LOMBALGIA - um sintoma incaracterstico e recebe influncia do SNC e do medo -Consiste em uma dor localizada na regio inferior do dorso, entre

ltimo arco costal e prega gltea -Lombocitoalgia uma dor irradiada da regio lombar para um ou ambos MI -Ciatalgia uma dor originada na raiz da coxa, uni ou bilateralmente, ultrapassando o joelho, dependendo da raiz nervosa acometida -qdo a lombalgia uma d propriamente dita fala-se lombalgia mecnica comum

A lombalgia est associada a fatores individuais (ganho de peso, m postura, fraqueza dos msculos abdominais e espinhais e falta de condicionamento fsico) e ocupacionais (sobrecarga excessiva na coluna lombar gerada pelo levantamento e deslocamento de peso, permanncia na posio sentada por perodos prolongados e sedentarismo). Se no houver recuperao em um ano, provvel que o sintoma seja mantido. 25 a 40% tem irradiao para membro inferior e 5% tem alteraes neurolgicas. Fontes de dor lombar: so locais para lombalgia: disco intervertebral, articulao facetaria, articulao sacroiliaca, msculos e fscias, ossos, nervos e meninges. Classificao: Aguda (inicio sbito e durao menor q 6 semanas), subaguda (durao de 6 a 12 semanas), crnica (durao mais q 12 semanas) e recorrente (reaparece aps perodos de acalmia). Tambm podem ser classif em especificas e inespecificas. As inespecficas no tem causa definida, as especificas so resultantes de hrnias discais, espondilolistese, estenose do canal raquidiano, instabilidade definida, fraturas vertebrais, tumores, infeces e doenas inflamatrias da coluna lombar. Podem ainda ser divididas em viscerognica (causada por distrbios abdominais), vascular (causada por aneurisma de aorta abdominal ou doena vascular perifrica), psicognica, neurognica e espondilognica (derivada das colunas vertebral e paravertebral).

Manifestao clnica Tempo de dor -dor aguda (<4 semanas) -subaguda (4-12 s) -crnica (> 12 s) -recidivante Intensidade e horrio da dor -Hrnia discal, lombalgias inflamatrias: dor pode ocorrer pela manh -osteoma osteide, outros tumores: dor piora noite - estenose do canal vertebral: dor piora no decorrer do dia -piora da dor no fim da tarde, em geral, aps trabalho: lembrar de lombalgia mecnicodegenerativa -na espondiloartropatia, dor matinal e melhora ao longo do dia -dor radicular costuma ser lancinante, com parestesia -dor psicognica costuma ser descrita em relao ao sofrimento ou punio e no segue um trajeto dermatomrico especfico -A dor da lombalgia mecnica descrita como dor surda, profunda e mal delimitada Dor e atividade corprea/repouso -Na lombalgia mecnico-degenerativa, dor piora com mov, acentua-se nas atividades fsicas e de trabalho, melhora parcialmente com repouso -Dor que piora com repouso e melhora com mov sugere d infl como as espondiloartropatias -dor fixa, intensidade crescente, sem fatores de melhora sugere d infecciosa ou tumoral Associao com queixas sistmicas Febre, emagrecimento, dor noturna: possibilidade de d infecciosa ou tumoral Tipo de irradiao da dor -Na espondiloartropatia, dor irradia para ndegas -Nas sindr facetarias, pode irradiar para coxas, sem ultrapassar os joelhos -Na compresso radicular, dor obedece quase sempre ao trajeto de um dermtomo -Algumas hrnias discais podem causar dor lombar sem irradiao para MI, sobretudo qdo so centrais -dor irradiada abaixo do joelho em geral radicular. Se at o joelho, em geral de estruturas prprias da coluna -dor de um lado, sbita, intensa: sugere hrnia discal -sintoma insidioso sugere d degenerativa Psicossomtico -Estresse emocional pode agravar dor na lombalgia mecnica-degenerativa devido a espasmos musculares mais intensos e duradouros Fator de melhora ou piora -d do segmento anterior da coluna (disco e corpo vertebral) pioram com flexo -dor que piora com extenso sugere estenose do canal ou d envolvendo artic facetria e arco posterior

