1.

TTULO DE LA INVESTIGACIN

Crecimiento tardo en nios asmticos tratados con corticoides inhalados del Hospital Nacional Arzobispo Loayza e ntre los aos 2000 y 2005.

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El presente trabajo de investigacin busca la relacin entre el uso de corticoides inhalados (Beclometasona) con el crecimiento tardo en pacientes peditricos del programa de Asma del Hospital Nacional Arzobispo Loayza , Lima. El asma es la principal enfermedad crnica d e la infancia y las cifras a nivel nacional muestran prevalencias muy altas en la poblacin peditrica. Los corticoides sistmicos son muy efectivos para el manejo de la crisis, pero su uso permanente para manejar el asma a largo plazo provocar a graves efectos colaterales y dentro de ellos alteracin en el crecimiento; los corticoides inhalados introducidos hace mas de 30 aos han representado un avance enorme en el manejo del asma y a pesar de los prejuicios que existen sobre su uso continuo, en general han demostrado ser bastante seguros en el manejo de la enfermedad. En la ciudad de Lima el tratamiento con corticoides inhalados es muy comn debido a los factores climticos y predisposicin gnica; se analiza la efectividad de la beclometasona mas no sus efectos colaterales, sobre todo aquellos que se presentan en pacientes pediatricos tratados con dicho medicamento. La importancia de este trabajo radica en proveer in formacin acerca del crecimiento tardo que se da por el uso de corticoides en el tratamiento del asma.

Existe relacin entre el uso de corticoides inhalados y la disminucin del crecimiento en pacientes peditricos en el hospital Nacional Arzobispo Loayza, entre los aos 2000 y 2005?

3. JUSTIFICACIN Y USO DE LLOS RESULTADOS

Con esta investigacin se establecer si el corticoide usado en el tratamiento de infantes asmticos generara cambios en el crecimiento de estos. Los resultados servirn para su respectiva difusin, ya que al comprobar la influencia del medicamento con respecto a la talla del paciente s e le recomendara reducir la dosis o cambiarlo por otro medicamento que no genere reacciones adversas, y que a su vez estabilice su salud.

4. OBJETIVO

Objetivo General

 Comprobar la relacin entre el uso del corticoide inhalado (Beclometasona) y la disminucin del crecimiento.

Objetivos Especficos

 Determinar la dosis que influye en el crecimiento tardo del infante.  Hallar la frecuencia de casos segn edad y sexo.  Comprobar la influencia del clima hmedo de Lima sobre los efectos del medicamento en pacientes peditricos.  Diferenciar el crecimiento retardado de los nios de acuerdo a la severidad de la enfermedad.

5. HIPTESIS

Hiptesis General

 Los corticoides inhalados afectan al crecimiento del paciente peditrico con asma bronquial.

Hiptesis Especficas

 Las dosis altas producen secuelas mucho ms graves a diferencia de las dosis bajas.  Los ms afectados son nios entre 6-8 aos de edad, presentando los varones una alta diferencia porcent ual con respecto a las mujeres  El clima hmedo persistente de la ciudad de Lima influye negativamente retardando y dificu ltando el efecto de la Beclometasona.  La severidad de la enfermedad y sus respectivas dosis no tienen efectos adversos.

6. METODOLOGA

6.1 Tipo de estudio y D iseo general

Se trata de un trabajo observacional, analtico y retrospectivo que se realiza en el Programa de Control de Asma en los consultorios de pediatra en Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

6.2 Definicin Operacional de las Variables

Durante el desarrollo del siguiente informe se mencionaran los siguientes trminos: asma, asma bronquial, corticoide, corticoide inhalado, pacientes peditricos, por lo cual es necesario aclarar su definicin para u n mayor entendimiento del tema.

Variable

Definicin Operacional

Tipo de variable

Categorizacin

Valor de Medicin Estudios de funcin pulmonar:  VEF1 > 80% variabilidad del flujo pico (VFP) < 20%. VEF1 > 80%, VFP entre el 20 y el 30%. VEF1 entre el 60 y el 80%, VFP > 30%.   VEF < 60% VFP > 30%.

1. Asma Intermitente. Enfermedad de las vas respiratorias caracterizada por disnea, originada por la obstruccin parcial de las vas areas. 2. Asma Persistente Leve. Cualitativa nominal 3. Asma Persistente Moderada. 4. Asma Persistente Grave.  

Asma

Edad

Tiempo de vida una persona desde que nace hasta el da de su muerte.

Cuantitativa de razn

y y

Niez Pubertad

 

4-10aos 10-14 aos

Sexo

Condicin orgnica de los seres vivos

Gnero: Cualitativa nominal

y y

Femenino Masculino

-----------------------

Tratamiento

Conjunto de medios que se emplea para aliviar unan enfermedad.

y Con tratamiento

Cualitativa nominal

y Sin tratamiento

------------------------

Corticoide

Son medicamentos derivados de la cortisona, hormona de la capa fascicular de la glndula suprarrenal las cuales se sitan en la parte superior de cada rin, que tiene propiedades antiinflamatorias .

Dosis equivalente: 1. Accin Corta  2. Accin Media Cualitativa 3. Accin Prolongada   500-1000 g > 1000 g 200-500 g

Paciente

Persona que padece fsica y corporalmente, y especialmente quien se halla bajo atencin mdica.

  Cualitativa ordinal Estado actual de salud.  1. Accin Corta 

Leve Moderado Grave

Emergencia.

Dosis equivalente: Corticosteroide que reduce la inflamacin. 2. Accin Media Cualitativa 3. Accin Prolongada  200-500 g  500-1000 g  > 1000 g

Beclometasona

Talla

Estatura de una persona.

