Cours Sémiologie Pulpaire S3

Semestre 3, UE2
Année universitaire 2015-2016
SÉMIOLOGIE PULPAIRE
Pr Jean-Jacques Lasfargues
Dr Tchilalo Boukpessi-Jubien
vendredi 6 novembre 15
OBJECTIFS DU COURS
OBJECTIFS DU COURS
• Connaître la classification des pulpopathies
OBJECTIFS DU COURS
• Connaître la classification des pulpopathies

• Connaitre les manifestations cliniques des
différentes affections de la pulpe et du péri-apex
PRÉREQUIS À CE COURS
• cours sur l’histopathologie de la carie dentaire
• cours sur l’introduction en endodontie
PLAN DU COURS
• Introduction
• Classification des pathologies
• Manifestations cliniques
Endodontie. Simon, Machtou, Texbook of endodontology. Bergenholtz et col.
Pertot. Eds JPIO Seconde édition, Blackwell,
Pr. JJ Lasfargues
PLAN DU COURS
• Introduction
CONNAÎTRE LA SÉMIOLOGIE POUR LA
DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
Les erreurs de diagnostic conduisent à des complications ou

sont à l’origine de surtraitements.

La pose d’un diagnostic n’est pas une fin en soi, c’est une
étape préalable pour évaluer le pronostic d’une situation
clinique et prendre une décision thérapeutique.

La pose d’un diagnostic n’est pas une fin en soi, c’est une
étape préalable pour évaluer le pronostic d’une situation
clinique et prendre une décision thérapeutique.
Le diagnostic doit être établi avec le maximum de précision

possible.
OBJECTIFS DE LA DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
Evaluer l’état de santé de la pulpe et du péri-apex.
Etablir le diagnostic étiologique, positif et différentiel des

différentes pulpopathies et des parodontites apicales
d’origine endodontique.

Choisir une thérapeutique fondée sur le diagnostic

endodontique et tenant compte de l’état de la dent, de la
situation clinique et des souhaits du patient.

Choisir une thérapeutique fondée sur le diagnostic

endodontique et tenant compte de l’état de la dent, de la
situation clinique et des souhaits du patient.
Emettre un pronostic concernant la thérapeutique

endodontique sélectionnée.
DONNÉES CLINIQUES À ENREGISTRER ET ÉVALUER POUR
L’ÉTABLISSEMENT DU DIAGNOSTIC ENDODONTIQUE
Symptômes
Symptômes
Signes infectieux
Symptômes
Signes infectieux
Signes physiques
Symptômes
Signes infectieux
Signes physiques
Signes radiographiques
MOTIF DE LA CONSULTATION
ANAMNÈSE MÉDICALE
ANAMNÈSE DENTAIRE
EXAMEN CLINIQUE
ANAMNÈSE MÉDICALE
ANAMNÈSE DENTAIRE
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
EXAMEN CLINIQUE
ANAMNÈSE MÉDICALE
ANAMNÈSE DENTAIRE
SYNTHESE
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
EXAMEN CLINIQUE
ANAMNÈSE MÉDICALE
ANAMNÈSE DENTAIRE
DIAG-
NOSTIC
SYNTHESE
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
EXAMEN CLINIQUE
ANAMNÈSE MÉDICALE
ANAMNÈSE DENTAIRE
Diagnostic
• Positif
DIAG- • Différentiel
NOSTIC
• Etiologique
SYNTHESE
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
EXAMEN CLINIQUE
ANAMNÈSE MÉDICALE
ANAMNÈSE DENTAIRE
Diagnostic
• Positif
DIAG- • Différentiel
NOSTIC
• Etiologique
SYNTHESE
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
EXAMEN CLINIQUE TRAITEMENT
ANAMNÈSE MÉDICALE
ANAMNÈSE DENTAIRE
PLAN DU COURS
• Introduction
CLASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE DES
PULPOPATHIES (OMS)
• Catégories 1 : pulpe vivantes considérées comme saines

