TABLEAU DE GARANTIES

HARMONIE SANTE PARTICULIERS - TRANQUILLITÉ MALIN

être
Niveau 1 - EAS100
acteur de sa santé
Prestation en vigueur au 01/01/2022

PROGRAMMES ET SERVICES INNOVANTS QUI PLACENT LA

PRÉVENTION SANTÉ AU CŒUR DES PRÉOCCUPATIONS, ET
DONNENT LA POSSIBILITÉ DE MAINTENIR SON CAPITAL SANTÉ

AUTOTEST
AUTOTEST DE DÉPISTAGE DU VIH* : 20€/an
(*Test disposant d’un marquage CE et vendu en pharmacie)

PROGRAMMES DE PRÉVENTION
Proposés par Harmonie Mutuelle

«LA SANTÉ DE VOTRE ENFANT» : programme offert aux adhérents

parents de jeunes enfants eux-mêmes ayants droit ; repères santé (mails
d’information personnalisés à chaque étape du développement de l’enfant),
rendez-vous santé sur diverses thématiques selon l’âge de l’enfant (initiation
aux premiers secours à l’enfant, rencontres entre parents...) et possibilité de
poser ses questions à des professionnels de la petite enfance.
Plus d’information sur www.lasantedevotreenfant.fr

«DEMAIN S’INVENTE AUJOURD’HUI» : programme d’accompagnement

des seniors de plus de 55 ans pour leur permettre de traverser les années au
mieux de leur santé, de leur bien-être, en toute autonomie ; informations santé,
rendez-vous de prévention pour bien vivre sa retraite et accompagnement
personnalisé (nutrition, maintien à domicile, hébergement). Plus d’information
sur le site d’information santé d’Harmonie Mutuelle : www.harmonie-prevention.fr

RENDEZ-VOUS DE PRÉVENTION SANTÉ

Proposés par Harmonie Mutuelle
Des rendez-vous de prévention santé (conférences, ateliers, groupes de paroles…) partout en
France, tout au long de l’année.
A consulter sur l’agenda des rendez-vous de prévention santé via www.harmonie-prevention.fr
PARAGRAPHE imageur - 03/22

PROGRAMME AVANTAGES HARMONIE

Proposé par Harmonie Mutuelle
Conditions privilégiées en matière de prévention santé dans les domaines du sport,
des soins corporels…
Se reporter au site www.avantages-harmonie.fr
TABLEAU DE GARANTIES HARMONIE SANTE PARTICULIERS - TRANQUILLITÉ MALIN

être
HPA202
soigné Les pourcentages indiqués s’appliquent au tarif de responsabilité ou à la
base de remboursement de la Sécurité sociale.

Prestation en vigueur au 01/01/2022

Mutuelle * Votre couverture

Régime Niveau 2 - HPA 202
Harmonie Santé Particuliers Obligatoire* Au titre du ticket Au titre des forfaits
Garantie dite responsable Budget Malin*
(à titre indicatif) modérateur et dépassements
y compris Régime Obligatoire
et dans la limite de dans la limite de
(à titre indicatif)

Soins courants - Honoraires médicaux et paramédicaux

Consultations, visites : généralistes et spécialistes
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 70 % 30 % - 100 %
- Autres praticiens 70 % 30 % - 100 %
Actes de sages-femmes 70 % 30 % - 100 %
Auxiliaires médicaux : infirmier(e)s, kinésithérapeutes... 60 % 40 % - 100 %
Ambulances, véhicules sanitaires légers... 65 % 35 % - 100 %
Soins courants - Médicaments
Médicaments à SMR important 65 % 35 % - 100 %
Médicaments à SMR modéré 30 % 50 % - 80 %
Médicaments à SMR faible 15 % - - 15 %
SMR : Service Médical Rendu.