Cuantitativa ordinal de razn.

y Alto y Medio y Bajo

 <175cm  167cm  >145cm

6.3 Universo de estudio, seleccin y tamao de la muestra, unidad de anlisis y observacin

La poblacin de estudio son las 820 historias clnicas de los pacientes comprendidos entre los 6 aos y 11 aos 11 meses, la muestra fue de 120 pacientes. El grupo control fue de 60 nios de ambos sexos, teniendo como requisito el no padecer de asma o alg n tipo de afeccin bronquial que pudiese afectar su ganancia ponderal. La dosis del corticoide inhalado que se utilizan en el programa de asma son de 100 a 300g/da para el asma persistente leve y de 301 a 600 g /da para el asma persistente moderado re spectivamente.

6.4 Criterios de inclusin y exclusin

Para el grupo de asmticos los criterios para elegirlos fue: a) Criterios de inclusin
y y y

Nios de 6 aos y 11 aos 11 meses. Nios de ambos sexos. Recibir terapia de corticoides inhalados(beclometasona) Por un periodo continuo no menor a los 6 meses . Registro de talla al inicio del tratamiento y posterior a los 6 meses de tratamiento.

b) Criterios de Exclusin
y y

Pacientes con diagnostico de asma discontinuo Padecer de cualquier otra enfermedad crnica

6.5 Garanta de aspectos ticos en la investigacin

El conocimiento generalizable que se espera obtener es vital para comprender y mejorar el uso adecuado de la beclometasona de acuerdo a la severidad de la enfermedad. E n cuanto a los resultados obtenidos, beneficios y siguiendo el proceso riesgos en dichos pacientes tratados con formal de informacin, comprensin y beclometasona sern informados de forma escrita y personal, voluntariedad. Las recomendaciones ticas para la real izacin de esta investigacin en nios deben considerar, en primer lugar, la proteccin individual de cada nio sujeto de investigacin, pero tambin deben permitir realizar la investigacin necesaria para mejorar la medicina peditrica y su difusin.

7. MARCO TERICO 7.1 Generalidades

El Asma es una enfermedad infantil incapacitante crnica ms comn que se presenta a cualquier edad; se caracteriza de manera fisiolgica por reactividad aumentada de bronquios y trquea como respuesta a varios estmulos y estreches de las vas areas, que cambian de severidad tanto de manera espontnea como por forma teraputica que a su vez tiene un comportamiento impredecible ya que sus sntomas pueden ser leves o incluso inexistentes, pero en cualquier momento pueden presentarse y ser graves.

En la actualidad existen numerosos tratamientos y opciones efectivas. A su vez los datos actuales demuestran que la mayora de los pacientes asmticos no tienen control sobre su afeccin y asumen con normalidad vivir con sntomas constantes de la enfermedad. La enfermedad no controlada provoca una reduccin en la calidad de vida de los pacientes debido a que sus sntomas afectan la calidad del sueo, limitan las actividades normales, condicionan las actividades deportivas, perturban la vida laboral o escolar y la vida cotidiana. Por lo cual, sera importante un diagnstico adecuado para iniciar un tratamiento efectivo que permita lograr el control total del asma y as mejorar la calidad de vida de los pacientes. El asma no controlada ocurre en muchos nios que reciben corticoides inhalados a bajas dosis. Este tratamiento con corticoides inhalados a bajas dosis es de manera inconsistente generando discrepancias teniendo su explicacin en la falta de unificacin de criterios, medidas de resultado, diferencias en la duracin de tratamiento, y criterios de elegibilidad. Considerando las discrepancias existentes y la importancia de estudiar el problema de una enfermedad tan comn como es el asma en la poblacin peditrica, el presente estud io investiga el efecto de la blecometasona sobre la velocidad de crecimiento en nios con asma bronquial persistente leve y moderado. Por lo que el manejo del asma con frecuencia esta enfocado hacia el tratamiento de las crisis asmticas, como si la enfermedad se hiciera presente solo en el momento que estas ocurren. Estudio clnicos basados en corticosteroides muestran una consistente eficacia para mejorar todos los ndices de control del asma. Comnmente, los frmacos utilizados para el tratamiento del asma fueron clasificacin de acuerdo con su efecto predominante relajacin del msculo liso de la va area (broncodilatadores) o supresin de la inflamacin inflamacin. de la va area (antiinflamatorios), teniendo como componente principal beclometasona ,corticoste roide que reduce la

Pero su uso permanente o excesiva recomendaciones por parte de los mdicos por mejorar el asma a largo plazo provocan efectos colaterales siendo de mucha importancia la alteracin del crecimiento normal del infante, efecto colateral singular a estudiar. Buscando respuestas en los diferentes factores posibles como influencia climticas, grupo control, manejo de dosis adecuada. Por lo que es demostrado en las incidencias del asma en los primeros aos de escolaridad es ms alto en los varones que en las mujeres. Si bien en la infancia el asma grave afecta a ms nios que nias, en la edad adulta sucede lo contrario y son las muje res las que cuentan con ms probabilidades de presentar casos severos de la enfermedad pulmonar. Los corticoides inhalados introducidos ya hace mas de 30 aos han representado un avance enorme en el manejo del asma y a pesar de los perjuicios que existen sobre su uso continuo , han demostrado ser bastante seguros en el uso de la enfermedad ; sin embargo las consecuencias de la terapia en el asma con corticoides inhalados aun sigue siendo motivo de preocupacin de los especialistas y especialmente de los ped iatras que centra la consecuencia que pudiese tener los corticoides inhalados en el crecimiento lineal en los nios, con el retraso subsecuente de la talla., por lo que el presente trabajo de investigacin busca determinar nuestra realidad.

