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 Cncer de Crvix:

El carcinoma escamoso de crvix es casi inexistente en la poblacin clibe, solamente se ha reportado un caso. Es ms prevalente en mujeres de grupos socioeconmicos bajos, y se correlaciona con el primer coito a edad temprana y con mltiples parejas sexuales. No se ha demostrado correlacin con la frecuencia de las relaciones sexuales y el cncer de crvix. Los esposos de las ptes con ca de cx reportan mayor cantidad de parejas sexuales, y mayor incidencia de diversas condiciones genitales tales como verrugas genitales, gonorrea y herpes. Se ha demostrado una relacin causal entre la infeccin por VPH y la neoplasia cervical. La neoplasia cervical puede surgir por muta gnesis dentro de las clulas infectadas por el VPH en la unin escamocolumnar. El crvix mide 2-4 cm, entra a la vagina a travs de la pared vaginal anterior, y descansa en la mayora de los casos en ngulo recto con ella. Anteriormente el cx est separado de la vejiga por tejido adiposo, y se conecta lateralmente con el ligamento ancho y los parametrios ( a travs de los cuales obtiene su aporte sanguneo.) El OCI histolgicamente es la zona en donde se da la transicin de glndulas endocervicales a glndulas endometriales. La porcin vaginal del cx ( Portio vaginalis / exocervix) esta cubierta con epitelio escamoso estratificado, el cual es esencialmente idntico al de la vagina. La mucosa endocervical se organiza en pliegues ramificados ( Plicae Palmatae) , y est revestida por epitelio cilndrico. El estroma del cx consiste de tejido conectivo con fibras de musculo estratificado y tejido elstico. El epitelio escamoso estratificado del portio vaginalis esta compuesto por varias capas, convencionalmente descritas como basal, parabasal, intermedia, y superficial. La capa basal consiste de una hilera simple de clulas, y descansa sobre la delgada membrana basal. Esta es la capa en la cual ocurre la mitosis activamente. Las capas parabasal e intermedia en conjunto constituyen la capa de clulas espinosas, la cual es anloga con la capa del mismo nombre de la epidermis. La capa superficial vara en grosor, dependiendo del grado de estimulacin estrognica. Consiste primariamente de clulas aplanadas que muestran un aumento en el grado de acidofilia citoplasmtica hacia la superficie. El grosor y el contenido de glucgeno del epitelio aumentan seguido a la estimulacin estrognica. En USA: Incidencia de ca en mujeres: mama, pulmn, colon, cuerpo uterino, melanoma, ovario, crvix. Las tasas de mortalidad en USA: Pulmn, mama, colon, ovario, cuerpo uterino, crvix, melanoma.

 Carcinoma Microinvasor del crvix:

Se han propuesto ms de 20 definiciones diferentes de microinvasion, y ms de 27 trminos diferentes han sido aplicados a esta entidad. En 1971, la FIGO design como estadio IA a los casos de carcinoma de crvix pre clnicos. La FIGO consistentemente ha declarado que el estadiaje de todos los canceres es con propsitos comparativos, y NO debe usarse como una gua para el tratamiento. En 1994 la FIGO adopt la siguiente definicin para el carcinoma microinvasor del crvix: Estadio IA: Invasin solamente microscpica. La invasin estromal con una profundidad mxima de 5mm, y un ancho NO mayor a 7mm. Todas las lesiones gruesas, aunque tengan invasin superficial se clasifican como estadio IB. Estadio IAI: Invasin estromtica de hasta 3 mm. Estadio IA2: Invasin estromtica de 3-5 mm con un ancho no mayor a 7 mm. *El compromiso del espacio vascular linftico NO debe de excluir a ninguna pte de sta definicin.

Las Tasas de recurrencia en estos dos estadios probablemente no supera el 1-2% La Tasa de supervivencia para el estadio IAI : 99%, para el estadio IA2 : 97-98%

No se excluye el compromiso vascular linftico, ya que muchos patlogos opinan que no es una entidad reproducible, y que del nmero de muestras que se procesen, depender la incidencia de muestras en las que se evidencia compromiso. El artefacto de contraccin puede llevar a sobre diagnostico. Se ha sugerido verificacin con tinciones especiales para verificar el verdadero compromiso del espacio capilar

La tendencia con stas ptes ha sido hacia el manejo conservador, el cual consiste en conizacion cervical si se desea la fertilidad futura, o histerectoma simple para la invasin superficial de 0-3mm , e incluso para aquellas con invasin de 3-5mm.

La colposcopia parece ser menos sensible en detectar las lesiones microinvasoras que en detectar los carcinomas ocultos. Los vasos atpicos indicativos de cncer invasor temprano usualmente son sutiles y difciles de identificar. Se visualizan mejor cuando se ha baado el crvix con solucin salina. En muchos casos el acido actico puede cubrir los vasos atpicos al intensificar el epitelio blanco que oscurece los vasos.

 Invasion de 0-3mm: ( FIGO IAI) :

Invasion < a 1mm:
La incidencia de metstasis linftica en este grupo es esencialmente 0. La linfadenectomia NO es de utilidad en este grupo de pacientes. Las Tasas de mortalidad son menores a 0.1% -0.2% Las Tasas de recurrencia son de aproximadamente un 0.4% -0.7%

Invasion de 1-3mm:
La incidencia de metstasis linftica es de aproximadamente un 1% La incidencia de compromiso del espacio vascular: 3.6% Manejo : y Si deseo de fertilidad: Conizacin. ( Los mrgenes qx deben estar libres de enfermedad) y Histerectomia simple.

* El rol del compromiso del espacio vascular en ste grupo de pacientes NO predice la probabilidad de metstasis linfticas o de recurrencias.

 Invasion de 3-5 mm: ( FIGO IA2) :

La incidencia de metstasis linftica es de 2-3% Si hay duda acerca de la invasin linftica, o se quiere ser mas exhaustivo en la evaluacin, considerando el 3% de probabilidad de invasin linftica, se puede evaluar los ganglios por medio de laparoscopia o por linfadenectomia retroperitoneal. La incidencia de recurrencias es de 4% La Tasa de mortalidad es del 2% La incidencia de compromiso del espacio vascular es de 18.4%

Si con lo anterior, no hay evidencia de invasin linftica ni enfermedad extrauterina, La histerectoma simple , e incluso la conizacin pueden ser tratamientos razonables. Aunque el compromiso del espacio vascular NO parece predecir la probabilidad de metstasis linftica ni de recurrencias, en ptes con invasin de 3-5mm, reportes anecdticos en la literatura han sugerido que las recurrencias son mayores en pacientes con compromiso del espacio capilar, pero sin metstasis en los gg linfticos. A medida que la invasin estromal es mayor, hay un aumento en el riesgo de compromiso del espacio angiolinfatico. ( Se ha observado una relacin lineal entre profundidad de invasin estromal y presencia de invasin angiolinfatica.)

Otros autores SI han encontrado relacin entre el compromiso del espacio vascular, y la supervivencia global, la probabilidad de metstasis linftica, y en si como factor pronostico. Se ha visto que a medida que la profundidad de invasin aumenta, hay mayor probabilidad de diseminacin horizontal a ms de 7mm. El volumen tumoral es un predictor importante de metstasis, recurrencia, y muertes relacionadas al cncer.

 Perfil clnico del cncer invasor:

Con una reduccin , incluso moderada en el tamao del tumor, se obtiene una mejora substancial en la curabilidad. Entre ms temprano se detecte y se trate un tumor, mayores las probabilidades de cura. Se desconoce con que frecuencia ocurre el ca invasor en USA. Los datos sugieren una tasa aproximada de 8-10 / cien mil/ ao. Las tasas de incidencia y mortalidad han ido lentamente descendiendo en USA. Las tasas de incidencia son mayores en los pases en desarrollo. Se ha observado que los niveles vitamnicos anormales son ms frecuentes en las ptes con ca de cx. Los niveles plasmticos de folatos, carotenos y vitamina C son significativamente menores en ptes con Ca cx. El tabaquismo personal, y la exposicin pasiva al humo del cigarro son factores de riesgo para el ca escamoso. El riesgo estimado corregido asociado a ser un fumador activo es de 3.42 Por haber fumado 5 - + paq/a , el riesgo corregido es de 2.81 Por haber fumado al menos 100 cigarros en la vida el riesgo es de 2.21 Por ser un fumador pasivo al menos por 3 horas al da el riesgo corregido es de 2.96 Algunos estudios sugieren que el cncer de cx es ms frecuente entre las usuarias de ACO, sin embargo stos estudios pueden estar influenciados por factores confusos tales como inicio temprano de la actividad sexual luego de la pubertad, mltiples parejas sexuales, e historia previa de ETS. En otro estudio se encontr el doble de riesgo para adenocarcinoma de cx especialmente entre las usuarias de ACO por ms de 12 aos. Debido a la sensibilidad del ca de cx a las influencias hormonales, puede ser considerado biolgicamente plausible que los ACO puedan inducir o promover el carcinoma cervical. Se revisaron un gran numero de estudios al respecto, y NO se pudo encontrar una asociacin consistente entre ACO y el ca de cx.

El 85-90% de las neoplasias del cx son de clulas escamosas. El mayor riego para desarrollar ca de cx en nunca haberse realizado un PAP, o su uso infrecuente. Las ptes mayores tienen una mayor incidencia de ca cx, y son ellas las que menos frecuente3 se realizan PAP

Tumores Malignos del Crvix:

1. Epiteliales:
Clulas grandes no queratinizante. Clulas grandes queratinizante. Clulas pequeas. Carcinoma verrucoso. Patrn comn. Adenoma maligno ( desviacin mnima adenocarcinoma.) Mucinoso. Papilar. Endometroide. Clulas claras. Adenoideo qustico. Carcinoma de clulas madres ( carcinoma de clulas en vidrio)

2. Tejido Mesenquimal:
Leiomiosarcoma. Rabdiomiosarcoma Embrionario.

3. Tumor del conducto de Gartner. 4. Otros.

Carcinoide.


Sntomas:
La pte tpica con un ca de cx clnicamente evidente es una multpara, entre 45 y 55 aos, la cual se cas y tubo su primer parto a una edad temprana, usualmente antes de los 20 aos. El primer sx de un ca de cx inicial es una descarga vaginal acuosa- sanguinolenta, que usualmente pasa inadvertida por la pte. El sx clsico es la metrorragia intermitente, indolora, o spotting nicamente post coital o luego de las duchas vaginales. A medida que la neoplasia crece, los episodios de sangrado se tornan ms abundantes, frecuentes, y de mayor duracin. La pte tambin puede describir lo que para ella parece un aumento en la cantidad y duracin de su flujo menstrual regular. Al final el sangrado se torna continuo.

Los sx tardos, indicativos de una enfermedad avanzada incluyen el desarrollo de dolor referido al flanco, o la extremidad inferior, lo cual usualmente es secundario al compromiso de los urteres, la pared plvica ,o las vas del nervio citico. Muchas ptes se quejan de disuria, hematuria, sangrado rectal, constipacin, resultantes de la invasin vesical o rectal. Las metstasis a distancia, y el edema persistente de uno o ambos miembros inferiores como resultado del bloqueo linftico y venoso por enfermedad extensa de la pared plvica, son manifestaciones tardas de una enfermedad primaria, y son manifestaciones frecuentes de la enfermedad recurrente. Puede presentarse sangrado masivo, y el desarrollo de uremia con profunda inanicin, y ocasionalmente puede ser el sx de presentacin inicial.


Aspecto Macroscpico:

El aspecto macroscpico clnico del carcinoma de cx vara considerablemente, y depende del modo regional de compromiso y de la naturaleza del patrn de crecimiento de la lesin en particular. Se han descrito tradicionalmente tres categoras de lesin macroscpica: a) Lesin exoftica: Es la ms frecuente. Usualmente surge en el ectocrvix y frecuentemente crece para formar una masa polopoide friable la cual puede sangrar profusamente. Estas lesiones algunas veces pueden surgir dentro del canal endocervical, lo cual puede distender el crvix y el canal endocx, creando la llamada lesin en forma de barril. b) Crvix endurecido como piedra: Es un tumor infiltrante que tiende a presentar poca ulceracin visible o masa exofitica, inicialmente se presenta como un cx endurecido como piedra el cual regresa lentamente con la radioterapia. c) Lesin Ulcerativa: Usualmente erosiona una porcin del cx, reemplazando al crvix y a una porcin de la vagina superior con un gran crter asociado a infeccin local y descarga seropurulenta.

