Tcnica para la reconstruccin de rupturas crnicas del tendn rotuliano

Dr. Jorge Enrique Marn Nio*, Dr. Alejandro Posada** * Ortopedista y traumatlogo, Ponticia Universidad Javeriana. ** Profesor asistente, Universidad de Miami, Divisin de Medicina Deportiva. Trabajo realizado en la Universidad de Miami, Departamento de Medicina Deportiva. Correspondencia: jmarin82@hotmail.com Fecha de recepcin: junio 14 de 2007 Fecha de aprobacin: octubre 4 de 2007

Resumen
Las rupturas crnicas del tendn rotuliano son lesiones raras en la rodilla. Usualmente ocurren en pacientes menores de 40 aos de edad. La mayora de estas lesiones son unilaterales. La reparacin tarda de esta lesin presenta peores resultados que en los pacientes con reparacin aguda. La retraccin y la atroa del tendn del cudriceps con la migracin proximal de la rtula hacen que la reconstruccin primaria en algunos casos sea imposible. Se describe una tcnica para descender la rtula y reconstruir la ruptura crnica del tendn rotuliano con un aloinjerto de tendn rotuliano. Se utiliza un cerclaje de alambre para realizar el descenso de la rtula a su altura original y as lograr una reduccin en la tensin de la reconstruccin posquirrgica. Esta tcnica ofrece una alternativa para la reconstruccin de rupturas crnicas del tendn rotuliano. Palabras clave: tendn rotuliano, aloinjerto del tendn de Aquiles, ruptura crnica.

Abstract
Chronic patellar tendon ruptures are an uncommon injury of the knee joint. It usually occurs in active patient under 40 years of age. The vast majority of these lesions are unilateral. Delayed repairs have worse outcomes than repairs performed in the acute setting. The retraction and atrophy of the quadriceps tendon with proximal migration of the patella makes primary repair impossible in some cases. We described a technique to descend the patella and reconstruct a chronic patellar tendon rupture with an Achilles tendon allograft. A wire cerclage is used to bring the patella to its original height and reduces tension on the reconstructions post-operatively. This technique offers an alternative for reconstructions of chronic neglected patella tendon ruptures. Key words: Patellar tendon, Achilles allograft, chronic rupture.

Las rupturas del tendn rotuliano usualmente ocurren en pacientes activos menores de cuarenta aos de edad (1). La gran mayora de estas lesiones son unilaterales. Las reparaciones tardas de esta patologa presentan peores resultados que cuando se realizan en una forma aguda (2). El problema particular es la retraccin y atroa del msculo cuadriceps con la migracin proximal de la rtula (1). Varias tcnicas han sido descritas para la reconstruccin de rupturas crnicas del tendn rotuliano incluyendo la traccin prequirrgica, traccin intraquirrgica, cuadriceplastia, reparacin directa con aumentacin, aloinjerto de tendones, e injertos sintticos (2, 3).

En el momento de la ciruga es importante restituir la altura de la rtula, el desplazamiento rotuliano y la funcin del cuadriceps. Se describe una tcnica que restaura la altura de la rtula y reconstruye la ruptura crnica del tendn rotuliano. Esta tcnica utiliza aloinjerto del tendn de Aquiles para la reconstruccin de la ruptura crnica del tendn rotuliano.

Se realiza un abordaje en lnea media exponiendo la totalidad del mecanismo extensor. La rtula y el cuadriceps distal son liberados de cualquier adherencia al fmur distal o a las goteras (gura 1). La mayora de veces existe una calcicacin en el remanente del tendn, la cual es resecada.

Tcnica

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Tcnica para la reconstruccin de rupturas crnicas del tendn rotuliano

Figura 1. a). Abordaje en lnea media. b). Exposicin de mecanismo extensor.

Posteriormente, se procede a la preparacin de la rtula mediante un desbridamiento de su polo inferior. Se realizan tres oricios verticales a travs de la rtula en direccin de distal a proximal, y se pasan suturas temporales en la misma direccin. Estas suturas van a servir como guas para las suturas denitivas de la reconstruccin del tendn.

Figura 3. La rtula es reducida a su posicin original.

Posteriormente, se realiza la preparacin del aloinjerto del tendn de Aquiles. El taco seo del aloinjerto es cortado con un ancho de dos centmetros, una altura de dos centmetros y una profundidad de un centmetro. Por el aspecto volar del tendn se pasan dos suturas no absorbibles nmero 5. La longitud de las suturas debe ser la misma a la distancia medida de la rtula al tubrculo tibial (gura 4).

Figura 4. Aloinjerto de tendn de Aquiles preparado.

Figura 2. a). Rayos X de proyeccin lateral de la rodilla afectada con rtula alta. Ntese la calcicacin del mun distal. b). Rayos X lateral de la rodilla normal.

