mise au point
Cannabis et psychose
Rev Med Suisse 2006 ; 2 : 2099-103
L. Curtis
P. Rey-Bellet
M. C. G. Merlo
Drs Logos Curtis et Philippe Rey-Bellet
Dr Marco C. G. Merlo
Département de psychiatrie,
Programme JADE
67, rue de Lausanne, 1202 Genève
marco.merlo@hcuge.ch
Cannabis and psychosis
Cannabis is abused by a progressively larger
and younger proportion of our population.
For the clinician, this can raise the question of
what the relationship between cannabis and
psychosis is.
For the patient who is already psychotic, this
relationship is most certainly adverse ; can-
nabis worsens the symptoms and prognosis
of a psychosis. What may be of even greater
concern is the growing evidence that cannabis
may cause psychosis in healthy individuals.
Many studies now show a robust and consis-
tent association between cannabis consump-
tion and the ulterior development of psycho-
sis. Furthermore, our better understanding of
cannabis biology allows the proposal of a
plausible hypothetical model, based notably
on possible interactions between cannabis
and dopaminergic neurotransmission.
0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 20 septembre 2006
Le cannabis est consommé par une proportion de plus en plus
grande et jeune de la population. Pour le clinicien, cela remet
au premier plan la question de la relation entre le cannabis et
la psychose.
Pour le patient déjà psychotique, cette relation est certainement
néfaste ; le cannabis aggrave la symptomatologie et le pro-
nostic d’une psychose. Une évidence scientifique croissante
montre une association robuste et cohérente entre la consom-
mation de cannabis et le développement ultérieur des troubles
psychotiques chez la personne saine. Par ailleurs, les progrès
dans notre compréhension de la biologie du cannabis per-
mettent de proposer un mécanisme hypothétique plausible,
en se basant notamment sur les interactions possibles entre le
cannabis et la neurotransmission dopaminergique.
INTRODUCTION
La consommation de cannabis est une réalité de notre société.
Il s’agit d’un toxique largement répandu, très utilisé et dont la
consommation est croissante. L’évolution de son utilisation, sur-
tout par les jeunes est particulièrement frappante. La Suisse se
démarque depuis de nombreuses années, en Europe, comme l’un des pays avec
la plus haute prévalence de consommation de cannabis. Selon l’étude ESPAD de
2003, 40% des écoliers suisses de seize ans ont déjà consommé du cannabis1 et
comme dans de nombreux autres pays européens, cela représente une augmen-
tation graduelle par rapport aux années précédentes. D’autres données suisses
montrent également que l’âge de début de la consommation est de plus en plus
précoce.2 Parallèlement, et peut-être plus que tout autre toxique psychotrope,
le cannabis jouit d’une réputation de drogue «douce»,3 ce qui a tendance à ba-
naliser son utilisation dans de nombreux esprits. En même temps, l’évolution de
la plante commercialement disponible au consommateur semble s’orienter vers
des produits de plus en plus concentrés au niveau de la substance active.4
Il s’agit donc d’une consommation de produits de plus en plus puissants par
une proportion croissante de notre population, à des âges de plus en plus jeu-
nes, cela avec une attitude de banalisation de cette drogue répandue. Cette évo-
lution nous interpelle. Les conséquences potentielles sont nombreuses. On peut
se poser la question, au niveau social, de son influence sur une nouvelle géné-
ration par rapport à l’éducation ou le crime violent. Au niveau médical s’ajoutent
les problématiques de la toxicodépendance ou de son impact sur la santé soma-
tique (en particulier des ramifications pneumologiques ou oncologiques). Cet arti-
cle se focalise sur une question d’ordre médical en tentant d’élucider la relation
entre la consommation de cannabis et les troubles psychotiques.
LA PHASE INITIALE DES TROUBLES PSYCHOTIQUES
Les troubles psychotiques font partie des troubles psychiatriques les plus
graves, entraînant une altération du lien à la réalité extérieure, de l’unité ainsi
que de la continuité du moi. Cette grave crise de l’identité débute le plus sou-
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 vent durant l’adolescence et le jeune âge adulte. Dans cette
phase initiale des troubles psychotiques, il n’est pas pos-
sible de différencier le début d’un trouble schizophrénique
d’un trouble de l’humeur ou d’autres troubles psychotiques
sans cause organique. On parle alors plutôt de psychose
débutante pour éviter soit de traumatiser le patient et son
entourage par un lourd diagnostic, soit de banaliser un état
psychique qui risque d’évoluer vers la chronicité.5 Les in-
terventions thérapeutiques modernes ont intégré les ap-
proches pharmacologiques et psychothérapeutiques, et
permettent de renforcer les ressources psychiques et so-
ciales des patients et de leur famille.6
Parallèlement, un grand effort est mis sur la réduction
des facteurs de risque biologiques et psychosociaux. Sur la
base du concept de la vulnérabilité au stress, on peut
constater que la psychose est le résultat combiné de res-
sources affaiblies et d’une prépondérance de facteurs de
risque.
