toxico (Bocio Espordico; Bocio Simple)

En general, los bocios no txicos crecen muy lentamente. Es posible que no causen sntomas. En este caso, no necesitan tratamiento. El tratamiento puede ser necesario si el bocio crece con rapidez, afecta el cuello u obstruye la respiracin. Si el bocio no txico progresa a una etapa nodular, y se descubre que el ndulo es canceroso, se necesitar de tratamiento. Terapia de Supresin Hormonal El medicamento para la hormona tiroidea se utiliza para inhibir la secrecin de tirotropina (TSH). La TSH es una hormona estimulante de la tiroides que causa el crecimiento. Este tratamiento es ms eficaz para los bocios en etapas iniciales que crecieron debido a la produccin deficiente de la hormona. Es menos eficaz para los bocios que progresaron a la etapa nodular. Yodo radioactivo El tratamiento con yodo radioactivo es utilizado para reducir en tamao el bocio grande. Es utilizado en personas de edad avanzada cuando el tratamiento quirrgico no es una opcin. Tiroidectoma Una ciruga para extraer una parte o la totalidad de la glndula tiroides. Es el tratamiento de eleccin si el bocio es lo suficientemente grande para causar dificultad en la respiracin o deglucin.

2) Tratamiento del bocio difuso txico (enfermedad de Graves)

En la enfermedad de Graves Basedow, el tratamiento inicial debe ser mdico, mediante la administracin de frmacos antitiroideos de sntesis (ATS) tales como el metimazol, que consigue inhibir la sntesis de hormonas tiroideas de una manera eficaz, remitiendo los sntomas y normalizndose los niveles hormonales en 2 3 semanas. Tras conseguir una dosis de mantenimiento ptima con cifras de TSH normales, el tratamiento debe mantenerse entre 1 y 1,5 aos. El tratamiento con ATS consigue un alto ndice de curaciones o remisiones definitivas que llega hasta el 40%, por lo que constituye el tratamiento ideal a realizar de entrada en esta patologa. Su eficacia se relaciona inversamente con las cifras del anticuerpo TRAb y con el tamao del bocio. Sin embargo, los ATS pueden producir efectos secundarios, algunos de ellos graves como la agranulocitosis que puede ser fatal, por lo que se hace necesario un control mdico riguroso durante el tratamiento Los betabloqueantes como el propranolol consiguen controlar bien y rpidamente los sntomas del hipertiroidismo, aunque no las cifras de hormonas, por lo que se utilizan durante las primeras semanas del tratamiento en los casos de tirotoxicosis graves hasta que hacen efecto los ATS. Tambin juegan un papel importante en la preparacin quirrgica de los pacientes con hipertiroidismo severo candidatos a ciruga. No se deben administrar en caso de asma o insuficiencia cardiaca, al igual que el resto de betabloqueantes. Al suspender el tratamiento, debe continuarse el seguimiento del paciente para valorar si la remisin es duradera o aparece recidiva de la enfermedad. Si el tratamiento mdico fracasa, hay que realizar una ablacin del tiroides bien con yodo radiactivo o con ciruga. - La teraputica con yodo radiactivo consiste en la administracin endovenosa de este radiofrmaco, el cual al ser captado selectivamente por el tiroides, destruye el tejido glandular y disminuye la produccin de hormonas. A pesar de ser una opcin barata y segura, produce hipotiroidismo con frecuencia y no controla (incluso la favorece) la progresin del exoftalmos que tanto preocupa a estos pacientes. Adems, est contraindicado en embarazadas y los efectos a largo plazo de la radiacin sobre el tiroides que queda son mal conocidos. Sus indicaciones seran: - El bocio pequeo sin exoftalmos. - La contraindicacin de la ciruga por enfermedad general severa. - La recidiva de la enfermedad tras la tiroidectoma (extirpacin del tiroides) subtotal o incompleta. - Todo ello, unido a la especial sensibilidad de la poblacin ante la radiacin, hace que la ciruga surja como el tratamiento de eleccin ante el fracaso del tratamiento mdico en la enfermedad de Graves Basedow. La extirpacin quirrgica del tiroides o tiroidectoma debe ser total, segn las tendencias ms ampliamente difundidas ya que tiene la ventaja de controlar definitivamente la enfermedad y eliminar el hipertiroidismo, evitando la recidiva y eliminando el factor antignico, lo cual es esencial para el control de los casos que cursan con exoftalmos. Sin embargo, la ciruga no consigue el objetivo ideal que es normalizar el exceso de funcin del tiroides, ya que va a condicionar un hipotiroidismo. Es decir, cambia una situacin grave, por otra nueva que puede controlarse de manera ms sencilla y eficaz mediante la administracin de hormona tiroidea por va oral y de por vida. La tiroidectoma total no est exenta de morbilidad y va a ser labor del cirujano minimizar complicaciones tales como la lesin de los nervios larngeos (0-5%) y el hipoparatiroidismo (0-6%), permitiendo una corta estancia hospitalaria y una rpida reinsercin de estos pacientes, en general jvenes y activos, a su entorno sociolaboral. El objetivo del tratamiento en el bocio txico difuso (BTD) es lograr la disminucin en la produccin de hormonas tiroideas y consecuentemente una mejora clnica rpida. Medidas generales: 1. Reposo fsico y mental.

