Heridas.

Conceptos generales

Christian Salem Z, Juan Antonio Prez P, Enrique Henning L, Fernando Uherek P, Carlos Schultz O, Internos Jean Michel Butte B y Patricio Gonzlez F. Instituto de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. Servicio de Ciruga, Hospital Clnico Regional de Valdivia.

Resumen En la actualidad existen muchas definiciones y conductas ante los diferentes tipos de heridas, algunas con slidas bases cientficas y otras con arrastre histrico el cual, generalmente, es poco fundamentado. El propsito de este artculo es proporcionar una visin global, escrita y fotogrfica del tema, que permita al mdico general, evaluar y tipificar en forma expedita una determinada herida, decidir su tratamiento de urgencia y su manejo futuro. Palabras claves: Heridas; Tratamiento. Key words: Wound; Treatment.

INTRODUCCIN
La literatura mdica reporta abundante informacin sobre conceptos y normas con relacin al tratamiento de las heridas, sin embargo muchas veces las conductas son discordantes e incluso constituyen un tema sobre el cual no siempre existe acuerdo entre todos los profesionales. En este artculo entregaremos algunos conceptos generales sobre las heridas, clasificaciones esquemticas, fotografas, normas de manejo universalmente aceptadas y otras que son discutibles, tratando de aplicar estos conceptos en cada caso en particular, privilegiando siempre el buen criterio mdico.

CONCEPTO
Herida es una prdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algn agente fsico o qumico.

CICATRIZACIN1,2
Producida una herida, acontece un conjunto de procesos bio lgicos que utiliza el organismo para recuperar su integridad y arquitectura, que se conocen como proceso de cicatrizacin y que involucra 3 fases:

1. Fase inflamatoria. Entre el primer y segundo da. Se caracteriza por una respuesta vascular y otra celular, manifestadas por vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular y aparicin de leucocitos, formndose una costra que sella la herida. Durante este perodo, el tejido no recupera una fuerza de tensin apreciable y depende nicamente del material de sutura para mantener su aposicin. 2. Fase de fibroplasia (o de migracin/ proliferacin). Entre el tercer y dcimocuarto da. En este perodo aparecen los fibroblastos (clulas germinales del tejido fibroso) que van a formar el tejido de granulacin, compuesto por sustancia fundamental y colgeno. Adems, ocurre recanalizacin de los vasos linfticos y se forman capilares sanguneos. 3. Fase de maduracin. Se extiende entre el 15 da hasta que se logra la cicatrizacin completa (6 meses a un ao). El principal evento fisiolgico es la epitelizacin y el aumento progresivo de la fuerza tensil de la piel (hasta 70 a 90% de la fuerza original). Posteriormente ocurre la remodelacin del colgeno y la regresin endotelial, traducida clnicamente por disminucin del color cicatrizal.

TIPOS DE CICATRIZACIN
Existen 3 maneras de cicatrizacin segn el perodo y la forma en que sta ocurra. 1. Cicatrizacin primaria o por primera intencin. Es la ideal para cualquier cirujano. Los tejidos cicatrizan por unin primaria, cumpliendo as las siguientes caractersticas: mnimo edema, sin secrecin local, en un tiempo breve, sin separacin de los bordes de la herida y con mnima formacin de cicatriz. 2. Cicatrizacin secundaria o por segunda intencin. Cuando la herida no se afronta por falta de una atencin oportuna o por indicacin mdica (heridas muy sucias), se lleva a cabo un proceso de cicatrizacin ms prolongado y ms complicado. La herida cicatriza desde las capas profundas y desde sus bordes. Habitualmente se forma tejido de granulacin que contiene miofibroblastos y la herida cierra por contraccin. El proceso de cicatrizacin es lento y generalmente deja una cicatriz inesttica. 3. Cicatrizacin terciaria o por tercera intencin (cierre primario diferido). Este es un mtodo seguro de reparacin en heridas muy contaminadas o en tejidos muy traumatizados. El cirujano realiza un aseo prolijo de la lesin y difiere el cierre para un perodo que va desde el tercer al sptimo da de producida la herida, de acuerdo a la evolucin local, asegurando as un cierre sin complicaciones.

CLASIFICACIONES DE HERIDAS3
A. Segn aspecto de herida. 1. Contusa: sin bordes netos (Figura 1). 2. Cortante: con bordes netos (Figura 2). 3. Contuso cortante (Figura 3). 4. Punzante: arma blanca. 5. Atricin: aplastamiento de un segmento corporal, habitualmente una extremidad. 6. Avulsin, arrancamiento o amputacin: extirpacin de un segmento corporal como es el caso de la prdida de una falange (Figura 4).

7. A colgajo: tangencial a piel y unida a sta slo por su base (Figura 5). 8. Abrasiva o erosiva: mltiples reas sin epidermis, pero con conservacin del resto de las capas de la piel. 9. Quemadura. B. Segn mecanismo de accin. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Por Por Por Por Por Por arma blanca. arma de fuego. objeto contuso. mordedura de animal. agente qumico. agente trmico.

C. Segn si existe compromete otras estructuras no cutneas. 1. Simples. 2. Complicadas (complejas): compromiso de vasos, nervios, cartlagos y/o msculos (Figura 2). D. Segn prdida de sustancia. 1. Sin prdida de sustancia. 2. Con prdida de sustancia (Figura 1). E. Segn si penetra en alguna cavidad o compartimiento.

