Medicina, Ribeiro Preto, 32: 438-443, out./dez.

1999

Simpsio: TRAUMA II Captulo V

TRANSFUSO MACIA: Uma abordagem didtica para graduandos

MASSIVE TRANSFUSION: A review article for medical students

Luiz PC Faggioni 1; Dimas Tadeu Covas 2; Eduardo Mendel Balbi Filho3; Marcos Antonio de Pdua3; Raphael A. Tobias4; Maurice J. De Rosa4 & Fbio Papa3

1 Mestrando em Hematologia e Hemoterapia. 2Livre Docente do Departamento de Clnica Mdica. 3Acadmicos de Medicina. 4Residentes do Departamento de Cirurgia e Anestesiologia. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. CORRESPONDNCIA: Luiz Paulo Cicogna Faggioni Hemocentro de Ribeiro Preto Rua Tenente Cato Roxo, 2501 Ribeiro Preto, So Paulo, Brasil CEP: 14051-140 E-mail: faggioni@pegasus.fmrp.usp.br

FAGGIONI LPC; COVAS DT; BALBI FILHO EM; PDUA MA; TOBIAS RA; DE ROSA MJ & PAPA F. Transfuso macia: uma abordagem didtica para graduandos. Medicina, Ribeiro Preto, 32: 438-443, out./dez. 1999.

RESUMO: O texto aborda, sucintamente, a fisiopatologia e as complicaes de transfuses macias em pacientes politraumatizados, mostrando a correlao entre a apresentao clnica inicial e perdas sangneas estimadas, assim como a teraputica transfusional racional a ser utilizada. UNITERMOS: Traumatismo Mltiplo. Transfuso de Sangue. Hemorragia. Choque Hemorrgico.

1. INTRODUO Sangramentos agudos de grande volume tm sido sempre um desafio aos servios de emergncia. A necessidade de compreender a fisiopatologia do choque hemorrgico e a adoo de uma teraputica adequada remontam I Guerra Mundial, embora progressos importantes s tenham sido feitos a partir da utilizao de plasma como expansor de volume, na II Grande Guerra. Na dcada de 50, o conflito na Coria, e, nos anos 60 e 70, a Guerra do Vietn, trouxeram aos cirurgies americanos maiores conhecimentos e experincia sobre choques hemorrgicos. Recentemente, a necessidade de grande suporte hemoterpico aos transplantes hepticos levou ao desenvolvimento de protocolos ainda mais racionais para utilizao monitorada, pelo laboratrio de hematologia, de hemocomponentes. O entendimento de haver, no choque por per438

das macias de sangue, o comprometimento tanto da perfuso tecidual como da oxigenao crtico, assim como as complicaes decorrentes do quadro de base (choque e hipxia tecidual) e secundrias teraputica. Quando estamos diante de um sangramento macio em uma sala de emergncia ou em um centro cirrgico? Como diagnosticar o quadro, como evolui e qual a conduta mais adequada no tratamento do sangramento macio? 2. DEFINIES A definio habitualmente utilizada para transfuso macia : a reposio de, pelo menos, uma volemia, em um intervalo de at 24 horas. Outras definies foram utilizadas, como: reposio de 50% da volemia em trs horas; transfuso de mais de 20 unidades de concentrado de hemcias.

