LA REDACTION DES DOCUMENTS

I INTRODUCTION

La pratique de la médecine comprend plusieurs aspects. Outre

l’aspect diagnostic, curatif, préventif, existe l’aspect rédactionnel et
de bon nombre de documents médicaux tels que les certificats
médicaux, l’ordonnance et le dossier médical

La rédaction de ces documents est hélas et bien souvent considérée

par bon nombre de médecins comme de la paperasserie à vite
expédier. Cette attitude témoigne de la méconnaissance des
conséquences administratives, sociales et judiciaire que peut avoir
une mauvaise rédaction de l’un de ces documents

L’existence de ces documents est légitimée par des textes de loi et des
règlements. Ainsi le code de la déontologie et la loi sanitaire sur la
protection et la promotion de la santé affirme l’obligation de réaction
que le médecin doit respecter

L’article 57 du code de la déontologie médicale stipule que le

médecin, le chirurgien-dentiste doit s’efforcer de leur faciliter
l’obtention aux malades d’avantages sociaux auxquels leur état de
santé leur donne droit sans pour autant céder à aucune demande
abusive.

L’article 213 de la LPPS 85 déclare que dans la limite de leur

qualification, les médecins, les pharmaciens et les chirurgiens-
dentistes sont tenus d’établir un fichier de leur malades de conserver
les archives et de fournir les certificats, attestations et les
renseignements épidémiologiques prescrits par la loi et les
règlements

Tout document médical a un sens, une finalité et constitue la preuve

objective et réelle de la réalisation d’un acte médical
Le médecin sera amené constamment à rédiger des documents
médicaux lorsque l’état de santé du patient l’exige garant d’une prise
en charge effective par le médecin.

II/ CIRCONSTANCES DE REDACTION DES DOCUMENTS

MEDICAUX :

Le praticien sera amené lors de situations diverses à rédiger des

documents médicaux dans le cadre de la prise en charge de son
malade :

A : EN CONSULTATION :

 Dans le cadre de l’urgence ou dans le cadre d’un suivi

médical à titre externe, des registres médicaux doivent
être tenus comprenant l’identité du patient, la date des
prestations et le diagnostic établi.

 La prise en charge à titre externe d’un malade peut

nécessiter une ou plusieurs consultations. A ce titre divers
documents peuvent lui être remis. D’une part dans le
cadre des recherches diagnostiques, des demandes de
radiographies, d’explorations fonctionnelles, d’analyses
diverses et d’autre part, les ordonnances comprenant les
prescriptions du médecin traitant

B/ EN MILIEU HOSPITALIER :

Au cours de l’hospitalisation, la prise en charge médicale du malade

ce traduit par une série d’actes a visée diagnostique et thérapeutique ;
les divers documents établis à ce titre se traduisent par des schémas
thérapeutiques et la tenue de dossiers médicaux

III / LE DOSSIER MEDICAL : Le dossier médical est un document

administratif comportant 3 parties :

 Une partie Purement administrative et sociale.

 Une partie médicale objective : radiographie, résultat

d’examens, compte rendus opératoires, tous éléments
apportant une connaissance objective de l’affection et des soins
 Une partie médicale subjective : observation des internes, des
médecins, notes spécifique des diagnostics, courriers échangés
entre les différents médecins ayant eu en charge du patient.

Le dossier médical est établi pour tout malade hospitalisé soit

dans le cadre de l’urgence , soit en dehors de l’urgence sur la
présentation d’un certificat du médecin traitant devant
indiquer le service spécialisé intéressé sans mentionner sur ce
certificat le diagnostic de l’affection motivant l’hospitalisation

Comment constituer ce dossier médical ?

+ a) A L’admission et durant le séjour :

 -La fiche d’identification du malade.

 Le document médical indiquant les motifs de

l’hospitalisation

 Les conclusions de l’examen clinique initial ou des

examens cliniques successifs pratiqués par tout
médecin affecté au chevet du patient.

 Les comptes rendus des explorations para cliniques et

des examens complémentaires (anapath)

 La fiche de consultation pré anesthésique avec ses

conclusions et les résultats des examens demandés
ainsi que la feuille de surveillance anesthésique.

