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jftmrico Teixeira Ribeiro

MAL DE POTT
(BREVES CONSIDERAES)
TESE bE DOUTORfinENTO
APRESENTADA A

FACULDADE DE MEDICINA DO PORTO

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JULHO DE 1918
OFFICINAS 00 uCOMMERCIO DO PORTO,,

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12, i^ua do Gommercio do porto', 112

PORTO

M,0 6
jfmrico Teixeira Ribeiro

HAL DE POTT
(BREVES CONSIDERAES)
TESE DE DOUTORRHENTO
APRESENTADA A

FACULDADE DE MEDICINA DO PORTO

JULHO DE 1918

OFFICINAS DO "COMMERCIO DO PORTO,,

102, Rua do Commercio do Porto*, 112

PORTO

MAL
(BREVES

DE

POTT

CONSIDERAES)

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SPavtistes quando ainda nem seoueP vos conhecia.

FACULDADE DE MEDICINA DO PORTO

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BU'WSTO

DE O L I V E I R A

LEMOS

PROFESSOR SECRETRIO

LVARO T E I X E I R A BASTOS

OORPO D O C E N T E Professores Ordinrios e Extraordinrios

l .< ( 2." classe Fisiologia e His-1 tologia ( 1. classe Anatomia . . . 3. a classe Farmacologia
a

Luiz de Freitas Viegas _ . . . . ! . . . Joaquim Alberto Pires de Lima lvaro Teixeira Bastos Abel de Lima Salazar Jos de Oliveira Lima

4, classe M e d i c i n a legal e l Augusto Henriques de Almeida Brando Anatomia Patolgica . . f Manuel Loureno Gomes Joo Lopes da Silva Martins Junior 5." classe H i g i e n e e Bacte- \ . Alberto Pereira Pinto d'Aguiar riologia / Antonio de Almeida Garrett 6." classe Obstetrcia e Gine-l Cndido Augusto Correia de Pinho cologia I Vaga 7." classe Cirurgia . Vaga . . . ( Carlos Alberto de Lima ( Antonio Joaquim de Sousa Junior

Psiquiatria Pediatria

Jos Alfredo Mendes de Magalhes Thiago Augusto d'Almeida Alfredo da Rocha Pereira Antonio de Sousa Magalhes e Lemos Jos Dias de Almeida Junior

Professores jubilados
J o s de Andrade Gramaxo Pedro Augusto Dias Maximiano Augusto de Oliveira Lemos

A' Ex.ma Senhora

D. Clotilde Nunes de Vellez Sampaio

Perdi em vs uma grande amiga.

Ao E x . m o Senhor

Alfredo Coelho Sampaio

Como homenagem pelo que de vos conheo.

jf meus irmosiios

EICE

1OSE

fo chegastes a compartilhar da alegria de vosso irmo.

C^X

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E' nosso este trabalhe. Puz nele lde e meu estoro e lu muite da tua carinhosa afeio.

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Com um beijo de enternecido carinfjo.

A FEl PADRASTO

en&BS-m? setWt rc pas.

SZpertO'VoS a todos1 num mesmo arao.

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AV

jtf meu tio e padrinho

fTiflRCEEiinO

A TODOS 0 S MEUS TIOS

Pela muita amisade e carinho que sempre me dispensaram.

AO HEU BOM AttlQO

Dr. Antonio Pedro Coei Sampaio e a sua E r E p a

05 protestos da minha sincera amisade.

Flos BEUS flmiGOS

/\os meus condiscpulo^

NUNCA VOS ESQUECEREI.

Faculdade de Medicina do Porto

no m

ILUSTRE PRESIDENTE bE TESE

xc.m Senfjor

3)i, ^iA

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j minha muita

gratido.

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DUflS PftL/WRflS

Apresentando este trabalho quasi um ano aps a concluso do nosso curso mdico, impunha-se-nos o dever de o elaborarmos sem as incorreces e deficincias que nele se notam e que somos os primeiros a reconhecer. O seu valor pelo que respeita propriamente aparte scientifica e tambm forma literria, mnimo. Para ns, porem, que nele empregamos todo o nosso esforo e o melhor da nossa boa vontade, temo-lo como considervel. Por circunstancias especiais a que fomos obrigados a sujeitar-nos no decurso do ano e que tanta influencia exerceram no nosso espirito, constantemente preocupado com assuntos de momento, no foi possvel, mau grado nosso, dedicar nossa tese de doutoramento, as atenes que ela merecia e o tempo indispensvel para a elaborarmos com largas mincias de observao, de modo que da viesse a resultar uma obra consentnea com os nossos desejos e aspiraes. A escolha do assunto que a principio constituiu

para ns um embarao grande, foi-nos sugerida pela observao durante o nosso curso de alguns casos de "Mal de Pott", de que tivemos conhecimento na nossa passagem pelas clnicas hospitalares, nalgumas visitas ao Sanatrio Martimo do Norte e ainda nalguns casos de clinica extra-hospitalar, para que chamaram a nossa ateno. A todos que nos auxiliaram com as luzes da sua esclarecida inteligncia no decorrer do nosso curso, significamos o nosso profundo reconhecimento, bem como ao ilustrado jri que nos h-de julgar e de quem esperamos que nos releve as faltas involuntrias do nosso trabalho. Ao Exc.mo Snr. Dr. Carlos Alberto de Lima, que to amavelmente se dignou aceitar a presidncia desta tese e a quem devemos palavras de muito incentivo e estimulo, aqui deixamos consignados os protestos da nossa mais indelvel e reconhecida gratido.

I
Definio

Mal de Pott, tuberculose vertebral ou, ainda, espondilite tuberculosa, tal a sinonmia empregada para classificar a leso da coluna vertebral que escolhi para assunto da minha dissertao. Hoje, porem, subsiste quasi exclusivamente o nome de Mal de Pott pelo qual geralmente conhecida a tuberculose das vrtebras, ou, antes, uma localisao da tuberculose das vrtebras, a mais importante e, pde dizr-se, predominante. Assim, d-se este nome, no tuberculose vertebral incidindo sobre qualquer parte das vrtebras, mas, sim, que incide sobre os corpos vertebrais, e donde, tambm a denominao de tuberculose dos corpos vertebrais, de mal vertebral anterior.

II
Resumo histrico

E' em homenagem ao cirurgio ingls Percival Pott que se chama Mal de P o t t tuberculose vertebral. Foi ele quem em duas memrias sucessivas, publicadas resptivamente em 1779 e 1783, estabeleceu relaes entre certas paraplegias e a crie das vrtebras, a gibosidade resultante dessa crie o os abcessos frios que, por vezes, se fazem tambm notar, constituindo, assim, o sindroma definido clinicamente pela triade sintomtica: 1.Leso raquidiana e resptiva bossa; 2.Abcesso ossifluente; 3.Paralisia. Vem de longe o estudo desta leso, pois j na antiguidade Hipocrates assinalara os tubrculos enquistados dos ossos, mencionando tambm a giba e os abcessos na regio crural. Foram, porm, os trabalhos de Pott continuados mais tarde no sculo XIX por Delpech, Nichet e Nlaton, que verificaram sr o mal vertebral uma localisao tuberculosa, baseando as suas demonstraes na clnica e na anatomia patol-

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gica e inspirando-se nas doutrinas de Laenec sobre a tuberculose pulraunar, que deram um completo desenvolvimento a este assunto. Com o tubrculo enquistado reconhecem tambm a granulao cinzenta, descrevendo a sua forma infiltrada. Vieram em seguida's investigaes histolgicas e bacteriolgicas confirmar a unidade de leses tuberculosas do raquis e enquanto Pott tratou da paralisia com preciso., outros dirigiram as suas atenes para a patogenia, como Charcot e o seu aluno Michaud (este na sua tese de 1871) que descrevem as alteraes meningeas e medulares do Mal de P o t t ; e Turck, Leyden, Bouchard, as degeneraes secundrias. Seguiu-se Lannelongue, em 1888, que, numa srie de lies publicadas num livro de exposio clara e leitura atrahente, nos apresenta as condies em que os abcessos ossifluentes se desenvolvem e progridem, pondo em destaque o papel da membrana tuberculinogenia, isto , a parede externa da colo que vai sucessivamente invadindo os tecidos, nessa progresso e desenvolvimento. Aparece-nos depois Menard, aluno de Lannelongue, que dose anos mais tarde, aps um aturado estudo no hospital maritimo de Berck, onde conseguiu custa duma observao paciente e inteligentemente feita colher numerosos documentos, nos d um excelente e substancioso livro acerca do Mal de Pott, e que encerra os mais proveitosos ensinamentos. Com estes, muitos outros nomes ilustres tem contribudo para o estudo desta leso que de remota poca vem interessando a medicina.

Ill Etiologia

Tem sido largamente discutida a origem do Mal de Pott e variadas as causas invocadas para a explicao do seu aparecimento. Houve quem o atribuisse escrfula, sfilis, s afes nervosas, aos traumatismos, etc.; o que fora de dvida, porem, o que est provado, a sua natursa tuberculosa. Assim no-lo dizem a anatomia patolgica, a inoculao dos produtos, a pesquisa e cultura dos bacilos e, propriamente a clnica. Dvidas existem acerca da sua forma de leso primitiva ou secundria, isto , se nos aparece como localisao primria da ditese tuberculosa ou como sequncia de qualquer outra localisao do bacilo de Koch. De resto no fcil averigu-lo, muitas vezes, porque no sendo as leses pulmonares ou, outras, apreciveis pelos mtodos de investigao ao nosso alcance, no podemos concluir que deixem de existir. Por outro lado, pode suceder que, penetrando bacilo na corrente circulatria, a sua colonisao se faa em vrios pontos ao mesmo tempo,

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dando lugar a adenites, gomas subcutneas, ostites das falanges ou dos metacarpeanos, etc. Seja, porm, como fr, d-se um ou outro caso, facto assente que h, como em todas as outras doenas, causas predisponentes que pronunciadamente influem na sua ecloso e facilitam o seu desenvolvimento.
* * #

Uma das causas conhecidas e a que se liga certa importncia, consiste na hereditariedade a que em primeiro logar vamos roferir-nos : Posto que algumas vezes aparea o Mal de Pott em indivduos, nos quais no se conseguiu averiguar qualquer tara patolgica transmitida pelos seus ascendentes e em quem no se encontram manifestaes mrbidas que possam relacionar-se com o seu estado, robustos at um certo ponto da sua vida e de aspecto saudvel, o certo que nem sempre assim acontece. Sem pretendermos tratar assunto j to largamente debatido e mais ou menos assente acerca da transmissibilidade do agente bacilar por via transplacentria ou por intermdio paterno no acto da fecundao, a verdade que o nmero de casos manifestados em indivduos em que a ascendncia oferece reparos quanto ao seu estado fisiolgico, frisante e, por isso, somos levados a admitir uma certa afinidade entre a ascendncia e o doente.

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* * *

Um outro factor a que anda ligado o Mal de Pott, como causa predisponente, diz respeito idade. Sabemos que a sua frequncia se acentua principalmente nas primeiras idades, rareando medida que se vai avanando em anos. E' dos dois aos cinco em qne se torna maior, este o perodo de mais avultado nmero de casos apresentados, como o demonstra o professor Lannelongue, que nos fornece os seguintes nmeros: Em 180 casos observados em individuos at 16 anos, registrou 14 antes dos 2; 91 dos 2 aos 5; 59 dos 5 aos 10 e 16 dos 10 aos 15.
* * *

As condies higinicas revestem tambm uma importncia capital, elas e o meio em que vive o individuo so elementos a ponderar porque, por si s, contribuem para que um organismo que num certo meio e sob uma dada higiene passaria por saudvel, deixe de o sr visto serem maus estes dois primordiais agentes. Uma criana por muito saudvel que seja, vem quasi sempre a padecer pelo convvio com

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c e r t o s d o e n t e s , correndo tanto maior risco quanto mais intimo se tornar esse convvio. Uma me ou uma ama tuberculisadas, pem em perigo a sade da criana e no s estas, mas tambm todas as pessoas que com ela convivem, e com ela tratam. Esse perigo tornar-se-h mais ameaador medida que pioram as condies higinicas propriamente do meio e referentes habitao, alimentao, etc. Quantos pticos no devem os seus males s pssimas condies de vida a que se viram reduzidos, uns pela sua misria e outros pelo seu desleixo, ou ainda pela falta de conhecimentos que as elucidassem e aos seus sobre os riscos que corriam!?
* *

As pessoas de famlia do doente costumam tr os traumatismos como a nica causa dos padecimentos deste. No obstante a sua ignorncia no vasto campo da sciencia mdica, no deixam, no fundo, de ter razo no argumento apresentado. Com efeito, o traumatismo, como se tem provado, pde considerar-se uma das causas predisponentes e importantes, pois muitos casos se registam ligados a um choque ou acidente que frequentemente desenvolve leses sseas tuberculosas em organismos de tuberculose latente. Todas as causas, finalmente, que contribuem para o enfraquecimento do organismo, constituem outros tantos males a influir no aparecimento do Mal de P o t t .