Soins courants - Analyses et examens de laboratoire

Actes médicaux techniques et d’échographie
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 70 % 30 % - 100 %
- Autres praticiens 70 % 30 % - 100 %
Actes d’imagerie dont ostéodensitométrie acceptée
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 70 % 30 % - 100 %
- Autres praticiens 70 % 30 % - 100 %
Examens de laboratoires 60 % 40 % - 100 %
Actes non remboursés par le régime obligatoire (1) - - Oui Oui
(1) Selon liste sur simple demande à la mutuelle

Soins courants - Matériel médical

Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par le régime obligatoire 60 % 40 % - 100 %
Aides auditives
Equipement 100 % Santé (2)(3) - - 100 % Santé 100 % Santé
Equipement à tarif libre (2)(3)
60 % 40 % - 100 %
Piles 60 % 40 % - 100 %
(2) Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation. (3) Un équipement est composé d’un appareil par oreille. Prise en charge limitée, pour chaque oreille, à
une aide auditive par période de quatre ans. La période s’apprécie à compter de la date d’acquisition de l’aide auditive sur les années antérieures. ​

Cures thermales
Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier 65 % ou 70 % 35 % ou 30 % - 100 %
Hospitalisation
Frais de séjour 80 % ou 100 % 20 % ou 0 % - 100 %
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d’anesthésie et d’obstétrique (hors maternité)
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 80 % ou 100 % 20 % ou 0 % - 100 %
- Autres praticiens 80 % ou 100 % 20 % ou 0 % - 100 %
Ambulances, véhicules sanitaires légers... 65 % ou 100 % 35 % ou 0 % - 100 %
Forfait journalier hospitalier - - Frais réels Frais réels
Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants : - cures médicales en établissements de personnes âgées, - ateliers thérapeutiques, - instituts ou centres médicaux à
caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel, - centres de rééducation professionnelle - services de longs séjours et établissements pour personnes âgées.

Maternité
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d’anesthésie et d’obstétrique
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 100 % - - 100 %
- Autres praticiens 100 % - - 100 %
 Mutuelle * Votre couverture
Régime Niveau 2 - HPA 202
Harmonie Santé Particuliers Obligatoire* Au titre du ticket
modérateur
Au titre des forfaits
et dépassements
Budget Malin*
(à titre indicatif) y compris Régime Obligatoire
et dans la limite de dans la limite de
(à titre indicatif)

Optique
Equipement 100 % Santé (2)(4)(5)
- Monture 100 % Santé 100 % Santé
- Par verre hors réseau ou dans le réseau 100 % Santé 100 % Santé
- Prestation d’appairage et supplément verres avec filtre 100 % Santé 100 % Santé
Equipement à tarif libre (2)(4)(5)(6)
- Monture 60 % - + 40 € 60 % + 40 €
- Par verre dans le réseau KALIXIA (7)
- Simple 60 % - + 35 € 60 % + 35 €
- Complexe 60 % - + 90 € 60 % + 90 €
- Très complexe 60 % - + 95 € 60 % + 95 €
- Par verre hors réseau
- Simple 60 % - + 30 € 60 % + 30 €
- Complexe 60 % - + 80 € 60 % + 80 €
- Très complexe 60 % - + 80 € 60 % + 80 €
- Supplément verres avec filtre 60 % 40 % - 100 %
Adaptation de la correction effectuée par l'Opticien 60 % 40 % - 100 %
Autres suppléments (prisme, système antiptosis, verres iséiconiques) 60 % 40 % - 100 %
Lentilles acceptées par le régime obligatoire 60 % 40 % + 100 €/An 100 % + 100 €/An
Lentilles refusées par le régime obligatoire - - 100 €/An 100 €/An
Opérations de chirurgie correctrice de l’œil - - 200 €/Œil 200 €/Œil
(2) Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égale à 0.25 dioptrie, • Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont
réglementation. la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6.00 dioptries, • Verres multifocaux ou progressifs
(4) Prise en charge limitée à un équipement par période de deux ans sauf en cas de renouvellement anticipé sphériques dont la sphère est comprise entre -4.00 et +4.00 dioptries, • Verres multifocaux ou progressifs
prévu à l’article L165-1 du code de la sécurité sociale, notamment pour les moins de 16 ans ou en cas sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est inférieur
d’évolution de la vue. ou égal à +4.00 dioptries, • Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et
(5) Un équipement est composé de deux éléments, à savoir deux verres et une monture. Chaque élément d’un dont la somme S est inférieure ou égale à 8.00 dioptries.
équipement étant pris en charge selon les conditions applicables à la classe à laquelle il appartient (100 % - Verres très complexes : • Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4.00 à
Santé ou Tarif libre). +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8.00
(6) - Verres simples : • Verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 dioptries, et 0.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries, • Verres multifocaux ou progressifs sphéro-
• Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre cylindriques dont la sphère est inférieure à -8.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25
est inférieur ou égal à +4.00 dioptries, • Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont dioptrie, • Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S
la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6.00 dioptries. est supérieure à 8.00 dioptries.
- Verres complexes : • Verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de -6.00 à +6.00 dioptries, • (7) Remboursement conditionné à la mise en oeuvre de la dispense d’avance de frais et au recours à un
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre opticien partenaire agréé Kalixia. Les coordonnées de ces opticiens sont disponibles sur le site internet de la
est supérieur à +4.00 dioptries, • Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -6.00 mutuelle ou sur simple demande.