 Rutas de Diseminacin:
Las rutas principales de diseminacin del ca de cx son: 1. Dentro de la mucosa vaginal, extendindose microscpicamente ms all de la enfermedad visible o palpable. 2. Dentro del miometrio del segmento uterino inferior y cuerpo uterino, principalmente en las lesiones que se originan en el endocervix. 3. Hacia los linfticos parcervicales y de ah hasta los ndulos linfticos ms frecuentemente involucrados( ganglios obturadores, hipogstricos, e iliacos externos). 4. Extensin directa a estructuras adyacentes o parametrios, lo cual puede alcanzar la fascia obturatrz y la pared de la pelvis verdadera. La extensin de la enfermedad hacia recto o vejiga puede darse con o sin la aparicin de fstulas rectovaginales o vesicovaginales.

Grupo Primario:
1) 2) 3) 4) 5) 6) Gg Gg Gg Gg Gg Gg Parametriales: Pequeos gg que atraviesan los parametrios. Paracervicales o Ureterales: Localizados por arriba de la Arteria Uterina donde cruza al urter. Obturadores o Hipogstricos: rodeando los vasos y nervios obturadores. Hipogstricos: Cursan a lo largo de la Vena Hipogstrica, cerca de su unin con la V. iliaca ext. Iliacos Externos: De 6-8 gg uniformemente ms grandes que los otros grupos iliacos. Sacros: Originalmente estaban incluidos en el grupo de gg secundarios.

Grupo Secundario:
1) Gg Iliacos comunes. 2) Gg Inguinales: Constituidos por los gg femorales superficiales y profundos. 3) Gg Periarticos.

Tumores Glandulares del crvix:

75-80% de los ca de cx son escamosos. 20-25% de los ca de cx son adenocarcinomas. Ha habido un aumento en la incidencia de los adenocarcinomas. El adenocarcinoma surge de las clulas glandulares endocervicales productoras de moco, y debido a su origen dentro del cx, puede estar presente por un tiempo considerable antes de tornarse clnicamente evidente. Estas lesiones caractersticamente son neoplasias abultadas que se expanden hacia el canal cervical, y crean las llamadas lesiones en forma de barril. El patrn de diseminacin de estas lesiones es similar al del ca de clulas escamosas. Las recurrencias locales son ms frecuentes en este tipo de lesiones. Los adenocarcinomas son ms radiorresistentes que los ca de clulas escamosas. Sin embargo, parece ms probable que la naturaleza expansiva, abultada de estas lesiones endocervicales sea el factor responsable de las recurrencias locales y no una diferencia en la radiosensibilidad. Segn la definicin de 1994 de la FGO, el Adenocarcinoma microinvasor (Estadio IA) es aquel con invasin de < 5 mm. La mayora de los estudios sugieren que NO hay diferencia en la supervivencia del adenocarcinoma y el carcinoma escamoso una vez que se ha corregido el estadio.


Incidencia de metstasis Linftica segn estadio clnico: Gg Pelvicos.+ Gg Paraaorticos.+ 15.4 28.6 47 6.3 16.5 28.6

Estadio I EstadioII Estadio III

La incidencia de metstasis plvica, las recurrencias a distancia, y las tasas de supervivencia son las mismas para el adenocarcinoma que para el carcinoma de clulas escamosas tratado de la misma forma. En un estudio se vio diferencia en el adenocarcinoma, ya que la incidencia de enfermedad residual luego de la histerectoma y tratamiento intracavitario fue mucho mayor en el adenocarcinoma.

En las ptes en estadio I no hubo diferencia significativa en la supervivencia de las ptes tratadas con ciruga radical comparado con las que fueron tx con terapia combinada, sin embargo ambos grupos tuvieron ms de 5 aos de supervivencia en comparacin con las que fueron tratadas nicamente con radioterapia. Un grado tumoral alto se asocia con una pobre supervivencia para cada estadio, independientemente del Tx. La radioterapia sola NO parece ser un tx suficiente para las ptes en estadios I y II . En un estudio en que se comparo la mortalidad del adenocarcinoma en comparacin con la de todo los ca epiteliales del cx, se observo una tasa de supervivencia a los 5 a ms baja en los casos de adenocarcinoma, con tasas de 84% para el estadio I, 50% para el estadio II, y 9% para el estadio III. La terapia combinada consiste en 2 sesiones de radioterapia intracavitaria con Radio a un intervalo de 3 semanas, seguido de histerectoma radical ms linfadenectomia plvica realizada dentro de los 3 meses luego de radiotx.

En un estudio se vio que el control central del adenocarcinoma con la radioterapia es comparable al alanzado para los carcinomas escamosos tamao comparable.Ellos NO encontraron evidencia de que la terapia combinada mejorase el control local regional o la supervivencia. En su estudio, la radioterapia sola fue igual de efectiva en el tx de las ptes en estadio I. Adems notaron que las ptes con enfermedad abultada, o estadio I > 6 mm, estadios II, III, con lesiones pobremente diferenciadas, o con evidencia de metstasis linftica tienen alta tasa de enfermedad con diseminacin extraplvica.

La supervivencia esta fuertemente relacionada con el tamao tumoral, y el grado. Las recurrencias estn fuertemente relacionadas con el compromiso del espacio linftico/ vascular, con las lesiones pobremente diferenciadas, as como con el tamao tumoral grande. En Taiwan se observ que las tasas de supervivencia para todos los estadios fueron mejores en los carcinomas escamosos en comparacin con los adenocarcinomas. Adems vieron que la supervivencia disminuye a medida que aumenta la edad dentro de un estadio dado. En otro estudio se vio que luego de ajustar los mltiples factores de riesgo, la supervivencia es peor para los canceres adenoescamosos en comparacin con los escamosos y con los adenocarcinomas.

 Tumores infrecuentes y Neuroendocrinos del crvix: Neuroendocrino:

El tumor Neuroendocrino de clulas pequeas del crvix es raro, y representa menos del 5% de todos los cnceres cervicales. Se caracteriza por metstasis linfticas tempranas y frecuentes as como a distancia. Hay un gran nmero de entidades patolgicas todas descritas como cnceres de clulas pequeas, incluyendo al carcinoma de clulas escamosas totalmente diferenciado de clulas pequeas no queratinizante, al carcinoma de celula-reserva, y al carcinoma neuroendocrino (clulas de avena). Puede identificarse por criterios caractersticos con microscopia electrnica o de luz, y es indistinguible de los cnceres en clulas de avena del pulmn. Los carcinomas neuroendocrinos tienen el peor pronostico de todos los canceres de clulas pequeas. Los marcadores neuroendocrinos son frecuentemente utilizados para ayudar con la clasificacin, hasta un 80% de los tumores tien con synaptofisina, cromogranina, y/o CD56 ( molcula de adhesin a clula neural) En un estudio se report una tasa de supervivencia a los 5 aos del 14% , a pesar de la terapia agresiva incluyendo ciruga, radiacin y quimioterapia. En otro estudio se vio un 66% de recadas con un curso frecuentemente caracterizado por el desarrollo de metstasis hematgenas extensas. Tambin observaron con frecuencia las recurrencias loco-regionales fuera del campo de irradiacin. El rol de la radiacin primaria o postoperatoriamente con o sin quimioterapia, an NO esta claro, y ha tenido un rendimiento uniforme con pobres resultados, particularmente en ptes con enfermedad avanzada.

Clulas vidriosas:
Clsicamente se considera como un carcinoma adenoescamoso pobremente diferenciado, es infrecuentemente diagnosticado, y se asocia con resultados desfavorables independientemente de la modalidad teraputica. Muchas recurrencias se presentan en el primer ao luego del tx, y la mayora han ocurrido a los 24 meses. Las tasas de supervivencia reportadas son ms alentadoras que las reportadas para el carcinoma neuroendocrino. En algunos estudios se han visto tasas de supervivencia de hasta el 50% para el estadio I. En un estudio se observo que la edad media de presentacin fue de 10 aos menos que para los otros subtipos histolgicos.

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 Estadiaje:
El estadiaje del ca de cx se realiza por medio de una valoracin clnica, preferiblemente confirmada con la pte bajo anestesia, NO puede ser cambiado posteriormente si los hallazgos transoperatorios o durante el tratamiento subsecuente revelan un avance mayor de la enfermedad.

Estadio 0: Estadio I:
Estadio IA:

CIS, carcinoma intraepitelial. Estrictamente confinado al crvix Lesiones microscpicas (todas las lesiones gruesas incluso superficiales son Ib) La invasin se limita a un mximo de 5mm de invasin estromal, no ms ancho de 7mm.

Estadio IAI: Invasion estromal No mayor de 3 mm profundidad, No ms ancho de 7 mm. Estadio IA2: Invasion estromal de 3-5mm, No ms ancho de 7 mm. *La profundidad de invasin No debe ser mayor a 5 mm, medido de la base del epitelio o superficie glandular del cual se original. El compromiso del espacio vascular-linftico NO debe de alterar el estadiaje. Estadio IB: Lesiones clnicas confinadas al crvix, o lesiones preclnicas de mayor tamao que IA.

Estadio IBI: Lesiones clnicas NO mayores a 4cm. Estadio IB2: Lesiones clnicas mayores a 4 cm.

Estadio 2: Compromiso de la vagina, pero NO del tercio inferior, o infiltracin a parametrios pero NO afuera
Hacia la pared. Estadio 2 A: Compromiso de la vagina SIN evidencia de compromiso de parametrios. Estadio 2 B: Infiltracin de parametrios , pero No de la pared.

Estadio 3: Compromiso del tercio inferior de la vagina o extensin hacia la pared plvica. Se deben de incluir
Todos los casos de hidronefrosis o rion no funcional, a menos que dicho padecimiento sea Atribuible a otra causa. Estadio 3 A: Compromiso del tercio inferior de la vagina, pero NO de la pared plvica. Estadio 3B: Compromiso de la pared plvica o hidronefrosis o rion no funcional.

Estadio 4: Extensin fuera del tracto reproductor.

Estadio 4 A: Compromiso de la mucosa vesical o rectal. Estadio 4 B: Metstasis a distancia, o enfermedad fuera de la pelvis verdadera.

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Para determinar el estadio clnico de el ca de cx, se utilizan las siguientes herramientas diagnsticas: Examen fsico, radiografas de rutina, colposcopia, cistoscopia, proctosigmoidoscopia, PIV, estudios baritados del colon inferior y recto. Otros estudios como la linfografia, TAC, MRI, arteriografa, venografia, laparoscopia e histeroscopia, NO son recomendados para estadiaje, ya que no estn uniformemente disponibles de institucin a institucin. El estadiaje es un medio de evaluar el plan de tratamiento. El estadiaje NO define el plan de tratamiento. Procedimientos de evaluacin clnica recomendados por la FIGO: Biopsia cervical, LEC, conizacin cervical, examen plvico bajo anestesia, hemograma completo, qumica, uro anlisis, cistoscopia con biopsia y citologa urinaria, proctoscopia con biopsia, PIV, Rx de trax.

 Tomografia por emisin de positrones:

En el 2005 se aprob la cobertura para la Tomografa por emisin de positrones 18- Fluorodeoxyglucosa (FDG-PET) para las ptes con que recin se les hizo el diagnostico de un cncer de crvix localmente avanzado, a las cuales se les esta realizando el estadiaje previo al tx, y que no tienen metstasis extra- plvica en los estudios convencionales de imagen. Todas las modalidades imageneolgicas son ms especficas que sensibles en la deteccin de las metstasis linfticas. La Sensibilidad de PET en detectar metstasis a ganglios plvicos se acerca al 80%, en comparacin con un 70% de la MRI, y un 48% del TAC. PET es superior al TAC y a la MRI no solo en la deteccin de metstasis linfticas, si no tambin en la deteccin de canceres primarios desconocidos, y en la diferenciacin de tejido tumoral viable luego del tratamiento.