IV

Frequncia

Uma das mais frequentes localisaes da tuberculose ssea a do Mal de Potti A estrutura das vrtebras, em que predomina especialmente o tecido esponjoso, torna-se propcia ao seu desenvolvimento e explica-nos esta localisao predileta do bacilo da tuberculose na coluna vertebral, onde ele se desenvolve e progride com facilidade. Esta frequncia da invaso pelo bacilo de Kock, da coluna constituida pelos corpos vertebrais, da coluna anterior,.contrasta com a que formada pelos arcos posteriores das vrtebras, parte quasi sempre poupada. E' que nessa abunda o tecido compacto. Ainda nas vrtebras da regio dorsal e nas da regio lombar onde a referida frequncia se torna mais vulgar. Pelo que respeita a idades, sobretudo nos novos que o'Mal de Pott se manifesta, atacando especialmente os indivduos de 2 a 15 anos; pelo contrario nas idades avanadas, sobretudo depois dos 60 anos, parece no se tr encontrado.

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Rauenbusch calcula que crca de 70 /o dos casos se observam durante os primeiros anos da existncia. De facto, notvel o numero de creanas atacadas entre ns, de Mal de Pott, comparado com o de adultos. Com relao s outras manifestaes da tuberculose, apresenta-se o Mal de Pott numa proporo elevada. Lannelongue em 1.113 casos de tuberculose interna encontrou crca de 180 de Mal de Pott, isto , perto de 16 /0- A colxagia entra na percentagem de 26 /o-

V Sintomatologia

A trade sintomtica do Mal de Pott, formada pela giba, paralisia e abcesso frio, constitue a sintomatologia pela qual habitualmente esta doena se nos apresenta, a seguir a um perodo de dores mais ou menos irradiadas e de rigides da coluna. Se bem que muitas vezes seja esta a ordem de aparecimento dos sintomas, deve notar-se que so frequentes os casos em que tal no sucede. Nuns no aparecem e noutros observam-se s bastante tarde, quando a leso se encontra j em notvel estado de desenvolvimento. Ocasies h em que primeiro se acusa a paralisia, que nem sequer chega a manifestar-se em outras. A giba cede o passo, quer paralisia, quer ao abcesso, o que sucede frequentemente no adulto, no sendo raros os casos em que se observa a sua falta completa. Notamos, pois, os limites e a latitude da variabilidade dos sintomas no momento do seu aparecimento e segundo a ordem pela qual se sucedem, e agora propomo-nos passar em revista cada um

u
destes factores para os apreciar nas suas diversas modalidades, embora num breve e rpido estudo sinttico. O Mal de Pott pde deixar de se apresentar aos olhos do mdico e a sua evoluo produzir-se duma forma latente durante longo tempo, sem a manifestao de qualquer sintoma clnico que no-lo revele. Suprfluo se torna fazer salientar a vantagem que poder obter-se dum exame minucioso, tendente descoberta da leso que prosegue a ocultas a sua obra destruidora, continuando a sua aco de desgaste num organismo em que estamos longe de supor a sua existncia; raras vezes, porm, opera ela em silencio, pois se manifesta e, por vezes ruidosamente, dando o alerta para a interveno clnica, de cuja oportunidade tanto depende-o bom resultado do mtodo teraputico a empregar; ento que vamos em auxlio do organismo, lutando com le contra o inimigo comum. Um dos primeiros sintomas a procurar a dr local, espontnea o provocada. No difcil a pesquisa da dr provocada, pois a presso directa sobre as apfises espinhosas far sentir ao doente esse sintoma primitivo e frequente. A percusso ligeira das mesmas apfises tambm lhe causar uma dr carateristica que igualmente se manifesta quando se comprimem os corpos vertebrais uns contra os outros, fazendo saltar o doente duma cadeira ou exercendo uma presso brusca de cima para baixo sobre a cabea e espduas, processo este que no deve praticar-se, pes riscos de rotura que1 oferece a vrtebra cariada.

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A simples posio de p ou sentado que obriga o peso do tronco a incidir normalmente sobre a coluna, bastar para revelar a dr em muitos casos. Dada a curva de inflexo que toma a coluna lombar, dependente da posio do doente, em cifose, quando sentado e em lordose, mantendo-se de p, mais fcil ao padecente estar de p no caso de Mal de Pott lombar, do que sentado; contudo, seja qual for o ponto onde se localise a leso, a posio mais favorvel atenuao dos seus sofrimentos a de deitado. Uma vez de p, os msculos da massa sacro-lombar contraem-se afim de aliviar da presso a parte anterior da coluna. Torna-se conveniente a mobilisao da coluna em todos os segmentos e o processo geralmente seguido para a creana consiste na sua suspenso pelas pernas, estando ela deitada em posio de decbito ventral. Nota-se ento que a parte lesada constitue com as visinhas uma poro r~ gida em que o doente sente a sua dr. Estando de p, convida-se a apanhar um objecto fazendo uso simultaneamente da mo esquerda e da di" reita. A maneira como geralmente se conduz carateristica; a flexo d-se quasi totalmente custa da articulao da anca e do joelho, conservando-se as vrtebras da coluna imveis em relao umas s outras; a mo corre ao longo da coxa, servindo o brao de suporte ao tronco cujo peso obrigaria a fletir a coluna sem este auxlio, por vses indispensvel. Temos feito consideraes crca da dr provocada. Ocupemo-nos agora da dr espontnea,

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to frequente tambm nos doentes atacados de MaldePott. Estas dores acham-se locasisadas na regio doente ou apresentam-se com irradiaes; do origem, por vezes, pela confuso a que se prestam, a erros de diagnstico. Assim, o Mal de Pott cervico-dorsal pode sr tomado por um reumatismo do pescoo ou da espdua e ao nvel do trax pode julgar tratar-se duma nevralgia intercostal. Se a dr se apresentar altura dos ltimos espaos intercostaes, atribuem-se aos rins e tomam-se como clicas nefrticas ou como litase renal, sendo permanentes. As nevralgias plvicas lembram-nos afes dos anexos; a nevralgia sciatica de que tambm revestem aspecto, reumatismo e mesmo tabes. Estas dores apresentam-se muitas vezes surdas sob a forma de pancadas iscronas com o pulso e localisadas na profundsa do trax e do abdomen. As exacerbaes noturnas so frequentes. No mal dorsal as creanas queixam-se de dr na regio esternal e levam a mo ao umbigo quando de localisao dorsal inferior ou lombar. Nas que no falam ainda, difcil em certas ocasies determinar a sua localisao, o que vem dificultar o diagnstico.
* * *

A giba resultante da proeminncia posterior da apfise espinhosa da vrtebra ou vrtebras lesadas, pde aparecer em qualquer dos segmentos da coluna.

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Em geral manifesta-se lenta e gradualmente e, se umas vses se nos revela formando um angulo mais ou menos fechado e constituindo cotovelo, em outros casos forma, como dissemos, apenas uma curvatura de raio varivel. Quasi sempre depende o seu aspto do numero de vrtebras atacadas, uma ou duas no primeiro caso e, mais, no segundo. .. A sua localisao frequentemente mdia em relao ao plano sagital, mas pode variar segundo a leso mais se acentuar ou fr exclusiva dum dos lados do corpo vertebral. Casos destes foram citados por Kirmisson, Phocas e Forgue nos seus trabalhos. E' ento que, com a cifse, nos aparece a curvatura escolitica; pde, contudo, aparecer-nos isoladamente, sem a cifse, quando a leso se encontrar no seu inicio e, se no estiver ainda destruido o corpo vertebral de modo a explic-la, porque a isso a levou a contratura dos msculos dum lado da coluna. Depende muito do segmento da coluna em que a leso se manifesta, a revelao da giba; assim, no pescoo e na regio lombar em que a coluna apresenta curvaturas com concavidade posterior disfara-se vista e cresce pouco. Na regio dorsal, em que a curvatura se faz em sentido contrrio, ela sempre mais ntida, tomando com frequncia grandes propores no seu desenvolvimento. Por outro lado a salincia aumenta, devido s lordoses compensadoras se fazerem a distncia, e a estatura do doente sofre um encurtamento notvel, por motivo das curvaturas ciftica e de compensao se acentuarem.

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Nos casos em que a giba se manifesta na parte dorsal mdia, o trax toma um aspto especial torax de polichinelo alargando os dimetros antero-posterior e transverso, e diminuindo o vertical, ao mesmo tempo que o externo avana. Casos h em que sem haver giba, se nota, contudo, uma certa salincia ao nivel da poro lesada e que devida apenas a uma infiltrao inflamatria das partes moles do rquis.
* * *

0 aparecimento do abcesso no costuma ser o primeiro sintoma a revelar-se-nos, pois em geral vera alguns meses aps o comeo do Mal de P o t t ; sucede por vezes que antes da giba le nos aparece e isto quasi exclusivamente nos adultos. Os sintomas gerais da supurao concorrem por vses em auxlio do diagnostico, bem como a elevao de temperatura para a tarde, o emagrecimento gradual, o mau aspto do doente, que so elementos que nos podem levar a suspeitar da sua apario. Uns evoluem duma forma mais ou menos aguda mas, outros, e a regra geral, evolucionam lentamente, demorando a sua apario que se revela de variadas formas, conforme a localisao e o trajto seguido na migrao que executam. A principio nota-se uma tumefao com flu-

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tuao e indolor, sob um tecido de aspto normal e s depois que surgem a vermelhido, adelgaamento da pele, a sua perfurao e a evacuao do ps. Os abcessos da regio dorsal apresentam menos tendncia para a migrao. Os cervicais que se formam na regio retro-farngea verificam-se pela inspo e palpao bocal, podendo tambm mostrar-se pelas perturbaes de deglutio e respirao, que provocam; os que ocupam a regio lateral do pescoo causam geralmente nevralgias ou paresias dependentes do plexo braquial. Dentre os vrios pontos usados na investigao da descoberta do abcesso, deve ligar-se especial ateno fossa ilaca onde frequente a sua existncia. A posio da anca, a coxa em flexo, so indcio muitas vezes dum abcesso do psoas que, pelo processo inflamatrio a que est submetido, assim se acha em estado de relaxamento e, por isso, menos incomodo para o doente. Vem a propsito uma nota de S. Artault crca da frequncia dos abcessos no Mal de Pott, o qual diz que em 108 casos por le observados em pessoas de 15 a 35 anos, apenas num doente de 30 anos verificou a formao do abcesso de flutuao.
*

Como j vimos, as perturbaes de origem nervosa, posto que geralmente precedidos da gi-

