CASOS CLNICOS REV URUG CARDIOL 2010; 25: 37-46

Primeras experiencias nacionales con el implante percutneo de prtesis valvulares articas

Primeras experiencias nacionales con el implante percutneo de prtesis valvulares articas

Palabras clave:
PRTESIS VALVULARES CARDACAS VLVULA ARTICA ENFERMEDADES DE LAS VLVULAS CARDACAS MEDICIN DE RIESGO

Key words:

HEART VALVE PROSTHESIS AORTIC VALVE HEART VALVE DISEASES RISK ASSESSMENT

La esclerosis de la vlvula artica est presente en ms de 25% de los pacientes entre 65 y 74 aos y 48% de los mayores de 84 aos (1,2). La prevalencia de la estenosis artica (EA) calcificada aumenta con la edad, alcanzando entre 2% a 4 % en los mayores de 65 aos (1,2). Dada la mala evolucin natural de los pacientes con EA sintomtica, el tratamiento de eleccin es el reemplazo quirrgico de la vlvula, con el que se logran buenos resultados tanto a nivel internacional como nacional (3,4). En el candidato ideal, la mortalidad operatoria asociada al reemplazo valvular artico es de 4% (5). A medida que avanza la edad, los pacientes elevan su riesgo quirrgico hasta alcanzar niveles prohibitivos, al asociar otras comorbilidades. Se estima que al menos 30% de los pacientes con EA severa no son remitidos para realizar el reemplazo quirrgico por esta causa (6). Estas limitaciones motivaron la bsqueda de una opcin percutnea para el tratamiento de la EA. La valvuloplastia artica con baln en pacientes con EA calcificada/degenerativa est limitada por la elevada tasa de reestenosis temprana, as como otras complicaciones, sin aumento de la sobrevida (7). Esta intervencin actualmente se reserva como procedimiento puente a la ciruga valvular o previa a una ciruga no cardaca a realizar a breve plazo. Dados los pobres resultados de la valvuloplastia con baln se continuaron las investigaciones que condujeron al desarrollo del reemplazo valvular artico percutneo (RVAP). Este procedimiento consiste en sustituir la vlvula nativa por una prtesis acoplada a un stent, que se coloca por va vascular percutnea, por abordaje retrgrado. El primer RVAP

en el ser humano se realiz en Francia, por el grupo de Alain Cribier en el ao 2002, en un paciente con una condicin clnica muy desfavorable (8). Posteriormente se ha perfeccionado la tcnica y los dispositivos a implantar. En el ao 2007, este grupo comunic que en 200 pacientes con implante de prtesis de pericardio bovino la mortalidad a 30 das fue de 12% y sobrevida al ao de 74% (9). Recientemente se ha publicado una serie de 108 pacientes que corresponden a la experiencia inicial espaola con implante de prtesis artica autoexpandible CoreValve (10). La tasa de xito del procedimiento fue de 98,1%, se implant marcapaso definitivo por bloqueo auriculoventricular en 35%. La mortalidad y el objetivo combinado de muerte, ictus, infarto de miocardio y conversin a ciruga a los 30 das fueron de 7,4% y 8,3%, respectivamente. La sobrevida estimada al ao por Kaplan-Meier fue de 82,3%. Al presente, el reemplazo quirrgico de la vlvula artica contina siendo la indicacin de eleccin de la EA sintomtica. El reemplazo percutneo se mantiene reservado para los pacientes de elevado riesgo quirrgico; una expansin no controlada de su indicacin debera ser evitada. En el futuro, si los resultados de los estudios en curso continan siendo favorables, surgirn nuevas indicaciones para esta tcnica. El 9 de marzo de 2010 se realizaron en nuestro medio los dos primeros procedimientos de este tipo, con la tutora del Dr. Csar Mors de la Tassa del Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Espaa. Se presentan a continuacin los dos casos clnicos.

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8.

3.

4.

5.

