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Cncer Gstrico

Dr. Delia Fuentes Clnica de Prevencin del Cncer de Caracas

EPIDEMIOLOGA. La incidencia del cncer gstrico ha disminuido en las ltimas dcadas en el mundo. Los pases asiticos como China y Japn, continan teniendo las mas altas tasas de incidencia y mortalidad. En Latinoamrica l Chile y Costa Rica tienen la mayor incidencia. En Venezuela, el cncer gstrico ocupa el tercer lugar como causa de muerte por cncer en los hombres y el cuarto, como causa de muerte por cncer en las mujeres, para el ao 2001, de acuerdo al Registro del Ministerio De Salud y Desarrollo Social. En cuanto al territorio venezolano, siguen estando los estados andinos los de mayor incidencia, principalmente el Estado Tchira, seguido por el Estado Mrida, Trujillo, Lara, as como Nueva Esparta y el Distrito Federal. ETIOLOGA. Entre los factores etiolgicos del cncer gstrico, podemos incluir los hbitos dietticos, tales como dietas muy ricas en sal, el consumo de alimentos ahumados, que contienen posibles carcingenos o son precursores de carcingenos (nitritos), y las dietas muy bajas en frutas frescas y vegetales. Los nitratos y los nitritos pueden ser convertidos en carcingenos activos que son las nitrosaminas. Otro factor etiolgico importante es la presencia del Helicobacter Pylori, donde numerosos estudios han demostrado consistentemente su asociacin con el Cncer Gstrico. Algunas condiciones patolgicas han sido consideradas como posibles precursores de Cncer Gstrico, entre ellas tenemos la Gastritis Atrfica, la Aclorhidria, la anemia perniciosa, la metaplasia intestinal, sobre todo la del tipo II y III, la gastritis hipertrfica. PATOLOGA. El Adenocarcinoma gstrico se origina de las clulas epiteliales gstricas. Son mucho mas frecuentes en el antro y en la regin pilrica, sin embargo, estudios recientes indican que ahora hay una mayor incidencia de cncer del cardias y de la unin esfago-gstrica. CLASIFICACIN. El Cncer Gstrico podemos dividirlo en: tumores superficiales y tumores avanzados. Los tumores superficiales son tambin llamados tumores tempranos o precoces. Desde el punto de vista radiolgico y Endoscpico utilizamos la clasificacin de la

Asociacin Japonesa de Cncer Gstrico, con la modificacin reciente que hizo el grupo de Paris. Esta clasificacin denomina 0 a toda lesin que sea superficial, entre ellos entonces tenemos el tipo polipoide, que es 0-1, este a su vez se subdivida en 1P o 1S, dependiendo si la lesin es pediculada o es sesil. Posteriormente tenemos el tipo 0 no polipoideo, que comprende el ligeramente elevado, que es el 0-IIA, el tipo plano: 0-IIB., ligeramente deprimido: 0-IIC, y por el ltimo el no polipoide excavado, ulcerado o 0-III. Para las lesiones avanzadas, utilizamos la clasificacin de Borrmann, la cual divide los tumores del I al IV. I son las lesiones polipoides, avanzadas, de base amplia, el tipo II carcinomas ulcerados, con unos bordes elevados y mrgenes muy bien demarcados, el tipo III que son carcinomas ulcerados infiltrantes, sin limites definidos, el tipo IV que es el difusamente infiltrante, o linitis plstica, y un tipo V que viene siendo un carcinoma avanzado, que no se puede clasificar (no clasificado) PESQUISA DE CNCER GSTRICO. Pesquisa es todo aquel examen sistematizado a travs de mtodos clnicos de laboratorio, o de equipos que van dirigidos a la poblacin general o a grupos de la misma. La pesquisa identifica factores de riesgos, lesiones precursoras o enfermedad en fase preclnica. Uno de los programas mas importantes de pesquisa de Cncer Gastrico, que se ha realizado en Venezuela, es el que se lleva a cavo en el estado Tchira, en el Centro de Control del Cncer Gastrointestinal. En este programa que comenz en el estado Tchira en 1981, se sigue el modelo japons y comprende la utilizacin de la radiologa indirecta de doble contraste como tcnica de pesquisa, seguida por Gastroscopia y Biopsia si hay indicacin. En este programa se incluyen todos los habitantes de la regin mayores de 35 aos con sntomas digestivos o sin ellos. En este programa se han encontrado gran nmero de lesiones muy tempranas. En la Clnica de Prevencin del Cncer de Caracas, entre el ao 1985 y 1990, realizamos un programa de pesquisa de Cncer Gstrico en toda la poblacin asintomtica que acuda a la clnica, mayores de 40 aos. En este caso nosotros utilizamos como mtodo de pesquisa la Gastroscopia. Al final del periodo habamos realizado un total de 5.046 Gastroscopas de las cuales 4.323 (85,6%) fueron normales, 723 (14,3%) fueron patolgicas, y en 5 casos se encontr cncer (0.09%) de los cuales dos fueron precoces (0.03%) y 3 (0.06%) fueron avanzados. No continuamos en este programa en vista de los bajos resultados de lesiones tempranas encontradas, por lo tanto, no se continuo por razones de costo beneficio. Sin embargo consideramos que la pesquisa de cncer gstrico, esta debidamente justificada en Venezuela en las regiones donde hay una alta incidencia de esta enfermedad.