2. Dieta hipercalrica. 3. Vitaminas del complejo B. 4. Psicoterapia. Se puede utilizar fenobarbital 100 mg/c 8-12 h por va oral, diazepam o nitrazepam 10-15 mg/da. Medidas especficas dirigidas a: 1. Disminuir la sntesis y liberacin de hormonas tiroideas (HT). Para esto se emplean los antitiroideos de sntesis (ATS) y los yoduros. 2. Reducir la cantidad de tejido productor de HT. 3. Bloquear la accin perifrica de dichas hormonas. ANTITIROIDEOS DE SNTESIS Estos medicamentos pueden emplearse con 3 objetivos: 1. Como nico tratamiento mdico. 2. En la preparacin quirrgica. 3. Como coadyuvante del tratamiento con 131I Indicaciones del tratamiento con ATS Nios. Embarazo. Hipertiroidismo intenso. Recidiva de la ciruga. En la crisis tirotxica. Antes y despus de la administracin del 131I. Preparacin ciruga. Se recomienda iniciar con PTU 150-300 mg/da 3 o 4 tomas, o metimazol 15-30 mg/da, asociar tratamiento con beta bloqueadores y ansiolticos si no estn contraindicados, ofrecer reconsulta a los 3 meses y ajustar la dosis intentando mantener el eutiroidismo. La dosis de mantenimiento ser entre 15-20 mg de metimazol o 150-200 mg de PTU. Se revalorar al paciente a los 6 meses; la dosis de PTU ser la menor con la que se logre eutiroidismo. Se deben realizar estudios hepticos y leucograma cada 6 meses de tratamiento, as como TSH y T4; este se debe mantener por 12-18 meses. Si no se obtiene el control del hipertiroidismo se debe indicar 131I o decidir ciruga. Efectos adversos de los ATS Raros: agranulocitosis. Muy raros: hepatitis, trombocitopenia, anemia aplstica, sndrome parecido al lupus. Efectos menores: rash urticariano, artralgia, fiebre, trastornos gastrointestinales. YODUROS En forma de solucin saturada de Lugol se emplea en la preparacin preoperatorio, comenzando por 1 gota cada 8 h. En esta dosis se aumentar una gota cada 3 das y se puede llegar a 5 gotas 3 veces al da. Para reducir el tejido tiroideo productor de HT se emplea la ciruga o el 131I. CIRUGA (INDICACIONES) Fracaso o contraindicaciones al tratamiento mdico. Sospecha de la coexistencia de proceso maligno. Presencia de bocio muy grande con manifestaciones compresivas o endotorxico. No lograrse el control con 131I. Sujetos que rechacen otra teraputica. En el presente constituye una indicacin excepcional limitada a los pacientes que van a ser operados, quienes debern controlarse previamente, y para lograrlo se administrar ATS. Una vez decidida la operacin, se suspender el ATS y se administrar solucin de Lugol. Si es necesario se indicar propranolol de 120-160 mg/da; la dosis puede aumentarse hasta un total