 Les comptes rendus opératoires ou d’accouchement.

 Les prescriptions thérapeutiques.

 Le dossier des soins infirmiers.

b) A la fin du séjour hospitalier :

 Le compte rendu d’hospitalisation avec notamment le

diagnostic de sortie.

 Les prescriptions établies à la sortie du patient.

  Le sortie du malade se fait sur proposition du médecin
par un bulletin de sortie ne comportant aucun
diagnostique ni mention d’ordre médical.

 Le médecin traitant doit être informé, après la sortie de

l’hospitalisé, des prescriptions médicales auxquelles le
malade doit continuer à se soumettre.

 Dans des cas particulier de refus volontaires de

soin, l’hospitalisé doit signer un document
stipulant son refus d’acceptation, voire même sa
sortie contre avis médical (article 49 u CD)

 Les dossiers sont conservés aux archives

hospitalières, ne pouvant être consultées qu’avec
autorisation du chef de service. toutes
dispositions utiles doivent être prises pour
assurer la garde et la confidentialité des dossiers
(article 39 du CD)

IV :L’ORDONNANCE :

L’ordonnance médicale a pour finalité la prescription de

médicaments nécessaires au patient qui seront ensuite délivrés par la
pharmacie d’officine

Plusieurs principes régissent la rédaction de l’ordonnance, en

premier lieu le principe primordial de la liberté de la prescription tel
rapporté par

§ L’article 11 du code de la déontologie médicale : le médecin est libre

de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime appropriées en la
circonstance ; dans toute la mesure compatible avec l’efficacité des
soins et sans négliger ses devoirs d’assistance morale, il doit limiter
des prescriptions et ses actes a ce qui est nécessaire. Cette liberté est
tempérée par deux impératifs :

 Le principe du moindre cout

 L’absence de risque injustifié sur la santé du malade du

fait de la prescription
§ La déontologie insiste sur la compétence et l’aptitude dans la
prescription : l’article 16 du code de la déontologie stipule (le médecin
ne doit pas formuler des prescriptions dans des domaines qui
dépassent ses compétences et ses possibilités

§l’article 47 du code de la déontologie médicale : il est fait obligation

aussi au médecin de formuler ses prescriptions avec toute la clarté
nécessaire, il doit veiller a la bonne compréhension de celle-ci par le
malade et son entourage et doit s’efforcer d’obtenir la bonne
exécution du traitement

Ainsi toute ordonnance comportant une prescription de

médicaments doit être rédigée après examen du malade et doit
comporter :

 Le nom, l’adresse professionnelle et la qualité du

médecin prescripteur, la date de sa rédaction et la
signature du médecin prescripteur.

 Le nom, le prénom, l’âge du malade et le poids s il s’agit

d’un enfant

 La dénomination et la mention de la forme galénique

du médicament (gélule, injection, comprimé, goutte)

 La posologie et la durée du traitement doivent être

indiquées clairement.

 Si la durée du traitement est supérieure à un mois, le

médecin traitant doit mentionner le nombre de
renouvellements nécessaires

§§ Le code de la déontologie médicale dans son article 56 stipule que

toute prescription, certificat, attestation ou document établi par un
médecin doit être rédigé lisiblement et permettre l’identification du
signataire et comporter la date et la signature du médecin

§§ La prescription de médicaments s’accompagne aussi de toutes les

explications orales nécessaires au malade.

§§ L’ordonnance engage la responsabilité professionnelle, juridique

(civile et pénale) du médecin
§§ Pour les soins infirmiers la nature de l’acte doit être expliquée ainsi
que sa durée.

§§ Les conditions de délivrance :

 Article 174 de la loi sanitaire 85 stipule : les praticiens

ne peuvent prescrire et utiliser que les produits
pharmaceutiques figurant sur les nomenclatures
nationales établies par la commission de
nomenclature.

 Article 31 du code de la déontologie médicale stipule :

le médecin ne peut proposer à ses malades ou à leur
entourage comme salutaire ou sans danger un remède
ou un procède illusoire ou insuffisamment éprouvé et
toute pratique de charlatanisme est interdite.