Histria Deve ser completa. Perguntar inicio e evoluo, tipo, localizao e irradiao da dor, fatores q desencadeiam, melhoram e pioram. Posio de dormir, tipo de colcho e de travesseiro, posies assumidas no trabalho, estudo, lazer e ativ esportivas. Exame fsico Examinar em p, sentado e deitado. Expresso facial, postura, atitude, mobilidade, movimentos, desvio, contratura, atrofia muscular, fora, escoliose, lordose, flexo da coluna lombar (40-600), extenso da coluna lombar (20-350), nvel da pelve, rotao da pelve, pulsos, rotao da coxa, tipo de respirao, obesidade, simetria, nvel de estruturas, contratura, rigidez, cifose, megapfise, atrofia, coordenao e equilbrio. A marcha com o calcanhar e na ponta dos dedos auxilia a avaliao da fora dos msculos flexores dorsais (L5) e flexores plantares (S1) do tornozelo, respectivamente. Deve ser feita presso para pesquisar os pontos gatilho miofasciais. Detectar nodulo e tumor Deve-se avaliar as sensibilidades superficial e profunda e pesquisar os reflexos patelar (L4), aquileu (S1) e isquiotibiais (L5), alem do sinal de elevao da perna estendida. A pesquisa da fora muscular deve seguir a sequencia: flexo dorsal do tornozelo e do hlux (L5) extenso do joelho (L4) e flexo plantar do tornozelo e do hlux (S1) Pesquisar anormalidades na temp e na colorao do tegumento Sinal de Lasgue: realizado com a elevao do mebro inferior com o joelho estendido. Sua positividade comprova a citica radicular. Sinal de Nri: com o pcte sentado feita flexo mnima da cabea e do pescoo. Esta manobra produz uma trao sobre a medula espinhal e razes, e a dor aparece ou se exacerba no dermatomo correspondente. No sinal de Nri reforado, estende-se o joelho e flexiona-se a cabea. Localizar a dor relacionada raiz envolvida nas regies: L1 (crista ilaca e quadril), L2 (regiao inguinal), L3 (regiao anterior da coxa), L4 (regio anterior da coxa e medial da panturrilha) L5( nadega e lateral do tornozelo), S1( nadega e posterior da coxa).

-Paciente usando apenas roupas ntimas para visualizar toda a coluna e defeitos dos MI que possam repercutir na coluna vertebral INSPEO -A viso posterior permite identificar desvios no plano sagital, assimetria das cristas ilacas -Viso lateral: hiperlordose ou retificao da lordose -Atento a edema, eritema, trofismo muscular e obesidade MOBILIZAO E MARCHA -mobilizao inclui flexo anterior, lateral e extenso -se aumenta dor na extenso: pode sugerir artrose da artic zigoapofisria -Na estenose do canal vertebral lombar, dor tbm se agrava com extenso, podendo alguns minutos manifestar citoalgia bilateral -qdo h comprometimento discal, dor piora com flexo EXAME NEUROLGICO -fazer exame neurolgico completo, avaliando sensibilidade nos diferentes dermtomos e fora muscular bilateral pelo teste da resistncia e fora da gravidade -Avaliao da fora muscular: 0: sem contra musc 1: contra visvel sem mov 2: movimentao completa com fora de gravidade eliminada 3: sem 4: contra gravidade e contra alguma resistncia 5: fora normal REFLEXOS -Alterao reflexo patelar ligado s razes L3/L4, e reflexo aquileu relciona-se raiz S1 -Ausncia do reflexo bulbo-cavernoso relaciona-se ao trauma raquimedular, indicando choque medular -Manobra de Valsava: qdo h dor ou irradiao da dor at o p, suspeita-se de compresso radicular ou d intracanal -Manobra de Lasegue + se h exarcebao da dor irradiada qdo MI fizer ngulo de 35 a 70, estando o paciente em decbito supino. Configura compresso radicular de L4,L5 e S1 -Na manobra de Romberg, se no se mantm em equilbrio com ps juntos e olhos fechados por 10 segundos, pode indicar distrbio cerebelar -O sinal das pontas + qdo no consegue andar apoiando com calcanhares. Indica compresso da raiz L5 no lado incapacitado - Se no consegue andar apoiado nas pontas dos ps, indica compresso de S1 do mesmo lado -Procurar sinais relacionados a lombalgias psicosomticas: simulao de dor lombar realizando compresso axial no topo do crnio ou fazendo rotao dos ombros *discrepncia no sinal de lasegue, qdo investigao feita com paciente sentado ou deitado