(scellement dentinaire)
• Catégorie 2 : Pulpe vivantes inflammatoires (coiffages,

pulpotomies)
• Catégorie 3 : pulpes vivantes avec inflammation irréversible

(pulpectomie)
• Catégorie 4 : pulpe nécrosées avec ou sans LIPOE (traitement

radiculaire)
CLASSIFICATION CLINIQUE
VOIE AIGUE
VOIE
VOIE AIGUE
CHRONIQUE
VOIE
VOIE AIGUE
CHRONIQUE
Pulpites réversibles
Pulpites irréversibles
Nécroses pulpaires
Parodontites apicales
LES 4 SITUATIONS CLINIQUES
• L’inflammation : Pulpite
• La nécrose : Nécrose pulpaire
• L’inflammation péri-apicale :
Parodontite apicale
Parodontite apicale
• La dent traitée
• L’inflammation : Pulpite Atteintes

pulpaires
Parodontite apicale
• L’inflammation : Pulpite Atteintes

pulpaires
Parodontite apicale Atteintes
péri-apicales
PULPE SAINE et PERI-APEX SAIN
Inflammation
Pulpite réversible
Pulpite irréversible
symptomatique ou
pulpite aiguë
asymptomatique ou
pulpite chronique
(fermée ou ouverte)
Inflammation Nécrose
Pulpite réversible
Pulpite irréversible Nécrose pulpaire
symptomatique ou
Nécrose pulpaire
pulpite aiguë
aseptique/septique
Nécrose pulpaire
asymptomatique ou
partielle/totale
pulpite chronique
(fermée ou ouverte)
Inflammation Nécrose Complications

péri-apicales
Pulpite réversible Parodontite apicale
symptomatique ou aigüe :
Pulpite irréversible Nécrose pulpaire PAA primaire/secondaire
symptomatique ou
Nécrose pulpaire Parodontite apicale
pulpite aiguë
aseptique/septique asymptomatique ou
Pulpite irréversible chronique : PAC avec
Nécrose pulpaire granulome/kyste/ostéite
asymptomatique ou
partielle/totale condensante
pulpite chronique
(fermée ou ouverte) Abcès apical aigu
(AAA) : primaire ou
secondaire (phoenix,
récurrent)
Abcès apical chronique
(AAC) : PAC fistulisée
Inflammation Nécrose Complications Traitement

péri-apicales endodontique
Pulpite réversible Parodontite apicale Dent traitée
symptomatique ou aigüe : endodontiquement
symptomatique ou Dent en cours de
pulpite aiguë traitement
Pulpite irréversible chronique : PAC avec endodontique
asymptomatique ou Complication
pulpite chronique endodontique post-
(fermée ou ouverte) Abcès apical aigu opératoire : flambées
(AAA) : primaire ou inflammatoire et
secondaire (phoenix, infectieuses (flare-up)
récurrent)

récurrent)
Domaine pulpaire

récurrent)
Domaine pulpaire
Domaine péri-apical
PLAN DU COURS
• Introduction
PRINCIPAUX SIGNES ET SYMPTÔMES CLINIQUES
Pulpite
Antécédents et
présence de crises
douloureuses avec
pic de forte
intensité, spontanées
ou provoquées par
les variations
thermiques
Possibilité de
déclencher la crise
douloureuse par un
test thermique
Pulpite Nécrose
Antécédents et
présence de crises Absence de
douloureuses avec réponse aux tests
pic de forte de sensibilité
intensité, spontanées pulpaire, thermiques
ou provoquées par et électriques
les variations Dyschromie
thermiques coronaire
Possibilité de (évolution grisâtre)
douloureuse par un
test thermique
Pulpite Nécrose Complications

péri-apicales
Antécédents et Absence de réponse aux

présence de crises Absence de tests de sensibilité pulpaire
douloureuses avec réponse aux tests Douleur continue, sourde
pic de forte de sensibilité exacerbée par le contact de
intensité, spontanées pulpaire, thermiques la dent
ou provoquées par et électriques Réponse systématique au
les variations Dyschromie test de percussion
thermiques coronaire Gonflement intra ou
Possibilité de (évolution grisâtre) extra-oral
douloureuse par un Drainage naturel par
test thermique fistulisation
Radioclarté péri-apicale
Boucher et Toledo in Endodontie S. Simon et al, JPIO
CRITÈRES DE DIAGNOSTIC
DES DIFFÉRENTES PULPOPATHIES
VOIE AIGUË
CAT II Pulpite aiguë réversible
CAT
Pulpite aiguë irréversible
III
CAT IV Parodontite apicale aiguë
Abcès apical aigu