 Article 28 du code de la déontologie médicale stipule : il

est également interdit aux médecins de distribuer à des
fins lucratives des remèdes pour la santé.
 LES PRINCIPES GENERAUX DE LA RESPONSABILITE MEDICALE

INTRODUCTION

La Responsabilité Juridique du Médecin du fait de son Activité Professionnelle a

pris depuis une époque récente une importance grandissante.

La Responsabilité c’est l’Obligation morale de répondre et d’être garant de

certains Actes

L’acte médical demeure un colloque singulier qui réunit le médecin et un patient

au sein d’un contrat avec des obligations que la société pourra examiner et
critiquer

.La Responsabilité Médicale correspond au degré de Responsabilité que peuvent

encourir les Médecins envers les Particuliers ou le Public à l’occasion de leur
Profession.

La Responsabilité Juridique du médecin peut donner lieu soit :

-          à des poursuites pénales tendant à faire sanctionner par la société une faute
constituant une infraction (violation du secret médical) 

-         à une action civile en réparation du préjudice subi en vue d’obtenir des
dommages et intérêts

On sait qu’il existe 04 types de Responsabilité Juridique applicable aux médecins :

la Responsabilité  Pénale, Civile, Administrative et Disciplinaire (Ordinale )

HISTORIQUE :

Le principe de l’irresponsabilité médicale du médecin a été remis en cause par

l’événement de deux affaires :

AFFAIRE HELIE ( 1830)

Un Médecin lors d’un accouchement difficile s’était saisi d’un couteau et ne
pensant qu’à sauver la vie de la Mère avait amputé les deux membres supérieurs
du nouveau-né

Ce nouveau-né contre toute attente, survécut. Ses parents  se sentant incapables

de subvenir à ses besoins demandant des Dommages et Intérêts qu’ils obtinrent
malgré l’avis de l’Académie de médecine, qui prônait le principe de
l’Irresponsabilité Absolue du Médecin (1830)

Cinq années plus tard, notamment le 18 juin 1835 la cour de Cassation rendit un
Arrêt de principe qui s’impose et s’installa clairement la Responsabilité Médicale
dans le domaine Délictuel

Puis, un siècle plus tard elle  est devenue de nature civile contractuelle (depuis le
20 mai 1936) ; à l’origine de ce glissement de la Responsabilité Délictuelle à la
Responsabilité Contractuelle l’Affaire Mercier

     AFFAIRE MERCIER :

A la suite d’une affection nasale, Mme MERCIER qui s’adressa au Dr NICOLA

Radiologue, qui fit subir un Traitement Radiothérapique à la suite du quel, se
déclencha une radiodermite à sa patiente quatre années après le Fait Médical
Dommageable.

De ce fait, elle encourait la Forclusion en demandant Réparation (puisque le délai

de prescription est de trois ans dans le Domaine Délictuel)

Pour pallier à cet inconvénient, la Cour de Cassation en date du 20 mai 1936, fit
basculer la Responsabilité Médicale du domaine Délictuel au Domaine
Contractuel.

LA RESPONSABILITE CIVILE DU MEDECIN

L’article 124 du code civil stipule « tout fait quelconque de l’homme qui cause a
autrui un dommage oblige celui par le fait du quel, il est arrivé; à le réparer

Le Domaine de la Responsabilité Civile est le domaine de la Réparation du

Dommage dire qu’un médecin est responsable civilement a l’égard de ses malades
c’est dire que ceux-ci peuvent lui demander réparation du dommage qu’ils
estiment avoir subi du fait de son activité

C’est dire également que la preuve est à la charge du Malade et comporte 03

Eléments :

-          Un Dommage subi par le Malade ;

-          Une Faute commise par le Médecin ;

-          Un Lieu de Causalité entre la Faute et le Dommage.

