Hochman B e col

ARTIGO ORIGINAL

2. Desenhos de pesquisa1 Research designs1

Bernardo Hochman2, Fabio Xerfan Nahas3, Renato Santos de Oliveira Filho4, Lydia Masako Ferreira5
1. Trabalho desenvolvido no Programa de Ps-Graduao em Cirurgia Plstica da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP EPM). 2. Mestre em Medicina e ps-graduando em nvel de doutorado pelo Programa de Ps-Graduao em Cirurgia Plstica da UNIFESP EPM. 3. Professor Adjunto Visitante da Disciplina de Cirurgia Plstica e Professor Orientador do Programa de Ps-Graduao em Cirurgia Plstica da UNIFESP EPM. 4. Professor Adjunto Visitante da Disciplina de Cirurgia Plstica e Professor Orientador do Programa de Ps-Graduao em Cirurgia Plstica da UNIFESP EPM. 5. Professora Titular da Disciplina de Cirurgia Plstica e Coordenadora do Programa de Ps-Graduao em Cirurgia Plstica da UNIFESP EPM.

RESUMO O presente estudo de reviso visa uniformizar a nomenclatura e os conceitos classificatrios existentes na literatura, relativos aos desenhos ou modelos de estudo cientfico mais comumente utilizados em pesquisas na rea clnico-cirrgica geral. Procurou-se facilitar a elaborao do delineamento de um projeto de pesquisa cientfica, visando sua aplicabilidade. Esta reviso tambm tem o intuito de auxiliar o cirurgio-pesquisador a identificar qual foi o delineamento proposto em um artigo, assim como desenvolver um senso de crtica metodolgica mais apurada sobre o mesmo, alm de desmistificar a miscelnea conceitual existente na literatura. Descritores: Pesquisa Biomdica. Modelos Epidemiolgicos. Projetos de Pesquisa Epidemiolgica. Ensaios Clnicos. Estudos de Coortes.

ABSTRACT The purpose of this study is to analyze the classifications and concepts found at the literature regarding the research models on scientific studies commonly used in medical articles. This paper provides elements to facilitate the creation of a research model. It also helps the researcher to identify which is the research model of an article. This article will enable the reader of a scientific paper to have a more accurate sense of criticism of the Methods of a study. Key words: Biomedical Research. Epidemiologic Models. Epidemiologic Research Design. Clinical Trials. Cohort Studies.

Introduo O ramo da Medicina que trata da metodologia das pesquisas conhecido como Epidemiologia Clnica. Esse ramo, considerado uma rea bsica, constitui-se num importante alicerce no qual a Medicina moderna praticada. Essa denominao oriunda de duas disciplinas mdicas: Epidemiologia e Medicina Clnica (ou Geral). A contribuio da Epidemiologia representada pelo fato que vrios dos mtodos utilizados, para responder as questes das pesquisas, foram desenvolvidos por epidemiologistas, e pelo cuidado individual dos pacientes ser considerado num contexto da populao maior, da qual o paciente faz apenas parte. A contribuio da Medicina Clnica reside na procura em responder a questes clnicas, assim como conduzir decises clnicas baseadas nas melhores evidncias disponveis. 1 Porm, um fator considerado essencial ao progresso da pesquisa mdica veio da rea da Matemtica. A Bioestatstica introduziu a anlise estatstica para a confirmao de achados, assim como para a avaliao de
2 - Acta Cirrgica Brasileira - Vol 20 (Supl. 2) 2005

tratamentos mdicos, fornecendo-lhes maior solidez, confiabilidade e credibilidade. 1,2 Nesse sentido, a solidez de uma melhor evidncia, inferncia clnica ou concluso de uma pesquisa dependente, em termos gerais, do rigor da metodizao utilizada na escolha dos critrios de incluso e excluso visando a minimizao de vieses, e do tipo de desenho ou modelo de estudo planejado. Existe uma farta sinonmia na literatura para o conceito da expresso Desenhos re pesquisa, como Modelos de estudos, Delineamentos de estudos, Delineamentos de pesquisas, Modelos de investigao cientfica, Modelos de planejamento, Modelos de delineamento, Delineamentos clnico-epidemiolgicos, Desenhos de estudos, Desenhos metodolgicos, Mtodos epidemiolgicos, Estratgias de pesquisa, Tipos de estudos ou Tipos de investigao. Conforme a organizao dos roteiros das pesquisas existem vrias conceituaes bsicas a serem seguidas em relao aos modelos de estudo, conforme ser explanado.