1. No penetrante. 2. Penetrante: cervical, torcica, abdominal, etc. F. Segn grado de contaminacin 1. Limpias: menos de 6 h de evolucin, con mnimo dao tisular y no penetrantes. 2. Sucias: ms de 6 h de evolucin, penetrantes o con mayor dao tisular. Se debe precisar que las heridas operatorias se incluyen en otra clasificacin clnica, ms estricta, de acuerdo a la estimacin de contaminacin microbiana, en 4 grados: limpia, limpia contaminada, contaminada y sucia. Esta clasificacin se asocia con diferentes porcentajes en la incidencia de infeccin de la herida operatoria.

FIGURA 1. Herida facial contusa con prdida de sustancia.

FIGURA 2. Herida cortante nasal complicada (lesin cartilaginosa).

FIGURA 3. Herida frontal contusocortante.

FIGURA 4. Herida de mano derecha con amputacin de D 2 y D3.

FIGURA 5. Herida de dedo ndice a colgajo (Ntese la base proximal estrecha).

CONDUCTAS GENERALES4
A) Cundo derivar a un paciente? - Factores del medio ambiente. Carencia de disponibilidad de sitios adecuados para su manejo tales como sala de procedimientos o de pabelln o falta de recursos materiales. - Factores del profesional. Falta de experiencia necesaria para realizar un manejo adecuado. - Factores del paciente. Lesiones graves asociadas o patologas severas concomitantes. - Factores de la herida. Heridas complicadas, heridas con prdida de sustancia, heridas penetrantes y heridas con alto grado de contaminacin. B) Cmo derivar a un paciente? - Estabilizado hemodinmicamente. - Va area permeable. - Va venosa. - Sin signos de sangrado activo. - Inmovilizaciones necesarias. - Profilaxis de acuerdo al tipo de herida: antitetnica, antirrbica y/o antibitica. - Avisado el centro de referencia. C) Criterios de hospitalizacin 1) Factores del paciente: - Edades extremas. - Ruralidad. - Lesiones graves asociadas. - Patologas graves asociadas.

2) Factores de la herida: - Heridas complejas. - Prdida tisular. - Heridas penetrantes. - Heridas a colgajo. - Alto grado de contaminacin.

CONDUCTAS ESPECFICAS
A) Pautas bsicas de tratamiento: a. Priorizar el tratamiento de las lesiones. El cierre de las heridas, aunque stas resulten llamativas, no es de urgencia vital. b. Decidir el momento oportuno para el cierre de las heridas. Para ello hay que considerar los siguientes parmetros: 1. Prdida tisular importante. Si existe una prdida de tejidos que dificulte un cierre primario sin tensin y si adems, no se cuenta con la experiencia necesaria para realizar tcnicas de ciruga plstica para cobertura tisular, lo ms indicado es realizar un aseo quirrgico y dejar esta herida abierta para un cierre diferido. 2. Grado de contaminacin. Por norma general una herida con ms de 6 h de evolucin o hasta 24 h, si se trata de la cara, no debiera cerrarse. Las heridas que se consideran sucias tales como heridas por arma de fuego, heridas por mordedura de animal, heridas con cuerpos extraos abundantes y heridas secundarias a quemaduras, como norma, no se cierran de inmediato. En estos casos lo ms aceptado es dejar las heridas abiertas para un cierre por segunda intencin, pudindose tambin realizar un cierre diferido entre 3 y 7 da o realizar un aseo quirrgico prolijo y un afrontamiento mnimo, bajo cobertura antibitica y observacin clnica rigurosa. c. Implementar la infraestructura adecuada para el manejo de la herida, de acuerdo a la complejidad del caso (sala de procedimientos o pabelln y los materiales necesarios). d. Decidir el tipo de anestesia que sea necesaria: local, regional o general. e. Objetivar si la herida amerita slo de una curacin, un cierre cutneo o un aseo quirrgico. El aseo quirrgico es un concepto muy utilizado y no siempre bien comprendido. Se refiere a la aseptizacin de la herida, lavado con abundante suero fisiolgico, retiro de cuerpos extraos y tejido desvitalizados. Est indicado, por definicin, en heridas sucias, como por ejemplo fracturas expuestas, heridas por atricin, amputaciones traumticas, etc. En condiciones ideales debe ser realizado en pabelln, con buena iluminacin y con anestesia general, regional o local segn sea el caso. En esta ltima instancia, el anestsico debe ser infiltrado por los mrgenes de la herida para no aumentar la superficie de contaminacin. La ciruga debe ser dividida en dos fases, una sptica y la otra asptica. En la primera se realiza un lavado profuso de la herida, con antisptico ms suero fisiolgico, escobillonaje local y retiro de cuerpos extraos. En la segunda, se debe cambiar delantal, guantes y campos quirrgicos. Se procede al retiro de cuerpos extraos impactados o localizados en la profundidad de la herida y que no hayan salido con el primer aseo. Adems, se retiran los tejidos desvitalizados, se realiza hemostasia prolija y regularizan los bordes anfractuosos.

