Laboratorium PT. ADI MULTI KALIBRASI LABORATORIUM KALIBRAS! DAN UJI JI. Cendana No. 9A, Semaki, Yogyakarta 55166 Telp. : (0274) 563515 ext. 1615 Kalibrasi & Uji Website : wwwlku.uad.ac.id; E-mail: ku@uad acid PT.ADIMULTIKALIBRASI SK. DIRJEN YANKES NO. : HK.02.02/V2464/2021 SERTIFIKAT KALIBRASI Calibration Certificate [NOMORORDER: — 126.26.03.22 (Order Number Nomor Sertifikat / Certificate Number “s43g/amKniviz022 Tanggal Terima Order 25 Maret 2022 Date of Order Received Identitas Alat/ Instrument Identification Nama Alat Instrument Name Suction Pump Merek | Manufacturer Thomas Tipe / Type 1632.6. Nomor Seri / Serial Number 1061100009553 Kapasitas / Capacity 760 mmHg Daya Baca / Readability 20 mmHg Kelas / Class Pemitik! Owner Nama / Name RS Muhammadiyah Jombang ‘Alamat / Address JJ. Dr. Soetomo No. 15 Jombang Jawa Timur ‘Lokasi Kalibrasi / Location of Calibration + Lantai1 Tanggal Kalibrasi / Calibration Date : 13,Apa 2022 * Metode / Method MK-003 Acuan / References Hasil Kalibrasi Result of Calibration 'FR.033.003 Rov 01 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa 1. OIML R 16-1, Edhtion 2002 (E) 2 MK No 046, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK 02 02/V/0412/2020 LAIK PAKAI —disarankan untuk dikalibrasi ulang pada 13 April 2023, Yogyakarta, 25. Direktur Halaman 1 dan'2 tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRASISertiikat Kalibrasi No.[ _4439/AMKJIVI2022 HASIL KALIBRAS! Result of Calibration Merek Thomas Model Tipe 5 16326L No. Seri 061100009853 Tanggal Kalibrasi 13 April 2022 Nama Ruang Lantal 4 ‘Tempat Kalibrasi RS Muhammadiyah Jombang ‘Metode Kalibrasi : MK-003 |. Kondisi Ruang 1. Suny 5 ( 222 04 ) °C 2. Kelembaban Relatif ( 612 2 )% lI, Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat 1. Fak Baik 2. Fungsi Baik 1. Hasi Pengukuran Kinerja TRTERON Keeahhan pennecaen san | Poms | Koma raison) _| ,Ketainan | Keteensten (mtg) Wak] Town | Wak | Torun | Nok | Turon ‘ijenane | Nak | Torun coma) | emmy | emma) | comro) | co» | oo toon) | mnt) 2 ao 0 | 00 ae [eas 00 | 080 0 |r| 00 | = as [2 es “20 | 208s aaa) ae vm [ose “300 | 308s 22] 0a = 18 [ee 00 | 033 os | 04 00 |t 46 “400 | ee os [aa zea [2 92 1V. Keterangan 1. Koreksi maksimal yang diljinkan + 10% dari setting alat sesuai OIML R 16-1, Edition 2002 (E) 2. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 95 % dengan faktor cakupan k = 2 3. Setiap pembacaan Suction Pump harap dikoreksi dengan menambahkan nilai koreksinya. Alat Yang Digunakan, No | _ Nama Alat Standar Merk No Serifkat | _Keterttusuran 1_[Diita Pressure Meter FLUKE | 8.20009317_| _LK092:1DN 2 |Thermenygrometer TSOLAB | D69S/ANKII/2027 | PT Adi Muti Kalibrash VI. Petugas Kalibrasi 1. Miftakudin, $.Si FR033-003 Rev Of Halaman 2 dan2 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRAS!Labortorium Kalibrasi & Uji PT. ADI MULTI KALIBRAS! PT. ADI MULTI KALIBRASI LABORATORIUM KALIBRASI DAN UJI 11. Cendana No. 9A, Semaki, Yogyakarta 55166 Telp. : (0274) 563515 ext. 1615 Website : www lku.uad.ac.id ; E-mail : Iku@uad.ac.id ‘SK. DIRJEN YANKES NO. : HK.02.02/2464/2021 SERTIFIKAT KALIBRASI Calibration Certificate [NOMOR ORDER : [Order Number Nomor Sertifikat | Certificate Number 1 4376/AMK/V/2022 Tanggal Terima Order : 25Maret 2022 Date of Order Received Identitas Alat / Instrument Identification ‘Nama Alat / Instrument Name Nebulyzer ‘Merek / Manufacturer ABN Tipe / Type 2 CN-08 Nomor Sori / Serial Number : 12065108 Kapasitas / Capacity ; pM Daya Baca / Readability : pM Kelas / Class Ae Pemilik / Owner Nama / Name RS Munammagiyah Jombang Alamat | Address 4JLDr. Soetomo No, 15 Jombang Jawa Timur Lokasi Kalibrasi / Location of Calibration 2c8 < Tanggal Kalibrasi / Calibration Dato 13 Apa 2022 Metode / Method MK-o12 ‘Acuan / References Hasil Kalibrasi Result of Calibration FRO3.012 Revor Dilarang menggandakan sebagian d 1. MK No. 035, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Keseh Nomor: HK.02,02/V/0412/2020 2. Medical Equipment Quality Assurance , Fluke Biomedical 1 LAIKPAKAI — disarankan untuk dikalibrasi ulang pada 13 Apail 2023, ‘Yogyakar 2022 Halaman 4 a2 Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. AD! MULTI KALIBRAS!Sertifikat Kalibrasi No. ‘4376IAMKIIVI2022, HASIL KALIBRASI Result of Calbration Merek 2 ABN Mode\Tipe cn-08 No. Ser + 12066108 ‘Tanggal Kaibrasi 2 13 Apri'2022 Nama Ruang : toa ‘Tempat Kalbrast RS Muhammadiyah Jombang Metode Kerja 2 MKO12 | Kondis! Ruang 1. Suny (265 2 03 ) °C 2 Kelembeben Relat : ( 63 £ 2 ) % 1. Pemeriksaan Kondisi Fisk dan Fungsi Komponen Alat 1. Fisk Baik 2. Fungsi : Baik IN Hasi Pengukuran Kine Kinera Flow KinerjaRata-Rata | Toleranei Parameter Alt Kesalanan Yang_| Ketidakpastian| (LPM) Diljinkan Flow 1208 >avem [2s rm | oa IV. Keterangan 2. Kinerja Rata-rata alat Nebulizer berada pada 1208 LPM V. Alat Yang Digunakan 1. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 95 % dengan faktor cakupan k = 2 No | Nama Alat Standar | Merk No Sertiikat Ketertelusuran 41_|Gaz Flow analyzer [FLUKE F-3806018-5-6-2020 PT. Quantum, 2 |Thermohygrometer_| ISOLAB (685/AMKM/2024 PT. Adi Multi Kalibrasi VI. Petugas Kalibrasi 4. Zairul Anwar, AMd.TEM FRO30-012 Rev ot Kirst & Uy PT.ADI MULT! KALIBRA: Halaman 2 dari2 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRAS!PT, ADI MULTI KALIBRASI LABORATORIUM KALIBRAS! DAN UJI JJ. Cendana No. 9A, Semaki, Yogyakarta 55166 Telp. : (0274) 563515 ext. 1615 Website : www.lku.uad.ac.id ; E-mail: ku@uad.ac.id SK. DIRJEN YANKES NO. : HK.02.02/12464/2021 Kalibrasi & Uji PT. ADI MULTI KALIBRASI SERTIFIKAT KALIBRASI Calibration Certificate NOMOR ORDER : 126.25.03.22 (Order Number Nomor Sertifikat ! Certificate Number 43 78/AMK/VI2022 ‘Tanggal Terima Order 25 Maret 2022 Date of Order Received Identitas Alat Instrument identification Nama Alat / Instrument Name Nebulyzer ‘Merek / Manufacturer ABN Tipe / Type + CN-08 Nomor Seri/ Serial Number 2 11803666 Kapasitas / Capacity 2 tem Daya Baca / Readability : Lem Kelas / Class a + Pemilik! Owner Nama /Name + RS Muhammadiyan Jombang ‘Alamat / Address JI Dr. Soetomo No. 15 Jombang Jawa Timur Lokasi Kalibrasi / Location of Calibration + Cantal ‘Tanggal Kalibrasi / Calibration Date + 13.Apnt 2022 Motode / Method + MK-012 ‘Acuan | References Hasit Kalibrasi Result of Calibration FR033.012 Rev 01 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibras 1. MK No. 035, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK.02.02/V/0412/2020 2. Medical Equipment Quality Assurance , Fluke Biomedical LAIK PAKAI — disarankan untuk dikalibrasi ulang pada 19 April 2023, Yogyakai nt 2022 Direri Hotaman t dai 2 tanpa izin tertulis dari PT. AD! MULT! KALIBRASIsxe to [_ aT HASIL KALIBRAS! Result of Calibration Merek ABN ModelTipe cn-o8 No. Ser 11803568 Tanga! Kalirasi 413 April 2022 Nama Ruang Lanta Tempat Kaiorasi RS Muhammadiyah Jombang Metode Kerja MK-012 1. Koni Ruang 4.Suhu (25 + 03 ) °C 2.Kelombaban Relat! : ( 63 2 ) % 1. Pemeriksaan Kondisi Fisk dan Fungsi Komponen Alt 1. Fisk Baik 2. Fungsi Bak il, Hasil Pengukuran Kinera. Kinera Flow Kinera Rata-Rata | Toteranei Parameter ‘lat Kesalahan Yang | Ketidakpastian aay Diljinkan Kee sa | >acem [tae wom IV. Keterangan 1. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 05 % dengan faktor cakupan k = 2 2. Kinera Rata-rata alat Nebulizer berada pada 11.21 LPM Alat Yang Digunakan ‘Nama Alat Standar [Gaz Flow analyzer No Sertifikat F-3806018-5-6-2020 PT. Quantum, [Thermohygrometer_| ISOLAB ‘O695/AMK/V/2021, PT. Adi Multi Kalibrasi VI. Petugas Kalibrasi 4, Zairul Anwar, AMd.TEM FRO33-012 Rev 01 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa Assen Kalibrast Uji tULT KALIBRASE Halaman 2 dan 2 in tertulis dari PT, ADI MULTI KALIBRASIPT. ADI MULTI KALIBRASI LABORATORIUM KALIBRASI DAN UJI J. Cendana No. 9A, Semaki, Yogyakarta 55166 Telp. : (0274) 63515 ext. 1615, Website : www lku.uad.ac.id ; E-mail : ku@uad.ac.id ‘SK, DIRJEN YANKES NO. : HK.02.02102464/2021 Laboratorium Kalibrasi & Uji PT. ADI MULTI KALIBRAS! SERTIFIKAT KALIBRASI Calibration Certificate NOMOR ORDER 126.25.03.22 Order Number Nomor Sertifikat / Certificato Number 1 4379/AMK/V/2022 ‘Tanggal Terima Order 25 Maret 2022 Date of Order Received Identitas Alat / Instrument Identification Nama Alat Instrument Name Nebulyzer Merek { Manufacturer Flaem Tipe | Type F200 Nomor Seri / Serial Number 116780084 Kapasitas / Capacity - Lem Daya Baca /Readability LPM Kelas / Class : Pomilik | Owner Nama / Namo RS Muhammadiyah Jombang Alamat | Address Lokasi Kalibrasi / Location of Calibration Tanggal Kalibrasi / Calibration Date Metode ! Method ‘Acuan / References Hasil Kalibrasi Result of Calibration FR.033-012 Rev Ot JI Dr. Soetome No, 15 Jombang Jawa Timur 16D 13 April 2022 MK-012 41. MK No. 035, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK.02.02/V10412/2020 2. Medical Equipment Quality Assurance , Fluke Biomedical LAIK PAKAI — disarankan untuk dikalibrasi ulang pada 13 April 2023 ‘Apik Rusdiarna Indra Praja, $ Si, MT Halaman 1 dan 2 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT, ADI MULTI KALIBRASISertifikat Kalibrasi No. “437 9IAMK/IVI2022, HASIL KALIBRAS! Mere Flaem ‘Model Tipe F200 No. Seri : 116780084 Tanggal Kalibrasi 2 13-April 2022 Nama Ruang Iso Tempat Kalibrasi : RS Muhammadiyah Jombang Metode Kerja MK.012 |. Kondisi Ruang 4. Suny ( 22 4 03 ) °C 2. Kelembaban Relatif (614 2) % I, Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat 1. Fisik Baik. 2. Fungsi : Baik il Pengukuran Kinerja Kinerja Flow = SS eee eae ee (LPM) Diljinkan ne c= [jae | smal ew ae 2. Kinerja Rata-rata alat Nebulizer berada pada 14.63 LPM V. Alat Yang Digunakan 1. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 95 % dengan faktor cakupan k = 2 No | Nama Alat Standar [Merk No Sertifikat Ketertelusuran, 1. [Gaz Flow analyzer [FLUKE F-3806018-6.6-2020 PT. Quantum, 2 [Thermotygrometer_| ISOLAB. (0695/AMKI/2021, PT Adi Mult Kalibrasi VI Petugas Kalibrasi 4, Zairul Anwar, AMd.TEM FRA033.012 Rev ot Holaman 2 dan2 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT, ADI MULTI KALIBRASIPT. ADI MULTI KALIBRASI LABORATORIUM KALIBRASI DAN UJI JI. Cendana No. 9A, Semaki, Yogyakarta 55166 Laboratorium Telp.: (0274) 563515 ext. 1615, Kalibrasi & Uji Website: wwwlku.uad.ac.id ; E-mail: ku@uad.ac.id PT.ADI MULTI KALIBRAS! SK. DIRJEN YANKES NO. : HK.02.02/V/2464/2021 SERTIFIKAT KALIBRASI Calibration Certificate NOMORORDER: —126.25.03.22 ‘Order Number Nomor Sertiikat/ Certificate Number 437 7/AMKavi2022 Tanggal Terima Order 25 Maret 2022 Date of Order Received \dentitas Alat/ instrument identification Nama Alat / /nstrument Name Nebulyzer Merek / Manufacturer Omron Tipe ! Type NE-C28 Nomor Seri! Serial Numbor 20120703371 UF Kapasitas / Capacity : pM Daya Baca / Readability Lem Kelas / Class Pemilik / Owner ‘Nama / Name RS Muhammadiyah Jombang ‘Alamat / Address 4. Dr. Soetame No. 15 Jombang Jawa Timur LLokasi Kalibrasi / Location of Calibration Poti Tanggal Kalibrasi / Calibration Dato Metode / Method ‘Acuan | References Hasil Kalibrasi Result of Calibration FR.033.012 Rev 04 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kal 13 April 2022 MK-012 1. MK No. 035, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK.02,02/V/0412/2020 2. Medical Equipment Quality Assurance , Fluke Biomedical LAIK PAKAI — disarankan untuk dikalibrasi ulang pada 19 Apri 2023, Halaman + don 2H SI Result of Calibration Merek Omron ModeVTipe NE-C28 No. Seri 20120703371 UF ‘Tanggal Kalibrasi 13 April 2022 Nama Ruang Poli Tempat Kalibrasi RS Muhammadiyah Jombang Metode Kerja, MK-012 |. Kondisi Ruang 1. Suh ( 283 + 04 ) °C 2. Kelembaban Relatif ( 6 4 2 )% |i. Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat 1. Fisik : Baik 2. Fungsi Baik IH, Hasil Pengukuran Kinerja, Sertifkat Kalibrasi No. 437 7/AMKIIVI2022 Kinerja Flow KKinerja Rata-Rata | Toleransi ‘lat Kesalahan Yang (wpm) Diljnkan Parameter ‘Ketidakpastian m_| | >sum |e 034 IV. Keterangan 2. Kinerja Rata-rata alat Nebulizer berada pada 9.60 V. ‘Alat Yang Digunakan 1. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 95 % dengan faktor cakupan k = 2 pM No | Nama Alat Standar | Merk No Sertfkat Ketertelusuran F-3806016-5-6-2020 PT. Quantum. 4 caine FLUKE 2 [Thermonygrometer_ | 1SOLAB ‘0695/AMK/IV2021 PT. Adi Multi Kalibrasi Vi. Petugas Kalibrasi 1. Zairul Anwar, AMd.TEM FRO30-012 Rev 01 alaman 2 dari 2 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRASIPT. ADI MULTI KALIBRAS! LABORATORIUM KALIBRASI DAN UJI JI. Cendana No. 98, Semaki, Yogyakarta 5516 Laboratorium Telp. : (0274) 563515 ext. 1615 Kalibrasi & Uji Website: www ku.uad.acid ; E-mail: ku@uad.acid PT.ADIMULTIKALIBRASI SK. DIRJEN YANKES NO. : HK.02.02/V/2464/2021 SERTIFIKAT KALIBRASI Colibration Certificate INOMOR ORDER : 126.25.03.22 Order Number Nomor Sertifikat/ Certificate Number + S983/AMK‘vi2022 ‘Tanggal Terima Order 2 25Mavet 2022 Date of Order Received Identitas Alat Instrument Identification Nama Alat/ Instrument Name Blood Pressure Monitor Merek / Manufacturer Omron Tipe | Type HEM.8712, Nomor Seri / Serial Number + 20200838395 VG Kapasitas / Capacity + 300) mmHg Daya Baca / Readability Pot mmlg Kelas / Class Pemilik / Owner Nama! Name RS Muhammadiyah Jombang ‘Alamat/ Address JI Dr. Soetome No. 15 Jombang Jawa Timur Lokasi Kalibrasi / Location of Calibration 2 Lantai 2 Tanggal Kalibrasi / Calibration Date + 19 Apnit 2022 Metode / Method 2 MK023 ‘Acuan | References 11. MK No. 014, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK 02.02/V0412/2020 2. Medical Equipment Quolity Assurance Fluke Biomedical Hasil Kalibrasi : LAIKPAKAI —isarankan untuk dikalibresiulong pada Result of Calibration 13 Apa 2023 FR039-029 Revo1 Halaman dot 2 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRASI‘Sertitkat Kalibrasi. No. ‘3983/AMKIIV/2022 HASIL KALIBRAS! Result of Calibration Merek ‘Omron ModelTipe HEM.8712 No. Seri 20200838395 VG Tanggal Kalibrasi 13 April 2022 Nama Ruang Lantai 2 Tempat Kalibrasi RS Muhammadiyan Jombang Metode Kalibrasi MK-023 1. Kondisi Ruang 4. Suny ( 292 £ 03 ) 2. Kelembaban Relat ( @ 2 2 )% |, Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat 1. Fisik Baik 2. Fungsi Baik il, Hasil Pengukuran Kinerja_ Kinerja NIBP Torbaca Rata-Rata ; ; No | Setting Standart eed Alar Koreksi Toleransi Ketidakpastian Sistole [100 2 8 z 0.30) 1 (MAP, E : t10mmHg — [e : Diastole [60 64 = 2 O76 [Sistole [120 119 3 z 0.90) 2 [MAP E x 2 t10mmlg [ee : Diastole a = a8 [Sistole [140 134 3 2 0.68) 3 [MAP F 5 E £10mmHg — [z ; Diastole [100 102 2 : [Sistole [180 a7 3 = 4 [MAP 5 = F £10mmHg [= : [Diastole [140 142 2 + 0.68 IV. Keterangan 1. Koreksi maksimal yang dijinkan # 10 mmHg sesuai dengan Referensi 2. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 95 % dengan faktor cakupan k= 2 3. Setiap pembacaan Blood Pressure Monitor harap dikoreksi dengan menambahkan rilai koreksinya V. Alat Yang Digunakan No Nama Alat Standar Merk No Seriixat Ketertelusuran 1. |Vital Sign Simulator (UNISIM) | __RIGEL__| S.20 009 309 1LK-032-IDN 2 |Thermohygrometer ISOLAB | 0695/AMKnv2021 | PT. Adi Mufti Kalibrasi_| V1. Petugas Kalibrasi 4. Danu Taspyanto, .Si itrash & Uji TAD BLT! KALIORA FRO33-023 Rev 04 Halaman 2 dar? Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRASIPT. ADI MULTI KALIBRASI LABORATORIUM KALIBRASI DAN UJI JI, Cendana No. 9A, Semaki, Yogyakarta 55166 mum ‘Telp. : (0274) 563515 ext. 1615. Kalibrasi & Uji Website : www.iku.uad.ac id ; E-mail: ku@uad.ac id PT.ADI MULTI KALIBRAS! SK, DIRJEN YANKES NO. : HK.02.02/2464/2021 SERTIFIKAT KALIBRASI Calibration Certificate NOMOR ORDER : 126.25.03.22 (Order Number Nomor Sertifikat / Certificate Number S98S/AMK/IV/2022 Tanggal Terima Order £25 Maret 2022 Date of Order Received Identitas Alat / Instrument Identification Nama Alat / Instrument Name Blood Pressure Monitor Merek / Manufacturer Omron Tipe | Type 1 HEM-8712 Nomor Seri/ Serial Number + 20210519061 VG Kapasitas / Capacity + 300 mmHg Daya Baca / Readability 1 mmHg Kelas / Class * Pemitik / Owner Nama Name RS Muhammadiyah Jombang ‘Alamat / Address JD Soetomo No. 15 Jombang Jawa Timur Lokasi Kalibrasi / Location of Calibration + Lantai 2 Tanggal Kalibrasi / Calibration Date + 13,Aprii2022 Metode / Method MK-023 ‘Acuan | References 1. MK No. 014, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan . Nomor: HK.02.02/Vi0412/2020 2. Medical Equipment Quality Assurance , Fluke Biomedical Hasil Kalibrasi LAIK PAKAI — disarankan untuk dikalibrasi viang pada Result of Calibration 13 April 2023, FR033-023 Revo1 Dilarang menggandakan seb: dari isi Sertifikat Kalibrasi ‘Yogyakarta, 25 Apry 2022 Direktur ‘Apik Rusdiamna Indra Praja, S.Si, M.T. Halaman 4 dai? fanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRASISertifikat Kalibrasi No. ‘39B5/AMKNVI2022 HASIL KALIBRAS! Result of Calibration Merek Omron. ModeVTipe HEM-8712 No. Seri + 20210519061 V6 ‘Tanggal Kalibrasi 13 Apel 2022 Nama Ruang + Lanta 2 ‘Tempat Kalibrasi RS Muhammadiyah Jombang Metode Kalibrasi 2 MK-023 1. Kondisi Ruang 4. Suhu + ( 24 £ 03 ) °C 2.KelembabanRelatif : ( 68 £ 2 ) % |i, Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat 1. Fisk Baik 2. Fungsi Baik WW, Hasit Pengukuran Kinerja Kinerja NIBP No Terhets ete Ft8 || Karaka Toleransi Pada Alat 90 7 1 £10mmHg 3 z 110 70 = 2 5 = tommy [= 5 oo = = 0.59 [Sistole [140 128 7 = 074 3. [MAP 5 : = £10mmg [ie 5 Diastole [100 q02 2 + O74 [Sistole [180 168 7 + 0.68 4 [MAP E 5 E £10mmig [ie 2 Diastore [140 a3 3 2 074 IV. Keterangan 1. Koreksi maksimal yang dijinkan & 10 mmHg sesuai dengan Referens! 2. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 95 % dengan faktor cakupan k= 2 3. Setiap pembacean Blood Pressure Monitor harap dikoreksi dengan menambahkan nial koreksinya. Alat Ys ee. No ‘Alat Standar Merk | _ No Sertfikat Keterelusuran 4+ [Vital Sign Simulator (UNISIM) | RIGEL | _S.20.009 300 LK 032.10N. 2 |Thermohygrometer TSOLAB | 0696/aMKnv2021 | PT. Adi Mult Kalibrasi VL. Petugas Kalibrasi 1. Danu Taspyanto, S.Si tatereeum Kalibrast & Uji PrAagi MULTI KALIBRAS! FR022-023 Rev 01 Halaman 2 dari 2 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRAS!PT. ADI MULTI KALIBRASI LABORATORIUM KALIBRASI DAN UJI JI, Cendana No. 9A, Semaki, Yogyakarta 55166 Laboratorium Telp. : (0274) 563515 ext. 1615 Kalibrasi & Uji website: wwwiku.uad.acid; €-mail: ku@uad acid PT.ADIMULTI KALIBRASI SK. DIRJEN YANKES NO. : HK.02.02/2464/2021 SERTIFIKAT KALIBRASI Calibration Certificate NOMOR ORDER : ‘Order Number Nomor Sertfikat Certificate Number 3986/AMKiIVI2022 ‘Tanggal Terima Order 25 Maret 2022 Date of Order Received Wdentitas Alat / instrument identification Nama Alat / Instrument Name Blood Pressure Monitor Merek | Manufacturer Omron Tipe | Type HEM8712 Nomor Seri / Seria! Number 20210519062 VG Kapasitas / Capacity 300 mmHg Daya Baca /Readability : 1 mmHg Kolas / Class p= Pemilik/ Owner Nama! Name + RS Muhammadiyah Jombang Alamat / Address J. Dr. Soetemo No, 15 Jombang Jawa Timur Lokasi Kalibrasi / Location of Calibration ‘Tanggal Kalibrasi / Cafibration Date Metode / Method Acuan / References ‘Ar-Fahrudin/HCU 19 Apri 2022 MK-023 1. MK No. 014, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK 02.02/v0412/2020 2. Medical Equipment Quality Assurance. Fluke Biomedical Hasil Kalibrasi + LAIK PAKAI — disarankan untuk dikalibrasi ulang pada Result of Calibration 13 April 2023, ‘Yogyakarta, 25 April 2022 Direktur Apik Risdiarta Ind?aPraja, S Si, MT. FROM.0N Rev ot Halaman 4 ar? Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT, ADI MULTI KALIBRASISertifkat Kalibrasi No. ‘3886/AMKIIVI2022 HASIL KALIBRAS! Result of Calibration Merek Omron ModelTipe HEM8712 No, Seri 20210619062 VG ‘Tanggel Kalibrasi 13 April 2022 Nama Ruang ‘Ar-FahrudinHCU Tempat Kalibrasi + RS Muhammadiyeh Jombang Metode Kalibrasi 2 MK-023 1. Kondisi Ruang 4. Suhu ( 296 + 03 ) 2. Kelembaban Relatit (67 £2 )% Il. Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat 1. Fisik Baik 2. Fungsi Baik Ii. Hasil Pengukuran Kinerja Kinerja NIBP No} Setting Standart | Terbaca RataRata | jorokg) Toleransi Pada Alat [Sistole [100 80 10 z 4.40) 1 [MAP - 5 5 +10mmHg [= z Diastole [60 es 3 2 0.90) [Sistole [120 110 10 2 0.76 2 [MAP - 5 5 +40mmHg [= = Diastole [60 2 2 = 076 [Sistole [140 728 7 = 0.68; 3 [MAP 5 : : #10mmHg [= c, Diastole [100 702 2 = O74 Sistole [180 170 10 = 076, 4 [MAP FE = = #10mmHg [z= : [Diastole [140 13 3 z 076 IV. Keterangan 1. Koreksi maksimal yang dijinkan + 10 mmHg sesuai dengan Referensi 2. Kelidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkal kepercayaan 95 % dengan faktor cakupan 3, Setiap pembacaan Blood Pressure Monitor harap dikoreksi dengan menambahkan rilai Koreksinya V. Alat Yang Digunakan, No. ‘Nama Alat Standar Merk No Sertifkat Ketertelusuran + [Vital Sign Simulator (UNISIM) | RIGEL_| _ S. 20.009 309 LK-0321N 2 [Thermohygrometer ISOLAB | O695/AMW/I/2021 | PT. Adi Multi Kaibrasi Vi. Petugas Kalibrasi 4. Danu Taspyanto, $.Si alibrast& | Pr. AD AMULTI KALIBRA FR033.025 Rev 01 Helaman 2 dar’? Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRASIPT, ADI MULTI KALIBRASI LABORATORIUM KALIBRASI DAN UJI JI. Cendana No. 9A, Semaki, Yogyakarta 55166 Laboratorium Telp. : (0274) 563515 ext. 1615 Kalibrasi & Uji Website : www.ku.uad.ac.id ; E-mail: ku@uad.ac.id PT.ADIMULTIKALIBRAS! SK. DIRJEN YANKES NO. : HK.02.02/12464/2021 SERTIFIKAT KALIBRASI Calibration Certificate NOMOR ORDER : 126.25.03.22 ‘Order Number Nomor Sertifikat | Certificate Number 3084/AMKIIV/2022 Tanggal Terima Order 25 Maret 2022 Date of Order Received Identitas Alat/ Instrument identification Nama Alat / instrument Name Blood Pressure Monitor Merek ! Manufacturer Omron 1 Type ro Nomor Seri! Serial Number 20130100506 LF Kapasitas / Capacity 300 mmHg Daya Baca /Readability 1 mmHg Kelas / Class Pemilik ! Owner Nama / Name RS Muhammadiyah Jombang Alamat | Address Jl, Dr, Soetomo No. 15 Jombang Jawa Timur Lokasi Kalibrasi / Location of Calibration 160 ‘Tanggal Kalibrasi / Calibration Date 13 April 2022 Metode / Method MK-023, ‘Acuan | References Hasil Kalibrasi Result of Calibration FR.033.029 Rev 01 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi 1. MK No. 014, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK.02.02/V/0412/2020 2. Medical Equipment Quality Assurance , Fluke Biomedical LAIK PAKAI —disarankan untuk dikalibrasi ulang pada 13 April 2023, Yogyakarta, 25 Direktur Kalibrasi & Ui ‘Apik Rusdiama Indra Praja, S.Si., M.7. Halaman 1 dan 2 tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRASIHASIL KALIBRAS! Result of Calibration Merek ModelTipe No. Seri Tanggal Kalibrasi Nama Ruang Tempat Kalibrasi Metode Kalibr 1. Kondisi Ruang, 4. Suhu 2. Kelembaban Relatif Omron iat 20130100504 LF 13 April 2022 Igo RS Muhammadiyah Jombang MK-023, Il, Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat ifkat Kalibrasi No. ‘39BA/AMK/IVI2022 1. Fisk Baik 2. Fungsi Baik WI. Hasii Pengukuran Kinerja Kinerja NIBP NO | Setting Standart | TerPacd RANK | Koroksi Toleransi Ketidakpastian [Sistole [700 92 3 = 1 [MAP F = . £10mmig [ie Diastie [eo w 3 z = [Sistole [120 110 70 = 2 [MAP : : E t10mmHg = |e [Diastole [60 2 z : [Sistole [740 130 70 = 3. [MAP Fs = = £10mmig [ie [Diastole [100 102 ou = [Sistole [180 71 3 2 4 [Map E Z 5 +10mmHg [ie [Diastote [140 Taz Zz z IV. Keterangan 1. Koreksi meksimal yang dijinkan £ 10 mmHg sesuai dengan Referens 2. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 95 % dengan faktor cakupan k= 2 3. Setisp pembacaan Blood Pressure Monitor harap dikoreksi dengan menambahkan nilai koreksinya V. Alat Yang Digunakan No Nama Alat Standar Merk | _ No Serifikat Ketertelusuran 4 |Vita Sign Simulator (UNISIM) | RIGEL_| _S. 20.009 309 LK-032.10N [Thermohygrometer ISOLAB_| 0695/AMK/V2021 | PT. Adi Multi Kalibrasi VI. Petugas Kalibrasi 4. Danu Taspyanto, S.Si FR.039-023 Rev 01 Halaman 2 dan? Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRAS!PT. ADI MULTI KALIBRAS! LABORATORIUM KALIBRAS! DAN UJI JI. Cendana No. 9A, Semaki, Yogyakarta 55165 Laboratorium Telp. : (0274) 563515 ext. 1615 Kalibrasi & Uji Website: www iku.uad.acid ; E-mail : tku@uad.ac.id PT. ADI MULTI KALIBRAS! SK. DIRJEN YANKES NO. : HK.02.02/1/2464/2021 SERTIFIKAT KALIBRASI Calibration Certificate [NOMOR ORDER: 126.28.03.22 lOrder Number Nomor Sertifikat / Certificate Number + A3BS/AMKIIV/2022 ‘Tanggal Terima Order + 25Maret 2022 Date of Order Received Identitas Alat/ Instrument Identification Nama Alat Instrument Name : Defibilator ‘Merek Manufacturer Burdick Tipe | Type : C200 Nomor Seri Serial Number 2 30813 Kapasitas / Capacity 360 joule Daya Baca /Readability 5 joule Kelas / Class Pemilik ! Owner Nama Name RS Muhammadiyah Jombang ‘Alamat ! Address + Jl,Dr. Soetomo No. 15 Jombang Lokasi Kalibrasi / Location of Calibration ‘Tanggal Kalibrasi / Calibration Date Metode / Method ‘Acuan | References Hasil Kalibrasi Result of Calibration FR093-007 Rev 01 ilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibras 2 Jawa Timur : HOU + 13 Apail 2022 : MK-007 : 1. MK No. 018, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK.02 02/V/0412/2020 2 Medical Equipment Quality Assurance, Fluke Biomedical, + LAIK PAKAI disarankan untuk dikalibrasi ulang pada 19 April 2023, Yogyakarta, 25,April 2022 Direktur Apik Rusdiama Indra Praja, S.Si., MT. Halaman 1 dari 2 tanpa izin tertulis dari PT. AD! MULTI KALIBRAS!HASIL KALIBRAS! Result of Calibration Merek Burdick ModelTipe Dc200 No. Seri 30413 Tanggal Kalibrasi 13 April 2022 Nama Ruang HeU Tempat Kalibrasi RS Muhammadiyah Jombang Metode Kalibrasi MK-007 |. Kondisi Ruang 4. Sunu (259 03 °C 2.Kelembaban Relatif : ( 57 + 2 )% ll, Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat Sertifikat Kalibrasi No. ‘4385/AMKIIVI2022, 1. Fisik Boik 2. Fungst Baik I. Has! Pengukuran Kinerja PENGUKURAN KINERIA DEFIGRILATOR Sering | Terbaca Rat ‘Kesalanan No | Parameter Gouet_| Tam sunaar | forts! | Reeuren | romana | ketatpnton 7 oy at 07 2 20 zoe oe +8 2 3 os rz] = + | energ! ouput 0 28 a7] esxan[e “00 a2 2 = 180 oe 08 = 20 26 3 2 Ener] Mabsimam 3) eae, 200 as 12 + 2 No} Parameter | tina Torbaca RaterataStandar (sec) | Toleransi | Ketidahpastian Waktu Pengisan a ee 20 46 siseec [2 04 IV. Keterangan 1. Koreksi maksimal yang dijnkan + 15% (4 Joule) sesuai dengan referensi 2. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 95 % dengan faktor cakupan k = 2 43. Setiap pembacaan Defibrillator harap dikoreksi dengan menambahkan nisi koreksinya V. _Alat Yang Digunakan No | _Nama Alat Standar Merk No Sertifikat | Ketertelusuran__] 1 |Defibrilator Analyzer | FLUKE | GAL056/2867069.09701720|___ PT Quantum 2 [Thermotygrometer | ISOLAB | —_Os9s/amimv2021__| PT. Adi Muti Kalbrasi| VI. Petugas Kalibrasi 1. Zainal Anwar, A.MA.TEM FR.033-007 Rev 01 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi tanpa Kalibrast ran false wy Halaman 2 dari 2 in tertulis dari PT. ADI MULT! KALIBRAS!PT. ADI MULTI KALIBRASI LABORATORIUM KALIBRASI DAN UJI JI. Cendana No. 9A, Semaki, Yogyakarta 55166 ‘Laboratorium Telp. : (0274) 563515 ext. 1615 Kalibrasi & Uji website : wwwiku.uad.ac.id ; E-mail: Iku@uad.ac.id PT.ADI MULTI KALIBRASI SK. DIRJEN YANKES NO. : HK.02.021V2464/2021 SERTIFIKAT KALIBRASI Calibration Certificate [NOMORORDER: — 126.25.03.22 (Order Number Nomor Sertifikat! Certificate Number + S07B/AMKMNVi2022 ‘Tanggal Terima Order + 25 Maret 2022 Date of Order Received Identitas Alat | Instrument Identification Nama Alat/ Instrument Name {nfusion Pump Merek ! Manufacturer Terumo Tipe! Type TE-172 Nomor Seri Serial Number 1210000124 Kapasitas / Capacity 500 mih Daya Baca / Readability 1 mim Kelas / Class Pomilik / Owner Nama / Name RS Muhammadiyah Jombang Alamat | Addross J. Dr. Soetome No. 15 Jombang Jawa Timur LLokasi Kalibrasi / Location of Calibration HOU ‘Tanggal Kalibrasi / Calibration Date 213 Apri 2022 Metode / Method + MK-005 ‘Acuan | References 1. MK No. 027, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK 02 02/V/0412/2020 2. Medical Equipment Quality Assurance , Fluke Biomedical Hasil Kalibrasi LAIK PAKAI. disarankan untuk dikalibrasi ulang pada Result of Calibration 13 April 2023 ‘Apik Rusdiarna Indra Praja, 8 Si. MT. FR.033.008 Rev 01 otaman t dan 2 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRAS!Sertifkat Kalibrasi No. [ 3978/AMK/Ivi2022, HASIL KALIBRASI Result of Calibration Merek Terumo ModelTipe TE172 No. Seri 4210000124 Tanggel Kaliresi 13 April 2022 Nama Ruang HoU Tempat Kalibrasi RS Muhammadiyah Jombang Metode Kerja M&-005 L. Kondlsi Ruang 1. Suhu (27 = 03 ) °C 2.Kelembaban Relat : ( 71 £ 2 )% |, Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat 1. Fisik Baik 2. Fungsi Baik Il, Hasil Pengukuran Kinerja, Kine Flow Parameter | Setting | Torboca Rata Rata Kesalahan are 2 vec snes | rome | Recs | Tolan | Ketiskoestin 0 333 oar 7 = oss Flow Rate [__50. 