REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN

NAMA SEKOLAH/MADRASAH/INSTITUSI :
KELAS : I (Satu)
TAHUN AJARAN : 2022/2023

L P Kelas Jenis
No Nama Lengkap Kelamin
(L/P)

1 2 3
1 Alaric Gibran 1 1A
2 Azizah Dwi 1 1A
3 Alzuna Saka 1 1A
4 Anindita Keisha 1 1A
5 Kayla Putri 1 1A
6 M. Asyraaf 1 1A
7 Ibrahim Alfatih 1 1A
8 Habibi Pryoroivo 1 1A
9 Ruby Maulaya Pratami 1 1A
10 Nadhya adwi 1 1A
11 Rahmi Nada 1 1A
12 M. Riski 1 1A
13 Daffa Arya 1 1A
14 Rafa Andi Abdillah 1 1A
15 Shabira Safa 1 1A
16 Ahmad Habibi 1 1A
17 Rafizky Gibran 1 1B
18 Azelia Zahira 1 1B
19 Bramantya Adhi 1 1B
20 Queenza Callista 1 1B
21 Alsha Ardenia 1 1B
22 Shaqila Hibatul 1 1B
23 Kaleh Abdiro Nugroho 1 1B
24 Rania Triani 1 1B
25 R.M Habibie 1 1B
26 Chloe Estrel 1 1B
27 Mishary Rashid 1 1B
28 Arkana Faeza 1 1B
29 Kenzo Neviano Putra 1 1B
30 Fakhri Zhafran 1 1B
31 Arsyla Fairuz 1 1B
32 Dhafie Tsabit 1 1B
33 Narkeasha M.D 1 1B
34 Anindita Humaira 1 1B
35 Zahira K 1 1B
37 Alanis Alaika 1 1B
38 Andar Alka 1 1B
39 Mayla 1 1B
40 Ahmad Fadhil Abdillah 1 1B
41 Rizqia Fathur 1 1B
42 Adeeva Choirunissa 1 1B
43 Charissa 1 1B
44 Hafizah Putri 1 1B
45 Nadhifa Hasna 1 1B
46 Muthia Maya Mulkiah 1 1C
47 Zili Alzikra Fitra Said 1 1C
48 Rizky Wulaningtyas 1 1C
49 Malik Giansa A 1 1c
50 Anastasya Putri 1 1C
51 Mikayla Latisha 1 1C
52 Azalea Shakila 1 1C
53 Raffi M Ramdhani 1 1c
54 Avina Nuralisa 1 1C
55 ShakillaMya Putri 1 1C
56 Ghaisan Hendri Z 1 1C
57 Deeva Aulia 1 1c
58 Asyami Saraswati 1 1C
59 Shakila Azzahra 1 1C
60 Zabreena Zaleeka 1 1C
61 Bilqis Aulia 1 1c
62 Tian Septian 1 1C
63 Raisya Shakira Dewi 1 1C
64 Safira Anindita 1 ID
65 Shafa Damis Jamilah 1 ID
66 Afiata 1 ID
67 Raisya Shafira 1 ID
68 Fazrin iznaeni 1 ID
69 M. Azlan 1 ID
70 Pramanathan 1 ID
71 Arsakha Gibran 1 ID
72 Muhammad Ferrel 1 ID
73 Chayara Alima 1 ID
74 Aditya Naufal 1 ID
75 Nadine Sabrina 1 ID
76 Arsy Rizqya 1 ID
77 Ahnaf 1 ID
78 Arin sabrina F 1 ID
79 Hanan Rziq 1 ID
80 Yoga Kelvin 1 ID
81 Alvenio 1 ID
82 Keitha Faslahat 1 ID
83 Malika 1 ID
84 Dzakyra A 1 ID
85 Rafanda 1 ID
86 Mikayla Azzahra 1 ID
87 Azalea 1 ID
88 Belvania Chelsea 1 ID
89 Tiara 1 ID
90 Razita Huzaifah 1 ID
ABIYASA AQILA RAJENDRA 2A
ABRISAM ABBASY 1 2A
Adelle Afsheen Alfrida 1 2A
ADZKIA KAYSHA NURZAHIRA 1 2A
ALMIRA KYANA VALERIA 1 2A
ARKAN NAFI ATHAILLAH SANTOSO 1 2A
AURELIA SACHI KANAYA HADI 1 2A
Djalaludin Fatih Al Hakim 2A
Dyvia Pradeta Adiningrum 2A
Fahmi Cahya Apriliansyah 2A
GHANY RIZKY BARKAH 2A
HAMIZ ALBIN BAHTIAR 2A
Jihan Khaliza Maulida 2A
KEYSA ARETA ADARA 2A
KIREINA AZALEA PUTRI 2A
M. PRASRAYA DZIL NAJWAN 2A
MIRZHA UKAIL PUTRA 2A
Muhammad Hikam Arif Zakwan 2A
MUHAMMAD ZAKI AL HAFIDZ MUTTAQIN 2A
NABILA AZKIA ZAHIDAH 2A
Nafisa Liamasqi 2A
ORI ARIATAMA ZAFRAN 2A
Razqa Alfaridzi Sitania 2A
Shireen Ayudia Inara 2A
Sulthan Hanif Haidar Suraatmaja 2A
Aisyah Nur Azka 2B
AKIFA QUEENA DARMAWAN 2B
AMIRA ZAHRA 2B
Arsyad Kamaludin 2B
DEA ALMIRA 2B
Earlyta Arsyfa Salsabila 2B
FAHMI MAULANA RASYID 2B
FAVIO FAZIAN FEREZKY 2B
Gantari Adnivi Putri 2B
Gibran Esa Mahardika 2B
Ihsan Ahmad Thalibi 2B
Kayla Tsabitha 2B
KHAIRA AMMARIAH 2B
Leandra Kinara 2B
MAHARDIKA PRANAJA 2B
Muhammad Alriza Ramadhansyah 2B
MUHAMMAD LAMYA NAJMU ADDIN AL-FARIZI 2B
MUHAMMAD RAYYAN NUGRAHA 2B
NABILA SALMA KAMILAH 2B
NAILAH SHAKIYA KHANSA 2B
Nasya Ghassani Rahmadani 2B
Nurul Izza 2B
Pandu Sakhi Zaidan 2B
REYDINNAN AJWAN ROSADI 2B
SHIRIN ALIFIA NURLATIFA 2B
Muhammad Raffi Alafa 2B
ALIFANDINI SABA AL MUMTAZAH 2C
ALKAYLA PUTRI NAURA 2C
ALTAN HILMAN ALFATIH 2C
ALVINO FEBRIAN 2C
Annisa Filia 2C
ARSYAD YUSUF KHOIRUL AZZAM 2C
BUNGA CINTA ANGGRAENI 2C
DHAFITA RAISYA NUR ADZKIA 2C
FIKAR FAIZ ALFARIZI 2C
Graciello Zeevalent Rhonatha 2C
Indah Iryanti 2C
JOSE ADAM 2C
Keyla Putriani Atmadja 2C
KHANSA RAFIFAH NOVIANTI 2C
Luthfie Sakhi Zaidan 2C
MOH RIZKY ADRIANO 2C
Muhammad Athaullah Al Azmi 2C
MUHAMMAD DAFI RASIKH FARRAS 2C
MUHAMMAD RASYID AL GHIFFARI 2C
NATASHA RIZKIA PUTRI 2C
NAUFAL IBRAHIM AGUNG 2C
Purnadinda Wiedhya Nursyifa Safitri 2C
RYUGA AL GHAZALI 2C
SABINA LISANUL AFWA 2C
ALMIRA GHAISANI HUMAIRA 2D
Amira Solihat 2D
Antonius Xavier Patiran 2D
AQEELA ATTAYA ZAHIRA 2D
Arkan Faiz Alfaridzi Jamail 2D
Azmi Al Maizan 2D
Danendra Mikhail Pramata 2D
DINDA BILQIS NAIMAR 2D
ERSAN KHALID SAPUTRA 2D
Farrel Al Farisy Hilman 2D
GHANI AL-MALIK 2D
JAUNA YUSRISA 2D
KINANTI RACHELLA PUTRI 2D
M Fariz Purnama 2D
Mikayla Queena Azzahra 2D
MUHAMMAD FAIZAR ADAM 2D
MUHAMMAD FIRZA FIRZANI 2D
NADINE CALLYSTA ELVINA 2D
NURIL ALGIFARI 2D
OCEAN HANA RAMADHANI 2D
RAFA RAMADHAN 2D
UZMA 2D
WILIAM PARDAMEAN TAMBUNAN 2D
HAIKAL SALAM MUHHARAM 2D
ADAM IBRAHIM ANGGARA 3A
Afrakean Galuh Kancana 3A
ALISHA NURKHAIRA WILDA 3A
ALMAIRA DENATASHA DEWIRANE 3A
ANANDITA RAHMAULIDA CIPTA 3A
Annisa Putri Wulandini 3A
DAFFA ALI MUSYAFFA 3A
Dara Humaira 3A
DEA PUTRI IRAWANTI 3A
DEVANA KAISA PRIMEDA 3A
Fadlan Athar Maulana 3A
HANA NURVARIDAH 3A
Ken Hiroyuki 3A
KHANSA AZZALEA QAIREEN 3A
Kinara Khanza Syahadatanie 3A
MUHAMAD BALLAN MAHESA 3A
Muhammad Agni Alfarizi Rasyidin 3A
MUHAMMAD RIZKI ALVARO 3A
NADHIFA HASYA NURVITA 3A
Nafisa Ramadhiani Cahya Putri 3A
Naura Shafwatunnisa 3A
Radithiya Septyan Pratama 3A
Raditya Damario Ghifari 3A
RAMDAN ADITYA UTOMO 3A
ROBBI HARTANTO GUNAWAN 3A
Satria Putra Prasetyo 3A
VIOLIN AFWAN ASYADDA 3A
Zalfa Hana Kurman 3A
ALMEIRA BELLVANIA HAMDANI 3B
ALTAIR TAHFIDZ FIRMANSYAH 3B
ANAYA NADHIFA SHAQUILLA 3B
ANDIANITA SALSAMINA ZAHIRAH 3B
ANNURI SIEDQIA 3B
DHAFFA CITRA ANDRESIA 3B
DIVANIA ZEVANNA ALI 3B
ENZIO BRIENZA ADITYA 3B
FAISHAL AINNURACHMAN 3B
FAKHIRAH CIPTA MAHARANI 3B
FATHUR MUHAMMAD RIZKY 3B
FAWZIYYAH SYAKIRA 3B
ILYAS ABDUL AZIS 3B
KAISAN DHAFIR AUFA 3B
KALANI SAHLA SAIDA 3B
KEENAN AL FARIDZY 3B
MUHAMMAD D LUFFY AHZA 3B
MUHAMMAD ZAIDAN NOOR FATAN 3B
NADIRA SALSABILA RAMADHANI 3B
NAILA MUAZARA ULFA 3B
NAJWA JANAH HUSNIAH 3B
RANGGA HERDIYANA PUTRA 3B
RASYA ALFIAN RIZKI GUMILAR 3B
RIFQY DAFI ZHIAULHAQ 3B
SHEENA ADZKIYA MUFTI 3B
WISNU DAYYAN NUGRAHA 3B
ZAMIRA NAJMA PAHLEVI DALIMUNTHE 3B
Annafi Blanca Albarrizky 3C
Annisa Putri H 3C
AQILA SYAHIBA 3C
AQYLA PUTRI SAGITA 3C
ARKAREYGA PRADIRESNA 3C
ARSYFA RAHMANIA PUTRI 3C
ARZICKY PUTRA PERMANA 3C
Aulia Izzatunnisa 3C
Dhafin Putra Abeista 3C
DZAKIRA NAYLA SAKHI 3C
FACHMI FAIZI SYADDAD HERDIANSYAH 3C
FARIZ ILMAN PRADITYA 3C
FIKA KAYYSYI ALHUDA 3C
Izzara Najla Wafiyah 3C
KAMIL NATAPRAWIRA 3C
KARIMA HAURA NAZHIFA 3C
Meica Annabella Shafir 3C
MUHAMMAD DIMARZIO KITARO NUGRAHA 3C
MUHAMMAD FARIZ SHAKEEL UMARI 3C
NAILA EGI AURELLIA 3C
NATANAEL PARASIAN SIMANULLANG 3C
NAURA AINAYYA KHALIQA 3C
RAYHAN AMMAR PRAEISWARA 3C
Renata Novita Diyanti BR Simaremare 3C
REXCY PUTRA PRAWIBOWO 3C
Stephen Lie Santosa 3C
THALITA RAYA RAMADHANIA 3C
Zafran Al Khalifi Targuna Wiradihardja 3C
Aqilla Putri Tirani 3D
ARESYA DIASRETHA 3D
Arjuna 3D
ATHALLA ABQARI AL KHALIFI 3D
Athar Narendra Putra 3D
Aurelia Putri Diandra 3D
AZIZAH INDRIANA QURANI 3D
AVIKA NOVIANTI 3D
CINTA AMANI PUTRI 3D
Dimas Yusuf Setiawan 3D
FADHIL FAUZIANSYAH P 3D
DEVINA ZAIN PARASHA 3D
FADHLAN YASIN ARKHAN ROSIDIN 3D
JEHAN KHAIRA LUBNA 3D
KEN DZIKRA ALDIAN 3D
Khalisya Putri Ghinanty 3D
MOCH.ARZHAN REIZHA GABRIO 3D
MUHAMMAD GHIYATS AS-SAUQI 3D
MUHAMMAD MIKHAIL AZKA ABIDZAR 3D
NADIA ZAHRA 3D
Nasya Athaya Putri Andria 3D
NAUFAL ADI PRANANTA 3D
Raihana Yasmine Faiha 3D
REZKI PRATAMA 3D
RIZKI SAPUTRA 3D
TENDY SAPUTRA RAMDHAN 3D
Zahira Nara Putri Juwita 3D
Abdullah Gyrald Khadapi 4A
Alby Fachri Budiawan 4A
Alby Firmansyah 4A
Aulia Tiara Putri 4A
Aurell Aprily Santoso 4A
Barry Nadian Vinanda Sinatrya 4A
Dzimar Syawal Aflan 4A
Emil Yuanita Mirzani 4A
Fatih Dhiya Izh Zhafar 4A
Ghania Benazir Ali 4A
Ikmaal Bahiij Fratama 4A
Kiana Quaneisha Putri 4A
Muhammad Elvio Azizan 4A
Muhammad Marshal Marcellino 4A
Naviza Aulia Putri 4A
Neylah Naveesha Ferezky 4A
Pelangi Kencana Putri 4A
Querencia Annika Swara 4A
Raden Achmad Kafi S 4A
Rafka Adrian Lesmana 4A
Raihan Baasith Hazwanullah 4A
Raqilla Khalis Jasmine 4A
Rasya Azriel Lutfi 4A