Desenhos de pesquisa

Desenhos de pesquisa Originalidade do estudo Primrios So as investigaes originais, que constituem a maioria das publicaes das revistas mdicas. Secundrios So os estudos que procuram estabelecer concluses a partir de estudos primrios, com registros comuns aos mesmos. 1 Incluem as revises no sistemticas da literatura, as revises sistemticas com e sem metanlise, e os artigos de reviso, assim como o presente estudo. Abrangem guias (guidelines) oferecendo orientaes para a clnica mdica, assim como anlises de deciso e estudos de anlise econmica. 2 Constituem tambm a maioria das publicaes em livros mdicos. Interferncia no estudo Observacional O pesquisador simplesmente observa o paciente, as caractersticas da doena ou transtorno, e sua evoluo, sem intervir ou modificar qualquer aspecto que esteja estudando. 1 Intervencional O pesquisador no se limita simples observao, mas interfere pela excluso, incluso ou modificao de um determinado fator.1 Tipo de unidade do estudo Pesquisa clnica (ensaio, trial) So os estudos que envolvem pacientes (humanos), onde os investigadores designam pessoas elegveis para grupos de interveno. Pesquisa experimental So os estudos que envolvem modelos experimentais como animais experimentais, cadver e cultura de clulas e tecidos. Perodo de seguimento do estudo Longitudinal (estudo com seguimento, seqencial, follow up) So os estudos onde existe uma seqncia temporal conhecida entre uma exposio, ausncia da mesma ou interveno teraputica, e o aparecimento da doena ou fato evolutivo. Destinam-se a estudar um processo ao longo do tempo para investigar mudanas, ou seja, refletem uma seqncia de fatos.3 Podem ser aplicados individualmente

em seres humanos, clulas em cultura, microorganismos, populaes humanas completas ou organizaes mantenedoras de sade.4 Podem ter a desvantagem de estar sujeitos a vieses oriundos de fatores extrnsecos, podendo mudar o grau de comparabilidade entre os grupos.5 Os estudos longitudinais podem ser prospectivos ou retrospectivos. Transversal (seccional, cross sectional) So estudos em que a exposio ao fator ou causa est presente ao efeito no mesmo momento ou intervalo de tempo analisado. Aplicam-se s investigaes dos efeitos por causas que so permanentes, ou por fatores dependentes de caractersticas permanentes dos indivduos, como efeito do sexo ou cor da pele sobre determinada doena.1 Os estudos transversais descrevem uma situao ou fenmeno em um momento no definido, apenas representado pela presena de uma doena ou transtorno, como, por exemplo, um estudo das alteraes na cicatrizao cutnea em pessoas portadoras de doenas crnicas, como o diabetes.4 Assim sendo, no havendo necessidade de saber o tempo de exposio de uma causa para gerar o efeito, o modelo transversal utilizado quando a exposio relativamente constante no tempo e o efeito (ou doena) crnico. Portanto, esse modelo apresenta-se como uma fotografia ou corte instantneo que se faz numa populao por meio de uma amostragem, examinando-se nos integrantes da casustica ou amostra, a presena ou ausncia da exposio e a presena ou ausncia do efeito (ou doena).3 Possui como principais vantagens o fato de serem de baixo custo, e por praticamente no haver perdas de seguimento. Direcionalidade temporal do estudo Prospectivo (estudo contemporneo, prospectivo concorrente, concorrente) Monta-se o estudo no presente, e o mesmo seguido para o futuro. 2 Apresenta as exigncias inerentes padronizao e qualidade das informaes colhidas. Retrospectivo (estudo histrico, prospectivo no concorrente, no concorrente, invertido) Realiza-se o estudo a partir de registros do passado, e seguido adiante a partir daquele momento at o presente.2 fundamental que haja credibilidade nos dados de registros a serem computados, em relao exposio do fator e/ou sua intensidade, assim como pela ocorrncia da doena ou situao clnica ou do bito por esse motivo.3 Em relao a direcionalidade temporal do estudo existem divergncias conceituais. Tenha-se, como exemplo, determinar a incidncia de cncer, entre 1955 e 1975, dos militares que foram expostos, em 1952, s radiaes ionizantes por exploses atmicas. Impe-se um paradoxo conceitual se esse tipo de estudo realmente prospectivo, ou se seria um estudo retrospectivo. Como um estudo cientfico pode ser prospectivo dentro de um retrospectivo? Portanto, sugeriu-se para o termo
Acta Cirrgica Brasileira - Vol 20 (Supl 2) 2005 - 3