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ba, podem em alguns casos aparecer antes desta; apresentam a evoluo especial aos acidentes de compresso medular, e manifestam-se raramente duma forma brusca. Pelo contrario, surgem com evoluo lenta e progressiva comeando por perturbaes de ordem subjtiva devidas irritao das raizes e dos nervos raquidoanos, seguindo-se depois os fenmenos propriamente medulares ao cabo de mais ou menos tempo, revelados pela paralisia motora e sensitiva. A paralisia devida ao Mal de Pott a principio flcida. Os msculos paralisados relaxam-se e s depois que se acusam as contraturas, tornando-se espasmdica. Estas a principio so clnicas, isto , apresentam-se sb a forma de sobresaltos, de espasmos que se manifestam principalmente quando da mudana de posio e, depois, tnicas, E' neste ultimo caso que os membros ficam em extenso contnua nos primeiros tempos, seguindo-se mais tarde a flexo. Um sinal precoce o exagero dos reflexos; pode-se verificar muito antes da paraplegia aparecer, quando o doente sente apenas um pouco de fadiga na marcha. Os reflexos rotuliano e aquiliano so exagerados, o clnus do p manifesta-se. Entre as paralisias flcidas e as paralisias com contraturas, Delbet considera uma paralisia intermediaria em que existe o exagero dos reflexos e a trepidao epileptoide que se produzem sem leses bem profundas da medula. Nas paralisias com contraturas em que o fascculo piramidal est degenerado, obtem-se o sinal de Babinski.

r.i

As perturbaes dos esfincteres vesical e anal so frequentes, incluindo uma forte obstipao. Observa-se correntemente que no tipo paraplgico ordinrio, um dos lados do doente mais atacado do que o outro. As perturbaes de sensibilidade que se acentuam de preferencia na raiz dos membros, vindas da extremidade, costumam aparecer depois das perturbaes da motilidade e iniciam-se por retardamento das perces, dando-se a seguir a hiperestesia e, por fim, a anestesia completa. Os diversos autores no esto de acordo no. modo pelo qual so afetadas as diferentes sensibilidades, pois no existe uma regra absoluta na sua ordem. Assim, Michaud diz que a sensibilidade tactil a primeira a desaparecer e, por sua vez, Van Grehuchten e Charcot opinam que primeiramente desaparece a sensibilidade temperatura e dr e s depois chega a vez sensibilidade tactil. Em certos casos citados por Brissaud e Dejerine, pde verificar-se a dissociao seringomelica. As modificaes objetivas da sensibilidade nunca se manifestam isoladamente, pois so acompanhadas de perturbaes subjetivas e de fenmenos dolorosos nos mesmos territrios. Ainda mesmo nos casos em que as leses so unicamente medulares e as raizes no participam da compresso, a topografia das perturbaes sensitivas radicular. Do mesmo modo que a sensibilidade superficial, a sensibilidade profunda pde sr modificada, os sentidos musculares, a noo de posio e a sensibilidade ssea.

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Manifestam-se tambm diversas perturbaes trficas, cutneas, musculares e articulares; como manifestaes cutneas: erupes bulhosas, penfigos, etc.; musculares: atrofias de graus diversos; articulares: hidartrose, artropatias, especialmente da anca e do joelho. De todas estas perturbaes trficas uma h de capital importncia, a escara, que aparece nos locais submetidos presso e cuja gravidade depende principalmente das complicaes infciosas a que pode dar oi'igem, servindo de exelente porta de acesso a todo o organismo, cujas condies de resistncia so precrias. O sacro, as ndegas, os trocanteres, os malolos, so pontos prediletos para a sua localisao, visto serem os mais sujeitos a presses prolongadas sobre o leito, aquelles que, por isso, so mais defeituosamente irrigados. Acerca da explicao da forma como se produzem as leses medulares no Mal de Pott, divergem as diversas opinies. Vulpian, Kraske, Lannelongue e Chipault, atribuem-nas s presses exercidas pelas vrtebras que penetram no canal raquideano no ponto da deformidade. Charcot e Michaut so da mesma opinio quanto presso; julgam-na, porm, exercida pelo espessamento das meninges situadas proximo das vrtebras afectadas. J Fickeler as atribui s perturbaes da circulao que se passam na espessura da medula por motivo das leses vasculares produzidas pelas vrtebras e meninges junto ao processo. Surgem depois algumas opinies acerca dos vasos lesados. Assim, Ziegler quer que a princi-

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pal alterao pertena s artrias, Hahler aos linfticos e s veias. Finalmente, Schnaus liga-as ao edema txico devido aco txica do grmen. E' provvel que todos tenham razo, pois qualquer dos factos apontados susceptivel de produzir a leso medular e algumas vezes deve ser causada pela soma de alguns deles.

VI Diagnstico

Nem sempre o diagnostico do Mal de Pott se nos apresenta sem grandes dificuldades. Quantas vezes o clnico se encontra em frente dum doente portador da doena em que a observao mais atenta e o mais minucioso exame na investigao da sintomatologia nada lhe indicam que o esclarea sobre a naturesa do mal? Nem os seus antecedentes pessoaes e hereditrios lhe fornecem luzes para poder penetrar nesse obscuro recndito onde o mal vai lavrando s escondidas, nem to pouco se lhe descobre qualquer dos outros factores predisponentes e frequentemente observados. E ento que surgem os verdadeiros embaraos, as esperas, as contemporisaes mais ou menos longas, mas sempre prejudiciais, na instituio dum tratamento apropriado, os erros de diagnostico. Como dissemos, nem sempre aparecem a giba, o abcesso ou a paraplegia e, por conseguinte, para se fazer um diagnostico no devemos esperar por

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qualquer desses sintomas que noa denunciam j um estado avanado do mal quando se manifestam. O diagnostico dever fazer-se com a maxima precocidade possivel, pois nisso ha toda a vantagem para o doente. . Pondo de parte os casos em que a sintomatologia mal se nos depara esboada e nos no d, por isso, direito a tirar dela um diagnstico, sequer, provvel, vamos referir-nos s doenas que podem provocar certa confuso pela semelhana dos sintomas, e fazer a destrina dos respeitantes a cada uma delas.
* * *

Principiaremos pelos desvios do rquis e, especialmente, pelo escoliose essencial dos adolescentes. Entre uma e outra destas leses alguns sintomas so comuns. As curvaturas da coluna, laterais na escoliose, podem-no sr tambm, como vimos, no Mal de P o t t ; no entanto, o mais frequente neste caso apresentarem-se no sentido antero-posterior, em obedincia regra geral. Contudo, quando assim no suceda, lembrar-noshemos que na escoliose ela aparece quasi sempre com a sua convexidade para a direita; as dores no existem e o estado geral do doente bem diferente. Quando a escoliose devida ao Mal de Pott aparece a dr presso localisada na apfise trans-

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versa da vrtebra que se deslocou, bem oorao a rigides da coluna e a contratura dos msculos das goteiras, o que no acontece na escoliose essencial. Na coluna manifestam-se tambm dores chamadas de crescimento que existem especialmente nas raparigas, e dores de que so acompanhadas certas escolioses no seu comeo. Umas e outras so geralmente passageiras e no momento da sua ecloso a coluna no se torna rgida.
* * *

Nas crianas aparece algumas vezes uma laxido articular da coluna no perodo de crescimento que pde trazer uma curvatura acentuada ao tronco, fazendo lembrar primeira vista uma cifose devida ao Mal de P o t t . Com alguma ateno notaremos as diferenas que existem. Apresenta-se com uma forma regular, em arco que vai do ocipital bacia sem que haja bossas; por outro lado, movei, no provocando dores o seu movimento e pde fazer-se desaparecer desde que se suspenda a criana pelas espduas.
* * *

Estamos em presena duma criana fraca dos membros inferiores, com claudicao e queixando-se de dores no rquis, nos rins, no tronco e

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at nas pernas. Podemos julgar que se trata duma coxalgia, duma paralisia infantil, duma simples nevralgia. Vejamos como se h-de orientar o nosso diagnostico.
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Na coxalgia, a posio do membro inferior que fixo, torna-se caracterstica; qualquer movimento que se tente imprimir-lhe provoca dores. Se, apesar disso, o levarmos alm do limite por elas consentido, notamos que a bacia o acompanha na sua evoluo como que constituindo com le uma pea nica. No Mal de Pott o membro toma qualquer posio e geralmente movei. Pde encontrar-se fletido e mais ou menos fixo quando existe um abcesso do psoas; mas, nesse caso, esplorando o flanco, l se ir encontrar o abcesso que obriga a posio semelhante mais favorvel ao relaxamento daquele msculo. A presso sobre os trocnteres indolor, no aparecendo a dr na articulao do joelho que na coxalgia to vulgar.
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Pelo que diz respeito paralisia infantil, sabemos que no imobilisa a coluna. A atrofia dum grupo muscular frequente e quasi sempre se chega a descobrir nos antecedentes do doente uma enfermidade infeciosa aguda.

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Dentre as nevralgias, uma que se presta a confuses a nevralgia espinal (de Brodie) ou raquialgia histrica que aparece em individuos nervosos, de preferencia em mulheres novas e que se caractrisa por sofrimento ao nivel do rquis dorsal ou lombar, provocando dr a palpao duma ou mais apfises espinhosas dessas regies. Essa dr, porem, revela-se antes pelo simples contacto dum corpo sobre a pele do que pela presso, que no dolorosa. As pessoas dotadas de to apurada sensibilidade possuem, no entanto, mais pontos dolorosos em diversas outras regies; tm sinais de pitiatismo, mas no se lhe encontra exagero dos reflexos nem rigides vertebral. Esta raquialgia no mais do que uma manifestao histrica, facilmente revelvel pelos sin-, tomas que a acompanham e que caracterisam esta nvrose.
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As nevralgias intercostais devidas a uma leso heptica ou renal podem tambm a principio causar um certo espirito de confuso que em breve desaparece; basta atender ao caracter da dr e observar os rgos doentes. O doente no toma nesses casos a atitude

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caracterstica do Mal de Pott quando se lhe ordena que apanhe um objecto.

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Nos casos em que predomina o abcesso, e que no so raros, sucedem-se por por vezes os erros de diagnostico. A redutibilidade uma das suas caractersticas, mas nem sempre ela se produz, ou seja porque a comunicao se encontre fechada, ou por sr muito estreita e ento pde sr tomado por um abcesso frio vulgar. Um simples abcesso ganglionar tuberculoso, um epiplocelo e at mesmo uma coleco purulenta perinefrtioa que v ao longo da coluna, podem prestar-se a confuses. Num exame cuidadoso notaremos, todavia, os gnglios perifricos ao abcesso ganglionar engorgitados e o endurecimento especial da periadenite. Faremos o diagnostico do epiplocelo quando pelo exame da fossa iliaca no descobrirmos a bolsa purulenta comunicando com a regio inguinal; e ainda se levantando o doente, esta bolsa no nos aparecer aumentada de volume. Recorreremos mesmo puno esploradora nos casos em que as dvidas no desapaream. Finalmente, o abcesso perinefrtico sr-nos-h posto a descoberto, explorando o rim com cuidado, examinando as urinas e vendo a marcha da doena.

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O abcesso pde aparecer-nos na regio costal e a sr tomado por uma osteoperiostite costal; mas, neste caso faltar-lhe-ia a redutibilidade e haveria um ponto na costela onde existiria dr sensvel presso, ponto ntido, apresentando-se a coleco cercada por um bordalete indurecido constituindo como que uma espcie de goet. Ora no Mal de Pott, como sabemos, teramos a coluna vertebral dolorosa presso e com os movimentos, o que ali se no observava. Alem disso, nesta localisao costumam os abcessos seguir o trajto das costelas, exteriormente; mas, quando esse trajto se faa pelo lado de dentro da cavidade toraxica, teremos as perturbaes dos rgos do mediastino, a disfagia, a dispnea, etc., que o interrogatrio do doente nos vir mostrar.

VII Teraputica

No tratamento do Mal de Pott, como manifestao tuberculosa que e caracterisada por um conjunto de fenmenos gerais e locais, devemos atender ao tratamento da diatese tuberculosa e propriamente ao da osteste, intimamente ligados. E' preciso tr sempre em vista, contudo, que deve ser antes de mais nada um tratamento geral, base da sua teraputica, visto que qualquer ao local tendente a limitar ou a fazer desaparecer a giba, a paraplegia e os abcessos ossifluentes, seria sem efeito no sendo acompanhada dum levantamento do organismo colocando-o em condies de bem'poder reagir, o que se torna indispensvel para se conseguir algum resultado da nossa interveno. Por outro lado, h toda a vantagem em actuar o mais precocemente possivel e duma maneira prolongada, durante mzes, durante anos.