Razka Vadin Alfarizi 4A
Ressma Yudia 4A
Roman Faeyza Ibrahim 4A
Ruci Akromah Siregar 4A
Yudhistira Muhammad Rizqi 4A
A. Sipa Meilani 4B
Almira Anindya Febianti 4B
Alya Zaskia Putri 4B
Anandira Granisa Putri Kinasta 4B
Aufar Kamil Darmawan 4B
Azhaaqra Khedira Al-Jabaar 4B
Azzufhaira Arinka Putri 4B
DIMAS HAFIDZ MAULANA FIRDAUS 4B
Dinda Hanifa Wareesha 4B
Ezzio Zahraan Rendyansyah 4B
Fachri Nur Syam Hakim 4B
FERRY IRAWAN 4B
Geiska Putri Salsabila 4B
Ghailandhiya Aufa Azzam Muhammad 4B
Gwen Anindiya Maheswari 4B
Hafiz Ahmad Octora 4B
Jordan Oktanius Susanto 4B
Kenisha Abellona Ramadhani Apriyadi 4B
Khansa Ufairah Putri Sany 4B
Mickalya Zalindra Irawan 4B
Muhamad Hady Prasetyo 4B
Muhammad Febriansyah 4B
Muhammad Halim Nurrahman 4B
MUHAMMAD RAHIL SIRRULLOH 4B
Syahmina Maritza 4B
Tito Mochamad Rizqy 4B
M.FAHRI AMMAR SAIFUL HAMDANI 4B
Afkar Faris Faqih 4C
Agni Athifa Danesh 4C
AKHTAR KHAIRY ADITYA 4C
Akram Dewa Lesmana 4C
Aqila Nooralbi Karim 4C
Arham Rafandra Ilham 4C
BILLY FACHROZY 4C
Davi Ibrahim Kaihan 4C
Fania Rizka Rahmadhani 4C
Fathan Haidar Mahardhika 4C
Fatimah Az-Zahra Setiawan 4C
Fatimah Azzahra 4C
Geugeut Kanaia Dhuha Adzikra 4C
Haikal Pratama Adji 4C
Ismail Akbar Wijaya 4C
Justin Andrean 4C
Keisha Azzahra 4C
Kenny Arian Ravindra 4C
Lionel Kevin Arya Ramadhani 4C
Malika Kanaya Bilqis 4C
Meyra Juanita Ramaniya Hidayat 4C
Mughny Muzammil Arfeputra 4C
Muhammad Fahri Albasit 4C
Muhammad Hariq Akbar 4C
Nugraha Adryan Alfarizi 4C
Raisha Putri Aulia 4C
Satrio Dwi Pamungkas Takariyanto 4C
ZALWA EYDINA HAMDAN 4C
Abrar Mirza Citra 4D
Afiya Nawwarah Daryusa 4D
Alfikhar Akbar Syarif 4D
Alya Permata Octaviani 4D
Argajuna Febriano 4D
Argya Rizki Ginanjar 4D
Aulya Khanza Ibrahim 4D
Chaerul Ramdan 4D
DAFFA NAVARA IMAN 4D
Hasya Sabian Santosa 4D
Huraini Awsaqnas Nahra Pahlevi Dalimunthe 4D
ILYASA RAFIF SUNANDAR 4D
Kalisha Atthaya Herdiawan 4D
Luviana Zahra Wilentya 4D
Muhammad Affan 4D
Muhammad Devans AL-Amin 4D
Muhammad Dzikri Rahesa Komara 4D
MUHAMMAD REZA ACHIRATAMA 4D
Naila Ramadhani Siswara 4D
Nayla Husna Aulia 4D
Ratna Ayu Novaria Gunawan 4D
Rizky Adiputra 4D
Safa Salsabila Azzahra 4D
Sahdiq Radifa Kusdinar 4D
Salman Fauzi Athya 4D
Salsalita Yusmana Bandan 4D
Syihaam Syamaidzar Ramadhan 4D
THORIQ MUHAMMAD HAKIM 4D
ALYA ISLAMI PUTRI PARHAN 5A
ASEP SUHENDAR 5A
ATHAR ALZHAHFRAN 5A
BANDUNG MADANI PUTRA 5A
CHARISSA RADYA KHAIRINA 5A
DIANDRA DWI SUHARTO 5A
ELVIRA SHAQILE RAMADANIA 5A
FADIL ZEINAL MUTTAQIN 5A
Fajri Ramadhani 5A
FARRELL PRADITYA ARKAM SUPRIATNO 5A
FRISILLIA AJRIYA SAFARAH 5A
KAIRO DEVANO PUTRA 5A
KHYLA AURELLIA PUTRI HERMAWAN 5A
MUHAMMAD DZIKRI FATHIRRAHMAN ALTHAP 5A
Muhammad Naufal Saloko 5A
NABILA PUTRI DARMAWAN 5A
NASHA KANAYA PUTRI 5A
NEISYA AULIA RAHMA 5A
POPY JULIANTI 5A
RAFFAEL PUTRA ABADI 5A
RICHA AYUDHIA DELIYANA 5A
RIVER DIRGANTARA RAY AGUS 5A
SAMUDRA ALFATH RAFFASHYA ALFAREZKY 5A
SAVAIRA QATRUNNADA 5A
Silvani Laudya Fauziyanti 5A
YUMNA ALYA GUSMAN 5A
AHMAD RAFLI RODIANSYAH 5B
AHSAN SYAHIDUL ASLAM 5B
AIDIL ARYA NAZUHA 5B
ALZENA KHAYYIRA FAQIH 5B
ANDIRA RAMADHAN SAPUTRA 5B
AURELIA SYALFAA LEVICA 5B
AURORA NUR FIDELA 5B
AZWA BI SILVY RAMADHANY 5B
Chika Aprilia Putri 5B
CITRA RAYA KIRANI 5B
DHAFIR GHAZANFAR 5B
DINAR PRAVINTAWARDANI SUKIRNO PUTRI 5B
DINAYIRA REGITA PAMBUDI 5B
FIKRY BUKHARI AZKA KENCANA 5B
Fourriz Ali Al Farizi 5B
GHAISAN ZIDAN ALFATTIH 5B
I'ANATUL IZZA OCTAVIA RAHMATILLAH 5B
Kayla Tsaqila Khaira 5B
KEANU LAUDZI PUTRA HERMAWAN 5B
KENZIE HAIKAL NUR FADILLAH 5B
KHUMAIRA FAJRIANI MUSTOPA 5B
LUNA ADELIA AZHARIA 5B
MOCHAMMAD RENDHY GUNAWAN 5B
MUHAMMAD ABBY MAULANA 5B
MUHAMMAD MULQI NUROHMAN 5B
NADYA AISHA ANINDYA 5B
PANCA EKANIOGA 5B
Rayfal Ibrahim Syah 5B
AIESHA KUSUMAH 5C
AIRIS YANUAR 5C
AKSEL FABIAN ELPASYA 5C
ALIFA YASIN 5C
Almira Nur aini Andriyani 5C
ALZENA RASIYAH HALIM 5C
AZURA SHEFIRA CHAIRUNISA 5C
Byandra Alessia Robert 5C
CENDIKIA AUFA IKHSAN LUBIS 5C
Dayyan Maulana Nugraha 5C
DEESTOMY SAPTHURI DINATA 5C
DHIWA ZAHFIF KHOERULLOH 5C
DIMMAS SETIAWAN 5C
EVAN FIRJATUL KAMAL 5C
FAHRI EZRA PRATAMA 5C
HAFIZA NAYLA NURVITA 5C
MOCHAMAD KEANU YUSUF AMIR 5C
MUHAMAD NUR ILHAM 5C
MUHAMMAD FADHIL ARLONCY UMARI 5C
MUHAMMAD NURFATIH 5C
NAAZIRA AREEJ HISANA 5C
NEVA ARGA ARDANI 5C
Paris Akmal Azaria 5C
RADYO DAMODORO WASISAJATI LISTIONO 5C
Rafi Murfid Putra 5C
RAISA ASHALINA ALMA 5C
RYU RADITHYA IBRAHIM MUFTI 5C
AFRIZAL RIZKY NUGROHO 5D
AL-ZAIND HANDIRA 5D
ALSYAH PRATAMA 5D
ALZENA MALIKA ANINDYA 5D
ANANDA TIANA ANDRIANTY 5D
ARSYIL ZIYA FIRDAUS 5D
AZALIA SALSABILA 5D
AZKIYA MALIKA ALIFYA 5D
BAYHAQI TEGAR PRATAMA 5D
FABIAN ERNEST MIRZA NUGRAHA 5D
FELIX SAVERIO 5D
Kansya Ayunda 5D
KHANSA SYALABIYYAH 5D
MUHAMMAD KENZI DWI SATRIA 5D
MUHAMMAD RIFQI FAUZAN 5D
MUHAMMAD TOMMY KIM 5D
NADINE KHAIRUNNISA PUTRI 5D
NAURA KINANTI NAFIZA 5D
NAURA RIZKYANI PUTRI 5D
NAURA ZAHRA ADELIA PUTRI 5D
QEIS RAYYAN SETIAWAN 5D
RATISYA WASI NURANTY 5D
RISKHA DWI FIRSYA 5D
SASHI KIRANA YASMINE 5D
SHALSABANA YULIA RAMADHANI 5D
SYAFANA AQILLA MATTIN 5D
TIAN MUHAMAD LATIP 5D
ZAARA ZAINIZA SANTANA 5D
AISYAH FILZAH DAMIA 6A
AISYAH NAYYARA NURDIANA 6A
ASSYFA MUTIARA NUR'AINI 6A
AUDREY CRISTIAN 6A
DAVIAN SETYA PUTRA 6A
DIMAS ADHI WISESA 6A
FABIAN PUTRA BHAGASWARA 6A
FAHREZA RIZAL AKBAR 6A
FAZIA CIPTA AL-NAJEEB BRATA 6A
HASYA GHASSANI PERMADI 6A
HAYFA RIZQIA RAMANDHANI 6A
KEVIN MAHARIZA KURDIANTO NUR 6A
KEYLA PUTRI ANINDYA 6A
KHAIRIN ANINDITA KALYANI 6A
KHANZA TARANI PUTRI 6A
KINARA ALYXIA 6A
MARISHA ELVIRA AZZAHRA SULISTYAR 6A
MUHAMMAD BINTANG GEMILANG 6A
MUHAMMAD KHAIRUL NIZAR 6A
MUHAMMAD RADHIT ATHALLA 6A
NAZWA DINDA PUTRI 6A
RAZAN MUHAMMAD DAFFA 6A
REFALDI YASRIL OKTAVIANSYAH 6A
RIDHO ADITYA JUNIANSYAH 6A
SHOFIYYAH AULIA NAFEEZA 6A
SKAYLA CAHYA CALLYSTA ZARIFA 6A
TIEN AGISTA RULITA 6A
ZAKY ALTAMISH JAENUDIN 6A
AA SATRIA 6B
ADISHA HUDANI NABILA 6B
AGNES LUBIS 6B
AMALIA FADHILA NURHANDAYANI 6B
CALYA CETTASADARA ISMAIL 6B
CINDY KHEN ZHARANI 6B
DZAKIYYA NABILAH IRAWAN 6B
DZAKY ARFA WICAKSANA 6B
FELICIA CAHYADI 6B
KEYFA AZZAHRA TASHANIA 6B
KLARISA PUTRI SAPTARINI 6B
MAILANI AURORA PUTRI 6B
MASDIKY PRIANTORO 6B
MOCHAMAD RASHYA ANUGRAH 6B
MOCHAMMAD ALMER ATHAREINDRA 6B
MUHAMMAD RAFFI KAIZAM 6B
MUHAMMAD RAFQI GHAZALI TJINDARBUMI 6B
MUHAMMAD SHADRA MUTHOHARI 6B
MUHAMMAD SIROJUL MUTAQIN 6B
PASTIKA GANTARI KUSUMO 6B
QUEEN SYAFIRA YOANA 6B
RACHEL AGUSTIN TARIGAN 6B
RAEESA KHANSA MELKO HERDIYANTO 6B
RAFA KALONICE AL-AWALIA ANGEL 6B
RAFI MUZAMI PRAWIRA 6B
RIPQI WANDI RANTIKA 6B
SYADZA ZAIDA SHALIHA 6B
VELIYANTI PUTRI 6B
AFSHAINY SAKIA RAJNI 6C
ALDY ALFARIZQY 6C
AZMA NUZULLA RAMADHANI 6C
CALISTA ZAVINA OCTAVIANI 6C
DARIAN GHAZY AL RASYID 6C
DELLIA ANABELLA PUTRI 6C
DZAHRA HARSYA NAZHIFAH 6C
DZAKIYY 6C
ELLISABET NAIBAHO 6C
FAHIRA JUNITA 6C
FATHAN CANNAVARO NUR QALBU 6C
FATHAN NOAN ZIKRI 6C
KEYSHAN NAUVAL ALI 6C
MEI DEIRA AURA IVANY 6C
MUHAMMAD AKMAL JULIANSYAH MUTAQIN 6C
MUHAMMAD RIZKI SETIAWAN 6C
MUHAMMAD THARIIQ AL HAFIDZI 6C
PRADITYA MAHESA RAMADHAN 6C
QINTHARA HAIFA NOR QALBU 6C
RAISYA NURTIVA INDRAPUTRI 6C
RAZA SHADIQ RAHAYU 6C
RIFKI ADITYA RAHMAN 6C
SABRINA ANDARA KESYA 6C
SALSA DELIYA PUTRI 6C
SITI QORIATUL HASANAH 6C
SYALWA MAULIDHA SAFITRI 6C
TALITA HASNA HUMAIRA 6C
VIARDA NOER RIZKY RAMADHANI 6C
AIMEE CATHELIA PUTRI TAUFIK 6D
AIRINE ALVITA CAHYANI 6D
ASSYA MUTTIA DARMAWAN 6D
AZKA BAHIRA FIRLA 6D
BILAL SADAD PUTRA ISKANDAR 6D
CALISTA VIDRI NAYSILA 6D
CHIQUITA LAEL NATASYA 6D
D'FAREL FATHAN SANJAYA 6D
GADING ARGA LAVENDER 6D
GLADYS AQILLA GUMILAR 6D
IRKIE SEPTIAN ALFITRI 6D
JELDA JANUATUFANY ADELIANO 6D
MOHAMAD DANENDRA NUR ADZAN SASTRADIHARDJA 6D
MUARIFFUDIN 6D
MUHAMAD AKMAL ANANTO 6D
MUHAMMAD RIZKY ABDUL RAHMAN 6D
PRABU ISMAIL SANTONI 6D
RAIHAAN ABDI SHABBAAH 6D
REZA IMAM AL BARI 6D
RIDHWAN GHAISANI 6D
SITI SAFA NURFADILAH 6D
SULTHAN ZULFADHLI RAFIE 6D
SYIFFA ELITA JASMINE 6D
TYO RIZAL ASLAM 6D
WANDA MUTIARA HASNA 6D
ZAIRA THIRTY AMALIA 6D
ZAKY TIRTA PUTRA MAHARDIKA 6D
ZELDA ALIFIANI HUMAIRA 6D
ESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA)