 Estadiaje Quirrgico:
Los hallazgos revelados por PET, TAC, MRI, pueden ser usados en la planificacin del tx, pero no deben de influenciar el estadiaje clnico inical de la lesin. Desafortunadamente el estadiaje clnico es solamente de valor aproximado en el pronstico. En las ptes con estadios avanzados, el estatus de los ganglios peri articos debe de conocerse previo al inicio del tx, de manera que se pueda planificar una modalidad de tx apropiada, as como la extensin del campo de la radiotx, o el uso concomitante de quimioterapia. Muchos autores prefieren un abordaje extraperitoneal para la remocin de los gg peri articos, en un intento de disminuir la morbilidad asociada al procedimiento. Lesiones ms avanzadas han sido evaluadas con una linfadenectomia retroperitoneal.

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 Tratamiento:
Las medidas teraputicas especficas son usualmente determinadas por la edad y estado de salud general de la paciente, la extensin de la enfermedad, y por la presencia y naturaleza de cualquier anormalidad concomitante que complique el cuadro. Segn estadio de FIGO: IAI, 2: conizacin cervical ( si mrgenes negativos y deseo de fertilidad) o HT radical con posible LPB si gg en Riesgo ( IA2) IBI-2, IIA: HT radical + LPB o radioterapia.

IIB IVA: Radioterapia.

La decisin de tx usualmente es entre QX y radioterapia( la cual casi siempre se admnistra en conjunto con quimiotx con Cisplatino) Para la mayora de las instituciones, a las ptes con enfermedad localmente avanzada, el mtodo de tx inicial consiste en radiotx tanto intracavitaria ( Cesio o Radio) como externa. Todos los estadios por encima de I-IIA son tx con una combinacin de Cisplatino y radiotx. En un estudio no se demostr una diferencia significativa en la sobrevida de las ptes a las que se les realizo nicamente qx, en comparacin con las que recibieron radioterapia adyuvante luego de la qx., Incluso en aquellas con compromiso linftico no hubo diferencia al recibir radio post qx. En general, en los estadios tempranos las tasas de supervivencia son similares al comparar el tx con ciruga, radiotx, o terapia combinada. La ventaja de la radiotx es que se puede aplicar a casi todas las ptes, mientras que la qx radical excluye a ciertas ptes medicamente inoperables. En muchas instituciones, la qx para el manejo de las ptes en estadios I y IIA se reserva para las ptes jvenes , en las que se desea conservar la fx ovrica y se desea una mayor preservacin de la vagina. Las tasas de mortalidad actual tras la Qx, y las tasas de fstula ureterovaginal se reportan ambas en < de 1% Otras razones para la eleccin de la qx radical sobre la radiacin incluyen el ca de cx en la pte embarazada, enfermedad inflamatoria intestinal concomitante, radiacin previa por otra causa, presencia de EPI y/o neoplasia anexial concomitante, as como la preferencia personal de la pte.

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Dentro de las desventajas de la radiotx se debe de considerar el dao permanente al tejido de los rganos adyacentes o lecho de la neoplasia, as como la posibilidad de desarrollar neoplasias secundarias en ste lecho.

 Manejo Quirrgico:  Histerectomia Radical:

La morbilidad aceptable para la histerectoma radical es de 1-5%. El procedimiento incluye la remocin del tero, el 25% superior de la vagina, los ligamentos uterosacros y uterovesicales, asi como los parametrios de ambos lados, en conjunto con diseccin de los gg plvicos que incluyen las 4 cadenas plvicas ppales : ureterales, obturadores, hipogstricos, e iliacos. Las lesiones metastsicas a ovario son infrecuentes, y su preservacin es aceptable, especialmente en mujeres jvenes con lesiones pequeas. No hay duda de que en los estadios I y en casos restringidos del II, la remocin quirrgica de la lesin es factible. La linfadenectomia es una parte establecida del procedimiento Qx para cualquier pte con enfermedad en estado mayor a IAI. La tasa de sobrevida para las ptes con gg negativos usualmente est en el rango del 90% o ms. Las ptes con gg positivos usualmente reciben radioterapia post qx y quimiotx.

Rutledge clasific las tcnicas de las histerectoma radical segn su extensin:

I: HT extrafascial, incisin de ligamento pubocervical, permite la deflexin lateral del urter. Indicaciones: NIC, invasin estromal temprana. Remocin de la mitad medial de los ligamentos cardinales y uterosacros, remocin del 1/3 sup vagina. Indicaciones: Microcarcinoma post irradiacin. Remocin de la totalidad de los ligamentos cardinales y uterosacros, y 1/3 sup de vagina. Indicaciones: Lesiones en estadio IB y IIA. Remocin de todo el tejido periureteral, la arteria vesical superior, de la vagina, se permite la Preservacin de la vejiga. Indicaciones: Recurrencias centrales anteriores. Remocin de porciones del urter distal y vejiga. Indicaciones: Recurrencias centrales que comprometan el urter distal o la vejiga.

II:

III:

IV:

V:

El objetivo de la HT clase I es asegurar la remocin de todo el tejido cervical. Se hace reflexin y retraccin de los urteres lateralmente sin disecarlos de su lecho ureteral. La HT clase I se indica ppalmente para los CIS, y los verdaderos carcinomas microinvasores del cx.

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Too se hace clase I en ptes con adenocarcinoma de cx luego de haber recibido previamente radiotx, tambin en los carcinomas escamosos en forma de barril del endocervix, luego de haber recibido radiotx preQx. La clase II se describe como una histerectoma radical modificada, el propsito es remover ms tejido paracervical, aunque siempre preservando la mayora del aporte sanguneo del urter distal y la vejiga. Los urteres son liberados de su posicin paracervical, pero no son disecados fuera del ligamento pubovesical. La arteria uterina se liga justo medial al urter, asegurando la preservacin de el aporte sanguneo al urter distal. Los ligamentos uterosacros son seccionados a medio camino entre el tero y su unin al sacro. Las mitades mediales de ambos ligamentos cardinales son removidas, as como el 25% superior de la vagina. Usualmente se realiza linfadenectomia plvica en la clase II. Indicaciones para clase II: 1. Carcinomas microinvasores en los que la profundidad de la invasin se sospecha sea mayor a la de la invasin estromal temprana. 2. Pequeas recurrencias postirradiacin limitadas al crvix.

La clase III involucra una escicin radical amplia de los tejidos de los parametrios y paravaginales en adicin a la remocin del tejido linftico plvico. La arteria uterina se liga en su origen en la arteria iliaca interna. En la diseccin del urter del ligamento pubovesical ( entre la porcin inferior del urter y la arteria vesical superior), se debe de tener el cuidado de preservar el ligamento, manteniendo algn aporte sanguneo adicional al urter distal. El riesgo de la formacin de fstulas se disminuye al preservar la asrteria vesical superior, en conjunto con una porcin del ligamento pubovesical asociado. Los ligamentos uterosacros se disecan a nivel de la pared plvica. Se remueve el 25% superior de la vagina, y la linfadenectomia plvica se realiza de rutina. Esta Qx se realiza ppalmente en ptes con estadio I o IIA con o sin preservacin de la funcin ovrica.

La clase IV busca la remocin completa del tejido periureteral, una excisin ms extensa del tejido paravaginal, y cuando est indicado, tambin la remocin de los vasos iliacos internos a lo largo de la porcin comprometida del tejido de la pared plvica medial. Difiere de la clase III en 3 aspectos: 1. El urter es completamente disecado del ligamento pubovesical. 2. La arteria vesical superior es sacrificada. 3. 50% de la vagina es removido. El procedimiento se usa en ptes con recurrencias centrales anteriores ms extensas, cuando la preservacin de la vejiga aun es posible.

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La extensin de la diseccin lateralmente es necesaria cuando la enfermedad ha comprometido localmente al parametrio medial. Sacrificar los vasos sanguneos hacia la vejiga es desfavorable ya que aumenta significativamente el riesgo de formacin de fstulas. En muchos casos estas ptes son tx mejor con una excenteracin anterior.

La clase V tiene como propsito remover una recurrencia central que comprometa porciones del urter distal o de la vejiga. Difiere de la clase IV en que la enfermedad involucra una porcin del urter distal, de la vejiga o de ambos, la cual es removida, se hace una reimplantacin del urter en la vejiga, usualmente una ureteroneocistostoma. Este procedimiento se utiliza rara vez en una lesin recurrente pequea y localizada, cuando la excenteracin se considera innecesaria o la pte se ha negado a la misma. En muchos pases la histerectoma clase II, llamada histerectoma radical modificada se realiza en combinacin de LPB como tratamiento estndar para los estadios iniciales del ca de cx.

En presencia de lesiones abultadas centrales la necesidad de mrgenes quirrgicos adecuados usualmente requiere de un procedimiento ms extenso que la histerectoma clase II, sin embargo, la preservacin de cualquier porcin de el parametrio lateral parece asociarse con una disminucin significativa en la incidencia de atona vesical. La preservacin de una porcin del ligamento uterosacro parece asociarse con menor incidencia de constipacin postoperatoria.

y Complicaciones:
La mayor complicacin luego de la histerectoma radical es la disfuncin vesical postoperatoria. La disfuncin vesical es el resultado directo de lesin a la inervacin sensorial y motora del musculo detrusor de la vejiga. Entre mas radical sea la qx, mayor ser la extensin del dao a mayor la probabilidad de disfuncin vesical postqx. La disfx usualmente se manifiesta como una perdida de la sensacin de urgencia para miccionar as como una incapacidad de vaciar por completo la vejiga sin realizar una maniobra de cred. Aunque la mayora de los ptes aprende a compensar la perdida sensitiva y motora y regresan a un funcionamiento casi normal, ocasionalmente algunos ptes requieren se les ensee a auto cateterizarse intermitentemente, o requieren largos periodos de cateterizacin constante.

Una hipertonicidad residual en el musculo detrusor de la vejiga y en el mecanismo del esfnter uretral, ocasionalmente pueden producir disuria e incontinencia de esfuerzo. El tx es sintomtico con casi una recuperacin total en la mayora de las ptes.

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La radioterapia plvica adyuvante se asocio con vejigas significativamente ms inestables y contradas. El drenaje del espacio retroperitoneal con catteres continuos de succin puede ayudar a reducir el riesgo de la formacin de linfo quistes. Dos estudios demostraron que el drenaje no es necesario si el peritoneo se deja abierto sobre el sitio de la ciruga. La ligadura de los linfticos que entran la fosa obturatrz por debajo de la vena iliaca externa, ayuda a reducir el flujo de linfa hacia esta area, en la cual es prevalente la formacin de los linfoquistes. Usualmente los quistes resuelven espontneamente si se les da suficiente tiempo.En un estudio se vio que los quistes menores de 4-5 cm usualmente resuelven dentro de 2 meses, y que nicamente requieren de observacin. La intervencin qx es necesaria cuando hay evidencia de obstruccin ureteral significativa. La aspiracin percutnea de los quistes usualmente se asocia con infecciones subsecuentes, por lo cual debe de realizarse con cautela. El embolismo pulmonar es una de las complicaciones que ms probablemente se pueden asociar con mortalidad. El periodo transoperatorio es el periodo mas peligroso para la formacin de trombos en la piernas o las venas plvicas. Debido al riesgo de embolismo pulmonar y trombosis vv profunda, se debe de utilizar la heparina profilctica o el uso de botas neumticas compresivas. La localizacin usual de los ovarios preservados luego de la qx resultara en un fallo ovrico post irradiacin, por lo tanto, un procediemiento de transposicin de los ovarios hacia una localizacin extra-plvica se ha recomendado, para que de esta manera los ovarios reciban solamente cierta radiacin, la cual usualmente no es suficiente para prevenir la formacin continua de esteroides ovricos. Usualmente las metstasis ovricas son muy raras. Se ha reportado mayor incidencia de metstasis ovricas ocultas en las ptes con adenocarcinomas del cx. En dos estudios se documentaron incidencias de 0.6% y de 1.3%. La mayora de las ptes con metstasis ovrica son posmenopusicas o tienen una patologa anexial gruesa, o gg plvicos positivos. La incidencia de las metstasis ovricas ocultas con el carcinoma escamoso en estadios I y II es tan rara que la preservacin de los ovarios no acarrea el mismo riesgo que con el adenocarcinoma.

