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Marcelo Germoglio
DEFINIO / EPIDEMIOLOGIA
HDA: qualquer sangramento proximal flexura duodeno-jejunal (ngulo de Treitz)
FLEXURA DUODENOJEJUNAL
DEFINIO / EPIDEMIOLOGIA
Causa freqente de hospitalizao EUA: 350.000/ano 1995, Longstreth: 102 / 100.000 hab/ano 2x UP > causa 3 e 4 dcadas Mortalidade: 10% 30-40%: varizes esofgicas 70-80% dos sangramentos cedem espontaneamente 10% sangram continuamente 20% ressangram em 24-48h
JBM, maio-2003 JBM, maio-2003
APRESENTAO CLNICA
1. Hematmese: vmito de sangue 2. Melena: eliminao anal de sangue digerido 3. Hematoquezia: sangue vermelho vivo nas fezes
lcera duodenal Leso aguda da Mucosa Gastroduodenal (LAMGD) AINE lcera gstrica Fissura de Mallory-Weiss Esofagite Leses vasculares - hemangiomas - leso de Dieulafoy
VARICOSA
1. Varizes esofagogstricas
Esfago de Barrett
Varizes de Esfago
lcera Duodenal
Corpo Estranho
lcera Pr-Pilrica
Gastrite
CONDUTA DIAGNSTICA NA HDA Histria clnica Exame fsico Avaliao laboratorial Aspirao nasogstrica Papel da endoscopia Angiografia
1.500 ml
< 90 mmHg
120 bpm
> 2.000 ml
I ANAMNESE
Feita com o prprio paciente Procedncia Antecedente de dor epigstrica Uso de medicamentos Vmitos prvios lcool Co-morbidades
II EXAME FSICO
Permeabilidade das vias areas Estado hemodinmico Sinais de doena heptica crnica Telangectasias Dor epigstrica Toque retal
IV ASPIRAO NASOGSTRICA
SNG Aspirao / lavagem Melhor contrao gstrica Avaliao dinmica da atividade do sangramento Facilidade ao exame endocspico Desnecessria: EDA nas 1s 12h Soro fisiolgico gelado
VI ANGIOGRAFIA
Sangramentos macios no identificados pela EDA
TRATAMENTO
A) MEDIDAS GERAIS Internamento hospitalar Dieta zero SNG 02 nasal Acesso venoso Sonda vesical Amostras sanguneas Cirurgio geral B) REPOSIO DE FLUIDOS SF 0,9% Ringer lactato Expansores plasmticos coloidal Ateno: ICC, IRC e CH
TRATAMENTO
C) HEMOTRANSFUSO Condio hemodinmica Volume do sangramento e sua intensidade Presena de sintomas Nveis de Hb iniciais e subseqentes Presena de co-morbidades D) MEDICAMENTOS Bloq. dos receptores H2 (cimetidina, ranitidina e famotidina) IBP (omeprazol, pantoprazol e lanzoprazol) Vasopressores (vasopressina, somatostatina e octreotide) Vitamina K
TRATAMENTO
E) BALO ESOFGICO Sengstaken - Blakemore Indicaes: - HDA macias - Recidiva hemorrgica incontrolvel EDA Paciente em DLE Balo gstrico: 100-300 ml de ar Balo esofgico: 30-40 mmHg 12-24h Complicaes: - migrao do balo gstrico - aspirao - hiperenchimento - necrose nasal, oral ou labial - ressangramento - leses superficiais da mucosa gstrica
TRATAMENTO
F) ENDOSCOPIA HDA NO-VARICOSA 1. Fatores endoscpicos a) Caractersticas da leso ulcerada tamanho: >2cm profundidade: >1cm base: sangramento em jato vaso visvel cogulo aderido sangramento babando base limpa
TRATAMENTO
Estigma Sangramento em jato Vaso visvel vermelho Cogulo aderido Sangramento babando Cogulo plano Base limpa Incidncia (%) 8 a 15% 26 a 55% 10 a 18% 10 a 20% 12% 36% Ressangramento (%) > 90% 30 a 51% 25 a 41% 20 a 30% 0 a 5% 0 a 2%
Classificao de FORREST
TRATAMENTO
Classificao Ia Ib II II a II b III
Tipo de sangramento ou aspecto da base da lcera Sangramento em jato Sangramento babando Cogulo sentinela Vaso visvel vermelho Vaso visvel escuro ou branco cogulo plano Base clara
TRATAMENTO
2. Mtodos endoscpicos de hemostasia I Por injeo Adrenalina lcool absoluto Esclerosantes Trombina
LESO DE MALLORY-WEISS
2. Mtodos endoscpicos de hemostasia II Trmicos Eletrocoagulo mono/bi/multipolar Eletrocoagulao com gs de argnio Laser
TRATAMENTO
TRATAMENTO
2. Mtodos endoscpicos de hemostasia III Mecnicos Hemoclipes
Ligadura elstica
TRATAMENTO HDA VARICOSA 1) Fatores de risco para ruptura de varizes esofgicas a - Funo heptica (Child-Pugh) b - Ingesto continuada de lcool c - Parmetros endoscpicos das varizes calibre cor manchas vermelhas
TRATAMENTO
HDA VARICOSA 2) Mtodos Endoscpicos a - Escleroterapia
TRATAMENTO
HDA VARICOSA 2) Mtodos Endoscpicos b - Ligadura elstica
TRATAMENTO
HDA VARICOSA 2) Mtodos Endoscpicos c - Cianoacrilato
TRATAMENTO
G CIRURGIA Indicaes: sangramento ativo refratrio ao tratamento endoscpico Situaes especiais
A abordagem da HDA multidisciplinar, e o envolvimento do clnico, do endoscopista e do cirurgio em todas as fases do processo de avaliao do paciente, levaro a uma definio melhor da conduta a ser tomada e, conseqentemente, o sucesso teraputico.