Autores: Dra. Clotilde Mora Prez., Dr. Salamtu Habadi Ahmed., Dr. Juan J. Apolinaire Pennini, MSc.

Ral Lpez Fernndez *

Resumen El hombre nace condicionado para respirar por la nariz y alimentarse por la boca. Al romperse ese mecanismo fisiolgico se afecta el crecimiento y desarrollo, no slo facial, sino general. El objetivo del trabajo es caracterizar los respiradores bucales con maloclusiones de clase II de Angle y su asociacin con alteraciones nasorespiratorias y ortopdicas. Se realiz un estudio observacional descriptivo correlacional durante el perodo de diciembre del 2004 a noviembre del 2005. En un marco muestral de 833 nios se realiz el examen clnico en el entorno escolar, donde se seleccionaron 60 nios que constituyeron el universo en estudio. Se estudiaron en las consultas de Ortodoncia, Otorrinolaringologa (O.R.L) y Ortopedia. Los resultados mas importantes fueron: Predominaron las afectaciones en el sexo femenino, a la edad de 11 aos; las anomalas dentomaxilofaciales (ADMF) ms encontradas fueron: incompetencia bilabial, vestibuloversin, resalte, micrognatismo transversal y sobrepase aumentado. Las alteraciones nasorespiratorias que ms afectaron los nios fueron la adenoiditas y la hipertrofia de amgdalas La alteracin ortopdica que ms predomin fue la cifosis. Se concluye que existe una alta relacin entre las ADMF y las alteraciones nasorespiratorias y ortopdicas. Palabras claves: Alteraciones dentomxilofaciales; respirador bucal; alteraciones ortopdicas. Abstract Human beings are born with physical conditions to breath through the nose and get fed through the mouth. When this physiological mechanism is interrupted, growing up and development is affected not only facial, but also in general .The objective of this paper is to characterize the buccal respirators with Angle type II malocclusion and its association with orthopedic and nasorespiratory dysfunction. An observational correlated and descriptive study was carried out from December 2004 to November 2005. A clinical examination was performed on 388 children in a school environment. 60 children were selected constituting the universe of this investigation. These children were studied under three specialties; Orthodontics, Ear Nose and Throat, and Orthopedic. The most outstanding outcomes were found in the 11 year-old female group where the most outstanding dentomaxillofacial anomalies were bilabial incompetence, vestibular version, overjet, transversal micrognathism and overbite. The most important nasorespiratory dysfunctions found in these children were adenoiditis, and tonsil hypertrophy. The most outstanding orthopedic dysfunction was ciphosis. It is conclusive to state that there is a high relationship between dentomaxillofacial anomalies and nasorespiratory and orthopedic dysfunctions. Key words: dentomaxilofacial anomalies, buccal respirators, orthopedic dysfunctions. INTRODUCION El hombre nace condicionado para respirar por la nariz y alimentarse por la boca. (1) Al romperse ese mecanismo fisiolgico se afecta el crecimiento y desarrollo, no slo facial, sino general. (1, 2,3) La fisiologa respiratoria supone inspiracin por va nasal, esto es imprescindible para un buen desarrollo de las funciones orofaciales y por consiguiente un crecimiento esqueltico armonioso. (4,5) Lamentablemente no todos respiramos correctamente.

Este hbito puede manifestarse en cualquier edad y sus repercusiones son ms evidentes en el nio durante su desarrollo estando en dependencia de su continuidad, pero este hbito no solo trae consecuencias perniciosas en el complejo dentomaxilofacial como maloclusiones, gingivitis, trastornos en la articulacin temporomandibular y predisposicin a caries, sino que cuando se presenta en el lactante no puede ser amamantado durante largo tiempo, se interrumpe con frecuencia para respirar por la boca, se altera su nutricin, al no recibir las caloras necesarias para su desarrollo, lo mismo ocurre en etapas posteriores al comer con dificultades y no masticar bien los alimentos (6). El organismo no conoce influencias o vas hacia una sola direccin sino que todas se relacionan (6,7) interactivamente. Las anomalas dentomaxilofaciales (A.D.M.F) comprenden las alteraciones del crecimiento, desarrollo y fisiologismo de los componentes anatmicos que conforman el sistema estomatogntico. Los efectos a largo plazo de la respiracin bucal en el macizo nasomaxilar son ms complejos y de mayor alcance. Desde que se abre la boca, sta desciende y pierde contacto con el maxilar, lo que influye en el crecimiento de ste; la tensin de los msculos vara lo que produce una serie de alteraciones de la funcin muscular que incide en la postura de la mandbula y de la cadena (8, 9, 10,11) postural del individuo. Las adenoides y amgdalas junto con el bazo, timo, ganglios, mdula sea y linfticos de la mucosa intestinal conforman el tejido linfoideo del organismo, estas primeras representan un porciento muy bajo con relacin a los 5 kilogramos del total de dicha masa linftica. Las adenoides y las amgdalas se sitan en formas caprichosas, como guardianes en las dos puertas ms comprometedoras que nuestros cuerpos abren al mundo externo (la va respiratoria y digestiva); as ambas juntos con las amgdalas y los folculos linfticos farngeos posteriores constituyen el anillo de Wardeyer. Estas estructuras pueden verse en el embrin de 3 meses de vida; al nacer son pequeas y a partir de los dos aos comienzan a crecer hasta que se declinen a los 14 aos; no siempre son meritorias de bienvenida por lo que al tornarse patolgicas se debe proceder al tratamiento quirrgico, puede ser la adenoidectoma, la amigdalectoma o la adenoamigdalectoma (12,13) segn estn afectadas, una, otra o ambas. El acto de levantar la cabeza, adoptando una posicin de extensin, es un mecanismo inconsciente para aumentar la dimensin del flujo de aire bucal, mientras este levantamiento de la cabeza altera el tono muscular facial originando cambios morfolgicos craneofaciales, tambin se presentan alteraciones posturales que pueden ser leves o severos tales como: cabeza inclinada para atrs, hombros inclinados para adelante (cifosis), pecho para adentro, abdomen para afuera (lordosis) y pie plano.(14,15,16,17) Basndonos en la hiptesis de que las enfermedades comienzan de arriba hacia abajo o viceversa, y que la respiracin bucal produce un desequilibrio muscular acompaado de descarga, puede ser transmitido a la columna vertebral produciendo escoliosis, cifosis, etc., y continuar hacia los miembros inferiores para terminar en los pies. Al no hablar de una buena descarga sobre la fuerza en el pie se pueden producir alteraciones ligamentosas que llevan a un pie plano. (15) Los ortodoncistas tenemos una gran responsabilidad, no solo con la correccin morfolgica maxilar y dentoalveolar; sino tambin, en la deteccin de las causas de la alteracin con el fin de eliminarlas lo ms temprano posible y poder restablecer y/o mantener un equilibrio morfofuncional estable. (18, 19) Teniendo en cuenta todo lo dicho anteriormente nos sentimos motivados a realizar este trabajo planteando la siguiente interrogante:

Contribuye al diagnstico integral de los pacientes portadores de respiracin bucal con maloclusin de clase II de Angle la motivacin inicial de la necesidad imperiosa de un equipo multidisciplinario integrado por las especialidades de Ortodoncia, O.R.L, y Ortopedia con el fin de propiciar el bienestar de nuestros nios, de forma particular, y de la humanidad, en sentido general?; El objetivo de este estudio es caracterizar las maloclusiones de Clase II de Angle de los respiradores bucales entre las edades de 5 a 11 aos y diferente sexo de la escuela primaria Guerrillero Heroico perteneciente al rea II de salud del municipio de Cienfuegos y su asociacin con los trastornos naso respiratorio y ortopdico. Hemos determinado en estos nios las alteraciones nasorespiratorias. Y establecer las anomalas dento, mxilo, faciales (ADMF) predominantes y su relacin con las alteraciones naso respiratorias, ortopdicas como cifosis, escoliosis y pie plano junto con los tipos de denticin temporal, mixta y permanente as como con los hbitos deformantes. MATERIAL Y METODO Es un estudio con diseo, dentro de los observacionales, descriptivo correlacional. Se estudiaron los nios de la matricula total (833) de pre-escolar a 6to grado de la escuela primaria Guerrillero Heroico, entre las edades de 5 a 11 aos. Los nios fueron chequeados en la propia institucin a partir de la observacin clnica con luz natural, espejo plano y sentado de frente. Del total de dichos nios se estudiaron todos aquellos que eran respiradores bucales con maloclusin clase II de Angle (60 nios). En este trabajo no se realiz muestreo. Fueron incluidos los: pacientes respiradores bucales, con maloclusin de clase II de Angle y edades entre 5 y 11 aos siempre que los padres o tutor lo permitieron. Se excluyeron los nios que padecen de asma, sicklemia, cardipatas y epilpticos. Tcnicas y procedimientos: Se observ mediante el examen facial si el nio respiraba con la boca abierta, adems de preguntarle a la maestra(o) si en el aula se mantena algn nio con la boca abierta permanentemente, y por la observacin directa en cada nio de las caractersticas del cuadro clnico de este hbito. En cuanto a la maloclusin de clase II de Angle se escogieron aquellos nios donde al estar las arcada en oclusin, la cspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye por delante de la fosa central del primer molar inferior, en caso de la denticin mixta y permanente, mientras que en los nios con denticin temporal solo se escogieron a los que presentaban el escaln distal exagerado (ms de medio unidad) ya que es el de mayor posibilidad a la conduccin del establecimiento de una maloclusin de clase II de Angle. Los nios estudiados fueron vistos por un especialista en ortopedia para diagnosticar la presencia de las siguientes alteraciones: cifosis, escoliosis y pie plano y por un especialista en ORL para el diagnostico de hipertrofia de amgdalas, adenoiditis, desviacin septal, plipo nasal y operados de adenoides. En la consulta de ortodoncia de la Clnica de Especialidades se realiz: Examen fsico bucal para detectar la incompetencia bilabial y las ADMF. Toma de impresin superior e inferior con alginato, para modelos de estudio, en los nios con denticin mixta y permanente siempre que estn presentes los 4 incisivos inferiores. A los que tenan denticin temporal o que no presentaban los 4 incisivos inferiores se midieron directamente en boca.

En dichos modelos o en las mediciones en boca se determin la presencia de anomalas de la oclusin como: micrognatismo transversal a travs del ndice de Mayoral para la denticin permanente y el ndice de Bogue para la denticin temporal y mixta. Las mediciones fueron realizadas mediante la utilizacin de un Pie de Rey previamente calibrado. Se recogi el consentimiento informado de los padres o tutores de todos los nios estudiados Se obtuvo el estadgrafo Chi cuadrado con una precisin del 95 % donde p = 0,05. Con la intencin de valorar cuales de las alteraciones nasorespiratorias y ortopdicas estaban en relacin ms fuerte con las anomalas dentomxilofaciales (ADMF) se decidi aplicar una prueba de correlacin logstica con una variable que condicionara a las dems por ser un estudio no comparativo. Para esto se creo una variable con la suma del puntaje de cada una de las otras variables del estudio, siendo 1 cuando exista la afeccin y 0 si esta no estaba presente. Esto se hizo con 11 variables cuya sumatoria, por lo tanto, iba desde 0 a 11 puntos. Se realiz el punto de corte en el 5 denominando "muy afectado o afectado" si estaba por encima o igual o menos de esta cifra; esta variable de nueva creacin se consider como dependiente siendo dicotmica y cualitativa nominal. Se aplic la regresin logstica utilizndose el mtodo "adelante Wald". Para cada una de las variables que se incluyen en el modelo se calcul el coeficiente , error tpico de , estadstico de Wald, grados de libertad, nivel de significacin del estadstico de Wald y razn de las ventajas (Odds Ratio, OR) del exponencial . DISCUSIN Se observo que a medida que aumenta la edad hay ms posibilidad de establecerse la respiracin bucal con la maloclusin de clase II de Angle, ya que la edad que ms predomin fue 11 aos con un 35,0% y la menos afectada fue 5 aos con 6,7%. En relacin al sexo fue el femenino el ms afectado con un 63,3% Coincide con nuestro estudio un trabajo sobre hbito de respiracin bucal en nios realizado por los autores Barrios, Puente, Coto, Rodrguez y Duque (1) donde se encontr el predominio del sexo femenino y el aumento de este hbito con la edad. Tambin en investigaciones realizadas por Rosell y Acevedo (Fondo bibliogrfico Clnica estomatolgica de especialidades, Cienfuegos, 2005) Las alteraciones nasorespiratorias se incremento a medida que esta es mayor. La afeccin nasorespiratoria que predomin fue la adenoiditis con 27 y el plipo nasal con solamente 7 casos. La hipertrofia de amgdalas se elev con la edad, se present mayormente en los 9 aos con el 42,8%, mientras que en los 6 y 8 aos sus valores son mnimos con 20,0%. Respecto a la adenoiditis que fue la patologa que predomin dentro de las alteraciones nasorespiratorias podemos observar como en la edad de 9 aos su valor alcanz un 71,4%, seguida de las edades de 10 y 5 aos con un 50,0% en ambos casos. Un estudio realizado sobre maloclusiones y respiracin bucal por Martnez encontr altos porcentajes de pacientes que padecan Adenoiditis e Hipertrofia de las amgdalas. Bluestone, seal que la obstruccin de la va de aire superior puede ser causada por Hipertrofia de las amgdalas y/o adenoiditis. No obstante cree que falta por demostrarse los efectos de la obstruccin respiratoria en el desarrollo facial y oclusal. (2,20)
(10)