: 2022/2023

Riwayat Kesehatan Diri (Ya/Tidak)

Imunisasi
Tanggal Golongan Jenis Transfusi
(Lengkap/Ti Kejang Kelainan
Lahir Darah Disabilitas Alergi Cedera Pingsan Darah
dak) Berulang Bawaan
Berulang

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 Penilaian Status Gizi
Riwayat
IMT (Sangat Konsumsi
Kesehatan Perilaku
Kurus/ Tablet
TB/U Risiko Keluarga Berisiko
Penyakit Tinggi Berat Badan Lingkar Kurus/ Tambah
(Stunting/Ti Anemia (Tuliskan (Tuliskan
Lainnya Badan (cm) (kg) Perut (cm) Normal/ Darah
dak) (Ya/Tidak) penyakitnya perilakunya)
Gemuk/ (Ya/Tidak)
)
Obesitas)

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Gigi dan Mulut (Tuliskan masalahnya) Mata/Penglihatan (Ya/Tidak) Telinga/Pendengaran (Ya/Tidak)
Gangguan Gigi dan Gusi
Kesehatan
Reproduksi
(Tuliskan Rongga Kelainan
Masalah Low Vision Buta Warna Kaca Mata Infeksi Serumen
gangguanny Mulut Karies Refraksi
Lainnya
a)

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Pendengaran (Ya/Tidak) Gangguan Mental Emosional (Normal/Borderline/Abnormal) Modalitas Belajar (Ya/Tidak)

Dominasi
Gangguan Conduct Otak
Emotional Hyperactivit Peer Prosocial
Pendengara Problems Audio Visual Kinestetik (Kiri/Kanan)
(E) y (H) Problem (P) (Pr)
n (C)

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
 Kebersihan Diri (Ya/Tidak)
Kondisi Anggota Keluarga di Rumah (Ya/Tidak) PHBS (Selalu/Sering/Kadang-Kadang

Positif
Kontak erat Positif Meninggal Penerapan Perilaku
Suspek COVID-19,
Rambut Kulit Kuku penderita COVID-19 karena Protokol Cuci
COVID-19 dirawat di
COVID-19 Isoman COVID-19 Kesehatan Tangan
RS

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
 Kondisi terkait COVID-19
S (Selalu/Sering/Kadang-Kadang/Tidak Pernah) Pola Makan (Selalu/Sering/Kadang-Kadang/Tidak Pernah)

Minum air
Perilaku Makan Makan Frekuensi Frekuensi
Perilaku Makan putih
Perilaku Cuci Sarapan sumber sumber makan snack
Gunting sayur buah minimal 8
Mandi Rambut/Ker setiap pagi karbohidrat protein besar dalam dalam
Kuku setiap hari gelas per
amas setiap hari setiap hari sehari (kali) sehari (kali)
hari

54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
 Aktivitas
Gangguan Gangguan
fisik/olahrag
tidur selama kecemasan Dirujuk
a minimal (Ya/Tidak)
1 minggu terkait
30 menit per
terakhir COVID-19
hari
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
(Ya/Tidak)

64 65 66 67
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BE
NAMA SEKOLAH/MADRASAH/INSTITUSI :
KELAS : I (Satu)
TAHUN AJARAN : 2022/2023

L P Kelas Jenis
Tanggal Golongan
No Nama Lengkap Kelamin
Lahir Darah
(L/P)

1 2 3 4 5
1 M. Abdul Rohman 1 1A
2 Alisha Khaira 1 1A
3 Fauzi Nugraha 1
4 Naura Shofa 1
5 Dhanu Aldri 1
6 Al Ghani 1
7 al Mayra 1
8 Arkan 1
9 Ojil Caesar 1
10 Kaysha F 1
11 Nisrina Nadifa 1
12 Rafdan Aufa 1
13 ehsan Abidzar 1
14 Firzha Khansa 1
15 Shauma Leeka 1
16 Azkya Kanaya 1
17 Yasmin 1
18 Adinda 1
19 Khoirunnisa 1
20 Zafran Al Fatih 1 1B
21 M. Dzikra Al Fatih 1
22 Reyhan Nuha 1
23 Sidqya Nur Fadillah 1
24 Raisa Adelia 1
25 M. Rofiq Suton 1
26 Nazila Adira Putri 1
27 Nadine Nafisha 1
28 Kalexa Musa 1
29 Adiba Ainun 1
30 Khalika Ramdhani 1
31 Gendis Kirani 1
32 Khaira Azkiya 1
33 Muhammad Zidan 1
34 Badi Rizki 1
35 Fatimah Azzaghrogh
37 Ferliza Putri 1
38 El Ghani 1
39 Arvin Muhammad Riza 1
40 Alifa Fiora 1
41 Shakila Khansa 1
42 Shallom 1 1C
43 R. Sofia Sakim 1 1C
44 Tasya Lestari 1 1C
45 Noah Alfaroh 1 1C
46 Rikeu Syifa Ahmad 1 1C
47 Fakhri Abdullah 1 1C
48 Afiqa Silmi 1 1C
49 Alfarabi 1 1C
50 Al Khalifi Zikri 1 1C
51 Rayya Mutia 1 1C
52 Nafeeza Kamila 1 1C
53 Nurhan Afkar 1 1C
54 M. Nizam 1 1C
55 M. Abdillah 1 1C
56 M. Fajar 1 1C
57 Khansa Nayla 1 1C
58 Keysha 1 1C
59 Kenzie Arkhan 1 1C
60 Hayya Althafunnisa 1 1C
61 Fauzan Saputra 1 1C
62 Ferrel Marceo 1 1C
63 Kamal Bahir 1 1C
64 Benzeema Caesar 1 1C
65 Azalea Myesha 1 1C
66 Ardhi Sutha 1 1C
EHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA)