Diagnstico diferencial *tumor ou infeco: >50 a ou < 20 a -histria de cncer -febre,calafrios, perda de peso -infec bacteriana recente, viciado em drogas, imunossuprimidos -dor com piora noturna Atentar para dor localizada na coluna, febre, perda de peso e alterao de esfncter vesical ou retal Dor originria do corpo vertebral- localizada Lombalgia sem irradiao- leso muscular, ligamentar ou fascial, estresse mecnico associado a postura inadequada ou leso de anel fibroso Dor da isquemia vascular- ocorre no quadril e nas ndegas e progride para as panturrilhas apos andar. Queimao e aperto e alivia aps parar de andar. Alterao de pulso e da cor das extremidades. Dor a precusso da vrtebra- doena ssea como tumor e infeco. Intensidad aumenta a noite Infeces bacterianas- dor intensa q alivia pouco com repouso e piora com movimentao Infeco por tuberculose insidioso, febre, perda de peso Metstases + comuns: mama, prstata, pulmo, rim e tireide Tumores- dor em repouso q aumenta com movimento. Alteraes neurolgicas se invaso e compresso. Vsceras plvicas- dor referida, e dor aguda localizada. Doenas de rim e ureter podem provocar dor lombar Aneurisma de aorta abdominal- dor intensa e latejante. + comum em idosos com histria de insuf arterial e claudicao de membros inferiores. *fratura: histria de trauma - dor aguda, sbita e localizada *sndr da cauda eqina: anestesia em sela, disfuno vesical, dficit neurolgico de MI Imagem -RX (dispensvel na lombalgia mecn aguda e na ausncia de sinais de alerta) -Na persistncia de dor por mais de 4 semanas, em perfil e AP

-Se h suspeita de processo inflam, infec ou neoplsico, ou de fratura: RX na 1 consulta -Na suspeita de instabilidade, RX em flexo e extenso -TC, RM: lombalgias agudas com evoluo atpica ou com evoluo insatisfatria sem dnao da causa aps 6 semanas de trat -Permite avaliar desarranjos discais, alteraes degenerativas, avalia canal vertebral, forames intervertebrais -Principal vantagem dnao dos contornos sseos -TC superior RM: fraturas vertebrais, espondililise, leso ssea por neoplasia e infeco, mas inferior para visualizao de leses de tecidos moles -RM mostra estruturas no-sseas, como disco intervertebral, medula espinhal, tecido sinovial -Exame de escolha para visualizar hrnias discais e processos degenerativos precocemente -CI em claustrofbicos, marcapasso, impante metlico -Mielografia qdo TR e RM no foram esclarecedoras em situao de compresso radicular -No muito usado. Empregado em sndr da cauda eqina, diag de radiculopatias atpicas -Discografia: qdo RM mostrar acometimento de 2 ou mais discos lombares -Cintilografia -Laboratorial: prova infla, hematolgico, eletroforese de protenas (mieloma mltiplo), hemograma, VHS, fosfatase alcalina, fsforo e clcio srico, urina tipo 1

SNDROMES ESPECFICAS A) HRNIA DISCAL -Processo contnuo de degenerao discal que leva migrao do ncleo pulposo alm dos limites fisiolgicos do nulo fibroso -Sobretudo dos 20-60 anos, predomnio no sexo masculino Etiopatogenia -Em mov bruscos de flexo e toro da coluna, o ncleo pulposo pode romper o anel fibroso, herniando-se -Seu contato com a raiz nervosa pode gerar compresso ao nvel da emergncia da raiz ou no seu trajeto no buraco de conjugao -Principais causas: esforo com coluna em m posio e microtraumas repetidos -Mais freqente entre espao C4/C5 e C5/C6 na cervical e L4/L5 e L5/S1 na lombar MC -Dor aguda, ligada a fator desencadeante mecnico -Piora com flexo do tronco e manobra de Valsalva -Pode haver histrico de crises de lombalgia -Dor costuma ser intensa e associada a dor no MI quase sempre unilateral e com trajeto caracterstico -Pode ter queixa de parestesia -Pode ter alterao especfica da motricidade, sensibilidade e/ou reflexos -Alguns casos podem evoluir com p cado ou sndr da cauda eqina -Alm de exame neurolgico, verificar se h alterao da sensibilidade perineal e da funo dos esfncteres -Essas alteraes so quase especficas para cada raiz nervosa -A dor pode ter carter de choque eltrico e tende a imobilizar o paciente, atrapalhando o sono -Outras vezes h sensao de dolorimento ou de peso no pescoo, no brao, na regio lombar ou na perna -Dor exarcebada pela tosse, espirro, evacuao -paciente em posio antlgica: inclinao lateral do tronco ou do pescoo DIAGNSTICO -Clnico -palpao da regio paravertebral dolorosa -TC, RM, RX -teste de lasegue quase sempre + TRATAMENTO -A maioria evolui para cura espontnea em 8-12 semanas -repouso que no exceda a 7-10 dias -se atividade extenuante, prorrogar por 30-45 dias -anlgesico, AIN, miorrelaxantes

