Farmacologa en Grupos Especiales de Poblacin

Carmine Pascuzzo Lima Las descripciones farmacolgicas estn usualmente basadas en el mtico Humano Estndar, que es un hombre joven, sano, de 70 Kg. de peso y con 20 % de grasa corporal. Esta concepcin aparentemente simplista es razonable desde el punto de vista prctico, pues facilita un estudio que de otra manera sera inabordable; sin embargo, en la prctica clnica debe considerarse a cada paciente de una manera individualizada, tomando en consideracin sus aspectos particulares en relacin con factores patolgicos y fisiolgicos. La variabilidad de los factores patolgicos prcticamente es dependiente de cada posible enfermedad del paciente, pero a continuacin se hace un intento de abordar los factores fisiolgicos, primero con respecto a las variaciones generales de la farmacologa individual, para hacer referencia ulterior a tres poblaciones normales pero con diferencias importantes: Los ancianos, los nios y las embarazadas; el orden de las descripciones de estas tres ltimas poblaciones se relaciona con la necesidad relativa de cada una con respecto a la prescripcin de frmacos. VARIACIONES INDIVIDUALES DE LA FARMACOLOGA El origen de las variaciones individuales de farmacologa es dual, pues est determinado tanto desde el punto de vista gentico como desde el punto de vista ambiental. Entre poblaciones consideradas como normales puede haber variaciones de cintica de eliminacin que varen en factores de hasta cuarenta veces, por lo que el clnico debe tomar en cuenta la variabilidad biolgica de la respuesta que puede derivarse de estas importantes diferencias; por ejemplo, un paciente que tenga una depuracin rpida puede requerir de dosis mayores y/o ms frecuentes, mientras que lo contrario ser cierto en un paciente con mayor lentitud en el metabolismo o excrecin de frmacos. Como un ejemplo de variabilidad farmacodinmica en una poblacin considerada como normal puede citarse el caso de la respuesta reducida de algunas personas ante la warfarina, que parece estar mediada por una afinidad reducida a su sitio de unin.

VARIACIONES FISIOLGICAS DE LA FARMACOLOGA Como se indic antes, aparte de los factores propios de la farmacologa individual, existen tres poblaciones normales con diferencias farmacolgicas importantes que son las de los nios y las embarazadas. A esa poblacin se suma la de los ancianos, cuyo numero aumenta cada da ms, paradjicamente gracias a los esfuerzos de la medicina. Debe tomarse en cuenta que en la embarazada no es solamente la madre la que puede ser afectada por los frmacos, sino tambin el producto, por lo que ambos deben ser considerados ante la posibilidad de cualquier administracin de frmacos que deba realizarse. Aspectos Farmacocinticos Absorcin: En los ancianos, la absorcin gastrointestinal de drogas cambia porque a secrecin basal, la acidez y la mxima secrecin de jugo gstrico van disminuyendo; adems, con frecuencia existe hipotrofia de la mucosa gstrica. Dada la insuficiencia orgnica, el efecto del primer paso disminuye, aumentando la biodisponibilidad de ciertas drogas (igual sucede en los infantes, con funciones an inmaduras). En el recin nacido el pH gstrico es prcticamente neutro (6 - 8), cambiando la biodisponibilidad de diversas drogas; sin embargo, en el primer mes de vida el pH desciende progresivamente a niveles de 3,5 - 5, alcanzando ya los valores del adulto. La absorcin de drogas en las embarazadas no cambia mucho con respecto a la no embarazada. Eliminacin: Claramente, si la funcin renal y/o heptica est disminuida, tambin lo estar la eliminacin de los frmacos, disminuyendo la toxicidad y el efecto teraputico. Entre otras cosas, el anciano presenta un mayor pH gstrico, una disminucin del flujo sanguneo intestinal, una disminucin del rea eficaz de absorcin, retraso del vaciado gstrico, disminucin de la motilidad gastrointestinal y disminucin de la actividad esfinteriana. Adicionalmente, la alteracin de la farmacocintica en el ancianos tambin pude afectarse por distintos medos, como los cambios en la homeostasis, la presencia de enfermedades y la polifarmacia.