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No tratamento da tuberculose em geral, lanaremos mo do que mais convm a estes doentes cujo organismo se encontra a maior parte das vezes num acentuado estado de depresso fisiolgica; bom ar, ba alimentao, residncia no campo, permanncia beira mar e em altitudes, so prticas a seguir dum incontestvel valor e duma eficcia manifesta, sendo principalmente praticadas a tempo e obedecendo s regras indispensveis da sua aplicao. O ar deve sr puro, o local longe de cidades e de povoados onde a aglomerao da populao e existncia de industrias no se faa sentir. Torna-se necessria uma ba hematose. Para isso indispensvel a ausncia de agentes que o tornam um ar impuro, um ar insalubre. O campo e, de preferncia, o mar so os logares onde o doente o encontrar com essas qualidades to vantajosas para a sua cura. O ar, um dos variados componentes que entram na constituio dum clima; em logar, pois, de a esse agente nos referirmos em separado, afirmemos de preferncia que os enfermos carecem dum clima propcio, dum clima bom e vejamos as condies a que o factor climatrico tem de obedecer para sr considerado bom, isto , benfico ao nosso doente. Duma maneira geral, sr-lhe-h util de prefe-

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rncia o clima maritimo que lhe facilitar, alem da pursa do ar, uma elevada presso atmosfrica, temperaturas com pequenas variaes, um estado higromtrico elevado, cloreto de sdio, iodo em vapores e moderao nas variaes de presso, de temperatura e do estado higromtrico. Poder tambm colher vantagens para a sua cura dos climas de altitudes, particularmente excelentes tendo febre. Caracterisa-se este clima pela rarefo do ar, pelo estado higromtrico, pursa da atmosfera, luminusidade, radioactividade, ausncia de ruidos e pela temperatura, elementos estes que como evidente, dependem dum certo nmero de condies de localisao em relao s montanhas, de exposio, de altitude, etc. Podemos dividilos em climas de pequenas altitudes, que so os de logares situados a 500 metros; de mdias altitudes, 500 a 1.000 metros e de grandes altitudes, situados a 1.000 e mais metros acima do nive do mar. Deve ter-se em considerao, porm, que nem todos os doentes obtero bons resultados com o clima de altitudes, pois para muitos esses climas so contra-indicados. Esto neste caso os que apresentam tambm extensas leses pulmonares, os que tm insuficincia cardaca, os que no suportam bem o frio, os que apresentam febre de consuno e os excitveis. Para estes ltimos deve sr preferivel um clima de plancie. No se deve esquecer que qualquer que seja o logar de permanncia do doente, ou montanha, ou plancie ou ainda beira-mar, convm que o lo-

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cal se encontre abrigado dos ventos do norte, largamente exposto e aberto ao sul, fortemente batido pelo sol e livre de mudanas bruscas de temperatura. Alem disso deve passar todo o tempo possivel e compativel com as condies atmosfricas da ocasio, ao ar livre e o quarto onde dorme ser convenientemente arejado deixando uma janella aberta para facilitar a renovao do ar. Pelo que diz respeito a alimentao deve esta obedecer a dois princpios basilares: sr substancial e de acil digesto. Ao mesmo tempo que precisamos de alimentar bem o doente cujo organismo necessita mais do que nunca de estimular a sua vitalidade, pois tem de reparar os desgastes originados pelo bacilo, no podemos perder de vista que, tambm mais do que nunca, o seu aparelho digestivo precisa de ter um bom funcionamento, estar em timas condies para nos auxiliar nos reparos a fazer a esse organismo que sem eles caminhar fatalmente para o aniquilamento. Dar-lhe o mximo de nutrio com o menor dispndio das suas energias, fortalec-lo tanto quanto possivel, mas poupando-o sempre, eis o que no devemos esquecer. Para isso temos de atender no s espcie de alimentos a ministrar ao doente mas, tambm maneira como se ministram, isto , tomar um certo nmero de precaues tendentes observncia duma regular higiene alimentar adequada ao nosso caso. E, assim, devemos escolher alimentos com grande quantidade de princpios nutritivos, facilmente assimilveis, e a sua administra-

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o deve ser por quantidades moderadas, embora dadas com intervalos curtos. Procurar-se-h evitar os medicamentos, pr de parte, pelo menos, o seu emprego sistemtico que tantas vezes se torna prejudicial; quando muito uzar os preparados de iodo no vero e o leo de figado de bacalhau no inverno, desde que se reconhea que no perturba a digesto. Os fosfatos, os recalcficantes, so por vezes teis. Se bem que se tornem em muitas ocasies um auxiliar poderoso, cuja aplicao trs bons resultados, a verdade que os medicamentos podem vir a sr um elemento nocivo, dando resultados contrrios aos que se pretendem obter, quer fatigando o organismo pela sua saturao, quer prejudicando-o com as perturbaes que acarretam aos variados aparelhos e, em especial, ao digestivo.
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Nutrir o organismo e fortalec-lo empregando os meios naturais ao nosso alcance e de preferencia aos medicamentos, a melhor prtica.
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Como tratamento do Mal de Pott no quero deixar de falar no processo da seroterpia,

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por vezes experimentado por vrios autores, mas, infelizmente, sem que obtivessem os resultados desejados. Os trabalhos franceses de Monod e de Catz e os estudos de Schnller levaram Gouraud e Roeder a pacientes investigaes utilisando o soro de Marmorek na cura de afes de tuberculose externa, entre as quais se achavam incluidos alguns casos de Mal de Pott. So eles que confessam sentirem-se a princpio animados pela impresso de vigor que observavam nos seus doentes que logo retomavam o apetite, experimentando o seu organismo uma forte reao geral. Confessam, porem, terem verificado que depois duma fase de melhoras em seguida ao tratamento pelo soro de Marmorek, sobrevinha bruscamente o agravamento do estado do doente. Tm, contudo, o seu processo como mais eficaz do que quaisquer outros, embora aconselhem que a ele se recorra simplesmente depois daqueles terem falhado, visto o seu emprego no ser duma inocuidade absoluta.
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Como processo teraputico excelente para o qual esto hoje convergindo todas as atenes e que constitue a verdadeira pedra de toque no tratamento das baciloses, especialmente cirrgicas, abertas ou fechadas, conta-se a helioterpia cuja aplicao tem sido objto de estudo por parte de

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numerosos e proficientes investigadores que sentem a satisfao de ver coroados do melhor xito os seus esforos. Rollier, Rosselet, Armand-Delille, De Quervain, Witrner, Chantemesse, Jaubert et Rivier, Malgat e tantos outros nomes ilustres na sciencia mdica, trabalharam afincadamente para conseguir obter os resultados maravilhosos hoje to largamente preconisados da cura solar de que Finsen, de Copenhague, foi o verdadeiro iniciador.
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Se verdade que s recentemente nos foi dado conhecer alguma coisa sobre a energia solar, no resta dvida de que os povos doutras eras, de civilisaes longncuas que desapareceram e os povos primitivos, possuiam idas pouco precisas, certo, mas incontestveis acerca das foras do sol. A historia duns nebulosa e confusa; doutros nem quasi existe. Dessas pocas remotas, todavia, de que nos separam incomensurveis distancias, alguma coisa nos fala do sol, da influencia que exerceu sobre os povos antigos, como sejam as relquias preciosas que atravs dos tempos chegaram at ns, constituidas por legendas, inscries, templos e tmulos em ruinas, documentos estes dum inestimvel valor. Foi o sol adorado por quasi todos os povos da antiguidade sob variados nomes nos seus pan-

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teons e templos, tendo o maior culto na bacia do Mediterrneo que foi o bero de todas as civilisaes. Os egipcios invocavam-no como o seu deus bemfasejo tendo cada povoao o seu culto, ora sob o nome de Thom como em Hliopolis, Phtah que era representado por Apis, sua forma viva e por Sokaris, sua forma morta em Memphis, Osiris e Anhour em Abidos, Montou em Hermonthis, etc. Entre os filsofos do Egipto, da Babilnia e da Assria reinava a seguinte teogonia: existiam os deuses superiores que eram o princpio macho dos dogmas teolgicos de Hliopolis e as suas esposas, as deusas, que representavam o princpio fmea, Eram eles que davam origem aos animais, aos homens e s coisas; constituido o mundo, um deus solar local conservava a vida e a sade, clava a abundncia aos campos e tinha interferncia sobre as coisas e sobre os homens. Por vezes a deusa sua esposa tomava parte tambm nos actos de bemfeitoria do deus; chamava-se a dama da vida e da morte a Goula, mulher de Ninib, que foi padroeira dos mdicos. Nergal, deus de Kouta e sua mulher so considerados como divindades creadras da vida. Gibil, filho de Bel o deus solar que protege os homens contra a peste e contgio, deus amigo que os cura. Na Grcia Zeus, o pai dos deuses, foi o deus solar de Creta onde presidia vegetao; Apolo o deus solar de Dlos, o deus da luz na Lacedemonia, foi, sobretudo, um deus curador. O deus solar de Roma foi tambm Apolo que os romanos tomaram Grcia e ali foi introdu-

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zido no ano 431 antes da era crista, com o fim de combater uma epidemia. Ainda hoje no Japo se consagra ao culto da deusa do sol um dos mais famosos santurios ali existentes. Na China subsiste o culto pelo sol e acendem-se fogos diante dos templos votados ao deus da Grerao. Passando em revista todos os povos das antigas pocas e alguns das modernas, vemos o culto pelo sol sobresaindo sempre dentre os outros numerosos cultos, o sol criador, o sol que d sade, o sol que cura, o sol que fertilisa os campos, que preside sorte dos homens e dos rebanhos, que impera sobre os outros deuses povoadores dos cus e seus mensageiros, deuses secundrios, como o vento, a tempestade, o relmpago, a chuva, etc. Era ao astro-rei que no sistema planetrio se atribuia o poder de curar as doenas e no se pde tomar este facto como simples coincidncia abrangendo ao mesmo tempo tantos povos to distantes uns dos outros e de pocas to afastadas. E' que no desconheciam j que a luz e o calor do sol exerciam uma influencia benfica sobre a sua sade e ignorando o que a sciencia de hoje nos veio revelar crca do valor dos seus raios, para eles inexplicveis, fizeram-no um dos seus deuses.

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Nos poemas da antiguidade encontram-se relatos que indicam bem a sagacidade do espirito observador daqueles povos. Abundantes so as citaes higinicas, conselhos salutares referentes ao sol, luz, que neles se nos deparam. Numa dessas narraes l-se esta frase cheia de verdade a tua luz a alegria, a tua luz a sade Conheciam a sua aco nas doenas dos olhos e aproveitavam para o seu tratamento as primeiras horas do dia em que os raios solares sao pouco actnicos e possuem um poder tnico notvel. Era utilisando-se desse poder tnico que os portadores de afes oculares ligadas ao escrofulismo, ao raquitismo, tuberculose, debilidade, obtinham a sua cura. Sabiam que iguais resultados no poderiam colher do sol do meio-dia em que os seus raios perpendiculares, pela abundncia de elementos qumicos, lhes eram contra-indicados e que o mximo proveito em ocasies de epidemias provinha deles pelo seu poder desinfetante. Tornava-se, contudo, necessrio evita-los nos desertos onde com frequncia os casos de insolao dizimavam as caravanas. Conheciam, pois, os seus efeitos, embora no tivessem a ida da energia solar como nos ensina hoje a sciencia moderna.

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J para os filsofos da Escola de Heliopolis as suas conces mticas representavam foras da natursa; eram confusas, sem preciso, mal definidas, mas consideravam-nas como foras. O sol passou depois a no ser tido como um deus mas sim como uma fora activa, segundo as ideas do filsofo Thaes, de Milleto, que viveu 640 anos antes de cristo. A par de conces atmicas vrias defendidas pelos filsofos gregos como Leucipe, creador da teoria abderiana que concebia a diviso da matria em partculas infinitamente pequenas, em tomos, seguida por Heraclito que atribua ao tomo a posse da energia, causa de todo o movimento e que j previra a natursa vibratria do calor e da luz, numerosas foram as teorias com que atravez de todos os tempos se tentou explicar a idea que faziam da luz solar e em todas bem patente a noo de fora, a noo de movimento. Uns tinham a luz como um conjunto de membranas que destacando-se do foco luminoso vinham impressionar os olhos (Demcrito, Empedocle, Epicuro); o prprio Newton possua a sua teoria da emisso em que comparava a aco luminosa dos corpsculos que dimanando das flores vinham impressionar a pituitria e Plato julgava que as emanaes partissem dos nossos

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olhos para ir sondar os objtos, tornando-os assim de ns conhecidos.