7.2 Antecedentes

1. El presente trabajo de investigacin fue desarrollado por los Doctores Abdo Rodrguez A y Cu Brugueras M. en el Hospital Central de la Habana, Cuba y trat sobre el comportamiento del asma bronquial en Cuba e importancia de la prevencin de las enfermedades alrgicas en infantes.

Las organizaciones de salud pblica y los organismos que se ocupan de ella a nivel mundial, cada da enfocan su atencin, fundamentalmente, al captulo de la prevencin, particularmente, en el nio propenso a ser asmtico. Se analizan las estadsticas relacionadas con el asma bronquial de los aos 2001 -2004 en Cuba, especficamente en lo referente a: prevalencia en pacientes dispensarizados por asma segn grupos de edad y sexo; nmero de pacientes dispensarizados por asma segn grupos de edad; tasa de prevalencia de pacientes dispensarizados por asma segn provincias; as como las principales causas de egresos hospitalarios con diagnstico de asma segn estado al egreso. Se presentan recomendaciones prcticas para la prevencin enfermedades alrgicas en infantes con riesgo. de

2. El trabajo de investigacin presente fue desarrollado por los doctores Borderas L, Garca-Ortega P, Badia X, Casafont J. y el titulo es el diagnstico de asma alrgica en consultas de alergologa y neumologa.

Con el objetivo de estimar la prevalencia del diagnstico de asma alrgica en pacientes con asma persistente que acuden a consultas de alergologa y neumologa y describir el tratamiento clnico de estos pacientes, se incluy aleatoria y retrospectivamente a 382 pacientes (1265 aos de edad) con diagnstico de asma persistente (criterios GINA) que acudieron a las consultas de neumologa y alergologa. Se defini asma alrgica como la presencia de sensibilizacin a alrgenos comunes en pruebas cutneas y/o determinaciones de inmunoglobulina (Ig)E especfica. Se recogi tambin informacin sobre el tratamiento recibido para el asma. Se realizaron estudios alergolgicos en el 99,5 y el 76,5 % de los pacientes que acudieron a las consultas de alergologa y neumologa, respectivamente. Se estableci el diagnstico de asma alrgica en el 90,6 (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 86,5 -94,7) y el 46,1 % (IC del 95 %, 39,0-53,2) de estos, respectivamente. La

prevalencia de diagnstico de asma alrgica fue mayor ent re los pacientes ms jvenes, los varones y los menos graves. El 14,1 % de los pacientes de alergologa y el 23,0 % de neumologa presentaban asma persistente grave. Un 24,0 % de los pacientes de alergologa y un 5,7 % de los de neumologa se trataban excl usivamente con broncodilatadores. El diagnstico de asma alrgica fue muy superior en las consultas de alergologa que en las consultas de neumologa. Parte de las diferencias pueden ser debidas a una mayor realizacin de estudios alrgicos en las consulta s de alergologa, aunque la mayor diferencia probablemente sea debida a los diferentes perfiles de los pacientes que llegan a cada una de estas consultas especializadas.

3. La investigacin fue llevada acabo por los doctores Gladys

Abreu Surez, Jos A. Gonzlez Valds, Jos Jordn Rodrguez, Dania Chiong Molina y Maggie Torriente Valle ; realizada en el
Hospital Peditrico Docente de Centro Habana

Con el objetivo de evaluar la repercusin del asma sobre el crecimiento y la maduracin sea se efectu un estudio transversal en 180 nios asmticos de uno y otro sexos, entre 7 y 15 aos de edad, atendidos en la consulta externa en los que predominaban los grados moderado y grave de la enfermedad. Se evalu la talla para la edad y se compar con el pronstico de talla de acuerdo con la de sus padres y con la talla esperada, segn la distribucin de Gauss. La edad sea se estim mediante el mtodo Tanner -Whitehouse (TW2). No se encontr afectacin de la talla. La edad sea correspondi a la edad cronolgica as como a la talla.

4. La presente investigacin fue desarrollada por los mdicos:

Agertof L. y Pedersen Soren.

Debido a su eficacia, los corticoides inhalatorios se han convertido en el tratamiento de eleccin en nios con asma. Sin embargo, muchos mdicos an manifiestan preocupacin respecto de los potenciales efectos adversos del tratamiento prolongado con corticoides tpicos, especialmente en relacin con el crecimiento. La mayora de los estudios que evaluaron este aspecto incluyeron el seguimiento de los nios durante un ao o menos. Por ello, aunque algunos brindaron informacin muy valiosa, su aplicabilidad en el uso de la prctica diaria es incierta. Varias investigaciones indicaron escasa correlacin entre los cambios inducidos por esteroides a cort o plazo en el ndice de crecimiento de piernas y el de crecimiento corporal durante el ao siguiente. Ms an, la correlacin entre las mediciones consecutivas anuales de la velocidad de talla en nios pre -pberes es escasa. De hecho, la velocidad de creci miento en 3 o 4 aos explica slo el 34% al 38% de la variacin de la talla de adultos. Los nios que recibieron Beclometasona alcanzaron la misma altura que sus hermanos y que los nios del grupo control. En todos los grupos, ms del 95% de los nios alc anz una talla adulta alrededor de 9 cm por encima o por debajo de la talla final esperada.

5. Trabajo realizado por los mdicos Cobas Montero M, Pompa

Rodrguez R, Boudet Medina R. en el Policlnico-Facultad Josu

Pas Garca, ttulo: Caractersticas del asma bronquial

Se hizo un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo para evaluar las caractersticas del asma bronquial en 100 pacientes afectados por ese trastorno, escogidos aleatoriamente de un total de 1 463 asmticos atendidos en el Policlnico Josu Pas Garca desde enero de 1995 hasta diciembre de 1996. De la investigacin se deriv que la enfermedad era ms comn en el grupo de edades de 40 y ms aos, particularmente en el sexo femenino; que las condiciones de las viviendas se consideraron buenas en las 3/4 partes de la serie; que en esta ltima predomin el grupo con antecedentes patolgicos familiares

de la entidad por lnea paterna; que el mayor nmero de los que tenan contacto con alergenos estaban vinculados de alguna forma con la humedad; as como tambin casi todos los integrantes de la casustica cumplan el tratamiento intercrisis, apoyados por las constantes orientaciones del personal de enfermera.