DIAGNSTICO. El diagnostico temprano del cncer gstrico es difcil debido a que la mayora de los pacientes son asintomticos en este etapa, es por esto que la mayora de los diagnsticos de cncer gstrico temprano se han realizado en programas de pesquisa. En primer lugar tenemos que realizar una historia clnica minuciosa. Los signos y sntomas del Cncer Gstrico temprano son vagos y no especficos, similares a los sntomas de lcera gstrica benigna, pueden ser ignorados por el paciente o tratados mdicamente sin posterior evaluacin. Los primeros sntomas son: dolor abdominal en epigastrio, sensacin de llenura, indigestin. Los signos mas frecuentes son: la palpacin de masa en el abdomen, perdida de peso, hepatomegalia, anemia. La disfagia en el paciente con cncer ubicado a nivel del cardias y los vmitos en el paciente con cncer pilrico o pre-pilrico pueden estar presenten en una fase temprana. Los cncer del fondo gstrico usualmente tienen pocos sntomas y muchas veces no son detectados en el examen radiolgico. Cuando la enfermedad progresa, entonces ya puede aparecer obstruccin gstrica, sangramiento o perforacin. En cuanto a los mtodos diagnsticos tenemos: 1.- La Radiologa de Doble Contraste, que debe ser hecha de muy buena calidad, para poder hacer diagnsticos de lesiones tempranas. 2.- La Gastroscopia, modalidad diagnstica preferida para la evaluacin de pacientes, en quienes el cncer de estomago es sospechado. La Endoscopia permite visualizar directamente la lesin as como la toma de biopsia o de citologa si fuera el caso, y ltimamente se ha estado utilizando, cada vez con mayor frecuencia los Endoscopios de magnificacin y la Cromoscopia, lo cual ha facilitado mucho la deteccin de lesiones muy superficiales. 3.-Ultrasonido Endoscpico: el ultrasonido Endoscpico ha sido de mucha utilidad en los ltimos tiempos para conocer la profundidad de una lesin en la pared gstrica, y realizar tratamientos endoscpicos de lesiones superficiales (Reseccin Mucosa Endoscpica). Posteriormente para la estadificacin del tumor y conocer si hay compromiso de los ganglios linfticos perigstricos, el Ultrasonido Endoscpico tambin es til combinado con la Tomografa Computarizada. TRATAMIENTO: El tratamiento quirrgico sigue siendo el tratamiento de primera lnea para el cncer gstrico. Ya desde los aos 80 se vienen realizando resecciones endoscopicas de

tumores gstricos superficiales, sobre todo del tipo I y II; sin embargo en algunos cncer gstricos superficiales y tempranos se han realizado algunas cirugas conservadoras, de acuerdo a los lineamientos propuestos por la Sociedad Japonesa de Cncer Gstrico, entre estos tipos de operaciones tenemos la Gastrectoma asistida por Laparoscopia , la ciruga intragstrica laparoscopica, la Gastrectoma preservando el ploro. En los tumores avanzados la ciruga radical, usualmente una Gastrectoma Subtotal, es el nico tratamiento curativo para el cncer de estomago. Cuando los rganos contiguos estn invadidos, una ciruga extendida es apropiada y puede ser curativo si toda la enfermedad puede ser extirpada. El drenaje de los linfticos a nivel D1 o D2 es controversial. TERAPIA ADYUVANTE PARA EL CNCER GSTRICO: El manejo curativo del Adenocarcinoma gstrico depende de la reseccin completa del tumor primario. En paciente con metstasis a los ganglios linfticos en la pieza resecada, la tasa de recadas y de muerte por enfermedad recurrente son altas. Hasta hace poco se ha venido utilizando la quimioterapia adyuvante, pero esta no ha demostrado ser muy efectiva. La quimioterapia y la radioterapia no han mejorado la sobrevida, cuando son usadas como simples modalidades, pero la terapia combinada ha mostrado mejores resultados. Un gran estudio en los Estados Unidos, mostr que la quimioradiacin combinada, despus de la reseccin gstrica, mejor el tiempo de recada 30 meses Vs 19 meses y la sobrevida total fue tambin mayor, 35 meses Vs 28 meses. Este tratamiento se ha estado utilizando con mayor frecuencia. Mas recientemente se han realizado estudios basados en la quimioterapia neoadyuvante para los tumores avanzados y para la enfermedad metastsica, en algunos casos con buena respuesta. Futuros avances en la terapia del cncer gstrico resecable, pueden surgir de estudios de quimioradiacin neoadyuvante pre-operatoria y de la aplicacin de terapias tales como los antagonistas de receptores de crecimiento y los agentes anti-agiogenesis.

BIBLIOGRAFA

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