COMPLICACIONES DE LA CIRUGA ABDOMINAL

INTRODUCCIN

La sospecha clnica de complicaciones de la ciruga abdominal es difcil en el postoperatorio precoz tras la ciruga, porque datos importantes como la localizacin del dolor y el peritonismo no sirven como indicadores en muchas ocasiones. Los estudios radiolgicos son primordiales en la valoracin de pacientes con sntomas de complicaciones postoperatorias, tales como dolor abdominal, sepsis, ictericia, hipotensin o alteraciones analticas (cada del hematocrito, elevacin de la bilirrubina, aumento de FA o creatinina...) Los factores a considerar en la seleccin de mtodos de imagen en el postoperatorio son los sntomas clnicos iniciales y el diagnstico diferencial, el estado del paciente y la disponibilidad en cada centro de los mtodos de imagen. La limitada capacidad del paciente para cooperar o para tolerar el transporte puede requerir ciertas soluciones como la radiografa de trax o la ecografa porttil. Hay que tener en cuenta, que algunos trastornos extraabdominales se pueden manifestar con sntomas que recuerdan a las complicaciones abdominales postquirrgicas, por lo que la RX de trax debe incluirse en la valoracin inicial. En general, en las complicaciones precoces de la ciruga abdominal, el conjunto de datos clnicos y biolgicos, as como el tipo de ciruga realizada nos permite diferenciar tres escenarios clnicos diferentes: 1- FIEBRE 2- SANGRADO POSTOPERATORIO. 3.- LEO POSTOPERATORIO.

1.- Fiebre: sospecha de INFECCIN ABDOMINAL

La evaluacin de complicaciones spticas en un abdomen operado es un problema diagnstico difcil, ya que, el dolor postoperatorio, el leo y el soporte ventilatorio y hemodinmico pueden enmascarar los signos de un abdomen agudo. La fiebre, es probablemente el hallazgo ms comn que pone en la sospecha de una infeccin, aunque no todos los pacientes son capaces de mantener una respuesta febril y no sea un sigo especfico de sepsis en el paciente crtico. Distinguimos varias fases en el paciente con fiebre. -La fiebre en las primeras 48 horas: puede indicar una sepsis intrabdominal pero su confirmacin es difcil, y siempre ha de ser excluida una causa extraabdominal que es ms frecuente en esta fase. Es crucial un examen fsico cuidadoso, en especial de la incisin quirrgica. - Das 2-7: en esta fase normalmente est presentes los signos clnicos de sepsis. El paciente puede presentar un cuadro que se controle con antibiticos y soporte en cuidados intensivos, en este caso las pruebas de imagen no son tiles en esta fase. Sigue siendo conveniente, de igual forma, descartar otras fuentes de sepsis de origen no abdominal. -Das 7-14: Si los signos sistmicos de sepsis persisten y no se encuentran focos extrabdominales, deben de iniciarse pruebas de imagen.

La fiebre entre las primeras 48h desde la ciruga y el 7 da pueden ser secundarias a focos de origen extraabdominal, mientras que en contexto de fiebre a partir del 7 da debe considerarse el origen abdominal y es en este escenario donde las pruebas de imagen aportan la mayor informacin. Por lo tanto, nos encontramos con pacientes que presentan fiebre a partir del 7 da, con sospecha de infeccin.

1.1.- MTODOS DE IMAGEN RX simple de abdomen: Baja sensibilidad. El leo paraltico post-IQ puede dar imgenes confusas. ECOGRAFIA Ventajas: Permite una valoracin rpida. Ecografa porttil si no puede desplazarse. Permite PAAF bajo gua ecogrfica: lquido estril o infectado? Limitaciones Distensin gaseosa 2 atona gstrica-leo paraltico; neumoperitoneo post-IQ Acceso limitado por herida quirrgica, catteres, drenajes. Falta de cooperacin del paciente. TC Mtodo ms eficaz. Valoracin completa de abdomen y pelvis, retroperitoneo. Definir anatoma postoperatoria. Delimitar la extensin de las complicaciones. Planificacin de PAAF o drenaje ESTUDIOS GI CON CONTRASTE Valorar integridad de anastomosis GI. Anastomosis tracto GI superior: evaluadas de forma fiable. Asas distales: difciles de evaluar por al retraso del trnsito y dilucin del contraste. Enema: sospecha de fstula anastomtica en colon o recto.

