Radiologie et Imagerie

Imagerie urogénitale

Janvier 2020
Il s’agit du contenu des diapos du prof transcrit, tout en ignorant l’excès de photos et de
clichés.

Les parties qui font souvent l’objet de questions d’examens sont marqués en bleu ainsi.

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 Sémiologie radiologique du pelvis féminin

Moyens d’imagerie

ASP

- Peu d’intérêt
- Recherche de calcifications pelviennes
- Utérus : fibrome calcifié
- Ovaires : Kyste dermoïde

Hystérosalpingographie

- Opacification de la cavité utérine et des trompes par un produit de contraste iodé

- Risque infectieux : couverture ATB
- Indications :
● Bilan de stérilité I aire et II aire
● Fausses couches à répétition
● Hémorragies utérines
- CI : infection génitale, grossesse, allergie à l’iode
- Opacification de l’utérus
● Antéversé, antéfléchi (80% cas)
● 3 portions : endocol, isthme et cavité utérine
- Opacification des trompes : 4 segments
● Interstitiel (dans le myomètre, 1 cm)
● isthmique (5 cm, fin et sinueux)
● ampullaire (plus large, plissement)
● le pavillon (mal vu)

Échographie :

- Examen de 1ère intention

- Indications :
● Douleurs pelviennes
● Méno-métrorragies
● Aménorrhées I aire ou II aire
● Masses pelviennes

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 ● Contrôle position DIU
● Monitorage folliculaire
- 2 parties
● Voie sus-pubienne (vessie pleine) : mesure de l’utérus, étude de la version, analyse des
lésions volumineuses
● Voie endovaginale (vessie vide) : étude de l’endomètre, des ovaires et des trompes, CI
chez la femme vierge
- Myomètre : Hypoéchogène homogène
- Endomètre : Aspect et épaisseur variable durant le cycle
● J5 - J14 Phase proliférative : fin, hypoéchogène
● J14 - J28 Phase sécrétoire : épais, hyperéchogène
- Ovaires
● Ovoïdes, hypoéchogènes
● 30-40 mm de long et 15-20 mm de large
● sièges de 2 à 10 follicules, ronds, anéchogènes mesurant 5 à 25 mm

Scanner :

- Peu d’intérêt
- Scanopelvimétrie
- Bilan d’extension local
- Bilan d’extension à distance dans le cadre de pathologies malignes

IRM

- Pas en 1ère intention

- Indications
● Bilan d’extension locorégional des cancers pelviens
● Exploration des ovaires
● Endométriose

Les masses pelviennes chez la femme

Définitions

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Une masse que l’on retrouve dans la région pelvienne, qui peut inclure ou impliquer l’utérus, les annexes,
les intestins, la vessie, les reins et l’espace rétro-péritonéale, etc.

Annexes : inclut les ovaires, les trompes de Fallope, les ligaments ronds et les structures associées avec les
mêmes tissus embryologiques.

Objectifs de l’imagerie

- Éliminer une GEU

- Préciser l’origine de la masse
● Origine génitale : utérine, annexielle.
● Origine extra-génitale : digestive, urinaire, neurologique, vasculaire, osseuse, musculaire…
- Préciser la nature de la masse
● contingent liquidien, graisseux, hémorragique
● Nature tumorale, infectieuse, malformative...
- Pathologies gestationnelles
● GEU +++
● rétention trophoblastique
● thrombophlébite du post-partum
- Pathologies gynécologiques
● Annexes +++ : hémorragie, fissuration, rupture, torsion, infection
● Utérus : myomes, pathologie vasculaire
- Pathologies extra gynécologiques:
● Digestive
● Urologique
● Ganglionnaire
● Vasculaire
● Neurologique
● Osseuse

Donc avant toute imagerie…..