Se pueden esperar tasas de recurrencias del 10-20% de las ptes tratadas con histerectoma radical mas LPB. Las recurrencias empeoran el pronstico, y llevan a la muerte en ms del 85% de los casos. El sitio de las recurrencias influye en el diagnstico, los sx, los hallazgos clnicos, pronstico, causa de muerte y tratamiento.

Algunos han sugerido que la radioterapia es el tx de eleccin para las ptes con recurrencias que no han recibido radiotx previa. Las tasas de supervivencia en estas ptes es de 25%.

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El reconocimiento temprano de las lesiones recurrentes, localizadas centralmente, parece conferir el mejor pronstico.

Las complicaciones mayores de la histerectoma radical son la formacin de fstulas ureterales y linfoquistes, EPI y hemorragia. Todas estas complicaciones son prevenibles. La incidencia actual de fstulas ureterales es de 0-3% La hemorragia postoperatporia es rara. Los catteres retroperitoneales de drenaje a succin evitan la reaproximacin del peritoneo plvico, y reducen considerablemente la incidencia de linfoquistes y de infeccin plvica.

La irradiacin plvica a dosis totales previo a la histerectoma radical resulta en un aumento significativo de complicaciones, particularmente fstulas del tracto urinario y obstruccin ureteral causada por fibrosis, y en la formacin ms frecuente de linfoquistes.

Complicaciones de la HTA Radical con las incidencias aproximadas:

y y y y y y y

Fistula vesico-vaginal Fistula uretero-vaginal Atonia vesical severa Obstruccin intestinal Linfoquistes Tromboflebitis Embolismo pulmonar

1% 2% 4% 1% 3% 2% 1%

y Funcin sexual:
La radiotx plvica externa asi como la braquiterapia pueden resultar en disminucin de la fx sexual producida por estenosis vaginal con obliteracin y falla ovrica prematura. Aunque la histerectoma radical ofrece un mejor resultado en el aspecto sexual, el procedimiento no siempre permite una funcin sexual inalterada. En un estudio se vio que las ptes luego de HTA experimentaban problemas severos de orgasmos y coitos no comfortables debido a un tamao reducido de la vagina durante los primeros 6 meses luego de la qx, asi como dispaurenia durante los primeros 3 meses. Se reporto una falta persistente de inters sexual y lubricacin durante los primeros 2 aos tras la HTA.

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y Preservacin de Nervios en la HTA:

El dao qx de los nn autnomos durante la HTA parece ser responsable no solo de una funcin vesical defectuosa si no tambin de problemas de defecacin y disfuncin sexual. La anatoma de los plexos autonmicos plvicos permite un abordaje qx sistemtico para preservar estas estructuras. Se debe de identificar y preservar el nervio hipogstrico en una vaina de tejido suelto debajo del urter y lateral al ligamento uterosacro, luego el plexo hipogstrico inferior en el parametrio es lateralizado y evitado durante la diseccin parametrial , y finalmente, la porcin mas distal del plexo hipogstrico inferior es preservada durante la diseccin de la parte posterior del ligamento vesicouterino. La incidencia de disfx urinaria luego de qx con preservacin de los nn es muy baja.

y Identificacin de ganglio centinela:

Aunque el riesgo de la metstasis linftica es bajo en las mujeres con canceres tempranos y pequeos( IAI y IBI) aun as se debe de enfatizar en la necesidad de la linfadenectomia plvica bilateral. Se dispone de 2 tcnicas de identificacin de gg centinela. Se utiliza una inyeccin alrededor del tumor utilizando ya sea un colorante azul, o un coloide isotpico. Idealmente las 2 tcnicas se usan concomitantemente. Una dosis de 1 mCi de tecnesio 99 se inyecta al estroma del cx( la mitad de la dosis en c/u de los meridianos) al final del da previo a la qx. Se realiza una linfocintillografia justo antes de la qx. Al inicio de la qx, una dosis de 2ml de violeta azul se inyecta al estroma cx luego de haberlo diluido en 2 ml de salino ( 1 mm de la mezcla en c/u de los cuadrantes del cx) *Solo las ptes FIGO IA y IbI son candidatas a este abordaje experimental. En un estudio se demostr un 100% de valor predictivo negativo en la identificacin del gg centinela con tecnesio 99 combinado con inyeccin de colorante. La sensibilidad de la identificacin del gg centinela para la prediccin de metstasis linfticas fue del 100% y no se encontraron falsos negativos.

 Histerectomia Radical Vaginal:

La desventaja del procedimiento vaginal clsico de Shauta era la necesidad de realizar una segunda qx con el fin de remover los ganglios plvicos, sin embargo en los aos recientes se ha hecho posible realizar la linfadenectomia por via laparoscopica. En un estudio se demostr que los resultados son comparables con el abordaje vaginal, y que el abordaje vaginal se asociaba a menor morbilidad febril. Los mayores beneficios de la HV son menor sangrado intraoperatorio, y menor estancia hospitalaria.

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En un estudio encontraron un 8.5% de recurrencia entre las ptes sometidas a HV en comparacin con un 2.1% con la HTA, debido a esto, los autores decidieron limitar el uso de la HV asistida laparoscopicamente a las ptes con enfermedad de volmenes pequeos ( dimetro menor a 2cm, o volumen menor a 4.2 cm2 .

 Histerectomia Laparoscpica Radical:

Una histerectoma radical tipo Wertheim-Meigs tipo 3 con LPB y linfadenectomia aortocava puede realizarse por via laparoscopica. Se recomienda realizar primero la linfadenectomia. El tiempo operativo promedio es de 258 minutos.Este abordaje es factible, y puede disminuir la morbilidad histricamente asociada a la histerectoma radical realizada ya se abdominal o vaginalmente.

 Ciruga para preservacin de fertilidad en tumores tempranos:

En las ptes con carcinoma microinvasor en tx depende de la profundidad de invasin, y algunas ptes seleccionadas pueden someterse a conizacin cervical ( IAI ) o traquelectomia radical mas linfadenectomia ( IAI con compromiso del espacio linfovascular, IA2, y adenocarcinomas IA) Adicionalmente las ptes con FIGO Ib, con lesiones pequeas, de menos de 2 cm, con compromiso endocervical limitado, y sin evidencia patolgica de metstasis linftica pueden ser candidatas a la traquelectomia radical.

En las ptes elegidas para ciruga preservante de fertilidad, no debe de haber evidencia que sugiera infertilidad, y debe de haber un gran deseo de fertilidad futura, adicionalmente se les debe de dar un seguimiento de cerca con PAPs, colposcopias, y curetajes endocervicales.

 Conizacin:
Debido a que las tasas de compromiso parametrial y de metstasis linfticas en las ptes con enfermedad en estadio IA es casi despreciable, la conizacion con bistur en frio aisladamente, puede ser apropiada bajo ciertas condiciones ( ej: ausencia de compromiso ELV, nuliparidad, deseo de fertilidad futura, etc) Alternativamente, la conizacion con laser de CO2 bajo anestesia local puede contemplarse en el tx de las ptes con ca microinvasor. El uso de la conizacion en el manejo de las ptes con adenocarcinoma endocervical microinvasor tambin puede ser una opcin para mujeres seleccionadas que desean preservar su fertilidad.

 Traquelectomia Radical vaginal:

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Las ptes con enfermedad en estadio IA2 tienen un 6.3% de riesgo de metstasis linftica, por lo cual el tx debe de incluir una linfadenectomia plvica formal, as como parametriectomia bilateral. LA CONIZACION NO ES SUFICIENTE en estos casos.

La traquelectomia radical vaginal es una qx para preservacin de fertilidad en las ptes con estadios IA2, y algunas IB1 ( menores de 2cm), y siempre debe de ser precedida por una linfadenectomia laparoscopica. En la qx se divide el utero por debajo del istmo, y posteriormente se sutura el utero a la vagina. Oncolgicamente la tcnica es satisfactoria, ya que se obtiene un amplio margen alrededor de la lesin el cual contiene a los parametrios y la porcin superior de la vagina, pero dejando el cuerpo del utero in situ. Intraoperatoriamente es mandatorio la realizacin de bx por congelacin de tejido ganglionar as como de los mrgenes endocervicales superiores del especmen de la traquelectomia. Se recomienda una histerectoma complementaria cuando los mrgenes de la lesin se extienden dentro de 5mm del margen. Algunos autores prefieren la diseccion longitudinbal en vez de transversal parea la toma de las biopsias por congelacin en las lesiones macroscpicas, ya que permite la medicin de la distancia entre el tumor y el margen endocervical. En general la informacin respecto a los resultados obsttricos en estas ptes es alentadora, y la mayora ha logrado el embarazo SIN la ayuda de tcnicas de reproduccin asistida. Se han reportado 12 perdidas en el segundo trimestre debidas a debilidad cervical. La RPM fue la ppal causa de parto prematuro. Se recomienda colocar un cerclaje intraabdomial sobre la boca del segmento uterino inferior con el nacimiento subsecuente por cesarea. Algunos autores sugieren que las lesiones de dimetros mayores a los 2cm tienen mayor riego de recurrencia. Se carece de evidencia nivel 1 que compare la seguridad y las tasas de supervivencia entre la qx conservadora y radical, pro lo tanto stas tcnicas deben de utilizarse solamente por operadores bien entrenados, con el entendimiento de que este NO es el tx estndar para esta enfermedad en el presente. Dentro de los criterios de inclusin esta que la lesin debe de ser un carcinoma escamoso, y que debe de haber compromiso endocervical limitado determinado por colposcopia y MRI.

 Traquelectomia Radical abdominal:

Los beneficios incluyen una diseccion parametrial mas amplia, tasas de complicaciones intraoperatorias menores, y tcnica familiar para la mayora de los gineclogos. Aunque esta tcnica no ha ganado una amplia aplicacin, los autores sostienen que parece proporcionar seguridad oncolgica similar que la histerectoma radical estndar de wertheim. Se ha visto que la traquelectomia vaginal puede ser tecnicamente complicada para lidiar con los mrgenes endocervicales proximales de un adenocarcinoma. Por esto algunos autores consideran que en las lesiones glandulares se evita realizar

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la traquelkectomia por via vaginal, y se realiza exclusivamente la traquelectomia abdominal en las ptes con adenocarcinomas en etapas tempranas y que desean fertilidad futura.

y Transposicin ovrica lateral:

En las ptes jvenes con estadios Figo I-IIa que se consideran en alto riesgo de requerir irradiacin plvica adyuvante ( con o sin quimiotx) se les debe de transponer los ovarios a las correderas parieto-clicas al momento de la qx. El ligamento infundibulopelvico se moviliza, y se deben de colocar dos clips metlicos grandes formando una equis a travs de los mesosalpinx para facilitar la visualizacin radiolgica durante la planeacin del tx con la radioterapia. Las ptes con ca localmente avanzados ( IB2- IV) , que vayan a recibir radioterapia primariamente, pueden ser sometidas a una transposicin de ovarios por via laparoscopica previo al inicio de la radiotx. La incidencia de falla ovrica luego de la transposicin varia del 28-50% cuando se utiliza la irradiacin plvica. Hay la tendencia de convertirse en postemenopausica si la dosis de irradiacin dispersa en los ovarios transpuestos es mayor a 300 cGy. Esta irradiacin dispersa parece NO depender de la distancia a la cual son colocados los ovarios de la lnea innominata. El riesgo de falla ovrica prematura cuando NO se requiere de radiotx coadyuvante es de 5% en las ptes a las que se les ha realizado una transposicin ovrica lateral. El riesgo de desarrollar quistes de ovario sintomticos es de aproximadamente el 5%.