Transfuso macia: uma abordagem didtica para graduandos

Esses critrios abordavam um diagnstico retrospectivo de um sangramento macio. Com o objetivo de abordar rapidamente este tipo de paciente, outras definies se fizeram necessrias. Atualmente, os servios de hemoterapia tm adotado uma viso bem dinmica: prevem, antecipadamente, considerando o estado clnico apresentado pelos pacientes, a necessidade de quatro ou mais unidades de concentrado de hemcias. Para o atendimento mais completo das transfuses macias, necessria uma reviso dos conceitos de volume/perfuso e oxigenao tecidual, bem como a diferena que h entre os conceitos. 3. HIPOVOLEMIA E HIPOXEMIA Trabalhos clnicos experimentais tm mostrado que perdas de at 75% de massa eritrocitria podem ser toleradas, desde que seja mantida a volemia. Porm, perdas volmicas de cerca de 30% so freqentemente fatais. Esses fatos podem ser analisados, quando calculamos a diferena entre o nosso suprimento de oxignio e o nosso consumo. O suprimento de O2 pode ser avaliado pela expresso :
Suprimento de O2 = dbito cardaco x contedo de O2 arterial Suprimento de O2 = 5 litros / minuto x 200mL de O2 / litro Suprimento de O2 = 1000mL O2 / minuto

O trabalho de Lundsgaard-Hansen(1) refora essa seqncia, conforme ser visto posteriormente. Os expansores plasmticos tm sido fonte de importantes discusses e estudos clnicos, e eles se dividem em cristalides e colides. Cristalides, como soluo de Ringer e salina 0,9%, tm a vantagem do menor custo, facilidade de manuseio, a segurana, a facilidade da remoo no caso de sobrecarga, mas, por outro lado, apresentam risco de diminuio da presso onctica do compartimento intravascular. Os colides, soluo de albumina a 20%, Hidroxietilestarch e Dextran, tm um custo maior e no podem ser removidos em caso de sobrecarga. H, atualmente, uma forte tendncia para que a reexpanso inicial de pacientes em choque hemorrgico seja feita com cristalides, devido s vantagens citadas. E, agora, como diagnosticar as perdas volumtricas iniciais? possvel associar a apresentao clnica inicial de um paciente com graus diferentes de perdas de volume, no sangramento macio? Qual a conduta inicial, levando em conta tanto a hipovolemia quanto a hipxia, devido perda de capacidade de transporte de O2? 4. AVALIAO CLNICA INICIAL O Clinical practice of transfusion medicine(2) apresentou uma tabela de fcil entendimento que correlaciona perdas sangneas estimadas e apresentao clnica inicial de pacientes (Tabela I). Se o quadro inicial, apesar das medidas de medidas adequadas, no for estabilizado, quais seriam os prximos passos? Lundsgaard-Hansen trabalharam com modelos experimentais de perdas progressivas de sangue. 5. MODELO DE LUNDSGAARD-HANSEN E TERAPIA TRANSFUSIONAL 5.1. Modelo de Lundsgaard-Hansen Como interpretar a curva? Lundsgaard & Hansen apresentaram uma curva (Figura 1) que prediz os pontos crticos de cada componente sangneo, correlacionando-os com a evoluo da perda sangnea. No eixo das abcissas, temos a porcentagem de perdas sangneas estimadas e, no eixo das ordenadas, os pontos crticos de cada componente do sangue. 439

Em um adulto em repouso, com funo cardaca e hemoglobina em nveis fisiolgicos

Nosso consumo de oxignio pode ser calculado pela diferena arterial e venosa:
Consumo de O2 = dbito cardaco x (contedo arterial - venoso) Consumo de O2 = 5litros/minuto x (200mL O2 / litro - 150mL O2 L) Consumo de O2 = 250mL O2 / min Suprimento de O 2 (1000mL O2 / minuto) - Consumo de O 2 (250mL O2/min) = 750mLO2 / minuto

Portanto, utilizamos somente 1/4 do nosso suprimento de O2 em situaes fisiolgicas. Embora nossa reserva seja grande, pacientes com hemorragias esto sob stress, o que aumenta o consumo de O2. Sendo assim, a ateno inicial, em pacientes com hemorragias, deve ser dada manuteno da volemia (reexpanso volumtrica) e, posteriormente, deveremos nos ater capacidade de transporte de oxignio.