A /LA FAUTE : La faute est couramment définie en droit comme étant (l’erreur
que n’aurait pas commis un individu normalement avisé et suffisamment diligent
placé dans la même situation objective que l’agent du dommage)

La faute pourra être retenue lors de divers actes médicaux, on distingue 

-  La faute en matière de diagnostic : le médecin doit élaborer son diagnostic

avec toute les ressources acquises de la science, toute la prudence requise,
s’entourer de toutes les informations nécessaires, se baser sur un examen
consciencieux, approfondi du patient et s’il y a lieu en s’aidant des conseils
des plus éclairés et des méthodes scientifiques les plus appropriées

- La faute en matière de la thérapeutique : la liberté de prescription est

reconnue au médecin , il est libre du choix de sa thérapeutique dans les
limites imposées par la nomenclature des médicaments et l’observation
des schémas thérapeutiques agrées par le ministère de la santé ; il ya faute
à ordonner un traitement sans donner au patient toutes les indications et
les recommandations utiles et nécessaires aux actes curatifs ,aux
précautions a prendre et aux imprudences a éviter .la conduite et la
surveillance du traitement font partie de la suite normale des obligations
du médecin

- La faute en matière d’intervention chirurgicale : les tribunaux ne se

prononcent en principe ni sur la technique chirurgicale, ni sur
l’opportunité de l’indication opératoire ; ils estiment que l’initiative relève
de la doctrine médicale et de la conscience du chirurgien, par contre ils
accordent une importance particulière au consentement éclairé du patient.
L’information préalable a tout acte chirurgical doit porter sur :

** la nature de l’intervention projetée

**les résultats escomptés

**les chances de réussite

**les risques encourus

- De plus l’opération doit être justifiée c’est-a-dire que les risques a courir
par le patient doivent être proportionnels a la gravité du mal qu’il s’agit
de combattre

B/LE DOMMAGE :

§§ La notion du dommage est au centre de la responsabilité civile ; celle-ci

suppose que le fait générateur de la responsabilité a causé un dommage
effectif a la victime et la finalité de l’action en responsabilités est d’obtenir la
 réparation du dommage que la victime a subi du fait du comportement fautif
d’autrui

§§ les différents catégories de dommages susceptibles d’être retenus en

matière de responsabilités médicale sont :

- Un dommage matériel : lorsque l’intérêt lésé est de nature économique ou

patrimonial l’élément matériel de ce dommage est représenté par :

*les pertes subies : représentées par l’ensemble des dépenses auxquelles la

victime a été exposé et qui sont conséquences directes des blessures
qu’elle a subit.

*les gains manques : résultant surtout d’une atteinte corporelle

permanente donc d’une infirmité source d’invalidité ayant comme
conséquence une incapacité permanente

- un dommage moral : caractérisé par les souffrances physiques et morales

endurées par la victime qui sont subjectifs ; plus délicat a appréhender

C/ LE LIEN DE CAUSALITE :

 Représente une condition indispensable pour que l’action en

responsabilité soit recevable

 La notion de causalité est déterminante car c’est a partir du moment où

elle est établie que celui qui en est la cause doit en conséquence réparer
le dommage

On va étudier successivement ces deux types de responsabilités :

A-   LA RESPONSABILITE CIVILE MEDICALE    DELICTUELLE.

Les Délits (Intentionnels) et Quasi- Délits (Non Intentionnels) sont des Faits
Illicites c’est à dire  contraire au « Droit »

De ce fait, le malade peut désormais obtenir réparation en apportant la preuve

qu’une faute médicale a été la cause du dommage qu’il a subi.

1°/ LES DIFFERENTS CAS DE RESPONSABILITES DELICTUELLES :

 Responsabilité résultant de l’acte Personnel de l’Auteur du Dommage (art .124, 124bis

à 133 du Code Civil) :

 ** il appartient a la victime de faire la preuve de son préjudice, de la faute de l’auteur et
de la relation de cause a effet entre faute et dommage
 Le préjudice peut être de nature matérielle : atteinte a la santé ou moral : atteinte a des
sentiments affectifs
 La faute peut être positive par action ou ommission ou bien négative par abstention ou
omission
 La relation de cause a effet n’existe pas lorsque la personne présumée responsable
peut prouver que le dommage provient d’une cause qui ne peut lui être imputée tel
que :
 -le cas fortuit ou le cas de force majeur : une événement imprévu , irrésistible , ayant
rendu le dommage inévitable
 - la faute de la victime
 - la faute d’une tierce