 Radioterapia:
Se ha demostrado que la radiotx puede destruir la enfermedad a nivel de ganglios linfticos y de la lesin primaria. En la mayora de las instituciones se reserva la HTA para las ptes jvenes y por lo dems con buena salud. La ralativa seguridad de ambas modalidades teraputicas (Qx- Rtx), as como la alta curabilidad en las lesiones en estadios I y IIA ofrece tanto al medico como a la pte una verdadera opcin tx. El Radio fue el primer elemento utilizado y tradicionalmente ha sido el elemento ms importante en la radiotx para tx del ca de cx. Su ppal valor es que su vida media es de aproximadamente 1620 aos, por lo cual es un elemento muy estable y durable. En la terapia intracavitaria tb se han utilizado el Cesio y el Cobalto. El Cesio tiene una vida media de 30 aos.
 El xito del tx con radiotx depende de lo siguiente:

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1. Mayor sensibilidad de las clulas cancerosas comparada con la de las clulas de los tejidos de los rganos subyacentes hacia la radiacin ionizante. 2. Mayor habilidad del tejido normal de recuperarse luego de la irradiacin. 3. Pte en un estado fsico razonablemente bueno.

El efecto mximo de la radiacin ionizante en el cncer se obtiene en presencia de una circulacin buena e intacta, as como de una adecuada oxigenacin celular.

La preparacin de la pte para un curso completo de radiotx debe ser igual de cuidadosa que la preparacin para una Qx radical. El estado de salud general de la pte debe de ser mantenido dentro de lo posible con una dieta alta en protenas, vitaminas y caloras. Se debe de controlar la perdida de sangre excesiva y mantener los niveles de Hb por encima de 10g. Tolerancia de los tejidos Plvicos Nl a la radiotx:
y y y y y y

Mucosa vaginal de la cpula: Septo recto-vaginal: Mucosa vesical: Colon y Recto: Asas de intestino delgado: Intestino delgado en general:

20 mil-25 mil cGy 6 mil cGy (en 4-6 sem) 7 mil cGy Mximo 5 mil- 6 mil cGy 4 mil- 4 200 cGy Mximo 2500 cGY ( cuando se da radiotx a todo el abdomen)

* La tolerancia normal de los tejidos de cualquier rgano esta inversamente relacionada al volumen del rgano que recibe la irradiacin. Se debe de tratar el tamao y distribucin del cncer, y NO el estadio del mismo. La terapia intracavitaria con Radio es especialmente til en el tx de los tumores iniciales debido a la accesibilidad de el exocervix y del canal cervical. Es posible colocar Radio o Cesio en las proximidades de la lesin y de esta manera aplicar dosis de radiacin en la superficie cercanas a los 15 mil- 20 mil cGy. El tejido vaginal y cervical normal tienen una tolerancia particularmente alta a la radiacin, proporcionando una situacin ideal para el tx del ca cx.

Existen 4 tecnologas ppales para la aplicacin del Radio en el tx del ca de cx: a) 3 tcnicas intracavitarias, que utilizan aplicadores especialmente diseados.(Stockholm,Paris,Manchester) b) Una cuarta tcnica que involucra la aplicacin del radio en forma de agujas directamente a nivel del tumor.

Las diferencias entre las tcnicas intracavitarias radican en el nmero y duracin de tiempo de aplicacin, el tamao y colocacin de los colpostatos vaginales, y en las cargas de radio.

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En las ultimas dcadas un sistema flexible post-carga ( Fletcher-Suit) ha ganado popularidad ya que brinda flexibilidad y la seguridad de las tcnicas post- carga.

 Radiotx Intracavitaria:
1) Mtodo de Paris: Insercin diaria de 66.66mg de Radio dividido equivalentemente entre el utero y la vagina. El Radio permanece colocado por 12-14 horas, y el periodo de tx varia de 5-7 dias. Los colpostatos vaginales consisten de dos corchos ahuecados que sirven como contenedores del Radio, unidos por un resorte de acero que los mantiene separados en las paredes vaginales laterales.

1) Mtodo de Estocolmo: Utiliza un tndem en la cavidad uterina , rodeado de una placa cuadrada de radio aplicada a nivel de la pared vaginal y del exocervix. No se coloca radio en el canal cervical inferior. El tndem uterino se deja colocado en su lugar por 12-36 horas. Se utilizan 2-3 aplicaciones a intervalos de una semana.

2) Mtodo de Manchester: Esta diseado para proporcionar patrones constantes isodosis, independientemente del tamao del utero o la vcagina. El aplicador esta diseado para permitir una curva de isodosis que libera radiacin a el crvix en cantidades uniformes. El patrn de distribucin isodosis es en forma de pera El sistema Fletcher-Suit es una variacin del mtodo de manchester.

Se intenta administrar aproximadamente 7 mil cGy con las dos inserciones de radio hacia los tejidos paracervicales como dosis total tanto de la radiacin externa como intracavitaria. La dosis mxima total liberada por las dos inserciones de radio es una funcin de la dosis total de la vejiga y el recto. La dosis total recibida por la mucosa rectal a partir de los 2 aplicaciones de radio usualmente es de entre 4 mil- 6 mil cGy, y la de la mucosa vesical de entre 5 mil- 7 mil cGy. Cuando se utiliza la irradiacin a la totalidad de la pelvis se deben de reducir las dosis de radio, para mantener la radiacin hacia vejiga y recto dentro de lmites aceptables. Los Britnicos han definido dos puntos anatmicos a nivel de los parametrios, en los cuales la designacin de las dosis puede correlacionarse con los efectos clnicos. Estos puntos estn situados a nivel del parametrio proximal, adyacente al crvix, a nivel del OCI, y en el parametrio distal, el el rea de los ganglios linfticos iliacos. Se denominan punto A y B. El punto A esta localizado a 2cm de la lnea media del canal cervical, y 2 cm superior al frnix vaginal lateral. La dosis a nivel del punto A es representativa de la dosis a nivel del triangulo paracervical, la cual se correlaciona bien con la incidencia de secuelas y con las tasas de control de la enfermedad a los 5 aos.

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El punto B esta 3 cm lateral al punto A. Este punto en conjunto con el tejido que se encuentra superior a el es relevante cuando se considera la dosis al tejido con ganglios. Los puntos A y B representan puntos en una curva que describe el gradiente de dosis de las fuentes de radio hacia la pared plvica. El gradiente es diferente segn la tcnica. Determinar la dosis en el punto A es relativo a la dosis calculada en puntos como el trgono vesical y la mucosa rectal, lo cual proporciona un medio de evaluar la seguridad relativa de una aplicacin sobre la otra. Se ha cuestionado el concepto de los puntos A y B. Los mismos permanecen como puntos imaginarios, pero parecen proveer de un marco sobre el cual se puede planificar el tx. Sin embargo, la distribucin de la enfermedad debe ser la ppal gua en la planificacin del tx, y las dosis totales tanto al punto A como al B son relativas solamente a su posicin con respecto a la distribucin de la enfermedad.

La radiacin plvica usualmente se administra en conjunto con braquiterapia, en rangos de dosis de 4 mil- 5 mil cGy. Las maquinas de megavoltaje, tales como la de cobalto, el acelerador lineal, y el betatrn, poseen la ventaja distintiva de proporcionar la mayor homogeneidad de la dosis a la pelvis. Adicionalmente, lo rayos fuertes y cortos del megavoltaje pasan a travs de la piel sin mucha absorcin y causan poco dao, permitiendo la liberacin de cantidades ilimitadas de irradiacin a la pelvis con poca irritacin cutnea. El ortovoltaje, debido a su relativamente larga longitud de onda y baja energa, tiene la desventaja de que las dosis necesarias para liberar una adecuada cantidad de irradiacin a nivel de la pelvis, son particularmente altas a nivel de la piel, lo cual puede causar cambios cutneos temporales o permanentes.

En general, para la radiotx en la pelvis, los equipos de megavoltaje de alta energa definitivamente tienen ventajas sobre los equipos de ortovoltaje e incluso sobre los de megavoltaje de baja energa.

 Radiotx Intersticial:

En los carcinomas avanzados, la obliteracin asociada de los fornices o la constriccin de la vagina pueden interferir con la colocacin precisa de los aplicadores intracavitarios convencionales. Los aplicadores mal colocados no son capaces de irradiar la lesin y la pelvis de manera homognea. Para resolver estos problemas se crearon los implantes trans vaginales y trans perineales. La tcnica utiliza una plantilla para guiar la insercin de un grupo de 18 agujas huecas de acero, de calibre 18 dentro de los parametrios transperinealmente. Estas agujas huecas subsecuentemente son cargadas con cables de iridio. Teoricamente esta tcnica localiza un par de colpostatos paravaginales intersticiales en ambos parametrios. Este abordaje es prometedor pero hacen falta estudios a largo plazo que comparen la tcnica intracavitaria con la intersiticial.

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La terapia intersticial puede ser de particular valor en el tx del ca del muon cervical, el cual aunque es infrecuente y representa aproximadamente el 1% de todas las malignidades ginecolgicas, plantea dificultades en trminos de una geometra ptima para la liberacin adecuada de la radiacin.

 Radiotx de campo extendido:

Se ha intentado mejorar el pronostico de las ptes con ca avanzado, al identificar la presencia de metstasis linfticas a nivel de gg plvicos y paraaorticos y administrando radiotx de campo etxendido en esta rea. Los portales plvicos y paraaorticos se extienden superiormente hasta el nivel del domo del diafragma, e inferiormente hasta el foramen obturador. El ancho del campo de la porcin periaortica es usualmente de 8-10cm, y la dosis usualmente liberada es de entre 4 mil5 mil cGy en 4-6 semanas. Una dosis amplificada de 1000 cGy es usualmente aplicada aisladamente en el campo plvico. La identificacin del compromiso de los gg linfticos periaorticos inicialmente se intent por medio de linfangiografia, pero esta tcnica no tuvo una buena aceptacin ya que variaba mucho la exactitud de una institucin a otra e incluso de un radilogo a otro. La identificacin quirrgica de los gg periaorticos ha sido ms satisfactoria. An no se ha establecido una dosis de radiacin de campo extendido que sea segura y a la vez eficaz.

An es controversial el papel de la linfadenectomia plvica o paraaortica en el estadiaje del ca cx, ya que se cuestiona si el beneficio obtenido es significativo en trminos de complicaciones y supervivencia. La linfadenectomia retroperitoneal, comparada con el abordaje intraperitoneal, ha disminuido las complicaciones ppalmente debido a adherencias y posibles complicaciones intestinales.

Actualmente se esta evaluando el abordaje laparoscopico para la evaluacin de los gg paraaorticos. Los mtodos menos invasivos como el linfangiograma, el TAC y MRI tb han sido evaluados. La sensibilidad es menor, y las tasas de falsos negativos pueden ser tan altas como del 24% en estadio IIIB. Muchos onclogos obtienen un TAC, si el Tac es positivo realizan una bx con aguja fina. Si el resultado es negativo, se puede realizar la remocin quirrgica. Una alternativa es la irradiacin profilctica de el rea para- aortica. Esto se ha realizado con poco o ningn beneficio en la supervivencia. Adems de que todos los estudios demuestran que las tasas de complicaciones severas se duplican ( 510%) cuando se administra radiacin a el rea para-aortica.

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Se ha demostrado que la dosis de 4500 cGy administrados en dosis diarias de 150-180 cGy son toleradas con seguridad por los rganos, en el tx de el rea peri-aortica, y se deben de esperar tasas de complicaciones de aproximadamente el 5% La ciruga extraperitoneal parece asociarse con menor morbilidad postirradiacion, probablemente debido a menor adhesin intestinal.

* En general la utilidad de la radiotx periaortica, y el estadiaje qx en el manejo del ca de cx es controversial. Es claro que algunas ptes con metstasis a nivel de gg peri articos demostrada por biospsia pueden ser curadas utilizando radioterapia de campo extendido. Aproximadamente 20% de las ptes que reciben radiotx de campo extendido sobreviven al cncer de crvix metastasico a los gg periaorticos. En la mayora de los estudios el papel de la radiotx de campo extendido permanece poco claro, ya que la mayora de las ptes con compromiso de los gg paraaoricos se ptan con enfermedad avanzada en donde cualquier terapia ganglionar o regional pueden tener poco efecto a largo plazo en trminos de supervivencia.

y Complicaciones tardas de la radiotx y sus incidencias:

-Sigmoiditis: -Fistula Rectovaginal: -Estenosis rectal: -Obstruccion intestino delgado: * con campo extendido: -Fistula Vesico- vaginal: -Estenosis ureteral: 3% 1% 1% 1 20% 1% 1%

 Radiotx y Quimiotx:
Se ha documentado una mejora significativa en la supervivencia de las ptes cuando se utiliza la quimiotx adyuvante en combinacin con la radiotx. En las ptes en estadio IB con tumores grandes ( > de 4 cm), el uso de la quimio con cisplatino asociado a la radio y posteriormente a histerectoma se asocio en un estudio, a tasas significativamente ms altas de supervivencia global a los 4 aos, y redujo las tasas de recurrencia en comparacin con las ptes que no recibieron quimio.