LPC Faggioni; DT Covas; EM Balbi Filho; MA Pdua; Tobias RA; MJ De Rosa & F Papa

Tabela I - Perda volmica estimada, baseada na apresentao clnica inicial Classe I Perda sangnea (estimada em mL) Perda sangnea (estimada em %) Freqncia cardaca/pulso Presso Presso/Pulso (mmHg)* Freqncia Respiratria (incurses/minuto) Diurese (mL/hora) Estado de conscincia Fluido terapia** at 750 at 15 < 100 Normal Normal ou elevada 14 20 >30 Discreta ansiedade Cristalide Classe II 750 1500 de 15 30 >100 Normal Diminuda 20 30 20 30 Moderada ansiedade Cristalide Classe III 1500 2000 de 30 40 >120 Diminuda Diminuda 30 40 5 15 Ansioso e confuso Cristalide e sangue*** Classe IV 2000 >40 >140 Diminuda Diminuda >35 Desprezvel Confuso e letrgico Cristalide e sangue***

* Presso de pulso = diferena entre presso sistlica e diastlica ** importante lembrarmos que apenas 1/3 do volume de cristalide infundido permanece no intravascular, portanto as perdas sangneas, quando repostas com cristalide devem manter a proporo de trs volumes de cristalide para cada volume de sangue perdido. Exemplo: pacientes que se enquadram na classe I devem receber cerca de 2000mL de cristalide para manter a volemia. ***Por sangue entenda-se concentrado de hemcias, quatro unidades.

Figura 1 - Modelo de Lundsgaard - Hansen.

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O ponto crtico do volume de 100 a 80%, confirmando os trabalhos experimentais. Em seguida, h comprometimento da oxigenao em perdas que variam de 20 a 50%. Entre 50 e 90%, h comprometimento da porcentagem de protena srica total (representado no grfico por TSP), comprometendo o equilbrio onctico. Em perdas de 90 a 145%, os nveis de fatores mais lbeis, e, tambm, de maior peso molecular, de coagulao (fatores V e VIII) esto comprometidos. Perdas superiores a 150% j apresentam trombocitopenia dilucional. Isso o que corresponde maioria das situaes clnicas, contudo, apesar de a ordem estar correta, os nveis crticos podem variar e serem atingidos posteriormente ao predito pelo modelo. De acordo com a curva, podemos extrapolar uma abordagem racional do uso de hemocomponentes e hemoderivados. 5.2. Teraputica Transfusional (como utilizar a curva) Sangramento de menos de 20% da volemia: somente o volume deve ser reposto, com o uso de cristalide, se a Hb inicial for maior que 10-11g/dL. Sangramento entre 20 e 50% da volemia: reexpandir volume (cristalide) e transfundir concentrado de hemcias, se o quadro clnico sugerir sangramento prximo de 50% do volume sangneo. Sangramento entre 50 e 100% da volemia: reexpandir volume, concentrado de hemcias e elevar a presso coloidosmtica (albumina 5% a alternativa mais segura e fisiolgica). Sangramento maior que 100% da volemia: reexpandir volume, concentrado de hemcias, elevar a presso coloidosmtica, crioprecipitado (que contm fatores de alto peso molecular da coagulao fatores V e VIII) e concentrado de plaquetas. As doses teraputicas de crioprecipitado dependem de avaliao laboratorial TTPa maior que 25%, ou, na ausncia do laboratrio, uma unidade para cada 10 Kg de peso do paciente, de acordo com a evoluo das perdas. No concentrado de plaquetas, deve ser utilizada uma unidade para cada 7 Kg do paciente. 6. COMPLICAES 6.1. O 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG), a leso de estoque e a importncia tranfusional A transfuso de concentrado de hemcias, ou papa de hemcias, tem como funo restabelecer a