26.58 Er 35. = 086 210% (ny 00) 2278 az 72, re 200 70866 334 a7, ra Kinega Occlusion x Setting Terbara Rata-Rata arg cee ee Alat Pads Standat cece! uamaoail Occlusion Ps 200 8 s20pst [2 ase IV. Keterangan 1. Koreksi maksimal yang dijinkan + 10 % sesuai dengan referensi 2. Ketidakpastian pengukuran ditaporkan pada tingkat kepercayaan 95 % dengan faktor cakupan k = 2 3. Setiap pembacaan Infusion Pump harap dikoreksi dengan menambahkan nilai koreksinya, V. Alt Yang Digunakan No] Nama Alat Standar Merk No Serrifikat Ketertelusuran 1 [infusion Device Analyzer | FLUKE | _S.21 001797 LK-032:1DN’ 2_[Thermohygrometer ISOLAB | O695/AMK/U72021 | PT. Adi Mult Kalibrasi VI. Petugas Kalibrasi 1. Danu Taspyanto, S.Si FR.039-005 Rev 01 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Se tanpa AK siibrast & Uji Pr ADI AIULTI KALIBRAS Halaman 2 dari 2 tertulis dari PT. ADI MULT! KALIBRASIPT. ADI MULTI KALIBRAS! LABORATORIUM KALIBRAS! DAN UJI 11. Cendana No. 9A, Semaki, Yogyakarta 55166 Laboratorium Telp. (0274) 563515 ext. 1615 Kalibrasi & Uji website : wwwiku.uad acid ; E-mail: ku@uad.acid PT.ADIMULTIKALIBRAS! SK. DIRJEN YANKES NO. : HK.02.02/V2464/2021 SERTIFIKAT KALIBRASI Calibration Certificate [NOMORORDER: —126.25.03.22 Order Number Nomor Sertifikat / Certificate Number : 3976/AMK/IV/2022 Tanggal Terima Order + 25 Maret 2022 Date of Order Received Identitas Alat / Instrument identification Nama Alat / Instrument Name + Infusion Pump Merek / Manufacturer : Terumo Tipe! Type + TE2 Nomor Seri! Ser + 1202000108 Kapasitas / Capacity : $00 mim Daya Baca / Readability Pt omlh Kelas / Class ac Pemilik / Owner Nama / Name + RS Muhammadiyah Jombang ‘Alamat / Address J} Dr. Soetomo No 15 Jombang Jawa Timur Lokasi Kalibrasi / Location of Calibration =: HCU ‘Tanggal Kalibrasi / Calibration Dato + 13 Apri 2022 Metode / Method K-05: ‘Acuan | References 11. MK No. 027, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK.02.02/V/0412/2020 2. Medical Equipment Quality Assurance . Fluke Biomedical Hasil Kalibrasi : LAIK PAKAI_disarankan untuk dikalibrasi ulang pada Result of Calibration 13 April 2023 Yooyaka Direktur Apik Rusdiarna Indra Praja, S Si. MT. FR.933-006 Rev 01 Halaman 3 dan 2 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibras i tanpa izin tertulis dari PT, ADI MULTI KALIBRASISertfkat Kalibrasi No, [_3876/AMK/IVi2022 HASIL KALIBRASI Result of Calibration Merek Terumo ModelTipe e112 No. Seri 1202000108 ‘Tanggal Kalibrasi 13 April 2022 Nama Ruang Hou Tempat Kalibrasi RS Muhammadiyah Jombang Metode Kerja MK-005 1. Kondisi Ruang 4, Suhu (285 £ 05 ) °C 2.KelembabanRelatif : ( 64 + 4 )% 11, Pemerksean Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat 4. Fisik Baik 2. Fungsi Baik Wl, Hasil Pengukuran Kinerja Kivaja Flow Parameter | Setting | Terbaca Rata-Rata Kesalohan — pan oor | Trearen) | Toeranel | Ketseaatn 0 ery 23 ra) Flow Rate [80 085 1 207 (oun) 700 a “a +8 “mas 250 358 23 2136 Kinera Oeslusion ParamaterUrur | Senne Sie eoree ‘oloransi | Ketidakpastian Ala da Standar Occasion (Pe) 250 075 sips [2 os IV. Keterangan 1. Koreksi maksimal yang dijinkan + 10 % sesuai dengan referensi 2. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 9 35 % dengan faktor cakupan k = 2 3. Setiap pembacaan infusion Pump harap dikoreksi dengan menambahkan nilai Koreksinya. V. Alt Yang Digunakan No | _Nama Alat Standar Merk No Sertifikat Ketertelusuran 11 [infusion Device Analyzer_|_ FLUKE |S. 21 001 797 LK-032:1DN 2_ [Thermohygrometer ISOLAB | O695/AMK/I/202% | PT. Adi Mult Kalibrasi VI. Petugas Kalibrasi 4, Danu Taspyanto, S.Si aoraciom Kalibrast & 1 PT. AD MULTI KALIBN FR.033-005 Rov Of Halaman 2 dari 2 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRASIPT. ADI MULTI KALIBRASI LABORATORIUM KALIBRASI DAN UJI JI. Cendana No. 9A, Semaki, Yogyakarta 55166 Laboratorium Telp. : (0274) 563515 ext. 1615. Kalibrasi & Uji Website : wwwiku.uad.acid ; E-mail: Iku@uad.ac.id PT.ADI MULTI KALIBRAS! SK, DIRJEN YANKES NO, : HK.02.020/2464/2021 SERTIFIKAT KALIBRASI Calibration Certificate Nomor Sertifikat/ Cortifcate Number Tanggal Terima Order Date of Order Received Identitas Alat / Instrument Identification Nama Alat/ Instrument Nome Merek ! Manufacturer Tipe | Type Nomor Seri / Serial Number Kapasitas / Capacity Daya Baca / Readability Kelas / Class Pemilik/ Owner Nama! Name Alamat / Address Lokasi Kalibrasi / Location of Calibration ‘Tanggal Kalibrasi / Calibration Date Metode / Method Acuan ! References Hasil Kalibrasi Result of Calibration FR.033-020 Rev ot Dilarang menggandakan sebagian dari NOMORORDER: — 126.25.03.22 [Order Number 398 1/AMKiIVi2022 25 Maret 2022 Syringe Pump Terumo TE331 1210000438 500 mh 01 mim RS Muhammadiyah Jombang i. Dr. Soetomo No. 18 Jombang Jawa Timur 160 13 Apel 2022 Mik-020 1. MK No. 047, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK.02.02/V10412/2020 2. Medical Equipment Quality Assurance, Fluke Biomedical LAIK PAKAI disarankan untuk dikalibrasi ulang pada 13 April 2028 Yogyakarta, 25 Direktur ride Siu eatin ‘Apik Rusdiarna Indra Praja, S.Si, MT. Halaman t davi2 ifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. AD! MULTI KALIBRASISertifkat Kalibrasi No. [ _3981/AMKIIV/2022 HASIL KALIBRA‘ Result of Calibration Merek : Terumo ModelTipe : TE331 No. Seri 1210000438 Tanggal Kalibrasi £13 April 2022 Nama Ruang : 16D ‘Tempat Kalibrasi RS Muhammadiyah Jombang Metode Ker} MK-020 |. Kondisi Ruang 4. Suhu : ( 28+ 03) °C 2.KelembabanRelatif : ( 71 + 2 ) % |, Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat 1. Fisik 2 Balk 2. Fungsi Baik il, Hasil Pengukuran Kinerja Kineda Flow rg ae Uru | awe Pada Standar etautcny | Tomrenel | Kev ro oat 03 3 20s Flow Rate [50 wae 034 o7 vm [8 (oun) 7100 71000 030 a 2030 250 209.3 287 03, 2 tas Kinera Oeclusion Setting Terbaca Rate Rata Parameter Ukur Tolerant iat Pada Standae =e ‘Occtusion (Pt) 250 1or8 szopi | 006 IV. Keterangan 1. Koreksi maksimal yang dijinkan + 10.% sesuai dengan referensi V. Alt Yang Digunakan 2. Ketidakpastian pengukuran dlaporkan pada tingkat kepercayaan 95 % dengan faktor cakupan k = 2 3. Setiap pembacaan Syringe Pump harap dikoreksi dengan menambahkan nilai oreksinya No | Nama Alat Standar Merk No Sertfixat Ketertelusuran 1_[infusion Device Analyzer_[ FLUKE |S. 21001 797 LK-032-IDN’ 2 |Thermohygrometer TSOLAB | 0695/AMK/I/2021 | PT. Adi Mult Kalibrasi VL. Petugas Kalibrasi 1. Danu Taspyanto, §.Si FR.033-020 Rev Ot Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanp: Kaiibrost ee uit Prat MULTI KALI Halaman 2 da 2 in tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRAS!Laboratorium Kalibrasi & Uji PT. ADI MULTI KALIBRASI PT, ADI MULTI KALIBRASI LABORATORIUM KALIBRASI DAN UJI JI. Cendana No. 9A, Semaki, Yogyakarta 55166 Telp. : (0274) 563515 ext. 1615 Website : www.iku.uad.ac.id ; E-mail: Iku@uad.ac.id ‘SK. DIRJEN YANKES NO. : HK.02.02//2464/2021 Lokasi Kalibrasi / Location of Calibration Tanggal Kalibrasi / Calibration Date Metode / Method Acuan | References Hasil Kalibrasi Result of Calibration FR.033.020 Rov OF SERTIFIKAT KALIBRASI Calibration Certificate [NOMORORDER: —126.26.03.22 (Order Number Nomor Sertifikat / Certificate Number 3982/AMKIIV/2022 Tanggal Terima Order 25 Maret 2022 Date of Order Received Identitas Alat / Instrument Identification Nama Alat / Instrument Name ‘Syringe Pump Merek ! Manufacturer Terumo Tipe / Type e331 Nomor Seri! Serial Number (09060318 Kapasitas / Capacity mum Daya Baca / Readability muh Kelas / Class Pomilik | Owner Nama / Name + RS Muhammadiyah Jombang Alamat ! Address + Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang Jawa Timur ‘Abdullah Mukti L128 13 Apri 2022 MK-020 11. MK No. 047, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: Hi 02 02/V/0412/2020 2. Medical Equipment Quality Assurance , Fluke Biomedical LAIK PAKAI.disarankan untuk dikalibrasi ulang pada 13 April 2023 ‘Yogyakarta, Direktur Apik Rusdiamna Indra Praja S Si. MT. Halaman 1 dan 2 Dilarang menggandakan sebagian dari ii Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRASISertifkat Kalibrasi No. [ 3982/AMK/Ivi2022 HASIL KALIBRAS! Result of Calibration Merek Terumo ModelTipe Te331 No. Seri 09060318 Tanggal Kalibrasi 1 April 2022 Nama Ruang Abdullah Mukti Lt2 8 Tempat Kalibrasi RS Muhammadiyah Jombang Metode Kerja MK-020 |. Kondisi Ruang 4. Suhu (289 2 04 ) °C 2.KelembabanRelaif : ( 71 + 2 ) % II. Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat 1. Fisik Baik 2. Fungsi Baik IN Hasil Pengukuran Kinerja Kireta Flow Parameter | Setting] Terbaca Rats Rata Yesaahan rue | At PadaStander |“ | retaurew | Tomrenel | Kettatpenton oO 7008 6 05 reer Flow Rate [8 “sr 003 0 ioe or em) [700 0022 oz 02 2 oar 250 720896 106 oa rae Kine Occlusion Sern Tortaca Rat Rata Parmeterunur |e Pera Toleransi__ | Ketidaepastian Occlusion (Pd 250 a3 szpsi [2 008 IV. Keterangan 41. Koreksi maksimal yang difjnkan 10 % sesuai dengan referensi 2. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 95 % dengan faktor cakupan k = 2 3. Setiap pembacaan Syringe Pump harap dikoreksi dengan menambahkan nisi Koreksinya, ‘Alat Yang Digunakan No | _ Nama Alat Standar Merk No Serifikat Ketertelusuran 1 infusion Device Analyzer FLUKE | 8.21 001 787 1LK-032-IDN 2 [Thermohygrometer ISOLAB_ | O695/AMKAIV2021 | PT. Adi Muti Kalibrasi Vi. Petugas Kalibrasi 41. Danu Taspyanto, $.Si FR033-020 Rev 01 Hotaman 2 ari 2 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRASIPT. ADI MULTI KALIBRASI LABORATORIUM KALIBRASI DAN UJI J. Cendana No. 9A, Semaki, Yogyakarta 55166 Kalibrasi & Uji PT. ADI MULTI KALIBRASI Laboratorium Telp. : (0274) 563515 ext. 1615 Website : www.lku.uad.ac.id ; E-mail : Iku@uad.aci ‘SK, DIRJEN YANKES NO. : HK.02.02/2464/2021 SERTIFIKAT KALIBRASI Calibration Certificate NOMORORDER: — 126,26,03.22 Order Number Nomor Sertifikat / Certificate Number 3979/AMKNV/2022 ‘Tanggal Terima Order 25 Maret 2022 Date of Order Received Identitas Alat! Instrument identification Nama Alat / Instrument Name Syringe Pump Merek / Manufacturer Terumo Tipe! Type e331 Nomor Seri! Serial Number ooozo284 Kapasitas / Capacity 500 mim Daya Baca / Readability O41 mim Kelas / Clas Pomilik ! Owner Nama/ Name Alamat / Address Lokasi Kalibrasi / Location of Calibration ‘Tanggal Kalibrasi / Calibration Date Metode / Method ‘Acuan / References Hasil Kalibrasi Result of Calibration FR.033-020 Rev ot RS Muhammadiyah Jombang Jl Dr. Soetomo No. 18 Jombang Jawa Timur AR: Fahrudin Lt 1 19 Apnl 2022 MK-020 1. MK No. 047, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan ‘Nomor: HK.02.02/V/0412/2020 2. Medical Equipment Quality Assurance, Fluke Biomedical + LAIK PAKAI disarankan untuk dikalibrasi ulang pada 19 Apni 2023, Mr. laman § dart 2 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRASISertifkat Kalibrasi No. [ _3979/AMKIIV/2022 HASIL KALIBRAS! Result of Calibration Merek : Terumo ModelTipe TE-331 No. Seri 09020284 ‘Tanggal Kalibrasi + 13 April 2022 Nama Ruang ‘AR. Fahrudin Lt 1 Tempat Kalibrasi RS Muhammadiyah Jombang ‘Metode Kerja, MK-020 |. Kondisi Ruang 4. Suhu ( 287 + 03 )°C 2.KelembabanRelatif : ( 71 4 2 ) % II. Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat 1. Fisik Balk 2. Fungsi Balk IM Hasil Pengukuran Kinerja, Kine Flow Parameter | Seting ] TorbacaRataRate | Wess |e = Uru Alot Pada Standar ‘oretst | etait ck) aa 0 7042 oH 2 20a Flow Rate [60 ae ont 07 2070 210% (um) 700) wort ort o7 2027 250) 254.66 186 oF 203 Seating Parameter Ukut me Toleransi | Ketidakpastian Occlusion (Psi) 250 szp [2 006 IV. Keterangan 1. Koreksi maksimal yang dijinkan + 10 % sesuai dengan referensi 2. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 95 % dengan faktor cakupan k = 2 ‘3. Setiap pembacaan Syringe Pump harap dikoreksi dengan menambahkan nilai koreksinya. V. Alat Yang Digunakan No] Nama Alat Standar Merk No Sertfikat Ketertelusuran [infusion Device Analyzer [FLUKE | S.21 001 797 LK-032-IDN 2. [Thermohygrometer ISOLAB | 0695/AMK/I/2021 | PT. Adi Multi Kalibrasi VI. Petugas Kalibrasi 1. Danu Taspyanto, S.Si FR-033-020 Rev 01 ataman 2 dari 2 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRASIPT. ADI MULTI KALIBRASI LABORATORIUM KALIBRASI DAN UJI J], Cendana No. 9A, Semaki, Yogyakarta 55166 Laborstorium Telp. : (0274) 563515 ext. 1615 Kalibrasi & Uji Website : www lku.uad.ac.id ; E-mail : ku@uad.ac.id PT.ADIMULTIKALIBRAS! SK. DIRJEN YANKES NO. : HK.02.02/12464/2021 SERTIFIKAT KALIBRASI Calibration Certificate NOMOR ORDER: — 126.26.03.22 (Order Number Nomor Sertiikat ! Certificate Number 39B0/AMKNIVI2022 Tanggal Terima Order 2 25 Maret 2022 Date of Order Received Identitas Alat | Instrument identification Nama Alat / Instrument Name Synge Pump Merek / Manufacturer Terumo Tipe / Type : Teas Nomor Seri Serial Number 21412000461 Kapasitas / Capacity : 500 mih Daya Baca | Readability 01 min Kelas / Class a Pomilik / Owner Nama ! Name + RS Muhammadiyah Jombang ‘Alamat | Address + J. Dr. Soetamo No, 15 Jombang Jawa Timur Lokasi Kalibrasi/ Location of Calibration: HOU Tanggal Kalibrasi / Calibration Dato + 19 Apnl 2022 Metode / Method 2 MK-020 ‘Acuan | References 1 MK No. 047, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK 02.02/V/0612/2020 2. Medical Equipment Quality Assurance , Fluke Biomedical seaasban {LAN PARA ‘Sespuehau oles a pas esdk Bf ocadon ‘34007020 en & Ui or ‘Apik Rusdiarna Indra Praja, $ Si, MT. 'FR.933-020 Rev Ot Halaman 4 dan2 Dilarang menggandakan seba Sertifikat Kalibrasi ‘anpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRAS!Sertifkat Kalibrasi No. [ 3980/AMK/IVi2022 HASIL KALIBRASI Result of Calibration Merek : Terumo ModelTipe TE331 No, Seri 1112000451 Tanggal Kalbrasi 13 Apsil 2022 Nama Ruang HU Tempat Kalibrasi RS Munammadiyah Jombang Metode Kerja MK-020 1. Kondlsi Ruang 1, Suhu ( 287 2 03 ) °C 2.Kelembaban Relatf : ( 61 + 2 ) % II. Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat 1. Fisk Baik 2, Fungsi Bek IM Hasit Pengukuran Kinerja Kinera Flow Parameter | Seting | Terbaca Rata Rota esaianan Korekst Toleransi | Ketidakpastian ‘kur ‘iat Pada Standar tai (6) 7 1027 om 27 2 os Flow Rate [__ 50 wa 032 08 von Et um) 709 100.25 025 03 ra 250 3519 138 os ro Kinera Occlusion Seung Terbaca Rata Rata Parameter Usur ‘oteransi | Ketidatpartian 2 ‘lat Pada Standar aia cclsion Psi) 280 1028 s2pi [2 006 IV. Keterangan 4. Koreksi maksimal yang dijinkan + 10 % sesuai dengan referensi 2. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 95 % dengan faktor cakupan k =2 3. Setiap pembacaan Syringe Pump harap dikoreksi dengan menambahkan nila koreksinya V._Alat Yang Digunakan No Nama Alat Standar Merk No Sertifikat Ketertelusuran_ 1 [nisin Device Anahes “| FLUKE [6 Pr oot 767 —| — Desa oN = remsygometer | —1s0cas | oessmamen2oo¥ [ET Aa ut Karna Vi pre area 1, Danu Taspyanto, S.Si shia & Uji Pr ADL PICT! KALIBRAS FR.033-020 Rev Ot otaman 2 dari 2 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRAS!PT. ADI MULTI KALIBRASI LABORATORIUM KALIBRASI DAN UJI Jl. Cendana No. 9A, Semaki, Yogyakarta 55166 Telp. : (0274) 563515 ext. 1615 Kalibrasi & Uji Website: wwwlku.uad acid ; E-mail: ku@uad.ac id PT. ADI MULTI KALIBRAS! — SK. DIRJEN YANKES NO. : HK.02.02/1/2464/2021 SERTIFIKAT KALIBRASI Colibration Certificate NOMORORDER: — 126.26.03.22 (Order Number Nomor Sertifikat! Certificate Number 3075/AMK/NVI2022 Tanggal Terima Order 25 Maret 2022 Date of Order Received Identitas Alat! Instrument Identification Nama Alat / Instrument Name Syringe Pump Merek / Manufacturer Terumo Tipe! Type TE-331 Nomor Seri! Serial Number 1210000524 Kepasitas / Capacity 500 mim Daya Baca / Readability 01 mim Kelas / Class : Pemilik/ Owner Nama / Name RS Muhammadiyah Jombang Alamat/ Address JI. Dr, Soetome No. 16 Jombang Jawa Timur Lokasi Kalibrasi / Location of Calibration HOU Tanggal Kalibrasi / Calibration Date 13 Apeil 2022 Metode / Method Mx-020 ‘Acuan | References Hasil Kalibrasi Result of Calibration FR.039-020 Rev 0% rang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi 1. MK No. 047, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK.02.02/V/0412/2020 2. Medical Equipment Quality Assurance , Fluke Biomedical LAIK PAKAI disarankan untuk dikalibrasi ulang pada 13 April 2023 ‘Apik Rusdiamna Indra Praja, $.Si,. M.T. Halaman $i 2 i tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRAS!Sertikat Kalibrasi No. [ _ 387S/AMKMIV/2022 HASIL KALIBRAS! Result of Calibration Merek Terumo ModelTipe E331 No, Seri 4210000524 Tanggal Kalibrasi 43 April 2022 Nama Ruang Hou Tempat Kalbrasl RS Murammadiyah Jombang Metode Kerja MK-020 |. Kondisi Ruang 1. Suu (255 + 04 ) °C 2.Kelembaban Relat : ( 61 £ 2 )% 4 isk dan Fungsi Komponen Alat Baik Baik Ii Has Pengukuran Kinerja Kine Flow Parameter | Seting | Torbaca Rata maar | | Torarer |v : War | ae stander | “| erureny | mere | Keven 10 7008 206 08 = 02s Flow Rate [50 wat 081 10 2087 210% ‘ny 700 70087 097 10 2036 280 28.22 a7 | 07 2 ose Kinaja Oecunion Seting Terbaca RataRata Parameter Ukur Toloransi | Ketiakpastin Alot Pada Standae Ccctusion (P+) 250 1028 api [2 006 WV. Keterangan vu 4. Koreksi maksimal yang dijinkan + 10% sesuai dengan referensi 2. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 9! 35 % dengan faktor cakupan k = 2 3. Setiap pembacaan Syringe Pump harap dikoreksi dengan menambahkan nilai koreksinya. ‘Alat Yang Digunakan No | Nama Alat Standar ‘Merk No Sertfikat Ketertelusuran 1 [infusion Device Analyzer | FLUKE | S21 001 797 1LK-032-1DN 2_ |Thermohygrometer ISOLAB__| O695/ANK/N/2024 | PT. Adi Multi Kalibrasi Petugas Kalibrasi 1. Danu Taspyanto, S.Si FR.038-020 Rev 04 Koltivasr & Uj PrADAIULT KaLiORES Halaman 2 dari 2 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRASIPT. ADI MULTI KALIBRASI LABORATORIUM KALIBRASI DAN UJI JI. Cendana No. 9A, Seraki, Yogyakarta 55166 Laboratorium, Telp. : (0274) 563515 ext. 1615 Kalibrasi & Uji Website: wwwilku.uad.aci¢ ; E-mail tku@uad.ac.id PT. ADIMULTI KALIBRASI SK, DIRJEN YANKES NO. : HK.02.02/172464/2021 SERTIFIKAT KALIBRASI Nomor Sertifikat / Certificate Number ‘Tanggal Terima Order Date of Order Received Identitas Alat/ Instrument identification Nama Alat / Instrument Name Morek / Manufacturer Tipe! Type Nomor Seri / Serial Number Kapasitas / Capacity Daya Baca / Readability Kelas / Class Pemilik Owner Nama/ Name ‘Alamat / Address Lokasi Kalibrasi / Location of Calibration ‘Tanggal Kalibrasi / Calibration Date Metode { Method ‘Acuan | References Hasil Kalibrasi Result of Calibration -FR.038-006 Rev 01 Dilarang menggandakan sebagian dari Sertifikat Kalibrasi ini tanpa Calibration Certificate [Order Number INOMOR ORDER : 126.25.03.22 4434/AMKNVI2022 25 Maret 2022 Bed Side Monitor Eitech PM-goo0+ o5aGo00892 - BPM 1 BPM RS Muhammadiyah Jombang 41. Dt, Soetomo No. 15 Jombang Jawa Timur Ips 19 April 2022 Mk-008 1. MK No. 012, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK.02,02/V10412/2020 2. Medical Equipment Quality Assurance , Fluke Biomedical LAIK PAKAI disarankan untuk dikalibrasi ulang pada 19 April 2023, Yogyakarta, 25 Apgl 2022 Direktur tert Halaman t dari2 dari PT. ADI MULTI KALIBRAS!Sertiikt Kalibrasi No “A94/AMKIVI2022 HASIL KALIBRAS! Rosult of Calibration etek Elitech ModeVTipe P.9000+ No. Ser ‘osac000802 Tanggal Kalibras 13 April 2022 Nama Ruang is Tempat Kalbrasi RS Muhammadiyah Jombang etode Kaliras K-06 1. Kona! Ruang 4, Suhu_ (256 + 03) 2 Kelombaban Relat: ( 62 + 2) % 1 Pemerksaan Kons Fisk dan Fungsi Komponen Alat 1 Fisk Bak 2 Fungsi Bak i, Hasi Pengukuran Kinerja Tanai OP Pe (mia) int mtg) | Oa) | Rell) Sle % @ z z aw 1] we a a z stroma [000 pase [a = a 7 rr Sym [00 702 2 2 2, 2) mar 7 7 a z somnig [om Diasoe a = 3 z ra Sie 20 a 2 7 aie 3] me 7 7% a 7 sommy [ear taste oo = 3 2 sain Sree [700 i = z = rem, «| ame 8 17 + 7 stom [pom inte [100 128 < = zr Sy 290 eras |e z aoa s| me 796 7a a @ stomg [2 onsets [10 7 2 z aan, Tee Os Seang | Toes Rate ‘eralhan Penne | Seems | RET vem | Keen | Torn | rettretan 7° 7 z 7 7a +s a 7 oa 7 @ @ 7 2m seo. [99 2 ° smo, [aos 2 = 2 2 oe 2 5 2 o =e oO 7 4 7 | ras3.08 Rev Ot omen 2éai3 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRASIinorja Hoar Rate Terbaea Rata at Kesaiahan ceo eee Koreks! - ‘oleranal Standar ada Alat Rotatit (%) EB 3 2 © ren © © ° ° ra) Heart Rate (6PM) 29hatau2 50Pm 120 120 ° ° = 096 70 100 2 ° 2130 IV. Keterangan 1. Kesalahan maksimal yang dijinkan + 10 mmHg sesuai dengan Referensi 2. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 95 % dengan faktor cakupan 3. Seliap pembacaan Bed Side Monitor harap dikoreksi dengan menambahkan nilai kesalahannya. V. Alat Yang Digunakan No ‘Nama Alat Standar Merk No Sertifixat Ketertelusuran 4 [Vital Sign Simulator (Prosim8) |__ FLUKE 'S.21 001 803 LK-032-1DN. [Thermohygrometer, isoLas | 0695/amKi/2021_[_PT. Adi Multi Kalibrasi VL Petugas Kalibrasi 1, Miftakudin, S.Si FR.033-006 Rov 01 laman 3 dar 3 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRAS|PT. ADI MULTI KALIBRASI LABORATORIUM KALIBRASI DAN UJI J. Cendana No. 9A, Semaki, Yogyakarta 55166 [Laboratorium Telp. : (0274) 563515 ext. 1615 Kalibrasi & Uji Website : www Iku.uad.ac.id ; E-mail: ku@uad.ac.id PT. ADI MULTI KALIBRASI SK. DIRJEN YANKES NO. : HK.02.02/V2464/2021 SERTIFIKAT KALIBRASI Calibration Certificate NOMOR ORDER: — 126.25.03.22 ‘Order Number Nomor Sertifikat ! Certificate Number 4435/AMKIVI2022 ‘Tanggal Terima Order 25 Maret 2022 Date of Order Received Identitas Alat / Instrument Identification Nama Alat / Instrument Name Merok / Manufacturer Tipe! Type Nomor Seri / Serial Number Kapasitas / Capacity Daya Baca /Readability Kelas/ Class Pemilik / Owner Nama | Name Alamat / Address Lokasi Kalibrasi / Location of Calibration ‘Tanggal Kalibrasi / Calibration Date Metode / Method ‘Acuan / References Hasil Kalibrasi Result of Calibration FR.053.096 Rev 01 Dilarang menggandakan sebagian dari Bed Side Monitor Mindray MEC-1000 ‘AQ-6A232681 - BPM 1 BPM RS Muhammadiyah Jombang {JL Dt. Soetomo No. 16 Jombang Jawa Timur es 13 April 2022 K-08 1. MK No. 012, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK.02 02/V/0412/2020 2. Medical Equipment Quality Assurance , Fluke Biomedical LAIK PAKAI disarankan untuk dikalibrasi viang pada 19 Apel 2023, ‘Yogyakarta, 25 Apri 2022 Direktur Apik Rusdiama Indra Praja, S Si, MT. Halaman 4 dass i Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRAS!Sertifikat Kalibrasi No “4435/AMKIIVI2022, HASIL KALIBRAS! Result of Calibration Merek Mindray ModelTipe MEC-1000 No. Seri ‘AQ-6A232581 ‘Tanggal Kalibrasi 5 13 Apri 2022 Nama Ruang : IBS Tempat Kalibrasi : RS Muhammadiyah Jombang Metode Kalibrasi MK-006 |. Kondisi Ruang 4, Suhu (256 + 03) °C 2. Kelembaban Relatif ( £2) % I. Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat 1. Fisik Baik 2, Fungsi 2 Baik IL, Hasil Pengukuran Kinerja Tr ne ed : ‘emia rn ns) | tomnnd_| emueon) | “rere _| Metontrnts jae | aaa 1) ae 5 = ee vase 3 an Spe [700 cH on 2] we 7 78 amen [pon Donets [os oO 0 span | a a | oe = ¥ sronmie [a oan tune [ae cy 7 a oI 7 a) we a seme [on oie 08 rer) trae at = s| ue 7 s0nety ae ome = sur ae aera a ome Kevetpostan 7 7 oe 7 aa = wz =) soy oe 0 ewe, [eam 2 7 7 om 7% 7 io = me aC) rrasrocsneres toma 33 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULT! KALIBRAS!Tea et Ra Parameter PRS: || eae a |e eee Toleransi ‘Ketidakpastian con aca Aa ei) Ea EJ 2 o ra ‘Heart Rate (BPM) = = Ee 8 29% atau seem [> CS 7a 7 2 = [pom 180 7s + 7 30 ‘Kinerja Respirasi Tang [ome |, | mane | Pee aceasta ones |_| eee | Mester 7 a z @ [a | Respirasi (BRPM) = = = 2 25% atauss anew [+ __°S'_| on ny © @ @ 2 ee = — @ 2m IV. Keterangan 1. Kesolahan maksimal yang ijinkan + 10 mmHg sesuai dengan Referensi 2 Ketiakpastan pengukuran dlaporkan pada tingkat kepercayaan 95 % dengan fakior cakupan k= 2 ‘3. Setiap pembacaan Bed Side Monitor harap dikoreksi dengan menambahkan nilai kesalahannya_ V. Als Yong Digunakan No | __ Nama Alat Siandar Terk No Senifcat Reteneusuran 4_|Vital Sign Simulator (Prosim8) FLUKE S. 21 001 803 LK-032-IDN. 2 [Thermohygrometer TSOLAB_|_o5s5/AMKn/2021 | PT_Adl Mul Kalra VI. Petugas Kalibrasi 1, Mitakudin, §.Si FR.032-006 Rev 01 Halaman 3 dai 3 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRASIPT. ADI MULTI KALIBRASI LABORATORIUM KALIBRASI DAN UJI J. Cendana No. 9A, Semaki, Yogyakarta 55166 Laboratorium: Telp. : (0274) 563515 ext. 1615 Kalibrasi & Uji Website : wwwtku.uad.ac.id ; E-mail: ku@uad.ac.id PT-ADIMULTI KALIBRASI SK. DIRJEN YANKES NO. : HK.02.02/02464/2021 SERTIFIKAT KALIBRASI Calibration Certificate INOMORORDER: —126.25.03.22 ‘Order Number 4436/AMK/IV/2022 ‘Tanggal Terima Order 25 Maret 2022 Date of Order Received Identitas Alat / Instrument Identification Nama Alat | Instrument Name Bed Side Monitor Merek / Manufacturer Mindray Tipe! Type ‘MeC-1000 Nomor Seri / Serial Number AQ-6A232534 Kapasitas / Capacity - BPM Daya Baca / Readability 1 BPM Kolas / Class - Pomilik / Owner Nama / Name RS Muhammadiyah Jombang Alamat | Address Lokasi Kalibrasi / Location of Calibration Tanggal Kalibrasi / Calibration Date Metode / Method ‘Acuan | References Hasil Kalibrasi Result of Calibration FR.023-006 Rev 01 JJ Dr, Soetomo No. 15 Jombang Jawa Timur HCU 19 April 2022 MK-008 1. MK No. 012, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK.02.02/V/0412/2020 2. Medical Equipment Quality Assurance , Fluke Biomedical LAIK PAKAI disarankan untuk dikalibrasi ulang pada 13 April 2023 Yogyakarta, 25,Ap/ Apik Rusdiarna Indra Praja, S.Si., MT. ‘Halaman 4 a3 Dilarang menggandakan sebagian dar isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRASISertitkat Kalibrasi No. “4436/AMKIIVI2022 HASIL RAS! Result of Calibration Merek Mindray ModevTipe MEC-1000 No. Seri AQ-6A232594 Tanggal Kalibrasi 419 April 2022 Nama Ruang Hou Tempat Kalbrasi RS Munammadiyah Jombang Metode Kalibrasi MK-008 |. Kondisi Ruang 4. Suhu (259 2 04) °C 2. Kelembaban Relatit (6 +2) % |. Pemeriksean Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat 1. Fisk Baik 2. Fungsi Baik |M, Hasil Pengukuran Kinerja Wine BP ‘Seting Pade sande’ —] Terboca RataRata | Koretsi | Kesalahen ia (mio) At coi | Crmhor | retesteny | Tomrnsl | Kevknkpeston ‘systole Co 2 = 2 Fa 1] ma © 2 : 1 stmmig [e097 Diastole 0 3s =, o 2 ore ‘Systol 700 702 2 z 2 oe 2] war 76 77 a 7 s10mmig [207 Diao = e = = ose Sto "0 7H x o = om 3] mae 3 % 7 7 t10mmlg [088 Diastole ” e = = 20s Systo 70 1 2 x 208 | wae 6 a7 a i s10mm%g [ose Duastote 70 106 * @ =a Systo 200 203 1 2096 s| we 6 1 . s10mmg [2173 laste 80 1 = 2s Rivera $90, Parameter | Send | Terbace RateRata | yyy | Reseiten | ouranat | Ketidekpestion ‘Standar Pada Alat Reta) 70 e 7 7 = os es = 1 7 =o = = o 2 zee $00, (4) Ey = o ° smo, [2 ose 2 2 ° ° =o & 3 2 ° =o = t 7 ra FR033-006 Revo1 Halaman 2 dan 3 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRASITore rea ae Parmeter el Tere ||| home | Toleransi Ketidakpestian simaar_| Paden ato) 3 % a @ 7a Heart Rate (BPM) tJ = z 2 2S%atautserm |= oe, 2 2 2 a zane 7 = 2 o 38 ie Rep Parameter See Tespoee fee" Rsaal | eae Toleransi Ketidakpastian stanar_|__ race it) “6 7 [4 a 7 EJ % ° a est pesos mean — = = 2 oT sox anes one [2 — Ot 7 8 x ° rac) \V.Keterangan 1: Kesalahan maksimal yang dijikan «10 mmHg sesui dengan Reerensi 2. Ketdakpasian pengukurandlaporkan pada tngkatKepercayaan 95 dengan faktor cakupan k= 2 2. Selappembacaan Bed Side Monitor harap koreksi dengan menembehkan nia kesalahannya. V, Alat Yang Oigunakan No [Nama Alt Stand Weik | No Seria | —Keterouaran 1_|Vital Sign Simulator (Prosim8) FLUKE S. 21 001 803 LK-032-1ON [aTitemonygeete ISOLAB | sss/AMK12025 | PTLAS Mus Kaiba) VI Petugas Kalibrasi 1, Miftakudin, $.Si {abc Kalibrast & Uji pt ag/wucn RALIERASL FR-039-006 Rev 01 Halaman 3 dar'3 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULT! KALIBRAS!Laboratorium Kalibrasi & Uji PT. ADI MULTI KALIBRASI PT. ADI MULTI KALIBRASI LABORATORIUM KALIBRASI DAN UJI JI. Cendana No. 9A, Semaki, Yogyakarta 55166 Telp. : (0274) 563515 ext. 1615 Website : www.lku.uad.ac.id ; E-mail: Iku@uad.ac.id SK. DIRJEN YANKES NO. : HK.02.02/V2464/2021 SERTIFIKAT KALIBRASI Calibration Certificate \Nomor Sertifikat / Certificate Number Tanggal Terima Order Date of Order Received Identitas Alat/ Instrument Identification Nama Alat ! Instrument Name Merek ! Manufacturer Tipe | Type Nomor Seri / Serial Number Kapasitas / Capacity Daya Baca / Readability Kelas / Class Pemitik / Owner Nama / Name ‘Alamat / Address Lokasi Kalibrasi / Location of Calibration Tanggal Kalibrasi / Calibration Date Metode / Method ‘Acuan / References Hasil Kalibrasi Result of Calibration FR-033-006 Rev 01 INOMORORDER: —126.25.03.22 ‘Order Number 443 7/AMK/IV2022 25 Maret 2022 Bed Side Monitor ‘Mindray MEC-1000 AQ-3A196002 - BPM 1 BPM RS Muhammadiyah Jombang JI. Dr. Soetomo No. 15 Jombang Jawa Timur Hou 13 April 2022 MK.006 1. MK No. 012, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK.02.02/V/0412/2020 2. Medical Equipment Quality Assurance , Fluke Biomedical LAIK PAKAI disarankan untuk dikalibrasi ulang pada 13 April 2023 Halaman dart 3 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. AD! MULTI KALIBRAS|Sertifkat Kalibrasi No. 4437/AMKIIVI2022 HASIL KALIBRAS! Result of Calibration Merek Mindray ModeVTipe MEC-1000 No. Seri AQ-3A196992 Tanggal Kalibrasi 13 April 2022 Nama Ruang HcU ‘Tempat Kalibrasi RS Muhammadiyah Jombang Metode Kalibrasi MK-006 |. Kondisi Ruang 4, Suhu (29 # 03) *C 2. Kelembaban Relatif ( 6 £ 2) % |. Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat, 1. Fisik Baik 2. Fungsi Baik Ill, Hasil Pengukuran Kinerja ‘Kinera NIBP Ina] Settr Pada standart Terbace Rate-Rata | Korekai | Kesalahon iow iano (onmiig ) ‘iat (mmtigy | (mad | Retatt(%) systole oo 2 2 3 2058 1 map = 6 * | 6 stommig [e148 Diastole 3 3 3 5 2 076 ‘Syatole 00 10% a 7 2074 a] map 7 % 2 ° tiommig [e110 Diastole 5 cy = os 2074 ‘Systole 720 a 4 1 a) 3] map J 2 7 1 s10mm4g [2080 Diastole % % + 3 2 ore ‘systole 750 oI a 7 2080 a] ma a6 6 ° 2 s10mmHg [2 O76 Diastote 700 108 3 é 2076 ‘systole 200 202 2 7 Fz} s| oma 66 6 7 2 s10mmig [161 Diastole 180 17 7 5 2090 Kiera S903 ‘Setting | Tevbaca Rata Rata ‘Kesalahan a Key ost | eeu) Toleransi Kotidakpastian 7 7 1 = 088 s 7 7 = 088 = ° 2 2088 8903 (%) 0 ° 2 1%0; 2088 2 2 ° ° 2088 3 2 ° ° 2088 2 7 7 7 zone FR-233-006 Rev 01 Hataman 20213 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRASITin ot Ra ny ‘atta — te Tele Kesigeoton Standar Pada Alat besa Roiatif (%) ee cores 0 0 7 a 7a Heart Rate (BPM) = x Z = £9%ateu seem | > am 70 720 7 a = ase 1 a0 7 o rae) Ter eapiT Tay eee ‘ethan Pema Montel Torani | Kevdetpeoton ada Mat fia) a a 7 7a 30 7 o 2 eat sosenuss enon a o oe 720 7 ra IV. Keterangan 1. Kesalahan maksimal yang difjnkan + 10 mmHg sesuai dengan Referensi 2. Ketidakpastian pengukuran ditaporkan pada tingkat kepercayaan 95 % dengan faktor cakupan k= 2 3. Setiap pembacaan Bed Side Monitor harap Modettipe £7239 ¢Nomor seri 500280 4. Ukuran fokal spot ket 1.0 mm besar 20. mm e Rating maksimum = mA pada 125 kVp 4. Kolimator berkas cahaya a Pebrikanimerk GeMss b Modettipe cm450 © Nomor ser 4161070501153-CM 4. Filter tambahan =) mma @SID° minimum son * SID :jarak focus receptor (kaset) 5. Mode Penyinaran a AEC 1D terseaia OD digunakan b SeingmA.s O mas 2 mas ‘Sistem Poncitraan Oo cr O Oo Fim ©. DATAMEKANIK PESAWAT 1. Arah tabung-bucky (mounting) D dinding tanta 1D _tangittangit 2. Dudukan tabung a. kondsi ‘off 1. tidak stabivberubah sendin b._kondisi‘on’ D tidak stabi =) ergetarbersuara 3. Pergerakan bucky dapat mengikut pergerakan tabung dengan baik Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertfkat ini tanpa izin tertulis dan PT. ADI MULT! KALIBRASID. DATAULI 4. Kolimasi berkas cahaya a Wminasi . , [Area 349.4 (fs Faas se 399.35 59.26 27999 | 2 100lu 24 [area 334 b.Selisinlapangan kolimasi dengan berkas sinarX set aoe Xp 15 78 o8: ‘AX dan AY $2% SID, Yi é |aX|+/aYis3% SID 2. Uj akurasites fokus | Besar ma-set{__ 200 ‘SID (em) 4100 1] 90 | sive | 272 oserz | 00s |g 2} 60 | 60.88 763 oe | 004] & 3[__70 70.78 111] emax= 10% [1.1810 | 0059 _]8 “ 4[80__| 7955 | _o86 48609073 s[ 9% | 9007 208 reaa0_| 0.082 Sena 3. Uj akurasi waktu penyinaran kvp-set [70 SID (em) fokus_| Keil 50 43.16 (0.0807 100) 7003 (0.0589. 