Basado en los estudios, el instituto nacional del cncer sugiere fuertemente considerar el uso de quimioterapia a base de cisplatino concomitantemente a la radiotx en las mujeres que requieren radiotx para el tx del ca de cx.

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Los estudios sugieren que el cisplatino por si solo es igual de efectivo que las combinaciones de quimiotx. Actualmente se estn investigando los beneficios potenciales de la combinacin del cisplatino con Tirapazimina (TPZ). La TPZ es un agente antitumoral, bio-reducidamente activado selectivo de hipoxia, de la serie de la benzotriazina, el cual aumenta tanto in- vitro como in- vivo la citotoxicidad del cisplatino.

 Quimioterapia Neoadyuvante:
Aunque el uso de la quimioterapia conjuntamente con la radiotx es ahora el tx estndar para las ptes con estadios IB2 abultados, y para la enfermedad localmente avanzada ( IIa >4cm, IIb- IVa), en algunos centros se ha intentado dar la quimioterapia antes de la qx o la radiotx, la hiptesis es que la la quimioterapia puede reducir el volumen del tumor y por lo tanto aumentar la efectividad de la qx o de la radiotx y de esta manera aumentar las tasas de curabilidad.

En varios estudios se ha visto que en los tumores en estadio IB1 el uso inicial de quimiotx no mejora la resectabilidad del tumor ni la supervivencia, pero a partir del estadio IB2 la quimioterapia neoadyuvante si mejora la resectabilidad y la supervivencia.

Tratamiento sugerido para el ca de cx:

Estadio:

Pelvis Total (cGy):

Braquitx( mg/h):

Qx:

Ia1- Ia2

2000 ( 2000 parametrial)

8000 ( 2 aplicaciones)

Ht extrafasacial, Ht radical + LPB como opcin.

Ib

4000

6000 ( 2 aplicaciones)

IIb

4000-5000

5000-6000

Considerar excenteracion pelvica para las persistencias tumorales

III A

5000- 6000

2000-3000 o implante intersticial.

III B

5000- 6000

4000 ( 1 aplicacin) 5000 ( 2 aplicaciones )

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IV A

6000

4000 ( 1 aplicacin) 5000 ( 2 aplicaciones ) Paliativo

IV B

Pulsos de 500-1000, 2-4 veces a intervalos de 1 semana

Situaciones Sub-ptimas de tratamiento:

1. Cncer en el mun cervical. 2. Ciruga inadecuada. 3. Mala geometra vaginal para radiotx.

1.

Cncer del mun cervical:

El ca del mun cx se pta cada vez menos frecuentemente ya que en la actualidad ya casi no se realizan histerectomas subtotales, sin embargo, representa un problema ya que usualmente no hay suficiente espacio para colocar el tndem central. Por otra parte, la qx radical too es ms difcil , ya que la vejiga y el recto se adhieren firmemente al mun y tb a si mismos. Adems los urteres pueden ser difciles de disecar de los tejidos parametriales debido a fibrosis secundaria a la qx anterior. -----> El resultado neto es un aumento en el riesgo de complicaciones qx significativas que involucren a los urteres, la vejiga y el recto. En un estudio se vio que en el ca del mun, la tasa de complicaciones luego de la radiotx era del 30%. Las complicaciones urinarias e intestinales resultan de las adherencias postqx, la ausencia de tero ( el cual acta como escudo), y la tendencia a enfatizar en la radiacin externa. Debido a lo anterior, en algunos centros se prefiere la traquelectomia radical en aquellas pte con ca del mun, en las que el estadio de la enfermedad as como la condicin de salud general de la pte lo permiten. El aumento en la dificultad tcnica de realizar dicho procedimiento es superado por las bajas tasas de complicaciones y supervivencias comparables para las ptes.

2. Ciruga inadecuada:
Resulta en los casos en los que tras una histerectoma simple realizada por otra razn, se encuentra un ca de cx francamente invasor. Puede ser el resultado de una mala evaluacin pre-operatoria, o en casos de qx de emergencia en las cuales no hay tiempo de realizar una adecuada valoracin cervical.( ej: abdomen agudo por absceso tuboovarico roto) En cualquier caso, si se encuentra un ca extenso, el pronostico es malo, ya que no se puede administrar una radiacin adecuada cuando el utero y el crvix estn ausentes.

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Una situacin tb de mal pronostico es en aquellos casos en los que la histerectoma se realiza a travs del cncer, es decir, la diseccin pasa a travs del ca. En este caso el pronostico es uniformemente malo, ya que no se puede obtener una cura quirrgica, y la posibilidad de la curacin con la radiotx esta disminuida de gran manera.

Se sugiere como tx de eleccin en estas ptes la parametrectomia, vaginectomia superior,y linfadenectomia posterior a haber realizado la histerectoma simple. Ppalmente porque estas ptes por lo general son jvenes y desean preservar una adecuada funcin sexual.

La incidencia de las recurrencias plvicas luego del uso de radioterapia sola para los estadios Ib,IIa-IIb aumenta con el dimetro del tumor. Se ha visto que hay una mejora en las tasas de control plvico, as como un pequeo aumento en la supervivencia de las ptes con las llamadas lesiones en barril que fueron tratadas con radiacin preoperatoria seguida de histerectoma subfascial, sin embargo esto no ha sido uniformemente demostrado en todos los estudios.

3. Mala Geografa vaginal:

La posibilidad de administrar radiotx adecuadamente se ve comprometida en las ptes con un crvix o vagina en los que no se puede acomodar un aplicador de radio por completo. Esto se ve en ptes con estructuras plvicas atrficas y estenticas. Estas ptes son tratadas colocando el tndem y los ovoides de manera aislada o independiente del tndem central. En cualquier caso, las dosis optimas estndar usualmente no se alcanzan, y la posibilidad de sufrir una lesin por radiacin esta aumentada.

Factores Pronsticos y Resultados de Supervivencia:

La tasa de supervivencia global en una serie grande de ptes fue del 95% a los 5 aos para las ptes con estadios IaI y Ia2. En estos estadios la modalidad teraputica no afecta los resultados, por lo cual se puede elegir en base a las preferencias personales y comparacin de las complicaciones y discapacidades posteriores.

Las tasas de recuperacin de las ptes con carcinoma escamoso quirrgico dependen de mltiples factores, incluyendo la extensin histolgica documentada del carcinoma.

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La invasin linftica y vascular influye significativamente en la supervivencia, siendo mucho ms ominosa la invasin vascular. Otros estudios no han demostrado significado pronstico de la invasin vascular. Se ha encontrado un vinculo definitivo entre el tamao del tumor y la incidencia de metstasis. Se ha sealado a la arquitectura histolgica de invasin como factor pronostico. En un estudio se demostr que la incidencia de recurrencias es ms probable en las ptes que tienen una invasin profunda del estroma cervical, especialmente cuando se extiende a la superficie serosa ( incluso cuando los parametrios no estn involucrados). Los autores opinaron que la profundidad de la invasin estromal es el factor px de supervivencia ms importante. Se ha visto que el compromiso peritoneal del tumor, el estadiaje, el compromiso a parametrios as como las metstasis linfticas son todos factores independientes asociados a la supervivencia. En algunos centros, para reducir la posibilidad de lesin del intestino delgado se ha probado rellenar la cavidad plvica con el recto sigmoides redundante de manera que las asas de intestino delgado no se adhieran al sitio qx en donde podran ser subsecuentemente lesionadas por la radiacin posterior. Hay controversia respecto al papel de la edad como factor px. En el reporte anual se vio que la supervivencia global de las ptes con estadio I disminuye con la edad. Las ptes con estadios II de entre 15-39 aos tuvieron peores tasas de supervivencia comparadas con las ptes de mayor edad. De la misma manera las ptes en estadio IV de entre 30-49 aos tuvieron peores tasas de supervivencia en comparacin con las de mayor edad. En otro estudio se vio que las tasas de supervivencia fueron similares en los dos grupos de edad. En cuanto a la fx sexual, se ha visto que algunas ptes nuca recobran la fx sexual nl luego del tx-. Muchas de las ptes inician con sx de disfuncin sexual incluso antes de hacer el dx del ca. En un estudio se vio que las ptes irradiadas experimentan estadsticamente un descenso significativo en el placer sexual, la oportunidad y los sueos sexuales. En el grupo de ptes operadas no se encontraron diferencias significativas en la funcin sexual luego del tx. Ambos grupos experimentaron un cambio en la percepcin de la imagen corporal. Se han propuesto programas de consejeras y rehabilitacin con cremas de estrgenos vaginales as como el uso de dilatadores vaginales.

 Carcinoma Recurrente y Avanzado:

y Perfil Clinico:
La mortalidad del ca de cx en USA en el 91 era de 3.4 de 100 mil El uso de PIV, TAC,Rx torax en ptes con enfermedad temprana (I-IIa) la probabilidad de compromiso es tan baja que muchos lo han discontinuado. Sin embargo el seguimiento con PAPs de control si esta indicado.

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Se estima que un 35% de las ptes con ca de cx van a tener una recurrencia o persistencia de la enfermedad luego del tx. El dx del ca recurrente es difcil de establecer. La radiotx optima que la mayora de las ptes reciben hace que los paps sean difciles de evaluar. Esto es particularmente verdadero en el periodo inmediato a la conclusin de la radiotx. En un estudio se observo que las clulas cancerosas luego de haber sido sometidas a radioterapia, pueden parecer histolgicamente intactas y hacer pensar que la radiotx fue inefectiva, sin embargo al transplantar estas mismas clulas en recipientes compatibles se observo que las clulas podan estar biolgicamente condenadas( no son viables, ya que han perdido su integridad reproductiva, aunque si realizan algunas otras actividades metabolicas.)

Por lo tanto, una citologa inmediata a la radiotx puede llevar a la suposicin errnea de que existe enfermedad persistente. Adicionalmente, la evaluacin subsecuente del crvix irradiado es difcil , debido a la distorsin producida en las clulas exfoliadas, llamada efecto radiacin Por lo tanto, la confirmacin histolgica del ca recurrente es esencial. Esto puede alcanzarse con bx por puncion o por aguja de las reas sospechosas de malignidad cuando son accesibles. Se debe de esperar un intervalo de 3 meses luego de terminada la radiotx para hacer la evaluacin. La presentacin clnica del ca recurrente es variada y usualmente insidiosa. La mayora de la ptes desarrolla un sndrome de desgaste con perdida severa del apetito, y perdida gradual de peso en un periodo de semanas a meses. Esto usualmente es precedido de un periodo de buena salud en general luego de haber completado la radiotx. La mayora de las recurrencias se presentan dentro de 2 aos luego del tx. Por lo tanto, el periodo de buena salud raramente se prolonga por ms de un ao antes que los sx de caquexia se tornen evidentes. La evaluacin Dx en este momento de sospecha de recurrencia deber de incluir una rx de trax,TAC, hemograma completo, PFR, PFH. Luego de una histerectoma radical, cerca de un cuarto de las recurrencias se presentan localmente en la porcin superior de la vagina, o el rea previamente ocupada por el crvix. La localizacin de las recurrencias luego de radiotx son en un 27% en crvix, utero o vagina superior, 6% en los 2/3 inferiores de la vagina, 43% en el rea de los parametrios, incluyendo la pared plvica, 16% distantes y 8% desconocida. Usualmente se puede observar el desarrollo de obstruccin ureteral en las ptes con tractos urinarios normales previo a la terapia. Aunque la obstruccin ureteral puede darse secundariamente a la fibrosis por radiacin , esto es raro, y el 95% de las obstrucciones ureterales son producidas por progresin tumoral. La enfermedad central puede no ser evidente, y en ausencia de otros hallazgos, una pte con obstruccin ureteral y una evaluacin para enfermedad metastsica negativa, deber de ser sometida a una laparotoma y biopsias seleccionadas para confirmar el diagnostico de recurrencia.