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PRIMERAS EXPERIENCIAS NACIONALES CON EL IMPLANTE PERCUTNEO DE PRTESIS VALVULARES ARTICAS CASO 1: DRES. DANIELA KORYTNICKI, DANIEL MALLO, RICARDO LLUBERAS Y COLABORADORES

Caso 1: Dres. Daniela nacionales con el implante percutneo de prtesis valvulares articas Primeras experiencias Korytnicki, Daniel Mallo, Ricardo Lluberas y colaboradores

Caso 1
DRES. DANIELA KORYTNICKI 1, DANIEL MALLO 2, RICARDO LLUBERAS 2, CAROLINA ARTUCIO 2, LVARO BELTRN 3, ENRIQUE BESADA 4
CASO CLNICO

EF, 77 aos, sexo masculino. Antecedentes personales de arteriopata carotdea a predominio izquierdo de grado moderado. Dislipmico. Hipertensin arterial sistmica. Portador de cardiopata isqumica revascularizado con ciruga en 1984, mediante puente venoso secuencial aortodescendente posteriormarginales y otro puente venoso secuencial aorto diagonal descendente anterior. Es reintervenido quirrgicamente en 1997 realizndose anastomosis mamaria interna izquierdadescendente anterior y puente venoso aislado aorto pstero lateral de circunfleja y mediante angioplastia transluminal coronaria (ATC) del bypass venoso a descendente posterior en julio de ese ao. A los cuatro meses se documenta restenosis con oclusin del puente venoso. Se mantiene estable con tratamiento mdico hasta el ao 2006 en el que se realiza nueva cineangiocoronariografa (CACG) por estudios funcionales de alto riesgo y posterior ATC de coronaria derecha con colocacin de stent liberador de frmaco TAXUS 2,5 x 16 mm y de circunfleja con microdriver 2,5 x 18 mm. Evoluciona con angor y disnea de esfuerzo estable clase funcional II, hasta los ltimos meses que progresan los sntomas hasta clase funcional III. En tratamiento con diurticos, anticlcicos, betabloqueantes, cido acetilsaliclico, clopidogrel, vastarel, nitratos y estatinas. Al examen cardiovascular se destaca choque de punta en quinto espacio lnea hemiclavicular, primer ruido normal, soplo eyectivo artico 5/6 mesotelesistlico con componente artico del segundo ruido disminuido y breve escape protodiastlico. Pulsos arteriales presentes y finos en todos los territorios. Electrocardiograma: bradicardia sinusal de 45 cpm. Auriculograma y conduccin AV normales. Hipertrofia ventricular izquierda, onda q no significativa en cara inferior.
Instituto de Cardiologa Intervencionista. Casa de Galicia. Recibido abril 13, 2010; aceptado mayo 12, 2010.

Ecocardiograma transtorcico: contractilidad global y sectorial conservadas, hipertrofia ventricular izquierda. FEVI 56%. Aurcula izquierda levemente dilatada. Cavidades derechas normales. Estenosis valvular artica calcificada de grado severo con rea 0,67 cm2, coeficiente de obstruccin 0,21, gradiente mximo transvalvular 89 mm Hg y medio 57 mm Hg, dimetro del anillo: 21 mm. Leve insuficiencia artica. Log EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation): 11,07%. Visto el caso en ateneo mdico quirrgico y en conjunto con el paciente, dado que fue intervenido con ciruga de revascularizacin miocrdica en dos oportunidades, se decide evaluar la factibilidad del implante percutneo de vlvula artica para lo cual se realiz angiotomografa de aorta y miembros inferiores con tomgrafo multicorte de 16 filas de detectores. Se realizaron reconstrucciones 3D de aorta toracoabdominal y estudio con contraste. Dicho estudio mostr aorta con mltiples calcificaciones parietales sobre todo en aorta ascendente prxima a la vlvula y valvulares, en cayado y aorta abdominal, sin diseccin. Dimetro de aorta en su origen 31 mm, aorta ascendente 26 mm. Sin estenosis en arterias del cuello; aorta abdominal de calibre habitual; arterias ilacas y femorales de calibre habitual y sin imgenes de estenosis. Dimetro del anillo: 24 mm, altura del sinus: 15.5 mm, dimetro de raz de aorta: 30,0 mm, arteria femoral izquierda: 8,6 mm, arteria femoral derecha: 8,4 mm (figura 1). Se realiz coronariografa con estudio hemodinmico y medidas articas que mostraron: oclusin en la unin de tercio proximal y medio de descendente anterior, lesin severa en el origen de fino ramo diagonal, restenosis moderada intrastent de circunfleja y origen de primer marginal obtuso de fino calibre, ATC con stent de coronaria derecha con resultado mantenido, oclusin de puentes venosos de aorta a marginales y coronaria derecha, puente venoso aorto-diagonal permeable y

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Figura 1. Angiotomografa (AngioTC) de aorta y miembros inferiores. Las imgenes blancas en placas corresponden a calcificaciones.