Dentaire
Soins 70 % 30 % - 100 %
Soins et Prothèses dentaires 100 % Santé (8) 100 % Santé 100 % Santé
Soins et Prothèses dentaires à tarifs maitrisés (8)
- Prothèses fixes 70 % 30 % + 40 % 140 %
- Inlay-Core 70 % 30 % + 25 % 125 %
- Prothèses transitoires 70 % 30 % - 100 %
- Inlay onlay 70 % 30 % + 50 % 150 %
- Prothèses amovibles 70 % 30 % + 25 % 125 %
Soins et Prothèses dentaires à tarifs libres
- Prothèses fixes 70 % 30 % + 40 % 140 %
- Inlay-core 70 % 30 % + 25 % 125 %
- Prothèses transitoires 70 % 30 % - 100 %
- Inlay onlay 70 % 30 % + 50 % 150 %
- Prothèses amovibles 70 % 30 % + 25 % 125 %
Orthodontie acceptée par le régime obligatoire
- Semestre de traitement 100 % - + 50 % 150 %
- Autres actes (Examen, diagnostic, contention,…) 70 % ou 100 % 30 % ou 0 % + 25 % 125 %
Dans le réseau des praticiens partenaires agrées Kalixia dentaire (9)
Scellement des sillons pour une prémolaire (10) - - PEC Intégrale PEC Intégrale
Les remboursements de la mutuelle : - concernent les prothèses dentaires conformes aux conditions d’attribution de l’Assurance maladie obligatoire et inscrites à la nomenclature (CCAM), - nécessitent la présentation d’un devis
ou d’une facture détaillée établis par le professionnel de santé qui seront soumis à contrôle, réalisé par la cellule dentaire de la mutuelle. (8) Tel que défini réglementairement, dans le respect des honoraires limites de facturation
fixés par la réglementation. (9) Remboursement conditionné à la mise en oeuvre de la dispense d’avance de frais et au recours à un praticien partenaire agréé Kalixia dentaire. Les coordonnées de ces praticiens sont disponibles
sur l’espace adhérent du site Internet de la mutuelle ou sur simple demande. (10) La prise en charge intégrale (PEC Intégrale) est limitée à un acte de référence. La liste complète des actes concernés est disponible sur simple
demande.

Médecines complémentaires
Ostéopathie, chiropractie, micro-kinésithérapie, acupuncture, auriculothérapie, mésothérapie, 3 séances/An 3 séances/An
- -
bio-Kinergie, kiné méthode mézières, TENS - neurostimulation électrique transcutanée (11) (12) 20 €/Séance 20 €/Séance
Activité physique adaptée (13) - - 60 €/An 60 €/An
(11) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l’original de la facture). (12) Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l’objet d’une
prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n° ADELI et/ou le numéro RPPS du professionnel concerné. (13) Sur prescription médicale et dispensée par un professionnel autorisé pour les patients
atteints d’une ALD, dans le cadre des articles L.1172-1 et D1172-2 du code de la santé publique. Prise en charge sur présentation du formulaire mis à disposition par la mutuelle et de la facture détaillée et acquittée.
PARAGRAPHE imageur - 06-22

* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE

- Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise
en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire).
- Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif
dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au
01/01/2008.
- Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant :
• déduction de la participation forfaitaire (1 € au 01/01/2008),
• déduction des franchises médicales (Décret n° 2007-1937 du
26/12/2007).
- La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120 € est prise en
charge par la mutuelle.
- Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle
ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les
dépassements d’honoraires.
- Les pourcentages indiqués s’appliquent au tarif de responsabilité ou à la
base de remboursement de la sécurité sociale.
 TABLEAU DE GARANTIES HARMONIE SANTE PARTICULIERS - TRANQUILLITÉ MALIN

être
Niveau 1 - EAC100
Prestation en vigueur au 01/01/2022
accompagné
PRESTATIONS ET AIDES COMPLÉMENTAIRES POUR FACILITER LA VIE DANS LES
MOMENTS DIFFICILES