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S depois do sculo xvi que se torna possvel estabelecer uma certa relao entre as ideas dos filsofos gregos e os factos scientficos em que hoje assentam os nossos conhecimentos acerca da energia solar, visto que durante um longo espao de tempo que precedeu esse sculo se deu uma interruo na sequencia dos trabalhos dos homens de sciencia cujas atenes incidiam sobre outros campos, para os quais naquelas pocas eram atrados os espritos, que, de resto, se no ocupavam muito com factos dum rial valor. A preocupao predominante dos qumicos consistia na pesquisa da pedra filosofal; a fsica experimenta] no existia; a filosofia no assentava sobre nenhuma base slida e a iniciativa exercia-se no mbito limitado duma rotina improdutiva. Foi depois, com Descartes, que o mtodo experimental entrou em evoluo e desde esse momento tem sido a experincia a fonte donde emanou a sciencia de nossos dias nos ramos da fsica, da qumica e da mecnica. Aparece-nos o sol como motor nico, gerador dirto ou indirto de todo o movimento no decorrer do sculo xvii ; estabelecem-se provas sobre a constituio da matria, a existncia e maneira de ser do ter, e as relaes entre o sol e a mat-

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ria por seu intermdio, isto , a origem do movimento e o logar onde ele se passa. A partir dessa poca inmeros foram os trabalhos feitos no estudo das energias solares e as experincias de Huyghens, de Joung, de Fresnel, demonstram-nos que a luz solar no passa dum movimento do ter que viria sensibilisar a nossa retina para produzir a sensao visual, semelhana das ondas vibratrias do ar que impressionam o nosso aparelho auditivo. E', pois, a luz um movimento vibratrio das partculas dos corpos que se transmite pelas ondas vibratrias do ter e cuja velocidade est calculada em 300.000 quilmetros por segundo.

Foi, porm, nos fins do sculo xix e comeos do actual que verdadeiramente se compilaram os trabalhos que vinham sendo feitos desde o sculo xvi e ento se obtiveram ensinamentos prticos que nos levaram ao conhecimento da forma como as energias solares actuam sobre o organismo humano e sua aplicao na cura no s das vrias tuberculoses cirrgicas, mas, tambm, da tuberculose pulmonar crnica. Chegou-se a isso depois de prolongados trabalhos sobre a fisiologia comparada que esclareceu os estudos da fototobiologia dos animais; assim a aco da luz sobre as plantas veio esclarecer o problema da aco da luz sobre os animais. A variedade dos fenmenos mecni-

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cos, o fototropismo, as relaes entre as radiaes solares e o crescimento, a aco qumica da luz sobre as plantas, como a sua influencia sobre a clorofila, a teoria da assimilao do carbono, a clorovaporisao, a adaptao ao meio, etc., so pontos dum capita] interesse cujo conhecimento contribuiu eficazmente para o desenvolvimento da sciencia mdica. E' conhecida a maneira pela qual o sol exerce hoje algumas das suas aces, embora no saibamos o porqu dessas aces. No ignoramos do seu efeito sobre o organismo, das suas propriedades analgsicas, esclerogeneas, oxidantes, microbicidas, excitadoras do sistema nervoso, vaso dilateras e tnicas, etc., e que a sua aco no se limita a um efeito superficial como julgava Finsen, professor dinamarquez e seus discpulos, que no supunham poder a luz qumica do sol penetrar alm das primeiras camadas da pele. Est averiguado que se introduz profundamente no corpo humano e, dos efeitos que dela resultam que o medico lana mo como meio teraputico, utilisando os banhos de sol. Faz-se hoje a sua aplicao com segurana, visto que assenta em bases scientificas de valor. Conhecem-se as propriedades fisiolgicas do sol como sejam a sua aco sobre os tecidos, sobre o sistema nervoso, a nutrio, o aparelho circulatrio, a respirao, pigmentao da pele, etc. No se ignora a sua aco sobre as bactrias e conhecem-se mesmo as suas propriedades patolgicas e, finalmente, as suas propriedades teraputicas.

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Como notrio, o banho de sol no mais do que a exposio do organismo aos raios solares; podem ser parciais ou totais conforme todo ou s uma parte exposta. E' necessrio distinguir o banho de sol quente, do banho de sol frio. Diz-se banho quente quando a temperatura solar superior temperatura do corpo, e banho frio, quando se d o contrario, isto , quando o termmetro marca uma temperatura do corpo superior temperatura solar. No banho quente o corpo que recebe a aco calorfica vinda do sol, ao passo que no frio representa le o foco calorfico irradiador do calor. Ha a distinguir, ainda, no banho frio, trs casos: O 1.Aquele em que a temperatura interior do organismo superior solar, mas em que a temperatura tegumentar inferior a esta, que fica intermediaria s duas. O 2.D-se quando, sendo a temperatura do meio interno superior solar, esta igual temperatura externa da pele. E o 3.O caso da temperatura interior e da temperatura exterior serem ambas superiores dos raios solares que sobre o organismo incidem.

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De qualquer das propriedades luminosa, calorfica e qumica dos raios solares tiramos benefcios para a cura solar, pois desde os raios ultravioltes aos infra-vermlhos do espectro nos utilisamos como meio teraputico, estudando e aplicando em cada caso os mais convenientes para colhermos o melhor resultado da interveno destas foras da natursa que tantos e to relevantes benefcios prestam humanidade. Sabendo ns que os raios vermelhos exercem sobre o sistema nervoso uma aco excitante e que contrariamente, as azues, verdes e violtes, uma aco sedativa, resulta desse conhecimento a aplicao adequada a cada caso particular em que empregaremos ora uns, ora outros, utilisando os processos mais prticos para a sua aplicao. Alguns casos nos bastam para provarmos a aco dos diferentes raios do espectro sobre o sistema nervoso; temos, por exemplo, os relatados pelo Dr. Douza que por meio da luz corada tentou curar certos psicopatas. Conta o afamado clnico que introduzindo n'um quarto forrado de vermelho, e de vidros egualmente vermelhos, um lipemanaco que de ha muito andava cabisbaixo e de aspecto taciturno, comendo poucas vezes por sua livre vontade, algumas horas depois do seu encerramento

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foi encontral-o sorridente, alegre e pedindo comida. Um outro caso se deu tambm com um lipemanaco que passava o dia com as mos na boca com o fim de evitar a entrada do ar que tinha como envenenado. Foi encerrado tambm n'um quarto de luz vermelha e no dia seguinte notava-se-lhe excellente disposio, comendo com apetite. Passada uma semana foi dado como curado. Um terceiro caso ainda do mesmo auctor refere-se a um manaco excitado cujo estado exigia o emprego da camisa de foras. Foi metido num quarto de luz azul e era manifesta a calma que uma hora depois se lhe notava. O mesmo sucedeu com um outro doente tambm excitado e que foi sujeito a uma iluminao violte. Curou-se num dia, ficando a passar bem da em deante. Provas idnticas obteve o Dr. Dor com respeito ao poder excitante da luz vermelha e ao poder sedativo da luz verde. Chegou a provocar nos neurastnicos excitaes que iam at vertigem quando os obrigava a fixar uma superfcie vermelha, o que no sucedia com a cr verde que nenhuma alterao lhes produzia. O Dr. Fr obteve tambm resultados semelhantes nos seus trabalhos e outro tanto aconteceu ao Dr. Raffegeau no estabelecimento hidroterapico de Vsinet.
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Da sua aco sobre a nutrio, diz-nos Bou-

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chard: Le systme nerveux par ses extrmits prifriques puise dans les radiations solaires, les lments de force qu'il transmet en suite aux organes suivant les besoins de la metamorfose organique e, assim, as radiaes solares actuam sobre as clulas animais, influindo no seu trabalho indispensvel ao desenvolvimento e conservao do nosso organismo. E' de prtica corrente em algumas regies utilisar-se o poder nutritivo de certas radiaes solares, as violtes, as mais nutritivas das que compem a luz branca e as que maior aco exercem sobre a clula, sob o ponto de vista da nutrio, para apressar a engorda dos animais, iluminando os estbulos com luz violte. Eonchi o Fubini afirmam serem as oxidaes mais intensas sob a aco da luz, havendo um aumento, segundo Molescholt, que regula por cerca de 15 /0 de gaz carbnico.
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No se ignora o efeito que a luz exerce sobre o aparelho circulatrio; a vida nos logares obscuros, mal iluminados, provoca quasi sempre perturbaes mais ou menos graves no campo da circulao, sendo frequente a anemia pela alterao dos glbulos vermelhos tanto no seu nmero como na quantidade de hemoglobina que encerram. E' que a luz obscura contm abundantes raios infra-violtes, cuja aco sobre o

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pigmento sanguneo, como sobre a clorofila, se torna desfavorvel, pois que o destroe; alem disso luta-se ainda com a agravante da falta das outras radiaes que lhe anulavam os seus efeitos destruidores e que viriam prestar uma contribuio benfica pela sua propria aco. Pde combater tambm as perturbaes menstruais como o conseguiu Cason de la Carrire que regularisou aquela funo em algumas mulheres que de h muito padeciam, sem que empregasse qualquer outro meio teraputico. Um curioso facto se passa com os povos do' norte, nos quais no se produz a menstruao enquanto dura a noite que entre eles de seis meses. A amenorra , pois, provocada pela falta de luz. O trabalho da ovulao e a hemorragia que a acompanha sofrem tambm e largamente, a influencia da luz solar.
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Exerce, igualmente a luz, modificaes sobre o aparelho respiratrio elevando o nmero dos movimentos e aumentando a eliminao do anidrido carbnico, etc.
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Pigmenta a ple e esta pigmentao conferelhe uma imunidade contra as aces microbia6

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nas, defende o organismo contra os excessos de luz e as variaes da humidade como o verificou Solger. O pano gravdico ou pigmentao que vem face durante a gravides em certas mulheres, tem sido tomado como meio de proteco e de resguardo contra as variadas doenas que costumam atacar as grvidas por ocasio desse estado. Do mesmo modo pigmentao do mamilo e aurola se atribuiu o papel de defesa contra as infeces a que est sujeita a pessoa que amamenta e provocadas pela criana durante a amamentao. Malgat diz-nos o seguinte a respeito da pigmentao: Fait remarcable, proportion que la peau se pigment, chez les tuberculeux insols, on constate que leurs forces augmentent e que leur tat gnral s'amliore. La marche des tuberculeux vers la gurisson est dans en raport constant avec les progrs de la superpigmentation.
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Das perturbaes orgnicas que a falta de luz produz, testemunho interessante a narrao dam cirurgio belga de volta duma expedio ao plo sul, que nos relata o seguinte: L'obscurit de la nuit polaire, l'isolement, l'emploi des aliments de conserve, le froid continue avec temptes frquentes et l'humidit pene-

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trante finissait nous rduire ce que nous avous appel l'anmie polaire. Nous tions devenus ples avec une teinte verdtre . . . L'estomac et tous les organes taient devenus paresseux et refusaient le travail. Les plus dangereux taient les troubles crbraux et cardiaques. Le cur semblait avoir perdu son rgulateur: il battait faiblement mais ses battements ne devinrent plus frquents que lorsque d'autres symptmes dangereux eurent fait leur apparition. Durant tout la nuit polaire il fonctionnait d'une manire irrgulire et faible; on ne pouvait plus compter absolument sur lui. Les symptmes psychiques etaint moins marqus. De faon gnrale cependant, les hommes ne pouvaient concentrer leur pense et celle-ci tait incapable d'un effort prolong. L'un des malades arriva jusqu'aux confins de la folie, mais avec le retour du soleil il gurit.
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A insuficincia de luz , pois, prejudicial e no s aos homens e animais como s proprias plantas; estas no podem viver numa obscuridade absoluta, onde se estiolam e, assim como no homem uma luz defeituosa provoca o desiquilibrio das suas funes orgnicas, e com o desiquilibrio todas as consequncias funestas que dele resultam, tambm a planta se resente na sua vitalidade. E os efeitos duma luz insuficiente esto na razo dirta da sua insuficincia.