Figura 2. Baln de valvuloplastia a nivel de la vlvula artica con estrictura que corresponde a la vlvula muy calcificada.

Figura 3. Baln de valvuloplastia abierto a nivel de vlvula artica.

sin lesiones, anastomosis mamaria interna izquierda-descendente anterior permeable con buen flujo y sin lesiones. Medidas hemodinmicas: presin arterial 110/80 mm Hg, media 100 mm Hg, leve incremento de presin diastlica final de VI 200/20 mmHg, gradiente transvalvular artico pico 90, medio 55 mm Hg. Medidas articas: altura del seno de Valsalva: 17,5 mm, dimetro de raz de aorta: 28 mm, arteria femoral izquierda 8,7 mm, arteria femoral derecha: 8,1 mm.
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Dados los resultados de los estudios previos se entendi que el paciente era pasible de implante percutneo de prtesis vlvular artica autoexpandible CoreValve. El 9 de marzo de 2010 se realiz el implante en el laboratorio de hemodinamia. Se realiz profilaxis con cefalosporinas. Previo al procedimiento se realiz anestesia general con IOT y ARM, colocacin de sonda transesofgica de ecocardiograma, colocacin de marcapaso transitorio en ventrculo derecho por va subclavia iz-

PRIMERAS EXPERIENCIAS NACIONALES CON EL IMPLANTE PERCUTNEO DE PRTESIS VALVULARES ARTICAS CASO 1: DRES. DANIELA KORYTNICKI, DANIEL MALLO, RICARDO LLUBERAS Y COLABORADORES

Figura 5. Prtesis CoreValve expandida en posicin artica.

Figura 4. Prtesis CoreValve durante su expansin a nivel de vlvula artica.

quierda, VVC y puncin arterial femoral izquierda para introduccin de catter pigtail 6 F que sirvi para realizar aortograma, medir gradientes y controlar posicionamiento de prtesis valvular. Se coloc introductor arterial 18 F por puncin femoral derecha y se realiz valvuloplastia artica con baln NUMED 25 x 4.0 mm con sobreestimulacin simultnea a 180 cpm para evitar el desplazamiento del baln (figuras 2 y 3). A continuacin se coloc la prtesis valvular artica CoreValve N 29 a nivel del anillo valvular artico (figura 4). Se realiz control angiogrfico y hemodinmico observndose mnima insuficiencia valvular artica y gradiente transvalvular de 30 mm (figura 5). Se cerr el orificio de puncin arterial femoral derecha con Prostar XL. El procedimiento se realiz con xito clnico, angiogrfico y hemodinmico. La figura 6 muestra los gradientes transvalvulares pre y postprocedimiento inmediato por ecocardiografa. Durante el mismo no hubo eventos ni complicaciones. En la evolucin intrahospitalaria en CTI se constat sangrado en la zona de puncin femoral derecha que requiri cierre definitivo con ciruga vascular. El 13 de marzo de 2010 se retir el marcapaso transitorio, sin registrarse episodios de bloqueo auriculoventricular y es dado de alta de CTI a sala donde evoluciona estable. El 15 de marzo de 2010 se realiz ecocardiograma de control que mostr prtesis artica normofuncionante, gradiente mximo 20 mm Hg y medio 12 mm Hg y leve insuficiencia. El 16 de marzo de 2010 es dado de alta a domicilio en buenas condiciones. Se realiz control clnico a los 15 das permane-

Figura 6. A. Gradiente articos en ETT preprocedimiento, de obtencin dificultosa seguramente subvalorada. Gradientes transvalvulares articos en el ETE durante procedimiento, luego del implante.

ciendo estable bajo tratamiento con cido acetilsaliclico, clopidogrel, betabloqueantes, trimetazidina y estatinas. A los 45 das del procedimiento el paciente permanece asintomtico con igual tratamiento farmacolgico y se control con nuevo ecocardiograma que mostr: prtesis biolgica en posicin artica con
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Figura 7.