En el recin nacido, el intestino an no ha sido colonizado, por lo que la microflora intestinal (necesaria para el metabolismo intestinal) no est an desarrollada. Esta coli9onizacin comienza en unas 4 a 8 horas, permitiendo reacciones adicionales de hidrlisis y reduccin, sobre todo gracias a la presencia de estafilococos, enterococos, estreptococos y otros coniformes, sin contar con el Lactobacillus bifidus. Distribucin: Con respecto a la distribucin, es importante destacar que el volumen corporal de agua es mximo en el neonato (menores concentraciones de frmacos hidrosolubles) y mnimo en el anciano (concentraciones de frmacos liposolubles en tejido graso, que pierden protena), con reacciones intermedias en la embarazada. En esa ltima, sin embargo, hay que sealar que hay un volumen de distribucin aumentado, con la excepcin de aquellos frmacos que no atraviesen la barrera placentaria. En el neonato, sobre todo si es pretrmino, la concentracin total de protenas es an baja, por lo que aumentan las concentraciones de las drogas que se normalmente deberan unirse a ellas. En la embarazada aumenta la volemia, el gasto cardaco, el flujo sanguneo (renal, pulmonar y uterino), s como el Agua corporal total; por otro lado, disminuyen la Unin a Protenas plasmticas, por lo que habr ms frmaco libre. En el embarazo el metabolismo heptico o
Concentracin Plasmtica

D. Hidrosolubles D. Liposolubles

cambia, como no sea en relacin con la progesterona, mientras que la filtracin renal, est aumentada. La composicin corporal vara ampliamente con la edad y con la edad se reduce el agua corporal total; adems, hay una reduccin proporcional en la masa magra y un aumento proporcional en la grasa corporal. Este cambio hace aumentar la concentracin de las drogas

hidrosolubles en ancianos y disminuir la de aquellas

Edad

drogas liposolubles en nios, tal y como se puede observar esquemticamente a la izquierda. Debe tomarse en cuenta con respecto a la distribucin que en los extremos de la vida, puede haber alteraciones de protenas plasmticas, lo que motiva cambios en las concentraciones libres de aquellas drogas que tengan una alta unin a protena plasmtica (recurdese que la forma libre de las drogas es la transferible, por lo que no solo es la que tiene efecto, sino tambin es la eliminable). Usualmente, la dosis peditrica de un frmaco debe ser ajustada segn la masa, aunque tambin se recomienda que se haga sobre la base de su superficie corporal.

En el embarazo normal, se presupone un aumento normal de alrededor de nueve kilogramos de peso, en los cuales tres seran de lquido, tres de placenta y tres relacionados con el producto (usualmente, si hay aumento adicional, que no se considera adecuado, el mismo se corresponde con grasa por ingesta excesiva de lpidos y/o de carbohidratos); es claro que est aumentado el volumen de distribucin, pero en este caso se encuentra un factor adicional, que es el de la existencia de una barrera: la barrera hemato-placentaria; de esta manera, en este caso el efecto en la distribucin de los frmacos es diferencial (por ejemplo, los frmacos de muy alto peso molecular no pasan la citada barrera). Debe destacarse que estas diferencias farmacocinticas aumentan el potencial txico sobre todo en los nios menores de dos aos, debido a sus mecanismos de detoxificacin inmaduros, por lo que la dosificacin debe ser cuidadosamente individualizada. Aspectos Farmacodinmicos Usualmente, los rganos van perdiendo funcin de diversas maneras, lo que no quiere decir que tal funcin sea perfecta en los nios pequeos (en ellos, la funcin orgnica es an inmadura). En el anciano disminuye la fuerza muscular las defensas inmunolgicas y las funciones cerebrales superiores, mientras que en el nio las mimas van creciendo. Aspectos como estos no suelen afectar notablemente a la embarazada, con excepcin de los cambios que tienen que ver con la motilidad uterina, sobre todo con respecto a la sensibilidad a la Oxitocina, los Esteroides, las Drogas adrenrgicas y las Prostaglandinas. Un aspecto curioso es que en el feto existen grandes cantidades de hiero y cobre, aunque ambos bajan despus del nacimiento; posteriormente el hierro aumenta nuevamente, pero el cobre no. En los nios, por razones an no bien explicadas, pueden ocurrir reacciones farmacolgicas paradjicas. Durante la gestacin los requerimientos de energa y nutrientes de la mujer estn aumentados por las demandas que involucra la formacin de tejidos, tanto del feto como de la gestante, a lo cual se aade el costo metablico de los procesos para sintetizar estos tejidos y el costo energtico de mantenimiento tisular. Finalmente, dichos requerimientos tambin estn afectados por el trabajo externo extra, asociado con el movimiento del cuerpo materno, progresivamente ms pesado durante la gestacin. Aparte de la hiptesis de que cada vez empeora el proceso de reparacin del ADN, tambin hay una teora segn la cual la fosforilacin oxidativa en la mitocondria sera ms fallida debido a defectos en su propio ADN (con formacin de radicales libres, adems): Sera un crculo vicioso de fallo del uso de la energa disponible. Combinando estos aspectos con los ya mencionados antes, no sorprender que la reserva fisiolgica de los ancianos tenga un efecto sinrgico con los medicamentos que pueda consumir