Lorsque plusieurs personnes sont responsables d’un fait dommageable, elles sont
obligées solidairement a la réparation du dommage et la responsabilité est partagée
entre elles

 Responsabilité du Fait de Tiers Personnes dont on doit répondre : Responsabilité de

l’acte d’Autrui

(Art 134 à 137 du Code Civil) : les fonctionnaires et agents publics ne sont pas
personnellement responsables des actes par lesquels ils causent un dommage a
autrui s’ils ont accompli ces actes en exécution d’ordres reçus d’un supérieur
ordres auxquels ils obéissent.

 Responsabilité du Fait des Choses en matière de responsabilité médicale ; nous

retiendrons dans ce cas la responsabilité des choses dont on a la garde et a ce titre le
médecin devient responsable dans le cas ou l’appareillage technique utilisé et dont il
en a la direction et le contrôle a causé un dommage a son patient en raison de son
mauvais fonctionnement.
 La responsabilité du fait des choses est de plus engagée actuellement en raison du
progrès technique qui fait que l’intégrité du corps humain dépend du fonctionnement
correct des appareillages

B – LA RESPONSABILITE CIVILE MEDICALE CONTRACTUELLE :

Pour pallier aux inconvénients de la Délictuelle : Faute à la charge de la Victime,

la Prescription Triennale et pour permettre une Réparation plus facile des
Dommages subis par la Victime, les relations entre Médecin et Malade furent
analysées comme étant d’Ordre Contractuelle ( art 54 CC)

    2°/ Les conditions de la formation du Contrat Médical :

Pour son effet créateur d’obligations, le contrat médical doit respecter les
conditions suivantes 

-  a /  La Capacité des Contractants : (art 78 du CC, art 197 et 198 de la L.P.P.S et art
44  et 73 du CC. : «  toutes personnes est capable de contracter à moins qu’elle ne soit
déclarée totalement ou partiellement incapable en vertu de loi). C’est par ce que le
consentement joue un rôle fondamental dans le contrat qu’il faut s’assurer que la
volonté s’y trouve exprimée et qu’elle soit le fait d’une personne en mesure de savoir ce
a quoi elle s’engage et qu’elle soit habilitée a le faire ; on distingue alors :

La capacité du médecin : représentée par les conditions légales d’exercice de la médecine.

LA CAPACITÉ DU MALADE :

 L’incapacité de droit dans les cas suivants :

 le mineur non émancipé : dans ce cas il est juridiquement incapable de
contracter ; le contrat médical est passe pour lui par ses représentants
légaux.
 Les incapables majeurs la loi protège les incapables majeurs qu’une
altération de leurs faculté personnelles les met dans l’impossibilité de
pouvoir seules a leurs intérêts :
«  le médecin appelé à donner des soins à un mineur ou a un incapable majeur doit
s’efforcer de prévenir les parents ou le représentant légal et d’obtenir leur
consentement » ART52 Code de déontologie médicale

L’incapacité de fait C’est le cas du malade inconscient, les

proches contracteront avec le praticien, ils doivent être prévenus
et informé ; mais devant l’inaccessibilité du parent le médecin
doit agir selon sa seule conscience.
«si le malade est en péril ou incapable d’examiner son consentement le médecin
doit donner les soins nécessaires » ART 44 Code de déontologie médicale

  b :Le consentements des parties (art 59 à 91 du CC)

**Le consentement du médecin:

ART45 code de déontologie médicale « des lors qu’il a accepté de répondre a une
demande ; le médecin s’engage à assurer a ses malades des soins consciencieux
dévoués»

ART50 code de déontologie médicale : « le médecin peut se dégager de sa mission

à condition que la continuité des soins aux malades soit assurée »

ART42 code de déontologie médicale : « sous réserve de l’Article 9 le médecin

peut refuser pour des raisons personnelles de donner des soins »
Ces règles posent le principe de la liberté contractuelle du praticien, application
particulière de la règle générale selon laquelle on ne saurait être obligé a
contracter.