- Interrogatoire
- Examen clinique
- Biologie +++ : âge, ATCD personnels et familiaux gynéco-obstétricaux, DDR, βHCG si suspicion
de GEU…

→ Grossesse extra utérine

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Il faut y penser toujours et quand on y pense toujours on y pense pas encore assez

Moyens d’exploration :

Échographie pelvienne sus-pubienne/endovaginale

- Examen de première intention devant toute suspicion de masse annexielle ou pelvienne

- Voie sus-pubienne: Vessie pleine, boire 1 litre d’eau 1h avant le début de l’examen
- Voie endovaginale: vessie vide
- Permet de localiser souvent la masse : utérus et ovaires ou origine non gynécologique,
- Déterminer parfois sa nature (liquidienne, solide, vascularisée au doppler…)
- Suivre son évolution (fonctionnelle ou organique)
- Limites : masses volumineuses, impossibilité de la voie endovaginale, patiente obèse,…

IRM pelvienne

- À réaliser en 2ème intention dans les cas suivants :

● Bilan d’extension locorégionale
● Déterminer l’origine d’une masse latéro-utérine mal étudiée en échographie (masse
volumineuse, de siège profond…)
● Caractérisation tissulaire plus précise du sang, de la graisse (séquence T1 sans/avec
saturation de la graisse) et de la prise de contraste

Scanner abdomino-pelvien

- De moins au moins indiqué au profit de l’IRM

- Quelques indications :
● Bilan d’extension à distance d’une masse ovarienne suspecte en échographie
(Adénomégalie, carcinose péritonéale, métastases hépatiques, osseuses ou pulmonaires)
● +/- Kyste dermoïde

Diagnostic ÉTIOLOGIQUE des masses pelviennes

- Masses gynécologiques
● Masse annexielle ou latéro-utérine (ovaires ou trompes)

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 ● Masse utérine
- Masse non gynécologiques
● Digestive
● Urologique
● Ganglionnaire
● Vasculaire
● Neurologique
● Osseuse

Masse annexielle : 5 étapes en imagerie

Étape 1 : En période d’activité génitale, devant toute masse annexielle, il faut toujours penser à la possibilité
d’une grossesse extra-utérine.

Symptômes: retard de règles, douleurs pelviennes, métrorragies noirâtres, masse douloureuse annexielle

Si béta-HCG plasmatique supérieur à 1500 et vacuité utérine : la GEU est très probable

Grossesse intra-utérine

Dans un premier temps, on recherche la grossesse à l’intérieur de l’utérus

Visualisation d’un sac ovulaire intra-utérin

Absence de masse latéro-utérine

Algie pelvienne aiguë chez femme en période d’activité génitale : faut éliminer une GEU qui est
URGENCE VITALE

Signes gravidiques de la GEU

- Douleurs pelviennes
- Métrorragie NOIRÂTRE
- Masse annexielle douloureuse
- Béta-HCG +

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 - Vacuité utérine à l’échographie

Signes échographiques :

- Signes directs :
● Hématosalpinx : masse hétérogène latéro-utérine
● Sac gestationnel extra-utérin
- Signes indirects :
● Vacuité utérine + hCG >1500 UI/L
● Utérus gravide (endomètre épaissi)
● Corps jaune persistant dans l’ovaire
● Épanchement péritonéal dans le douglas
● Douleur vive au passage de la sonde endo-vaginale au contact de la masse

Étape 2 :

- L’individualisation de l’ovaire en dehors de la masse permet d’éliminer son caractère ovarien

● Origine tubaire : GEU, hydrosalpinx, pyosalpinx
● Origine utérine : fibrome sous séreux
- Absence de visualisation de l’ovaire : origine ovarien (torsion de l’ovaire, tumeurs ovariennes….)
- TORSION OVARIENNE : Urgence échographique.
● Douleur pelvienne BRUTALE.
● Malaise, vomissement.
● Défense.
● Signes échographiques :
○ Gros ovaire unilatéral douloureux.
○ Stroma hyperéchogène.
○ Follicules groupés en périphérie.
○ Epanchement intrapéritonéal.
○ Écho doppler : Tour de spire d’une torsion ovarienne/ multiples follicules et pas de
doppler couleur/ Ovaire augmenté de taille avec quelques spots doppler couleur/
Ovaire augmenté de taille sans codage au doppler couleur
● IRM : Gros ovaire droit non vascularisé après injection du PC

Étape 3 :

- L’ovaire n’est pas visualisé donc la lésion est ovarienne

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 - Les kystes sont les plus fréquents. Ils comprennent les kystes fonctionnels et les kystes
organiques.
- Les lésions les plus fréquentes sont fonctionnelles: à ne pas traiter. recontrôler par échographie
dans 3 mois (après 3 cycles)