6. Investigacin desarrollada por los doctores Gmez Baute RA,

Gonzlez Iglesias Y. Factores de riesgo en el asma peditrica: un

estudio de casos y controles. MEDISUR, en el periodo de 2002 al 2003

El asma constituye la primera de las enfermedades crnicas de la infancia. La morbi-mortalidad que provoca sigue siendo elevada a pesar de las nuevas terapias, por lo que es una enfermedad de alta prioridad para la investigacin en las edades peditricas. Se realiz un estudio de casos y controles, para lo cual se tom una muestra de 72 nios asmticos de 3 consultorios mdicos del rea de salud del municipio Palmira, provincia de Cienfuegos, en Cuba, y un grupo control de otros 72 nios aparentemente sanos de la misma poblacin. Se elabor un cuestionario con las diferentes variables de riesgo. Se emple la razn de productos cruzados para estimar el riesgo. Los principales riesgos encontrados fueron el bajo peso al nacer, el antecedente familiar de asma, el antecedente de bronquiolitis y el uso desmedido de antibiticos por debajo del ao de edad. Se concluye que la exposicin a lo s alrgenos caseros en conjunto con un fondo gentico favorable, la prematuridad y la bronquilitis constituyen los elementos de mayor peso para enfermar de asma dentro de la poblacin estudiada.

7. desarrollado por los doctores Prez Prez R, Lpez Martnez A,

Fajardo Prez M. Esteroides inhalados: pilar fundamental en el

tratamiento actual del asma.

El asma bronquial es una de las enfermedades a las que ms se enfrenta el mdico cubano, y un mejor conocimiento de su fisiopatologa ha provocado modificaciones en la estrategia teraputica. Con el propsito de actualizar los conocimientos referentes al tema de los antiinflamatorios esteroides y el uso de los dispositivos para la terapia inhalatoria, se realiz una revisin bibliogrfica, para lo cual se consu lt la informacin disponible en Medline, Medscape, Infomed y Doyma; se realiz adems un bosquejo sobre la evolucin fisiopatolgica del asma y su repercusin en la teraputica actual; se resumieron los aspectos ms importantes de la terapia por va inhal atoria, los dispositivos empleados para este fin, as como las drogas ms usadas; y se concluy que son fundamentales en el tratamiento del asma y que deben ser usados precozmente en todo asmtico crnico, que los efectos adversos son mnimos usados adecuadamente, y que es de importancia capital el uso correcto de esos inhaladores.

8. Imma Dans, Antnia Agust, Fundaci Institut Catal de Farmacologia. Servei de Farmacologia Clnica. Hospitals Vall d'Hebron. Barcelona. Inhaled glucocorticoids and their effects on growth in children. Med Clin (Barc) 2000; 114: 517 -518

Con los datos disponibles es difcil poder extraer conclusiones sobre el efecto de los glucocorticoides inhalados en el crecimiento de los nios, en parte porque el asma, que tiene efectos ms negativos sobre el crecimiento, puede actuar como factor de confusin, y en parte porque no se han realizado ensayos clnicos comparativos entre los distintos sistemas de inhalacin y los diferentes glucocorticoides para poder determinar si influyen distintamente en el riesgo de efectos sistmicos. Por ahora, se puede afirmar que a dosis altas los glucocorticoides inhalados pueden frenar el crecimiento a corto y medio plazo. En cambio, a dosis bajas, que suelen ser suficientes para tratar el asma en

la mayora de los nios ( 400 g/da de beclometasona y budesonida, y 200 g/da de fluticasona), no parecen alterar el crecimiento. Aun as, se recomienda utilizarlos como alternativa a los inhibidores de la desgranulacin de mastocitos, administrar las dosis mnimas necesarias para tratar la enfermedad y seguir el desarrollo estatural de los nios tratados con glucocorticoides inhalados.

9. Diaz Atencio, Virginia; Valds I., Isabel; Ubilla Prez, Carlos;

Koporcic G., Margarita; Ceruti Dans, Eliana. Crecimiento de

lactantes asmticos tratados con beclometasona en aerosol / Growth of asthmatic infants treated with inhaled beclometasone

Los corticoides en aerosol son eficaces en el control del asma bronquial. En pediatra hay preocupacin por su potencial efecto adverso sobre el crecimiento. Son pocos los trabajos publicados, dirigidos a evaluar su efecto en el crecimiento en esta edad. Por estos mo tivos decidimos efectuar el presente trabajo. Se estudi el crecimiento de la longitud corporal de 32 lactantes asmticos (LA) tratados con 400 ug/da de beclometasona por un ao y se compar con un grupo control de lactantes sanos (LC). Ambos grupos fueron comparables en sus valores antropomtricos al nacer y al inicio del estudio. Al finalizar el perodo de un ao, la talla fue similar en ambos grupos: LA=84.2 cm3.4 vs LC=84.1 cm3.3 (xDS,p=ns). La velocidad del crecimiento fue tambien similar: LA=0.390.81 cm/ao versus LC=0.420.71 cm/ao. Se concluye que la talla no se comprometi en lactantes asmticos tratados con 400 ug diarios de dipropionato de beclometasona en aerosol durante un ao (AU).

10. Fernando D. Sarar, Manuel A. Guirao, P. Carlos Elas, y Pablo

J. Guarnieri 3 Influencia de los glucocorticoides inhalados sobre la

densidad mineral sea y el metabolismo seo .