Con la desviacin septal ocurre algo distinto a todas las alteraciones ya que predomin la edad de 6 aos con un 40,0%. Al analizar los plipos nasales observamos que se incrementaron con la edad, predominando la de 10 aos con el 27,8% y en los operados de adenoides se observ igual situacin alcanzando un valor de 22,2%. Las alteraciones nasorespiratorias segn el sexo muestran que las Hipertrofia de las amgdalas y las adenoiditas predominaron en las hembras, el resto de las alteraciones no tiene diferencias por sexo, ni importancia clnica, ni significativas desde el punto de vista de la estadstico (p= 0.95), salvo en la desviacin septal donde predomin ligeramente el sexo masculino. Encontramos resultados similares en otros trabajos como el realizado a 49 nios de 7 a 12 aos de (21) (22) edad en Kuanas , en la India donde se examinaron 4590 nios Del total de nios 3 de ellos presentan denticin temporal. En esta denticin la A.D.M.F. que ms predomin fue la incompetencia bilabial con el 100%, seguida por el micrognatismo transversal con un 66,7%. A pesar de que pocas investigaciones arrojan resultados significativos en este tipo de denticin, pensamos que es importante el diagnstico temprano de las A.D.M.F ya que al no ser tratadas precozmente perdurarn durante el periodo de denticin mixta y permanente y es posible su agravamiento. Coinciden con nuestros resultados el trabajos realizado en Brasil sobre la presencia del sobrepase aumentado y su asociacin con las enfermedades respiratorias en 112 nios de 4-6 aos (19), y otro realizado en 1999 donde se estudiaron 29 nios de 4 aos de edad con mordida cruzada posterior . donde se obtuvo una alta frecuencia de respiracin bucal, obstculos respiratorios y ronquidos (23). Presentando denticin mixta encontramos 28 nios, en este tipo de denticin la A.D.M.F que ms predomin fue la incompetencia bilabial ya que afect el 100%, coincidiendo con estudios realizados por Parra, Mondragn y sus colaboradores(8,24); en segundo lugar con el 96,4 % est el micrognatismo transversal segn Mayoral, luego el resalte aumentado y la vestibuloversin con el 85,8% y en cuarto lugar el sobrepase aumentado con un 82,1%. En la Argentina en un estudio sobre el respirador bucal y su relacin con las maloclusiones (25) dentales en nios de 5-12 aos con patologa respiratoria coincide con estos resultados. Con denticin permanente hubo 29 nios en los que la A.D.M.F que predomin fue la incompetencia bilabial que afect al 96,6%, seguida por el apiamiento, la vestibuloversin y el resalte aumentado que afectaron al 86,2% y les continua el micrognatismo transversal y el sobrepase aumentado que afectaron al 72,4%. Aqu coinciden con nuestro estudio Montiel(26), (2) (27) (28) Proffit , Soh y Fernndez. Se plantea sobre la frecuencia de las A.D.M.F en la denticin permanente y sobre todo en los pacientes respiradores bucales con maloclusiones de clase II de Angle Los hbitos deformantes en los respiradores bucales fueron la succin digital, 13,3% y la deglucin (29) (26) atpica que predomina con el 30,0% sin embargo Miranda y Montiel encontraron en su estudio altos porcentajes en otros hbitos deformantes. Aqu es vlido resaltar que la presencia de cualquier hbito deformante es clnicamente significativa , por lo que indica la presencia de una base psicolgica que requiere de la vinculacin del Ortodoncista y el Psiclogo para resolver primero las causas del hbito y luego las anomalas que pudieran presentar estos nios. Tabla 1: Relacin de las ADMF y las alteraciones nasorespiratorias.

ADMF

Hipertrofia de las amgdalas N

o

Adenoiditis

Desviacin septal

Plipo nasal

Operados de adenoides

% 33,3 32,0 31,1

% 44,4 52,0 53,3

% 25,0 24,0 24,4

% 2,8 14 15,6

% 16,7 14 15,6 36 50 45

Apiamiento Vestibuloversin Sobrepase aumentado Resalte aumentado

12 16 14

16 26 24

9 12 11

1 7 7

6 7 7

16

32,0

26

52,0

12

24

14

14

50

Micrognatismo Transversal Macrognatismo Transversal Adaquia Incompetencia bilabial

16

32,0

22

44,0

12

24,0

4,0

18,0

50

14,2

33,3

19,0

19,0

4,8

21

4 18

30,8 30,5

3 27

23,1 45,8

3 1

23,1 1,7

0 7

0,0 11,9

1 8

7,7 13,6

13 59

Fuente: Modelo de encuesta En la tabla numero 1 apreciamos el comportamiento de las ADMF respecto a las alteraciones nasorespiratorias. En el apiamiento, la vestibuloversin, el sobrepase, el resalte aumentado, el micrognatismo transversal, el macrognatismo transversal y la incompetencia bilabial la alteracin nasorespiratoria ms frecuente fue la adenoiditis seguida de la Hipertrofia de las amgdalas, excepto en el macrognatismo transversal que a continuacin de la adenoiditis se encuentran la desviacin septal y los plipos con valores iguales. Sin embargo en la adaquia la alteracin nasorespiratoria que predomin fue la Hipertrofia de las amgdalas con un 30,8%, seguida por la adenoiditis y la desviacin septal con valores similares de 23,1%. En 1907, Angle describiendo el grado I de la clase II de maloclusin manifestaba, "Esta forma de maloclusin se acompaa siempre y al menos en estados tempranos, agravada, sino causada, por la respiracin bucal debido a alguna forma de obstruccin nasal". En la bibliografa la mayora de las investigaciones arrojan como resultado asociacin entre las afecciones respiratorias y las maloclusiones en general. En Chile la tercera patologa odontolgica prevalente son las A.D.M.F y la causa de su aparicin se debe a mltiples factores entre los cuales (30) se destacan las afecciones nasorespiratorias , en el norte de Italia se estudiaron 450 nios establecindose relacin positiva entre ambas (31) revistas brasileas hablan de la relacin de la adenoiditis con alteraciones morfolgicas del complejo craneofacial (32) y su asociacin con los problemas respiratorios, los cuales inducen a la respiracin bucal pudiendo ocasionar (33) maloclusin . Aunque hay mucha literatura sobre la posible asociacin entre el mtodo de respiracin y la forma facial de oclusin, la evidencia a veces no es clara porque pudieran presentarse problemas a la hora de la investigacin debido a: la falta de una definicin precisa de que quiere decir respiracin bucal y la falta de mtodos cefalomtricos adecuados para probar la hiptesis de inters(20).