-com melhora, orientaes ergonmicas, alongamento, fortalecimento muscular -coletes abdominais s por poucos dias durante episdio -cirurgia: cauda eqina, progresso de leso neurolgica, m resposta ao trat por mais de 8 semanas B) CANAL LOMBAR ESTREITO -Estenose do canal lombar o estreitamento, resultando em compresso de razes nervosas lombossacrais ou cauda eqina -pode ser congnita ou adquirida ETIOLOGIA -Hipertrofia do lig amarelo, protuses, hrnias discais, hipertrofia ssea e das articulaes facetarias, espondilolistese

MC -A maioria tem mais de 50 a no diag -dor lombar, radiculalgia e claudicao neurognica -essa a dor ou desconforto nos MI, exarcebada pela extenso da coluna lombar durante a posio ortosttica longa ou a marcha. Melhora com flexo da coluna -Em geral, distncia que paciente consegue andar at surgimento dos sintomas sempre a mesma

-Outras vezes anda em flexo para aliviar os sintomas -dor mais freqente que claudicao. Pode ser uni ou bil, mal localizada ou com padro radicular tpico -esses sintomas em geral so precedidos por longo histrico de lombalgia crnica, embora estenose possa ser assintomtica -nico achado pode ser dor extenso da coluna lombar -pode haver graus variados de rigidez -teste de lasgue quase sempre DIAG DIFERENCIAL -Hrnia acomete pop mais jovem, quadro mais agudo e localizado -lasegue tende a ser + para hrnias e no para ECL -compresso medular por neoplasia, d desmielinizante, alterao degenerativa do quadril ou joelho DIAG -RX informa sobre processo degenerativo, instabilidade qdo RX em flexo e extenso -mielografia: mostra estenose. Na estenose centarl, mostra deformidade em relgio de areia. Se lateral, falhas de enchimento -no permite ver forame distal -TC permite medida da dimenso do canal -na ECL os tecidos moles e no estruturas sseas so mais responsveis pela compresso -RM: exame de escolha TRATAMENTO -embora cirurgia consiga aliviar sintomas de compresso nervosa, no muda alteraes degenerativas e biomecnicas -repouso nos episdios de exacerbao da dor -exerccios com reduo da lordose lombar devem ser institudos, exerccios aerbios -analgsicos, AINE, miorrelaxantes, antidepressivos -cirurgia: complicao neurolgica, dor intolervel resistente ao trat conservador, progresso da limitao da marcha, dficit neurolgico C) LOMBALGIA MECNICA COMUM -Forma mais comum de dor lombar -dor acomete regio lombar baixa, uni ou bilateralmente, pode irradiar-se para sacral e ndegas -dor em geral ocorre aps esforo fsico maior ou esforos repetidos em posio de estresse para a coluna -diag difcil, j que no possvel identificar com preciso a alterao anatmica TRATAMENTO -AINE e analgsicos -miorrelaxantes se h espasmo