Étape 4 :

- Une lésion kystique est considérée comme maligne lorsqu’il existe :

● Une végétation ou une portion solide
● Une cloison ou une paroi dont l’épaisseur est supérieure ou égale à 3 mm
- Une lésion kystique bénigne présente un aspect spécifique (kyste uniloculaire, kyste
multiloculaire, kyste dermoïde, kyste endométriosique,)

Étape 5 :

- En faveur du kyste dermoïde :

● Composante graisseuse +++ : échogène, densité graisseuse en scanner, hyper T1 en IRM
s’effaçant sur les séquences avec suppression du signal de la graisse
● Calcification, os, phanère

Masse utérine

- En faveur de l’origine utérine de la masse :

● La visualisation des ovaires
● Continuité entre la masse et la paroi utérine

→ Fibrome utérin :

- La tumeur bénigne la plus fréquente

- involution spontanée habituelle après la ménopause mais les complications sont possibles
(hémorragie, nécrobiose, compression des organes de voisinage)
- l’échographie :

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 ● fait le diagnostic : Masse hypoéchogène homogène hypervascularisée au doppler
déformant les contours utérins.
● Précise la taille et la localisation : interstitiel, sous muqueux, Sous séreux
● Le fibrome sous séreux pédiculé est un Dc différentiel des masses annexielles

Masses non gynécologiques

- Digestive ++ : abcès appendiculaire

- Urologique
- Neurologique,
- Osseuse,
- Vasculaire...

Cas particulier de l’enfant

Période néonatale :

- Kyste hémorragique/ Kyste ovarien fonctionnel / imprégnation hormonale maternelle

- Hydrocolpos
- Torsion de l’ovaire
- Duplication digestive
- Lymphangiome
- Tératome sacro coccygien

Période de l’enfance :

- Hernie / torsion Ovaire

- Tumeurs germinales
- Lymphangiome
- Neuroblastome
- Rhabdomyosarcome…

→ Tumeur du sac vitellin

- Masse abdo d’évolution rapide.

- Multiloculaire/ ascite

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 - Élévation des alpha FP

Sémiologie radiologique de l’appareil urinaire

Moyens d’explorations

AUSP

- Réalisé en décubitus dorsal (DD) de face sur un cliché grand format

- Après évacuation complète de la vessie
- Critères de réussite :
● Bonne visibilité du bord externe des psoas
● Absence du flou cinétique
● Visibilité du bord supérieur des reins
● Visibilité du bord inférieur de la symphyse pubienne
- Indiquée surtout pathologie lithiasique se projetant sur l’arbre urinaire
- Permet d’analyser :
● Les deux silhouettes rénales (situation, taille, contours)
● Bords externes des psoas
● Répartition des clartés digestives
● Cadre osseux : métastase, traumatisme

UIV

- Méthode de choix pour l’étude des voies excrétrices

- Examen fonctionnel et morphologique
- Principe : inj du PCI dans une veine périphérique qui est éliminé par le rein permettant d’opacifier
les urines,
- Permet une étude détaillée du parenchyme rénal et des cavités excrétrices,
- CI :
● Insuffisance rénale : risque d’aggraver la fonction rénale
● Grossesse : préférer première moitié du cycle
● Intolérance à l’iode
● Myélome : bien hydrater le malade
- Technique :
● Préparation du malade : jeun 12 h avec restriction hydrique
● ATCD du malade, prémédication si allergie
- Examen proprement dit :

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 ● Après miction préalable, on réalise AUSP de face
● Injection IV PCI
- Prise de clichés :
● Cliché de sécrétion : PC au niveau des cupules calicielles 3éme min
● Cliché morphologique : entre 5 et 15 min pour étude des CPC
● Étude de la vessie : réplétion (30 à 45 min) ,
● Per mictionnel (ouverture du col, urètre),
● Cliché post mictionnel
● Cliché tardif jusqu’à 24H en cas de syndrome obstructif

UCG

- Complémentaire à l’UIV
- Cystographie ascendante
- Technique :
● Sondage vésical (femme) ou urétral (homme) après une asepsie rigoureuse ou par
ponction sus pubienne,
● Injection de PCI
● Prise de clichés (réplétion, per-mictionnel, post-mictionnel)
- Doit se faire en dehors de toute infection (ECBU stérile)
- Indications :
● Recherche de reflux ++++
● Étude précise de l’urètre et de la vessie