Riwayat Kesehatan Diri (Ya/Tidak) Penila

Imunisasi
Jenis Transfusi
(Lengkap/Ti Kejang Kelainan Penyakit Tinggi
Disabilitas Alergi Cedera Pingsan Darah
dak) Berulang Bawaan Lainnya Badan (cm)
Berulang

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 Penilaian Status Gizi Gigi dan Mulut (Tuliskan masalahn
Riwayat Gangguan
IMT (Sangat Konsumsi
Kesehatan Perilaku Kesehatan
Kurus/ Tablet
TB/U Risiko Keluarga Berisiko Reproduksi
Berat Badan Lingkar Kurus/ Tambah Rongga
(Stunting/Ti Anemia (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan
(kg) Perut (cm) Normal/ Darah Mulut
dak) (Ya/Tidak) penyakitnya perilakunya) gangguanny
Gemuk/ (Ya/Tidak)
) a)
Obesitas)

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Gigi dan Mulut (Tuliskan masalahnya) Mata/Penglihatan (Ya/Tidak) Telinga/Pendengaran (Ya/Tidak) Gangguan Mental Emosional (N
Gigi dan Gusi

Gangguan
Kelainan Emotional
Masalah Low Vision Buta Warna Kaca Mata Infeksi Serumen Pendengara
Karies Refraksi (E)
Lainnya n

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Gangguan Mental Emosional (Normal/Borderline/Abnormal) Modalitas Belajar (Ya/Tidak)
Kebersihan Diri (Ya/Tidak)

Dominasi
Conduct Otak
Hyperactivit Peer Prosocial
Problems Audio Visual Kinestetik (Kiri/Kanan)
y (H) Problem (P) (Pr) Rambut Kulit
(C)

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
 Kondisi terkait COVID
rsihan Diri (Ya/Tidak)
Kondisi Anggota Keluarga di Rumah (Ya/Tidak) PHBS (Selalu/Sering/Kadang-Kadang/Tidak Pernah)

Positif Perilaku
Kontak erat Positif Meninggal Penerapan Perilaku
Suspek COVID-19, Perilaku Cuci
Kuku penderita COVID-19 karena Protokol Cuci
COVID-19 dirawat di Mandi Rambut/Ker
COVID-19 Isoman COVID-19 Kesehatan Tangan
RS amas

46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
 Kondisi terkait COVID-19
adang/Tidak Pernah) Pola Makan (Selalu/Sering/Kadang-Kadang/Tidak Pernah)
Aktivitas
Gangguan
Minum air fisik/olahrag
Makan Makan Frekuensi Frekuensi a minimal tidur selama
Perilaku Makan putih
Sarapan sumber sumber makan snack 30 menit per 1 minggu
Gunting sayur buah minimal 8 terakhir
setiap pagi karbohidrat protein besar dalam dalam hari
Kuku setiap hari gelas per
setiap hari setiap hari sehari (kali) sehari (kali) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
hari

56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
Gangguan
kecemasan Dirujuk
terkait (Ya/Tidak)
COVID-19
(Ya/Tidak)

66 67
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BE
NAMA SEKOLAH/MADRASAH/INSTITUSI :
KELAS :
TAHUN AJARAN : 2022/2023

L P Kelas Jenis
No Nama Lengkap Kelamin
(L/P)