de 10 mg/kg de peso corporal/da. El propranolol es necesario mantenerlo durante el posoperatorio, y se disminuye la dosis progresivamente durante 8 a 10 das, tiempo necesario para la desaparicin de las hormonas tiroideas circulantes. La operacin a realizar ser la tiroidectoma subtotal, la cual estar indicada cuando se sospeche la presencia de carcinoma tiroideo o cuando el BTD se presente en pacientes con bocio endotorxico. COMPLICACIONES Crisis tirotxica (si el paciente no se prepar adecuadamente). Hipotiroidismo. Hipoparatiroidismo agudo o crnico. Lesin del nervio recurrente. Infeccin de la herida. Sangramiento. YODO RADIOACTIVO Est indicado en pacientes mayores de 20 aos, con bocio difuso de peso estimado menor de 60 g, en enfermos con contraindicacin quirrgica o que rechacen la ciruga, en las recidivas postiroidectoma y en las relaciones no deseables a los ATS. Est contraindicado en las mujeres embarazadas o en las que estn lactando y en pacientes con nefropata o hemopata severa. En relacin con la dosis, en el BTD se encontrar entre 5 y 10 milicuries de 131I. En el INEN se ha empleado 131I por g de tejido tiroideo, y la formula 80 mCi/g de tejido tiroideo. CMO BLOQUEAR LA ACCIN PERIFRICA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Se emplea el beta bloqueador propranolol. Se encuentra contraindicado en el asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, bradicardia sinusal, bloqueo cardaco, insuficiencia cardaca (en ausencia de la ingestin de digitlico), y si se ingieren inhibidores de la monoaminooxidasa, se deben utilizar con precaucin en el embarazo, diabetes mellitus, trastornos renales y hepticos. Estar indicado en casos de intolerancia a los ATS o necesidad de rpido control del cuadro clnico. La dosis habitual es de 80 a 140 mg/da y la mxima no debe sobrepasar los 10 mg/kg. de peso/da. GRUPOS ESPECIALES DE TRATAMIENTO Mujer embarazada Tratamiento con ATS (propiltiuracilo es el de eleccin). Dosis: la mnima para controlar el hipertiroidismo y mantener a la paciente eutiroidea. Tiempo: primer y segundo trimestres. En el tercer trimestre generalmente se puede suspender. Si fracasa el tratamiento mdico, se recomienda tratamiento quirrgico en el segundo trimestre. Anciano 131 . Tratamiento con I Dosis: 5 a 10 milicures. Repetir dosis cada 3 o 6 meses si es necesario. Asociar beta bloqueadores si no hay contraindicaciones, y segn criterio mdico asociar ATS.

3) Bocio multinodular No Txico La mayor parte de estos bocios multinodulares se tratan de forma conservadora. La supresin con T4 rara vez es eficaz en la reduccin del bocio, e introduce el riesgo de tirotoxicosis, si existe una autonoma subyacente o si sta se desarrolla durante el tratamiento. Si se utiliza

