Cas clinique N°1

Un homme de 52 ans, employé de banque très sédentaire, consulte pour hyperglycémie découverte
récemment à l'occasion d'un examen réalisé en médecine du travail. Il ne se plaint de rien.
L'interrogatoire vous apprend que sa mère est atteinte de diabète traité par comprimés et que son
père est décédé à 58 ans d'un infarctus du myocarde. Il fumait un paquet de cigarettes par jour
depuis l'âge de 20 ans, il a arrêté depuis 6 mois et grossi depuis de 6 kg.

Vous le questionnez sur ses habitudes alimentaires. Il boit un verre de vin par jour, fait trois repas par
jour : le matin, 5 à 6 tranches de pain beurrées avec du fromage, le midi, et le soir un plat de viande
accompagné de pommes de terre ou de pâtes et fromage. Il a bon appétit et mange une assiette
pleine. Il ne mange jamais en dehors des repas.

Examen clinique : 100 kg pour 175 cm (surcharge pondérale androïde). Le tour de taille est de 104
cm. La pression artérielle : 170/95 mmHg, auscultation cardiaque normale, abolition des pouls
pédieux et tibiaux postérieurs, pas de souffle artériel. Abolition des réflexes achilléens.

Vous disposez des examens complémentaires récents suivants : Glycémie à jeun 10 mmol/L (1,80
g/L), puis 9,7 mmol/L (1,75 g/L) à un autre examen ; cholestérolémie : 3 g/L (7,8 mmol/L) ;
triglycéridémie : 1,75 g/L (1,92 mmol/L).

QUESTION 1 Les résultats des examens dont vous disposez vous permettent-ils de faire le diagnostic
de diabète? Justifiez.

REPONSES Oui. 1) Critère du diagnostic de diabète : glycémie à jeun > = 1,26 g/L à 2 reprises.

QUESTION 2 Faut-il faire un examen du fond d'oeil chez ce patient ? (justifiez votre réponse).

REPONSES

1) L'examen ophtalmologique est indispensable pour rechercher une rétinopathie diabétique et/ou
hypertensive

2) Le diabète vient d'être découvert mais il est vraisemblablement ancien étant donné l'existence
d'une neuropathie : des complications peuvent avoir eu le temps de survenir.

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QUESTION 3 Quels sont les facteurs de risque cardio-vasculaires, chez ce patient ?

REPONSES Homme > 45 ans ATCD familiaux d'accidents cardiovasculaires Obésité androïde Diabète
Hypercholestérolémie Tabagisme

QUESTION 4 Quel objectif pondéral proposez-vous à ce patient ? Justifiez votre réponse. Quelle
analyse faites-vous de ce que mange le patient ? Quels conseils diététiques pratiques proposez-vous
à ce patient ?

REPONSES

Perte entre 5 et 10 % du poids.

Cette réduction permet de réduire le risque cardio-vasculaire et d'améliorer l'équilibre glycémique.

Analyse diététique : absence de fruits et légumes, excès de graisses saturées (fromage...)

Conseils pratiques : réduction du fromage, ajout de fruits et légumes.

QUESTION 5 Quatre mois plus tard, le patient revient vous voir. Il a suivi vos prescriptions. Il pèse 98
kg, la pression artérielle est à 160/90 mm Hg.

Les résultats du bilan biologique sont les suivants : Glycémie à jeun :8,25 mmol/L (1,50 g/L), post
prandiale : 15,4 mmol/L (2,80 g/L), Hémoglobine glyquée (HbA1c) : 8,2 %, Cholestérol : 6,7 mmol/L
(2,66 g/L), HDL cholestérol : 0,77 mmol/L (0,30 g/L), LDL cholestérol : 2,06 g/L (5,31 mmol/L),
triglycérides : 1,20 g/L (1,37 mmol/L).

Quelle est votre interprétation de ce bilan ?

REPONSES :

- Hémoglobine glyquée supérieure à la cible (< 7.5% chez ce patient voire 7%)
- Hypercholestérolémie de type Iia = hypercholestérolémie pure sans hypertriglycéridémie

L'hémoglobine glyquée est une sous fraction de l'hémoglobine A1 ayant subi une glycation. Son taux,
exprimé en % de l'Hb reflète la glycémie moyenne durant une période de 2 mois (1/2 vie de l'Hb).
Lipides : hypercholestérolémie Iia

QUESTION 6 : Quel traitement allez-vous prescrire à ce patient ?

REPONSES :

Echec des règles hygiéno-diététiques donc indication à un traitement en monothérapie par

biguanides (metformine).

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Autres traitements à introduire :

- Traitement antihypertenseur avec objectif < 140/90 mmHg ou 130/80 mmHg en cas de
néphropathie diabétique (IEC ou ARA2 en 1ère intention)
- Traitement hypolipémiant par statine avec objectif < 1 g/L
- Eventuellement traitement par aspirine si > 2 FDR CV (prophylaxie primaire)

Question 7 : Le patient est perdu de vue et revient vous voir 5 ans plus tard pour une plaie de la
plante du pied droit évoluant depuis plus de 3 mois. La plaie n’est pas douloureuse mais elle est
profonde.