Los glucocorticoides inhalados (GCI) constituyen hoy un tratamiento de primera lnea del asma bronquial. Los efectos sistmicos de los GCI, como la supresin del eje hipotalmico - hipofisario-adrenal, son en general menores que los de los glucocorticoides oral es. Sin embargo, existe el riesgo de efectos adversos sobre el hueso a largo plazo. El objetivo del presente trabajo fue revisar los datos publicados acerca de los efectos de los GCI sobre los marcadores del metabolismo seo y la densidad mineral sea en a dultos y en pacientes peditricos. Aunque los estudios examinados no proporcionan resultados uniformes, en trminos generales sugieren que los GCI pueden afectar al metabolismo y a la densidad mineral sea, en particular 1) cuando se administran a dosis elevadas (ms de 400 g/da en nios y ms de 800 g/da en adultos); 2) en pacientes peditricos, en los que tambin pueden afectar al crecimiento en estatura; 3) en pacientes cuya ingesta de calcio y vitamina D es inadecuada, y 4) en mujeres postmenopusic as sin terapia de reposicin hormonal. En general, a dosis teraputicamente equivalentes, la beclometasona tiene mayor efecto deletreo sobre el hueso que la budesonida, y esta mayor que la fluticasona. Adems de la precaucin obvia de utilizar la menor dosis eficaz, se proponen como medidas preventivas: 1) la adecuada instruccin sobre el uso de los aerosoles; 2) el uso de cmaras de inhalacin; 3) el enjuague bucal tras la administracin de GCI, y 4) ajustes o suplementos dietticos para asegurar una adecuada ingesta de calcio y vitamina D.

11. MAITE CALLN BLECUA Pediatra Aseguinolaza, I. Ozcoidi y J.I. Emparanza

EAP de Bidebieta , San

Sebastian y Grupo de MBE pediatra de Gipuzkoa E.Alustiza, I.

Un estudio de cohortes evalu el crecimiento durante tres aos de 60 nios menores de 10 aos con RA persistente y tratados con beclometasona (168 mcg, 2 veces al da). Se compar el percentil de talla al comienzo y al final del tratamiento y se calcul la velocidad de crecimiento. Ningn nio baj de su cu rva de crecimiento inicial.

Un ECA anterior observ una disminucin del crecimiento con la beclometasona intranasal. Este efecto no se ha observado con otros CN En un estudio reciente, grupos paralelos, doble ciego con grupo control, con 78 nios de 2 -5 aos que recibieron budesonida nasal 160mcg durante 6 semanas, no se observ ningn efecto en el eje hipotlamo hipfisis-suprarrenal, se midi el nivel de cortisol matutino en sangre y la respuesta al estmulo.

12. Vol. 13, n. 4 julio - septiembre 2000 Fundacin Instituto Catal de Farmacologa Universidad Autnoma de Barcelona, Efectos adversos sistmicos de los corticoides inhalados .

Se han estudiado los efectos de los corticoides sobre el crecimiento de nios con asma. Los estudios son difciles de interpretar, porque la propia asma crnica se ha relacionado con un crecimiento prepuberal menor y un retraso de la pubertad, y ello dificulta su interpretacin. Est claro no obstante que los corticoides por va oral pueden retrasar ms el crecimiento e, incluso, repercutir negativamente en la talla final si se administran dosis elevadas durante perodos prolongados. Los estudios a corto plazo (hasta 6 meses de duracin) han mostrado que la administracin de corticoides inhalados a dosis > 400 g al da pro duce una supresin del crecimiento de menor magnitud que la prednisolona por va oral, a dosis de 2,5 -5 mg al da. Los riesgos a medio plazo (alrededor de un ao) fueron evaluados en un metanlisis de 12 ensayos clnicos con beclometasona, que concluy que, a dosis de hasta 800 g al da, no retrasa el crecimiento. Sin embargo, en ensayos ms recientes en nios con asma leve -moderada, la administracin de 400 g al da durante 7 meses a un ao retras el crecimiento de 1 a 1,5 cm por ao, comparado con salmeterol, 6,7 teofilina o placebo. En nios asmticos tratados con budesnida (400-600 g al da) durante 2 a 7 aos, no se observaron diferencias en el crecimiento respecto a los no

tratados con corticoides. 10,11

En ensayos clnicos de un ao de Aunque no hay estudios a

duracin, la flutica -sona (hasta 200 g al da) no se ha asociado a efectos significativos sobre el crecimiento. medio o largo plazo con dosis ms elevadas de fluticasona, se han publicado casos de retraso del crecimiento en nio s que reciban dosis de 1000 g al da o ms. Hay menos informacin sobre los efectos a largo plazo. Diversos estudios sugieren que los nios asmticos tratados con corticoides inhalados consiguen una talla adulta (ajustada segn la talla de los padres) similar a la de los no tratados.14 -16 Sin embargo, un comit de la FDA, despus de revisarlos, propuso incluir en la ficha tcnica de los corticoides inhalados la advertencia de que a las dosis recomendadas se pueden asociar a un retraso del crecimiento. Aun as, en la mayora de nios con asma moderada, las dosis bajas de corticoides inhalados (< 400 g al da) producen una buena respuesta y efectos sistmicos mnimos.

13. Romn Piana JM, Osona Rodrguez de Torres B, Figuerola

Mulet J. Prevalencia actual de asma en Mallorca. Utilidad de la

prueba de hiperreactividad bronquial y un cuestionario asociado.

