TERMO DE RESCISO DE CONTRATO DE TRABALHO IDENTIFICAO DO EMPREGADOR 01 CNPJ/CEI 02 Razo Social/Nome 00.000.

000/0000-00 Empresa Exemplo Ltda 03 Endereo (logradouro, n, andar, apartamento) 05 Municpio CIDADE 06 UF RS 07 CEP 08 CNAE 00000-000 0000-0/0 IDENTIFICAO DO TRABALHADOR

04 Bairro EXEMPLO 09 CNPJ/CEI Tomadora/Obra 00.000.000/0000-00

10 PIS/PASEP 11 Nome 00000000000 12 Endereo (Logradouro, n, andar, apartamento) 14 Municpio CIDADE 18 CPF 000.000.000-00 21 Tipo de Contrato 23 Remunerao 25.000,00 27 Cd. Afastamento 31 Cdigo Sindical 15 UF 16 CEP RS 00000-000 19 Data de nascimento 04/05/2010

13 Bairro EXEMPLO 17 Carteira de Trabalho (n, srie, UF) 20 Nome da me DADOS DO CONTRATO 22 Causa do afastamento

24 Data de admisso 04/05/2010 28 Penso Alimentcia (%)(TRCT)

25 Data do aviso prvio 04/05/2010 29 Penso alimentcia (%) (Saque FGTS)

26 Data de afastamento 04/05/2010 30 Categoria do trabalhador

32 CNPJ e Nome da Entidade Sindical Laboral DISCRIMINAO DAS VERBAS RESCISRIAS VERBAS RESCISRIAS

Rubricas 50 Saldo /dias Salrio (lquido de /faltas acrescidas do DSR) 53 Adicional de Insalubridade 56 Horas Extras AA horas XXX % 57 Gorjetas 60 Multa Art. 477, 8/CLT 63 13 Salrio Proporcional ___ /12avos 65 Frias Proporcionais ___ /12 avos 68 Tero Constitucional de Frias 71 Frias (Aviso-Prvio Indenizado)

Valor 00.000,00 00.000,00 00.000,00 00.000,00 00.000,00 00.000,00 00.000,00

Rubricas 51 Comisses 54 Adicional de Periculosidade 58 Descanso (DSR) Semanal Remunerado 61 Multa Art. 479/CLT 64 13 Salrio Exerccio AAAA ___ /12 avos 66 Frias Vencidas Per. Aquisitivo 01/10/2010 a 01/10/2010 ___ /12avos 69 Aviso-Prvio Indenizado

Valor 00.000,00 00.000,00

Rubricas 52 Gratificaes 55 Adicional Noturno AA horas XXX % 59 Reflexo do DSR sobre o Salrio Varivel 62 Salrio-Famlia

Valor 00.000,00 00.000,00

00.000,00 00.000,00 00.000,00 00.000,00

00.000,00 00.000,00

00.000,00 00.000,00

00.000,00

70 13 Salrio (AvisoPrvio Indenizado)

00.000,00

TOTAL RESCISRIO BRUTO DEDUES Desconto 100 Penso Alimentcia 103 Aviso-Prvio Indenizado 112.1 Previdncia Social 114.2 IRRF sobre 13 Salrio Valor 00.000,00 00.000,00 00.000,00 00.000,00 Desconto 101 Adiantamento Salarial 104 Multa Art. 480/CLT 112.2 Previdncia Social 13 Salrio Valor 00.000,00 00.000,00 00.000,00 Desconto 102 Adiantamento de 13 Salrio 105 Emprstimo em Consignao 114.1 IRRF

00.000,00

Valor 00.000,00 00.000,00 00.000,00

TOTAL DAS DEDUES VALOR RESCISRIO LQUIDO

00.000,00 00.000,00

FORMALIZAO DA RESCISO 150 Local e data do recebimento 152 Assinatura do trabalhador 154 HOMOLOGAO Foi prestada, gratuitamente, assistncia ao trabalhador, nos termos do art. 477, 1, da Consolidao das Leis do TrabalhoCLT, sendo comprovado, neste ato, o efetivo pagamento das verbas rescisrias acima especificadas. ________________________ Local e data _______________________________________ Carimbo e assinatura do assistente 157 Identificao do rgo homologador 158 Recepo pelo Banco (data e carimbo) 151 Carimbo e assinatura do empregador ou preposto 153 Assinatura do responsvel legal do trabalhador 155 Digital do Trabalhador 156 Digital do responsvel legal