Comment expliquez-vous le caractère non douloureux de la plaie ?

Correction : probable neuropathie diabétique

Question 8 : Que devez-vous rechercher à l’examen clinique ?

Correction :

- Recherche d’une artériopathie périphérique : palpation des pouls périphériques, souffle

artériel
- Recherche d’une neuropathie diabétique : monofilament, paresthésies
- Recherche d’un contact osseux évoquant une ostéite
- Examen général

Question 9 : Quelle va être votre prise en charge ?

Correction :

- Hospitalisation
- Mise en décharge du pied droit
- Revascularisation artérielle si nécessaire
- Equilibration du diabète

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 Cas clinique N°2

Une femme de 42 ans, ayant un diabète insulinodépendant depuis 4 ans, est adressée par son
médecin traitant pour une asthénie intense. Lors de la prise en charge par le SMUR, la température
est à 38 °C, la fréquence cardiaque à 125/min, la pression artérielle à 70/40 mmHg. Depuis plusieurs
jours, la patiente présente une polydipsie. Son traitement habituel comportait 18 U d’insuline retard
matin et soir et il est précisé qu’elle ne surveillait plus ses glycémies depuis 6 mois environ.

Dans ses antécédents, outre deux grossesses menées à terme sans problème, on note une
appendicectomie compliquée d’une suppuration de paroi ayant entraîné la découverte du diabète et
une pneumonie atypique il y a un an.

À l’arrivée dans la salle d’urgence du service de réanimation, un flacon de 500 mL d’un soluté
macromoléculaire est pratiquement terminé. La pression artérielle est à 110/60 mmHg, la fréquence
cardiaque est à 135/min. Il persiste des marbrures au niveau des membres inférieurs. La fréquence
respiratoire est à 30/min avec une odeur acétonique de l’haleine. L’auscultation du thorax ne révèle
aucune anomalie. La peau garde le pli, la face interne des joues est sèche. Le reste de l’examen
clinique est sans anomalie, en particulier sur le plan neurologique. L’analyse d’urine après sondage
montre une glycosurie et une cétonurie massives.

Le prélèvement sanguin artériel réalisé aux urgences donne les résultats suivants : pH = 7,03 ; PaCO2
= 9,8 mmHg ; PaO2 = 132 mmHg sans apport d’oxygène ; bicarbonates = 2,4 mmol/L ; SaO2 = 97 % ;
glucose = 42 mmol/L ; urée = 10,3 mmol/L ; créatinine = 213 µmol/L ; Na = 132 mmol/L ; Cl = 94
mmol/L ; K = 5 mmol/L ; protéines = 79 g/L ; hématocrite = 51 % ; acide lactique = 1,2 mmol/L. L’ECG
et la radiographie du thorax sont normaux.

QUESTION 1 : Quel est votre diagnostic

REPONSES

Il s’agit d’une acidocétose diabétique sur probable rupture de traitement et compliquée d’un état de
choc probablement hypovolémique initialement.

QUESTION 2 : Interprétez le bilan biologique

REPONSES :

Acidose (pH < 7.38) métabolique (bicarbonates < 22 mmol/L) à trou anionique augmenté (TA > 20
mmol/L) non expliquée uniquement par l’hyperlactatémie (donc acidocétose)

Fausse hyponatrémie en rapport avec l’hyperglycémie (natrémie corrigée à 143 mmol/L)

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Insuffisance rénale à considérer comme aigue, probablement fonctionnelle car hémoconcentration
associée (hyperprotidémie, hémoconcentration).

QUESTION 3 : Pourquoi la PaO2 est-elle au-dessus de la normale ?

REPONSE :

L’acidose métabolique entraine une polypnée qui occasionne chez un patient avec un poumon sain
une hypocapnie et une hyperventilation entrainant une augmentation de la Pa02

QUESTION 4 : Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?

REPONSES

- Hospitalisation en réanimation
- Mise en condition
o 2 VVP
- Remplissage vasculaire à poursuivre par serum physiologique
- Insulinothérapie IVSE à poursuivre jusqu’à disparition complète de la cétonémie ou
cétonurie, quelle que soit la glycémie (rajouter du glucosé 10 ou 30% si besoin)
- Pas de traitement spécifique de l’acidose, on traite la cause
- A distance : avis psychiatrique (arrêt du traitement ?) et éducation du patient

QUESTION 5 : Quel traitement allez-vous reprendre à distance de cet épisode ? Quel est votre
objectif ?

REPONSES :

On reprendra une insulinothérapie par voie SC avec deux schémas possibles :

- Schéma basal-bolus : une injection par jour d’insuline lente, trois injections d’insuline rapide
- Schéma insuline mixte : une injection matin et soir d’insuline rapide/semi-lente

Objectif d’hémoglobine glyquée chez cette patiente jeune < 7% (voire 6.5%)

QUESTION 6 : Comment allez vous surveiller le diabète chez cette patiente ?