Es en este momento cuando las condiciones de la herida y el buen criterio mdico, har decidir sobre qu conducta adoptar: cerrar la herida, afrontar sta con algunos puntos, dejarla abierta para un cierre secundario o cerrarla con alguna tcnica de ciruga plstica (injerto o colgajo), si es que la herida lo permite y si se cuenta con la experiencia necesaria para ello. f. Decidir la tcnica de cierre de la herida, respetando un orden lgico de simplicidad a complejidad 5. - Cierre simple. - Cierre simple con afrontamiento de bordes (deslizamiento de colgajos vecinos). - Injertos de piel. - Colgajos locales. - Colgajos a distancia. - Colgajos microquirrgicos. Las dos primeras tcnicas son de manejo del mdico general y el resto debe reservarse para el cirujano. Factores tcnicos a considerar para lograr un mejor resu ltado esttico y funcional. Al respecto se recomienda6-7. a. Evitar tensin tisular. No realizar cierres primarios a tensin, para lo cual deben deslizarse los bordes de la herida o dejar sta para un cierre secundario. b. Suturar la herida por planos, para evitar as invaginaciones u otras deformaciones. c. Elegir adecuadamente el tipo y grosor del material de sutura privilegiando el reabsorbible para planos profundos y el irreabsorbible para planos cutneos. Suturas firmes para planos aponeurticos, por ejemplo 1-0 y ms finos para la piel, desde 3-0 hasta 6-0, segn la regin cutnea (Tabla 1 y Figuras 6 y 7). d. Decidir correctamente cundo realizar una sutura cutnea continua o a puntos separados. En esta decisin juegan varios parmetros: - Grado de contaminacin de la herida. A mayor contaminacin, la tendencia es dejar la herida con puntos separados, para un mejor manejo de la posi ble infeccin, aunque ste es un punto controversial, ya que muchos aseveran que ante una infeccin la herida debe abrirse completamente. - Calidad y tranquilidad con la hemostasia. Si se trata de regiones o tejidos con alto sangrado, es preferible la utilizacin de puntos separados, que permitira un mejor manejo de un posible sangrado o hematoma local. - Importancia esttica. Obviamente que una sutura corrida de tipo intradrmico dejar menos secuela cicatrizal, pero debe indicarse en casos bien especficos, en que exista certeza del mnimo grado de contaminacin y de escasas posibilidades de sangrado local.

Tabla 1. Materiales de sutura segn su absorcin. ABSORBIBLES NO REABSORBIBLES

Catgut simple (colgeno de oveja y bobinos) Catgut cromado Monocryl (poliglecaprone) Vicryl o Dexn (poliglactina) PDS (polidioxanona, polmero de polister)

Seda (fibroina trenzada) Nylon (monofilamento, poliamida) Prolene (monofilamento de polipropileno) Mersilene (poliester trenzado) Ethibond (poliester trenzado recubierto)

FIGURA 6. Perfil de prdida de fuerza tensil de materiales de sutura absorbibles.

FIGURA 7. Perfil de absorcin de materiales de sutura absorbibles.

B) Pautas especiales de tratamiento - Heridas sucias faciales. Dada la existencia de estructuras nobles y la alta importancia esttica de esta regin, las heridas faciales debieran recibir un trato especial. Es as como heridas sucias y con ms de 24 h de evolucin, son susceptibles de realizar un aseo quirrgico y un posterior cierre primario o con alguna tcnica de cobertura tisular, bajo un techo de cobertura antibitica y un control clnico riguroso 4. - Heridas a colgajo. Son aquellas que se han producido en sentido tangencial a la superficie cutnea y, por tanto, tienen un vrtice que se ha desprendido de la superficie corporal y una base que an la mantiene unida a sta (Figura 5). En estos casos la circulacin sangunea est seriamente comprometida, ms an si la base de la herida fuera distal y el vrtice proximal. Es recomendable realizar un aseo prolijo de la herida y dejar el colgajo cutneo sobrepuesto encima del rea cruenta, con 2 3 puntos de afrontamiento sin la ms mnima tensin o sin puntos. El paciente debe mantenerse en observacin clnica rigurosa, incluso hospitalizado en casos de alto riesgo, dada la posibilidad de sufrimiento del colgajo cutneo. - Heridas cortopunzantes penetrantes. En estas heridas se debe realizar un aseo y un cierre precoz, aunque hayan transcurrido varias horas de evolucin, para evitar una mayor contaminacin de estructuras profundas. Se debe hospitalizar al paciente para observacin y posible exploracin quirrgica. - Heridas por arrancamiento y/o amputacin. En estos casos, se deben evaluar varios parmetros, principalmente: el segmento amputado, el grado de contaminacin de la herida, las condiciones circulatorias locales y la disponibilidad de microciruga. Lo habitual es la realizacin de un aseo quirrgico, dejando la herida abierta para un cierre diferido. En casos excepcionales, si las condiciones locales y la experiencia lo permiten, podra realizarse un cierre primario o un reimplante del segmento8. - Herida por quemadura trmica. La conducta que es preciso adoptar constituye un captulo aparte. En trminos generales debe realizarse slo una curacin con suero fisiolgico. En quemaduras profundas, si se cuenta con los recursos necesarios y con la experiencia adecuada, podra realizarse la escarectoma e injerto de piel inmediato, siempre que las condiciones locales lo permiten. - Herida por quemadura qumica. La conducta ms aceptada es el lavado profuso con suero fisiolgico y la observacin clnica de su evolucin. - Herida por mordedura de animal. En general por ser una herida sucia no debe cerrarse, salvo excepciones como es el caso de mordedura de la cara, en que se opta muchas veces por realizar una aseo quirrgico y un cierre primario no hermtico; o en heridas de otra localizacin con mucha rea cruenta, en que tambin se realiza un aseo quirrgico y un discreto afrontamiento de los bordes. En ambos casos la conducta depender del criterio del mdico y el paciente deber mantenerse bajo observacin.