Le médecin pour des raisons professionnelles ou personnelles peut refuser de

donner ses soins à un malade hors le cas d’urgence

A cet effet deux situations ne permettent en aucun cas au praticien de refuser de

donner les soins.

*La réquisition conforment a l’article 210 de la loi sanitaire du 16/02/85 : « le

médecin doit différer aux réquisitions de l’autorité judiciaire »

*Assistance à personne en péril « le médecin doit porter secours a une personne
en danger immédiat ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires » ART9 code de
déontologie médicale

**Le consentement du malade : Il devrait s’ajouter a celui du médecin pour

former le contrat médical il est imposé par le respect de la personne humaine ;
toute atteinte même bénigne de la personne humaine est conditionné par se
consentement préalable

Une intervention sans cet accord constituerait l’infraction de violence volontaire

 ART44 code de déontologie médicale : «  tout acte médical lorsqu’il

présente un risque sérieux pour le malade est subordonnée au
consentement libre et éclairé du malade ou celui des personnes habilitées
par lui ou par la loi ; Si le malade est incapable d’exprimer son
consentement le médecin doit donner les soins nécessaires »

 ART43 code de déontologie médicale «  le médecin doit s’efforcer d’éclairer

son malade par une information intelligible et loyale sur les raisons de
tout acte médical »

 ART42 code de déontologie médicale : «  le malade est libre de choisir ou

de quitter son médecin. le médecin doit respecter et faire respecter ce droit
du malade »

Ce libre choix constitue un principe fondamental de la relation médecin

malade ainsi :

- il s’agit d’un consentement libre : l’absence du consentement veut dire pas de

contrat s’il est effectue dans la violence ou la tromperie

- le consentement doit etre éclairé : c'est-à-dire précédé d’une information

suffisante ; claire, intelligible et loyale en sachant que le médecin peut
dissimuler un pronostic fatal. ART51 code déontologie médicale
3°/ les Obligations :

 Les obligations du patient : le malade s’engage a : *ne pas mentir ou

dissimuler toute information en rapport avec son état de santé et de nature
a compromettre sa prise en charge ; *a collaborer avec le médecin dans le
traitement et a respecter ses instructions ;* a assurer le payement des
honoraires de son médecin qui sont une contre partie de la prestation de
soins entrant dans le cadre du contrat médical

 Les obligations du médecin : Les Obligations mises à la charge du Médecin

sont des Obligations de moyens, de Prudence et de Diligence conformes
aux données acquises actuelles de la Science, ainsi que des obligations de
donner des soins consciencieux et attentifs :

§ L’art45 cdd : dés lors qu’il a accepté de répondre, le médecin s’engage a

assurer a ses malades des soins consciencieux, dévoues, conformes aux
données récentes de la science et de faire appel s’il y a lieu a l’aide de
confrères compétents et qualifies

§ ART 14 du cdd : le médecin doit disposer au lieu de son exercice

professionnel d’une installation convenable et de moyens techniques
suffisants

§ :art16ducdd : le médecin ne doit pas entreprendre ou poursuivre des

soins ni de formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent
ses compétences et ses possibilités

§/ ART17CDD : le médecin doit s’interdire dans les explorations ou

traitements qu’il pratique de faire courir au malade un risque injustifié

§ :art 16cdd : le médecin est habilité a pratiquer tous les actes de

diagnostic, de prévention et de traitement

§ : art 47 du cdd : les prescriptions du médecin doivent etre faites de

manière claire et de façon a etre assimilé par le malade en veillant a
obtenir la bonne exécution du traitement

4°/ Les Conséquences de la Responsabilité Contractuelle :

         Le Médecin n’est donc pas tenu d’une Obligation de Résultat envers  le
Malade mais d’une Obligation Générale de Prudence et de Diligence.

         L’Action en Réparation se prescrit par 15 ans à partir ou l’Acte Dommageable

a été commis (art 308 du CC)