Por todo esto sugerimos en estos casos valorar el tratamiento quirrgico, ya sea la adenoidectoma, la amigdalectoma o la adenoamigdalectoma segn estn afectadas, una, otra o ambas con el fin de tratar la respiracin bucal y las maloclusiones de forma general y la maloclusin de clase II de Angle de forma particular. Tabla 2: Relacin de las ADMF y las alteraciones ortopdicas. ADMF No Apiamiento Vestibuloversin Sobrepase aumentado Resalte aumentado Micrognatismo Transversal Macrognatismo Transversal Adaquia Incompetencia bilabial Fuente: Modelo de encuesta En la relacin de las ADMF con respecto a las alteraciones ortopdicas predomin la cifosis seguida del pie plano, excepto en la vestibuloversin donde despus de la cifosis se encontr la escoliosis con un 46,0% y en la incompetencia bilabial se present despus de la cifosis, la escoliosis y el pie plano con un valor igual de 44,1%. Concuerdan con nosotros los trabajos "El paciente respirador bucal una propuesta para el Estado Nueva Esparta 1996-2001" del autor (8) Yahaira Parra y. "Epidemiologa de la respiracin bucal en nios de Crculos Infantiles de la Provincia de Ciudad de la Habana" de Odette Camacho (34) a pesar de que este ltimo fue realizado en edades ms tempranas a las de nuestro universo. Pensamos que en el respirador bucal con maloclusin clase II de Angle se manifiestan estas alteraciones ortopdicas debido a que el nio con frecuencia est obligado a adquirir posturas compensadoras para respirar mejor, lo que lo lleva a alteraciones en la relacin del crneo y la columna cervical cambiando la posicin de los hombros, establecindose de esta forma las alteraciones ortopdicas. Tabla 3: Relacin de las ADMF con las alteraciones nasorespiratorias y ortopdicas. ADMF Alteraciones nasorespiratorias N Apiamiento Vestibuloversin(*) 26 36 % 72,2 72 Alteraciones ortopdicas N 31 47 % 86,1 94 TOTAL N 36 50 25 35 31 35 32 17 9 40 Cifosis % 69,4 70,0 68,9 70,0 64,0 81,0 69,2 67,8 Escoliosis No 14 23 21 23 20 8 5 26 % 38,9 46 46,7 46 40 38 38,5 44,1 Pie plano No 15 22 20 22 22 10 6 26 % 41,7 44 44,4 44 44 47,6 46,2 44,1 36 50 45 50 50 21 13 59 N

Sobrepase aumentado Resalte aumentado Micrognatismo transversal Macrognatismo transversal(*) Adaquia(*) Incompetencia bilabial (*)

36 36 46 10 9 44

80 72 92 47,6 69,2 74,6

42 47 46 7 13 55

93,3 94 92 33,3 100 93,2

45 50 50 21 13 59

Fuente: Modelo de encuesta. (*) Para cada una de las patologas X = 0,0 gl= 1 p= 0,9 Predominaron las alteraciones ortopdicas sobre las nasorespiratorias, excepto en el macrognatismo transversal donde predominaron estas ultimas, mientras que en el micrognatismo transversal ambas alcanzaron valores iguales. Es oportuno destacar que aqu se observa en las alteraciones nasorespiratorias un predominio de la A.D.M.F micrognatismo transversal, con un 92,0% seguido por el sobrepase aumentado con 80,0% y en tercer lugar est la incompetencia bilabial con el 74,6%. En cuanto a las alteraciones ortopdicas encontramos un predominio de la A.D.M.F adaquia con el 100%, en segundo lugar est el resalte aumentado y la vestibuloversin con un 94,0% y en tercer lugar el sobrepase aumentado con el 93,3%. Clnicamente se evidencia que existen trastornos en el aparato estomatogntico as como en las funciones asociadas a este. En una investigacin realizada a 53 nios de 5-13 aos con incompetencia en la respiracin nasal se encontr que presentaban alteraciones en el crecimiento, alteraciones nasorespiratorias, ortopdicas y tenan crecimiento vertical de la mandbula (35,36). Proffit plantea que la respiracin por la boca puede modificar la postura de la cabeza, los maxilares y la lengua; para poder respirar por la boca, es necesario deprimir la mandbula y la lengua y extender (inclinar hacia atrs) la cabeza, lo que favorece la aparicin de alteraciones nasorespiratorias y ortopdicas junto a las A.D.M.F. desgraciadamente las relaciones entre la respiracin bucal, la alteracin postural y el desarrollo de las maloclusiones no son tan claras como podra parecer a primera vista en funcin del resultado terico de cambiar a la respiracin bucal. Estudios experimentales realizados recientemente solo han permitido aclarar la situacin en parte. (37, 38,39) Podemos afirmar que hay estrecha relacin entre las ADMF y las alteraciones nasorespiratorias y ortopdicas ya que ambas alcanzaron elevados porcentajes. Las alteraciones ortopdicas en pacientes respiradores bucales con maloclusiones han sido menos investigadas a nivel internacional, nacional y regional que las alteraciones nasorespiratorias, esta podra ser una causa del predominio de las primeras sobre las ltimas en nuestro universo por lo que deseamos que nuestra investigacin incentive la preocupacin de las especialidades pertinentes. Las alteraciones ortopdicas se incrementan con la edad y en este estudio son mayores en nios de 10 y 11 aos con 30 alteraciones ortopdicas en cada edad coincidiendo con estudios
2