Fase inflamatoria: se caracteriza por e proceso inflamatorio con dolor, rubor, calor, edema, se extiende por un periodo de 3 a 6 das en este periodo el cuerpo utiliza los mecanismos de la formacin de trombos por medio de la formacin plaquetara, la activacin de la cascada de coagulacin, el desbridamiento de la herida y la defensa contra infecciones. Esta fase prepara el lugar afectado para el crecimiento del nuevo tejido. Fase proliferara: se denomina as debido a que la actividad predominante de esta fase es la mitosis celular y se extiende aproximadamente tres semanas. La caracterstica bsica de esta fase es el desarrollo del tejido de granulacin, y la reconstruccin de la matriz extra celular, con ayuda de colgeno y otros componentes proteicos. Fase reparadora: esta fase inicia luego de la tercera semana dependiendo de la herida se extiende hasta 2 aos. Los eventos que ocurren en esta, es la disminucin progresiva de la vascularizacin, aumento de la fuerza tensil y el reordenamiento de las fibras de colgeno (fase epitelizante). FACTORES QUE RETARDAN LA CICATRIZACIN Factores de accin local:
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Infeccin. Cuerpos extraos. Hematomas. Movilizacin. Tensin de la herida por la sutura. Edema. Ambiente seco Acumulo de lquidos Friccin mecnica Antispticos radiacin Vascularizacin Curaciones Repetidas: La repeticin de las curaciones a pequeos intervalos puede perjudicar la cicatrizacin por la remocin de los elementos celulares por la propia gasa u oposito.

Factores de Accin General:

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Medicamentos. (corticosteroides) citotxicos Ansiedad stress insomnio Edad Enfermedades Hipo proteinemia. Bajos niveles de vitamina C. Alergias. Infecciones. Diabetes.

MARCO CONCEPTUAL.

Absorbentes de olores (desodorantes): Son un tipo de apsitos indicados para UPP con exudado abundante y purulento debido a infeccin bacteriana. Por que contienen carbn activado (que nunca debe entrar en contacto con la herida), y solo o asociado a otras sustancias como la plata que inhibe el crecimiento bacteriano acta compitiendo con las clulas bacterianas por el agua presente en la herida. Amputacin: Es la extirpacin completa de una parte o la totalidad de una extremidad. Angiogenesis: es el proceso fisiolgico que consiste en la formacin de nuevos vasos sanguneos a partir de los vasos preexistentes. Aplastamiento: Cuando las partes del cuerpo son atrapadas por objetos pesados. Pueden incluir fracturas seas, lesiones a rganos externos y a veces hemorragias externa e interna abundantes. Apsito: cobertor externo de una lesin o herida ya sea gasa o Hidrocoloides, espumas estriles entre otros. Alginatos: Son sales mixtas sdico-clcicas del cido algnico, polmero que se extrae de ciertas algas, su uso esta indicado en UPP en estado III IV muy exudativas, ya que poseen una elevada capacidad de absorcin formando un gel hidroflico que cubre la herida proporcionando un ambiente hmedo y templado que facilita la recuperacin. Cadexmero iodado: Es un hidrogel biodegradable de almidn modificado, indicado en lceras exudativas e infectadas por sus propiedades antispticas y anti fngicas, debido al iodo al 0,9% que contiene, es muy buen debridante, de gran capacidad absorbente e influye en la curacin modificando los mecanismos celulares. Cierre por primera intencin: es el proceso mediante el cual la herida cicatriza por afrontamiento de los bordes, con escaso tejido de granulacin. Cierre por segunda intencin: se lleva acabo en heridas donde existen prdidas de tejido, los bordes estn separados y el espacio va llenndose por tejido de granulacin. Cierre por tercera intencin o primera intencin retarda: es aquella que se realiza cuando se afrontan bordes quirrgicamente, despus de un periodo de observacin para garantizar la ausencia de infeccin. Dehiscencia: separacin total o parcial de las capas de la pared sobre la cual se localiza la herida. Desbridamiento: Su objetivo es la eliminacin de tejido necrtico para impedir la proliferacin bacteriana y favorecer la recuperacin de la integridad tisular. Existen varios mtodos de desbridamiento:
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Desbridamiento quirrgico:Constituye el mtodo ms rpido para eliminar escaras secas adheridas a planos profundos o de tejido necrtico hmedo. Se trata de un procedimiento doloroso, se recomienda que sea realizado en varias sesiones con gel de lidocana al 2%, est contraindicado en pacientes con trastornos de la coagulacin.

Desbridamiento mecnico:Eficaz para tratar lesiones grandes y profundas, se realiza con una gasa que acta como material debridante primario. La aplicacin de la gasa seca absorbe el exudado arrastrando los restos necrticos al retirarla, de igual manera tambin se puede realizar con dedo enguantado haciendo friccin sobre la herida en especial en donde hay tejido necrtico. Como coadyuvantes del desbridamiento mecnico, pueden utilizarse la hidroterapia, la irrigacin a presin de la herida o el empleo de ciertas sustancias (dextranmeros, sacarosa granulada, cadexmero iodado, alginatos) que favorecen la absorcin cuando el exudado es abundante. Desbridamiento enzimtico o qumico:Mediante la aplicacin tpica de enzimas (proteolticos, fibrinolticos) que inducen la hidrlisis del tejido necrtico superficial y ablandan la escara. No suelen ser muy eficaces para eliminar escaras muy endurecidas o grandes cantidades de material necrosado de capas profundas; adems, su poder de absorcin es ms lento que el los Hidrocoloides, por lo que suelen requerir varias aplicaciones para obtener un desbridamiento eficaz. Por ello, se aconseja su utilizacin tan slo en lceras superficiales, que no presenten signos de infeccin; o como preparacin al desbridamiento quirrgico. Pueden causar irritacin de la piel perilesional y no deben utilizarse durante la fase de granulacin uno de los ms utilizados es la colagenasa o clostridiopeptidasa A, que promueve y protege la formacin de colgeno nuevo. Acta en condiciones fisiolgicas de temperatura y pH neutro. Desbridamiento autoltico. Consiste en la aplicacin de un apsito oclusivo que, al crear un ambiente hmedo y anxico, favorece que las enzimas, macrfagos y neutrfilos presentes en los fluidos de la herida acten eliminando el material necrtico. Es la forma de desbridamiento menos traumtica, ms indolora y selectiva, ya que no afecta a los tejidos sanos; si bien, su accin es ms lenta, requiriendo cambiar el apsito cada 5-7 das, cualquier apsito que pueda producir condiciones de cura hmeda puede inducir desbridamiento autoltico.