Hochman B e col

retrospectivo os termos ex post facto ou coorte histrica, e para o termo prospectivo a expresso de seguimento (follow up) ou estudo contemporneo.6 Contudo, as expresses mais adequadas que devem ser adotadas para um estudo prospectivo e retrospectivo so, respectivamente, estudo prospectivo concorrente ou estudo concorrente, e estudo prospectivo no concorrente ou estudo no concorrente.1 Denominarse-ia concorrente, pois o encaminhamento temporal da pesquisa e da doena, ou situao clnica, progridem concomitantemente, e no concorrente, pois se inicia em algum ponto do passado e transcorre em seqncia temporal natural, mas a evoluo dos fatos analisados e o desenvolvimento do estudo ocorrem, ou concorrem, em tempos diferentes.1 Perfil de avaliao epidemiolgico do estudo Descritivo Trata-se dos estudos que descrevem a caracterizao de aspectos semiolgicos, etiolgicos, fisiopatolgicos e epidemiolgicos de uma doena.3 So utilizados para conhecer uma nova ou rara doena, ou agravo sade, estudando a sua distribuio no tempo, no espao e conforme peculiaridades individuais.3 Em relao ao tempo, esse tipo de estudo visa encontrar uma associao da doena ou agravo com horrios, periodicidade, variao sazonal, dentre outras variveis. Em relao ao espao, visa encontrar uma associao com distribuio geogrfica, urbana, rural ou outra. Em relao s peculiaridades individuais visa encontrar uma associao com fatores como sexo, idade, etnia, condies scioeconmicas, dentre outros. Podem abranger desde relatos ou sries de casos at estudos populacionais (ecolgicos). Trata-se de estudos longitudinais. Analtico So os modelos de estudo utilizados para verificar uma hiptese. O investigador introduz um fator de exposio ou um novo recurso teraputico, e avalia-o utilizando ferramentas bioestatsticas.3 Geralmente, constituem-se na base dos estudos primrios. Controle comparativo no estudo No controlado (estudo de casos, estudo antes e depois, estudo da relao estmulo/efeito, relato de caso) Trata-se das pesquisas clnicas onde se registra os dados relativos observao clnica, assim como laboratorial, de grupos de indivduos portadores de uma doena, sem utilizar um grupo controle ou placebo.1,2 Incluem-se nesta categoria os relatos de caso. As doenas pouco conhecidas tambm podem, em fases incipientes, ser pesquisadas por meio de investigaes no controladas. Em alguns tipos de pesquisas, onde o critrio de avaliao for subjetivo, como melhora da dor aps algum tipo de tratamento, pode-se utilizar o prprio paciente como controle de si mesmo, podendo-se utilizar questionrios
4 - Acta Cirrgica Brasileira - Vol 20 (Supl. 2) 2005

especficos e validados para essa finalidade.3 Comumente utilizado em estudos descritivos para clculos de freqncia, como de sinais e sintomas. Os estudos no controlados tambm representam importante fonte de aquisio de conhecimentos cientficos, pois geralmente suas concluses levam os investigadores a formularem hipteses para confirmarem ou no essas associaes, por meio de estudos analticos.7 So estudos do tipo longitudinal.1 Controlado So as pesquisas que envolvem o estudo de grupo de casos e um grupo controle, 1 quando os conhecimentos sobre uma doena esto mais avanados. O grupo controle deve ter seus integrantes o mais semelhantes possvel daqueles do grupo de casos (experimental). Diferem apenas pelo fato que o primeiro vai receber o placebo ou o tratamento j consagrado, e o segundo o novo tratamento proposto, um fator de exposio ou a ausncia de um fator. Esses estudos permitem a proposio de hipteses, comparando os resultados entre os grupos. Geralmente, so utilizados em estudos analticos envolvendo clculos de probabilidades estatsticas. Comparativo Trata-se das pesquisas onde se comparam grupos diferentes, no sendo um controle do outro. Por exemplo, ao estudar pacientes com quelide ou amostras desse tipo de cicatriz, o grupo controle seria constitudo por pacientes com cicatriz normal ou por amostras de cicatrizes normotrficas. Portanto, ao comparar amostras de quelide com pele, no se trataria de um estudo controlado, e sim de um estudo apenas comparativo.8 Auto-controlado (auto-pareado, self paring) Este seria um tipo especial de controle para seguimento de uma condio patolgica ou de uma interveno. Por excluir os fatores das variveis interpessoais, somente poderia ser aplicado em alguns tipos de pesquisas. Porm, na pesquisa na Cirurgia Plstica que este tipo de controle poderia ser idealmente utilizado, considerando a relativa simetria do corpo humano. Em estudos experimentais poderiam ser introduzidos, por exemplo, um implante de silicone com diferentes caractersticas fsicas e/ou qumicas de cada lado do corpo de um modelo animal experimental, e registrar as repercusses biolgicas locais e/ou sistmicas de cada tipo de implante.9 Em ensaios clnicos, desde que devidamente autorizados pelo Comit de tica da instituio, podem ser realizados, por exemplo, estudos comparando tticas e/ou tcnicas operatrias j consagradas em locais simtricos do corpo, a fim de verificar a melhor eficcia ou resultado entre ambas, podendo-se excluir a varivel interpessoal. Esse modelo de estudo tambm pode ser autocomparativo. Tipos de freqncia do estudo Estudos de prevalncia (deteco de casos, screening)