1.2.- HALLAZGOS

Lquido libre:

Pequeas cantidades pueden son frecuentes, a menudo no tienen significado patolgico, y deben valorarse en el contexto clnico. Grandes acmulos de lquido libre peritoneal en el postoperatorio deben ser consideradas como patolgicas y la necesidad de puncin debe valorarse en el contexto clnico del paciente. Colecciones:

La frecuencia despus de la ciruga electiva puede alcanzar el 1.5-3.5%, dependiendo del tipo de ciruga. Su localizacin ms frecuente es la intraabdominal (15%) seguida de la plvica-perirrenal (31%) y la retroperitoneal (3%). Se extienden desde rea quirrgica a otras zonas por el movimiento fisiolgico del lquido. La etiologa puede ser por fugas anastomticas, secreciones de heridas contaminadas, reas de necrosis, colecciones estriles sobreinfectadas como hematomas, bilomas, urinomas y linfoceles. US: Es la primera prueba de imagen a realizar. Permite detectar o excluir grandes colecciones lquidas en los espacios subfrnico, periheptico y periesplnico, gotieras parietoclicas y en

pelvis. La interposicin de gas intestinal impide detectar alteraciones en el saco menor, rea pancretica, y tambin se pueden ocultar los abscesos entre asas intestinales. La presencia de reas hiperecoicas con reverberacin posterior dentro de las colecciones lquidas representa gas dentro de un absceso, pero, por otra parte, el patrn ecognico no permite diferenciar con seguridad entre colecciones estriles o infectadas. TC: En la mayora de la ocasiones se tiene que completar el estudio con el TC Permite realizar una diferenciacin cualitativa mediante los coeficientes de atenuacin de las colecciones: los hematomas recientes presentan unos coeficientes de atenuacin superior (>30UH) que las colecciones serosas (<20UH), mientras que los abscesos muestran una densidad heterognea, con o sin burbujas de aire, y pueden mostrar un intenso realce perifrico. Neumoperitoneo: Suele ser frecuente en el postoperatorio inmediato o ser secundario a fugas anastomticas, fstulas, perforaciones yatrognicas. Por lo tanto, ante el hallazgo de neumoperitoneo es importante valorar el intervalo transcurrido desde la ciruga y el estado clnico del paciente. US: el neumoperitoneo es difcilmente valorable. Asociado podemos encontrar lquido libre o colecciones fluidas loculadas. TC: hay que tener en cuenta que pequeas burbujas areas pueden ser normales en el post-IQ, principalmente en pacientes con drenaje y en intervalos cortos desde la ciruga. Podemos encontrar aire extraluminal en varios compartimentos conjuntamente con lquido (fallo de sutura), imgenes areas limitadas al espacio perianastomtico (fugas anastomticas contenidas) y colecciones hidro-areas.

1.3.- ACTITUD

PNEUMOPERITONEO Sospecha de fuga anastomtica

COLECCIONES HIDROAREAS Fuga anastomtica encubierta

COLECCIONES FLUIDAS LQUIDO LIBRE

Manejo quirrgico

Estado clnico del paciente Localizacin

Evacuacin percutnea

Ciruga

Evacuacin percutnea

La evacuacin percutnea evita riesgos y morbilidad de la ciruga general y anestesia. En ocasiones se trata de una medida temporal para posponer la intervencin quirrgica y estabilizar al paciente. Las colecciones mal definidas, con patologa subyacente tributaria de tratamiento quirrgico no suelen drenarse percutneamente.

1.4.- Evacuacin percutnea: Mtodo de imagen utilizado para el drenaje depende de la localizacin, del tamao, de la visibilidad relativa de la coleccin y de la disponibilidad de los mtodos de imagen. La eleccin de un mtodo de imagen depende de la preferencia personal y de la experiencia del radilogo. Gua ecogrfica: permite la visualizacin en tiempo real de la insercin de aguja y del drenaje. Es idneo en colecciones superficiales. Gua tomogrfica: nos proporciona referencias anatmicas antes del procedimiento. Permite el drenaje de colecciones profundas y ubicadas en el retroperitoneo. Preparacin paciente: Va intravenosa. ATB de amplio espectro e.v.

Inicialmente: PAAF: remitimos una muestra a estudio microbiolgico-bioqumico. - Aspecto claro e inodoro, probablemente no infectado: GRAM y cultivo: a. Negativo: STOP b. Positivo: DRENAJE PERCUTNEO - Lquido purulento o muestra maloliente (sospecha infeccin): DRENAJE PERCUTNEO

Tcnica del drenaje: -Puncin directa: colecciones voluminosas y superficiales. -Tcnica de Seldinger: colecciones profundas, abordajes transheptico, transgstricos. Mantenimiento del drenaje: Lavados 10cc de suero salino 3-4h Abscesos simples: 5-10 d. Fstulas entricas, biliares o urinarias: > 6s Contraindicaciones del drenaje percutneo: son relativas. Coagulopata no corregible. Ausencia de trayecto seguro. Falta de colaboracin del paciente. Evitar aspiracin y drenaje de abscesos a travs del intestino.