Autre

- Opacification par la néphrostomie,

- Urétérostomie,
- Cystographie sus pubienne,,,,

Échographie rénale et vésicale

- Examen de 1ere intention

- Disponible, anodin, peu coûteux, répétitif
- Analyse :
● Reins : forme, taille, situation, échostructure
● Parenchyme, CPC

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 ● Vessie : en réplétion, vide
● Prostate et vésicules séminales
● uretères : invisibles
● Urètre : invisible
● Doppler rénal
- Vessie pleine ++
- Paroi fine et régulière (< 3 mm)
- Contenu transsonore
- Visualisation de méats urétéraux
- Mesure du résidu post-mictionnel
- Surrénales
● volumineuses à la naissance
● hypoéchogènes en périphérie
● bande hyperéchogène profonde
● non visibles après 2-3 mois
- Syndrome de la jonction pyélo-urétérale
● Distension majeure des cavités pyélo-calicielles.
● Nette diminution de l’épaisseur du parenchyme.
● Sédiments urinaires
● Visualisation de l’uretère droit avec une paroi épaissie.

Uroscanner

- Examen à visée diagnostique

- Visualise et étudie l’ensemble de la VES des calices à la vessie
- Tend à supplanter UIV
- Caractéristiques : scanner multibarette, coupes fines, inj du PCI, temps excrétoire obligatoire,
hyperdiurèse (réplétion de la VES par furosémide)
- Indications : hématurie, tumeur urothéliale, bilan étiologique d’une hydronéphrose, bilan d’une
maladie lithiasique, traumatisme rénal et urétéral, contrôle montage chirurgical, bilan d’infection
complexe du tractus urinaire,
- Permet un bilan d’extension locorégional et à distance d’une atteinte vésicale (cancer)
● Envahissement des organes adjacents
● Recherche d’adénomégalie

IRM

- Renseignements importants complémentaires à la TDM

- Surtout étude des tumeurs des VES

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 - Peu d’intérêt en pratique courante
- Eau : Hypersignal T2
- Hyposignal T1
- Précise l’atteinte vésicale dans le cadre de pathologies tumorales pelviennes (prostate, col
utérin).

Radiologie interventionnelle

Ponction à visée diagnostique (échoguidée, scannoguidée)

Ponction à visée thérapeutique (drainage par néphrostomie, drainage d’un abcès, dilatation de sténose
urétérale, embolisation d’un blush vasculaire post traumatique,,,,)

Scintigraphie rénale

- Étude de la fonction rénale,

- Deux produits utilisés : DTPA, MAG3
- Indications :
● Syndrome de la jonction pyélo-urétérale
● Hydronéphrose, urétéro-hydronéphrose,mégauretère.
● Dysplasie rénale
● Duplicité rénale compliquée
● Néphropathie de reflux
● Traumatisme rénal
● Suspicion d'hypertension réno-vasculaire
● Evaluation d'une sténose artérielle rénale

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 Syndrome obstructif

Définition:

Syndrome obstructif = conséquences fonctionnelles et morphologiques d'un obstacle à l'évacuation de

l'urine, sur la voie excrétrice (en un point quelconque entre le calice et le méat urétral)

PHYSIOPATHOLOGIE

Phase aiguë

Obstacle sur l’arbre urinaire à l'urine s'accumule au dessus de l'obstacle à la pression intracavitaire s'élève
(tubule et cavités excrétrices) à Colique néphrétique (augmentation de pression dans la VE = distension
de la voie excrétrice), puis tend à contrebalancer la pression de filtration glomérulaire.

Lorsque l'obstruction se prolonge

- Dilatation de la voie excrétrice

- La filtration glomérulaire diminue et altère la fonction du rein
- A la longue: Atrophie du parenchyme rénal

Anomalies fonctionnelles

- Distension ou hyperpression des cavités excrétrices.

- Retard de sécrétion, d’excrétion et d’évacuation de l’urine opaque

Anomalies morphologiques

- Dilatation des cavités pyélo-calicielles

- En l’absence de levée d’obstacle: Atrophie du parenchyme rénal

Buts de l’imagerie

- Affirmer le syndrome obstructif: diagnostic positif.