Dans cette perspective, la psychose résulte de la perte
d’équilibre entre facteurs de risque et facteurs de protection;
elle se situe à la fin d’une évolution de longue durée avec une
phase prémorbide, une phase prodromique et une phase
psychotique. Cette dernière peut évoluer vers une psychose
chronique, aboutir à une rémission partielle ou à une rémis-
sion complète. On parle de troubles schizophréniques si la
phase psychotique est prolongée (쏜1 mois).
ASSOCIATION CANNABIS-PSYCHOSE
Il y a une association indéniable entre la prise de can-
nabis et la psychose. Pour l’instant, la nature de cette rela-
tion reste à déterminer précisément et les données les plus
probantes reposent sur les observations épidémiologiques.
En même temps, notre compréhension de plus en plus
fine de la biologie de la psychose et du système cannabi-
noïde donne un meilleur contexte à ces études. Au niveau
épidémiologique, on peut déjà différencier deux questions:
1) quel est l’effet du cannabis chez l’individu ayant déjà
manifesté des symptômes psychotiques ? et 2) quel rôle
le cannabis pris avant une symptomatologie psychotique
peut-il avoir sur le développement d’une psychose ?
Question 1 : Quelle est l’influence du cannabis
chez le patient psychotique ?
Cette question semble en ce moment avoir la réponse
la plus claire. Nombre d’études confirment qu’en cas de
psychose existante, une consommation même minime de
cannabis a des effets néfastes.7,8 Dans la phase aiguë, elle
aggrave les symptômes psychotiques, à savoir les idées
délirantes, les hallucinations et la désorganisation de la
pensée. Elle augmente le risque d’actes hétéro-agressifs et
auto-agressifs et réduit, voire fait disparaître l’effet théra-
peutique des médicaments antipsychotiques. Le cannabis
a aussi un effet sur l’évolution à long terme de la psychose,
avec des rechutes plus fréquentes et précoces.8 Pour le
pronostic à long terme, un abus de cannabis augmente le
risque d’évolution vers la chronicité et les troubles de com-
portement avec des actes délictueux. La réinsertion sociale
est plus difficile et l’entourage a plus de difficultés à soute-
nir le malade. Pour éviter de revivre des expériences psy-
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chotiques angoissantes, certains jeunes patients parvien-
nent à l’abstinence de cannabis, mais nombre de patients
ne sont pas capables d’arrêter leur consommation ; ils res-
tent dans un état d’intoxication chronique et tombent simul-
tanément dans la psychose et la toxicodépendance.
Question 2 : Quel est le rôle du cannabis dans le
développement de la psychose ?
Une association entre la consommation de cannabis et
le développement d’une psychose est encore un sujet
débattu dans la littérature. Nombre d’auteurs suggèrent
un lien causal : le cannabis précipiterait la psychose aussi
chez le sujet sain. Les détracteurs de cette hypothèse
arguent soit que cette association apparente résulte d’au-
tres facteurs confondants, soit que le cannabis est utilisé
comme automédication dans la phase prémorbide ou pro-
dromique d’une psychose. Pour donner une idée de l’ap-
préciation internationale actuelle de cette question, à la
suite d’un débat à ce sujet à un congrès international sur
la schizophrénie (XIII th Biennal Winter Workshop on Schi-
zophrenia Research, 2006), une large majorité des partici-
pants ont indiqué par vote leur conviction qu’un lien causal
existe.