Eritema: inflamacin superficial de la piel caracterizada por manchas rojas Factor protector: condiciones tanto intrnsecas como extrnsecas o situacionales del entorno que favorecen el proceso de cicatrizacin. Factor de riesgo: toda caracterstica que potencialmente puede alterar el proceso de cicatrizacin. Evisceracin: protucin de una visera a travs de una incisin abdominal. Factor protector: condiciones tanto intrnsecas, como situacionales o del entorno que favorecen el proceso de cicatrizacin. Factor de riesgo: toda caracterstica que potencialmente puede alterar el proceso de cicatrizacin. Friccin: Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres.

Hematoma: es la coleccin de sangre extravasada por hemorragia en una cavidad natural o en un tejido. Hemostasia: fenmeno fisiolgico por el cual se lleva a cabo la detencin de la hemorragia como resultado de la accin coordinada de los factores plasmticos de la coagulacin y el correcto funcionamiento de las plaquetas. Entre otros casos, es necesaria la aplicacin de acciones mecnicas locales. Poliuretanos (laminares, espumas): Los poliuretanos en forma de lmina, pelcula o film (Op-Site) son lminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua, previniendo la penetracin de humedad y la infeccin bacteriana. Existen numerosos productos comercializados que difieren en cuanto a su permeabilidad a Los gases, capacidad de adherencia, forma y tamao. Se utilizan en UP relativamente superficiales, con exudado mnimo o nulo y tambin para prevenirlas, o como apsitos secundarios. Han de cambiarse como mximo cada 7 das, cuidando no daar el nuevo epitelio de la UP y la epidermis circundante Se recomiendan para UP no infectadas en fase II III exudativas y que cursan con dolor, pero nunca en UP secas y con escara necrtica ni en las erosivas del msculo, alivian el dolor y tienen propiedades trmicas aislantes, pueden utilizarse junto a otros productos: debridante enzimticos, hidrogeles, antibacterianos, etc. Posoperatorio inmediato: se refiere al periodo de las 12 horas transcurridas desde el momento en que el paciente abandona las salas de ciruga. Raspaduras, excoriaciones o abrasiones: Producida por friccin o rozamiento de la piel con superficies duras. Hay prdida de la capa ms superficial de la piel (epidermis), dolor, tipo ardor, que cede pronto, hemorragia escasa. Se infecta con frecuencia. Serosa: acumulo de lquido serosanguinolento y de los productos exudativos a nivel tisular Tisular. Se refiere a la constitucin histolgica de las diferentes estructuras corporales. Ulcera. Lesin de la piel, las mucosas o las capas que cubren las superficies internas del cuerpo, acompaada generalmente de produccin de pus y de escasa o nula tendencia a la cicatrizacin espontnea. Virulencia: presencia de grmenes en cantidades y capacidades suficientes para penetrar el tejido y multiplicarse all Vendaje compresivo: es aquel que se aplica con el objetivo de producir presin sobre los vasos sanguneos comprometidos a fin de disminuir el sangrado. Vendaje oclusivo: forma de cubrimiento de la herida con el fin de protegerla, mantener la humedad y temperatura fisiolgica de los tejidos y aislarla del medio ambiente. Puede hacerse con gasa, apsitos y cinta adhesiva convencionales o con los productos especficos que actualmente se consiguen en el comercio para tal fin. Tisular. Se refiere a la constitucin histolgica de las diferentes estructuras corporales.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE HERIDAS JUSTIFICACIN

En la cultura del cuidado, la herida, traspasa el simple concepto de perdida de los tejidos blandos, ya que el portador de una herida trae consigo la causa de la lesin (quemadura, ciruga, accidente, etctera) convirtiendo el tratamiento de la herida en la necesidad de brindar Cuidado integral al paciente, lo que nos conlleva a la participacin de la familia como red de apoyo del sujeto a quien cuidamos y tratamos.

DEFINICIN DEL EVENTO

Heridas: Son lesiones que producen prdida de la integridad de los tejidos blandos. Son producidas por agentes externos, como los procedimientos quirrgicos, o agentes internos; pueden ser abiertas o cerradas, leves o complicadas. CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS Segn El Estado De La Herida Heridas abiertas: En este tipo de heridas se observa la separacin de los tejidos blandos. Son las ms susceptibles a la contaminacin. Heridas cerradas: Son aquellas en las que no se observa la separacin de los tejidos, generalmente son producidas por golpes; la hemorragia se acumula debajo de la piel (hematoma), en cavidades o en viseras. Deben tratarse rpidamente porque pueden comprometer la funcin de un rgano o la circulacin sangunea. Segn Proceso De Cicatrizacin: Agudas - crnicas Segn Profundidad De La Herida: Epidrmicas, Drmicas, tejidos profundos Segn El Agente Causal: Heridas Incisas: Se denomina a las soluciones de continuidad ntidas, de bordes regulares y bien delimitados. En la herida incisa encontramos dos dimensiones: Extensin y profundidad. La longitud del corte en estas heridas en su superficie supera la profundidad de su penetracin. Sus bordes son limpios, con mnima des vitalizacin de los tejidos y estn bien irrigados. Heridas contusas: Producidas por piedras, palos, golpes de puo o con objetos duros. Hay dolor y hematoma, estas heridas se presentan por la resistencia que ofrece el hueso ante el golpe, ocasionando la lesin de los tejidos blandos.