y con las enfermedades que pueda tener. Aunque en los nios, la funcin renal es relativamente aceptable, la heptica no lo es, porque tarda bastante tiempo en llegar a la madurez; esto implica la necesidad de dosar los frmacos que deben administrarse. CONCLUSIN Todas estas poblaciones especiales tienen caractersticas que hacen que la farmacologa en ellos sea relativamente irreversible; por lo tanto, a menos que sea estrictamente necesario, no se debe prescribir frmaco alguno a este tipo de personas BIBLIOGRAFA Armijo JA. 2003. Farmacocintica: Absorcin, Distribucin y Eliminacin de los Frmacos. En: Flrez J, Armijo JA, Mediavilla A, ed. Farmacologa Humana, 4ta edicin. Masson. Barcelona. pp: 51-79. Birkett DJ. 1998. Pharmacokinetics made easy. McGraw-Hill. Sidney, Australia. Buxton ILO. 2007. Farmacocintica y Farmacodinmica. En: Brunton LL; Lazo JS, Parker KL, ed. Goodman & Gilman: Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. 11ma Edicin. McGraw-Hill. Mxico. pp: 1-39. CEFARVI. 2004. Uso de medicamentos durante el embarazo. NotiFarvi 12:2. CEFARVI. 2004. Uso de medicamentos en el adulto mayor. NotiFarvi 12:3. Coulter HL. 1991. The Controlled Clinical Trial. An Analysis. Center for Empirical Medicine Project Cure. Washington, D.C. Flexner C. 1999. Pharmacokinetics for Physicians-A Primer. Medscape HIV/AIDS 5(3) (http://www.medscape.com/Medscape/HIV/journal/1999/v05.n03/mha0507.01.flex/mha0507.01.flex-01.html). Fong-Sung Y. 2000. Age - Related Disease. American Society of Anesthesiologists. [http://www.asahq.org/ProfInfo/geriatrics/Syllabus4-071301.htm] Ginsberg G, Hattis D, Russ A, Sonawane B. 2005. Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Factors That Can Affect Sensitivity to Neurotoxic Sequelae in Elderly Individuals. Environ Health Perspect 113(9): 1243-9. Holford NHG. 2004. Farmacocintica y Farmacodinmica: Seleccin Racional de Dosis y Secuencia de Accin del Frmaco. En: Katzung BG, ed. Farmacologa Bsica y Clinica. 9na edicin. Manual Moderno. Mxico. pp: 45-50 Malgor LA, Valsecia ME. 1999. Farmacocintica y Farmacodinamia en Pediatra. En: Malgor LA, Valsecia ME; Farmacologa Mdica, p. 77-87. Ctedra de Farmacologa. Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Nordeste. McElhatton P. 2003. Teratgenos-Primera parte. Rev Cubana Farm 2003;37(2) [http://bvs.sld.cu/revistas/far/vol37_2_03/far10203.htm] McElhatton P. 2003. Teratgenos-Segunda parte. Rev Cubana Farm 2003;37(2) [http://bvs.sld.cu/revistas/far/vol37_2_03/far11203.htm] Mclean AJ, Le Couteur DG. 2004. Aging Biology and Geriatric Clinical Pharmacology. Pharmacol Rev 56(2):163-184.

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