sigmoideas normales, gradiente sistlico pico de 23 mmHg y medio de 13 mmHg, ndice de obstruccin 0,43 y mnima insuficiencia perivalvular; leve hipertrofia ventricular izquierda con contractilidad global y segmentaria conservada.
DESCRIPCIN DEL DISPOSITIVO IMPLANTADO COREVALVE

tamaos, para anillos articos entre 20 y 23 mm (prtesis pequea, mide 26 mm en la porcin insertada en el anillo nativo), y otra para anillos entre de 24 y 27 mm (prtesis grande, mide 29 mm en la porcin insertada en el anillo nativo); 2) catter liberador de 18 Fr; 3) dispositivo de carga (figura 7).
AGRADECIMIENTO

El dispositivo CoreValve ReValving System consta de tres partes: 1) prtesis artica trivalva, de pericardio porcino, que va montada sobre stent autoexpandible de nitinol, en dos

Agradecemos al Dr. Csar Mors de la Tassa, rea del Corazn, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Espaa por la tutora realizada durante el procedimiento.

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PRIMERAS EXPERIENCIAS NACIONALES CON EL IMPLANTE PERCUTNEO DE PRTESIS VALVULARES ARTICAS CASO 2: DRES. JORGE MAYOL, PABLO VZQUEZ, TOMS DIESTE Y COLABORADORES

Caso 2: Dres. Jorge Mayol, Pablo Vzquez, Toms Dieste y colaboradores Primeras experiencias nacionales con el implante percutneo de prtesis valvulares articas

Caso 2
DRES. JORGE MAYOL 1, PABLO VZQUEZ 1, TOMS DIESTE 1, MARIANA DIESTE 2, SERGIO BURGUEZ 3, CSAR MORIS 4
CASO CLNICO

Paciente de 88 aos, autovlida, hipertensa tratada con IECA, que en el ao 2007 comienza con disnea de esfuerzo y angor progresivos. En ese momento se constata soplo de estenosis valvular artica. El ECG muestra un ritmo sinusal de 80 cpm. Onda P normal. PR de 160 mseg. Eje +30, hipertrofia ventricular izquierda con trastornos secundarios de la repolarizacin. El ecocardiograma transtorcico evidencia una estenosis artica severa con un rea de 0,5 cm2, gradiente mximo de 103 mmHg y medio de 58 mmHg, ventrculo izquierdo levemente dilatado con FEVI 43%. La CACG no evidenci lesiones coronarias obstructivas significativas. Valorada por el equipo de ciruga cardaca se plantea que la paciente presenta un alto riesgo quirrgico (Euroscore 18,8%), por lo que se resuelve continuar con tratamiento mdico. En el ao 2009 se reconsidera la conducta dada la progresin de los sntomas con mayor deterioro de la clase funcional, con disnea y angor clase III-IV. El nuevo ecocardiograma evidencia un rea valvular artica de 0,32 cm2, un gradiente mximo de 92,4 mmHg y medio de 61,5 mmHg, con FEVI de 28%. Se recalcula el riesgo quirrgico, estimndose una mortalidad por Euroscore de 30,2% y por STS Score (Society of Thoracic Surgeons) de 26,5%. Dado el alto riesgo quirrgico se plantea el implante percutneo de una vlvula artica. Se completan los estudios de factibilidad de implante protsico artico: 1. Ecocardiograma transtorcico y transesofgico (figura 1 a y b) FEVI: 28%. Gradiente pico: 92,4 mmHg.

Gradiente medio: 61,5 mmHg. Anillo artico: 23 mm. Dimetro de aorta a 40 mm del anillo: 32,8 mm. 2. Tomografa computada multicorte (16 lneas) (figura 2 a y b). Vlvula artica intensamente calcificada. Calcificacin del anillo mitral. Mltiples placas calcificadas en la aorta torcica. Arterias ilacas de buen dimetro, sin bucles. Dimetro de la arteria femoral derecha: 9,3 mm. Dimetro de la arteria femoral izquierda: 8,1 mm.
DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO.

El procedimiento se realiz en sala de hemodinamia, por parte del equipo de cardiologa intervencionista junto al equipo de anestesia, de ciruga vascular stand by y ecocardiografista con monitorizacin transesofgica permanente.
Monitoreo hemodinmico, ecogrfico y anestesia

Bajo anestesia general se coloca una va venosa central y un cable de marcapaso 6 Fr con baln de proteccin en el pex del ventrculo derecho. Monitorizacin de la presin arterial continua por va radial izquierda.
Procedimiento 100% percutneo

Doble abordaje por puncin de ambas arterias femorales. Primero el abordaje femoral izquierdo por puncin convencional y colocacin de un introductor 6 Fr de 11 cm de largo, para el uso de un catter de Pigtail en la raz de la aorta, como gua del implante.