Existe una marcada variabilidad en la prevalencia del asma, por lo que resulta imprescindible determinar esta en las diferentes zonas geogrficas. La utilizacin de cuestionarios estandarizados permite conocer y comparar la prevalencia en distintas reas. Debido a la posible sobreestimacin de asma mediante el uso nico de cuestionarios, la asociacin con otros mtodos como la determinacin de la hiperrea ctividad bronquial (HRB) inducida por el ejercicio, puede resultar til para un cribado de asma en la poblacin. Con el objetivo de establecer la prevalencia de asma actual en nuestra rea, se estudiaron 608 nios de 8 -15 aos de la isla de Mallorca. Los participantes respondieron a un cuestionario de sntomas, y realizaron una prueba de provocacin bronquial inducida por carrera al aire libre.

La prevalencia de sibilancias en los ltimos 12 meses fue del 18,1 % (11,5 % para el grupo de 12 -15 aos). Se encontr una disminucin del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) tras el ejercicio mayor o igual al 15 % en 61 nios (10,5 %). La HRB inducida por el ejercicio se asoci a las preguntas del cuestionario referidas a sibilancias, pero no a la tos nocturna. La prevalencia de asma actual (HRB ms sibilancias recientes) fue del 3,4 %. La prevalencia de asma actual en nuestra rea es inferior a la referida para otras reas de Espaa. El empleo de un cuestionario asociado a una prueba de HRB pu ede ayudar a la identificacin del grupo de mayor riesgo .

14. Dres. Kelly HW, Strunk RC, Donithan M, Bloomberg GR, McWilliams BC Department of Pediatrics, School of Medicine, and the College of Pharmacy, University of New Mexico Health Sciences Center, Albuquerque, USA. Crecimiento y densidad sea en nios con asma leve o moderada

El asma leve a moderada de una duracin de 4 a 7 aos en nios no provocara un efecto adverso sobre el crecimiento lineal o la densidad mineral sea. La media del percentilo de talla DS fue de 56.0 28.5 para la poblacin. La nica relacin significativa entre la severidad del asma y el percentilo de talla fue con la broncoprovocacin con metacolina en las nias ( 2.98, P = .019, regresin mltiple de covarianza). La media SD de BMD fue de 0.65 0.10 g/cm2 para la poblacin. El uso previo de corticoesteroides no afect de manera adversa ni el crecimiento ni la BMD. Se encontr que el asma leve a moderada de una duracin de 4 a 7 aos en nios, no provoca un efecto adver so sobre el crecimiento lineal o la BMD.

15. Dr. Eduardo Gonzlez Prez-Yarza, miembro de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) y especialista del Hospital Nuestra Seora de Arnzazu de San Sebastin. Este trastorno respiratorio afecta al 10% de los nios espaoles. La medicacin para el asma no afecta al crecimiento de los nios .

La mencin se refiere, en especial, a los corticoides inhalados, frmacos utilizados para tratar el asma desde hace 20 aos y cuyo objetivo es combatir la inflamacin bronquial que provoca los sntomas de la enfermedad. Segn el Dr. Gonzlez Prez-Yarza, estos medicamentos estn considerados como la terapia de control "ms efectiva a largo plazo para el asma crnica, tanto en nios como en adultos". Respecto a su repercusin en el crecimiento del nio, este especialista seal que en algunos menores pueden inducir una pequea y temporal reduccin de la velocidad de crecimiento, aunque el criterio generalizado es que "estos baches se acaban salvando a lo largo del tiempo y no influyen por tanto en la talla final de adulto".

16. Segn el Ministerio de sanidad, poltica social e igualdad basndose en los estudios de la AGENCIA ESPAOLA DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS se obtuvo que:

Los nios son especialmente susceptibles a padecer efectos adversos ya que en ellos la absorcin es mayor. Se han descrito casos de supresin adrenal, sndrome de Cushing, retraso en el crecimiento e hipertensin craneal producidos por la absorcin sistmica de corticosteroides tpicos potentes en los nios. La administracin por tanto, deber ser estrictamente controlada por el pediatra.

17. Los mdicos P. Sharek y D. Bergman , de la Universidad de Stanford en Palo Alto, California en los EEUU determinaron que el uso de dosis moderadas de beclometasona durante perodos

superiores a 3 meses en nios con asma afecta significativamente su crecimiento lineal (1.51cm/ao). El mismo tratamiento usando fluticasona en iguales frecuencias y dosis pareciera tener menos efecto, (0.43 cm/ao) en disminuir el crecimiento.

Este efecto debe ser analizado en relacin a los beneficios que producen los corticoides inhalados en el tratamiento del asma y la calidad de vida de los pacientes que los usan, asi como las exacerbaciones y cambios estructurales del pulmn. Otro punto que se desconoce es si esta disminucin de la estatura afecta a la talla del nio como adulto. Una ltima incgnita es cmo afectan la estatura las dosis y perodos menores que se usan en los nios y como afectan la estatura otros corticoides inhalados. La conclusin de este estudio es que el uso de esteroides inhalados para controlar el asma en nios, requiere el cuidadoso seguimiento de la estatura y el uso de las menores dosis tiles efectivas, para minimizar los efectos sobre el crecimiento. El uso de los corticoides inhalados en el asma ha modificado positivamente el tratamiento de esta enfermedad cada vez mas frecuente en los nios, tanto en los casos agudos como en la prevencin de la repeticin de las crisis. Sin embargo, su indicacin, seguimiento y control de los pacientes que los usan, deben hacerlo slo los especialistas, tomando en cuenta las caractersticas de la en fermedad y los efectos mencionados.

18.

Propiedades de

los corticoides

inhalados.

La

principal

diferencia entre los corticosteroides inhalados es el perfil de efectos colaterales a dosis clinicamente equivalentes.