A ASSISTNCIA NO ATO DA RESCISO CONTRATUAL GRATUITA. Pode o trabalhador iniciar ao judicial quanto aos crditos resultantes das relaes de trabalho at o limite de dois anos aps a extino do contrato de trabalho (Inc. XXIX, Art, 7 da Constituio Federal/1988). Campo 75 Sobreaviso; Instrues de Preenchimento Campo 76 Prontido; Os campos de nmero 01 a 116 sero preenchidos pelo empregador. Campo 77 Adicional por Tempo de Servio; Os campos de nmero 150 e 152 sero preenchidos pelo empregado, de Campo 78 Adicional por Transferncia de Localidade de Trabalho; prprio punho, salvo quando se tratar de analfabeto. Campo 79 Salrio Famlia Excedente ao Valor Legal; Quando devida a homologao, a autoridade competente preencher o Campo 80 Abono/Gratificao de Frias Excedente 20 Dias Salrio; campo 154 nas 4 (quatro) vias do Termo de Resciso. Campo 81 Valor Global Dirias para Viagem Excedente 50% Salrio; Campo 01 Informar o nmero do Cadastro Nacional de Pessoas Campo 82 Ajuda de Custo Art. 470/CLT; Jurdicas CNPJ ou do Cadastro Especfico do INSS CEI. Campo 83 Etapas Martimos; Campo 08 Informar a Classificao Nacional de Atividades Econmicas Campo 84 Licena-Prmio Indenizada; CNAE. Campo 85 Quebra de Caixa; Campo 09 Informar a inscrio da empresa tomadora de servios ou da Campo 86 Participao nos Lucros ou Resultados; obra de construo civil, quando for o caso. Campo 87 Indenizao a Ttulo de Incentivo Demisso; Campos 19 e 24 Formato DD/MM/AAAA. Campo 88 Bolsa Aprendizagem; Campo 21 Informar o tipo de contrato, dentre as seguintes opes: 1. Campo 89 Abonos Desvinculados do Salrio; Contrato de trabalho por prazo indeterminado. 2. Contrato de trabalho por Campo 90 Ganhos Eventuais Desvinculados do Salrio; prazo determinado com clusula assecuratria de direito recproco de Campo 91 Reembolso Creche; resciso antecipada. 3. Contrato de trabalho por prazo determinado sem Campo 92 Reembolso Bab; clusula assecuratria de direito recproco de resciso antecipada; Campo 93 Gratificao Semestral; Campo 22 Informar a causa do afastamento do empregado. Campo 94 Salrio do Ms Anterior Resciso; Campo 25 Formato DD/MM/AAAA. Informar a data em que foi Campo 95 Outras Verbas (caso exista mais de uma verba diversa, criar concedido o aviso prvio. os subitens 95.1, 95.2, 95.3...); Campo 26 Formato DD/MM/AAAA. Informar a data do efetivo Campo 96 Indenizao Art. 9, Lei n 7.238/84; afastamento do empregado do servio. Campo 97 Indenizao Frias Escolares; Campo 27 Indicar o cdigo de afastamento, de acordo com as Campo 98 Multa do Art. 476-A, 5, da CLT; instrues normativas/operacionais da CAIXA. Campo 99 Ajuste do saldo devedor. Campo 28 e 29 Indicar o percentual devido a ttulo de penso Campos 100 a 116 Informar os valores das dedues correspondentes alimentcia, quando for o caso. s rubricas conforme relao abaixo: Campo 30 Indicar a categoria do trabalhador, de acordo com as Campo 100 Penso Alimentcia; instrues normativas/operacionais da CAIXA. Campo 101 Adiantamento Salarial; Campo 31 Informar o cdigo sindical. Campo 102 Adiantamento de 13 Salrio; Campo 32 Informar o CNPJ e o nome do sindicato profissional. Campo 103 Aviso-Prvio Indenizado; Campos 50 a 99 Informar os valores das verbas rescisrias Campo 104 Indenizao Art. 480 CLT; correspondentes s rubricas conforme relao abaixo: Campo 105 Emprstimo em Consignao; Campo 50 Saldo de Salrio; Campo 106 Vale-Transporte; Campo 51 Comisso; Campo 107 Reembolso do Vale-Transporte; Campo 52 Gratificao; Campo 108 Vale-Alimentao; Campo 53 Adicional de Insalubridade; Campo 109 Reembolso do Vale-Alimentao; Campo 54 Adicional de Periculosidade; Campo 110 Contribuio para o FAPI; Campo 55 Adicional Noturno; Campo 111 Contribuio Sindical Laboral; Campo 56 Horas-Extras (caso existamais de uma verba diversa, criar os Campo 112.1 Previdncia Social; subitens 56.1, Campo 112.2 Previdncia Social 13 Salrio; 56.2, 56.3...); Campo 113 Contribuio Previdncia Complementar; Campo 57 Gorjetas; Campo 114.1 IRRF; Campo 58 Descanso Semanal Remunerado (DSR); Campo 114.2 IRRF sobre 13 Salrio; Campo 59 Reflexo do DSR sobre Salrio Varivel; Campo 114.3 IRRF sobre Participao nos Lucros ou Resultados; Campo 60 Multa Art. 477, 8/CLT; Campo 115 Outros Descontos (caso exista desconto no especificado Campo 61 Multa Art. 479/CLT; nos campos acima; havendo mais de um desconto, criar os subitens Campo 62 Salrio-Famlia; 115.1; 115.2...); Campo 63 Dcimo-Terceiro Salrio Proporcional; Campo 116 Desconto de Valor Lquido de TRCT Quitado Deciso Campo 64 Dcimo-Terceiro Salrio Exerccios Anteriores (caso exista Judicial. mais de uma verba diversa, criar os subitens 64.1, 64.2, 64.3...); Campo 150 Assinatura do empregador ou de seu representante Campo 65 Frias Proporcionais; devidamente habilitado. Campo 66 Frias Vencidas (caso exista mais de uma verba diversa, Campos 155 e 156 Sero de preenchimento obrigatrio quando se criar os subitens 66.1, 66.2, 66.3...); tratar de empregado e/ou representante legal analfabetos. Campo 67 Frias Vencidas (Reflexo/Dobra) (caso exista mais de uma Campo 157 Identificar o nome, endereo e telefone do rgo que verba diversa, criar os subitens 67.1, 67.2, 67.3...); prestou a assistncia ao empregado. Quando for entidade sindical, Campo 68 Tero Constitucional de Frias; dever, tambm, ser informado o nmero do seu registro no Ministrio do Campo 69 Aviso-Prvio Indenizado; Trabalho e Emprego. Campo 70 Dcimo-Terceiro Salrio (Aviso-Prvio Indenizado); Campo 158 Carimbo datador indicando a data de recepo do Campo 71 Frias (Aviso-Prvio Indenizado); documento e o cdigo do banco/agncia Campo 72 Percentagem; Campo 73 Prmios; Campo 74 Viagens;