VOIE AIGUË
CAT II
CAT
III
CAT IV
VOIE AIGUË
CAT
III
CAT IV
VOIE AIGUË
CAT Pulpite aiguë irréversible

III
CAT IV
VOIE AIGUË

III
VOIE AIGUË

III
Abcès apical aigu

PULPITE AIGUË RÉVERSIBLE
• Cause d’ inflammation pulpaire
• Douleur spontanée absente
• Douleur provoquée par un test de vitalité cessant après la

stimulation (ou ne se prolongeant que peu de temps après)
PULPITE AIGUË IRRÉVERSIBLE
• Voie de contamination bactérienne de la pulpe
• Douleur spontanée
• Test de vitalité positif
• Sensibilité à la percussion en cas PAA débutante
CARIE
CARIE
VOIE AIGUË
CAT II
CAT
III
CAT IV
VOIE AIGUË
CAT
III
CAT IV
VOIE AIGUË
CAT
III
CAT IV
VOIE AIGUË
CAT
III
VOIE AIGUË
CAT
III
Abcès apical aigu

PARODONTITE APICALE
AIGUË
• Voie de contamination bactérienne parodontale

d’origine endodontique
• Douleur spontanée exacerbée par la pression ou la

percussion
• Test de vitalité négatif
• Absence de douleur à la palpation
PARODONTITE APICALE AIGUË
APEX Epaississement
SAIN desmodontal
PARODONTITE
APICALE AIGUË
ABCÈS PÉRIAPICAL AIGU
• Voie de contamination bactérienne parodontale
• Douleur spontanée exacerbée par la pression ou la

percussion
• Douleur à la palpation apicale
Abcès phoenix :
critères identiques + image osseuse
radioclaire d’origine endodontique
Abcès
périapical aigu
Abcès phoenix :
critères identiques + image osseuse
radioclaire d’origine endodontique
Infection bactérienne de la pulpe

VOIE CHRONIQUE
CAT
Pulpite chronique
III
CAT IV Nécrose pulpaire
Parodontite apicale
chronique
Fistule
VOIE CHRONIQUE
CAT
III
CAT IV
VOIE CHRONIQUE
CAT
Pulpite chronique
III
CAT IV
VOIE CHRONIQUE
CAT
Pulpite chronique
III
VOIE CHRONIQUE
CAT
Pulpite chronique
III
Parodontite apicale
chronique
VOIE CHRONIQUE
CAT
Pulpite chronique
III
Parodontite apicale
chronique
Fistule
PULPITE CHRONIQUE
• Dent asymptomatique
• Réponse atténuée aux tests de vitalité pulpaire
• Signes associés à la forme clinique
• Présence d ’une cause associée à l ’inflammation pulpaire
PULPITE CHRONIQUE EN RAPPORT AVEC
UNE CARIE À PROGRESSION LENTE
Rétraction pulpaire
Rétraction pulpaire ostéodentine