- Préciser le siège de l’obstacle
- Reconnaître la nature de l’obstacle: étiologie.

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 - Apprécier le retentissement d’amont et notamment sa répercussion sur le parenchyme rénal.

Moyens d’imagerie

AUSP:

- Position couchée
- Il doit inclure la totalité de l’arbre urinaire: depuis le pôle supérieur des reins jusqu’à l'urètre
- Recherche une image lithiasique radio-opaque.

Echographie : examen de première intention

- Avantages:
- réalisation rapide, non irradiant
- étude morphologique (taille du rein, des cavités et épaisseur du parenchyme)
- A l’état normal, la lumière de l’appareil excréteur n’est pas visible
- Inconvénients:
- Pas d’étude fonctionnelle du rein
- Étude souvent incomplète de la voie excrétrice (l’uretère)

UIV :

- TECHNIQUE:
● Précède toujours d’un AUSP
● Injection intraveineuse d’un PCI
● Cliché à 5 min, 10 min, 20 min...
- Avantages :
● Étude morphologique et fonctionnelle
● Étude de l’ensemble de la voie excrétrice
- Inconvénients de l’UIV:
● Examen irradiant
● Injection du PCI
● Pas d’étude de l’environnement du rein et de la voie excrétrice

Uro-scanner:

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 - Remplace de plus en plus l’UIV
- Permettant une :
● Etude morphologique et fonctionnelle
● Etude de l’environnement du rein et de la voie excrétrice

URO - IRM:

Avantages :

- Absence d’irradiation et d’injection d’iode,

- Etude morphologique et fonctionnelle
- Etude des voies excrétrices sans injection du produit de contraste sur des séquences d’URO-IRM

Diagnostic positif

Échographie: (anomalies morphologiques)

La dilatation pyélo-calicielle: images liquidiennes des calices dilatées qui confluent au sein du sinus du rein:
bassinet dilaté

La dilatation de l’uretère: image canalaire à contenu liquidien anéchogène qu’on peut parfois suivre
jusqu’au niveau de l’obstacle.

L’échographie visualise l'état du parenchyme rénal. Le retentissement est apprécié par la mesure de
l’épaisseur du parenchyme.

L’UIV

Sécrétion: apparition du produit de contraste dans les néphrons. On l’appelle également néphrographie et
correspond à l’opacification du parenchyme

Excrétion: apparition du PC dans la voie excrétrice Cad dans les calices

Progression et évacuation: acheminement du PC dans la voie excrétrice et son élimination ou son lavage,
dans le bassinet, l’uretère, vessie, urètre

L’UIV montre : (anomalies fonctionnelles et morphologiques)

- Anomalie de sécrétion: néphrographie retardée

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 - un retard d'excrétion sup à 3 min (cad d’apparition du produit de contraste dans les calices)
- un retard de remplissage et d’évacuation des cavités
- Épaisseur du parenchyme: normale ou réduite
- la dilatation: augmentation en volume des cavités excrétrices. La pression au sein de ces cavités
peut être soit augmentée (distension) soit basse (hypotonie).
- La distension: une augmentation de pression dans les cavités excrétrices indépendamment de
leur état de dilatation (importante ou discrète).
- La dilatation = l’augmentation de volume des cavités excrétrices :
● aspect convexe et épais des fornix,
● aplatissement ou même une convexité du fond de la cupule,
● dilatation du bassinet qui perd la concavité normale de son bord inférieur
● allongement de l’uretère qui devient sinueux
- La distension traduit l’hyperpression au niveau des voies excrétrices, elle signe le syndrome
obstructif
- La dilatation hypotonique correspond à des cavités flasques, elle traduit souvent les séquelles
d’un obstacle antérieur et donc l’absence d’obstruction.

Scanner (Uro-scanner) et uro-IRM:

Les mêmes signes sémiologiques sur l’UIV

Principales étiologies

Classification ou groupes étiologiques:

- Causes intra- luminales : lithiase, caillot, séquestre tissulaire (nécrose papillaire)

- Causes pariétales : tumeurs, granulomes infectieux et parasitaires, congénitales, traumatiques,
endométriose)
- Causes extrinsèques : fibrose rétropéritonéale, ADP et tumeurs rétro péritonéales, tumeurs
pelviennes, compression d’origine vasculaire.