200) 71982 ‘0.0584 300. 372 0.0873 4. Uji Iineartas keluaran radiasi kvpset [10 sso 0a S10 (em) [100 fokus. Kecil +] 200 | rare | 1.1610 | 0.005005 - 2250 —| e853] 1.3090] oaossra] oosoe | ciso. 3[ eo [eee | 1.7760] 000566 aie z 5. Uj reproduksibiltas tegangan puncak (Vp). wektu penyinaren(), den dosis (my) kvp-set|_70 mAset|__ 200 10 (em) [100] tokus [Real eset] 0 === a 7076 | 1003 | 1.1810 z 70759985 | 1.1740 3 7078 | 9987 11750 4 7078 [9986 | 14730] ev sos Rersta | 07775 -| 9987 | 1.17675 Sid | Boveacer | oz20rs 63 | Oa0988097 cv] wovezars | o.o0e202i7s | 0003086752 Halaman 20083 Dilarang menggandakan sebagian der isi Sertfkat ini tanpa izin tertulis dari PT. AD! MULTI KALIBRASI tii ent |ae : an ME 2120 ae TGermaneny 276 223 spices win marontns j Beet ee Teer 2S eee 2 3 [_mAset_| 10 Ki 716 0.0338 st cea Ria — apa [at eeecan eerie eral aaa aa STG oy eee aa ae eee aw Lara ls 2.1, Arah Sb X (AX) 0.80 (aX) 32% SID Lolos Uji 2.2 Arah Sb Y (AY) 0.90 (AY) $ 2% SID Lolos Uji + lessen aan Tory See eee a ong fwd hay Lasts = | Joey et Sinister ota ne is ane ee i coaetienss A itcesaitetetoert | ||P (econ ere a ea ane oe eta ete Pe sibel He eae an Paiigleusniscseanler eae oan tants Way i aoe oes aa ‘No. Nama alat uji dan alat ukur Merk ‘Nomor seri Tanggel kalibrasi oe a ee eee es air Tet see STs ea oe aa 4 [Survey meter Raysafe_ (278440 ‘Mei 2021 Senet ae oan oo Sa ar ceaar —— z odes ete eS = aera ee acrexen ona a rina waht Nama pee male Scam, tuaae raat Peer aan Meg ci Yoayakarta, 25 April 2022 Penguj Berkualiikasi NZ A aSBya ataman3 3 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifket ini tanpa izin tertulis dari PT. AD! MULTI KALIBRASIPT. ADI MULTI KALIBRASI LABORATORIUM KALIBRASI DAN UJI JI. Cendana No. 9A, Semaki, Yogyakarta 55165 Laboratorium Telp.: (0274) 563515 ext. 1615 Kalibrasi & Uji Website : wwwlku.uad.acid ; E-mail: Iku@uad.acid PT.ADIMULTIKALIBRASI Sk. DIRIEN YANKES NO, : HK.02.02/2464/2021 SERTIFIKAT KALIBRASI Calibration Certificate INOMORORDER: —126.25.03.22 [Order Number Nomor Sertifikat / Certificate Number 4 T90/AMKNVI2022 Tanggal Terima Order 25 Maret 2022 Date of Order Received Identitas Alat / Instrument Identification Nama Alat / Instrument Name 2 NST Merek / Manufacturer 2 Bistos Tipe ! Type 2 BT-360L Nomor Seri Serial Number ‘AFJ50063 Kapasitas / Capacity 210 BPM Daya Baca / Readability om BPM Kelas / Class = Pomilik ! Owner Nama / Name RS Muhammadiyah Jombang Alamat / Address JI. Dr. Soetomo No. 15 Jombang Jawa Timur Lokasi Kalibrasi / Location of Calibration Kamar Bersalin Tanggal Kalibrasi / Calibration Date 19 Apni 2022 Metode / Method 1 MK-024 ‘Acuan / References : 1. MK No. 015, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor HK 02 02/V/0412/2020 Hasil Kalibrasi LAIK PAKAI disarankan untuk dikaliorasi ulang pada Result of Calibration 19 April 2023, ‘Yogyakarta, 25 Direktur Apik FR072.04 Revol alaman da Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertfikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRAS!Sertifkat Kalibrasi No. [ _4790/AMKIIVi2022 HASIL KALIBRASI Result of Calibration Merek Bistos ModevTipe BT-350L No, Seri :AFYs0063 Tanggal Kalibrasi 13 April 2022 Nema Ruang Kamar Bersalin Tempat Kalibrasi RS Muhammadiyah Jombang Metode Kerja MK-024 |. Kondisi Ruang 4, Sun (257 03 ) °C 2.Kelembaban Relatf : ( 62 * 2 ) % |. Pemeriksaan Kondis Fisk dan Fungsi Komponen Alat 1. Fisik : Bak 2. Fungsi Baik Il, Hasil Pengukuran Kinerja Tiga ar Ra ‘ering | Toreca Rata Noman armeter | Stndor wat romat_| Kennan Towra roan] iauaatpatan csr) | (erm a aa_| 33 za % 7 ar] oa ra tian ate [120 720 a ao a ae oom 759 189 ax] os 2 er 799 7 % as 2 ae 210 zoe 20 as 288 NV.keterangan 1. Koreksi maksimal yang dijinkan + 5% sesuai dengan referensi 2. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 95 % dengan faktor cakupan = 2 3. Setiap pembacaan NST harap dikoreksi dengan menambahkan nilai koreksinya. V. ‘Alat Yang Digunakan. No | Nama Alat Standar| Merk No Sertfikat Ketertelusuran 1. [Fetal Simulator FLUKE |YK.O1.OSXLVIIL2/PK/2021 7488] LK-110.IDN. 2 [Thermohygrometer | _ISOLAB OB95/AMKAIU2021 PT Adi Mutt Kalibrasi Vi Petugas Kalibrasi 41, Zairul Anwar, A.Md.TEM, Fronso2e evo ataman 2 dan 2 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRASIPT, ADI MULTI KALIBRASI LABORATORIUM KALIBRASI DAN UJI J. Cendana No. 9A, Semaki, Yogyakarta 55166 aboratorum Telp. : (0274) 563515 ext. 1615 Kalibrasi & Uji Website : www.lku.uad.ac.id ; E-mail: Iku@uad.ac.id PT.ADI MULTI KALIBRASI SK. DIRIEN YANKES NO. : HK.02.02/1/2464/2021 SERTIFIKAT KALIBRASI Calibration Certificate Nomor Sertifikat | Certificate Number Tanggal Terima Order Date f oOrder Received Identitas Alat / Instrument Identification Nama Alat | Instrument Name ‘Merek / Manufacturer Tipe / Type Nomor Seri / Serial Number Kapasitas /Capacity Daya Baca /Readability Kelas / Class 1 Owner Nama / Name Alamat / Address Pemili Lokasi Kalibrasi / Location of Calibration ‘Tanggal Kalibrasi | Calibration Date Metode / Method ‘Acuan/ References Hasil Kalibrasi Result of Calibration 'FR433-021 Rev ot INOMOR ORDER: —126.25.03.22 ‘Order Number 43 73/AMK/IVI2022 25 Maret 2022 Photo Therapy Unit XH2-90 42071101010 > am RS Muhammadiyah Jombang 4JLDr Soetomo No. 15 Jombang Jawa Timur RS Muhammadiyah Jombang 13 April 2022 MiK-021 1. MK No. 038, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK.02.02/V/0412/2020 LAIK PAKAI disarankan untuk dikalibrasi ulang pada 13 April 2023 Yogyakarta, 25 April Direktur ‘Apik Rusdiarna Indra Praja, S.Si., M.T. Halaman 4 dai? Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. AD! MULTI KALIBRAS!Sertinkat Kalibrasi No. [ 4373/AMK/IV/2022 HASIL KALIBRAS! Result of Calibration Merek : ModeVTipe xHz-90 No. Seri 42071101010 Tanggal Kalibrasi + 19 Aprit2022 Nama Ruang - Tempat Kalbrasi RS Muhammadiyah Jombang Metode Kerja K-02 LKondisi Ruang 4. Suny (260 + 04 )°C 2 Kelembaban Relat ( 64 + 2 Hl, Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat 1. Fisk Baik 2. Fungsi Baik IN, Has Pengukuran Kinerja Kinerja Cahaya ve] Pa Temnetas "| tesa |e Lampu Teraphy (om) 1 Tengah 6555 > 400.nm os IV. Keterangan 1. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercays 17 95 % dengan faktor cakupan = 2. V. Alat Yang Digunakan No [ Nama Alat Standar| Merk No Sertifkxat Ketertelusuran 1 [Radiant Meter FLUKE 56270. FLUKE 2 |Thermohygrometer | ISOLAB | 0695/AMK//2021 | PT. Adi Multi Kalibrasi ML. Petugas Kalibrasi 1. Zairul Anwar, A.Md.TEM FR033-021 Rev 01 Halaman 2 dari 2 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULT! KALIBRAS!PT, ADI MULTI KALIBRAS! LABORATORIUM KALIBRASI DAN UJI JI. Cendana No. 9A, Semaki, Yogyakarta 55166 Laboratorium Telp, : (0274) 563515 ext. 1615 Kalibrasi & Uji Website : wwwlku.uad.ac.id; E-mail: ku@uad.acid PT.ADI MULT! KALIBRAS! SK, DIRJEN YANKES NO. : HK.02.02/V2464/2021 SERTIFIKAT KALIBRASI Calibration Certificate Nomor Sertifikat | Certificate Number Tanggal Terima Order Date of Order Received Identitas Alat | Instrument Identification Nama Alat / Instrument Name Merek / Manufacturer Tipe ! Type Nomor Seri Serial Number Kapasitas / Capacity Daya Baca / Readability Kelas / Class Pomilik | Owner Nama / Namo Alamat/ Address Lokasi Kalibrasi / Location of Calibration ‘Tanggal Kalibrasi / Calibration Date Metode / Method ‘Acuan / References Hasil Kalibrasi Result of Calibration FR.033.010 Rev 01 Dilarang menggandakan sebagian d: i Sertifikat Kalibrasi ini tanpa ‘43 T2IAMKIIVI2022 25 Maret 2022 Doppler Bistos BT-2206 210 SPM 1 BPM RS Muhammadiyah Jombang 4JIDr. Soetomo No. 15 Jombang Jawa Timur Kamar Bersalin 13 Apri 2022 Mi010 1. MK No. 024, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK.02 02"Vi0412/2020 2. Medical Equipment Quality Assurance, Fluke Biomedical LAIK PAKAI — disarankan untuk cikalibrasi ulang pada 13 Apri 2023, ‘Yogyakarta, Direktur ‘Apik Rusdiama Indra Praja, S.Si, MT Halaman 4 dari2 tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRAS!Sertiikat Kalibrasi No. ‘437 2/AMKIIVI2022 HASIL KALI Result of Calibration Merek ModeV/Tipe No. Seri ‘Tanggal Kalibrasi Nama Ruang ‘Tempat Kalibrasi Metode Kerja 1. Kondisi Ruang 4. Suhu (289 # 04 ) °C 2.Kelembaban Relat : ( 65 + 2 ) % 1, Pemeriksaan Kondis Fisik dan Fungsi Komponen Alat 1. Fisik Baik 2. Fungsi Baik I, Hasil Pengukuran Kinerja ‘Kiera Hear Rate | oe KKesatanan | ToleransiKesalahan Parameter | Standar Alat vores: | Rezieran | TOeemepienatan®” | Ketdatpasian (oem) (opm) o o 22 os ra) oy cy at ot 208 Heart Rate 120 720 ot oo re (erm 150 18 os m9 207 780 78 18 1a 20s B10 210 m9 oo 20s IV. Keterangan 1. Koreksi maksimal yang dijinkan + 5% sesuai dengan referensi 2. Ketidakpastian pengukuran dlaporkan pada tingkat kepercayaan 95 % dengan faktor cakupan = 2 3, Setiap pembacaan Doppler harap dikoreksi dengan menambahkan rilai koreksinya. V. Alat Yang Digunakan Merk No Sertiikat Ketertelusuran FLUKE | YK.07.032XLVU2/PK/2021 7488. LK-110-1N ISOLAB, (OB 95/AMK/2021 PT Adi Multi Kalibrasi VI. Petugas Kalibrasi 1. Zairul Anwar, AMd.TEM FR-033-010 Revot Halaman 26a 2 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRASIPT. ADI MULTI KALIBRASI LABORATORIUM KALIBRAS! DAN UJI J. Cendana No, 9A, Semaki, Yogyakarta 5166 Laboratorium Telp. : (0274) 