Desenhos de pesquisa

A prevalncia de uma doena ou transtorno medida pelo clculo da proporo entre o nmero de pessoas acometidas (casos) e as que esto saudveis. 2 So levantamentos fotogrficos de uma populao de indivduos, incluindo casos e no-casos, constituindo-se em estudos transversais. Portanto, visam conhecer a probabilidade de indivduos assintomticos desenvolverem ou no a doena ou situao clnica que objeto da pesquisa.1 Esse tipo de modelo de estudo pode ser utilizado em sade pblica e na clnica mdica.1 Trata-se de um dos tipos de delineamentos mais comuns na literatura mdica. Estudos de incidncia A incidncia medida pela proporo de um grupo inicialmente livre de uma condio clnica, e que a desenvolve depois de um perodo determinado de tempo. Ou seja, o estudo de casos novos ou de desfechos novos dos casos existentes de uma doena especfica, que ocorrem numa populao que no os apresentava.2 Detectam-se os novos casos ou desfechos, ao longo do tempo, mediante a realizao de exames peridicos. Na prtica, utiliza-se a medida de incidncia como uma estimativa de risco. Constituem-se em estudos longitudinais. Estudos de acurcia (teste de acurcia) Trata-se de um tipo de pesquisa utilizada para que determinado novo teste diagnstico, que est sob estudo, garanta que seu resultado positivo indique, realmente, a presena de uma doena, e que seja negativo na real ausncia da mesma.1 O controle, ou padro de referncia, dos resultados do novo estudo representado por um teste ideal conhecido como padro-ouro (gold standard). Esse padro ideal conceituado como o mtodo, procedimento ou medida que amplamente aceito como sendo o melhor disponvel, contra o qual novas intervenes deveriam ser comparadas.10 Dessa forma, em um grupo com pessoas apresentando a mesma doena, e em outro grupo comparvel de pessoas que no a apresentam, realiza-se a confirmao da doena ou sua ausncia pelo teste padro-ouro, respectivamente. A seguir, ambos os grupos so submetidos ao teste diagnstico em estudo, e os resultados positivos e negativos desse teste so comparados com aqueles obtidos no teste padro-ouro. A anlise estatstica validar ou no o novo teste diagnstico. A validao consistir se o novo teste tiver alta sensibilidade para diagnosticar a doena em questo, ou seja, se for positivo como se esperava para a maioria dos doentes, e se tiver alta especificidade, ou seja, se for negativo para a maioria das pessoas em que se esperava ser negativo, segundo o teste de padro-ouro.1 A acurcia de um teste dada pela proporo entre todos os resultados verdadeiros obtidos (positivos e negativos), e a somatria total dos exames realizados. Trata-se de um estudo tipo transversal. Pode-se, ainda, interpretar como teste diagnstico no apenas exames subsidirios, como ocorre geralmente, mas tambm associaes obtidas de sinais, sintomas e/ou evidncias clnicas, que tambm seriam

submetidas anlise estatstica com similar sistematizao.2 Aleatorizao amostral no estudo (casualizao, randomizao) No aleatorizado Este tipo de estudo menos indicado em pesquisas, pois pressupe distores nos resultados em conseqncia da casustica ou amostragem poder estar viciada por possveis tendenciosidades.3 Aleatorizado Aps o estabelecimento dos fatores de incluso e excluso, os integrantes de todos os grupos amostrais da pesquisa (controle e experimentais) sero sorteados para pertencerem a um dos grupos, e sem propiciar nenhuma possibilidade de previso da alocao. O objetivo da aleatorizao consiste em evitar vieses, propiciando a comparabilidade entre os grupos amostrais para poderem ser submetidos anlise estatstica. No raro, os trabalhos cientficos no citam todos os pontos relevantes do plano de investigao. Um exemplo freqente encontra-se nos ensaios clnicos aleatorizados, onde se omite o mtodo de aleatorizao. Geralmente, essa falta representa mais uma falha de comunicao do que a constatao de uma estratgia inconsistente de investigao. Por isso, sempre necessrio pormenorizar a metodizao da aleatorizao. Relao temporal entre exposio-efeito / doena do estudo Estudos tipo coorte (estudo de seguimento, cohort study) O pesquisador, aps distribuir os indivduos como expostos e no expostos a um fator em estudo, segue-os durante um determinado perodo de tempo para verificar a incidncia de uma doena ou situao clnica entre os expostos e no expostos. ortanto, o parmetro a ser estudado a presena ou no da doena. Compara-se a proporo dos que ficaram doentes dentre os expostos, e a proporo dos que ficaram doentes entre os no expostos. Em Epidemiologia, coorte significa um grupo de indivduos que tem uma caracterstica comum que a presena de uma exposio a um fator em estudo ou, ento, a ausncia desse fator.3 A acepo etmolgica de coorte representada por cada uma das dez unidades de uma legio do exrcito romano. Esse modelo de estudos do tipo analtico e longitudinal, e pode ser prospectivo ou retrospectivo. Quando prospectivo, geralmente, um estudo demorado e oneroso.11 O modelo de coorte prospectivo atualmente pode ser acrescido de uma variante denominada intervencional. O estudo de coorte retrospectivo (coorte histrica) vantajoso em relao ao custo, porm est mais sujeito a vieses e problemas na seleo dos casos. Estudos tipo caso-controle (estudo caso-referncia, case-control study) Nesse modelo, aps o pesquisador distribuir as
Acta Cirrgica Brasileira - Vol 20 (Supl 2) 2005 - 5