1 2 3
AZKIA SIDQI NIDAUL HAQ 1 1A
AZZARA NURUL HUSNA 1 1A
BERYL MAUZA ATHARIZZ YOCHIKO 1 1A
BYAN PANDU PRADIPTA FAUZI 1 1A
ERLAN REYNARD ARGANI 1 1A
EZIO VIRENDRA PRADIPTA 1 1A
HAMIZAN STAVINNO DAMARTHA 1 1A
HYLMI ALFARIZQI 1 1A
KENJI ADRIAN HARDJASASMITA 1 1A
LEANDER SEMBIRING 1 1A
LUTHFI KEMAL FAHREZA 1 1A
MALIQA ISFARA HALIM 1 1A
MUHAMMAD HAFIDH AMIRULLAH 1 1A
QINARA ADZKIA DZAQUEENA 1 1A
RAFASYAA ABDUL KAMIL 1 1A
RIZAL HADIAN PRATOMO 1 1A
SYAHIDA RAMADHANI QUDSI 1 1A
SYARH QINARAS DEIDAMIA 1 1A
VANZIA AQILLA MUNANDAR 1 1A
ZELIA REGINA NEYVA ZHAFIRA WAHYUDI 1 1A
ZIVARA HAWWA MEDINA HIDAYAT 1 1A
1 ABI BARRA AL ABQORI 1 1B
2 ADIBA SHAKILA ATMARINI 1 1B
3 AISYAH AYUDIA INARA 1 1B
4 ALESHA ZAHIRA MARJUKI CAHYANINGRUM 1 1B
5 ELVAN ATHARRAZKA NAUFALDY 1 1B
6 FELISHA ZAINA AQILA 1 1B
7 GHAISANA AQIL FATIH MUNAWAR 1 1B
8 HAIDAR ARSYAD FAQIHUDDIN 1 1B
9 HANA SYAFIRA SETIYAWAN 1 1B
10 KANAYA AINA KALLISTA ELRASYID 1 1B
11 KEKIRA ATHALETHA ALAYDRUS 1 1B
12 MIKHEYLA IZZATUNNISA SONJAYA 1 1B
13 MUHAMAD AKBAR ULYANIZAR 1 1B
14 MUHAMMAD ALTHAFFARIZ ARYOSETYO 1 1B
15 MUHAMAD FAREL AL GHANI 1 1B
16 NADHIRA RIZKIA 1 1B
17 RAYHAAN MAULANA ARRASYEED 1 1B
18 RAYYAN ATHALLA ALKHALIFI 1 1B
19 REGAN MOCHAMAD ALQI 1 1B
20 TSAQIF ZAHID AL BUKHARY 1 1B
21 AEESAH KAUREEN 1 1C
22 ALFLOLA RAQILLA GUNTARA 1 1C
23 ALIANDRA FATHUL MULYA PERMANA 1 1C
24 ANNISA AZZAHRA 1 1C
25 ARETA NATA NARESWARI 1 1C
26 ARKAN ZAYD SYAUQI 1 1C
27 ATHARRA AYDIN GHAISAN 1 1C
28 ATHAYA KHALFANI TSAQIB 1 1C
29 FELISHA AFSHEEN GHAZZANI 1 1C
30 FIKRI FATUROHMAN HIDAYATULLOH 1 1C
31 HAURA ARIFIN JATNIKA 1 1C
32 JIBRAN FAWAZ ALGADHIRA 1 1C
33 KEANU ARGANTA HERMANTO 1 1C
34 MOHAMMAD RAFIIF 1 1C
35 MUHAMMAD ALDRICK NADIF ALFATIH 1 1C
37 MUHAMMAD RAFFAZA ALTHAFUNIZAM 1 1C
38 PRANAJA JAGAPATI DARUSSALAM 1 1C
39 RAVELLA AKLEEMA ANHAR 1 1C
40 RAY FIKRIYAN PRATAMA LUBIS 1 1C
41 REYNATA AQYLA IRVANSYAH 1 1C
42 AGAM ABQARI KHOIRUNNIZAM 1 1C
59 ABDURRAHMAN AL FATIH 1 1D
60 ABINAYA PUTRA HIDAYAT 1 1D
61 ADZKHAN ELRIZKY PRIANGGA 1 1D
62 ADZKIA HAMIDA SHAQUEENA 1 1D
63 AL AKIRRA KEN WARDHANA 1 1D
64 AQILA MISHA SAFANA 1 1D
65 AZDAN GIATSYA DZULKARNAEN 1 1D
66 CALLYSTA VALERIE PERWIRA 1 1D
67 ENZEA REIN ARSAKHA 1 1D
68 GAHARU PRASAJA HANGGARA 1 1D
69 KEANU ARKANA SAKTI 1 1D
70 MUHAMMAD ARSAKHA WIDIYANTO 1 1D
71 MUHAMMAD ATHAR ABDURROZAAQ 1 1D
72 MUHAMMAD YUSUF ADAM 1 1D
73 NADIRA AZKIA PUTRI 1 1D
74 NAZRA ADILA MALIKA 1 1D
75 RHEVA ELYSYA MAUREEN 1 1D
76 SULTHAN IBRAHIM ARRAZI 1 1D
77 TANIA CARISSA PUTRI 1 1D
78 WA ODE AFIFAH NURRAIHAN R 1 1D
ADILA NISA ARDANI 1 2A
ALIFIANDRA DASTAN EL-RAFIF 1 2A
AQILLA TALITA ZALFA 1 2A
ARCILLA CLARANTIKA KUSUMAH 1 2A
ARUNI DIANTY RIZQIA 1 2A
BIANCHA ANNABEL NAURA ELDEWRICH 1 2A
DZAKY RADITYA SUBANDIO 1 2A
FAKHIRA NAUREEN 1 2A
FARRASYA JARNETA WIRANEGARA 1 2A
GENGGAM FIDELIO GUNAWAN 1 2A
GERAND QOSIM AKASYA 1 2A
HILMI NUR HIDAYAHTULMUGHNI 1 2A
KHANZA ALMAS SHAFIYYA 1 2A
KIRANA AURASYIDA GUNARDIA PUTRI 1 2A
LILIEFYA WIDI SAUQIY 1 2A
MUHAMMAD AZKA ARKAN 1 2A
MUHAMMAD REYHAN ALWAFIY 1 2A
MUHAMMAD ZLATAN AIDAN WIJAYA 1 2A
NAUFAL AL-RAZZKA PUTRA PURNAMA 1 2A
OMAR YAHYA ABDURRAHMAN 1 2A
ZACKY ARSA ALJAZZARI 1 2A
ABDAN RAJA SYADID REKA GANDARA 1 2B
ADELIA FARAENISA AZNI 1 2B
ALEA ZEVANOAH AGUSTIN IRMANSYAH 1 2B
ALENA MAIZA BILQIS 1 2B
ALESSA NADIRA JOANDRA 1 2B
ALI RADHIYA SANJAYA 1 2B
ALKHALIFI ROSYIQUL HAMIZAN 1 2B
ALTHAF GHAZY FATHANI 1 2B
ASRI ZAINUR ABDILMULKI 1 2B
ASYRAF NAILUN AZIZAN 1 2B
GHISNA HAURA AINI JINAN 1 2B
KEZIA NAZHIFA PERWIRA 1 2B
MUHAMMAD WILDAN SYAFIQ FATHURRAHMAN 1 2B
NASRI SYAMIL FATHURRAHMAN 1 2B
PUTRI ANJANI 1 2B
RAYYA BULAN MAULANA 1 2B
SALMA SHIDQIA 1 2B
SHAKILA ALESHA RAMADIANI 1 2B
SHEZA NUFAIL ALIFAH 1 2B
TADYA ARFA PRAWIRADIPRADJA 1 2B
YAZID ALAYA HAMIDI 1 2B
ABRIZAM KHALIL ALFARIZI 1 2C
ADNAN RASYID ZULKARNAEN 1 2C
AKBAR MIKAILA FERDIANSYAH 1 2C
ALI RIDHALLAHI 1 2C
AQILLA SABRINA KURNIAWAN 1 2C
ARCENIO ADITYA RAMADHAN 1 2C
ATHALLA ALMER ARYASATYA 1 2C
AYYASYI SHEIKH ASBATH FIRMANSYAH 1 2C
DIYARA FARADISA ELSAQEENA 1 2C
ELANG KHALIF ABIMANA 1 2C
FAJRIL RAMADHAN FIRMANSYAH 1 2C
IBRAHIM HAIDAR ALI 1 2C
KANAYA FATHIYYATURAHMA 1 2C
KIMORA BATRISYA FIRMANSYAH 1 2C
KINANTI GHADHARA BAKHITAH 1 2C
KIREI POETRY HUMAIRA 1 2C
MAKENZIE ZIANDRUU PURNAWAN 1 2C
MUHAMMAD ABYASA SOEHARSO 1 2C
MUHAMMAD RAFFA AZKA HERMAWAN 1 2C
UBAIDA AISYA ATHIRA PUTRI 1 2C
ALIFIANDRA IRSYAD KAMIL 1 2D
ALIZA FARAH ADEEBA 1 2D
ALMAQIRA QUMI HANINDYA 1 2D
ANDARA HANIFAH NUGRAHA 1 2D
BALQIS TSIQLAH NAFISAH 1 2D
CLARISSANDREA SHAKI ADZRA 1 2D
FACHRI DHAMAR KHAIRYRAHMAN 1 2D
GATHAN ATHALLA HIDAYAT 1 2D
IDLAN AZFAR HIDAYAT 1 2D
MIRZA ZACKY ALFAREZQI 1 2D
MUHAMMAD ALVERO GHAISAN FIRDAUS 1 2D
MUHAMMAD RAYYAN 1 2D
NADHIRA ADYA RAUDHAH 1 2D
NESA SALMA WAFIYAH NURUDIN 1 2D
QUEENZA CANTIKA GANINTA 1 2D
RADITHYA NAUFAL ATHALLAH ABHIRAMA 1 2D
RIFAT NAUFAL ALFARIDZI 1 2D
SALSA RIZKI FADILAH 1 2D
SYAZAN FAQIH GUNAWAN 1 2D
YUKINZA KEENAND KAMEEL KRISNAYUNUSAROGO 1 2D
ARIANA RIANTY ZAHIRA 1 3A
CHOIRUNIZAM MUHAMMAD RIZKI KRESNAWANSYAH 1 3A
KEANDRA AKIFA AINUNNISA KURNIA 1 3A
KEENAN ZAMIR ALMALIQ 1 3A
MALAEKA NAHDA INARA 1 3A
MOCHAMAD RAYKA JUNIAR HAFIDZ 1 3A
MUHAMMAD AGAM FACHRY PRATAMA 1 3A
MUHAMMAD AHZA FAYYASY SUHARTO 1 3A
MUHAMMAD AL FATIH RAMADAN 1 3A
MUHAMMAD DARENDRA ZAKIRANSYAH 1 3A
MUHAMMAD EL VISNU ANSARA 1 3A
MUHAMMAD MIERRAFFA 1 3A
MUHAMMAD RAZQA FACHRY NUGRAHA 1 3A
NAZNIN SAFIYA MUMTAZ 1 3A
QUEENARAYU RAYHANUNNISSA KIRANA RIYADI 1 3A
RADEN ADZKIA GAIZHA WIRATAKUSUMA 1 3A
RASYA CHINDI QOLBI NADHIFA 1 3A
RAYNA GHAZIYA ASH-SHABIYAH 1 3A
SIRI SHAFIYYA SHANUM 1 3A
TYAS RENGGANIS LARASATI MARTALEGOWO 1 3A
ZIVARA LETIZHA 1 3A
AISYAH SYBELLA AHMAD 1 3B
ANDREA AQLIANDRA SAHLA RAMDHAN 1 3B
ANSHARI RAHMAN YUGHNIL ILMI 1 3B
ARRAFFA AVICENNA ANUGRAH 1 3B
ATALA PRASRAYA MAHANIPUNA 1 3B
DANENDRA KENZIE PRAMESWARA 1 3B
DHAFIRA NAZHIFA HIDAYAT 1 3B
FATAN SUMAATMADJA 1 3B
GHAISAN SADUBI AL FATIH 1 3B
GHAZIYA HAFIZA GUNAWAN 1 3B
HASNA ZAHARA AZKADINA HANDAYANA 1 3B
IVANDER SEMBIRING 1 3B
KEIKA MARISSKA WAODE 1 3B
KHAIRA MUAZARA ULFA 1 3B
MIKAILAH AFIFAH ISKANDAR 1 3B
MUHAMMAD NAUFAL ABDUROZZAQ 1 3B
RAISA SABIA DILARA 1 3B
RAKA QIANNU ARSENIO 1 3B
RASYA ALVARO WIJAYANTO 1 3B
VICTORIA ALJAZIRA NURPIDIN 1 3B
ABYAN NALENDRA RAKATAPUTRA 1 3C
ALIKA NAYLA PUTRI 1 3C
AQIELA MIRZA APRILIAN IRMANSYAH 1 3C
ARDA GHANI ABBASY 1 3C
ARIAN FIGO GANICK 1 3C
ATHA HAFIDZH ABHIYASA 1 3C
AZIZA MALAIKA PRAMUKTI 1 3C
FARIZA RAHMA 1 3C
FAWWAZ ISTYAZ MUSTAFIZ 1 3C
GIANDRA NADHIF PURWANTO 1 3C
KEIRATHAYA SHAKEELA MAJID 1 3C
MANUNGGALING JINAN GHANINGGA 1 3C
MUHAMMAD DANISH BRILLIANT 1 3C
MUHAMMAD MARZUQI MALIK 1 3C
NACITA AYASHA PUTRI HANDOKO 1 3C
QAIREEN ADARA NAZALIA HANGGARA 1 3C
RALINE HAGYAHAZNA RAHMANI 1 3C
RAYHANDIKA VALIANZA ALHABSYI 1 3C
ROSIKHOTUL HANIFAH 1 3C
SAFEEYA AZMI KHAIRUNNISA 1 3C
SHAKILA JIHAN 1 3C
SYAFIRA CALLYSTA MAHARANI 1 3C
ABID AIMAR MUSA AKASYA 1 3D
ALDRIC DANISH VALERIAN MARGA 1 3D
ALIA ZAKIRA IS'AD 1 3D
ALIRK NAVAJO AGRAPRANA 1 3D
ARKAN BAQIR ALFARIZI 1 3D
ATHAR TSABIT 'ABQARY 1 3D
AZKA ARUNA RADITYA 1 3D
CIARA CAMILLA GUNAWAN 1 3D
DEFA AZURA 1 3D
FAKHIRA REKSA NABILLLA 1 3D
GHANI MAULANA SOFIANTO 1 3D
HAURA ASTIA PUTRI 1 3D
KASSANDRA ZAHWA ARYADI 1 3D
LAKINZI ADYA PUTRA RAMDANI 1 3D
M. DAFFA ASSADULLAH IJLAL ALKAMIL 1 3D
MUHAMMAD MIERRAFFI 1 3D
NADINE SYAQILA KAELYNA 1 3D
NAJWAN AZIZ SALIM RAMADHAN 1 3D
NAZEELA AZKYA RAQUENNA 1 3D
RAYDA HANUN HAZIMAH RONALDO 1 3D
REFLI ZHAFRAN 1 3D
RIZKY MAULANA ASH-SHIDDIQ 1 3D
ADINDA PUTRI KHARENINA 1 4A
AGRA DIRAYA RAKASTAVA 1 4A
AIMI RAHMA AZZAHRA 1 4A
ALIEZA ALMIRA RAHMANI 1 4A
ALTAIR DINENDRA 1 4A
AQILA BALQIS ALTHOFUNISA 1 4A
AZMI ZAHRA ABDILIZATI 1 4A
GHIARA NADITA RIANATHIFA 1 4A
KEN ABRAHAM MUHSININ 1 4A
KENZIE ARFA RUKKA 1 4A
KHANZA SITI HAJAR 1 4A
MUHAMMAD ISYRAF ASHADDAE 1 4A
MUHAMMAD JEEVAN KEANDRA 1 4A
MUHAMMAD RAKA NUR ARKAN 1 4A
MUHAMMAD THORIQ TAUFIK 1 4A
ORLEN ZHAFRAN CHRISANTO 1 4A
RADEN ATHALLA GOZA WIRATAKUSUMA 1 4A
Raden MUHAMMAD ARKOUN ZARKASYI 1 4A
RAMADHAN NABIL TSAQIB 1 4A
SAPTA ALI SUTAPRADJA 1 4A
GAOZHAN RA'IQ ARANSHA 1 4A
AISHA QUINALOVA RIVANI 1 4B
ALDEBARAN SAKHA LANGIT 1 4B
ARIAL MUGHNII PUTRA SETRIYADI 1 4B
ASHADIEY EILIYAH NURFADILAH 1 4B
AUDREY LAREINA KIVA ZAHIRA WAHYUDI 1 4B
AUFAR SULTHAN AKBAR 1 4B
GEMILANG PRADIPTA AR RAHMAN 1 4B
GHAZI KHAIRAN DJUANDA 1 4B
KEANU ZAIDAN MAHARJAYA 1 4B
KIRANA PRAMESWARI LESMANA PUTRI 1 4B
MUHAMMAD DANISH RADHIKA ATHALLAH 1 4B
MUHAMMAD SILMI SHIDIQ 1 4B
MULTAZAM MUNAWIR AL GHAZALI FITROH 1 4B
NAAILAH GHAITSA BAHARI PUTRI 1 4B
NAURA SHAKEELA GUSTIAN 1 4B
RABBYA SHAFIYA NURAISYA 1 4B
RAISAH AQILLATUN NAFISAH 1 4B
RAYHAN AQILA PRANAJA 1 4B
SEVEN SUTA 1 4B
SYADAD FAWWAZ GUNAWAN 1 4B
ZIBRIL ZULFANA ATORIQ 1 4B
ALTAN MAHVIN KAUTSAR 1 4C
AMAIRA MAIZA PRATAMA 1 4C
ARDINAND RAZQA AZURIA 1 4C
BAHIRA KIYOMI NAZEERA 1 4C
BUSYRANADHIF 1 4C
CORINNA LATHIFAH MULIAWAN 1 4C
DAMIAN AZARYA LILI 1 4C
DEANDRA LEVINA AZKIYAH 1 4C
ERVIAN FIRDAUS PUTRA HERMAWAN 1 4C
HAFIDZ IBNU SYABIL HASBURAHMAN 1 4C
HAFIZA KHOIRULLUBNA 1 4C
MALVATAMA RAKA MARTHA 1 4C
MELISA MALIKAH MIRZANI 1 4C
MUHAMMAD GATHAN MANDALAPUTRA HAMDANI 1 4C
RAFIFAH AL'ADAWIYAH FAHRUROJI 1 4C
SALWA NUR KHOERUNNISA 1 4C
SHOFIYYAH ASALIN MUSHOFFAA 1 4C
SULTAN MUHAMMAD AHSAN RAMBE 1 4C
SYAHLA ADISYA SHAQUEENA 1 4C
YURI ANINDHITA PUTRI KIRANA 1 4C
ZAINA SYIFA NURRACHMAN 1 4C
ALDEBARAN FATHIR GIBRAN 1 4D
ANIESA FAKHIRA FAIZ 1 4D
ARFAN ZIQRI SASTRAWIJAYA 1 4D
ARSYAD FAKHRUDDIN PRASETIO 1 4D
AUFAA AKBAR TRISOFYANA 1 4D
AZZAHRA HUMAIRA ZALFA RAINER 1 4D
DANEESHA LARASATI SYAHMINA 1 4D
DYLAN MAULANA SIDIQ 1 4D
FARREL ARKHAN RIZWAN 1 4D
GIANICA PUTRI NURALEGIRA 1 4D
KHAIRAN SYABAN ALIYULRAHMAN 1 4D
KIRAL HILMY ATTHARIQ 1 4D
LIFIA NASYWA QANITA 1 4D
MUHAMMAD ARYA PUJIYONO 1 4D
MUHAMMAD KHAIRAN KENZIE NUR RAHMAN 1 4D
MUTHIAH MUNAWWIR PURNAMA 1 4D
NABILA LOVELYSTA QUEENA 1 4D
NABILA NURFATIMAH INDRAJAYA 1 4D
NAYLA SHALIHA PUTRI 1 4D
SEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA)