NÉCROSE
• Réponse négative aux tests de vitalité pulpaire
PARODONTITE APICALE
CHRONIQUE
• Réponse négative aux tests de vitalité pulpaire
• Image radioclaire de lésion osseuse d ’origine endodontique
KYSTE
GRANULOME
VOIE CHRONIQUE
CAT
III
Parodontite apicale
chronique
VOIE CHRONIQUE
CAT
Pulpite chronique
III
Parodontite apicale
chronique
VOIE CHRONIQUE
CAT
Pulpite chronique
III
Parodontite apicale
chronique
Fistule
PARODONTITE APICALE CHRONIQUE
AVEC FISTULE
• Présence d ’un ostium fistulaire en relation avec l ’apex de

la dent causale objectivée à la radiographie par
l ’introduction d’un cône de gutta
La guérison passe par l’éradication des bactéries
Post-opératoire immédiat disparition de la fistule (T+15j)
DYNAMIQUE PERI-APICALE
PARODONTITE APICALE PRIMAIRE

initiale puis évoluée
PARODONTITE APICALE PRIMAIRE

initiale puis évoluée
LIGNÉE AIGUË LIGNÉE CHRONIQUE
Pulpite aiguë réversible Pulpite chronique
Pulpite aiguë irréversible Nécrose pulpaire
Parodontite apicale aiguë

Parodontite apicale
Abcès apical aigu Chronique :

Granulomes, kystes
Cellulite Fistule

Parodontite apicale

Granulomes, kystes
Cellulite Fistule

Parodontite apicale

Granulomes, kystes
Cellulite Fistule

Parodontite apicale

Granulomes, kystes
Cellulite Fistule

Parodontite apicale

Granulomes, kystes
Cellulite Fistule

Parodontite apicale

Granulomes, kystes
Cellulite Fistule

Parodontite apicale

Granulomes, kystes
Cellulite Fistule

Parodontite apicale

Granulomes, kystes
Cellulite Fistule

Parodontite apicale

Granulomes, kystes
Cellulite Fistule

Parodontite apicale

Granulomes, kystes
Cellulite Fistule

Parodontite apicale

Granulomes, kystes
Cellulite Fistule
Sémiologie endodontique
Caractériser la douleur
•Nature de la douleur
•Provoquée
•Spontanéee
•Rémanente
•Caractéristiques
•Intensité
•Situation
•Durée
•Antécédents
•Facteurs de
déclenchement
CARACTÉRISTIQUES DES
DOULEURS
ENDODONTIQUES
Pr JJ Lasfargues
LA DOULEUR EN ENDODONTIE
«La douleur dentaire est la plus grande et la plus cruelle des

douleurs qui n’entraine pas la mort» A. Paré (1510-1590)
Pr JJ Lasfargues
Situations cliniques au cours
desquelles se manifeste la douleur
52 Pr JJ Lasfargues
• Les pulpites
52 Pr JJ Lasfargues
• Les pulpites
• Les parodontites apicales
52 Pr JJ Lasfargues
• Les pulpites
• Les flambées per- et post-opératoires (flare-up)
en cours ou après les pupectomies et les
traitements canalaires.
52 Pr JJ Lasfargues
• Les pulpites
• Les flambées per- et post-opératoires (flare-up)
en cours ou après les pupectomies et les
traitements canalaires.
Remarque : Il existe d’autres situations douloureuses non abordées dans

ce cours, de type aigües (parodontite localisée, conséquences des fêlures)
et de type chroniques (odontalgies atypiques)
52 Pr JJ Lasfargues
La douleur de pulpite
53 Pr JJ Lasfargues
• La douleur pulpaire est souvent décrite comme viscérale. Elle
peut être très intense et insupportable. Être brêve et localisée
en coup de poignard, ou sourde lancinante et diffuse.
53 Pr JJ Lasfargues
• La pulpe étant entourée de parois rigides ne peut pas s’expanser

en volume. Dans les pulpites aigues la pression intrapulpaire a
tendance à augmenter (œdème). La surpression entraine des
douleurs permanentes vite insupportables.
53 Pr JJ Lasfargues

• Le risque de crise douloureuse nocturne est augmentée par la
position allongée qui augmente l’afflux sanguin en périphérie
(niveau cardiaque à hauteur des maxillaires). C’est la « rage de
dent » qui conduit le patient aux urgences.
53 Pr JJ Lasfargues