1. Cardilogo Intervencionista, Centro Cardiolgico Americano. 2. Residente Cardiologa, Hospital de Clnicas, Facultad de Medicina. Residente Cardiologa, Centro Cardiolgico Americano. 3. Coordinador Clnico y Ecocardiografista, Centro Cardiolgico Americano. 4. Cardilogo Intervencionista, Hospital Universitario Central de Asturias Julin Clavera, Oviedo, Espaa. Experto en Core-Valve. Recibido abril 19, 2010; aceptado mayo 12, 2010.

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A
Figura 1.

A B
Figura 2 a y b.

La puncin femoral derecha se realiza guiada por angiografa usando catter Pigtail por va contralateral. Se realiza la puncin 5 cm por debajo del nacimiento de la arteria circunfleja, teniendo especial cuidado en puncionar solamente la cara anterior del vaso. En este caso se utiliz un sistema de cierre por sutura percutneo Prostar XL (Abbott,
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Abbott Park, Illinois) que se implanta en la femoral derecha antes de la insercin del introductor.
Valvuloplastia artica inicial

Sobre gua se pasa el introductor arterial de 18 Fr de 40 cm de largo. Una vez traspuesto el plano valvular ar-

PRIMERAS EXPERIENCIAS NACIONALES CON EL IMPLANTE PERCUTNEO DE PRTESIS VALVULARES ARTICAS CASO 2: DRES. JORGE MAYOL, PABLO VZQUEZ, TOMS DIESTE Y COLABORADORES

Figura 3.

tico se coloca una gua de alto soporte en el ventrculo izquierdo. Deslizamos un baln de 18 mm de dimetro que se insufla a nivel del plano valvular artico (figura 3). Durante la insuflacin se estimula a 180 cpm para estabilizar el baln.
Implante de la prtesis artica

Figura 4.

Fuera del paciente se prepara la prtesis valvular elegida, la cual es montada y envainada en el catter de liberacin. Para realizar esta maniobra se requiere el enfriando de la prtesis con suero a una temperatura entre 2C y 4C para su correcta manipulacin. Por presentar una medida del anillo artico de 23 mm, se seleccion la prtesis de 26 mm, de acuerdo a las especificaciones de Core-Valve (figura 4). Luego de la valvuloplastia y en el menor tiempo posible se procedi al avance y posicionamiento de la vlvula percutnea, con posterior liberacin de la misma (figura 5 a, b, c y d).
Controles y postdilatacin

cificacin. Se procedi a la postdilatacin con un baln de 25 mm, logrndose una mejor coaptacin de la vlvula con el anillo, con disminucin del grado de la insuficiencia a leve-moderada. Luego del implante se retir el introductor arterial y se cerr el orificio vascular mediante la sutura mecnica (Prostar) implantada previamente, comprobndose una hemostasis completa del sitio de abordaje (figura 6), dndose por finalizado el procedimiento.
POSTPROCEDIMIENTO

La paciente ingres al CTI cardiolgico bajo IOT y ARM, siendo extubada a las 24 horas del procedimiento. Por presentar bradicardia sinusal con un BAV de primer grado junto a BCRD y hemibloqueo anterior izquierdo se decide la colocacin de un marcapaso definitivo. El ecocardiograma a las 24 horas evidenci: Prtesis artica normofuncionante sin gradiente significativo e insuficiencia leve. FEVI: 45%. La paciente fue dada de alta al quinto da en situacin clnica estable a su Institucin de origen.

Una vez autoexpandida se reiteraron las medidas hemodinmicas y ecocardiogrficas. Comprobamos en forma inmediata la desaparicin del gradiente transvalvular artico. Inicialmente present una insuficiencia valvular periprotsica severa debido a una aposicin incompleta de la vlvula por la intensa cal-

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C
Figura 5

AGRADECIMIENTO

Nuestro agradecimiento a los siguientes colegas, quienes tambin participaron en la discusin y asistencia del paciente, y que por las normas de publicacin de la revista no pueden figurar como coautores: Juan Carlos Hiriart, Ramn Scola, Gustavo Vignolo, Ignacio Batista, Roberto Valias, Juan Del Campo, Juan Riva, Eduardo Kohn, Laura Pagliotti.

Figura 6

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