: 2022/2023

Riwayat Kesehatan Diri (Ya/Tidak)

Imunisasi
Golongan Jenis Transfusi
Tanggal Lahir (Lengkap/Ti Kejang
Darah Disabilitas Alergi Cedera Pingsan Darah
dak) Berulang
Berulang

4 5 6 7 8 9 10 11 12
06 Desember 2015

23 Mei 2015

30 Maret 2016

05 Februari 2015

02 Mei 2016

18 Januari 2015

25 November 2015

23 Oktober 2016

16 November 2014

22 September 2015

07 Januari 2016

08 Maret 2016

21 November 2015

22 April 2016

30 November 2015

04 Oktober 2015

12 Juni 2016

11 Februari 2016

05 Februari 2016

05 November 2015

11 Agustus 2016

11 Mei 2016

25 Februari 2016

16 Januari 2016
20 September 2015

18 November 2015

02 Juni 2016

26 Februari 2015

16 Mei 2015

29 Agustus 2015

30 Oktober 2015

21 Januari 2016

27 Desember 2014

09 Februari 2016

08 Oktober 2015

29 Mei 2015

27 Oktober 2015

15 Maret 2015

22 September 2015

13 Oktober 2015

19 Maret 2016

13 Desember 2015

11 Desember 2015

14 Juni 2015

11 Mei 2015

10 April 2016

23 Oktober 2015

12 Desember 2015

30 September 2015

25 Desember 2015

07 November 2015

18 Desember 2015

21 Maret 2015

23 Agustus 2015

11 Maret 2016

17 Agustus 2015

01 Januari 2016

10 Februari 2016

07 Juni 2016

24 Oktober 2015

19 Januari 2015

03 September 2015

22 Mei 2016

06 April 2016

17 Februari 2015

15 Maret 2016

05 Desember 2015

15 Juli 2016

03 Februari 2016
05 November 2015

15 Juli 2015

11 November 2015

23 Juni 2015

29 Juli 2016

11 Februari 2016

14 November 2015

14 November 2015

15 Juli 2016

27 April 2016

26 April 2016

30 Juli 2015

18 Oktober 2015

21 Juli 2015

Bandung

25 Oktober 2014

23 Juli 2014

08 September 2014

17 April 2014

26 September 2014

10 Juni 2014

17 Mei 2015

01 Maret 2015

23 November 2014

20 Maret 2015

15 Desember 2014

17 Mei 2014

01 Agustus 2014

04 Februari 2015

19 November 2014

31 Mei 2014

10 April 2015

22 Desember 2015

23 September 2014

29 Oktober 2014

11 April 2015

12 Agustus 2015

12 April 2015

08 Januari 2015

09 Mei 2015

09 Desember 2014

18 Juli 2014

29 September 2014

09 September 2014

21 Agustus 2015
22 April 2014

08 Mei 2015

27 September 2014

05 September 2013

08 September 2014

27 Maret 2014

15 Juli 2015

11 April 2015

02 Juli 2014

12 September 2014

13 Maret 2014

03 Desember 2014

05 Februari 2015

01 April 2015

02 April 2014

11 Juli 2015

29 September 2014

20 Juli 2014

06 Juli 2015

20 Juni 2014

11 Juli 2014

28 Juli 2015

08 Juni 2015

24 April 2014

14 Februari 2015

26 November 2014

04 September 2014

11 Mei 2015

12 Oktober 2014

11 Desember 2014

28 Juli 2014

01 Oktober 2014

18 Mei 2015

11 Februari 2015

24 Oktober 2014

20 Agustus 2014

03 Maret 2015

17 Oktober 2014

29 Maret 2014

15 September 2014

22 November 2014

27 Februari 2014

23 Juni 2014

22 April 2015

19 Februari 2015
30 April 2015

08 Juni 2014

23 Juni 2014

16 Februari 2015

03 Maret 2015

05 Juli 2013

15 April 2014

06 Maret 2014

16 Februari 2014

13 Februari 2014

23 Desember 2013

04 Maret 2014

04 April 2014

27 Juli 2013

28 Februari 2014

14 Juli 2013

17 Mei 2013

16 September 2013

10 November 2013

30 April 2013

01 Mei 2014

31 Maret 2014

31 Desember 2014

07 April 2013

10 Mei 2014

02 Juli 2012

15 Agustus 2013

02 Agustus 2013

30 Januari 2014

06 November 2013

19 Oktober 2013

27 April 2014

31 Juli 2013

28 Agustus 2013

15 Agustus 2013

25 September 2013

05 Juli 2014

26 Juni 2013

15 Juni 2014

08 September 2013

15 Juli 2013

21 Juni 2013

26 November 2013

22 Juni 2013

25 Desember 2012
05 April 2014

21 Oktober 2013

21 Juli 2013

10 April 2014

09 November 2013

09 April 2014

28 April 2014

30 Desember 2013

23 Mei 2014

15 November 2013

16 September 2013

31 Oktober 2013

23 Juli 2013

24 Maret 2014

23 Januari 2014

05 Agustus 2014

02 Agustus 2013

30 Desember 2013

21 November 2013

09 September 2013

13 Agustus 2013

09 September 2013

09 Januari 2014

27 Juli 2013

13 September 2014

01 September 2014

09 September 2013

15 Juni 2014

24 September 2013

07 Februari 2014

08 Oktober 2013

06 Maret 2014

14 April 2014

22 Maret 2014

25 Juli 2013

05 September 2014

06 Agustus 2013

11 November 2013

17 Mei 2013

23 Februari 2014

01 Agustus 2013

26 Januari 2014

11 Februari 2014

08 Februari 2014

22 September 2013
23 Oktober 2012

09 Desember 2012

21 Januari 2013

05 April 2013

31 Agustus 2013

03 Agustus 2013

17 Januari 2013

22 Desember 2012

02 Juni 2013

02 Maret 2013

05 Juli 2013

13 April 2013

22 Maret 2013

22 Oktober 2012

02 November 2012

24 Juli 2013

15 Oktober 2012

13 September 2013

18 Juli 2013

22 Oktober 2012

23 Februari 2013

17 September 2013

29 Juli 2012

28 Juli 2013

08 Mei 2013

23 Februari 2013

08 Agustus 2013

03 Mei 2013

18 Januari 2013

22 Februari 2013

11 November 2012

22 Maret 2013

14 April 2012

23 Juni 2013

24 Juli 2013

12 Mei 2013

01 Juli 2012

18 Februari 2013

01 Februari 2013

30 Januari 2010

10 Desember 2012

04 April 2012

13 Februari 2013

28 Agustus 2013

17 Juli 2012
24 Juli 2012

02 Januari 2013

01 Januari 2013

16 Oktober 2012

24 September 2012

03 Desember 2012

06 November 2012

18 Agustus 2012

16 Juni 2012

14 Oktober 2012

21 Agustus 2012

15 Juni 2013

05 April 2013

16 Mei 2013

14 September 2012

28 September 2012

18 Mei 2013

23 Mei 2013

19 Oktober 2012

15 Maret 2013

29 Maret 2013

30 September 2012

03 Desember 2012

02 Februari 2012

22 Oktober 2012

05 Februari 2013

14 Mei 2013

06 Juli 2012

24 Juni 2013

25 Mei 2012

26 Maret 2013

02 Maret 2012

25 Februari 2013

27 Juni 2012

27 Maret 2012

03 September 2012

15 Desember 2012
i (Ya/Tidak) Penilaian Status Gizi
Riwayat
IMT (Sangat Konsumsi
Kesehatan
Kurus/ Tablet
TB/U Risiko Keluarga
Kelainan Penyakit Tinggi Berat Badan Lingkar Kurus/ Tambah
(Stunting/Ti Anemia (Tuliskan
Bawaan Lainnya Badan (cm) (kg) Perut (cm) Normal/ Darah
dak) (Ya/Tidak) penyakitnya
Gemuk/ (Ya/Tidak)
)
Obesitas)

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 Gigi dan Mulut (Tuliskan masalahnya) Mata/Penglihatan (Ya/Tidak) Telinga/Pendengaran (Ya/Tidak
Gangguan Gigi dan Gusi
Perilaku Kesehatan
Berisiko Reproduksi
(Tuliskan (Tuliskan Rongga Kelainan
Masalah Low Vision Buta Warna Kaca Mata Infeksi
perilakunya) gangguanny Mulut Karies Refraksi
Lainnya
a)

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Telinga/Pendengaran (Ya/Tidak) Gangguan Mental Emosional (Normal/Borderline/Abnormal) Modalitas Belajar (Ya/Tidak)

Gangguan Conduct
Emotional Hyperactivit Peer Prosocial
Serumen Pendengara Problems Audio Visual Kinestetik
(E) y (H) Problem (P) (Pr)
n (C)

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
 Kebersihan Diri (Ya/Tidak)
Kondisi Anggota Keluarga di Rumah (Ya/Tidak) PHBS (Selalu/Sering/Kadang
Dominasi
Otak Positif
Kontak erat Positif Meninggal Penerapan
(Kiri/Kanan) Suspek COVID-19,
Rambut Kulit Kuku penderita COVID-19 karena Protokol
COVID-19 dirawat di
COVID-19 Isoman COVID-19 Kesehatan
RS

43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
 Kondisi terkait COVID-19
PHBS (Selalu/Sering/Kadang-Kadang/Tidak Pernah) Pola Makan (Selalu/Sering/Kadang-Kadang/Tidak Pernah)

Minum air
Perilaku Makan Makan Frekuensi
Perilaku Perilaku Makan putih
Perilaku Cuci Sarapan sumber sumber makan
Cuci Gunting sayur buah minimal 8
Mandi Rambut/Ker setiap pagi karbohidrat protein besar dalam
Tangan Kuku setiap hari gelas per
amas setiap hari setiap hari sehari (kali)
hari

53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
ak Pernah)
Aktivitas
Gangguan Gangguan
fisik/olahrag
Frekuensi a minimal tidur selama kecemasan Dirujuk
snack 30 menit per 1 minggu terkait (Ya/Tidak)
dalam terakhir COVID-19
hari
sehari (kali) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

63 64 65 66 67
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BE
NAMA SEKOLAH/MADRASAH/INSTITUSI :
KELAS : I (Satu)
TAHUN AJARAN : 2022/2023

L P Kelas Jenis
Tanggal Golongan Jenis
No Nama Lengkap Kelamin
Lahir Darah Disabilitas
(L/P)