ACTION SOCIALE EN CAS DE TRAITEMENT ANTICANCEREUX*

Proposée par Harmonie Mutuelle
Prise en charge d’une aide à domicile pendant toute la durée
Permettre à chaque adhérent de conserver un accès aux soins du traitement.
en cas de situation difficile (maladie, séparation, dépenses
exceptionnelles) en bénéficiant de conseils, d’un soutien dans ACCOMPAGNEMENT PSYCHO-SOCIAL
leurs démarches, d’une aide financière.
Face à un aléa de la vie (santé, travail, famille, addiction,
financier...) :
- Appels de convivialité ;
PRESTATIONS D’ASSISTANCE - Conseil social ;
ET D’ACCOMPAGNEMENT - Soutien psychologique.
Assurées par Ressources Mutuelles Assistance dans le cadre
d’Harmonie Santé Services ASSISTANCE À L’INTERNATIONAL*
(Extrait des garanties figurant dans la notice d’information Harmonie Santé Services) Lors d’un voyage à titre privé ou professionnel de moins de 31
jours :
ÉCOUTE, CONSEIL ET ORIENTATION services d’accompagnement et d’écoute lors d’un aléa de santé,
avance des frais médicaux ou prise en charge complémentaire
Dès l’ouverture du contrat santé, des frais engagés à hauteur de 80 000€ TTC, évacuation et
- Des informations médicales, liées à la prévention, au handicap rapatriement sanitaire, transfert médical.
ou à la dépendance ;
- Des informations juridiques, administratives, économiques et  CCOMPAGNEMENT DES SITUATIONS DE
A
sociales ; HANDICAP*
-
Des informations vie pratique et quotidienne, et sur les Afin de limiter les conséquences du handicap :
dispositifs de services à la personne ; Bilan psycho-social de la situation, soutien psychologique pour
favoriser le mieux-être, accompagnement social, prestations
- Orientation et mise en relation avec un réseau de prestataires d’assistance visant à mieux appréhender la situation et son
qualifiés. impact financier.

HOSPITALISATION, IMMOBILISATION,
MATERNITE*
En cas d’hospitalisation dès l’ambulatoire, d’immobilisation
imprévue de plus de 5 jours ou prévue de plus de 10
jours, de maternité de plus de 4 jours.
L’assisteur évalue la situation et définit la prestation la plus
adaptée aux besoins de l’adhérent :
- Aide à domicile, à concurrence d’un maximum de 10 heures,
ou une prestation de soutien et de bien-être en substitution ;
- Garde d’enfants, de personnes dépendantes, d’animaux de
compagnies ;
- Téléassistance ;
- Présence d’un proche au chevet.
PARAGRAPHE imageur - 03/22

* Se référer à la notice d’information

Pour contacter l’action sociale,

Harmonie Santé Services : 09 69 39 29 13
Pour les adhérents résidant dans les DROM ou appelant de l’étranger : 00 33 969 39 29 13
Accueil : 24 heures sur 24 - 7 jours sur 7

Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro Siren 538 518 473,
numéro LEI 969500JLU5ZH89G4TD57. Siège social : 143, rue Blomet - 75015 Paris.
Harmonie Santé Services est un contrat collectif d’assurance à adhésion obligatoire souscrit par la Mutuelle, sur décision de l’assemblée générale dans le cadre des
dispositions de l’article L.221-3 du Code de la Mutualité auprès de Ressources Mutuelles Assistance (RMA, union d’assistance, soumise aux dispositions du Livre II du Code de
la Mutualité et immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro Siren 444 269 682, numéro LEI 969500YZ86NRB0ATRB28, dont le siège social se situe : 46, rue du Moulin
- CS 32427 - 44124 Vertou Cedex) au profit de l’ensemble des adhérents et de leurs ayants droit bénéficiant d’une garantie santé. Les adhérents affiliés au niveau 2 ou ayant
souscrit le renfort 1 de l’axe « être accompagné » bénéficient ainsi que leurs ayants droit de garanties d’assistance dédiées ; celles-ci sont souscrites sous la forme d’un contrat
collectif d’assurance par la Mutuelle auprès de RMA.
 1
Exemples de Remboursement HPA202
Base de Remboursement Remboursement
Tarif le plus
2 remboursement de assurance maladie assurance maladie
Contrat d’assurance santé responsable souvent facturé Reste à charge
la Sécurité sociale obligatoire complémentaire
ou tarif réglementé
(BR)3 (AMO) (AMC)