La altura deseada de la rtula se obtiene de la proyeccin lateral en los rayos X de la rodilla contralateral (gura 2). Para lograr el descenso de la rtula a su posicin original se utiliza un cerclaje con alambre. Se realiza un oricio en la parte distal del tubrculo tibial por el cual se pasa un alambre nmero dieciocho por la tibia, y luego se pasa por el polo superior de la rtula de una manera subperostica. El cerclaje se tensa hasta lograr la altura de la rtula deseada. En algunos casos, debido a la cronicidad del acortamiento muscular del cuadriceps, el restablecimiento completo de la altura de la rtula no es posible (gura 3). Si se aplica excesiva tensin sobre el cerclaje, el alambre puede fallar a travs del hueso. Se procede a medir la distancia entre el polo inferior de la rtula y el tubrculo tibial. Esta ser la nueva longitud del tendn rotuliano.

El sitio donante es preparado en la tibia, debe ser de la misma medida del taco seo del aloinjerto (2 x 2 x 1 cm) con una sierra oscilante. El taco seo del aloinjerto se impacta en el sitio donante y se ja con un tornillo bicortical (gura 5).

Figura 5. a) Sitio donante tibial. b) Aloinjerto en el sitio donante. c y d) El taco seo es asegurado con un tornillo bicortical.

Volumen 21 - No. 3, septiembre de 2007

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Las suturas previamente colocadas en el injerto se desplazan a travs de los oricios de la rtula. Se aplica traccin en estas suturas aproximando el tendn a la rtula. En este momento se anudan unas sobre otras. El remanente del tendn se coloca encima de la rtula y se sutura al tendn del cuadriceps, reforzando la reparacin del tendn (gura 6). La rodilla es exionada para determinar la movilidad permitida en el posoperatorio inmediato.

La mayora de los pacientes buscan atencin mdica temprana debido a su limitacin funcional. Las rupturas crnicas son un reto debido a la retraccin severa de la rtula, atroa y contractura del msculo cuadriceps, y a la incapacidad para la reparacin primaria del tendn. Los resultados de las reconstrucciones tardas por lesiones crnicas del tendn rotuliano son menos predecibles (2). En la literatura existen pocos reportes de la manera de descender la rtula. Algunos autores reportan el uso prequirrgico de traccin rotuliana por algunos das (4). Esta tcnica conlleva hospitalizaciones prolongadas y aumenta el riesgo de infeccin debido a la colonizacin bacteriana de los tractos de los pines. Tambin se ha descrito la traccin rotuliana intraquirrgica con pines (5). Se ha encontrado que estas tcnicas no son sucientes para el descenso de la rtula en rupturas crnicas de varios meses. La tcnica descrita permite un descenso de rtula intraquirrgico, y mantiene traccin sobre sta protegiendo la reparacin del tendn durante las fases tempranas de cicatrizacin. Esta tcnica quirrgica es una herramienta til para la reparacin de rupturas crnicas de tendn rotuliano donde sea requerido aloinjerto para su reconstruccin.

Figura 6. a) Suturas a travs de los oricios en la rtula. b) Ruptura crnica de tendn rotuliano reconstruida con aloinjerto.

Al paciente se le permite apoyo completo en un inmovilizador de rodilla. El rango de movilidad permitido se determina intraquirrgicamente. El cerclaje se retira a las seis semanas. La movilidad de la rodilla progresa de acuerdo con el paciente. El msculo cuadriceps, el cual crnicamente haba estado corto, poco a poco se elonga hasta alcanzar una longitud similar a la original, y as se permite mayor exin de la articulacin. El rango de movilidad contina mejorando hasta los seis meses despus de la ciruga.

Manejo posoperatorio

Referencias bibliogrcas

La ruptura del tendn rotuliano es generalmente el resultado del estiramiento forzado de un mecanismo extensor contrado. El paciente maniesta dolor signicativo e incapacidad para extender de manera activa la rodilla. En general se presenta un defecto palpable, y la rtula se desplaza de manera proximal.

Discusin

1. McNally P, Marcelli E. Achilles allograft reconstruction of a chronic patellar tendon rupture. Arthroscopy 1998; 14: 340-344. 2. Casey M, Tietjens B. Neglected ruptures of the patellar tendon: A case series of four patients. Am J Sports Med 2001; 29: 457-460. 3. Mandelbaum B, Bartolozzi A, Carney B. A systematic approach to reconstruction of neglected tears of the patellar tendon. Clin. Orthop. 1988; 235: 268-271. 4. Siwek CW, Rao JP. Ruptures of the extensor mechanism of the knee joint. J Bone Joint Surg Am 1981; 63: 932937. 5. Ecker ML, Lotke PA, Glazer RM. Late reconstruction of the patellar tendon: J Bone Joint Surg Am 1979; 61: 884-886.

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