capacidade de transporte de oxignio, evitando hipoxemia tecidual. Uma questo surge em tal caso: o armazenamento ou a adio de conservantes aos concentrados de hemcias alteram a capacidade de transporte ou liberao de O2 das hemcias acondicionadas? Bioqumica O transporte de oxignio, feito pela hemoglobina (Hb), pode ser resumido em nvel tecidual atravs do seguinte equilbrio: Hb + O2 HbO2 Em tecidos onde baixa a tenso de oxignio, o equilbrio deslocado para a esquerda, liberando maior quantidade de O2. Na circulao pulmonar, onde a tenso de O2 alta, h deslocamento do equilbrio para a direita. O 2,3 DPG O 2,3 difosfoglicerato ou bifosfoglicerato (Figura 2) uma pequena molcula com alta carga negativa, que se combina no covalentemente cavidade central de uma molcula de hemoglobina desoxigenada, diminuindo, assim, a afinidade desta pelo oxignio, como mostra a Figura 3. Portanto, desloca o equilbrio para a esquerda, facilitando a liberao de O2 em tecidos onde h baixa tenso do mesmo. Nos tecidos com alta tenso de O2, a molcula de 2,3 DPG deslocada do centro da hemoglobina desoxigenada, facilitando a captao de O2. A leso de estoque Devemos entender por leso de estoque qualquer alterao bioqumica que ocorra em hemocomponentes, durante o processamento e estoque.

Figura 2 - Desoxihemoglobina e o stio de ligao do 2,3 DPG.

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6.3. Os efeitos do citrato Em pacientes com perdas sangneas importantes, e conseqente choque circulatrio, h uma diminuio da perfuso heptica. Assim, ocorre um aumento na concentrao plasmtica do citrato, devido queda no seu metabolismo. Sendo o citrato, um quelante de clcio, pode ocorrer hipocalcemia, ocasionando arritmias cardacas. Quando se fizer necessria a reposio de clcio, importante lembrarmos que no se deve administrar clcio pela mesma via de administrao do sangue, pois pode ocorrer formao de micrombolos (isto ocorre pela anulao do efeito quelante do citrato). 6.4. A Hipotermia A concentrao de 2,3 DPG cai gradualmente durante o estoque do concentrado de hemcias at nveis prximos de zero. A queda na concentrao de 2,3 DPG dependente do tipo de conservante. O conservante mais comumente utilizado o CPDA1, que mantm nveis adequados de 2,3 DPG at cinco dias ps estoque. Por esse motivo, em transfuses macias, como, por exemplo, exsangineotransfuses, fazse necessrio o uso de concentrado de hemcias com tempo de estoque menor que trs dias. A normalizao dos nveis de 2,3 DPG ocorre cerca de 12 a 24 horas aps a transfuso. 6.2. O equilbrio acidobsico importante lembrarmos que, em todo paciente com hemorragia severa ou choque, h algum grau de acidose metablica. Entretanto, alguns pontos devemos ter em vista. Muitos estudos tm mostrado que o distrbio acidobsico mais comum em pacientes que recebem transfuses macias a alcalose metablica. Apesar de o choque circulatrio ocasionar certa acidose metablica, temos de lembrar que o conservante do concentrado de hemcias o citrato, um quelante do clcio. In vivo, aps a passagem heptica, o citrato transformado em bicarbonato, que, em circulao, leva alcalose. Devido aos efeitos provenientes da alcalose (hipocalcemia, hipocalemia e desvio esquerda na curva de dissociao da hemoglobina), devemos evitar a correo da acidose inicial de pacientes chocados que recebem tranfuses macias, pois podemos, mais tarde, potencializar a alcalose, que uma entidade clnica de difcil tratamento. 442 O concentrado de hemcias armazenado entre 1 e 6 0C. Em pequenas transfuses, essa temperatura no tem repercusses importantes. Mas, quando se trata de transfuses macias em pacientes chocados, hipotermia um problema para o qual devemos ter ateno. A hipotermia pode causar arritmias ventriculares, que podem, ainda, ser potencializadas pela hipocalcemia (como discutido acima), levando a um pobre desempenho ventricular esquerdo. Essas arritmias ocorrem com freqncia, principalmente quando a administrao do concentrado de hemcias feita por um cateter central, posicionado prximo ao sistema de conduo cardaco. H vrias maneiras de se contornarem esses efeitos, como, por exemplo, afastar o cateter central do trio, diminuir a taxa de infuso, ou, ainda, utilizar aquecedores de sangue, que no devem elevar a temperatura do sangue acima de 42 C, para evitar hemlise trmica do concentrado. Outro mecanismo que podemos utilizar a adio de salina previamente aquecida junto ao concentrado de hemcias antes da infuso. 6.5. Distrbios de coagulao Tais distrbios so decorrentes do quadro de base ou complicao da teraputica. O traumatismo mltiplo de rgos pode levar coagulao intravascular disseminada (CIVD) devido liberao de fatores ativadores da cascata da coagulao; o mesmo ocorre devido acidose, hipotermia (decorrente do choque ou devido infuso rpida de hemocomponentes que so estocados temperatura de 1 a 6 C, como concentrados de hemcias) e hipxia prolongadas. A rpida e macia infuso de cristalides e