Punzantes o penetrantes: Se producen como consecuencia del impacto violento de un objeto punzante y suelen ser de pequeo tamao. Si se trata de una herida de gran profundidad, es necesario acudir a un mdico para establecer posibles lesiones internas (articulaciones, nervios, etc.). Quemaduras: es un tipo de lesin a la piel causada por diversos factores: las quemaduras trmicas se producen por el contacto con llamas, lquidos calientes, superficies calientes y otras fuentes de altas temperaturas; aunque el contacto con elementos a temperaturas extremadamente bajas, tambin las produce. Tambin existen las quemaduras qumicas y quemaduras elctricas.
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Quemaduras de primer grado: afectan slo la capa exterior de la piel y causan dolor, enrojecimiento e inflamacin. Quemaduras de segundo grado (espesor parcial): afectan tanto la capa externa como la capa subyacente de la piel, produciendo dolor, enrojecimiento, inflamacin y ampollas. Quemaduras de tercer grado (espesor completo): se extienden hasta tejidos ms profundos, produciendo una piel de coloracin blanquecina, oscura o carbonizada que puede estar entumecida.

Heridas avulsivas: Son aquellas donde se separa y se rasga el tejido del cuerpo de la vctima. Una herida cortante o lacerada puede convertirse en avulsiva. El sangrado es abundante, ejemplo: mordedura de perro. Raspaduras, excoriaciones o abrasiones: Producida por friccin o rozamiento de la piel con superficies duras. Hay prdida de la capa ms superficial de la piel (epidermis), dolor, tipo ardor, que cede pronto, hemorragia escasa. Se infecta con frecuencia. Segn Los Planos Afectados: Superficial y Profunda Segn El Grado De Complicacin: Heridas simples: Son heridas que afectan la piel, sin ocasionar dao en rganos importantes. Ejemplo: Araazo o cortaduras superficiales. Heridas complicadas: Son heridas extensas y profundas con hemorragia abundante; generalmente hay lesiones en msculos, tendones, nervios, vasos sanguneos, rganos internos y puede o no presentarse perforacin visceral. Segn El Riesgo De Contaminacin: Herida limpia: Herida quirrgica no infectada en la que no se encuentra inflamacin y en la que no se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. En adicin, las heridas limpias se cierran primariamente y, si es necesario, se drenan con sistemas de drenaje cerrados. Las heridas incisionales que ocurren en el trauma no penetrante se deben incluir en esta categora si cumplen con estos criterios.

Herida limpia - contaminada: Herida quirrgica en la cual se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo condiciones controladas y sin contaminacin inusual. Especficamente, operaciones que comprometen el tracto biliar, el apndice, la vagina y la oro faringe, se incluyen en esta categora, teniendo en cuenta que no haya evidencia de infeccin o mayor rotura de la tcnica quirrgica. Herida contaminada: Heridas abiertas, frescas y accidentales. En adicin, cirugas con falla mayor de la tcnica quirrgica estril (ej. masaje cardaco abierto) o derrame abundante de lquido intestinal. Aquellas heridas en las cuales se encuentran signos de inflamacin aguda no purulenta, se deben incluir en esta categora. Herida sucia: Heridas traumticas viejas con retencin de tejido desvitalizado o aqullas que tienen infeccin clnica o vscera perforada. Esta definicin sugiere que los organismos causantes de la infeccin postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes de la ciruga. Matriz Clasificacin De Las Heridas Segn el estado de la herida Segn el proceso de cicatrizacin Segn profundidad de la herida Herida abierta Agudas Drmica Epidrmica Heridas incisas Heridas avulsivas Segn el Agente causal Punzantes o penetrantes Quemaduras Tejidos profundos Heridas contusas Raspaduras, excoriaciones o abrasiones I II III IV Segn los planos afectados Segn el riesgo de contaminacin Heridas simples Herida limpia Herida limpia contaminada Heridas complicadas Herida contaminada Herida sucia Heridas cerradas Crnicas

DEFINICIN DE OBJETIVOS, METAS Y ESTRATEGIAS Objetivos: Proporcionar lineamentos de enfermera que contribuyan a la pronta y satisfactoria recuperacin de la integridad cutnea del paciente, disminuyendo factores de riesgo que afecten o retrasen la evolucin del proceso de cicatrizacin.".

Conseguir la mxima implicacin de paciente y su familia en la planificacin y ejecucin del cuidado. Meta
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Disminuir el tiempo de estada paciente/cama, y los reingresos por las heridas en la Fundacin Hospital De La Misericordia.

Estrategia
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Valorar, intervenir y vigilar la evolucin de las heridas segn las acciones que se presentan en este protocolo.

RESPONSABILIDADES. Es responsabilidad del Medico

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Valorar la herida Remitir a l personal del grupo de herida, ostomias e incontinencias

Es responsabilidad del profesional de enfermera:

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Valoracin de la herida Valoracin del entorno de cuidados. Prevencin de las infecciones Tratamiento la herida. Educacin a la familia y al paciente

PROCESO
DEFINICIN DE MECANISMOS OPERATIVOS El proceso interdisciplinario: Como es conocido el tratamiento de las heridas no solo depende del manejo que el profesional de enfermera realiza, sino que debe tener un acompaamiento por parte del resto del equipo de salud. El equipo de salud para el manejo de heridas se compone por:
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Profesional de enfermera que encabeza el programa Cuidado Integral del Nio y del Adolescente con Heridas, Estomas e Incontinencias en la "Fundacin Hospital la Misericordia". Cuidador primario. (Generalmente mam o pap del paciente, o en su defecto acudiente autorizado). Equipo medico debe constatar que el proceso de cicatrizacin no conlleve ninguna infeccin Nosocomial. Profesional de enfermera encargado del cuidado al paciente en el respectivo servicio.