Hochman B e col

pessoas como doentes ou portadoras de uma situao clnica e no doentes ou no portadoras da situao clnica, verifica, retrospectivamente, se houve exposio prvia a um fator entre os doentes e os no doentes. As pessoas doentes ou portadoras so denominadas casos, e as no doentes ou no portadoras de controle.3,12 Portanto, o parmetro a ser estudado a exposio ou no a um fator. Comparam-se as propores de exposio prvia a determinado fator, entre os doentes e os no doentes.3 So modelos de estudo analticos, longitudinais e retrospectivos.1 Possuem como vantagens o fato de serem pouco onerosos e rpidos, alm de serem teis para gerar novas hipteses. Opta-se pelo estudo caso-controle em relao ao de coorte prospectivo, em doenas menos comuns, pois este ltimo acarretaria num tempo longo de pesquisa e seria oneroso. s vezes representam a nica opo possvel de estudo em doenas mais raras. Tambm se utiliza esse modelo em casos que, por motivos ticos, a permanncia da exposio seria malfica ao paciente no seguimento da coorte, uma vez que no estudo caso-controle a exposio j teria ocorrido.3 Os estudos caso-controle so frequentemente utilizados na categoria de pesquisas de preveno.12 Porm, s vezes esse tipo de estudo est mais sujeito a vieses, principalmente de seleo. Interveno teraputica em seres humanos no estudo Ensaio clnico controlado aleatorizado (paralelo) (randomized clinical trial, parallel group trial) Ensaio clnico consiste em qualquer forma de experimento planejado que envolve pessoas doentes, e formulado para determinar o tratamento mais apropriado nos futuros pacientes com a mesma doena.13 Objetiva testar a eficincia de um tratamento por frmacos, por tratamento cirrgico ou por outro tipo de interveno.1 Esse ensaio, que compara simultaneamente dois grupos de indivduos, um dos quais recebe a interveno de interesse e o outro um grupo controle, denominado de ensaio paralelo (geralmente, omitido o termo paralelo). Por ser um estudo longitudinal e prospectivo, formado por grupo experimental ou de estudo e grupo controle, e ser aleatorizado e com mascaramento (vide adiante), o ensaio clnico aleatorizado pode ser considerado como a tcnica mais poderosa para evidenciar a eficcia da interveno em investigaes na rea mdica.1 Deve-se avaliar, preferencialmente, uma nica varivel. Porm, s vezes, h interesse em realizar-se uma estratificao, para estudar separadamente, por exemplo, variantes clnicas ou estadiamentos clnicos diferentes de uma doena (embora, idealmente, seria melhor descartar variveis por meio do uso dos critrios de incluso e excluso amostrais); deve-se, nesses casos, tambm formar subgrupos experimentais e de controle. Define-se no incio do estudo o que se considera o resultado final do ensaio (end point, outcome), como, por exemplo, cura aps perodo de tempo definido, ou reduo da taxa srica de uma substncia numa determinada porcentagem num certo perodo pr-determinado.1 Esses tipos de estudos, e principalmente aqueles com mascaramento duplo-cego, precisam estar bem embasados
6 - Acta Cirrgica Brasileira - Vol 20 (Supl. 2) 2005