realizados en el ao 1999 y 2002 por Learreta y Doval en Chile y Brasil (35,40) respectivamente Predomin la cifosis con 40 casos coincidiendo con los resultados obtenidos (8) por Parra , mientras que la Escoliosis y el Pie plano se presentaron con igual cantidad, 26 casos cada alteracin; no result igual en estudios como los realizados por Behifet, Klein y Sabatosky(41,42,43) Somos del criterio que la cifosis predomin porque adems de tener como factor importante el poco desarrollo muscular, los cambios adaptativos de la cabeza en flexin dorsal, llevan a una hiperlordosis cervical compensadora y esta a su vez a un aumento de la cifosis dorsal compensando a la primera. La escoliosis fue mayor a la edad de 5 aos con el 75,0%, mientras que la patologa de Pie plano predomin en la edad de 10 aos alcanzando el 55,5%. En sentido general, las alteraciones ortopdicas, segn su frecuencia, estn bastante representadas en la mayora de las edades. Las alteraciones ortopdicas segn el sexo demuestra que el ms afectado fue el femenino ya que en l se encontraron afectados el 64,1% y en el masculino el 35,9%. Cuando realizamos un anlisis individual de cada alteracin ortopdica en ambos sexos, observamos que en el femenino se presentaron los mayores porcentajes en todas las afecciones, teniendo el valor ms elevado la cifosis con un 70%. Pensamos que el hecho de ser el sexo femenino el ms afectado por estas alteraciones ortopdicas est dado por el hecho de que estos factores acten como agravantes en la musculatura constitucionalmente ms dbil del sexo femenino, sin embargo difieren de nuestros resultados estudios realizados como el de Yahaira Parra mencionado anteriormente y el conjunto de autores Mondragn, Revilla, Ibarra y Chilaca adems de otros como Manganeso y Rafael ya que sus trabajos arrojaron el predominio del sexo masculino (8,24,44,45). Tabla 4: Variables incluidas en la ecuacin de la correlacin logstica. Variables Desviacin septal Hipertrofia de las amgdalas Apiamiento Pie plano 2,96 3,05 1,69 1,42 E. T. 0,96 0,89 0,78 0,77 Wald 9,44 11,67 4,64 3,58 G. L. 1 1 1 1 p 0,002 0,000 0,031 0,58 Exponencial 19,3 21,1 5.4 4,31

Fuente: Modelo de encuesta. Las variables que aparecen en la tabla fueron las que el modelo de regresin logstica incluy en la ecuacin y cuyo peso especfico determinado por el estadgrafo de Wald fueron en orden descendente: la Hipertrofia de las amgdalas, desviacin septal, apiamiento y pie plano. Consecuentemente a estos valores el riesgo de tener estos trastornos en el caso de los nios estudiados fue tan elevado como 21 veces ms para la Hipertrofia de las amgdalas 19 en el caso de la desviacin septal y 5 para el apiamiento. En el caso del pie plano fue el trastorno ortopdico que el modelo incluyo, por su importancia clnica, aunque sin significacin estadstica (p= 0,58).

La regresin logstica, en este estudio, fue capaz de discriminar entre todas las variables cuales se comportaron como factores de riesgo o efectos mayores. CONCLUSIONES La respiracin bucal con maloclusin de clase II de Angle, la adenoiditis como la alteracin nasorespiratoria mas frecuente y la cifosis en las afecciones ortopdicas, predominaron en el sexo femenino y en las edades de 10 y 11 aos. Las anomalas dentomaxilofaciales se asocian fuertemente con las alteraciones ortopdicas y la ms frecuente fue la incompetencia bilabial. Los hbitos deformantes ms habituales fueron la succin digital y principalmente deglucin atpica. Existe una evidente relacin entre Hipertrofia de las amgdalas, desviacin septal, apiamiento y pie plano. REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS Barrios Felipe L, Puente Bentez M, Castillo Coto A, Rodrguez Carpio MA, Duque Hernndez M. Hbito de respiracin bucal en nios. Rev. Cubana Ortod [en lnea] 2001:16(1):47-53. 2. Proffit WR, Fields HW. Ortodoncia Contempornea, teora y prctica. 3ed. Madrid: Harcourt; 2001. 708p 3. Mayoral J. Morfologa craeofacial. En Ortodoncia. Principios fundamentales y prctica. Edicin Revolucionaria. Ciudad de la Habana: Editorial Cientfico-Tcnica ;1986.p.109-119 4. Zambrane Toledo Glez N, Dalvas Lpez L. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitacin orofacial: tratamiento precoz y preventivo. Masson, S.A. Barcelona, Espaa, 1999 5. Stefanelli A. Respiracin mxilo-torxica del Dr. Macary. Resumen de Conferencia de la 5ta Reunin de Ortopedia Dentofacial de las AMOM, Acapulco-Mxico (on line). Citado el 23/5/01. 6. Rodrguez M.E. y otros. Relacin de la talla y el peso en nios respiradores bucales con maloclusin. Revista Cubana de Ortodoncia. Enero-Junio 1987 Volumen 2, nmero 1 7. Astorga Cid de la Paz ME, Gaspar Guerrero MaC, Tellez Serna CJ, Yanez Martnez JD. Frecuencia de anomalas dentomaxilofaciales en nios con respiracin bucal .Ortodoncia [en lnea] .2004. URL disponible en: http://odontologa.iztacala.unam.mx/memorias15col/contenido/cartel/frecuenciadeanomalia s08.htm. 8. Parra Y. El paciente respirador bucal para el Estado Nueva Esparta1996-2001.Acta odontolgica venezolana. Agosto 2004. 42(2), 9. Linder-Aronson S, Woodside DG, Hellsing E, Emerson W. Normalization of incisor position after adenoidectomy. Am Orthod Dentofacial Orthop 2000; 103(5) 12-27. 10. Martinez Esteinou JL, Omana Vidal E. Dental malocclusion and bony abnormalities in girls with nasopharyngeal obstruction of allergic origin. Pract Odontol 2000; 9(12): 8-15. [en lnea] 2005; URL disponible en http//www.ortodoncia.ws/. 11. Melsen B, Attina L, Santuari M, Attina A. Relationchip between swallowing pattern, mode of respiration, and development of malocclusion. Angle Orthod 1999; 57920: 113-120. 12. Orlando AD. Vegetaciones adenoideas. Pediatr 2003; 20(3):4-10

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Trabajo enviado por:

Dra. Clotilde Mora Prez. Especialista de II Grado en Ortodoncia. MSc. Educacin Mdica. Profesor Auxiliar. lnvestigador Agregado. Dr. Salamtu Habadi Ahmed. Especialista de I grado en Ortodoncia Dr. Juan J. Apolinaire Pennini Especialista de I Grado en Salud Pblica y de II Grado en Epidemiologa, MSc. Salud Publica de la escuela de Salud Publica de Chile. Profesor Consultante MSc. Ral Lpez Fernndez. MSc. Matemtica Aplicada. Profesor Auxiliar

Autores: MSc. Carlos R. Gallego Rodrguez y MSc. Silvia E. Garca Mndez * Resumen Se realiz un estudio observacional descriptivo transversal a los trabajadores de la Administracin Municipal del Poder Popular del Municipio San Jos de las Lajas, Provincia La Habana, con el objetivo de contribuir a un mejor conocimientos de los factores subyacentes que provocan miedo ante los tratamientos estomatolgicos, se tom una muestra no probabilstica de conveniencia compuesta por 132 sujetos, 72 femeninos y 54 masculinos, entre los 17 y 60 aos o ms de edad con una media de 40,56 aos. A los mismos se les aplic un cuestionario confeccionado al efecto, donde se recogieron los datos generales, tiempo transcurrido desde la ltima visita para recibir tratamiento y si este se realiz en el Servicio de Urgencias o en la Consulta de Atencin Primaria; a continuacin debi responder 5 tems sobre su reaccin ante diferentes procederes estomatolgicos, otorgando un valor al miedo que le provoca recibir alguno de ellos. Se utiliz el Mtodo de Escalonamiento de Likert para medir la escala de variables y se emplearon el por ciento, la media, la moda y la desviacin estndar. La poblacin estudiada present altos niveles de miedo, siendo los tratamientos de endodoncia y las extracciones dentales aquellos que mayores niveles desarrollaron. Aproximadamente la mitad de la misma utiliz los Servicios de Urgencias como solucin a sus problemas buco dentales. Los resultados se presentaron en distribuciones de frecuencias. Palabras claves: Miedo dental Ansiedad Dental Salud Bucal

INTRODUCCIN El concepto ancestral del dentista como un personaje atormentador, tiene su origen en el hecho de que la mayora de los tratamientos dentales son dolorosos y traumticos, por lo que para un gran nmero de personas, an en la actualidad, recibir algn tipo de estos tratamientos es percibido 1 como una experiencia agnica. La Estomatologa y los tratamientos que de ella se derivan juegan un rol esencial para el mantenimiento de la salud, por lo que contar con una dentadura sana y una higiene bucal adecuada deba ser preocupacin esencial de todos los ciudadanos. Sin embargo no siempre sucede de ese modo; la expectacin, inquietud, ansiedad y miedo que ocasiona, no solo el tratamiento en s, sino inclusive pensar en ello es innegable, lo que trae como consecuencia que gran parte de la poblacin no acuda a este especialista en el momento adecuado ni con la frecuencia requerida. EL MIEDO El miedo es una emocin caracterizada por un intenso sentimiento habitualmente desagradable, provocado por la percepcin de un peligro, que puede ser real o supuesto, presente o futuro y que se deriva de la aversin natural al riesgo o la amenaza. Para comprender su esencia, el miedo puede ser visto a travs de tres enfoques fundamentales: y Biolgico: El miedo es un esquema adaptativo que constituye un mecanismo de supervivencia surgido para permitir al individuo responder ante situaciones adversas con rapidez y eficacia; siendo en este sentido, beneficioso para el ser humano. Neurolgico: El miedo es una forma comn de organizacin del cerebro primario de los seres vivos y el mecanismo que lo desata se encuentra concretamente en el sistema
2

lmbico], que es el encargado de regular las emociones y en general de todas las funciones de conservacin del individuo. Este sistema revisa de manera constante (incluso durante el sueo) toda la informacin que se recibe a travs de los sentidos y lo hace mediante la estructura llamada amgdala, que controla las emociones bsicas, como el miedo o el afecto y se encarga de localizar la fuente del peligro. Cuando la amgdala se activa se desencadena la sensacin de miedo o ansiedad y su respuesta puede ser la huida, la pelea o la rendicin. Psicolgico, social y cultural: El miedo puede formar parte del carcter de la persona o de la organizacin social en la que sta se desarrolla o pertenece. Es una caracterstica inherente a la sociedad humana que est en la base de su sistema educativo y forma parte de la socializacin de los individuos. Se puede temer o no temer a objetos, animales o contextos, incidiendo en ello mecanismos de aprendizaje o imitacin, por lo que guarda estrecha relacin con los distintos elementos de la cultura

Ante una situacin de miedo el organismo responde con cambios fisiolgicos inmediatos que se manifiestan en el metabolismo celular, la presin arterial, la glucosa en sangre, la actividad cerebral y la coagulacin sangunea; adems de modificaciones faciales como el agrandamiento de los ojos, la dilatacin de las pupilas y arrugas en la frente; resultando significativo que el miedo al dao fsico provoca la misma reaccin que el temor a un dolor psquico. 2 En general los efectos que se producen ante el miedo pudieran permitir considerarlo como un sentimiento universal e inherente a la sociedad humana, sin olvidar las particularidades individuales y las influencias del sistema educativo cultural y el proceso de socializacin. Diferentes estudios sugieren que las personas ansiosas tienden a sobreestimar la anticipacin al dolor. 3 Por lo tanto, estos individuos, que sobrestiman el dolor, incrementan el riesgo de finalizar en un crculo vicioso de miedo, ansiedad e inasistencia a consultas, acudiendo reiteradamente a los Servicios de Urgencia cuando la situacin se torna insoportable o en el peor de los casos, automedicndose antibiticos con la esperanza de as eliminar la causa de su sufrimiento, el dolor, 4,5 sin la presencia de signos y sntomas clnicos que justifiquen este proceder, junto a diversos y sobre dosificados Antinflamatorios no Esteroideos (AINEs), ignorando las posibles y nefastas 6,7 consecuencias de los mismos. El componente cognitivo de la ansiedad y el miedo al dentista es prominente y puede tener su origen en: 8 y y y y y y Una experiencia previa negativa y dolorosa que ha suscitado una respuesta condicionada al miedo. Una sensacin de indefensin y de prdida del control en el escenario del consultorio dental. Una sensacin de vergenza por el descuido dental y por el miedo al ridculo. Ancdotas atemorizantes de experiencias dentales negativas aprendidas vicariamente. Representaciones negativas de los odontlogos en los medios masivos de comunicacin. Una sensacin de despersonalizacin en el proceso de atencin dental, intensificada por el empleo generalizado de barreras e indumentarias de proteccin (mascarillas, guantes de ltex, caretas y otros protectores). Un miedo general a lo desconocido.