• Le risque de crise douloureuse nocturne est augmentée par la
position allongée qui augmente l’afflux sanguin en périphérie
(niveau cardiaque à hauteur des maxillaires). C’est la « rage de
dent » qui conduit le patient aux urgences.
• La douleur peut irradier vers d’autres dents ou vers différents
territoires orofaciaux (douleurs projetées, référées, synalgies).
53 Pr JJ Lasfargues
La douleur des PA symptomatiques
54 Pr JJ Lasfargues
•Les PAA se développent par suite d’une rupture
d’équilibre entre l’infection contenue dans le canal
entrant en contact avec une zone apicale initialement
saine. La douleur de la PAA est le reflet de la réponse
inflammatoire du péri-apex exposé aux bactéries et à
leurs sous-produits.
54 Pr JJ Lasfargues
•Les PAA se développent par suite d’une rupture
d’équilibre entre l’infection contenue dans le canal
entrant en contact avec une zone apicale initialement
saine. La douleur de la PAA est le reflet de la réponse
inflammatoire du péri-apex exposé aux bactéries et à
leurs sous-produits.
•La douleur péri-apicale est de même nature que la

douleur d’origine pulpaire car les mécanismes et les
voies de la douleurs sont sensiblement identiques au
niveau de la pulpe et au niveau du parodonte profond.
54 Pr JJ Lasfargues
55 Pr JJ Lasfargues
• Typiquement, la dent atteinte de PAA est toujours reconnue du
fait de la surpression péri-apicale qui provoque une sur-
occlusion : l’œdème ne peut pas s’échapper en direction osseuse
et il repousse la dent qui devient douloureuse à la percusssion
ou au simple contact
55 Pr JJ Lasfargues
• Dans le cas de la PAA, l’importance de la douleur dépend de
l’importance de l’œdème périapical.
55 Pr JJ Lasfargues
• Dans le cas de l’abcès apical, la douleur au début est trés intense
car le pus est emprisonné dans une crypte osseuse. La douleur
est aussi trés intense quand l’abcès est sous-périosté.
55 Pr JJ Lasfargues
• Dans le cas de l’abcès apical, la douleur au début est trés intense
car le pus est emprisonné dans une crypte osseuse. La douleur
est aussi trés intense quand l’abcès est sous-périosté.
• Puis la douleur évolue en fonction des possibilités de drainage
naturel de la collection suppurée et des signes variables de
l’infection (fistule, gonflement, température corporelle)
55 Pr JJ Lasfargues
56 Pr JJ Lasfargues
• Toute la gamme de la symptomatologie peut se
rencontrer, des douleurs modérées et transitoires aux
douleurs intenses et continues.
56 Pr JJ Lasfargues
•Cependant la symptomatologie va aussi dépendre de la
virulence des bactéries associées à l’infection
endodontique intracanalaire.
56 Pr JJ Lasfargues
•Cependant la symptomatologie va aussi dépendre de la
virulence des bactéries associées à l’infection
endodontique intracanalaire.
•Certaines bactéries et combinaisons bactériennes plus
virulentes que d’autres provoqueraient plus de symptômes
aigus, mais il n’a pas été établi de corrélations stricte entre
le type d’infection canalaire et la symptomatologie des
dents nécrosées.
56 Pr JJ Lasfargues
Signes diagnostiques accompagnant les pulpopathies
et leurs complications péri-apicales
douleur
douleur Trait de image image
douleur spontanée sensibilité douleur œdème des ostium
palpation fêlure radioclaire radiodense
provoquée ou pulpaire percussion tissus mous fistulaire
apicale dentaire peri-apicale péri-apicale
rémanente
Pulpite
++ - + - - - - ± - -
réversible
pulpite aigue + ++ + - - - - ± - -
Pulpite aigue
et PAA + ++ + ++ - - - ± ± -
initiale
Pulpite
+ - ± - - - - ± - ±
chronique
Nécrose
± - - ± ± ± ± ± ± ±
pulpaire
PAA ++ ++ - ++ - - - ± ± -
PAC - - - - - - - ± ++ ±
AAA + ++ - ++ + ± - ± ± -
AA
± ++ - ++ + ± - ± ++ -
secondaire
PAC fistulisée - ± - ± ± ± ++ ± + -
Cellulite + + - + ++ ++ ± ± + -
++ = signe remarquable
± = signe frustre, présent ou absent, et
+ = signe toujours présent
situations intermédiaires
- = signe toujours absent
Remplissez vous-même le tableau
douleur
douleur Trait de image image
douleur spontanée sensibilité douleur œdème des ostium
palpation fêlure radioclaire radiodense
provoquée ou pulpaire percussion tissus mous fistulaire
apicale dentaire peri-apicale péri-apicale
rémanente
Pulpite
réversible
pulpite aigue
Pulpite aigue
et PAA
initiale
Pulpite
chronique
Nécrose
pulpaire
PAA
PAC
AAA
AA
secondaire
PAC fistulisée
Cellulite
++ = signe remarquable
± = signe frustre, présent ou absent, et
+ = signe toujours présent
situations intermédiaires
- = signe toujours absent