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Auxiliares de enfermera. Profesional en Psicologa. (si es necesario). Trabajadora social. (si es necesario: nios en condiciones de maltrato, hurfanos u otros).

DEFINICIN DE ACCIONES TCNICAS Procedimiento De Enfermera Los procedimientos del grupo de enfermeros que perteneces al programa de "Cuidado Integral del Nio y del Adolescente con Heridas, Estomas e Incontinencias en la Fundacin Hospital la Misericordia" 1. 2. 3. 4. Colocar al paciente en la posicin adecuada. Realizar el procedimiento en condiciones de asepsia. Retirar apsito mediante una tcnica no agresiva. Identificar las caractersticas de la herida, tamao (ancho, longitud, y profundidad), color, temperatura, y sensibilidad al dolor. 5. Observar si hay signos y sntomas de infeccin en la herida. 6. Hacer limpieza de la lesin con suero salino. 7. Limpiar la piel alrededor de la herida con jabn suave y SSN. 8. En caso de signos de infeccin intensificar la limpieza a criterio del profesional de enfermera. 9. Secado sin arrastre. (en etapa Granulante no secar). 10. En caso de uso de apsito, este debe sobrepasar en 2,5 - 4 cm. el borde de la lcera. 11. En caso de uso de apsito, este debe sobrepasar en 2,5 - 4 cm. el borde de la herida. 12. Aplicar vendajes si est indicado. 13. Dar indicaciones al paciente y la familia para el manejo de la herida.

Flujogramas Del Manejo De Heridas Acontinuacon se presentan los procesos de acccines de tecnias realizados por el profesional de enfermera. Se presentan los procesos de manejo de heridas cerradas infectadas, Flujograma: Manejo de heridas Abiertas Infectada y heridas cerradas infectadas en este flujograma tambien tien las exepciones que lleva a otros flujogramas para una mejor comprensin. Flujograma de Manejo de heridas Abiertas No infectadas

Flujograma de Manejo de heridas cerrada No infectadas

Flujograma: Manejo de heridas Cerradas Infectadas

Flujograma: Manejo de heridas Abiertas Infectada

CLASIFICACIN DE HERIDAS Matriz de Clasificacin de Heridas

La matriz de clasificacion ayuda al proceso de calsificacion de las heridas identificando su agente causal dando origen a direntes combinaciones. Para facilitar su identificacion y posterior clasificacion se sigana codigos: Ejemplo A-SI-6 lo traduce en una herida abierta-superficial-infectada-por quemadura Diagrama de ingreso de paciente al programa, y clasificacin de la herida/s

Diagrama del proceso de debridacin

HERIDAS PROFUNDAS INFECTADAS Valorar Identificar Regin anatmica afectada 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Cabeza Cara Cuello Trax (parte anterior o posterior) Abdomen Sistema genitourinario extremidades (superiores o inferiores) NO INFECTADAS Valorar Identificar Regin anatmica afectada 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Cabeza Cara Cuello Trax (parte anterior o posterior) Abdomen Sistema genitourinario extremidades (superiores o inferiores)

Grado de profundidad 1. 2. 3. 4. Dermis hipodermis msculo hueso

Grado de profundidad 1. 2. 3. 4. Dermis hipodermis msculo hueso

Tejidos u rganos comprometidos 1. vasos sanguneos (venas y/o arterias) 2. terminaciones nerviosas importantes 3. Aponeurosis 4. rganos vitales 5. Sistema seo Grado de contaminacin 1. Limpia 2. Limpia - contaminada 3. Contaminada Signos de infeccin Actividades
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Tejidos u rganos comprometidos 1. vasos sanguneos (venas y/o arterias) 2. terminaciones nerviosas importantes 3. Aponeurosis 4. rganos vitales 5. Sistema seo Grado de contaminacin 1. Limpia 2. Limpia - contaminada 3. Contaminada Signos de infeccin Actividades
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Retirar apsitos Limpiar con bastante SSN 0.9% , a presin, (temperatura corporal) y dedo enguantado o aplicador. En caso de ser un absceso u otra herida cerrada abrir una incisin con bistur. Drenar la herida haciendo presin sobre los bordes, observar caractersticas de la secrecin)1. Limpiar con SSN Introducir una lamina de drenaje o una mecha de gasa estril2 (valorar cantidad drenada al retirarla).

Retirar apsitos Limpiar con bastante SSN 0.9% , a presin, (temperatura corporal) y dedo enguantado o aplicador. En caso de ser un absceso u otra herida cerrada abrir una incisin con bistur. Drenar la herida haciendo presin sobre los bordes, observar caractersticas de la secrecin). Limpiar con SSN Introducir una lamina de drenaje o una mecha de gasa estril1 (valorar cantidad drenada al retirarla). Cubrir con un apsito y fijar. Educar al paciente (si es posible), cuidador primario y al enfermero sobre:

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Nota: la gasa o lmina debe ser preferiblemente con accin antibacterial, o en su defecto preguntar si hay tratamiento con antibioticoterapia.
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Cubrir con un apsito y fijar.