Cuando el individuo quiere disfrutar de una excelente salud bucal y al mismo tiempo el temor a enfrentarse al dentista hace que evite el tratamiento, se produce un conflicto de acuerdo al enfoque conductual, pues las tendencias competitivas entre lo que desea y el comportamiento a seguir para lograrlo genera una contradiccin que, lamentablemente, en numerosas ocasiones se traduce en una deficiente salud bucal.

La prevalencia al miedo y la ansiedad ante los tratamientos dentales vara a partir de los diferentes contextos en que se ha estudiado. En Cuba, More Chang en el 2005, estim en su estudio sobre la efectividad teraputica de la Medicina Homeoptica, que un 10,5% de la poblacin padece de algn tipo de ansiedad o miedo 9 ante los tratamientos estomatolgicos. Para Francis, en Australia , la prevalencia estimada de estas emociones entre la poblacin estuvo entre el 10% y el 15%, similares a las de Harberg y col. 11 Por su parte Tanni, en un grupo de estudiantes jordanos en el 2002, determin una prevalencia del miedo o la ansiedad del 13,8%. 12 En investigaciones realizadas en China Taipei, Singapur y Japn los niveles de miedo ante los 13 tratamientos dentales se elevan al 48% de la poblacin. Entre el 50% y el 80% de la poblacin adulta de los Estados Unidos est presente algn nivel de ansiedad ante los tratamientos dentales y el 20% de la misma no busca atencin con 14 regularidad. Zepeda Albarran y col. reportaron, que entre el 27,74% y el 31,95% de los sujetos estudiados por ellos refirieron tener mucho miedo ante un tratamiento dental. 15 En Alemania aproximadamente 5 millones de personas sufren de la llamada "fobia al tratamiento odontolgico" 16 y en un estudio realizado por Either y col., en un grupo de soldados alemanes, el 17 miedo y la ansiedad se manifestaron en el 13,1% de los mismos ; valores similares fueron 18 encontrados por Sahn e Ismail. En diferentes estudios se ha podido constatar una asociacin entre el miedo ante los tratamientos dentales y un patrn de inasistencia a la consulta estomatolgica. En Japn, el 31,5% de los ciudadanos reconoce que, en ocasiones, eligen retrasar las citas con el dentista debido al miedo que le provoca el tratamiento dental. 19 Shuller y colaboradores 20 exponen que los sujetos con altos niveles de miedo, asistan menos a consulta y presentaban ms dientes cariados y perdidos. Mientras Thomson y colaboradores percibieron una asociacin entre el miedo al dentista y una disminucin de las visitas para la atencin bucal, incrementndose las mismas por situaciones de urgencias. 21 En general la bibliografa consultada reafirma que, en mayor o menor medida, la consulta estomatolgica es sinnimo de peligro para numerosas personas; representa un dolor fsico o psicolgico, real o imaginario, que provoca la aparicin de estados emocionales desagradables como el miedo o la ansiedad y que por tanto se trata de evitar lo mas posible, an cuando ello atente contra la propia salud. Las diferencias entre los sexos en cuanto a manifestaciones de miedo y ansiedad resulta un aspecto interesante que ha sido abordado por diversos investigadores. Algunos autores, como Van Wijk 22, no reportan diferencias significativas al comparar el sexo en diferentes estudios, aunque otros consideran que la mujer presenta niveles ms altos de ansiedad y miedo ante estos tratamientos encontrndose en algunas de estas referencias, una frecuencia dos veces ms alta entre mujeres que entre hombres. 23, 24,25
10

Otra variable que difiere entre los distintos estudios es la edad. Segn Correa, los nios hasta los 3 4 aos experimentan ms miedo debido a factores tales como inmadurez en funcin del estado de desarrollo cognoscitivo, ansiedad de separacin de la madre y ansiedad delante de extraos, que hacen parte del repertorio de miedos especficos o peculiares de los primeros aos del nio. Klatchoian por su parte, seala que el miedo odontolgico como cualquier otro miedo infantil es probablemente determinado por factores situacionales inespecficos que tienden a disminuir con el aumento de la edad y de la madurez. As, tanto el grado de madurez del nio como los trazos bsicos de su personalidad y el estado de ansiedad dependiente de esas caractersticas, contribuyen a determinar el tipo de comportamiento (cooperativo o no) en el consultorio.26 Para Navarro 27, en nios entre 2 y 4 aos en Melena del Sur, los factores que ms influyeron en la aparicin del miedo al tratamiento estomatolgico estn en las malas condiciones de salud del nio, con experiencias mdicas desagradables y la ansiedad de la madre en el momento de la consulta. Generalmente los jvenes presentan niveles ms altos de ansiedad y sta va disminuyendo con el paso de los aos, aunque por ejemplo, Tami en una poblacin adulta de Arabia Saudita report niveles ms altos en adultos (19,7%) que en los jvenes (15,1%)., al igual que Armfield en Australia , ya que a medida que aumenta la edad, los pacientes se vuelven ms temerosos por el mayor nmero de vivencias traumticas en la consulta. 29 En otras investigaciones , 30 no se ha reportado una diferencia notable al comparar varios grupos de edades. Para Kamin Vara instrumentos como la aguja y el AIROTOR (sobre todo el sonido que produce) son productores de miedo y ansiedad. Nios y adultos expresan que es aterrador ver aproximarse al dentista portando alguno de ellos. Recibir una inyeccin de anestesia, realizarse un tratamiento endodtico, el uso del AIROTOR en la preparacin de cavidades o solo el contacto de los instrumentos requeridos para el diagnstico (espejo y explorador) son los procederes traumticos que ms miedo y ansiedad producen, de acuerdo a los resultados obtenidos por Van Wijk en su estudio realizado en una poblacin adulta 31 en Suecia. Either y col encontraron en su estudio, que los niveles ms altos de miedo se perciben al recibir una inyeccin de anestesia, seguido por el sonido y la vibracin de la fresa en el momento de la apertura de las cavidades. Tambin el olor de algunos productos estomatolgicos, las caractersticas de las consultas; con varios sillones y los salones de espera; donde se realizan comentarios sobre experiencias desagradables anteriores, propias o cercanas, puede incidir en el temor o la ansiedad que se produce ante la mencin de este especialista. Todo lo expuesto motiv al autor a realizar este trabajo con el propsito de mejorar el conocimiento de los factores subyacentes que provocan miedo ante determinados procederes estomatolgicos en un grupo de trabajadores de empresas de subordinacin local de la Administracin Municipal del Poder Popular en el Municipio de San Jos de las Lajas, provincia La Habana. Cuba.
32 14 28