Principales étiologies

- Lithiase urinaire
- Tumeurs urothéliales
- Pathologie infectieuse

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 - Pathologie malformative
- Pathologie prostatique et obstruction du bas appareil urinaire

La lithiase urinaire

- L’AUSP :
● premier examen à réaliser et premier temps de l’UIV.
● Recherche une opacité de tonalité calcique se projetant sur l’arbre urinaire.
● Près de 90 % des calculs rénaux sont radio-opaques. (10% radio-transparents)
● Diagnostics différentiels : calcifications parenchymateuses, vasculaires, calcifications
biliaires, phlébolithes
- L’UIV :
● confirmer le diagnostic d’une lithiase urinaire suspectée sur l’AUSP et préciser sa
topographie à l’intérieur du système excréteur.
● Diagnostic du syndrome obstructif: retard de sécrétion et d’excrétion, dilatation des
cavités excrétrices
● Un calcul radio-opaque est noyé dans le produit de contraste et n’est plus nettement
visualisé.
● Un calcul radio-transparent est vu sous forme d’une lacune arrondie ou ovalaire, de
contours lisses, souvent légèrement mobile sur les clichés successifs.
● Le diagnostic différentiel en cas de calcul radio-transparent se pose avec un caillot, une
tumeur des voies excrétrices et une nécrose papillaire détachée.
- L’échographie :
● Calcul : arc hyperéchogène avec un cône d’ombre acoustique.
● Cet aspect échographique est identique que le calcul soit radio-opaque ou radio-
transparent.
● L’échographie permet de détecter les calculs mesurant 5 voire 3 mm.
● Une dilatation des cavités excrétrices permet de mieux voir un calcul
- La tomodensitométrie : Elle permet de détecter tous les calculs indépendamment de leur
composition chimique.

Tumeurs urothéliales :

- TUMEUR VÉSICALE
● Se manifeste souvent par une hématurie
● La présence d’une urétéro hydronéphrose est synonyme d’une atteinte du méat urétérale
et donc de tumeur infiltrante
● L’échographie (vessie pleine) : masse échogène, attachée à la paroi et faisant saillie dans
la vessie.

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 ● La cystoscopie : C'est l'examen clé du diagnostic : voir la tumeur et biopsie
● La TDM et l’IRM : Bilan d’extension (infiltration de la graisse périvésicale, envahissement
des vésicules séminales et de la prostate, des adénomégalies, envahissement des
structures digestives et de la paroi).
- LES TUMEURS DES VOIES EXCRÉTRICES
● La localisation pyélique est la plus fréquente
● L'urographie intraveineuse (UIV) : image lacunaire, fixe et irrégulière, ayant une base
d’implantation sur la paroi, dans les formes végétantes.
● sténose rigide et irrégulière dans les formes infiltrantes .
- LES TUMEURS DES VOIES EXCRÉTRICES SUPÉRIEURES
● L'échographie :
○ Masse tissulaire si tumeur pyélique volumineuse
○ Dilatation UPC si tumeur urétérale
● Scanner (uro-scanner)
○ Diagnostic : lésion de densité tissulaire se rehausse faiblement par le produit de
contraste ou un épaississement localisé des parois.
○ Bilan d'extension (infiltration du parenchyme rénal, extension périrénale,
ganglionnaire).

Pathologie infectieuse :

- Tuberculose urogénitale
● L'arbre urinaire sans préparation : calcifications rénales, parfois rein mastic
● L'urographie intra-veineuse (UIV)
● Examen de référence pour le diagnostic et l’évaluation du retentissement
● sténoses calicielles, rétraction pyélique et sténoses urétérales uniques ou multiples
● rétraction vésicale (petite vessie) avec reflux vésico-urétéral
● sténoses isolées ou multiples de l’urètre.
● Cavernes tuberculeuses: dans le parenchyme renal sous forme d’images d’addition
● Atrophie parenchymateuse.
● A un stade plus avancé, l’UIV met en évidence un rein muet.
● L’imagerie en coupe (échographie et TDM) :
○ évaluer l’étendue des lésions parenchymateuses (cavernes, calcifications,….)
○ l’extension locale et régionale de la maladie
- La bilharziose
● L'arbre urinaire sans préparation : calcifications linéaires de la paroi vésicale ou du bas
uretère
● L'urographie intraveineuse
○ sténoses urétérales
○ vessie de petite taille et reflux vésico-urétérale

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 ○ images lacunaires vésico-urétérales
○ Une sténose de l’urètre bulbo-membraneux.