DPG Binding site

Figura 3 - Estrutura qumica do 2,3 DPG.

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concentrados de hemcias, na abordagem inicial do paciente, se no levarmos em conta o ponto crtico de fatores lbeis da coagulao, e estes no forem repostos a seu tempo certo, pode acarretar o que conhecido como coagulopatia diluicional, a diluio dos fatores de coagulao e conseqente distrbio associado, piora ou dificuldade de estancar sangramentos. Esses quadros quase sempre se sobrepem. O alargamento tanto do Tempo de Protrombina quanto do Tempo de Tromboplastina Parcial ativado faz o diagnstico laboratorial desses quadros. A presena de dmeros de fibrina positiva na coagulao intravascular disseminada e negativa na coagulopatia diluicional.

7. CONCLUSO A abordagem teraputica e programada de pacientes politraumatizados, com sangramentos macios, tem se desenvolvido juntamente com o entendimento da fisiopatologia de choques hemorrgicos, bem como com o conhecimento das complicaes decorrentes do quadro de base e secundrias teraputica. Tais conhecimentos tm mudado, de forma significativa, tanto a morbidade quanto a mortalidade desses pacientes, tambm permitindo o maior sucesso de cirurgias, quando necessrio um grande suporte de hemoderivados e hemocomponentes.

FAGGIONI LPC; COVAS DT; BALBI FILHO EM; PDUA MA; TOBIAS RA; DE ROSA MJ & PAPA F. Massive transfusion: a review article for medical students. Medicina, Ribeiro Preto, 32: 438-443, oct./dec. 1999.

ABSTRACT: This review article for medical students approaches the basis and complications of massive transfusion in trauma patients, correlating clinical aspects with estimated blood losses. UNITERMS: Multiple Trauma. Blood Transfusion. Hemorrhage. Schock, Hemorrhagic.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1 - AMERICAN ASSOCIATION OF BLOOD BANKS. Technical manual. 12th ed. AABB, Bethesda, 1996. 2 - FARKAS DH. Clinics in laboratory medicine: Blood banking. W.B. Saunders, Philadelphia, 1996. 3 - STRYER LT. Biochemistry. 3th ed. Stanford University, Stanford. 1988. 4 - SUMMERS SH. Transfusion therapy: guidelines for practice. AABB, Bethesda, 1990.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - LUNDSGAARD-HANSEN P. Component therapy of surgical haemorrhage. Bibl Hematol 46: 147-169, 1980. 2 - ROSS S & JETER E. Emergency surgery - trauma and massive transfusion. In: PETZ LD. Clinical practice of transfusion medicine. 3 th. ed. Churchill Livingstone, New York, chap. 25, p. 565, 1996. Recebido para publicao em 08/12/1999 Aprovado para publicao em 19/01/2000

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