2.- SANGRADO POSTOPERATORIO

Complicacin poco habitual, pero de extraordinaria gravedad. Se considera como un descenso del hematocrito en el perodo postoperatorio+/- inestabilidad hemodinmica. 1.- Inmediato (<48h): poco frecuente. Causas tcnicas de hemostasia en el campo postoperatorio Sangrado mecnico de algn punto intraabdominal Lesiones esplnicas Coagulopata 2.- Tardo: (a partir del 6-7 da): Sospecha de lesin de tronco arterial importante.

2.1

Mtodo de imagen.

ECOGRAFA

NO LIQUIDO LIBRE ESTABILIDAD HEMODINMICA

LQUIDO LIBRE INESTABLE CIRUGA< 48-72H Revisin quirrgica ESTABLE o INESTABILIDAD TRANSITORIA Angio-TC +/arteriografa

Control evolutivo

No sangrado activo Conducta expectante

Lesin vascular potencialmente origen del sangrado (sangrado arterial activo o pseudoanerusima)

ARTERIOGRAFA

2.2 Protocolo TC;

Adquisicin helicoidal de 1.2mm en fase arterial (35 s), portal (70s) y equilibrio (120s) Retraso de inyeccin con smart-prep Contraste: 2ml/Kg (150 ml-170ml), con un caudal de inyeccin de 5-7 ml/s Hlice hasta snfisis.

2.3. Diagnstico: Por ecografa el hemoperitoneo lo veremos como lquido libre o loculado con zonas de ecogenicidad aumentada, dependiendo del tiempo de evolucin. El sangrado retroperitoneal puede pasar desapercibido por ecografa. La apariencia del hemoperitoneo por TC es variable, y depende de la localizacin, del tiempo de evolucin y de la extensin del sangrado. Inmediatamente despus de la hemorragia la sangre tiene igual atenuacin que la sangre circulante, pero en unas horas aumenta al concentrarse la hemoglobina en la formacin del cogulo. En general el hemoperitoneo tiene unos valores de atenuacin entre 30 y 45 UH. Con los das la densidad disminuye, con unos coeficientes entre 0-20UH. HALLAZGOS:

- Colecciones homogneamente hiperdensas o heterogneas con reas nodulares o lineales de mayor densidad. - Nivel hematocrito: capa inferior de alta densidad por efecto de los eritrocitos sedimentados. - Cogulo centinela: son los focos de mayor densidad que nos indican el origen del sangrado. - Diagnstico de sangrado VASCULAR ACTIVO: Focos de extravasacin de contraste en fase arterial o venosa que acumulan en fase retardada. - Falsos aneurismas en contacto con un absceso o secundarios a una fstula pancretica.

3.-

LEO POSTOPERATORIO
3.1- LEO ADINMICO

Consiste en la alteracin funcional del peristaltismo que se manifiesta clnicamente como un cuadro de oclusin intestinal. El leo paraltico es un fenmeno normal y autolimitado del postoperatorio de la ciruga intra o extraperitoneal. Los mecanismos fisiopatolgicos y la influencia de ciertos frmacos o de maniobras teraputicas en su desarrollo son todava motivo de estudios clnicos y experimentales. Sin embargo, el leo secundario a problemas intrabdominales subyacentes no se resuelve mientras la causa desencadenante no se soluciona, por lo que cualquier causa de peritonitis puede provocar el leo paraltico. En situaciones de leo paraltico prolongado, mayor de 48-72h, las pruebas de imagen son determinantes para descartar una causa subyacente.

LEO ADIN MICO

1 .-

Rx sim ple abdomen

Distensin gst rica At ona gstrica Ingest a premat ura de lqui dos V aloraci n mdi ca

Dilat acin de asas de delgado y recto leo paral ti co persit ente P eri tonit is locali zada o generalizada

2.- TC ABD OMINA L

TC: Diagnstico del leo adinmico: Asas dilatadas de intestino delgado y grueso No hay punto de transicin Causas a sospechar en leo persistente: colecciones, fugas anastomticas, cuerpos extraos.

3.2- LEO DINMICO-OCLUSIN MECNICA Es el leo condicionado por una causa mecnica. Menos frecuente en el postoperatorio precoz Etiologa: Obstruccin anastomtica Estrangulacin de asa por orificio anormal. Vlvulo por torsin del mesenterio. Estenosis por enterorrafia.

OCLUSIN MECNICA

Rx simple abdomen Distensin de asas de delgado Niveles hidroareos. de aire o heces en colon Rx normal no excluye oclusin

Ciruga esfago-gstrica Estudio GI con contraste Cte hidrosoluble si sospecha perforacin Transicin en la columna de contraste

Ciruga bilio-pancretica, colo-rectal, intestinal TC ABDOMINAL Distensin de ID +/- niveles hidroareos Punto de transicin: asas distendidas y normales TC + contraste: valorar isquemia intestinal