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Las ptes con obstruccin ureteral en ausencia de recurrencia maligna deben de ser consideradas para una derivacin urinaria o un stent antergrado interno. La definicin de curacin primaria luego de la radiotx es un crvix cubierto por epitelio normal, o una cpula obliterada sin evidencia de ulceracin o descarga. En el examen rectovaginal, la induracin residual es suave sin modularidades. El crvix no mide mas de 2.5 cm de ancho, y no hay evidencia de metstasis a distancia. La definicin de Enfermedad persistente luego de la radiotx es: 1. Evidencia de una porcin de tumor que estaba clnicamente presente antes del tx. 2. Desarrollo de un nuevo tumor demostrable en la pelvis dentro del periodo de tx.

La definicin de Recurrencia luego de la radiotx es un nuevo crecimiento del tumor en la pelvis o distalmente, el cual es observado luego de la curacin completa del crvix y la vagina. La Recurrencia despus de la ciruga se define como evidencia de una masa tumoral luego de que todas las masas gruesas fueron removidas y los mrgenes de la muestra fueron negativos. La Enfermedad persistente luego de la qx se define como la persistencia de un tumor grueso en el campo quirrgico o recurrencia local del tumor dentro de un ao de la qx inicial.

Un nuevo ca de cx sera una lesin que ocurre localmente al menos 10 aos luego de la terapia primaria.
La triada de prdida de peso, asociada a edema de miembros inferiores y dolor plvico es ominosa. El edema de las piernas usualmente es el resultado de obstruccin linftica progresiva, oclusin del sistema venoso iliofemoral o ambas. Se debe de considerar la posibilidad de una tromboflebitis, pero el cncer recurrente es una posibilidad ms probable. Las ptes caractersticamente describen un dolor que les irradia al muslo superior, tanto hacia la porcin antero- medial del muslo, como posteriormente hacia el glteo. Otras ptes describen un dolor en la ingle, o un dolor profundo en el centro de la pelvis. La aparicin de sangrado vaginal, descarga vaginal acuosa o ftida sugieren fuertemente la presencia de una recurrencia central. Menos de 15% de las ptes con ca recurrente desarrollan metstasis pulmonares. Cuando esto ocurre las ptes se quejan de tos, hemoptisis, y en ocasiones de dolor torcico. En muchos casos hay engrandecimiento de los ganglios supraclaviculares, especialmente los del lado izquierdo. La biopsia por aspiracin con aguja de los gg engrandecidos, se puede realizar fcilmente y evita la necesidad de una bx abierta. En casi todos los casos de ca de cx recurrente, el dx debe de confirmarse histolgicamente. Las biopsias por aguja guiadas por TAC son una herramienta que permite evitar procedimientos abiertos ms complejos. Adems del PIV tradicional, y los rx de trax, las linfangiografias y MRI pueden ser tiles en localizar reas profundas de recurrencias del ca de cx. Las metstasis seas que se presentan clnicamente son particularmente raras. En un estudio se observo que el mecanismo mas comn de compromiso seo es la extensin de la enfermedad de los ganglios peri- articos hacia los cuerpos vertebrales adyacentes.

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Las muertes relacionadas al ca de cx ocurren las ms frecuentemente en el primer ao de observacin, y disminuyen a partir de ste. Cerca del 50% de todas las muertes ocurren en el primer ao luego del tx, 25% en el segundo ao, y 15% en el tercero, para un total de un 85% al final del tercer ao. Ya que ms de de las recurrencias son clnicamente evidentes en los primeros 2 aos tras el tx inicial, la evaluacin post tx a intervalos frecuentes es mandatoria durante este periodo critico. La pte deber de ser examinada c/ 3-4 meses, y durante estas visitas se les debe de realizar PAPs. Adicionalmente se deber de prestar atencin particular a los parametrios en el examen rectovaginal para detectar la presencia de enfermedad progresiva.

Por varios meses luego de haber terminado la radiotx, el examinador puede observar una fibrosis progresiva de los parametrios, creando la llamada fibrosis en herradura. La cantidad de fibrosis puede ser alarmante en algunos casos, pero la suavidad de la induracin deber de ser tranquilizante, a diferencia de la presentacin nodular de las recurrencias malignas del parametrio. La bx por aguja a nivel de los parametrios, con la pte bajo anestesia, pueden realizarse cuando los hallazgos son dudosos. El uso de los curetajes endocervicales extensos es recomendable durante las visitas de control, especialmente cuando se sospecha de una recurrencia central luego del tx con radiotx. Toda visita de seguimiento deber de incluir una palpacin cuidadosa del abdomen en busca de evidencia de engrandecimiento periaortico, hepatomegalia, o masas inexplicables. Cada visita deber de iniciarse con la exploracin cuidadosa de las areas supraclaviculares en busca de engrandecimiento ganglionar. El pronstico de la pte con enfermedad recurrente depende de la localizacin de la recurrencia. Las recurrencias ms favorables para tratamiento, luego de haber recibido radiacin primaria, son las recurrencias centrales, ya que estas ptes son candidatas a ciruga plvica radical curativa, incluyendo la excenteracion plvica. Realmente en la actualidad las ptes con recurrencias centrales puras son raras. Las metstasis pulmonares aisladas provenientes de las neoplasias plvicas en algunos casos seleccionados han respondido a la lobectoma., Especialmente si el periodo latente ha sido mayor de 3 aos. En las ptes en las con dao intestinal crnico ( delgado- grueso) secundario a la radiotx, usualmente se presenta caquexia, la cual es indistinguible a la presentacin de la enfermedad progresiva o recurrente.( pueden ser mal dx como recurrencia) La investigacin cuidadosa revela que estas ptes tienen una historia de dolor abdominal tipo calambre pospandialmente lo cual les causa anorexia y perdida de peso. En la mayora de los casos la pte recupera la salud luego de qx intestinal adecuada incluyendo los procedimientos de bypass internos

Intervalo ptimo de seguimiento luego de Radiotx/ Qx (en ptes Asx):

Ao

Frecuencia

Evaluacin

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3 meses, 6 meses, 1 ao.

Examen plvico, Pap, Rx torax, hemograma, PFR, PIV o TAC con contraste.

4 meses, 1 ao

Examen plvico, Pap, Rx torax, hemograma, PFR, PIV o Tac contrastado.

3-5

6 meses.

Examen plvico, PAP.

y Signos y Sntomas de ca Recurrente:

Perdida de peso inexplicable. Edema de miembros inferiores ( excesiva y usualmente unilateral) Dolor plvico o a nivel del muslo y glteo. Descarga vaginal serosanguinolenta. Obstruccin ureteral progresiva. Engrandecimiento de ganglio suparaclavicular ( usualmente en el lado izquierdo) Tos. Hemoptisis. Dolor torcico.

y Pronostico:
En general la persistencia o recurrencia tiene un pronostico desalentador, con una tasa de sobrevida a un ao de entre un 10- 15%. Las fallas teraputicas son mucho ms comunes en las ptes con estadios ms avanzados, y por lo tanto la mayora de las ptes no son candidatas para un segundo abordaje curativo con qx plvica radical. Y desgraciadamente la mayora de las recurrencias son aptas nicamente para manejo paliativo.

y Histerectomia Radical:
Es la terapia para las ptes con pequeas recurrencias centrales posteriores a radiotx. En un estudio se vio que en estas ptes haba un 42% de complicaciones postqx severas, 28% de lesiones del tracto urinario. La supervivencia fue del 90% a los 5 aos en las ptes con lesiones de menos de 2 cm versus un

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64% en las ptes con lesiones de mayor tamao. La morbilidad excesiva puede limitarse si se coloca un pediculo de omento en el sitio quirrgico el cual brinda un nuevo aporte sanguneo al campo quirrgico el cual se ha sometido a radiacin previa.

y Radioterapia:
Con enfermedad recurrente fuera del campo inicial de tx, la radiotx usualmente es eficaz en el control local y en alivio de los sx. La irradiacin externa a dosis moderadas es usualmente eficaz en aliviar el dolor producido por las metstasis oseas. Una dosis de 3 mil cGy administrados en 2-3 semanas es usualmente suficiente para aliviar el dolor de la columna o los huesos largos.

La re- irradiacin de las recurrencias plvicas dentro del campo previamente tratado es controversial. El resultado de la re irradiacin en las recurrencias ha sido considerablemente variable. Algunos han sugerido que el resultado de la re- irradiacin depende de mltiples factores, incluyendo el sitio de la recurrencia, estadiaje clnico inicial, y dosis inicial de tx. La mayora de los estudios sugiere que las ptes que se benefician de la re- irradiacin son aquellas que han recibido dosis sub. Optimas de radiacin en el tx inicial, lo cual es poco frecuente en la actualidad. Por lo cual en general la re- irradiacin como tx de las recurrencias usualmente no es una opcin viable. El potencial riesgo de necrosis y formacin de fistulas con dosis incluso moderadas de re- irradiacin a nivel de la pelvis por medio de fuentes externas o intersticiales puede provocar resultados muy desfavorables. Las recurrencias luego de la histerectoma radical han sido tx con radiotx.

y Quimioterapia:

El manejo del ca de ca de cx diseminado ha mejorado con el desarrollo de la quimioterapia moderna. Las ptes con estadios IV B o aquellas con recurrencias fuera de la pelvis luego del tx inicial, estn destinadas a recibir quimiotx paliativa a base de cisplatino. Se ha evaluado la mezcla de cisplatino con placlitaxel, el cual ha demostrado tener mejores tasas de respuesta, mejora en la media de supervivencia libre de enfermedad, aunque no mejores tasas de supervivencia global.

Se estudio la combinacin de metrotexate- vinblastina- doxorubicina y cisplatino (MVAC), sin embargo este estudio se debi de cerrar prematuramente debido a la muerte de 4 ptes debido a sepsis relacionada con este esquema.

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Se estudio la combinacin de cisplatino con topotecan, se demostr un impacto en la tasa de respuesta global, la media de enfermedad libre de enfermedad y supervivencia media todas a favor de la combinacin de los 2 medicamentos. En general la curva de supervivencia se separ del control en 2.9 meses de mejora en la supervivencia. Adicionalmente no se observo que hubiera una disminucin en la calidad de vida de las ptes con la terapia combinada, aunque se report ms incidencia de citopenia.

El sitio de recurrencia es un factor pronostico, siendo las recurrencias a nivel de zonas previamente irradiadas las que peor pronostico tienen. El tiempo hasta la recurrencia es un factor pronstico de peso. Cada 6 meses a partir del momento del dx se asocia con una reduccin del 19% del riesgo de progresin y con un 21% de reduccin del riesgo de muerte, alcanzando una meseta a los 30 meses.

y Infusin intra- arterial para las recurrencias plvicas:

Se ha utilizado el tx con infusin plvica intra- arterial continua de bleomicina para el ca de clulas escamosas recurrente luego de radiotx. La bleomicina se inyecta a travs de un catter femoral introducido percutneamente y llevado desde la aorta inferior, hasta una posicin entre la arteria mesentrica inferior y la bifurcacin de la aorta. Se suministran 20mg/m2/semana de bleomicina por un mnimo de 10 semanas o una dosis acumulada total de 300mg, la infusin se discontinua en caso de evidencia de toxicidad pulmonar. En la mitad de las ptes se observaron grados moderados a severos de toxicidad, no se observaron casos de respuesta completa al tx, el tiempo medio de sobrevida fue de 7 meses, con un rango de 1-19 meses. Por lo tanto los autores concluyen que la infusin intra arterial de bleomicina NO es de utilidad en el manejo del ca recurrente de clulas escamosas en la pelvis luego la radiotx inicial. Too se ha intentado la infusin intra arterial con cisplatino, tb con resultados desalentadores. Las explicaciones para el fallo en la respuesta a la infusin plvica son variables, algunos creen que las clulas malignas estn protegidas en un capullo de fibrosis, mientras que otros creen que aquellas clulas que han sobrevivido a la radiacin inicial son resistentes a la quimioterapia administrada por cualquier ruta. La infusin intra- arterial de lesiones primarias que son demasiado grandes como para curarse solamente con radioterapia puede ser una opcin inicial de tx, ya que disminuye el tamao del tumor para la aplicacin posterior de radiotx.