Los corticosteroides inhalados son el tratamiento ms importante del asma. Hay poca evidencia sobre las diferencias en la eficacia clnica de los diversos corticosteroides inhalados. La diferencia potencial principal entre los corticosteroides inhalados es su propensin a causar efectos colaterales locales y sistmicos. Existe cierta evidencia de que la

ciclesonida puede causar menos efectos colaterales locales. En los adultos, hay poca evidencia sobre cualquier efecto colateral sistmico en dosis equivalente <800 mcg./da de dipropionato de beclometasona. En los nios, hay poca evidencia de retardo del crecimiento a largo plazo, utilizados en las dosis aprobadas. Las propiedades de la ciclesonida indicaran que tiene menos propensin a los efectos colateral es sistmicos, pero faltan estudios a largo plazo que lo confirmen. Todos los CI actan unindose al receptor comn de glucocorticoides, de modo que la farmacologa bsica y los estudios clnicos indicaran que puede alcanzarse el mismo efecto clnico con todos los CI aunque no tengan la misma dosis en microgramos. Por otra parte, la dosis equiteraputica de los diferentes CI vara de acuerdo con el dispositivo inhalador utilizado. Sin embargo, con dosis de CI de efecto clnico similar hay diferencias en el perfil de efectos colaterales, cuya importancia es motivo de grandes controversias. Por lo tanto, la principal variacin entre los diferentes estoroides inhalados es su perfil de efectos colaterales a dosis clnicamente equivalentes.

19. Romn Piana JM, Osona Rodrguez de Torres B, Figuerola Mulet J. Prevalencia actual de asma en Mallorca. Utilidad de la prueba de hiperreactividad bronquial y un cuestionario asociado.

Existe una marcada variabilidad en la prevalencia del asma, por lo que resulta imprescindible determinar esta en las diferentes zonas geogrficas. La utilizacin de cuestionarios estandarizados permite conocer y comparar la prevalencia en distintas reas. Debido a la posible sobreestimacin de asma mediante el uso nico de cuestionarios, la asociacin con otros mtodos como la determinacin de la hiperreactividad bronquial (HRB) inducida por el ejercicio, puede resultar til para un cribado de asma en la po blacin. Con el objetivo de establecer la prevalencia de asma actual en nuestra rea, se estudiaron 608 nios de 8-15 aos de la isla de Mallorca. Los participantes respondieron a un cuestionario de sntomas, y realizaron una prueba de

provocacin bronquial inducida por carrera al aire libre. La prevalencia de sibilancias en los ltimos 12 meses fue del 18,1 % (11,5 % para el grupo de 12-15 aos). Se encontr una disminucin del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) tras el ejercicio mayor o igual al 15 % en 61 nios (10,5 %). La HRB inducida por el ejercicio se asoci a las preguntas del cuestionario referidas a sibilancias, pero no a la tos nocturna. La prevalencia de asma actual (HRB ms sibilancias recientes) fue del 3,4 %. La prevalenc ia de asma actual en nuestra rea es inferior a la referida para otras reas de Espaa. El empleo de un cuestionario asociado a una prueba de HRB puede ayudar a la identificacin del grupo de mayor riesgo.

20. Ucrs Rodriguez, Santiago // Meja Gaviria Guas de pediatras prcticas basadas en la evidencia, Segunda Edicion. Editorial Mdica Internacional Ltda. Agosto 2009.

Tal vez uno de los puntos ms polemicos, sino qel que ms, ha sido su posible efecto adverso sobre el crecimiento, cuadno se utlili zan de forma prolongada. Aunque a comienzos y mediados de la dcada de los noventa vieron la luz publicaciones que apuntaban en tal direccin, estudios ms recientes y sobre todo realizados durante perodos ms prolongados, han demostrado que la talla fin al no se compromete a pesar de una disminucin transitoria en la velocidad de crecimiento durante los primeros meses de tratamiento.

21. Luis M. Torres Tratado de anestesia y renimacin Tomo I. Espaa. 2001

Efectos adversos Los efectos secundarios de los corticoides dependen tanto de la va de administracin como de la duracin del tratamiento:

Va inhalatoria. [] administrados durante largos periodos de tiempo pueden producir retraso en la velocidad de crecimiento en nios sin afectar por lo general la talla final.

22.

Retrasos

del

crecimiento.

B.

Moreno

Esteban;

J.A.F

Tresguerres Segunda edicin. 1996. Espaa. El tratamiento prolongado con corticoides obviamente contribuye al retraso de la talla que, aun sin corticoides, est presente en muchos enfermos.

23. Chiong Frmeta G, Dorsant Rodrguez L, Hernndez Sabourn M,

Dios Savigon O, Fong Berguelich YP, Mallo Cordn RE, et al.

Auriculopuntura: Buena opcin en el tratamiento de nios asmticos? Rev Inf Cient. 2006

Se realiza un estudio de intervencin para demostrar la utilidad de la auriculopuntura en 40 nios asmticos de 5 consultorios del Mdico de Familia, utilizndose la cartografa de distribucin de los puntos de acupuntura en la cara externa del pabelln de la oreja, previo consentimiento informado de padres y familiares. Los resultados arrojaron una disminucin en la frecuencia e intensidad de las crisis al finalizar el tratamiento, con evolucin satisfactoria en el 62,5 % de los casos independientemente de l tipo de asma. Se comprueba que la acupuntura es una buena opcin en el tratamiento del asma bronquial infantil.

24. Razn Behar R, Ramos Carpente LT, Daz Linares N, Senra Reyes L. Tratamiento del episodio agudo de asma bronquial: gua clnica prctica. Rev Cubana Pediatr 2005;77(3).