Hospitalisation
Forfait journalier hospitalier 20 € (15 € en service
0€ 0€ 20 € (15 €) 0€
(hébergement) psychiatrique)
Chambre particulière
NC Non remboursé Non remboursé - Selon la dépense engagée
(sur demande du patient)
Séjours avec actes lourds
L’hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé.
Exemple d’une opération chirurgicale de la cataracte, en secteur privé
Différent selon
Frais de séjour BR BR – 24 € 24 € 0€
public/privé
Tarif moyen de
Frais de séjour en secteur privé 745,54 € 721,54 € 24 € 0€
745,54 €
Honoraires médecins adhérents Dépassements Dépassements si prévu
BR 100 % BR Selon contrat
OPTAM ou OPTAM-CO maîtrisés au contrat
Opération en secteur privé : Tarif moyen
271,70 € 271,70 € 0,00 € 83,30 €
honoraires chirurgien de 355 €

Dépassement si prévu au
Honoraires médecins secteur 2 contrat (remboursement
Honoraires libres BR 100 % BR Selon contrat
(non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO) des dépassements
plafonné à 100 % BR)

Tarif moyen
Opération en secteur privé : honoraires chirurgien 271,70 € 271,70 € 0,00 € 175,30 €
de 447 €
Séjours sans acte lourds
L’hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé.
Exemple d’un suivi d’une pneumonie ou pleurésie pour un patient de plus de 17 ans, en hôpital public
Différent selon
Frais de séjour BR 80 % BR 20 % BR 0€
public/privé
Tarif moyen de
Frais de séjour en secteur public 3 270,12 € 2 616,10 € 654,02 € 0€
3 270,12 €
Soins courants
Honoraires médecins secteur 1 Tarif 1 € de participation
BR 70 % BR – 1 € 30 % BR
(généralistes ou spécialistes) de convention forfaitaire
Ex : consultation médecin traitant généraliste pour un 1 € de participation
25 € 25 € 16,50 € 7,50 €
patient de plus de 18 ans forfaitaire
Ex : consultation pédiatre pour enfant de moins de
32 € 32 € 22,40 € 9,60 € 0€
6 ans
Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de
1 € de participation
plus de 18 ans (gynécologie, ophtalmologie, 30 € 30 € 20 € 9€
forfaitaire
dermatologie, etc…)

1 € de participation
Honoraires médecins adhérents Dépassements 30 % BR + dépassement si forfaitaire plus
BR 70 % BR – 1 €
OPTAM ou OPTAM-CO maîtrisés prévu au contrat dépassement selon
contrat

Ex : consultation pédiatre pour enfant de moins de

32 € 32 € 22,40 € 9,60 € 0€
6 ans
Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de
plus de 18 ans (gynécologie, ophtalmologie, 44 € 30 € 20 € 9,00 € 15,00 €
dermatologie, etc…)

30 % BR + dépassement si
1 € de participation
prévu au contrat
Honoraires médecins secteur 2 forfaitaire, plus
Honoraires libres BR 70 % BR – 1 € (remboursement des
(non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO) dépassement selon
dépassements plafonné à
contrat
100 % BR)

Ex : consultation pédiatre pour enfant de 2 à 16 ans 55 € 23 € 16,10 € 6,90 € 32,00 €

Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient
de plus de 18 ans (gynécologie, ophtalmologie, 57 € 23 € 15,10 € 6,90 € 35,00 €
dermatologie, etc…)
Tarif moyen 40 % BR + dépassement si
Matériel médical BR 60 % BR Selon contrat
facturé prévu au contrat
Ex : achat d’une paire de béquilles 25,80 € 24,40 € 14,64 € 9,76 € 1,40 €
 1
Exemples de Remboursement HPA202
Base de Remboursement Remboursement
Tarif le plus
2 remboursement de assurance maladie assurance maladie
Contrat d’assurance santé responsable souvent facturé Reste à charge
la Sécurité sociale obligatoire complémentaire
ou tarif réglementé
(BR)3 (AMO) (AMC)