563515 ext. 1615 Kalibrasi & Uji Website : www:iku.uad acid ; Email: ku@uad ac.id PT. ADI MULTI KALIBRAS! SK. DIRJEN YANKES NO. : HK.02.02//2464/2021 INOMORORDER: —126.25.03.22 [Order Number Nomor Sertifikat | Certificate Number 2 a2s/AMKsIV/2022 Tanggal Terima Order 1: 25 Maret 2022 Date of Order Received Identitas Alat / Instrument identification Nama Alat / Instrument Namo Timbangan Badan Dewasa Merck ! Manufacturer Etech Tipe | Type Digit-One : Nomor Seri / Serial Number TD1152A2241 Kapasitas / Capacity : 180 kg Daya Baca /Readability Pot kg Kelas / Class es Pemilik/ Owner Nama Name + RS Munammadiyah Jombang ‘Alamat | Address 4 Dr Soetome No, 15 Jombang Jawa Timur Lokasi Kalibrasi/ Location of Calibration: Pol Anak ‘Tanggal Kalibrasi / Calibration Date 2 13 April 2022 Metode / Method 1 MKO37 ‘Acuan / References 1 1.MK No. 141-2019 & 142-2019, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan, Nomor: HK 02.02/V/0412/2020 2. National Institute of Standards and Technology (NIST), SOP 5 Recommended Standard Operating Procedure for Using a 3-1 Weighing Design, September 2014 3. CSIRO Australia (2010), "The Calibration of Weight and Balance” third edition, May 20210, Edwin C Morris and Kitty M.K.Fen Hasil Kalibrasi : LAIKPAKAL — disarenkan untuk dikalibrasi ulang pada Result of Calibration 13 Apri 2023, Apik Rusdiarna Indra Praja, S.Si., MT. FR033.037 Rev Ot Halaman + dan'2Sertikat Kalibrasi No. 4423/AMKIIVI2022 HASIL KALIBRAS! Result of Calibration Elitech Digit-One 701152A2241 19 Apr 2022 Poli Anak RS Munammadiyah Jombang MK-037 1. Kondisi Ruang 4. Suu ( 28 + 05 ) °C 2. Kelembaban Relatif : (6 £2 )% Il. Pemeriksaan Kondisi Fisk dan Fungsi Komponen Alat 1. Fisk > Balk 2. Fungsi Baik IN Kemampuan Baca Kembali Kapasitas ‘Simpangan Baku (Ke) Ke) 60 0.04 IV. Penyimpangan dari Nilai Nominal! Departures from nominal scale value Nilai nominal | Nilai Koreksi |Ketidakpastian (#)] [ Nilai nominal | Nilal Koreksi | Ketidakpastian (3) (kg) tka) (kg) Ska) 10 02 ot 60 20 02 04 70 30 02 o4 80 40 0.0 oA $0 50 0.0 ot 4 100 \V._Batas Unjuk Kerja Timbangan/ Limit of Perormance (LOP) oan Vi. Keterangan 1. Apabila tanda koreksi adalah posit (+) jumlah herus ditambahkan terhadap pembacean skala untuk memperolch rilai yang benar dan apabila negatif .) dikurangi. 2. Ketidakpastian yang dicantumkan dalam sertfkat ini telah diestimasikan dengan tingkat kepercayaan 95%, faktor cakupan = 2,0. 3. Ambang Batas yang dizinkan untuk Simpangan Baku $ 3 x Resolusi Timbangan Badan Dewasa VIL. Alat Yang Digunakan Merk No Sertifikat Ketertelusuran, RC 510.64/1032 LK-258-10N 510.64/1033. LK-258-IDN ‘O695/AMK/V2021 | PT. Adi Multi Kalibrasi Vill Petugas Kalibras! 1, Mitakudin, $.Si FR.033-037 Revot Halaman 2 dart 2 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRASILaboratorium PT. ADI MULTI KALIBRASI LABORATORIUM KALIBRAS! DAN UJI JI. Cendana No. 9A, Semal, Yogyakarta 55166 Telp.: (0274) 563515 ext. 1615 Kalibrasi & Uji Website: www.iku.uad.acid ; E-mail: ku@uad acid PT. ADI MULTI KALIBRAS! SK. DIRJEN YANKES NO. : HK.02.02/1/2464/2021 SERTIFIKAT KALIBRASI Calibration Certificate NOMORORDER: —126.25.03.22 ‘Order Number Nomor Sertifikat / Certificate Number 44 24/AMANIV2022 Tanggal Terima Order 25 Maret 2022 Date of Order Received Identitas Alat / Instrument Identification Nama Alat / Instrument Name Merek / Manufacturer Tipe | Type Nomor Seri / Serial Number Kapasitas | Capacity Daya Baca / Readability Kelas / Class Pemilik ! Owner Nama / Name Alamat | Address Lokasi Kalibrasi / Location of Calibration Tanggal Kalibrasi / Calibration Date Metode / Method ‘Acuan | References Hasit Kalibrasi Result of Calibration Timbangan Badan Dewasa GEA Jarum 120 kg 05 kg RS Muhammadiyah Jombang Jk Dr. Soetomo No. 18 Jombang Jawa Timur Poll 13 Apa 2022 MK-037 1. MK No, 141-2019 & 142.2019, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan, Nomor: HK 02 02/V/0412/2020 2. National institute of Standards and Technology (NIST), SOP 5 ‘Recommended Standard Operating Procedure for Using a 3-1 Weighing Design, September 2014 3. CSIRO Australia (2010), "The Calibration of Weight and Balance”. third edition, May 20210, Edwin C Morris and Kitty M.K.Fen LAIK PAKAI — disarankan untuk dikalibrasi ulang pada 13 April 2023 ‘Apik Rusdiarna Indra Praja, S.Si., MT. Halaman 4 ac? Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. AD! MULTI KALIBRASISertifikat Kalibrasi No. ‘4424/AMKIIVI2022 HASIL KALIBRAS! Result of Calibration Merek GEA ModeVTipe Jarum No, Seri : Tanggal Kalibrasi 413 Aptil 2022 Nama Ruang Pol Tempat Kalibrasi RS Muhammaiyah Jombang Metode Kalibrasi MK-037 |. Kondisi Ruang 4. Suhu (265 2 06 ) °C 2. Kelembaban Relatif ( £2 )% Il. Pemeriksaan KondisiFisik dan Fungsi Komponen Alat 1. Fisik Baik 2. Fungsi Baik IL Kemampuan Baca Kembali Kapasitas Simpangan Baku (Ks) (ke) 60 02 IV. Penyimpangan dari Nilai Nominal/ Departures from nominal scale value Nilai nominal | Nilai Koreksi |Ketidakpastian (2)| [ Nilai nominal | Nilai Koreksi | Ketidakpastian (2) (ka) (kg) (kg) (kg) (kg) (kg) 40 0.0 0.2. 60 4.0 0.2 20 4.0 02 70 1.0 02 30 1.0 02 80 20 02 40. + 4.0 02 90 3.0 02 50 4.0 02 100 3.0 02 V. Bates Uniuk Kerja Timbangan/ Limit of Peromance OP) [s 33 kg VL. Keterangan 1. Apabila tanda koreksi adalah positf (+) jumlah herus ditambahkan terhadap pembacaan skala untuk memperoleh nilai yang benar dan apabila negatif(.) dikurangi 2. Ketidakpastian yang dicantumkan dalam sertifikt in telah diestimasikan dengan tingkat kepercayaan 95%, faktor cakupan = 2,0. 3. Ambang Batas yang diizinkan untuk Simpangan Baku $3 x Resolusi Timbangan Badan Dewasa VII. Alat Yang Digunakan [re T Regen oe | Merk No Sertifixat tertelusuran, 1 _JAT MS (10 kg) RG. '510.64/1032 LK-258.1DN 2_JATMS (20 ko) RC '510.64/1033 LK-258-IDN 3 [Thermonygrometer ISOLAS | O6e5/aMKvWv2021 | PT. Adi Multi Kalibrasi Vill Petugas Kalibrasi 4. Miftakudin, $.Si FR033-097 Rev Of Halaman 2 dari 2 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. AD! MULTI KALIBRASIPT. ADI MULTI KALIBRASI LABORATORIUM KALIBRAS!I DAN UJI JI. Cendana No. 9A, Semaki, Yogyakarta 55166 Laboratorium Telp.: (0274) 563515 ext. 1615 Kalibrasi & Uji Website : wwwlku.uad.ac.id; E-mail: hu@uad.ac.id PT. ADI MULTI KALIBRASI SK. DIRJEN YANKES NO. : HK.02.02/12464/2021 SERTIFIKAT KALIBRASI Calibration Certificate |OMORORDER: —126.28.03.22 [Order Number Nomor Sertifikat / Certificate Number 4375/AMKAVI2022 ‘Tanggal Terima Order 25 Maret 2022 Date of Order Received Identitas Alat / Instrument Identification Nama Alat / Instrument Name ecG Merek / Manufacturer Fukude Tipe ! Type FX-7000 Nomor Seri/ Serial Number 19032871 Kapasitas / Capacity : mm Daya Baca / Readability : mm Kelas / Class E Pomilik / Owner Nama / Name RS Muhammadiyah Jombang Alamat / Address {JL Dr. Soetomo No. 15 Jombang Jawa Timur Lokasi Kalibrasi / Location of Calibration Isp ‘Tanggal Kalibrasi / Calibration Date 13 April 2022 Metode / Method MiK-008 ‘Acuan | References 1. MK No. 020, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK 02.02/V0412/2020 Hasil Kalibrasi LAIK PAKAI cisarankan untuk dikalibrasi ulang pada Result of Calibration 19 April 2023, FR033.008 Rev 01 Halaman # dari? Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULT! KALIBRASIHASIL KALIBRAS! Result of Calibration Merek ModelTipe No. Seri Tanggal Kalibrasi Nama Ruang Tempat Kalibresi Metode Kalibrasi |. Kondisi Ruang 4, Suhu 2. Kelembaban Relatif 1, Pemeriksaan Kondisi Fisik Sertifkat Kalibrasi No. 4375/AMKIIVI2022 Fukuda FX-7000 18032871 48 April 2022 isd RS Muhammadiyah Jombang MK-008 ( 25 + 03 )°C ( 61 4 2 )% {dan Fungsi Komponen Alat 1. Fisik : Balk 2. Fungsi Baik |i Hasi Pengukuran Kinerja ECG Rata Rata Seting Paca Kesalanan | Kesalohan Maksinal No | Parameter Mae's] rembecen fase | Kowal | Resura) | “Yung oupnan’” | Xettenn 7 | Sensttvias z 100 ooo | _ 070 ra (82028) mm (av) z 198 -oo2_| 102 ra Kecepatan Keras| 7 . aie le 2 || tora 2s sna ass ss (0025) os > essen Fransenal BW 70 oar] es (stim |e om wwe IV 1671 “az8 | 1603 | 20am +wx/(0m [2 036 Sint EX 44 norma go 8PM, 2] 10 moumv m2 oz | sar (ostymm fs 038 nv IV. Keterangan 1. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 95 % dengan faktor cakupan k = 2 V. Alat Yang Digunakan No [ Nama Alat Standar [Merk No Serfikat Ketertelusuran 1_JECG simulator FLUKE | YKO7,OSKLVINL2/PK/2021 7487 |___LK-110.10N. 2 [oigital Caliper KRISEOW. 'S.20 009 325; LK-032.10N 3__[Thermohygrometer_ | ISOLAB (695/AMKI2021 PT. Adi Multi Kalibrasi VI Petugas Kalibrasi 4, Zairul Anwar, AMd.TEM FR.033-008 Rev 01 Dilarang menggandakan sebagian dari PTADI MUIAI KaLIaRas Halaman 2 dari 2 i Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULT! KALIBRAS!PT. ADI MULTI KALIBRASI LABORATORIUM KALIBRASI DAN UJI J. Cendana No. 9A, Semaki, Yogyakarta 55166 Telp. : (0274) 563515 ext. 1615 Kalibrasi & Uji Website: www.ku,uad acid; E-mail: ku@uad.ac.id PT. ADI MULTI KALIBRASI SK. DIRJEN YANKES NO. : HK.02.02/1/2464/2021 SERTIFIKAT KALIBRASI Calibration Certificate INOMOR ORDER 126.25.03.22 ‘Order Number Nomor Sertifikat / Certificate Number 2 4374/AMK/Vi2022 ‘Tanggal Terima Order 25 Maret 2022 Date of Order Received Identitas Alat / Instrument Identification ‘Nama Alat / Instrument Namo Eco Merek / Manufacturer Bionet Tipe / Type EKG-2000 Nomor Seri / Serial Number 10200109 Kapasitas / Capacity : mm Daya Baca / Readability : mm Kelas / Class : Pomilik / Owner Nama / Name RS Muhammadiyan Jombang Alamat / Address + Jl. Dr, Soetomo No. 15 Jombang Jawa Timur Lokasi Kalibrasi ! Location of Calibration Poll Tanggal Kalibrasi / Calibration Date 13 April 2022 Metode / Method ‘Mk-008 Acuan / References : 1.MK No, 020, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan ‘Nomor: HK.02.02"V/0412/2020 Hasil Kalibrasi 2 LAIK PAKAI disarankan untuk dikalibrasi ulang pada Result of Calibration 13 Apri 2023, ‘Apik Rusdiarna Indra Praja, S Si, MT FR-033-008 Rev 01 Halaman t dari 2 Dilarang menggandakan sebagian dari isi Sertifikat Kalibrasi ini tanpa izin tertulis dari PT. ADI MULTI KALIBRASI