Cette association causale avait déjà été fortement sug-
gérée par une très grande étude prospective sur quinze
ans évaluant plus de 50 000 recrues suédoises.9 Cette étude
a montré un risque de développer une psychose en rela-
tion dose dépendante avec la consommation de cannabis
avant l’âge de dix-huit ans. Ce risque est statistiquement
significatif même après correction pour plusieurs variables
confondantes. Cette association a été mise en évidence par
d’autres études par la suite, y compris après correction de
différents facteurs. Une analyse groupée de plusieurs de
ces études par Henquet et coll.10 conclut à un risque relatif
de 2,1 (1,7-3,1, IC 95%) pour un consommateur de déve-
lopper une psychose par rapport à un non-consommateur,
ceci sur la base d’un total de plus de 100 000 individus pris
en compte. Au vu du grand nombre d’études et de l’am-
pleur de l’effet, la plausibilité d’une association par facteurs
confondants uniquement semble nettement diminuée. On
peut aussi noter que plusieurs études confirment que l’âge
de début d’une psychose est généralement plus précoce
en cas de prise de cannabis.11,12
La thèse de l’utilisation de cannabis comme automédi-
cation semble aussi moins probable selon les résultats de
plusieurs études qui ont spécifiquement déterminé qu’une
association entre l’utilisation de cannabis et le dévelop-
pement d’une psychose était présente même en excluant
des études toute personne présentant le moindre signe
clinique de vulnérabilité à une psychose au moment de la
consommation.13,14 Blanchard15 a même suggéré que l’uti-
lisation précoce de cannabis est une stratégie de gestion
des émotions initialement indépendante de toute problé-
matique psychotique.
En reprenant des critères cités par Henquet et coll,10 on
peut considérer qu’il y a une relation causale si : 1) il exis-
te une association cohérente et l’ampleur de l’effet obser-
vé est forte ; 2) il existe une relation entre la dose et l’ef-
fet ; 3) on peut démontrer que la consommation précède
le trouble ; 4) il existe un mécanisme biologique plausible.
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 Les trois premiers points étant fortement soutenus par des
évidences épidémiologiques, les nouveaux apports dans
le domaine de la biologie permettent d’explorer le qua-
trième point.
NEUROBIOLOGIE DU SYSTÈME
CANNABINOÏDE
La substance active principale du cannabis est le delta9-
tétrahydrocannabinol (THC), isolé en 1941, bien que ses
propriétés psychotropes soient connues depuis l’antiquité.
Le THC, comme les autres cannabinoïdes, peut aujourd’hui
être défini comme une substance qui active les récepteurs
cannabinoïdes. Chez l’homme, deux types de récepteurs
cannabinoïdes ont été identifiés : CB1 et CB2. Le récepteur
CB1 est exprimé essentiellement dans le système nerveux
central et constitue la cible essentielle du THC. Le récep-
teur CB2 est surtout exprimé dans des tissus périphériques,
notamment ceux du système immunitaire.16
Le récepteur CB1 est un récepteur transmembranaire
présynaptique qui peut moduler le relâchement de diffé-
rents types de neurotransmetteurs par son activation. A
l’état naturel, il est activé par les endocannabinoïdes, sub-
stances lipophiles synthétisées et relâchées postsynapti-
quement (figure 1A).17,18 Largement répandu dans le cer-
veau (cortex, cervelet, hippocampe, ganglions de base), le
récepteur CB1 est impliqué dans la neurotransmission
dopaminergique, glutamatergique, GABAergique et choli-
nergique, ce qui en fait un important modulateur de ces
systèmes de transmetteurs.
Un élément biologique qui prend toute son importan-
ce au vu de l’âge de plus en plus précoce du début de la
consommation de cannabis est l’impact potentiel sur le
développement du cerveau. Les techniques de neuroima-
gerie moderne confirment de manière spectaculaire
qu’une maturation séquentielle de différentes aires corti-
Cannabis
A B Effets à
court terme
Dopamine CB1
C Cannabis
Effets à
long terme
Déplétion
Endocannabinoïde
DRD2
Figure 1. Système cannabinoïde endogène
Le système cannabinoïde endogène participe à la régulation de la neuro-
transmission dopaminergique par retour positif (A). Lors d’abus aigu de
cannabis (B), ce système est surstimulé et évolue vers un état hyperdopa-
minergique, ce qui serait compatible avec des symptômes surtout «posi-
tifs» (idées délirantes, hallucinations). L’abus chronique (C), par contre,
pourrait engendrer une déplétion du système avec, alors, un état hypodo-
paminergique compatible notamment avec l’apathie et l’anhédonie caracté-
ristiques de la psychose avancée.