-antidepressivos: teis se h distrbio do sono -repouso absoluto descondiciona o musc, piora funo CV -max de 3 dias para lombalgia aguda e 10 dias para lombociatalgia -em casos crnicos est CI -Estimular exerccios em flexo, extenso, alongamento -gelo diminui edema, dor e espasmo nas lombalgias agudas -calor na fase crnica: analgesia e melhora rigidez (infra-vermelho, US) -injeo local de anestsico e corticide: dor localizada em pontos gatilho muscular ou ligamentar OUTRAS CAUSAS: A lombalgia degenerativa freq acompanhada de comprometim discal e interaposfisrio. A dor sbita ou insidiosa, limita os movim, pode determinar rigidez da coluna lombar e irritao das razes Na sndrome facetaria, o quadro de dor relacionada aos movimentos. A pseudo-espondilolistese o deslizamento anterior do corpo vertebral em relao vrtebra imediatamente inferior. Caracteriza-se por atrose nas articulaes interapofisrias subjacentes e em geral h comprom de L4. Espondilolise consiste em soluo de continuidade no arco vertebral posterior que passa entre as apfises articulares superiores e inferiores. Na espondilolistese h deslizamento de um corpo vertebral sobre outro, geralmente por lise de elementos posteriores em razo de idade ou trauma. A incidencia maior em L5-S1. O principal sintoma lombalgia, geralmente com irradiao para regio sacroiliaca, ndega, coxa e perna. Ocorre qdo o deslizamento maior q 25%. Freq acompanhada de parestesia e diminuio da flexibilidade da coluna e diminuio da lordose. A lombalgia de origem postural consiste em desvios da postura normal causando dor. Atitudes habituais ou profissionais, obesidade, abdome em pendulo, visceroptose, p vicioso e massas musculares insuficientemente desenvolvidas. Obeso- maior presso sobre discos, razes, articulaes. Flacidez e distenso da parede abdominal impede o suporte adequado para a coluna. Espondilite- comum em sexo masculino, jovens. Na espondilite anquilosante, a dor pode ser reproduzida com quadril em rotao externa, colocando o tornozelo sobre q coxa contralateral e pressionando o joelho. Para avaliar o pcte em posio supina, o examinador pressiona as espinhas ilacas antero-superiores, pressiona-se, ento sobre uma delas, em posio lateral, com abduo e extenso da perna. A leso inicial ocorre nas articulaes sacroiliacas (sacroilite), quase sempre bilateral. O mal de Pott mais freq em regio torcica, mas tbm pode ocorrer na regio lombar, causa leso na borda anterior do corpo vertebral e do disco, diminuindo o espao intervertebral. Na osteomielite provocada por estafilo e estreptococo, a lesao inicia-se na parte anterior do corpo vertebral e nos discos e difunde-se por toda a vrtebra, formando abscessos.

Na presena de tumor, o pcte apresenta dor a noite. Os tumores produzem achatamento da vrtebra de forma progressiva ou sbita e pode haver dor por compresso medular ou das razes nervosas. A sndrome miofascial caracterizada por dor em msculo ou grupo muscular e presena de pontos-gatilho, pontos-gatilho so ndulos hiperritveis em msculo ou fascia, q resultam de traumas repetidos do local e q muitas vezes parecem insignificantes. A compresso do ponto provoca dor intensa, com reas referidas. H contrao muscular com resposta involuntria. Aps laminectomia, o pcte pode continuar com dor decorrente de operao inadequada, fibrose, aracnoidite e instabilidade da coluna. TRATAMENTO AINE- alivio de dor leve e moderada, ou em associao pra dor intensa Paracetamol, dipirona, tenoxicam, diclofenaco, cetoprofeno, flurbiprofeno, nimesulida, celecoxib, rofecoxib e etoricoxib Opioides- dor moderada e intensa Codena, tramadol, morfina, oxicodona e metadona Antidepressivos- efeito analgsico e relaxante Amitriptilina, imipramina, nortriptilina, fluoxetina, sertralina Anticonvulsivantes- qdo h compresso de raiz nervosa Carbamazepina, clonazepam, gabapentina Relaxantes Musculares- ciclobenzaprina, baclofeno, orfenadrina, clorzoxazona, metacarbamol, diazepam tizanidina, carisoprodol,

Injeo Em Pontos-Gatilho- lidocana 0,5 a 1%, bupivacaina 0,25%, fentanil, morfina, soluo salina fisiolgica e gua destilada -pode ocorrer alivio da dor mesmo sem injeo de soluo, fazendo-se somente puno do local com agulha fina. Esse alivio seria decorrente da analgesia por hiperestimulao com liberao de endorfinas. Corticosteride Peridural- hrnia ou protuso de disco, estenose de canal vertebral, osteoartrite de vrtebra e fibrose com aracnoidite ps-laminectomia. Metilprednisolona ou triamcinolona Bloqueio De Articulao Facetaria- lombalgia provocada por alterao da articulao. O pcte deve ser colocado em decbito ventral com coxim sobre o abdome, podendo ser levemente obliquio (45 com lado sintomtico pra cima). Injeta-se anestsico local que pode ser associado a metilprednisolona. Outros- cinto, colete, frio e calor, exerccios, estimulao eltrica, iontoforese, manipulao e laser