DISEO METODOLGICO

Se realiz un estudio observacional transversal descriptivo a los trabajadores de la Administracin Municipal del Poder Popular de San Jos de las Lajas, Provincia La Habana en el perodo comprendido entre el ao 2006 al 2007. El universo objeto de estudio estuvo compuesto por 1326 trabajadores de ambos sexos de las Direcciones Municipales de Subordinacin Local. Se realiz un muestro no probabilstico de conveniencia obtenindose una muestra de 132 trabajadores, 72 femeninos y 54 masculinos, entre los 17 y 60 aos y ms de edad; con una media de 40,56 aos. A la muestra se le aplic el cuestionario. (Anexo 1) con cinco tems, presentados en forma de afirmaciones, que valoran el miedo ante una variedad de tratamientos estomatolgicos (con cinco categoras), en orden desfavorables o negativo, desde ningn miedo hasta miedo extremo y se le pidi que reflejara su reaccin ante cada uno de ellos, eligiendo uno de los cinco posibles. A cada afirmacin se le asign un valor numrico, as cada participante obtiene una puntuacin sumando los valores otorgados a cada afirmacin y al final se obtuvo una puntuacin total que oscila entre 5 y 25. Para medir por escala las variables que representan el miedo, provocado por los tratamientos estomatolgicos, se utiliz el Mtodo de Escalonamiento de Likert. Para responder a los objetivos de esta investigacin se recurri a la descripcin de los datos a partir de la construccin de distribuciones de frecuencia, a las que se les realiz el clculo de medidas de tendencia central (media y moda) y de dispersin (desviacin estndar) usando el paquete estadstico SPSS versin 9.0. Todo el estudio se desarroll en concordancia con los principios ticos expresados en la 33 Declaracin de Helsinki. RESULTADOS Y DISCUSIN Cuadro No. 1 Distribucin de la Poblacin Estudio Edad Sexo Masculino Femenino Total 16 21 37 33 51 84 9 2 11 58 74 132 43,93 56,06 100 17 - 34 35 59 60 y + Total %

La muestra objeto de estudio estuvo compuesta por 132 sujetos, de ellos 58 del sexo masculino y 74 del sexo femenino, en una razn de 1,27 fminas por cada hombre. Los sujetos muestrales quedaron divididos en tres grupos de edades: 17 a 34, 35 a 59 y 60 y ms aos; siendo el grupo de 35 a 59 el ms numeroso, lo cual se corresponde con la etapa de la vida donde la actividad laboral tiene mayor incidencia Cuadro No. 2. Distribucin de la variable miedo ante los diferentes procederes estomatolgicos.

Procederes

_ X

DE

M*

TPR Airotor Extraccin Inyeccin "Limpieza"

3,55 3,45 3,33 2,98 1,79

1,36 1,22 1,10 1,15 0,95

4 4 3 3 1

Dentro de los diferentes procederes que con ms frecuencia se realizan en una consulta estomatolgica, se aprecia que los Tratamientos endodnticos (TPR) son los ms temidos por la poblacin estudiada, seguido bien de cerca por la utilizacin del AIROTOR para la preparacin de cavidades y la extraccin dentaria. Las medias se encuentran dentro del rango de 3 4 con una moda de 4 para los tratamientos endodnticos y la utilizacin del AIROTOR y una moda de 3 para las extracciones. Otro de los procederes que se present con una media de cerca de 3 e igual nmero para la moda fue el recibir una inyeccin en la boca. Al analizar la desviacin estndar se constata que las mismas se encuentran entre le rango de 1,10 a 1,36, demostrando que las respuestas difieren ligeramente de la media. Estas respuestas se encuentran dentro de las categoras regular y mucho miedo ante estos procederes. Para Kamin Vara hay dos instrumentos que son los que producen ms temor; las agujas y el AIROTOR, sobre todo, el sonido que este produce, al igual que para Navarro y Ramrez. 34 Resalta en este cuadro que la realizacin de la "limpieza" presenta niveles muy bajos con relacin al resto de los procederes, solo una media del 1,79 y una moda de 1, correspondiendo a la categora de ningn miedo. Aunque no se encontr ninguna referencia bibliogrfica relacionada a este proceder, se puede considerar que el uso del "ultrasonido" y el dejar para el periodontlogo la eliminacin del sarro infragingival, hace de ella un tratamiento, que si bien no es agradable, resulta hasta el momento el menos temido por la poblacin estudiada.
14

Cuadro 3. Distribucin entre tipo de asistencia recibida y tiempo transcurrido de la misma Tiempo Tipo de n Consulta % n % n % n % 6 meses 6 meses a 1 ao Ms de 1 ao Total

Atencin Primaria de Salud Servicios de Urgencias Total

23 16 39

58,97 41,02 29,54

18 16 34

52,94 47,05 22,75

29 30 59

49,15 50,84 44,69

70 62 132

53,03 46,96 100

En este cuadro se puede observar que casi la mitad del grupo estudiado ha buscado atencin estomatolgica en los servicios de Urgencias, (46,96%) incurriendo en el crculo vicioso de no asistencia por miedo al tratamiento y solicitando este tipo de servicio cuando es insoportable la situacin que le aqueja. Esta situacin se presenta de igual forma en los tres perodos en que el participante recibi algn tipo de servicio, es decir en los tres momentos de referencia la asistencia a los servicios de Urgencia, es frecuente. Estos resultados concuerdan con los referidos por Armfiel en Australia , Eli en Inglaterra y John en Alemania 37, resultando un deterioro paulatino de la Salud Bucal y un empobrecimiento de la 20 calidad de vida en estos sujetos.
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CONCLUSIONES y y y Los tratamientos endodnticos y la extraccin dentaria son, es este orden, los procederes estomatolgicos que provocan mayores niveles de miedo en el grupo estudiado. La "limpieza" es el proceder al que menos miedo se le tiene. Casi la mitad de los sujetos estudiados eligen el Servicio de Urgencias como solucin a sus afecciones bucales y en su gran mayora desde hace 6 meses o ms no concurren a recibir tratamiento estomatolgico. En general, la poblacin objeto de estudio, presenta altos niveles de miedo ante los tratamientos estomatolgicos.

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