cientificamente, alm de bem estruturados na sua metodizao, pois possuem implicaes ticas mais imbricadas. Os principais entraves consistem de como um mdico pode aplicar um tratamento que considera menos eficaz que outro, e a respeito do direito que o paciente tem em saber qual o melhor tratamento para o mesmo. Ensaio clnico controlado cruzado (ensaio seqencial, crossover clinical trial) Trata-se de um delineamento no qual a metade de um grupo de pacientes recebe um tratamento, como um frmaco, e a outra metade o tratamento controle (placebo). Aps uma pausa temporal (washout period), faz-se uma inverso, com a primeira metade recebendo o placebo e a segunda o tratamento em estudo.1,7,14 Este tipo de estudo permite comparar os resultados em conjunto, ou seja, todos os que foram submetidos ao tratamento contra todos os que receberam o placebo. Como cada indivduo participa duas vezes no experimento, pode-se no ensaio clnico cruzado reduzir pela metade o nmero da casustica em relao ao ensaio clnico controlado.1 Porm, deve-se se afastar a possibilidade que o tratamento ou sua falta na primeira fase, no tenha repercusso na segunda fase. Ensaio clnico controlado fatorial (factorial clinical trial) Trata-se de uma variante do ensaio clnico controlado aleatorizado, porm com um delineamento fatorial. Ao invs de se considerar apenas um fator, por exemplo, de uma droga ou interveno A, pode-se testar os efeitos da droga ou interveno A, droga ou interveno B, drogas ou intervenes A + B, alm do placebo ou procedimento controle, formando-se assim, por exemplo, quatro grupos.1,10 Mascaramento no estudo (estudo com ocultao, blinding) Aberto (open, open label, open clinical trial) Trata-se do ensaio onde no ocorre mascaramento. Todos os pesquisadores integrantes da equipe de investigao, assim como todos os pacientes envolvidos, sabem a que grupo pertence cada indivduo da casustica, ou seja, se ao grupo controle ou ao(s) grupo(s) experimental(is).2 Unicego (blind, single-masked) a conduo da pesquisa onde apenas a equipe de investigao sabe qual foi o tipo de tratamento institudo em cada paciente, ou a que grupo cada paciente pertence; os pacientes no sabem. Geralmente, esta modalidade aplicada em especialidades mdicas onde, tecnicamente, no possvel o investigador no saber o que est fazendo, como estudos relativos a tratamentos por intervenes cirrgicas ou radioterapia.2 Mesmo nesses casos, procurase aleatorizar os indivduos pertencente a cada grupo. Duplo-cego (double-blind) a conduo da pesquisa sem que os membros da

Desenhos de pesquisa

equipe e das pessoas que lidam com os pacientes, os investigadores que coletam os resultados, e tampouco os pacientes, saibam a que grupos os mesmos pertencem, se ao grupo controle ou ao grupo experimental.3 Geralmente, a equipe de investigao tende a superestimar os efeitos de um novo tratamento, e os pacientes tambm tendem a subestimar os efeitos benficos de um velho tratamento, assim como seria muito difcil os mesmos relatarem efeitos colaterais se soubessem que estavam tomando placebo. Apenas uma pessoa da equipe, a qual no vai lidar com os pacientes, e tampouco avaliar os resultados, sabe quem pertence a cada grupo. Somente ao final da investigao, sero revelados os grupos aos quais cada indivduo pertence. Os tratamentos (experimental e controle) devem ter a mesma aparncia fsica, como cpsulas com mesma cor e tamanho. No caso do uso de aparelhagem, o efeito placebo consistiria, por exemplo, em aplic-lo no paciente, porm desligado ou com uma potncia mnima e comprovadamente ineficaz.15 Geralmente o mtodo de mascaramento mais comum em ensaios clnicos aleatorizados. A metodizao do mascaramento tambm deve ser sistematicamente pormenorizada. Triplo-cego (triple-blind, triple-masked) Alm da equipe de investigao e dos pacientes, o profissional de Bioestatstica que faz as anlises tambm no sabe qual o grupo controle e o(s) grupo(s) experimental(is).10 Quadruplo-cego (quadruple-blind, quadruple-masked) Alm da equipe de investigao, dos pacientes e do bioestatstico que faz as anlises, o investigador que est escrevendo a discusso sobre os resultados, inicialmente de forma genrica quanto identidade dos grupos, tambm no sabe qual o grupo controle e o(s) grupo(s) experimental(is). Somente depois de escrito o artigo, as identidades dos grupos sero reveladas, e o artigo ser editado para sua verso final.16 Procedncia da equipe de investigao do estudo Centro nico Os integrantes da pesquisa pertencem a apenas uma instituio de pesquisa, universitria ou no. Estudo multicntrico Trata-se de estudo cooperativo entre diversas instituies.1 Permite a obteno de casusticas maiores (megatrials). Exigem uma elaborao mais complexa quanto a protocolos, assim como treinamento e integrao das equipes. Classificao de pesquisas pelos desenhos de pesquisas Seja qual for o carter ou desenho do estudo, algumas caractersticas chaves, como os critrios de escolha dos pacientes ao tratamento e uso de controles, determinam a