Dentaire
30 % BR + dépassement
Prix moyen
Soins et prothèses 100 % santé BR 70 % BR dans la limite du plafond 0€
national
des honoraires
Ex : pose d’une couronne céramo-métallique sur
500 € 120 € 84 € 416 € 0€
incisives, canines et premières prémolaires
Tarif 30 % BR + dépassement si
Soins (hors 100 % santé) BR 70 % BR Selon contrat
de convention prévu au contrat
Ex : détartrage 43,38 € 43,38 € 30,36 € 13,02 € 0€
Prix moyen 30 % BR + dépassement si
Prothèses (hors 100 % santé) BR 70 % BR Selon contrat
national prévu au contrat
Ex : couronne céramo-métallique sur molaires 537,48 € 120,00 € 84,00 € 84,00 € 369,48 €
Prix moyen Dépassement si prévu au
Orthodontie (moins de 16 ans) BR 100 % BR Selon contrat
national contrat
Ex : traitement par semestre (6 max) 720 € 193,50 € 193,50 € 96,75 € 429,75 €
Optique
Prix moyen 40 % BR + dépassement
Équipement 100 % santé BR 60 % BR 0€
national dans la limite des PLV 4
41 € (par verre) 12,75 € par verre 7,65 € par verre 33,35 € par verre
Ex : verres simples et monture 0€
+ 30 € (monture) +9€ + 5,40 € + 24,60 €
90 € (par verre) 27 € par verre 16,20 € par verre 73,80 € par verre
Ex : verres progressifs et monture 0€
+ 30 € (monture) +9€ + 5,40 € + 24,60 €

40 % BR + dépassement si
Prix moyen prévu au contrat, dans la
Équipement (hors 100 % santé) BR 60 % BR Selon contrat
national limite des plafonds
réglementaires

100 € (par verre) 0,05 € par verre 0,03 € par verre

Ex : verres simples + monture 100,00 € 238,91 €
+ 139 € (monture) + 0,05 € + 0,03 €
231 € (par verre) 0,05 € par verre 0,03 € par verre
Ex : verres progressifs + monture 200,00 € 400,91 €
+ 139 € (monture) + 0,05 € + 0,03 €
Pas de prise en Pas de prise en
Prix moyen Prise en charge si prévu
Lentilles charge charge Selon contrat
national au contrat
(dans le cas général) (dans le cas général)
Non remboursé Non remboursé
Forfait annuel NC 100 €/An Selon la dépense engagée
(dans le cas général) (dans le cas général)
Prix moyen Prise en charge si prévu
Chirurgie réfractive Non remboursé Non remboursé Selon contrat
national au contrat

Ex : opération corrective de la myopie NC Non remboursé Non remboursé 200 €/Oeil Selon la dépense engagée

Aides auditives
Prix moyen 40 % BR + dépassement
Équipement 100 % santé BR 60 % BR 0€
national dans la limite des PLV
Par oreille pour un patient de plus de 20 ans 950 € 400 € 240 € 710 € 0€

40 % BR + dépassement si
Prix moyen prévu au contrat, dans la
Équipement (hors 100 % santé) BR 60 % BR Selon contrat
national limite des plafonds
réglementaires

Par oreille pour un patient de plus de 20 ans 1 476 € 400 € 240 € 160,00 € 1 076,00 €

1. Les exemples de remboursements sont donnés pour un assuré sans taux de prise en charge particulier et respectant le parcours de soins coordonnés.
2. Les contrats sont dits « responsables » quand ils respectent des obligations fixées par la règlementation, notamment des minimums et maximums de remboursement ainsi que des
interdictions de prise en charge. Pour aller plus loin, consulter le Glossaire de l’assurance complémentaire santé.
3. La BR est un tarif de « référence » fixé pour chaque acte, chaque produit, chaque dispositif médical.
L’assurance maladie obligatoire ne rembourse dans la plupart des cas qu’un % de la BR, à un taux différent selon les actes, produits de santé, dispositifs médicaux, le complément étant apporté
par l’assurance maladie complémentaire.
4. Prix limite de vente.

Ce document présente des exemples de remboursements en euros par l’assurance maladie et par votre contrat complémentaire santé, parmi les cas les plus fréquents
et selon le niveau de couverture choisi. Ils ne correspondent pas forcément à vos besoins ou à votre situation mais, ils vous permettent de comprendre, choisir ou comparer
les tableaux de garantie.
Ils ne peuvent se substituer aux documents contractuels qui seuls engagent l’organisme de complémentaire santé. Ils ont été construits sur la base des données
communiquées par l’assurance maladie obligatoire et en s’appuyant sur le Glossaire de l’assurance complémentaire santé édicté par l’UNOCAM.
(https://unocam.fr/ressources/documents-a-telecharger/)