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Necessitamos duma boa iluminao para podermos gosar uma boa sade.

Reconhecidas as propriedades da luz e estudados os seus numerosssimos efeitos sobre o organismo, natural era que se tirassem vantagens prticas de todo o rduo trabalho que a taes resultados nos levaram ; e essas vantagens encontramolas nos banhos de sol a que j nos referimos quando falamos na sua aplicao como agente teraputico que hoje est to vulgarisado tanto na clinica hospitalar, de que ha estabelecimentos modelos com solrios e outras instalaes apropriadas, como na clinica particular. E' com eles que o tratamento da tuberculose entrou numa nova fase e especialmente da tuberculose denominada cirrgica, em que se encontra incluido o Mal de Pott. A sua administrao tem de sr cuidada, doseada como qualquer medicamento farmacutico, visto que constitue uma verdadeira frmula composta de elementos que gosam de propriedades diferentes. E' necessrio tambm conhecer a sua tcnica com rigor, porque da sua m execuo podem advir no s efeitos nulos, mas at prejudiciais para o doente, e, assim, um mau banho constitue um mau medicamento. Depois de passar em revista alguns dos processos de tratamento local do Mal de Pott,

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referir-me-hei aos banhos solares que constituem um processo de tratamento local e geral pelo seu efeito sobre a leso e sobre todo o organismo, expondo a sua tcnica. Para isso o deixo propositadamente para o encerramento deste captulo de teraputica, complemento do meu trabalho.
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Diz Mouchet que o fundo do tratamento local consiste no repouso em horisontalidade. Na verdade ele duma enorme vantagem, pois por si s j trs grandes benefcios ao doente, mitigandoIhe as dores, suprimindo a contratura muscular e eliminando a aco do peso que se exercia sobre as vrtebras lesadas. E' isso de observao corrente e os prprios doentes o utilisam sem qualquer indicao que no seja a que lhes provm do seu melhor passadio quando o pem em prtica. Deve, porem, algumas vezes sr acompanhado de imobilisaao e de extenso contnua para que dos seus efeitos se consigam mais profcuos resultados. No repouso horisontal podemos empregar as duas posies de decbito, dorsal e ventral ; uma e outra se opem produo da giba. Para a posio de decbito dorsal costume empregar-se o leito de Lannelongue modificado por Menard, de improviso fcil e de preo econmico. Com lo conseguimos tambm a imobilisaao. U m taboleiro retangular de madeira con-

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tendo um colcho, e um colete de tecido forte com algumas corras, ser o material suficiente. Esse taboleiro de comprimento superior ao do doente, dever ter 50 centimetros de largura aproximadamente. Nele se introduz o colcho que dever ser um pouco duro. Deitado o doente trataremos de o fixar a fim de evitar os movimentos: do colete de que est provido partem dois pares de corras em diagonal, um, das partes superiores junto aos braos, que se vai prender proximo aos ngulos superiores do taboleiro ; outro, das partes inferiores e que vai aos ngulos inferiores. Desta forma ficar com o tronco imobilisado. Torna-se conveniente s vezes imobilisar-lhe tambm os membros inferiores e, para isso, empregaremos uma faxa larga de pano que, por meio de tiras, se ir fixar lateralmente dum e doutro lado do taboleiro. Como acima dizemos, pde-se tambm colocar o doente em decbito ventral, posio esta que vantajosa como preventivo da giba; difici] se torna, porem, sujeitar as crianas a ela. E' preciso notar, todavia, que o partido a tirar de qualquer d'estas posies de decbito, empregadas sem mais nada, reside na sua utilisao nas formas ligeiras do mal, especialmente nas formas lombares, ou no seu incio. Com respeito imobilisao que temos como processo indispensvel a seguir, divergem as opinies dos diferentes auctores na apreciao da sua utilidade. Assim, ao passo que Bonnet, Delpech e Ferdinaud Martin se manifestavam a favor da imobilidade absoluta; Boyer, Sanson, Nlaton e Bou-

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vier aconselhavam a marcha e um exerccio moderado. Finalmente, havia quem tivesse ama opinio mixta, como Duplay, que dizia ser esse processo util nos dois primeiros perodos da doena, isto , a partir do momento em que comea a inflamao ssea e articular das vrtebras e quando do apagamento e destruio do tecido sseo, ou, desde o comeo da doena at formao da giba e s mais tarde, depois desta constituda e das duas superficies do osso entrarem em contacto, permitia ao doente um exerccio moderado, que tinha como vantajoso para activar a hematose, estimular a nutrio geral e com ela os fenmenos reparadores. Citava-se, mesmo, como argumento desta prtica, o facto de se verem frequentemente creanas com gibas acentuadas que conseguiram restabelecer-se no seu estado geral e local, e, evolucionando para a cura vontade, sem prescrio alguma. Desde que podiam mover-se, logo que as dores os no estorvavam, ningum os retinha no leito. Pelo contrrio, outros, submetidos imobilisao, retidos dentro de casa nos seus leitos, definhavam cada vz mais chegando at ao limite em que a resistncia orgnica no podia j opr-se aco da info. E' que no se atendia a maior parte das vezes aos fatres cuja importncia suprfluo enaltecer a luz, o ar e as condies higinicas da habitao em que os pobres sofredores se achavam encerrados. No desconhecemos a forma como as classes

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populares encaram as prticas higinicas e lhe so rebeldes. Sendo a tuberculose externa uma doena social para. que as classes menos abastadas, as classes pobres, concorrem com pesados tributos, s a poderemos atribuir falta de observao de preceitos higinicos de toda a ordem; e dessa falta resulta, necessariamente a misria fisiolgica. Mencionamos a extenso contnua como um auxiliar a empregar, por vezes, no tratamento do Mal de Pott. E' restrito o seu uso devendo erapregar-se apenas num limitado nmero de casos, naqueles em que se necessita vencer as contraturas musculares que o simples repouso no pde anular. Quando a leso se produz nas regies cervical ou dorsal superior em que mais frequentemente preciso actuar para vencer as contraturas que a se produzem, torna-se ento util o seu emprego. Na regio cervical servimo-nos duma tira passando por debaixo do queixo e doutra pela nuca que se renem um pouco acima da orelha; Desse ponto de reunio vo prender-se a um travesso, uma alavanca interfixa de cujo ponto fixo parte um cordo que, passando por uma roldana presa na cabeceira da cama do doente a altura conveniente, sustenta pesos que exercem a tro. A contra extenso feita pelo peso do corpo que deve assentar num colcho duro, sem travesseiro e um pouco levantado para o lado da cabea de modo a formar um plano inclinado. Dentre os vrios processos de imobilisao da coluna um existe ainda correntemente empregado e que utilisa os aparelhos gessados que, diga-se de passagem, no so isentos de inconvenientes.

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Tivemos ocasio de vr alguns doentes durante o nosso curso, especialmente na consulta de ortopedia do Hospital da Misericrdia, a quem foram aplicados. O colete gessado de Sayre um dos mais empregados; duma construo no difcil necessita, contudo, de cuidados especiais. Nem sempre os doentes o suportam bem, tornando-se necessrio evitar quanto possivel as perturbaes que da sua m confo possam resultar. Resumidamente so os seguintes os detalhes da tcnica da sua construo: Depois de lavado o corpo do doente com gua e sabo, friccionado com alcool e polvilhado com talco, veste-se-lhe uma ou duas camisolas de maneira a ajustarem-se ao corpo para evitar espessamentos. No caso de existncia de costuras nas camisolas, torna-se conveniente vestir do avesso a que ficar em contacto directo com a superfcie cutnea, Feita a calda onde se devero embeber as tiras de gase a utilisar, constituda por 5 partes de gesso e 3 de agua, e colocado o doente na posio mais conveniente, ou deitado em decbito ventral sobre dois travesseiros que permitam a lordose da coluna, ou suspenso por um auxiliar ou aparelho especial de suspenso, procede-se propriamente aplicao e modelagem do colete, envolvendo ento o trax (quando aplicado somente ao trax) pelas faxas que sucessivamente se vo desenrolando. Nesta adaptao utilisam-se alguns artifcios tendentes a evitar espessamentos que seriam prejudiciais, produzidos pela sobreposio das tiras.

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Antes que o aparelho seque, trata-se de o modelar ajustando-o aos relevos e depresses do corpo por meio de presses exercidas pelo bordo cubital das mos ou radial dos polegares que por todo le vo deslisando. Quando pelo aquecimento, pelo endurecimento e som especial, se reconhece estar bem seco, procederemos ao aperfeioamento dos rebordos, formao de aberturas julgadas convenientes, como sejam as da parte anterior do trax e as do abdmen (quando desce at baixo) e, no caso de giba, ao seu nivel. As do trax e abdmen apresentam a vantagem de consentir a expanso livre destas duas regies; por outro lado evitam que uma to grande poro do corpo do doente fique subtrada aco do ar e lhe seja dificultada a to necessria eliminao dos produtos que para isso se servem da via cutnea. A da giba j tem outro fim. Costuma revestir a forma quadrada ou retangular, conforme aquela mais ou menos extensa, e serve para se exercer por seu intermdio uma compresso lenta mas contnua sobre a parte proeminente, a fim de a reduzirmos. Para isso utilismes pedaos de gase que recortamos com dimenses um pouco superiores da abertura constituindo a janela e, submetendo-os aos seus rebordos a fechamos, ao mesmo tempo que vamos com eles exercer uma certa presso. Esta ir aumentando medida que se julgar necessrio, por meio de novos quadrados que de vz enquando se sobreporo queles. Com um bisturi ou qualquer outro instrumento cortante colocado perpendicularmente, cortaremos camada por camada at se atingir as

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camisolas, mas tendo o mximo cuidado quando da sua aproximao em no ferir o doente; e assim se conseguir praticar as aberturas. So de muita vantagem as grandes janelas, ventral e torxica, como fica dito; contudo deve-se notar que deixar a vantagem de subsistir, anulando-se ou transformando-se at, em desvantagem para o doente, em alguns casos. Desde que este se conserve deitado, como as melhores prticas indicam, tudo ir bem; porm, j assim no sucede se andar a p. Neste caso, achando-se a localisao da leso na regio dorsal, a projo do abdmen consentida pela abertura iria lordosar mais ainda a coluna na regio lombar e, portanto, facilitar a produo da giba ou o seu desenvolvimento. Com as localisaes da leso variar o modelo do aparelho a empregar havendo, ainda, para algumas delas modelos diferentes. Se a localisao fr nas regies dorsal superior ou mdia, necessrio o colete com gola alta; nas regies cervicodorsal ou cervical, o colete com uma parte que abranja a base do crneo, com minerva de que existem variedades como os de Drutel e Blanc (de Lyo), de Charrire, etc., na regio lombar uma simples cinta que se apoia sobre a bacia bastar. Deve-se de quando em quando fazer a substituio do aparelho, pelo menos quatro ou cinco meses depois da sua aplicao. Mouchet, declara que conveniente faz-la e, sobretudo, sobrevindo qualquer complicao que impea o seu to prolongado uso. Ser definitivamente tirado quando se reconhecer que o estado do doente o permite ou quando mais nada houver a esperar da sua aco.