Por lo general, no existe una sistematizacin para clasificar y tratar el episodio agudo de asma bronquial ni para evaluar la evolucin de los pacientes. Se realiz un estudio en 142 pacientes de 6 a 15 aos de edad, que presentaron episodios agudos de asm a bronquial y acudieron a los servicios de urgencias de los Hospitales Peditricos William Soler y Leonor Prez, y del Policlnico Federico Capdevila. A estos pacientes se les aplic una gua clnica prctica, que incluy la clasificacin de la severidad del episodio agudo y un esquema de tratamiento, basado en la utilizacin de oxgeno, broncodilatadores inhalados y esteroides orales. Durante el tratamiento los pacientes se evaluaron con periodicidad. La respuesta al tratamiento fue buena en la mayora de los casos, y el resultado final fue el egreso domiciliario. Ocho de los pacientes requirieron ingreso hospitalario por respuestas al tratamiento incompletas o pobres. La atencin del episodio agudo de asma bronquial puede mejorarse con el uso de gua s clnicas prcticas de diagnstico y tratamiento.

25. Estudio realizado por: Dr. Eduardo Gonzlez Prez-Yarza y Dr.

Neil C Barnes, La medicacin para el asma no afecta al crecimiento

de los nios.

La mencin se refiere, en especial, a los corticoides in halados, frmacos utilizados para tratar el asma desde hace 20 aos y cuyo objetivo es combatir la inflamacin bronquial que provoca los sntomas de la enfermedad. Segn el Dr. Gonzlez Prez-Yarza, estos medicamentos estn considerados como la terapia de control "ms efectiva a largo plazo para el asma crnica, tanto en nios como en adultos". Respecto a su repercusin en el crecimiento del nio, este especialista seal que en algunos menores pueden inducir una pequea y temporal reduccin de la velocidad de crecimiento, aunque el criterio generalizado es que "estos baches se acaban salvando a lo largo del tiempo y no influyen por tanto en la talla final de adulto".

Insisti en que el uso diario de corticoides inhalados ayuda a reducir los sntomas, disminuye la aparicin de las crisis asmticas, baja el riesgo de hospitalizacin y convierte en menos necesaria la llamada medicacin de rescate para sobreponerse a las agudizaciones de la enfermedad. Adems, resalt que el uso rutinario de corticoides inhalados, aun en bajas dosis, reduce sustancialmente el riesgo de muerte por asma.

9. PLAN DE ANLISIS DE LOS RESULTADOS

Para el anlisis de datos se utilizaran los siguientes programas empleados en computadora:  Microsoft Office Excel 2007.  Microsoft Office Word 2007.  SPSS Statistics V19. Para el anlisis estadstico se aplic el paquete estadstico SPSS versin 19 relacionando los grupos de estudio mediante la prueba de chi cuadrado para las variables cualitativas y la prueba de t de Student para las variables cu antitativas.

Cuadro n1. Determinar la dosis que influye en el crecimiento tardo del

infante.

DOSIS PROPORCIONADA

VARONES
N %

MUJERES
N %

100 A 300 g 301 a 600 g 601 a 800 g

Cuadro n2. Hallar la frecuencia de casos segn edad y sexo.

VARONES EDADES
N de casos %

MUJERES
N de casos %

4 6

6 8

8 - 10 10 - 12 12 - 14

Cuadro n3. Comprobar la influencia del clima hmedo de Lima sobre los

efectos del medicamento en pacientes peditricos .

CLIMA TRASCENDENCIA INFLUYE NO INFLUYE

SECO SEMI-SECO HUMEDO

Cuadro n4. Diferenciar el crecimiento retardado de los nios de acuerdo a la

severidad de la enfermedad

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO DE LOS DISTINTOS GRUPOS

MENOS DE 5 cm/ ao N % MS DE 5cm/ ao N % N TOTAL %

SANOS APL APM *APL: Asma persistente leve *APM: Asma persistente moderada

10. BIBLIOGRAFA

y y

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y y

y y

11. CRONOGRAMA

1
Semana

Actividad Eleccin del Tema Bsqueda y Recoleccin de la Informacin Planteamiento del Problema Justificacion y Uso del Resultado
Metodologa

Objetivos e Hipotesis Tipo y Diseo General de la Inv. Definicin de Variables Universo de Estudio Proc. Para Recoleccin de Informacin Garanta de Asp, ticos Marco Terico Plan de Anlisis Referencias Bibliogrficas Cronograma Presupuesto

Anexos Preparacin Final del Informacin Presentacin

12. PRESUPUESTO

RECURSOS MATERIALES

Recursos Material Pasajes Fotocopias Impresiones Hojas Bond Anillado/ Empastado Lapiceros TOTAL
Costo

S./ 20 S/. 6 S/.14 S/. 10 S/. 6 S/. 3

S/.39

RECURSOS HUMANOS

Recursos Personal Asesor Encuestadores Digitador TOTAL

Costo

S/.120 S/.80 S/.100

S/.300

13. ANEXOS

Para la recoleccin de datos se usarn tablas en los cuales se anotarn las edades de los pacientes, talla, la hora y fecha en la cual fueron tallados, tipo de asma que padecen, nombres, sexo, entre otros.

Nombres

Sexo

Talla

Edad

Tipo de asma

Fecha y Hora

 Para medir se usar la misma balanza con tallmetro y de preferencia la misma persona pesar y tallar a los pacientes de preferencia 2 horas despus del almuerzo para tener un mayor control de la talla cada tres meses. Por la misma razn tambin se usa a la misma persona.

 Adicionalmente se usar papel milimetrado para hacer un seguimiento mediante grficas del crecimiento del paciente durante todo el periodo que tome su tratamiento con la Betaclometasona para percibir si presenta algn tipo de crecimiento tardo tal y como se plante en la hiptesis. Inclusive tambin se podra hacer alguna extrapolacin para predecir si el paciente presentar o no crecimiento tardo.  Tambin se podr tomar la talla de los padres y promediarlas para con ese dato y con los percentiles normales determinar si el paciente tiene o no una talla normal.