REPONSES :

- Evaluation clinique en consultation tous les 3 à 6 mois

- Hémoglobine glyquée tous les 3 mois
- Recherche des autres facteurs de risque CV tous les ans (glycémie, bilan lipidique)
- Recherche des complications du diabète :
o Examen ophtalmologique annuel : photographies du fond d’œil +/- angiographie
o Bilan rénal annuel : créatinine, microalbuminurie sur échantillon
o Consultation neurologique en cas de point d’appel, pas d’EMG
o ECG annuel + Discuter épreuve d’effort si facteurs de risque CV surajoutés

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 Cas clinique N°3

Vous recevez en consultation une patiente de 52 ans qui consulte pour une asthénie
d’apparition progressive depuis 4 mois.

Elle a comme antécédents une polyarthrite rhumatoïde pour laquelle elle est traitée par
méthotrexate et qui est actuellement quiescente. Elle est tabagique à 30 PA.

Elle se plaint d’avoir pris 5 kg depuis six mois.

Question 1 : Vous évoquez une hypothyroïdie. Quel(s) élément(s) allez-vous rechercher à

l’interrogatoire et à l’examen clinique en faveur de cette hypothèse ?

Correction :

- Myxoedème cutanéo-muqueux:
o Visage pâle, rond, bouffi (« faciès lunaire »)
o Paupière gonflées, lèvres épaissies
o Infiltration face dorsale mains et pieds: Mains, pieds et doigts
o Infiltration langue: Macroglossie, ronflements voir SAOS
o Syndrome du canal carpien
- Signes hypométabolisme
o Asthénie physique et psycho-intellectuelle
o Somnolence
o Hypothermie, Frilosité acquise
o Constipation acquise
o Bradycardie avec assourdissement BDC
o Hypotension
- Atteinte neuro-musculaire:
o Syndrome myogène avec déficit moteur
- Atteinte cutanée et phanères:
o Peau pâle/jaunâtre, sèche et squameuse
o Perte sudation
o Alopécie et dépilation diffuse
o Cheveux secs et cassants

Question 2 : L’examen clinique est très évocateur d’une hypothyroïdie. Comment allez-vous
confirmer le diagnostic ?

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Correction : Dosage de TSH seule +++

Question 3 : Le dosage de TSH est à 0.02 mU/L (N entre 1 et 4 mU/L). Comment interprétez-
vous ce résultat ?

Correction : Il existe des signes d’hypothyroïdie à l’examen clinique (et non

d’hyperthyroïdie). La TSH étant basse, on peut évoquer une hypothyroïdie d’origine centrale.

Question 4 : Les dosages de T3 et T4 sont bas. Qu’allez-vous rechercher de plus à

l’interrogatoire dans ce contexte (sans rentrer dans les détails) ?

Correction : On s’oriente dans ce contexte vers une origine centrale.

Il faut donc rechercher des arguments pour une pathologie hypophysaire :

- Recherche de signes visuels : hémianopsie bitemporale ou quadranopsie

- Recherche de signes d’insuffisance anté-hypophysaire
o Insuffisance gonadotrope : aménorrhée
o Insuffisance somatotrope : peu de symptomes spécifiques
o Insuffisance corticotrope : hypotension, malaises, aménorrhée
o Insuffisance lactotrope : peu de symptomes spécifiques
- Recherche de signes d’excès d’une lignée hypophysaire :
o Maladie de Cushing : érythrose faciale, vergetures pourpres, bosse de bison…
o Adénome à prolactine : galactorrhée
o Les autres sont rares
- Recherche d’une atteinte de la post-hypophyse : diabète insipide.

Question 5 : Vous suspectez un syndrome de Cushing surajouté. Quel(s) élément(s)

biologique(s) peuvent vous aider à évoquer le diagnostic ?

Correction :
Pour aider au diagnostic, on peut s’aider de :
- NFS-plaquettes: Polyglobulie, Hyperleucocytose à PNN, lymphopénie relative,
Thrombocytose
- Ionogramme sanguin: hypokaliémie
- Glycémie à jeun: Intolérance au glucose/diabète
- EAL: Dyslipidémie
- BHC: Cholestase anictérique

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Pour confirmer le diagnostic :

- Cortisol libre urinaire augmenté

- OU cortisol salivaire nocturne augmenté
- OU cycle nycthéméral du cortisol aboli

Question 6 : Le syndrome de Cushing est confirmé. Quel(s) examen(s) allez-vous prévoir

désormais ?

Correction

IRM hypophysaire pour confirmer l’adénome corticotrope.

On va également tester les autres axes hypophysaires :

- Axe somatotrope : GH, IGF1

- Axe lactotrope : prolactine
- Axe thyréotrope (déjà fait)
- Axe corticotrope (déjà fait)
- Axe gonadotrope : oestradiol, LH, FSH

Question 7 : Le dosage de prolactine est à 70 ng/L (N < 20 ng/L). Quelle est votre
interprétation ?

Correction : Il s’agit d’une hyperprolactinémie de déconnexion en lien avec l’adénome

hypophysaire

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