fortaleza das inferncias cientficas. Da mesma forma, a omisso de detalhes pode limitar a interpretao de um trabalho de investigao, principalmente em relao ao(s) mtodo(s) empregado(s). Um estudo que no possa ser classificado em nenhum esquema de classificao, provavelmente resultado de informaes incompletas do trabalho. Embora cada modelo de estudo possa conceitualmente ser descrito de forma isolada, a classificao do delineamento utilizado em uma pesquisa deve ser aplicada como um todo, no passo a passo. Porm, cada trabalho cientfico deve ser previamente subclassificado em apenas um tipo conceitual de modelo de estudo, ou seja, no deve ficar ambiguamente subclassificado. Deve-se, para isso, centrar-se especificamente na estrutura do estudo, e no na atividade de investigao propriamente dita ou rea de aplicao. Assim, evita-se a necessidade de uma subclassificao de modelos rotulados como mistos ou indeterminados. Porm, quando um estudo apresenta conjuntos de caractersticas subclassificatrias de peso quase equivalentes, deve-se optar preferencialmente em subclassific-lo como modelo de tipo longitudinal.4 Confuses na determinao dos desenhos de pesquisas bsicos Cataloga-se uma pesquisa conforme a interpretao da inteno do investigador ao realiz-la, portanto, baseando-se em critrios objetivos. Assim, por exemplo, a classificao de um estudo como longitudinal ou transversal no depende diretamente do perodo temporal coberto pelas investigaes. Por exemplo, um estudo dos efeitos cardiovasculares de um anestsico geral novo seria considerado longitudinal, inclusive se o perodo de observao fosse apenas de 15 minutos. Por outro lado, um estudo da prevalncia do uso de filtros de proteo solar para a preveno de tumores de pele seria transversal, apesar das perguntas se basearem na freqncia dos filtros num perodo pr-determinado de meses ou anos. Porm, esse seria um estudo longitudinal se o objeto da investigao fosse a mudana do fator dos filtros solares ao longo desse perodo, talvez como resultado de alguma campanha educativa.4 Com base nesses conceitos, s vezes pode ser difcil distinguir se um estudo longitudinal ou transversal, quando a dimenso temporal for importante. O essencial seria diferenciar se a mudana temporal for utilizada somente como instrumento de estudo (transversal), ou se for como objeto do estudo (longitudinal). Geralmente, os desenhos de estudo longitudinais exigem seguimento dos pacientes, registro dos sucessos e anlises de uma srie de determinaes. Essas caractersticas so menos importantes em estudos transversais, de modo que outros tipos de fatores, como erros de medidas e mensuraes, interpretaes de efeitos transitrios e conceituaes de estados mrbidos adquirem maior interesse.4 Com certa freqncia tambm so confundidos estudos de caso-controle e de coorte.17 Ambos os estudos so modelos observacionais de fatores de risco. No delineamento dos estudos de caso-controle, o caso tem o desfecho de interesse (doena) no momento em que a
Acta Cirrgica Brasileira - Vol 20 (Supl 2) 2005 - 7

Hochman B e col

informao sobre os fatores de risco pesquisada. Nos estudos de coorte, as pessoas no padecem da doena ou situao clnica no incio da observao, no momento em que os fatores de risco so cotejados.2 Por isso, preciso tomar cuidado com o uso dos termos referentes s relaes temporais, para no confundi-los com aqueles referentes aos verdadeiros critrios que visam responder ao objetivo proposto do estudo. Dinmica classificatria dos desenhos de pesquisa A interseco de vrios tipos de classificaes conceituais bsicas dos modelos de estudos em pesquisas,1,2,3,4 permitiu montar um fluxograma integrado sinptico, de fcil consulta e aplicao na rea de pesquisa clnico-cirrgica, condensando as formas primrias de investigao cientfica (Quadro 1). O modelo de estudo deve classificar-se, de forma dinmica, apresentando um aspecto didtico para pessoas que no estejam familiarizadas com o alcance dos diferentes procedimentos cientficos. Assim, pode-se classificar globalmente uma pesquisa, citando-a no incio da descrio do mtodo, por exemplo, como sendo um estudo primrio, analtico, intervencional, clnico, longitudinal, controlado, aleatorizado e duplo-cego.

Indicaes dos desenhos de pesquisa nas reas de interesse A deciso sobre a escolha do mtodo de estudo a ser empregado depende da rea de interesse de investigao e do estado de conhecimento a respeito da doena ou situao clnica em questo e de sua prevalncia. Porm, pela lgica de montagem de cada delineamento, podem ser realizadas algumas correspondncias, que esto sucintamente descritas no Quadro 2. Porm, em geral, no existe um carter absoluto de correspondncia, exceto os ensaios clnicos controlados aleatorizados para estudo de tratamento. Atualmente, considera-se o ensaio clnico controlado aleatorizado com mascaramento, e mais especificamente os ensaios de grande porte, envolvendo uma casustica muito numerosa ou at em nvel populacional, oriunda de estudos multicntricos cooperativos (megaensaios ou megatrials), como a principal ferramenta geradora de conhecimento, para investigar a eficcia de tratamentos. A seguir, como segunda principal ferramenta, apresentam-se os estudos tipo coorte prospectivos.18

QUADRO 1 - Classificao dinmica na integrao dos desenhos de pesquisa primrios.

