FICHE ACCUEIL SECURITE

Cette fiche doit être remplie avant l’affectation au poste de travail du nouvel agent.

Elle atteste que l’information à la prévention des risques professionnels et à la sécurité a bien été dispensée.

Je soussigné(e) (Nom, Prénom) ……………………………………………., né(e) le _ _ /_ _ /_ _ _,

employé(e) par …………………………………, en tant que ……………………………………………….,
A partir du _ _ / _ _ / _ _ _ _, certifie avoir reçu une formation pratique et appropriée en matière d’hygiène et
de sécurité, dispensée par ………………………………………………………………….., le _ _ / _ _ / _ _ _.

RECEPTION DES EQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE

Vêtement Vêtement Casque Protection Protection Protection Gants Chaussures

de travail de haute de du visage respiratoire anti-bruit ou bottes
visibilité chantier de sécurité
□ □ □ □ □ □ □ □
Détail

Autres équipements (à préciser) ………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

INFORMATION(S) RECUE(S) :
Politique de prévention de collectivité □ Oui □ Nom
Règlement intérieur (partie hygiène et sécurité) □ Oui □ Nom
Procédure de déclaration d’accident de service et de maladie professionnelle □ Oui □ Nom
Rôle et missions de l’assistant et / ou conseiller de prévention □ Oui □ Nom
Document Unique d’évaluation des risques de l’unité de travail intégrée □ Oui □ Nom
Registre de santé et sécurité au travail □ Oui □ Nom
Registre de signalisation de danger grave et imminent (droit d’alerte et de retrait) □ Oui □ Nom
Conduite à tenir en cas d’accident (secouriste, trousse de secours) □ Oui □ Nom
Conduite à tenir en cas (issues de secours, pont de rassemblement …) □ Oui □ Nom

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FORMATION(S) SECURITE SUIVIE(S) AVANT L’ARRIVEE DANS LA COLLECTIVITE :

- Risques électriques Habilitation : Oui □ Non □

Type(s) : ……………………………
Date : _ _ / _ _ / _ _ _
Attestation fournie : Oui □ Non □

- Premier secours SST : Oui □ Non □

Type(s) :…………………………
Date : _ _ / _ _ / _ _ _
Attestation fournie : Oui □ Non □

- Conduite d’engin Permis G : Oui □ Non □

Type(s) :…………………………
Date : _ _ / _ _ / _ _ _
Attestation fournie : Oui □ Non □

- Manipulation des extincteurs, incendie Date : _ _ / _ _ / _ _ _

Attestation fournie : Oui □ Non □

AUTRE(S) FORMATION(S) SUIVIE(S)

(Livret d’accueil, fiche de poste, règlement intérieur, document unique, consignes de sécurité…)
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…………………………………………………………………………………………………………………..

Le chargé d’accueil L’agent

Nom, Prénom : Nom, Prénom :
Fonction : Fonction :
Date : _ _ / _ _ / _ _ _ Date : _ _ / _ _ / _ _ _
Signature : Signature :

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