1. cuidados de la herida intra y extra

Educar al paciente (si es posible), cuidador primario y al enfermero sobre:

1. cuidados de la herida intra y extra hospitalario 2. signos de infeccin. 3. Frecuencia de cambio segn secrecin y complejidad de la misma.
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hospitalario 2. signos de infeccin. 3. Frecuencia de cambio segn secrecin y complejidad de la misma.

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Informar al medico o enfermero de piso.

Informar al medico o enfermero de piso. Vigilar y valorar constantemente signos de infeccin, cantidad secretada, color de la secrecin, evolucin de la cicatrizacin, complicaciones (fstulas, cavitaciones, produccin alterna de pus. etc.). Si es necesario hacer desbridamiento, hacerlo segn criterio profesional y siguiendo la tcnica del anexo de desbridamiento de este protocolo.

Vigilar y valorar constantemente signos de infeccin, cantidad secretada, color de la secrecin, evolucin de la cicatrizacin, complicaciones (fstulas, cavitaciones, produccin alterna de pus. etc.). Si es necesario hacer desbridamiento, hacerlo segn criterio profesional y siguiendo la tcnica del anexo de desbridamiento de este protocolo.

1 En heridas infectadas es indispensable 1revisar anexo sobre tcnica para introducir describir detalladamente las caractersticas una mecha ya que nos pueden dar un indicio del tipo de microorganismo. En caso de necesitar un cultivo tomarlo antes de limpiar con SSN. 2 revisar anexo sobre tcnica para introducir una mecha NOTA: es necesario realizar un trabajo interdisciplinario con el medico tratante debido a las complicaciones que se pueden presentar, a si mismo segn sea la complejidad de la herida ya que las heridas profundas pueden afectar rganos o parte de la anatoma vitales para la supervivencia del paciente y en circunstancias deben ser manejadas por ciruga o el medico especialista. TCNICA PARA INTRODUCIR UNA LMINA DE DRENAJE O MECHA DE GASA Para introducir una lamina de drenaje o mecha de gasa es necesario: Materiales:
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Equipo de pequea ciruga Gasas estriles

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Guantes estriles Apsitos Lamina de drenaje o Mecha de gasa Vendajes Esparadrapo SSN 0.9% (temperatura corporal) Aplicadores Jeringa 5cc

Realizar tcnicas de asepsia y antisepsia 1. Retirar apsitos presentes si los hay; en caso de que la herida aun est cerrada se debe abrir usando el bistur.
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Tener el bistur con la mano dominante y con la otra mano tomas con los dedos ndice y pulgar el lugar de la incisin, el bistur debe estar perpendicular al plano de la incisin. La incisin se debe realizar en el lugar mas ancho del absceso y debe ser un corte seco que permita hacer el drenaje de forma adecuada. Cuando hayan vasos sanguinos, terminaciones nerviosas o cualquier otro tipo de rgano implicado esta se debe hacer con mucha cautela para no causar dao alguno.

1. Drenaje Y Exploracin: 2. o Seguido de lo anterior se debe drenar la herida haciendo presin sobre los bordes. o La exploracin (puede ser digital o con el aplicador segn tamao de la herida); esta consiste en introducir el dedo en la cavidad para destruir adherencias fibrosas que puedan formar cavitaciones, extraer el pus y explorar bien el absceso. o As mismo la exploracin nos permite palpar la profundidad de la herida, su conexin con rganos, vasos sanguneos, o incluso con el sistema seo (en caso de hallar rganos o tejidos vitales o sistema seo, avisar a ciruga). 3. lavado: para realizar el lavado de la herida se puede hacer con jeringa, debe ser con SSN 0.9% (temperatura corporal), a presin y con ayuda del aplicador o dedo enguantado. 4. Introduccin de la lamina de drenaje o mecha de gasa y fijacin:
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Se debe tomar la lamina o mecha en una mano, y el aplicador en la otra mano, coloca la punta de la mecha sobre la cavidad, y con el dedo o aplicador, se va introduciendo, a manera de doblez, (zig - zag), hasta cubrir la totalidad de la herida, se deja la punta de la mecha sobresaliendo para poder sacarla luego o en caso de dejar la lamina drenando. La mecha se debe insertar a profundidad segn la evolucin de la herida ya que si cicatriza satisfactoriamente la mecha cada vez tendr que ir introducindose menos. Seguido de esto se debe cubrir con un apsito seco o gasa, (en caso de que la herida este secretando bastante se recomienda dejar un apsito grande).

Por ultimo se fija con esparadrapo y se marca la fecha y hora de realizacin, para determinar la frecuencia del cambio.

1. para determinar la frecuencia del cambio se realiza de acuerdo a los siguientes factores:
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cantidad de secrecin de la herida si esta o no infectada lugar anatmico donde se encuentra (lugares estriles mayor frecuencia). Causa de la herida. Otros que determine el enfermero.

EVALUACIN
Se considera la evaluacin tanto del Proceso como de los resultados y el impacto. EVALUACIN DEL PROCESO Los requisitos establecidos para la evaluacin de los cuidados ofrecidos sern:
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Se realiza la anamnesis y el registro del paciente. Se clasifica la herida y su evolucin. Se utilizan guantes estriles (sea el caso) para realizar el procedimiento. Se dan indicaciones a la familia o cuidadores Se informa sobre la siguiente lisita (si corresponde).se informa al medico y/o enfermero profesional tratante Se realizan los registros en los formatos y notas de enfermera

EVALUACIN DE IMPACTO Indicador: Estada paciente / cama: este indicador evala cuanto tiempo debe permanecer un paciente utilizando las camas del hospital. EVALUACIN DEL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA Indicador: nter consultas generadas: estas interconsultas evalan la necesidad del servicio que presta el grupo en el hospital