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• Connaître la classification des pulpopathies

• Connaître la classification des pulpopathies

• cours sur l’histopathologie de la carie dentaire

• cours sur l’introduction en endodontie

• Classification des pathologies

• Classification des pathologies

Les erreurs de diagnostic conduisent à des complications ou

Les erreurs de diagnostic conduisent à des complications ou

Les erreurs de diagnostic conduisent à des complications ou

Le diagnostic doit être établi avec le maximum de précision

Evaluer l’état de santé de la pulpe et du péri-apex.

Evaluer l’état de santé de la pulpe et du péri-apex.

Etablir le diagnostic étiologique, positif et différentiel des

Evaluer l’état de santé de la pulpe et du péri-apex.

Etablir le diagnostic étiologique, positif et différentiel des

Choisir une thérapeutique fondée sur le diagnostic

Evaluer l’état de santé de la pulpe et du péri-apex.

Etablir le diagnostic étiologique, positif et différentiel des

Choisir une thérapeutique fondée sur le diagnostic

Emettre un pronostic concernant la thérapeutique

• Classification des pathologies

• Catégories 1 : pulpe vivantes considérées comme saines

• Catégorie 2 : Pulpe vivantes inflammatoires (coiffages,

• Catégorie 3 : pulpes vivantes avec inflammation irréversible

• Catégorie 4 : pulpe nécrosées avec ou sans LIPOE (traitement

• L’inflammation : Pulpite Atteintes

• L’inflammation : Pulpite Atteintes

Inflammation Nécrose Complications

Inflammation Nécrose Complications Traitement

Inflammation Nécrose Complications Traitement

Inflammation Nécrose Complications Traitement

• Classification des pathologies

Pulpite Nécrose Complications

Antécédents et Absence de réponse aux

CAT II Pulpite aiguë réversible

CAT IV Parodontite apicale aiguë

Abcès apical aigu

CAT II Pulpite aiguë réversible

CAT II Pulpite aiguë réversible

CAT Pulpite aiguë irréversible

CAT II Pulpite aiguë réversible

CAT Pulpite aiguë irréversible

CAT IV Parodontite apicale aiguë

CAT II Pulpite aiguë réversible

CAT Pulpite aiguë irréversible

CAT IV Parodontite apicale aiguë

Abcès apical aigu

• Cause d’ inflammation pulpaire

• Douleur spontanée absente

• Douleur provoquée par un test de vitalité cessant après la

• Voie de contamination bactérienne de la pulpe

• Test de vitalité positif

• Sensibilité à la percussion en cas PAA débutante

CAT II Pulpite aiguë réversible

CAT II Pulpite aiguë réversible

CAT II Pulpite aiguë réversible

CAT IV Parodontite apicale aiguë

CAT II Pulpite aiguë réversible

CAT IV Parodontite apicale aiguë

Abcès apical aigu

• Voie de contamination bactérienne parodontale

• Douleur spontanée exacerbée par la pression ou la

• Test de vitalité négatif