1 2 3 4 5 6
1 Caliysta Az Zahra 1 1A
2 Aldila Nasywa 1 1A
3 acelin Qurratu 1 1A
4 Nayla Khoirunnisa 1 1A
5 Aidan Syaam Afrian 1 1A
6 Shazia Fatima 1 1A
7 Faezya Abimanyu 1 1A
8 Arsyilla Romeesa 1 1A
9 Annida Najwa 1 1A
10 Aqlan Harith 1 1A
11 Dziyab Azfar 1 1A
12 Syafinah Shalihah 1 1A
13 Azzahra Deeva 1 1A
14 Dzikrina K Anzi 1 1A
15 Zaid Hamizan 1 1A
16 Abdul Malik 1 1A
17 Salman Nasyrul 1 1A
18 Aldevaro Rashdan 1 1A
19 Raisa khadijah 1 1A
20 Hanifa Azzahra 1 1A
21 Sadira Inayatullah 1 1A
22 Naraya Prabu 1 1A
23 Putri maesyah 1 1A
24 Khalifa Athar 1 1A
25 Janeeta Ulfi 1 1B
26 Rengganis Putri 1 1B
27 Antariksa Trie Putra 1 1B
28 Avicena Emilio 1 1B
29 Faiza Humaira 1 1B
30 Shakina Nirwasita 1 1B
31 Freissy Adelle 1 1B
32 Rd Izzatullah 1 1B
33 Ghoisan Akhdan 1 1B
34 Hayfa Shidqya 1 1B
35 Aluna Hayfa 1 1B
37 Ammar Raziq 1 1B
38 Fillio Azzam 1 1B
39 Faiq Muhammad 1 1B
40 M. Rizky Alfian 1 1B
41 Callista Khalila 1 1B
42 Elfira 1 1B
43 Raafi Ahsan 1 1B
44 Anindya Mumtazah 1 1C
45 Rayhan Al zaim 1 1C
46 Ahmad Danish 1 1C
47 Widya Intani 1 1C
48 Bagastya El Mir'aj 1 1C
49 Cahaya Hati Khadijah 1 1C
50 Alifiya Diajeng 1 1C
51 Deandra thalita 1 1C
52 Afareen 1 1C
53 Ammara Shabreena 1 1C
54 M. Azwar Attaqi 1 1C
55 Alina Inara 1 1C
56 Khairunnisa Safeera 1 1C
57 Ibrahim Atharizz 1 1C
58 Raihana Raudhatul Jannah 1 1C
59 Nabila Aurora 1 1C
60 A. Faqih 1 1C
61 Alula Maizah 1 1C
ATAN/PEMERIKSAAN BERKALA)

Riwayat Kesehatan Diri (Ya/Tidak) Penilaian Status Gi

Imunisasi
(Lengkap/Ti Transfusi
Kejang Kelainan Penyakit Tinggi Berat Badan
dak) Alergi Cedera Pingsan Darah
Berulang Bawaan Lainnya Badan (cm) (kg)
Berulang

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 Penilaian Status Gizi Gigi dan Mulut (Tuliskan masalahnya)
Riwayat Gangguan Gigi dan Gusi
IMT (Sangat Konsumsi
Kesehatan Perilaku Kesehatan
Kurus/ Tablet
TB/U Risiko Keluarga Berisiko Reproduksi
Lingkar Kurus/ Tambah Rongga
(Stunting/Ti Anemia (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan
Perut (cm) Normal/ Darah Mulut Karies
dak) (Ya/Tidak) penyakitnya perilakunya) gangguanny
Gemuk/ (Ya/Tidak)
) a)
Obesitas)

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
ulut (Tuliskan masalahnya) Mata/Penglihatan (Ya/Tidak) Telinga/Pendengaran (Ya/Tidak) Gangguan Mental Emosional (Normal/Border
Gigi dan Gusi

Gangguan Conduct
Kelainan Emotional
Masalah Low Vision Buta Warna Kaca Mata Infeksi Serumen Pendengara Problems
Refraksi (E)
Lainnya n (C)

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
n Mental Emosional (Normal/Borderline/Abnormal) Modalitas Belajar (Ya/Tidak)
Kebersihan Diri (Ya/Tidak)

Dominasi
Hyperactivit Peer Prosocial Otak
Audio Visual Kinestetik (Kiri/Kanan)
y (H) Problem (P) (Pr) Rambut Kulit Kuku

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
 Kondisi terkait COVID-19
Kondisi Anggota Keluarga di Rumah (Ya/Tidak) PHBS (Selalu/Sering/Kadang-Kadang/Tidak Pernah)

Positif Perilaku
Kontak erat Positif Meninggal Penerapan Perilaku Perilaku
Suspek COVID-19, Perilaku Cuci
penderita COVID-19 karena Protokol Cuci Gunting
COVID-19 dirawat di Mandi Rambut/Ker
COVID-19 Isoman COVID-19 Kesehatan Tangan Kuku
RS amas

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
Kondisi terkait COVID-19
Pola Makan (Selalu/Sering/Kadang-Kadang/Tidak Pernah)
Aktivitas
Gangguan Gangguan
Minum air fisik/olahrag
Makan Makan Frekuensi Frekuensi a minimal tidur selama kecemasan
Makan putih
Sarapan sumber sumber makan snack 30 menit per 1 minggu terkait
sayur buah minimal 8 terakhir COVID-19
setiap pagi karbohidrat protein besar dalam dalam hari
setiap hari gelas per
setiap hari setiap hari sehari (kali) sehari (kali) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
hari

57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
 Dirujuk
(Ya/Tidak)

67
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BE
NAMA SEKOLAH/MADRASAH/INSTITUSI :
KELAS : I (Satu)
TAHUN AJARAN : 2022/2023

L P Kelas Jenis Imunisasi

Nama Tanggal Golongan Jenis
No Kelamin (Lengkap/Ti
Lengkap Lahir Darah Disabilitas
(L/P) dak)

1 2 3 4 5 6 7
SEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA)

Riwayat Kesehatan Diri (Ya/Tidak) Penilaian Status Gizi

Transfusi
Kejang Kelainan Penyakit Tinggi Berat Badan Lingkar
Alergi Cedera Pingsan Darah
Berulang Bawaan Lainnya Badan (cm) (kg) Perut (cm)
Berulang

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Penilaian Status Gizi Gigi dan Mulut (Tuliskan masalahnya)
Riwayat Gangguan Gigi dan Gusi
IMT (Sangat Konsumsi
Kesehatan Perilaku Kesehatan
Kurus/ Tablet
TB/U Risiko Keluarga Berisiko Reproduksi
Kurus/ Tambah Rongga
(Stunting/Ti Anemia (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan Masalah
Normal/ Darah Mulut Karies
dak) (Ya/Tidak) penyakitnya perilakunya) gangguanny Lainnya
Gemuk/ (Ya/Tidak)
) a)
Obesitas)

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Mata/Penglihatan (Ya/Tidak) Telinga/Pendengaran (Ya/Tidak) Gangguan Mental Emosional (Normal/Borderline/Abnorma

Gangguan Conduct
Kelainan Emotional Hyperactivit
Low Vision Buta Warna Kaca Mata Infeksi Serumen Pendengara Problems
Refraksi (E) y (H)
n (C)

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
osional (Normal/Borderline/Abnormal) Modalitas Belajar (Ya/Tidak)
Kebersihan Diri (Ya/Tidak)
Kondisi Anggota Keluarga
Dominasi
Peer Prosocial Otak Kontak erat
Audio Visual Kinestetik (Kiri/Kanan)
Problem (P) (Pr) Rambut Kulit Kuku penderita
COVID-19

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
 Kondisi terkait COVID-19
Kondisi Anggota Keluarga di Rumah (Ya/Tidak) PHBS (Selalu/Sering/Kadang-Kadang/Tidak Pernah) Pola Makan (Selal

Positif Perilaku
Positif Meninggal Penerapan Perilaku Perilaku
Suspek COVID-19, Perilaku Cuci Sarapan
COVID-19 karena Protokol Cuci Gunting
COVID-19 dirawat di Mandi Rambut/Ker setiap pagi
Isoman COVID-19 Kesehatan Tangan Kuku
RS amas

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
ait COVID-19
Pola Makan (Selalu/Sering/Kadang-Kadang/Tidak Pernah)
Aktivitas
Gangguan Gangguan
Minum air fisik/olahrag
Makan Makan Frekuensi Frekuensi a minimal tidur selama kecemasan Dirujuk
Makan putih (Ya/Tidak)
sumber sumber makan snack 30 menit per 1 minggu terkait
sayur buah minimal 8 terakhir COVID-19
karbohidrat protein besar dalam dalam hari
setiap hari gelas per
setiap hari setiap hari sehari (kali) sehari (kali) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
hari

58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BE
NAMA SEKOLAH/MADRASAH/INSTITUSI :
KELAS : I (Satu)
TAHUN AJARAN : 2022/2023

L P Kelas Jenis Imunisasi

Nama Tanggal Golongan Jenis
No Kelamin (Lengkap/Ti
Lengkap Lahir Darah Disabilitas
(L/P) dak)

1 2 3 4 5 6 7
SEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA)

Riwayat Kesehatan Diri (Ya/Tidak) Penilaian Status Gizi

Transfusi
Kejang Kelainan Penyakit Tinggi Berat Badan Lingkar
Alergi Cedera Pingsan Darah
Berulang Bawaan Lainnya Badan (cm) (kg) Perut (cm)
Berulang

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Penilaian Status Gizi Gigi dan Mulut (Tuliskan masalahnya)
Riwayat Gangguan Gigi dan Gusi
IMT (Sangat Konsumsi
Kesehatan Perilaku Kesehatan
Kurus/ Tablet
TB/U Risiko Keluarga Berisiko Reproduksi
Kurus/ Tambah Rongga
(Stunting/Ti Anemia (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan Masalah
Normal/ Darah Mulut Karies
dak) (Ya/Tidak) penyakitnya perilakunya) gangguanny Lainnya
Gemuk/ (Ya/Tidak)
) a)
Obesitas)

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Mata/Penglihatan (Ya/Tidak) Telinga/Pendengaran (Ya/Tidak) Gangguan Mental Emosional (Normal/Borderline/Abnorma

Gangguan Conduct
Kelainan Emotional Hyperactivit
Low Vision Buta Warna Kaca Mata Infeksi Serumen Pendengara Problems
Refraksi (E) y (H)
n (C)

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
osional (Normal/Borderline/Abnormal) Modalitas Belajar (Ya/Tidak)
Kebersihan Diri (Ya/Tidak)
Kondisi Anggota Keluarga
Dominasi
Peer Prosocial Otak Kontak erat
Audio Visual Kinestetik (Kiri/Kanan)
Problem (P) (Pr) Rambut Kulit Kuku penderita
COVID-19

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
 Kondisi terkait COVID-19
Kondisi Anggota Keluarga di Rumah (Ya/Tidak) PHBS (Selalu/Sering/Kadang-Kadang/Tidak Pernah) Pola Makan (Selal

Positif Perilaku
Positif Meninggal Penerapan Perilaku Perilaku
Suspek COVID-19, Perilaku Cuci Sarapan
COVID-19 karena Protokol Cuci Gunting
COVID-19 dirawat di Mandi Rambut/Ker setiap pagi
Isoman COVID-19 Kesehatan Tangan Kuku
RS amas

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
ait COVID-19
Pola Makan (Selalu/Sering/Kadang-Kadang/Tidak Pernah)
Aktivitas
Gangguan Gangguan
Minum air fisik/olahrag
Makan Makan Frekuensi Frekuensi a minimal tidur selama kecemasan Dirujuk
Makan putih (Ya/Tidak)
sumber sumber makan snack 30 menit per 1 minggu terkait
sayur buah minimal 8 terakhir COVID-19
karbohidrat protein besar dalam dalam hari
setiap hari gelas per
setiap hari setiap hari sehari (kali) sehari (kali) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
hari

58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BE
NAMA SEKOLAH/MADRASAH/INSTITUSI :
KELAS : I (Satu)
TAHUN AJARAN : 2022/2023

L P Kelas Jenis Imunisasi

Nama Tanggal Golongan Jenis
No Kelamin (Lengkap/Ti
Lengkap Lahir Darah Disabilitas
(L/P) dak)

1 2 3 4 5 6 7
SEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA)

Riwayat Kesehatan Diri (Ya/Tidak) Penilaian Status Gizi

Transfusi
Kejang Kelainan Penyakit Tinggi Berat Badan Lingkar
Alergi Cedera Pingsan Darah
Berulang Bawaan Lainnya Badan (cm) (kg) Perut (cm)
Berulang

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Penilaian Status Gizi Gigi dan Mulut (Tuliskan masalahnya)
Riwayat Gangguan Gigi dan Gusi
IMT (Sangat Konsumsi
Kesehatan Perilaku Kesehatan
Kurus/ Tablet
TB/U Risiko Keluarga Berisiko Reproduksi
Kurus/ Tambah Rongga
(Stunting/Ti Anemia (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan Masalah
Normal/ Darah Mulut Karies
dak) (Ya/Tidak) penyakitnya perilakunya) gangguanny Lainnya
Gemuk/ (Ya/Tidak)
) a)
Obesitas)