levotiroxina, sta debe iniciarse con dosis bajas (50ug) y aumentarse gradualmente mientras se vigila el nivel de TSH para evitar una supresin excesiva. Deben evitarse los agentes de contraste y las sustancias con yodo debido al riesgo de inducir el fenmeno Jod- Basedow, caracterizado por el aumento de la produccin de hormona tiroidea por ndulos autnomos. El yodo radioactivo se est utilizando cada vez ms, ya que a menudo logra reducir el bocio y puede suprimir selectivamente regiones de autonoma. La dosis de yodo 131 depende del tamao del bocio y de la captacin de yodo radioactivo, pero suele ser de 3.7 MBq (0,1 mCi) por gramo de tejido, corregida en funcin de la captacin dosis habitual: 370 a 1070 MBq (10 a 29 mCi). Puede ser necesario repetir el tratamiento. En la mayora de los pacientes es posible lograr una reduccin de 40 a 50% en el tamao del bocio. Las preocupaciones relativas a la inflamacin de la tiroides inducida por la radiacin y la compresin traqueal han disminuido actualmente a raz de los estudios recientes que han demostrado que esta complicacin es poco frecuente. Cuando se produce una compresin aguda puede ser necesario el tratamiento con glucocorticoides o ciruga. El hipotiroidismo inducido por radiacin es menos frecuente que el que aparece tras el tratamiento de la enfermedad de Graves. No obstante, puede aparecer tirotoxicosis autoinmunitaria postratamiento hasta en 5% de los pacientes tratados por un bocio multinodular no toxico. La ciruga sigue siendo muy eficaz, pero no est exenta de riesgos, especialmente en los ancianos con enfermedades cardiopulmonares subyacentes. 4) Bocio multinodular txico (enfermedad de Plummer):

En esta enfermedad es rara la posibilidad de alcanzar la normofuncin con el tratamiento antitiroideo. El tratamiento de eleccin es la ablacin con radioyodo a dosis mayores (2-3 veces) que en la enfermedad de Graves, tras alcanzar previamente el eutiroidismo con frmacos antitiroideos. La ciruga se realizar en nios, gestantes, bocios grandes con sntomas compresivos, mujeres frtiles que desean gestacin en meses posteriores o sospecha de malignidad. 5) Nodulos solitarios a)Tratamiento de los ndulos no funcionantes Tratamiento mdico. En caso que el resultado de la biopsia tiroidea sea benigno y el paciente eutiroideo, puede plantearse la posibilidad de tratamiento con hormona tiroidea o la observacin sin terapia especfica. La disminucin de TSH a niveles inferiores a 1 mUI/ml puede ser efectiva en reducir el tamao de los ndulos, pero algunas comunicaciones sugieren que estas reducciones no difieren de las obtenidas con placebo. Adems debe considerarse la influencia negativa de la terapia con hormona tiroidea sobre la masa sea, especialmente en el perodo postmenopusico. Si el tamao del ndulo es estable, se mantiene esta conducta, pero se realiza una nueva puncin para biopsia en 1 a 2 aos. Si el ndulo crece debe ser operado. Tratamiento quirrgico. Deben someterse a ciruga todos los ndulos cuya puncin haya mostrado un cncer y la mayora de los casos sospechosos de serlo. La extensin de la ciruga depende del diagnstico inicial y del resultado de la biopsia contempornea realizada durante la operacin. Se recomienda la tiroidectoma total o casi total en los casos de cncer y en los pacientes con ndulos bilaterales. En caso que durante la ciruga se compruebe benignidad, se realiza una lobectoma o una tiroidectoma subtotal. Tambin se someten a ciruga los pacientes con ndulos que, aunque benignos, provoquen un efecto de masa por su tamao o ubicacin. b)Tratamiento del ndulo hiperfuncionante Los ndulos tiroideos hipercaptantes en el cintigrama (ver captulo de laboratorio) pueden provocar o no hipertiroidismo. En los casos de eutiroidismo y si no hay efecto de masa, podr

observarse el tamao y funcin en forma peridica. Si existe hipertiroidismo, el tratamiento podr ser con yodo radioactivo si el ndulo es inferior a 3 cm de dimetro o quirrgico, en casos de ndulos mayores, o como alternativa al radioyodo en ndulos ms chicos. En caso de ciruga, el paciente deber ser previamente tratado con drogas antitiroideas para llevarlo al eutiroidismo.