DÉPARTEMENT DE L’AUDE

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Etablissement recevant du public

DECLARATION D’EFFECTIF DU CHEF D’ETABLISSEMENT OU DU

MAÎTRE D’OUVRAGE

L’effectif de certains types d’établissements (R, S, X…) peut être déterminé suivant la
déclaration du chef d’établissement ou du maître d’ouvrage.
L’effectif pris en considération est le nombre de personnes qui peut être reçu
simultanément dans le bâtiment niveau par niveau

Nom ou raison sociale de l’établissement :

Adresse :……………………………………………………………….
……………….
Rue :………………………………………………………………………....N° :…….
Commune :…………………………………………………………………………..…

Type d’ERP :

Répartition des effectifs :

Désignation des locaux effectifs

Niveau A

Total niveau
Niveau B

Total niveau
Total général ERP

Je soussigné, Monsieur, Madame ...........................................................................

maître d’ouvrage, chef d’établissement ou exploitant, atteste que l’effectif maximal
pouvant être reçu dans l’établissement est de

Fait
à.................................le,.........................

Signature