Pathologie malformative

- Syndrome de jonction pyélo-urétérale

● Définition : anomalie congénitale de la jonction pyélo-urétérale. pathologie fréquente
chez le sujet jeune
● L’imagerie montre une dilatation pyélo-calicielle sans dilatation urétérale
● Chez le sujet âgé, il faut toujours rechercher une pathologie acquise sous-jacente
- Méga uretère
● Le méga uretère primitif obstructif est défini par l'existence d'un obstacle congénital, en
général fonctionnel, de la partie terminale, juxta-vésicale, de l'uretère.
● Dilatation urétéro-pyélo-calicielle, prédominant sur le segment pelvien de l’uretère. Cet
uretère pelvien se termine de façon progressive et effilée, en « queue de radis ».
● Chez le sujet âgé, rechercher une cause sous-jacente
- Autres :
● Urétérocèle : c’est une dilatation kystique intra-vésicale de la portion intramurale de l’uretère.
● Uretère rétro-cave

Pathologie prostatique et obstruction du bas appareil urinaire

- L’échographie, l’UIV, l’UCR:

● vessie de lutte à parois irrégulière et épaissie et/ ou des diverticules.
● Elle recherche également une urétérohydronéphrose qui est généralement bilatérale et
symétrique.
● Oriente le diagnostic étiologique
- Étiologies:
● L’adénome et le cancer de la prostate
● Les sténoses de l’urètre (infectieuses, traumatiques,………): UCR

Colique néphrétique

- Résulte de la mise en tension brutale de la voie excrétrice

- Le plus souvent d’origine lithiasique
- Anomalies fonctionnelles: importantes

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 - Anomalies morphologiques: parfois absentes (pas de dilatation des cavités dans les 24
premières heures)
- Couple ASP+échographie : examen de première intention: détecter le calcul et la dilatation
- TDM hélicoïdale: examen de référence dans certains centres: Sans injection: calcul, urétéro-
hydronéphrose, infiltration de la graisse péri rénale et péri urétérale

Les masses rénales

- Définition : une masse rénale est un processus expansif développé dans le rein ou à partir du
rein
- L’imagerie permet :
● Détecter une masse rénale
● Caractériser une masse rénale
● Bilan d’extension
● Traitement et suivi post trt
- Les masses rénales sont classées en :
● Masse kystique : principalement ou totalement liquidienne
● Masse solide : composition tissulaire
- Circonstances de découverte
● Masses symptomatiques:
○ Douleur du flanc : pesanteur…
○ Hématurie
○ Palpation d’une masse
● Masses asymptomatiques:
● Kystes simples
○ Recherche systématique: Von Hippel Lindau
○ Bilan d’extension de cancers: méta rénale

Moyens d’imagerie

L’échographie :

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 - Examen de première intention permettant la détection des masses rénales
- Organe accessible sous la paroi abdominale postérieure au niveau du flanc
- Permet de caractériser les kystes simples qui sont souvent de découverte fortuite

La TDM :

- l’examen de référence
- diagnostic étiologique des masses rénales
- Bilan d’extension local et à distance

L’IRM

- Rôle complémentaire dans la caractérisation

- Contre indications au scanner

Masses kystiques

- Les lésions sont classées selon Bosniak en 4 types :

● Kyste simple typique de type I

○ Reconnu par un simple examen échographique.

○ Echographie : masse anéchogène homogène avec franc renforcement

postérieur, aux limites régulières, sans paroi visible.

○ Pas besoin d’un autre examen

○ TDM : lésion de densité hydrique homogène, sans paroi décelable, ni

cloison, sans calcification et sans modification après injection de produit de
contraste.

