El informe radiolgico

El informe radiolgico es el medio principal de comunicacin entre el radilogo y el mdico remitente. El informe refleja la actitud, la percepcin y la capacidad del radilogo y sirve como documento legal.

La mayora de los radilogos utilizan el formato:

Discusin: Impresin Esto es lgico y sigue el mtodo deductivo. Los hechos se valoran y posteriormente se realiza una conclusin. En el entorno del hospital tiene sus desventajas. Ver todo el informe hasta que en el final se encuentra la conclusin. El problema es inherente a la lectura de informes en lnea, en los que el mdico tiene que desplazarse a la conclusin, al final de la pgina.

Un formato menos popular:

Diagnstico o Apreciacin Discusin. Es inverso a la lgica. Trae la informacin ms importante al inicio donde se ve o se lee primero. Este es el formato preferido por los clinicos.

Sea cual sea el formato, algunas advertencias:

Sea breve. Breve descripcin de los hallazgos radiolgicos Los hallazgos mas importantes primero. "Normal, excepto para el cncer en LID" es inaceptable. El mdico puede quedarse al inicio del comentario "Normal". Cuantificar, cuantificar, cuantificar. Medir y cuantificar los hallazgos o utilizar calificativos de leve, moderada, severa. Comparar, Comparar, Comparar. La falta de comparacin es un factor comn en una demanda por mala praxis. Comunicacion con el clinico Avisar en hallazgos inesperados o problemas que amenazan la vida. De constancia de la llamada en el informe. Intentar que el mdico remitente, quede en buen lugar Una frase como "fractura mal o pobremente alineada" deberia ser evitada. Describa los hechos. En un juicio se puede entender mal. No sea perezoso Evite "si est clnicamente indicado", " a valorar por la clinica". Pongase en el lugar del clinico. Qu hara usted si usted lee la conclusin de este informe?

La brevedad es el alma del ingenio

Los abogados sostienen que los informes deben ser prolijos y extensos como una

defensa contra las malas prcticas. Informes resumidos y breves, equivalen a la realizacion con prisa y descuido. Sin embargo, los informes cuestan ms dinero cuanto mas extensos sean (de realizar y de leer).

Sea conciso.
Eliminar palabras innecesarias o redundantes. "Hay un rea de atelectasia lineal en el lbulo inferior derecho" deberia ser " atelectasia lineal del LID". La redundancia es comn. Ejemplo: los campos pulmonares. Redundante (el concepto tonto). "Los campos pulmonares son normales" se convierte en "pulmones normales".

Cncer inadvertido
Desgraciadamente no es raro encontrar un tumor maligno en una nueva mamografa o una radiografa de trax, que de forma retrospectiva se present e inform por un colega como "normal" Palabras o frases que deben evitarse: Perdida Error Parece Se paso por alto No apreciado Obviamente presente Tendran que haberse identificado Estudios posteriores / ampliacin A la mayora de los mdicos no les gusta que les digan lo que tienen que hacer e incluso que les indiquen los estudios de seguimiento. En general: 1- Los mdicos especialistas son los que menos aprecian las recomendaciones 2- Sin embargo, no podemos eludir la responsabilidad con el paciente 3- Si se necesitan estudios posteriores o complementarios se debe indicar el por qu ("CT puede ser til en la estadificacin.... ..... o en la localizacin o en la caracterizacin"), siendo recomendable su citacion directa desde el servicio e indicar en el informe el dia y hora de la cita. 4- Si la biopsia es necesaria: recomendar el mtodo apropiado para obtener tejido ("biopsia por aspiracin con aguja o broncoscopia o endoscopia percutnea")

En Resumen
Los componentes clave del informe 1- impresin diagnstica 2- descripcin de la tcnica 3- calidad 4- limitaciones del examen 5- descripcin de los hallazgos radiolgicos 6- el diagnstico diferencial 7- recomendaciones para futuras investigaciones

Palabras para evitar Inadvertida vs no intencional - legalmente, significa descuido involuntario Eliminar "Hay". "Hay un ndulo en LSD " se convierte en "ndulo en LSD " Sugerencia: "de forma retrospectiva, una dudosa opacidad puede haber estado presente en esta localizacin."

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