QUADRO 2 - Relao entre o desenho de pesquisa primrio a ser indicado para a subrea biomdica pesquisada Desenhos de pesquisa Estudos de casos e relatos de casos Estudos transversais Estudos de deteco de casos Estudos de acurcia Estudos longitudinais Estudos caso-controle Estudos coorte Ensaios clnicos controlados aleatorizados
8 - Acta Cirrgica Brasileira - Vol 20 (Supl. 2) 2005

reas de interesse Quadro clnico (doenas raras) Freqncias Fatores de risco Procedimentos diagnsticos Evoluo Fatores de risco, etiologia (doenas raras), preveno Fatores de risco, etiologia, incidncia, evoluo, prognstico Tratamento, preveno

Desenhos de pesquisa

Referncias 1. Campana AO, Padovani CR, Iaria CT, Freitas CBD, De Paiva SAR, Hossne WS. Investigao cientfica na rea mdica. 1st ed. Sao Paulo: Manole; 2001 2. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia clnica: elementos essenciais. 3rd ed. Porto Alegre: Artmed; 2003. 3. Haddad N. Metodologia de estudos em cincias da sade. 1st ed. Sao Paulo: Roca; 2004. 4. Bailar III JC, Louis TA, Lavori PW, Polansky M. Una classificacin de los informes de investigacin biomdica. In: OPS: Oficina Sanitria Panamericana. Aspectos metodolgicos, ticos y prcticos en ciencias de la salud. Publicacin Cientfica no 550; 1994. p.3-13. 5. Greenland S. Response and follow-up bias in cohort studies. Am J Epidemiol. 1977; 106(3):184-7. 6. White C, Bailar III JC. Retrospective and prospective methods of studying Association in Medicine. Am J Public Health. 1971; 46:35-44. 7. Bailar III JC, Louis TA, Lavori PW, Polanski M. Studies without internal controls. N Eng J Med. 1984; 311(3):156-62. 8. Hochman B, Ferreira LM, Vilas Bas FC, Mariano M. Hamster (Mesocricetus auratus) cheek pouch as an experimental model to investigate human skin and keloid heterologous graft. Acta Cir Bras [serial online] 2004 Vol 19 Special Edition. Available on URL: http://www.scielo.br/acb. 9. Bastos EM, Sabino Neto M, Ferreira LM, Garcia EB, Liebano RE, Han YA. Experimental model of capsular contracture in silicone implants. Acta Cir Bras [serial online] 2003 Vol 18 Special Edition. Available on URL: http://www.scielo.br/acb.

10. The Cochrane reviewers handbook glossary. Version 4.1.2. [serial on the Internet]; Updated March 2001 The Cochrane Collaboration 2001; [cited 2004 Feb 24]; [about 20 p.]. Available from:
http://www.cochrane.dk/cochrane/handbook/handbook.htm.

11. Clark, OAC. Principais tipos de pesquisa clnica. [diapositivos de aula]. Tampa, USA, 2001. [cited 2004 Feb 24]; [about 6 p.]. Available from: http://www.evidencias.com. 12. Colf P. The evolving case-control study. J Chron Dis. 1979; 32:15-27. 13. Castro AA. Projeto de pesquisa (parte III tipo de estudo, captulo 5 - Projeto de Pesquisa). [serial on the Internet] 2002; [cited 2004 Feb 24]. In: http://www.metodologia.org/#ind]; [about 16 p.]. Available from: http://www.evidencias.com/planejamento/pdf/lv4_05_tipest.PDF. 14. Louis TA, Lavori P, Bailar III JC, Polanski M. Crossover and self-controlled designs in clinical research. N Eng J Med. 1984; 310(1):24-31. 15. Liebano RE, Ferreira LM, Sabino Neto M. Experimental model for transcutaneous electrical nerve stimulation on ischemic random skin flap in rats. Acta Cir Bras [serial online] 2003 Vol 18 Special Edition. Available on URL: http://www.scielo.br/acb. 16. Castro AA. Ensaio Clnico Aleatrio. [diapositivos de aula]. So Paulo, 2001. [cited 2004 Feb 24]; [about 8 p.]. Available from: URL: http://www.evidencias.com/pc_rct1.PDF. 17. Sartwell PE. Retrospective studies. A review for the clinician. Ann Intern Med. 1974; 81(3):381-6. 18. Fletcher RH, Fletcher SW. Clinical research in general medical journals. N Eng J Med. 1979; 301(4):180-3.

Correspondncia: Bernardo Hochman Disciplina de Cirurgia Plstica / Departamento de Cirurgia Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP EPM) Rua Napoleo de Barros, 715 - 4 andar 04024-900 - So Paulo - SP Brasil Tel: (5511) 5576-4118 lydia.dcir@epm.br

Como citar este artigo: Hochman B, Nahas FX, Oliveira Filho RS, Ferreira LM. Desenhos de pesquisa. Acta Cir Bras [serial online] 2005;20 Suppl. 2:02-9. Disponvel em URL: http://www.scielo.br/acb

Acta Cirrgica Brasileira - Vol 20 (Supl 2) 2005 - 9