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Os aparelhos gessados no so isentos de inconvenientes, afirmamos ns; e de facto assim . Se bem que lhes reconheamos que possuem vantagens, e sem duvida, de importncia, muitas vezes, porm, servem para agravo misria orgnica do doente, privando-o de certos elementos com que muito teria a lucrar e trazendo-lhe, por isso, perturbaes graves pondo-lhe a vida em risco. A frase de Poncet denominando-os voiles de misre, est plenamente justificada. Quantas vezes no so eles os culpados de perturbaes orgnicas cuja reparao se torna difcil de fazer e por vezes impossivel? Tiram a pele ao contacto do ar e da luz, tornam-na escamosa, seca, produzindo o seu espessamento, provocam atrofias musculares, adelgaam os ossos que se desmineralisam, tornam-se frgeis e ficam sujeitos a fraturas expontneas, provocam edemas, etc. N'este estado muitas vezes encontramos as partes do corpo que por eles so recobertas.
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Na nossa exposio fizemos j algumas referencias ao tratamento da giba falando dos coletes gessados. E' por meio deles que se obtm um. dos processos de reduco, compriminclo-a lenta e suavemente; hoje o emprego da interveno cruenta que teve partidrios como o americano Hadra, Chipault, Calot, Langue, Whilman, etc., pde considerar-se posto de lado. Hadra e Chi-

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meio de fios de prata, depois de terem reduzido lentamente a giba e quando j no existia anquilose. No produziu, porem, resultado; os fios davam causa a ostites rarefacientes nos contactos, as ligaduras distendiam-se, a giba reproduzia-se e agora com os inconvenientes da interveno. Langue no foi mais feliz, pois chegou qua3 aos mesmos resultados. Este empregava para conservar a coluna em ba posio, talas metlicas que fixava em cima e em baixo, colocando-as ao longo das apfises espinhosas. O processo de Whitman tambm se baseava em fixar a coluna por meio de talas, mas com a diferena destas serem sseas. Dispunha dum e doutro lado pores de osso arrancadas tibia e cobertas de prisseo. O mesmo fez Albe em 911 e tambm no foi mais feliz nos seus resultados, bem como o Dr. L. Ombredanne que ia buscar a poro ssea ao bordo espinal do omoplata. Gibbs tinha um outro processo dautoplastia cujos resultados divulgou em cerca de 50 observaes. Este serrava incompletamente as apfises espinhosas na sua base, fazendo sobrepor cada uma de cima parte serrada da inferior. A's laminas vertebraes cortava tambm uns pedaos que ficavam aderentes pela base e egualmente as sobrepunha aos espaos subjacentes. Os progressos de tal processo tambm no foram longe.

pault, utilisavam u m processo que consistia na unio das apfises espinhosas u m a s s outras por

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tneamente a sua absoro. Tivemos ocasio de presencear alguns casos, um deles numa doente de 20 anos que conseguiu libertar-se do seu abcesso, reconhecvel junto crista ilaca esquerda. Quanto ao seu tratamento, no devemos abrilos e devemos evitar que eles se abram por si ; este o preceito fundamental a seguir. Se, porem, pela localisao ou pelo seu tamanho trouxer graves perturbaes ao funcionamento dos rgos visinhos, torna-se necessria a nossa interveno. Assim sucede por vezes nos abcessos de localisao cervical e nos retro-farngeos, por exemplo, em que o doente corre o risco da asfixia. Abrir um abcesso, facilitar a info do organismo que lhe faculta uma excelente porta de entrada para um terreno reunindo todas as condies para que a info referida progrida com facilidade. E' verdade que se faz asepti ca mente e o risco de info pelo acto operatrio desaparece, mas o que nem sempre desaparece o da info provocada pelo prprio doente, pela enfermagem, etc., e por isso impe-se a maxima reserva, atendendo ao estado de fraca resistncia em que a maior parte das vezes se encontra o organismo do doente.

A l g u n s abcessos pticos podem sofrer expon-

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Apesar das contingncias a que o expem, vrios autores como Volkman, Schede, Sayre e Gross preconisam a operao e alguns pretendem que se faa precocemente e, at, que se avance ao ponto de origem da supurao. Ser ir muito longe. Sejamos menos arrojados e limitemo-nos ao processo das punes, seguidas de injes modificadoras que alguns resultados tm produzido. Utilisemo-nos para isso do trocart do aparelho de Potain, por exemplo, para a extrao do ps e introduo do produto modificador. Faz-se a puno obliquamente num ponto afastado do abcesso para evitar a formao de fstulas e deixa-se sair o pfis pela propria presso a que est submetido, sem aspirao. Ter-se-h o cuidado prvio de fazer uma rigorosa desinfeo no local de aplicao do trocart, convindo provocar tambm a insensibilidade por meio do cloreto de tlo para no martirisar o doente a quem devemos poupar todo o sofrimento. So diversas as frmulas empregadas para a injeo modificadora. Verneuil usava a de ter iodoformado a 5 /0; Lannelongue a de azeite iodormado (azeite esterilisado, 90 gramas; ter, 40; iodoformio, 10; e creosota, 2) tambm aconselhada por Forgue, mas em percentagens um pouco diferentes (azeite esterilisado, 70 gramas; ter, 30; iodoformio, 10; e creosota, 6). Ha quem faa uso igualmente da glicerina iodoformada a 10 /0. Menard utilisa o timol canforado (uma parte de timol para duas de cnfora) que produz sobre a parede do abcesso uma aco irritativa e

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emulsiona o seu contedo; e Tribes, o azeite gomenolado a 20 /oOs abcessos fistulados tratam-se pela injo da pasta bismutada de Beck, constituda por subnitrato de bismuto e vaselina que se emprega a V3 (33 de subnitrato para 67 de vaselina), a */4,1/5 e 1/io' conforme as dimenses menores ou maiores dos trajtos; estas variantes de percentagem teem por fim evitar os acidentes txicos. Alem destes, um outro inconveniente desta pasta consiste nas infees. O nmero de injes modificadoras a empregar varivel e o seu uso deve sr espaado dez dias pelo menos.
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Teem sido experimentados vrios tratamentos para os acidentes paraplgicos que acompanham o Mal de Pott e desde a correo brusca da giba to sujeita a perigos graves, at interveno sangrenta de que se tem feito recurso, parece ainda o mais conveniente o que diz respeito ao tratamento ortopdico acompanhado da hlioterapia que igualmente incide sobre a giba e perturbaes paraplgicas. As intervenes cirrgicas como hoje se praticam, devem utilisar-se apenas em ocasies excepcionais. Teem sido preconisados dois processos o da laminedomia, por Israel, Mac Ewen e Trendel e n b u r g e o da costo-transversedomia, principalmente por Menard.

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Segundo afirma Chipault, o primeiro causa cerca de 30 /o de casos fatais e consiste em extrair juntamente com as lminas resptivas, duas ou trs apfises espinhosas das vrtebras no local da leso. O segundo processo, pelo que nos diz o prprio Menard que relata no ter tido um nico caso fatal e apenas dois malogros era 23 operaes, parece j mais favorvel, mas no isento ainda de graves riscos. O processo de Menard foi seguido por vrios cirurgies como Wassilief (d'Odessa) Grooldmann, Neumann, etc. Em concluso diremos que o verdadeiro tratamento das paraplegias como, de resto, de qualquer outra manifestao do Mal de Pott o que se pratica logo desde o incio, obstando assim sua progresso e facilitando a regenerao orgnica. E' o tratamento propriamente do Mal que, feito a tempo e horas, evitaria a apario de tantos acidentes por vezes irreparveis.
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Voltemos helioterpia, ao captulo mais importante da teraputica das tuberculoses cirrgicas para expormos, como nos proposmos, alguns detalhes respeitantes sua aplicao, .tcnica dos banhos de sol, desse elemento revigorisador dos meios naturais de defesa do organismo. Necessitamos habituar os nossos doentes

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aco dos raios solares, mas duma maneira lenta e moderada. E' preciso acostuma-los ao ar e luz que tambm poderiam causar-lhes perturbaes, se no houvesse mtodo na sua aplicao; por isso devemos ter todo o cuidado em no lhes consentir que abruptamente, sem a adaptao indispensvel, sejam submetidos aco enrgica dos raios solares. Neste tratamento econmico que dispensa instalaes de vulto, podendo sr feito mesmo em casa, seremos orientados sempre pelo estado dos doentes e sem deixarmos nunca de seguir as modificaes de pigmentao da pele, que constituir como que um barmetro registrador dos efeitos benficos que eles iro sentindo. Nas tuberculoses cirrgicas a cura solar deve fazer se sobre todo o corpo em completo estado de nudez, conservando-se apenas a cabea sombra. Sendo o mal geral, visto que podemos tomar a tuberculose local como manifestao local duma tuberculose generalisada, tornar-se-a de muito restritas vantagens, seno inutil, um tratamento incidindo somente sobre o ponto onde a osteite se produziu. Eis, duma forma resumida, a tcnica a empregar: Colocado o doente sobre um canap ou sobre um colcho, num local abrigado do vento e bem assoalhado, faremos incidir os raios solares sobre os ps; essa insolao que no primeiro dia ser apenas de 5 minutos, torna-se conveniente que seja praticada mais duas vezes com intervalos de meia hora. No segundo dia exporemos as pernas durante

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5 minutos e os ps durante 10. No terceiro j as coxas sero expostas durante 5 minutos, as pernas durante 10 e os ps durante 15. No quarto insolaremos tambm o abdomen durante 5 minutos, as coxas durante 10, as pernas durante 15 e os ps durante 20. No quinto dia, o trax durante 5 minutos, o abdomen durante 10, as coxas durante 15, as pernas durante 20 e os ps durante 25. E, assim, iremos aumentando de cinco minutos por dia a insolao de cada segmento do corpo durante quinze dias; depois, a partir do sexto dia poder ir at seis horas se o doente suportar bem o banho e no arrefecer. As primeiras sesses de cura devero ser praticadas com as vidraas corridas, de modo ao sol no exercer logo aco de comeo sobre o corpo sem atravessar os vidros. Assim, enfraqueceremos um pouco a energia solar, o que conveniente para adaptarmos os doentes a um mtodo to salutar. A temperatura ao sol dever ser moderada, pois de contrario seria contraproducente a sua aco, que acarretaria perturbaes.

Prognstico

Na generalidade podemos considerar hoje o Mal de Pott com um prognstico favorvel, pelo que diz respeito, no s sua evoluo como tambm aos resultados finais. As aplicaes das foras da natursa no seu tratamento, vieram beneficiar em grande escala os doentes, diminuindo sensivelmente a sua mortalidade e deixando um menor nmero de estigmas reveladores da passagem pelos seus organismos. A sua evoluo outrora to lenta, arrastando-se por longo tempo, hoje menos demorada e faz-se sem se submeter o doente a prticas to custosas como ento e a que por vezes lhe era impossivel resistir. A hlioterapeutica por eles aceite com agrado pelos benefcios que logo colhem dela e dia a dias e vo acentuando: aliviamse-lhes as suas dores, abre-se-lhes o apetite, experimentam o aumento das suas foras pelo revigoramento do organismo, vindo-lhes tambm a ba disposio e alegria, voltam, numa palavra, vida. E' preciso no esquecer, porm, que a oportunidade da interveno, o estado geral do doen-

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te, as complicaes que acaso surjam, so factores importantes a influir no resultado final.
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E para terminar este nosso despretencioso trabalho apresentaremos alguns casos por ns mais de perto observados e a que ligamos mais especial ateno, no deixando aqui de frisar as vantagens que colheram, com o tratamento instituido e em que a helioterpia figura num logar de destaque.

OBSERVAES

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M. J. S., viuva, costureira, de 28 anos, entrou para a enfermaria 7, sala do Senhor Jesus, em 5 de fevereiro de 1916.

Estado atual:
Dores na coluna, que lhe vo at cabea, constituidas por uma simples moedeira contnua, estando deitada, mas avivandose-lhes com os movimentos a ponto de gritar. Dores, formigueiros e picadas na parte externa dos membros inferiores. Dores no peito e nas costas. Dispna, canando-se ao mais pequeno esforo. Pouco apetite. Apresenta tambm dores presso nas regies dorsal e lombar, assim como nas regies lombo-iliacas direita e esquerda; , contudo, mais dolorosa a direita, onde apresenta uma tumefao com flutuao, constituindo abcesso, e na regio lombar. Uma pequena presso na parte anterior do trax provoea-lhe dispna. Na regio externa dos membros inferiores apresenta diminuio de sensibilidade ao tacto, presso e dr. Nesta regio est tambm enfraquecido o sentido do logar, demorando as respostas e hesitando quando se exerce pouca presso ; as zonas em que estas alteraes se manifestam estendem-se at cintura. A sua posio no leito semi-deitada ou deitada; quando deitada, sempre com a cabea alta, sobre o lado direito e com as pernas meio flotidas.