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cales continue durant toute l’enfance et l’adolescence,19
ce qui suppose que plus est précoce une éventuelle
atteinte biologique, plus grandes en seront les consé-
quences. Chez le rat, l’exposition expérimentale à des
agonistes cannabinoïdes durant «l’adolescence» conduit à
des modifications durables du comportement ultérieur de
l’adulte alors que l’exposition à la période adulte n’entraî-
ne pas ces modifications.20,21
L’impact sur le développement chez l’homme n’a pas,
pour l’instant, pu être étudié avec autant de précision,
mais les dysfonctions cognitives induites par l’abus de can-
nabis sont bien connues et sont souvent semblables à
celles observées dans la phase prémorbide et prodromi-
que d’une psychose, à savoir des difficultés de concentra-
tion, d’attention et d’élaboration de l’information complexe.
Plus spécifiquement, concernant la consommation chez
l’adolescent, une étude d’Ehrenreich montre un risque plus
grand de développer des dysfonctions cognitives si un abus
de cannabis a commencé avant l’âge de seize ans.22
En se basant sur «l’hypothèse dopaminergique» (soit
que les symptômes psychotiques découlent d’une aug-
mentation d’activité dopaminergique dans des régions
corticales clés) largement évoquée lors de considérations
étiologiques de la psychose, on peut se poser la question
de l’interaction des systèmes cannabinoïdes et dopami-
nergiques.
Certaines études génétiques soutiennent déjà une in-
teraction possible entre ces deux systèmes dans la patho-
genèse de la psychose. Ujike et coll.23 ont décrit une asso-
ciation d’une variante génétique spécifique du récepteur
CB1 avec la schizophrénie dans une population japonaise,
bien que l’impact fonctionnel de cette variante ne soit pas
encore connu. Plus récemment, une association génétique
entre le système dopaminergique et les conséquences de
la consommation de cannabis a été proposée : une étude
de Caspi et coll.24 suggère que les individus porteurs de la
variante Val du gène COMT (enzyme de dégradation de la
dopamine) sont susceptibles de développer une psychose
après consommation de cannabis, alors que les porteurs
de la variante Met le sont pas.
D’autres constatations biologiques soulignent plus spé-
cifiquement cette interaction: une étude américaine a décrit
des niveaux d’anandamide (un endocannabinoïde) céré-
brospinal huit fois plus élevés chez des patients souffrant
d’une psychose aiguë par rapport à une population con-
trôle.25 Soutenant cette idée qu’une hyperactivité dopa-
minergique pourrait stimuler le système endocannabinoï-
de, une étude chez le rat a pu montrer qu’une activation des
récepteurs dopaminergiques D2 initie la synthèse ananda-
mide dans le cortex limbique et moteur.26 Des études au
niveau cellulaire ont décrit que l’anandamide, ou un autre
agoniste cannabinoïde (via CB1) peut par ailleurs moduler le
relâchement de dopamine dans l’espace synaptique.27,28
Cet effet modulateur semble surtout effectuer une augmen-
tation du relâchement de dopamine lors d’applications
aiguës et à court terme.29 Par contre, l’abus chronique de
cannabis semble «épuiser» le système dopaminergique
dont l’activité est réduite.30
Ces observations permettent de proposer un modèle
hypothétique simplifié (figure 1).
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CONCLUSIONS Le sujet de cet article a été proposé par le groupe de praticiens du
La relation entre le cannabis et la psychose est évidente Chablais.
pour tout clinicien confronté aux soins du jeune souffrant
de psychose. Les différentes études disponibles montrent
que le cannabis cause non seulement une péjoration de la
symptomatologie psychotique et du pronostic, mais qu’il
entraîne une plus grande difficulté à traiter ainsi qu’une
Implications pratiques
atteinte aux compétences cognitives et sociales du patient,
qui s’en trouve d’autant plus isolé et réfractaire aux appro-
> Il est impératif pour le clinicien d’être vigilant quant à la con-
ches psychothérapeutiques. sommation de cannabis chez le patient psychotique
Au-delà de ces considérations thérapeutiques concer-
nant l’individu souffrant déjà de psychose, le progrès de > Pour le patient psychotique, l’abstinence au cannabis est un
nos connaissances permet d’aborder une question de plus objectif thérapeutique
grande envergure avec des ramifications dans la médecine
préventive mais aussi sociales au sens large : le cannabis > A l’état actuel de nos connaissances, le cannabis est à consi-
dérer comme un facteur de risque pour le développement
peut-il causer une psychose chez une personne saine? Les d’une psychose, ceci ayant des implications pour le dépistage
études épidémiologiques et biologiques récentes soutien- précoce ainsi que la prévention de ce trouble
nent fortement cette hypothèse.

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* à lire
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