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Mata/Penglihatan (Ya/Tidak) Telinga/Pendengaran (Ya/Tidak) Gangguan Mental Emosional (Normal/Borderline/Abnorma

Gangguan Conduct
Kelainan Emotional Hyperactivit
Low Vision Buta Warna Kaca Mata Infeksi Serumen Pendengara Problems
Refraksi (E) y (H)
n (C)

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
osional (Normal/Borderline/Abnormal) Modalitas Belajar (Ya/Tidak)
Kebersihan Diri (Ya/Tidak)
Kondisi Anggota Keluarga
Dominasi
Peer Prosocial Otak Kontak erat
Audio Visual Kinestetik (Kiri/Kanan)
Problem (P) (Pr) Rambut Kulit Kuku penderita
COVID-19

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
 Kondisi terkait COVID-19
Kondisi Anggota Keluarga di Rumah (Ya/Tidak) PHBS (Selalu/Sering/Kadang-Kadang/Tidak Pernah) Pola Makan (Selal

Positif Perilaku
Positif Meninggal Penerapan Perilaku Perilaku
Suspek COVID-19, Perilaku Cuci Sarapan
COVID-19 karena Protokol Cuci Gunting
COVID-19 dirawat di Mandi Rambut/Ker setiap pagi
Isoman COVID-19 Kesehatan Tangan Kuku
RS amas

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
ait COVID-19
Pola Makan (Selalu/Sering/Kadang-Kadang/Tidak Pernah)
Aktivitas
Gangguan Gangguan
Minum air fisik/olahrag
Makan Makan Frekuensi Frekuensi a minimal tidur selama kecemasan Dirujuk
Makan putih (Ya/Tidak)
sumber sumber makan snack 30 menit per 1 minggu terkait
sayur buah minimal 8 terakhir COVID-19
karbohidrat protein besar dalam dalam hari
setiap hari gelas per
setiap hari setiap hari sehari (kali) sehari (kali) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
hari

58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BE
NAMA SEKOLAH/MADRASAH/INSTITUSI :
KELAS : I (Satu)
TAHUN AJARAN : 2022/2023

L P Kelas Jenis Imunisasi

Nama Tanggal Golongan Jenis
No Kelamin (Lengkap/Ti
Lengkap Lahir Darah Disabilitas
(L/P) dak)

1 2 3 4 5 6 7
SEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA)

Riwayat Kesehatan Diri (Ya/Tidak) Penilaian Status Gizi

Transfusi
Kejang Kelainan Penyakit Tinggi Berat Badan Lingkar
Alergi Cedera Pingsan Darah
Berulang Bawaan Lainnya Badan (cm) (kg) Perut (cm)
Berulang

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Penilaian Status Gizi Gigi dan Mulut (Tuliskan masalahnya)
Riwayat Gangguan Gigi dan Gusi
IMT (Sangat Konsumsi
Kesehatan Perilaku Kesehatan
Kurus/ Tablet
TB/U Risiko Keluarga Berisiko Reproduksi
Kurus/ Tambah Rongga
(Stunting/Ti Anemia (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan Masalah
Normal/ Darah Mulut Karies
dak) (Ya/Tidak) penyakitnya perilakunya) gangguanny Lainnya
Gemuk/ (Ya/Tidak)
) a)
Obesitas)

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Mata/Penglihatan (Ya/Tidak) Telinga/Pendengaran (Ya/Tidak) Gangguan Mental Emosional (Normal/Borderline/Abnorma

Gangguan Conduct
Kelainan Emotional Hyperactivit
Low Vision Buta Warna Kaca Mata Infeksi Serumen Pendengara Problems
Refraksi (E) y (H)
n (C)

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
osional (Normal/Borderline/Abnormal) Modalitas Belajar (Ya/Tidak)
Kebersihan Diri (Ya/Tidak)
Kondisi Anggota Keluarga
Dominasi
Peer Prosocial Otak Kontak erat
Audio Visual Kinestetik (Kiri/Kanan)
Problem (P) (Pr) Rambut Kulit Kuku penderita
COVID-19

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
 Kondisi terkait COVID-19
Kondisi Anggota Keluarga di Rumah (Ya/Tidak) PHBS (Selalu/Sering/Kadang-Kadang/Tidak Pernah) Pola Makan (Selal

Positif Perilaku
Positif Meninggal Penerapan Perilaku Perilaku
Suspek COVID-19, Perilaku Cuci Sarapan
COVID-19 karena Protokol Cuci Gunting
COVID-19 dirawat di Mandi Rambut/Ker setiap pagi
Isoman COVID-19 Kesehatan Tangan Kuku
RS amas

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
ait COVID-19
Pola Makan (Selalu/Sering/Kadang-Kadang/Tidak Pernah)
Aktivitas
Gangguan Gangguan
Minum air fisik/olahrag
Makan Makan Frekuensi Frekuensi a minimal tidur selama kecemasan Dirujuk
Makan putih (Ya/Tidak)
sumber sumber makan snack 30 menit per 1 minggu terkait
sayur buah minimal 8 terakhir COVID-19
karbohidrat protein besar dalam dalam hari
setiap hari gelas per
setiap hari setiap hari sehari (kali) sehari (kali) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
hari

58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERI
NAMA SEKOLAH/MADRASAH/INSTITUSI :
KELAS : I (Satu)
TAHUN AJARAN : 2022/2023

L P Kelas Jenis
Nama Tanggal Golongan Jenis
No Kelamin
Lengkap Lahir Darah Disabilitas
(L/P)

1 2 3 4 5 6
INGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA)

Riwayat Kesehatan Diri (Ya/Tidak) Penilaian Status Gi

Imunisasi
(Lengkap/Ti Transfusi
Kejang Kelainan Penyakit Tinggi Berat Badan
dak) Alergi Cedera Pingsan Darah
Berulang Bawaan Lainnya Badan (cm) (kg)
Berulang

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 Penilaian Status Gizi Gigi dan Mulut (Tuliskan masalahnya)
Riwayat Gangguan Gigi dan Gusi
IMT (Sangat Konsumsi
Kesehatan Perilaku Kesehatan
Kurus/ Tablet
TB/U Risiko Keluarga Berisiko Reproduksi
Lingkar Kurus/ Tambah Rongga
(Stunting/Ti Anemia (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan
Perut (cm) Normal/ Darah Mulut Karies
dak) (Ya/Tidak) penyakitnya perilakunya) gangguanny
Gemuk/ (Ya/Tidak)
) a)
Obesitas)

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
ulut (Tuliskan masalahnya) Mata/Penglihatan (Ya/Tidak) Telinga/Pendengaran (Ya/Tidak) Gangguan Mental Emosional (Normal/Border
Gigi dan Gusi

Gangguan Conduct
Kelainan Emotional
Masalah Low Vision Buta Warna Kaca Mata Infeksi Serumen Pendengara Problems
Refraksi (E)
Lainnya n (C)

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
n Mental Emosional (Normal/Borderline/Abnormal) Modalitas Belajar (Ya/Tidak)
Kebersihan Diri (Ya/Tidak)

Dominasi
Hyperactivit Peer Prosocial Otak
Audio Visual Kinestetik (Kiri/Kanan)
y (H) Problem (P) (Pr) Rambut Kulit Kuku

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
 Kondisi terkait COVID-19
Kondisi Anggota Keluarga di Rumah (Ya/Tidak) PHBS (Selalu/Sering/Kadang-Kadang/Tidak Pernah)

Positif Perilaku
Kontak erat Positif Meninggal Penerapan Perilaku Perilaku
Suspek COVID-19, Perilaku Cuci
penderita COVID-19 karena Protokol Cuci Gunting
COVID-19 dirawat di Mandi Rambut/Ker
COVID-19 Isoman COVID-19 Kesehatan Tangan Kuku
RS amas

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
Kondisi terkait COVID-19
Pola Makan (Selalu/Sering/Kadang-Kadang/Tidak Pernah)
Aktivitas
Gangguan Gangguan
Minum air fisik/olahrag
Makan Makan Frekuensi Frekuensi a minimal tidur selama kecemasan
Makan putih
Sarapan sumber sumber makan snack 30 menit per 1 minggu terkait
sayur buah minimal 8 terakhir COVID-19
setiap pagi karbohidrat protein besar dalam dalam hari
setiap hari gelas per
setiap hari setiap hari sehari (kali) sehari (kali) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
hari

57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
 Dirujuk
(Ya/Tidak)

67
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BE
NAMA SEKOLAH/MADRASAH/INSTITUSI :
KELAS : I (Satu)
TAHUN AJARAN : 2022/2023

L P Kelas Jenis Imunisasi

Nama Tanggal Golongan Jenis
No Kelamin (Lengkap/Ti
Lengkap Lahir Darah Disabilitas
(L/P) dak)

1 2 3 4 5 6 7
SEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA)

Riwayat Kesehatan Diri (Ya/Tidak) Penilaian Status Gizi

Transfusi
Kejang Kelainan Penyakit Tinggi Berat Badan Lingkar
Alergi Cedera Pingsan Darah
Berulang Bawaan Lainnya Badan (cm) (kg) Perut (cm)
Berulang

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Penilaian Status Gizi Gigi dan Mulut (Tuliskan masalahnya)
Riwayat Gangguan Gigi dan Gusi
IMT (Sangat Konsumsi
Kesehatan Perilaku Kesehatan
Kurus/ Tablet
TB/U Risiko Keluarga Berisiko Reproduksi
Kurus/ Tambah Rongga
(Stunting/Ti Anemia (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan Masalah
Normal/ Darah Mulut Karies
dak) (Ya/Tidak) penyakitnya perilakunya) gangguanny Lainnya
Gemuk/ (Ya/Tidak)
) a)
Obesitas)

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Mata/Penglihatan (Ya/Tidak) Telinga/Pendengaran (Ya/Tidak) Gangguan Mental Emosional (Normal/Borderline/Abnorma

Gangguan Conduct
Kelainan Emotional Hyperactivit
Low Vision Buta Warna Kaca Mata Infeksi Serumen Pendengara Problems
Refraksi (E) y (H)
n (C)

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
osional (Normal/Borderline/Abnormal) Modalitas Belajar (Ya/Tidak)
Kebersihan Diri (Ya/Tidak)
Kondisi Anggota Keluarga
Dominasi
Peer Prosocial Otak Kontak erat
Audio Visual Kinestetik (Kiri/Kanan)
Problem (P) (Pr) Rambut Kulit Kuku penderita
COVID-19

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
 Kondisi terkait COVID-19
Kondisi Anggota Keluarga di Rumah (Ya/Tidak) PHBS (Selalu/Sering/Kadang-Kadang/Tidak Pernah) Pola Makan (Selal

Positif Perilaku
Positif Meninggal Penerapan Perilaku Perilaku
Suspek COVID-19, Perilaku Cuci Sarapan
COVID-19 karena Protokol Cuci Gunting
COVID-19 dirawat di Mandi Rambut/Ker setiap pagi
Isoman COVID-19 Kesehatan Tangan Kuku
RS amas

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
ait COVID-19
Pola Makan (Selalu/Sering/Kadang-Kadang/Tidak Pernah)
Aktivitas
Gangguan Gangguan
Minum air fisik/olahrag
Makan Makan Frekuensi Frekuensi a minimal tidur selama kecemasan Dirujuk
Makan putih (Ya/Tidak)
sumber sumber makan snack 30 menit per 1 minggu terkait
sayur buah minimal 8 terakhir COVID-19
karbohidrat protein besar dalam dalam hari
setiap hari gelas per
setiap hari setiap hari sehari (kali) sehari (kali) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
hari

58 59 60 61 62 63 64 65 66 67