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Faz com custo o movimento de se sentar na cama, movimento que lhe provoca dores vivas e, depois de sentada, necessita apoiar-se para no cair. Tem o p direito mais em extenso do que o esquerdo, no o assentando completamente quando na posio vertical. Cgnseguo andar alguma coisa, mas com marcha lenta; se tenta acelera-la, prendem-se-lhe os movimentos, especialmente os da perna direita, desiquilibrando-so. A marcha lateral tambm muito lenta e difcil. Na execuo do movimento de flexo, para apanhar um objecto, fa-lo com dificuldade, tendo para isso de se apoiar na coxa e pratica-o custa das articulaes da anca e joelho. Os movimentos activos dos membros inferiores so limitados, o mesmo se dando com os passivos que, sendo tentados, lhe provocam dores. O seu estado de magrsa no grande e no apresonta atrofias musculares nem perturbaes vesicaes ou retaes. Apresenta gnglios inguinaes e retrocervicaes. Tem suores, principalmente noite, mas no muito abundantes. No tem giba. O trax no est deformado e o seu exame d-nos : do lado direito, anteriormente: submacisss junto ao vrtice; broncofonia, vibraes aumentadas, expirao soprada na mesma regio; a respirao diminuo medida que nos aproximamos das bases; do lado esquerdo: respirao aumentada para o vrtice, diminuindo para a base ; atraz: lado direito, respirao diminuda e vibraes aumentadas; do lado esquerdo, respirao diminuda. Faz pequenas temperaturas. Pulso fraco e pequeno = 72. Reflexo rotuliano exagerado. Ausncia de reflexo plantar. Histria da doena: Principiou a sentir dores, ha 4 anos, na coluna, especialmente na regio lombar, tendo tido nessa ocasio arrepios e calores; tornaram-se mais fortes ha 2 anos, depois dum parto.

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Foi-so sentindo enfraquecer, no podendo trabalhar e tendo oada vez mais dores, que lhe impediam os movimentos, at que deu entrada no hospital.

Antecedentes pessoais :
Teve um filho ha 2 anos, que apenas viveu 1 hora. Constipa-se facilmente, sentindo falta de ar, com opresso, principalmente do lado esquerdo, onde lhe costuma aparecor uma pontada. Teve ha 6 anos uma pneumonia. Duas vezes o sarampo. No malolo externo da perna direita apresenta a cicatriz dum foco supurativo que curou s ao fim de 1 ano e no indicador da mo esquerda teve um panarcio.

Antecedentes hereditrios:
Me: de 46 anos, padece dos intestinos e do peito; duas pneumonias, costuma sentir pontadas, expectorao sanguinolenta. Pae: falecido aos 39 anos; padecia de bronquite asmtica, tinha tambm expectorao sanguinolenta. O marido morreu tuberculoso. De 16 irmos tem trs vivos, dois dos quais sofrem de bronquite. Dos outros sabe que um morreu aos 16 annos, tendo tido uma pontada e que deitava sangue pela boca e o outro sofria de bronquite.

Teraputica:
Durante a sua estadia no hospital teve a seguinte medicao: Algumas sries de 10 injeces de cocodilato de sdio. Glicero fosfato de cal. Pez uso, algumas vezes do hidro-soluto de dionina, da poo de estricnina, de gotas amargas, da antipirina e foram-lhe foitas algumas injeces modificadoras de Calot, com extraco prvia do pus do abcesso. Saiu um pouco melhorada. Em casa seguiu a helioterpia e passado pouco tempo pde, Bem grande dificuldade, vir ao hospital, para o que teve de fazer um certo trajecto a p. Encontra-se hoje em boa evoluo.

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II J. P. B., de 13 anos, solteiro, trolha; deu entrada a 11 de dezembro de 1917, na enfermaria 7, sala N. S. da Conceio.

Estado atual:
Anemia e emaciao geral. Dores de cabea. Pequenas temperaturas. Diurese reduzida. Urinas sem albumina. Ventre timpanisado. Macisss heptica subida direita e estendendo-se esquerda tambm um pouco mais que o normal. Apresenta do lado esquerdo da coluna vertebral, na regio dorsal, uma tumefao com flutuao. Giba na regio dorsal, constituda principalmente pelas 13.*, 14." e 15." vrtebras dorsaes. O esterno e a coluna vertebral encontram-se desviados da sua posiSo normal, apresentando o esterno, visto de perfil, a forma de um S. O doente no toma no leito a posio de decbito dorsal completo, que lhe provoca fortes dores. Na marcha apoia as mos sobre os joelhos. Cabea imvel para a flexo e rotao, em virtude da contraco dos msculos da nuca. O movimento do flexo para apanhar um objecto faz-se custa das articulaes da anca e joelhos. A auscultao do trax d-nos: a diante e direita: respirao rude, expirao prolongada e inspirao intercisa; no vrtice esquerda: expirao prolongada o rude e inspiraSo intercisa; atraz e direita: sarridos.crepitantes na parte mdia do pulmo, mas s nas inspiraes fundas e atritos pleurais na metade inferior da pleura; esquerda: atritos pleurais na parte mdia da pleura. No tem tosse nem expectorao. A parede torxica vibra fortemente devido ao choque da ponta do corao que comprimido pela coluna, cuja giba dorsal.

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Os ruidos cardacos esto aumentados. O pulso taquicrdieo, hipotenso e regular. A sensibilidade dr, calor, tacto e todos os reflexos estio normais.

Histria da doena:
H cerca de 4 meses o doente principiou a sentir dores na regio dorsal que se irradiavam para a frente. Essas dores foram-se tornando cada vz mais fortes e medida que aumentavam sentia-se dobrar para diante, tendo de se apoiar com as mos nos joelhos para poder andar. Assim passou um ms at que teve de ir cama e ento apareceu-lhe febre, dispna, suores abundantes, especialmente durante a noite, tosse, a principio seca e depois com expectorao abundante e no tinha apetite. Quando foi hospitalisado apenas conservava ainda um pouco de febre, tendo desaparecido a outra sintomatologia.

Antecedentes pessoais:
Nunca esteve doente at data do aparecimento das dores na coluna.

Antecedentes hereditrios :
Pae : falecido aos 56 anos com uma apoplexia, sofria de bronquite asmtica. Me : viva, sendo saudvel. Irmos: Tem 12 todos saudveis; morreram-lhe j dois no sabe de que doena.

Terapeutiea:
Durante o seu internato no hospital, quasi um ms, fez uso do xarope iodo-tanico e de lactofosfato de clcio, assim como do glicero-fosfato de clcio. Em casa tem feito uso da helioterapia, com a qual tem sentido melhoras.

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III C. M., 10 anos, apareceu pela primeira vz consulta de Ortopedia do Hospital de Santo Antnio, em 25 de dezembro de 1914.

Estado atual:
Apresenta uma salincia angular da coluna na regio dorsolombar constituda pela 12." dorsal, 1." e 2." lombares e dolorosa presso. Os reflexos rotulianos esto diminuidos. No pode estar de p. Perna esquerda em flexo.

Histria da doena:
Ha 3 anos, depois de ter estado doente com o sarampo, principiou a queixar-se da regio dorso-lombar. As dores foram se acentuando a ponto de nestes ltimos onze meses se no poder abaixar para apanhar um objeto. Foi em meados do ms de junho que a salincia angular da regio dorso-lombar lhe apareceu. Nessa mesma ocasio tornou-se-lhe dolorosa tambm a perna osquerda, sentindo j ento dificuldade em manter-se do p.

Terapeutiea:
At esta data j esteve beira mar fazendo o tratamento pelo repouso e helioterapia acompanhado pelo uso do xarope iodotanico. 27 xii 914. Foi-lho feita a aplicao do aparelho gessado de tipo mdio, com larga janela anterior, janela dorsal e compresso da giba por quadrados de algodo. Principiou desde esta data a tomar o leo de fgado de bacalhau. 25m 915. Tornou-se necessrio tirar-se-lhe o aparelho, em virtude duma escoriao produzida sobre a vrtebra mais saliente, onde lhe foi aplicada a pomada de xido de zinco. Medicou-se nesta altura com a poo de nz vomica.

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5 _ xi 915. A doente est ourada da sua incurvaSo dorsojombar, comendo tambm j com apetite. 25 v916.Posto que esteja com bom aspecto, tem anorexia, havendo dias em que s toma leite. As vrtebras lesadas ainda so dolorosas presso. Aprosenta um leve esboo de trepidao epileptoide. 28 vi916. Tem melhorado muito do seu estado local. Observa-se ainda uma ligeira trepidao epileptoide do membro, mas j se eleva a certa altura sem auxilio dos braos. Vae nesta ocasio fazer uma estao de alguns mzes na alde, onde seguir tambm a helioterpia. 10 xi 916. Os reflexos rotulianos aumentaram e persiste ainda uma ligeira dr presso na apfise transversa da 12." vrtebra dorsal. 22 -1917. Posto que com certa dificuldade, a doente j marcha de p. Actualmente nota-se-lhe uma inflexo escolitica da coluna dorsal de concavidade direita, bastante exagerada. IV A. C. F., doente de clinica particular, observada pela primeira voz no dia 20 de fevereiro de 1916 7 anos de idade, sexo feminino.

Estado atual:
Apresenta esta doente um pouco de proeminncia das 2.* e 3." vrtebras lombares. A presso nesta regio dolorosa. A posio de p fatiga-a bastante, pelo que ela prefere estar deitada. Caminha com dificuldade. O seu aspeto de criana fraca e apresenta-se um tanto emaciada. Respirao dbil. Tem pouco apetite. Reflexos rotulianos exagerados.

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Histria da doena:
Ha cerca de 2 anos e meio principiou ela a sentir dolorosa a regio dorsal, mas no localisando bem o sitio da dr. J anteriormente se fatigava facilmente deixando de brincar. A familia fez-lhe ento algumas frices, chegando mesmo a empregar a tintura de iodo e o que certo que a criana se sentia aliviada. Nesta situao ela esteve algum tempo e por fim foi-se acentuando cada vez mais a dificuldade da marcha, as dores aumentando e com elas principiou de aparecer uma pequena salincia da coluna na regio dorsal.

Antecedentes pessoais:
Teve a coqueluche aos 4 anos e o sarampo aos 6 e tem sido sempre fraca. Enquanto de peito, teve nma amamentao muito irregular, que por vezes lhe foi substituda por alimentao mixta. Foi amamentada, durante ano e meio, por trs amas, uma das quais, a segunda, amamentava ao mesmo tempo o seu filho.

Antecedentes hereditrios:
Pai saudvel. A me sofre dos intestinos. Tem dois irmos, um dos quais bastante fraco tambm. Teve uma tia que morreu aos 24 anos tuberculosa. 23 ii 916. Foi-lhe feita a aplicao dum colete de gesso com janela para compresso da giba e medicada com leo de figado de bacalhau. Repouso em decbito dorsal. 20ni916. A criana suporta bem o colete. Principiou a fazer uso do xarope iodo-tanico. 3 v916. Nz vomica; tem falta de apetite. Aumentou-se-lhe a compresso. 6vi916.Tem bom aspto e apetite. 14vu916. Foi-lhe tirado o colete. A giba encontra-se muito reduzida. Vai fazer helioterapia martima. 7x916. Sente-se bem.

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Enoontra-se na alda onde continua com a helioterapia. 2 i917. Continua bem, notando-se ainda vestgios da giba, mas menos dolorosa. 5 v 917. A criana tem engordado. 7 x917. A giba tem desaparecido e no sente seno leves vestgios de dores presso. 21 918. Encontra-se curada, mal se notando a giba sem os vesturios. Come com apetite. O seu aspto bom, adquirindo cores sadias.