● kyste atypique bénin type II (kyste remanié)

○ Comporte de minimes modifications:

■ Une ou deux fines cloisons

■ Fine calcification périphérique, punctiforme ou linéaire

■ Kystes hyperdenses

○ Pas de caractère suspect : absence de paroi et absence de rehaussement

après injection du produit de contraste

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● lésion kystique type III (kyste remanié ou tumeur kystique)

○ Ces masses kystiques sont toujours suspectes. Les anomalies rencontrées

peuvent être de trois types

○ présence de calcifications épaisses et irrégulières en périphérie ou au

niveau d’une cloison

○ paroi épaisse mais régulière

○ lésion kystique multiloculaire contenant de nombreuses cloisons,

régulières et prenant le contraste

○ L’exérèse chirurgicale est souvent indiquée

● masse kystique type IV : (cancer kystique ou cancer nécrosé) : Contiennent une

composante tissulaire vascularisée (parois ou cloisons épaisses et irrégulières,
végétations rehaussées après injection du produit de contraste)

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 - cas particulier du kyste hydatique : En échographie :
● Le diagnostic peut être facile pour :
○ Type II : décollement membranaire,
○ Type III: multi vésiculaire,
○ Type V: totalement calcifié.
● Le diagnostic est moins facile pour: Le type I ( uni vésiculaire), le diagnostic différentiel se
pose avec le kyste simple type I. En faveur de l’origine hydatique:
○ Un épaississement pariétal localisé,
○ De fines calcifications pariétales,
○ Une deuxième localisation hydatique,
○ Une sérologie hydatique positive.
● Le diagnostic est moins facile pour: Le type IV: pseudo tumoral, posant le problème de
diagnostic des masses solides du rein d'où l’intérêt de la TDM et de l’ IRM. En faveur de
l’hydatidose:
○ Le caractère avasculaire au Doppler ou après injection,
○ La présence de vésicules filles,
○ L’aspect feuilleté ou serpigineux du contenu,
○ L’existence d’un renforcement postérieur,
○ L’existence de calcifications pariétales ou centrales
○ la sérologie hydatique positive,
○ la présence d’autres localisations hydatiques extra rénales

Masses solides

Carcinome à cellules rénales typique

- tumeur de grande taille > à 3 cm

- encapsulée (bien limitée)
- hétérogène, parfois calcifiée (30%)
- Double composante :
● tissulaire hypervascularisée
● nécrotico-hémorragique centrale

Angiomyolipome typique

- Caractérisée en imagerie (TDM) par sa composante graisseuse.

● Angio: vaisseaux dysmorphiques (saignement)

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 ● Myo: composante tissulaire (muscle lisse)
● lipome: composante graisseuse
- La TDM doit être réalisée avec une acquisition avant injection du produit de contraste à la
recherche de cette composante graisseuse (densité négative <à -20UH)
- CAT devant un angiomyolipome:
● Si AML de moins de 4 cm : surveillance
● Si AML de plus de 4 cm : embolisation ou chirurgie car risque hémorragique.

Tumeurs indéterminées :

La fréquence des carcinomes à cellules rénales (> 80 % des cas) doit faire considérer toute tumeur du rein
comme un cancer jusqu’à preuve du contraire d’où la nécessité d’un traitement chirurgical dans la
majorité des cas (pas de biopsie pour un cancer rénal)

La biopsie est indiquée essentiellement devant des lésions rénales multiples (suspicion de lymphome ou de
métastase)

Cas particulier de l’enfant :

Le néphroblastome représente 90 % des tumeurs solides du rein de l'enfant.

Cette tumeur atteint principalement l'enfant entre un et cinq ans. Elle peut être bilatérale ou multifocale.

Présentation radiologique habituelle : grosse tumeur rénale solide +/- kystique, non calcifiée, refoulant les
vaisseaux

Bilan d’extension : Rechercher une extension vasculaire (veine rénale et VCI), ganglionnaire et à distance
(pulmonaire et hépatique)

Dc différentiels :

- Les pseudo-tumeurs inflammatoires :

- La pyélonéphrite aiguë focale et l’abcès du rein
● Peuvent avoir un aspect pseudo-tumoral en imagerie.
● La présence d’un syndrome infectieux clinique et biologique doit faire évoquer le
diagnostic et proposer une surveillance TDM après antibiothérapie.

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 Conclusion
Masses rénales: pathologie fréquente

Echographie: détection et caractérisation du kyste simple type I

TDM: examen de référence pour la caractérisation et le bilan d’extension

Approche DC différente: masse kystique ou masse solide.

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