 Terapia Biolgica del futuro : y 1.Inhibidores de angiogenesis:

Los inhibidores de la angiognesis pueden ser tiles en retardar el crecimiento tumoral y la progresin e incluso eliminar la enfermedad residual de pequeo volumen.

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Hay evidencia que la angiogenesis juega un papel importante en el ca de cx localmente avanzado. En un estudio se demostr que la angiogenesis , reflejada como la densidad de los microvasos del tumor, es un factor pronostico significativo, el cual se relaciona con mal control loco- regional y con la supervivencia global. La expresin del factor de crecimiento del endotelio vascular VEFG , tb se ha visto correlacionada con la densidad de la microvasculatura tumoral en elo ca de cx. Neutralizar los anticuerpos monoclonales anti-VEFG ha demostrado tener actividad teraputica en unavariedad de modelos pre-clinicos de tumores solidos. Bevacizumab es una versin humanizada recombinadade un anticuerpo monoclonal anti-VEFG, el cual se ha utilizado para inducir la inhibicin del crecimiento tumoral en ptes con tumores solidos, asi como en combinacin con quimiotx para retrasar el tiempo de progresin de la enfermedad en ptes con tumores solidos metastasicos. En un estudio se observo que la adicion del Bevacizumab prolongaba en un 20% la sobrevida en las ptes con enfermedad avanzada o metastsica de pulmn.

y 2.Vacuna HPV terapeutica:

Las vacunas teraputicas atacan clulas infectadas por el virus utilizando epitopos del complejo de mayor histocompatibilidad. A travs de interaccion con linfocitos CD8+ y rutas MHC I, se compromete la maquinaria celular, resultando en la produccin de linfocitos t citotoxicos. Las onco protenas HPV E6-E7 pueden ser el objetivo para el desarrollo de vacunas antgeno especificas.

 Manejo de la obstruccin ureteral bilateral :

El manejo se debe de dividir en 2 sub tipos de ptes: 1. Aquellas que No han recibido radiacin previa. 2. Aquellas que ptan enfermedad recurrente luego de haber recibido radiotx.

La pte que pta una obstruccin ureteral por un ca de cx sin tratar o como una recurrencia luego de qx, debe ser considerada para una derivacin urinaria seguida de radiotx. La tasa de sobrevida de estas ptes es baja pero realista. Se debe intentar colocar un estent ureteral anterogrado, cuando esto no es posible se puede hacer un conducto urinario anastomosando ambos urteres a un asa aislada de ilio o creando un saco con algn segmento del intestino. Se prefiere realizar la qx previo a iniciar la radiotx. Se ha visto que al colocar un estent cistoscopicamente en un intento de aliviar la obstruccion se asocia a complicaciones mltiples por lo que muchos estn ms a favor de de derivacin urinaria completa o los estents ureterales anterogrados. Los urinarios retrogrados son difciles de colocar bilateralmente, y su presencia en el urter y la vejiga durante las semanas o meses de la radiotx invariablemente conduce a ITU crnica. El uso de nefrostomias percutneas en estas pte es una opcin. En las ptes con obstruccin que ya han recibido radiotx, menos del 5% tendr una obstruccion secundaria a fibrosis post radiotx, y este grupo usualmente es difcil de identificar, sin, embargo, la simple derivacin urinaria en este grupo de ptes

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les salva la vida, por lo que todas las ptes deben de considerarse como posible perteneciente a este grupo de ptes hasta que se demuestre la presencia de malignidad. Una vez que se establece el dx con seguridad de malignidad el maejo tampoco es claro,en varios estudios se ha visto que la utilidad de la derivacin urinaria es limitada en estas ptes, y que no mejora la supervivencia. ( algunos consideran que incluso no se les debera ni siquiera de realizar) Actualmente las tcnicas modernas que permiten la colocacin de estents ureterales permanentes por via cistoscopica o percutnea. La colocacin percutnea de un catter doble J, con un extremo en en la vejiga, y el otro en la pelvis renal es posible para el manejo de estos casos en la mayora de las ptes.

 Recurrencias plvicas tras Qx sub-- ptima :

Algunas ptes que han sido tx con qx inadecuada, o histerectoma radical tendrn recurrencias plvicas aisladas. Estas ptes son candidatas a recibir radiotx, la cual debe de consistir en radiotx externa, seguida de terapia vaginal o intersticial apropiada. La geometra de estas ptes usualmente no es optima lo que dificulta la colocacin de los aplicadores estndares. Estas ptes estn en mayor riesgo de lesiones por la radiacin debido al antecedente de la qx radical.

 Excenteracin plvica:

Este procedimiento mejora la supervivencia en 5 aos, mejora la mortalidad y la morbilidad. Su mayor utilidad es en el tx de la enfermedad avanzada o recurrente del cx, con remocin de las vsceras plvicas incluyendo la vejiga y el recto sigmoides. Es el procedimiento de eleccin en el ca de cx recurrente o persistente luego de la radiotx. En casos muy limitados la qx puede limitarse a una excenteracion anterior con remocin de la vejiga y preservacin del recto sigmoides. O a una excenteracion posterior, con remocin del recto sigmoides y preservacin de la vejiga. Sin embargo se ha visto que las excenteraciones parciales se asocian con multiples complicaciones y mal funcionamiento del rgano preservado, adems de la alta posibilidad de la reseccin incompleta, por lo cual solo en casos muy seleccionados se realizan. Uno de los mayores avances en esta qx ha sido el uso de dispositivos de grapas, mientras en el pasado la colostoma era parte usual del procedimiento, en la actualidad casi no se realiza, ya que en la mayoria de los casos la re anastomosis con la engrapadora termino- terminal puede realizarse y el flujo fecal continua a travs del ano.

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y Seleccin de las ptes:

Solo algunas ptes con ca recurrente son aptas. Las metstasis fuera de la pelvis , ya sea que se hayan manifestado pre operatoriamente, o se hayan descubierto en la laparotoma, son una contraindicacion absoluta para la excenteracion. La triada de edema unilateral de la pierna, dolor citico, y obstruccion ureterales patognomnico de enfermedad recurrente y no resecable de la pelvis. La triada debe ser completa para ser fiable. La perdida de peso, tos, anemia, u otras alteraciones sugestivas de enfermedad avanzada NO son suficiente justificacin para abandonar los esfuerzos hacia el manejo qx.

Si el tiempo entre la enfermedad primaria y la recurrencia es corto ( menos de 2 aos), esto usualmente indica la presencia de enfermedad con actividad biolgicamente agresiva, y la reseccin es usualmente limitada. Incluso en los casos en los que la enfermedad pareciera clnicamente inoperable ( ej; en casos en los que clnicamente impresiona haber compromiso de los parametrios por inmovilidad, esto puede ser atribuible a fibrosis post radiotx), si otros factores son favorables para la qx, se debe de continuar con la investigacin y la laparotoma exploratoria para evitar el error de una decisin prematura. Los estudios de evaluacin preoperatorios incluyen: Rx de torax, TAC de abdomen y pelvis con contraste IV PFR, PFH, valoracin del estado hemodinamico de la pte. Cualquier evidencia de metstasis en cualquiera de estos estudios debe de tratar de confirmarse mediante biopsia x aguja fina. El TAC de hgado y el escaneo seo NO son parte rutinaria de la evaluacin. Los ganglios alrededor de la aorta inferior son los primeros en evaluarse. No se han reportado prcticamente ninguna pte que haya sobrevivido a una excenteracion en caso de presentar mltiples ganglios de la pared plvica clnicamente positivos, por lo tanto es necesaria la bx por congelacin inmediata de los gg plvicos para determinar si se puede o no continuar con la reseccin. En muchas ptes se puede considerar la posibilidad de construir una neo vagina, ya sea a partir de un injerto de piel o de un segmento aislado del intestino al momento de la qx inicial. Algunos han utilizado los injertos de recto abdominal o del m. gracilis para recrear el canal de la vagina.

y Morbilidad y mortalidad:
La mayora de la morbi- mortalidad asociada a la qx ocurre dentro de los 18 meses siguientes a la qx. La mayora de las complicaciones pueden ser secuelas de cualquier qx mayor. Estas incluyen: embolia pulmonar, edema pulmonar, IAM, AVC. ( la extensin de esta qx, asi como la perdida de sangre aumentan el riesgo de complicaciones cardiovasculares) Este tipo de complicaciones usualmente se pta dentro de la primera semana de la qx. Posteriormente hay un periodo en el que la sepsis es la mayor amenaza para la salud y la vida de la pte. La sepsis usualmente se origina en la cavidad plvica ocasionando abscesos o mas comnmente celulitis plvica difusa.

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Una de las complicaciones mas serias es la obstruccion del intestino delgado relacionada con el piso plvico denudado. En las ultimas dcadas se han intentado varias tcnicas en un intento de evitar la adhesin del intestino delgado a esta extensa superficie cruenta, incluyendo la movilizacin del omento, o del peritoneo de la pared abdominal para cubrir el piso plvico. Cuando ocurre la obstruccion del intestino delgado se trata apropiadamente con terapia conservadora. Sin embargo casi la mitad de las ptes requieren ser re intervenidas, y la mortalidad en este grupo es de casi el 50%. El riesgo de obstruccion intestinal se aumenta ante la presencia de infeccin plvica. Ambas condiciones predisponen al desarrollo de fistulas de intestino delgado, las cuales siempre requieren re intervencin y frecuentemente son fatales. En general las complicaciones son mas frecuentes en las ptes que tienen recurrencias luego de radiotx. El tejido irradiado es menos propenso a tener una buena cicatrizacin y la formacion de tejido de granulacin esta retardada. Ademas debido a que la diseccin qx suele ser mas difcil, se requieren de mayores tiempos qx, de mayor perdida de sangre. Ambos factores asociados con mayor morbilidad y mortalidad. Por lo tanto las ptes previamente sometidas a radiotx estn expuestas a un mayor riesgo de complicaciones serias que las ptes no irradiadas. La morbilidad a largo plazo de la excenteracion esta principalmente relacionada con la derivacin urinaria. Una vez superado el periodo de riesgo para sepsis, la obstruccion urinaria y la ITU se tornan en la complicacin no neoplasica, amenazante de la vida ms importante. El cncer recurrente ser de por vida la condicin ms probable que amenace la vida a largo plazo luego de la qx, pero la complicacin prevenible del conducto ileal merece atencin primaria. Muchos creen que estas ptes deberan de ser manejadas con antispticos urinarios a largo plazo, quiz de por vida. La pielonefritis es comn y debe de tx pronta y vigorosamente. Se pueden realizar PIV peridicamente en busca de hidronefrosis. Un grado leve de obstruccion usualmente se mantiene luego de la creacin de una derivacin urinaria, pero la hidronefrosis progresiva requeire correcion para salvar la fx renal. Se ha visto que hay menos tasas de complicaciones en las ptes en las que se utilizan porciones de intestino no irradiadas para construir la derivacin urinaria. En ciertos casos se puede intentar el manejo conservador de las fistulas urinarias o intestinales ya que la mortalidad de la re intervencin el muy alta. El manejo conservador consiste en drenaje e hiperalimentacion en caso de que no hay presencia de sepsis. La mayora de estas cerraran si se logra la permeabilidad del urter o e lintestino.

y Resultados de supervivencia:
Los resultados de supervivencia a los 5 aos varian segn la literatura de 20-62% En general tanto la morbilidad como la mortalidad asi como la supervivencia a los 5 aos se han mejorado firmemente a lo largo de las dos dcadas pasadas. El pronostico de supervivencia de la mayora de las ptes se relaciona a los hallazgos preoperatorios bien definidos.

Anteriormente se consideraba la edad de la pte como contraindicacin relativa, sin embargo estudios han demostrado que en las ptes mayores en general la tolerancia al procedimiento es buena, y que la morbilidad y la mortalidad es

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similar a la de las ptes jvenes, con tasas de supervivencia a los 5 aos similares, por lo tanto, la edad avanzada de las ptes no se debe de considerar como contraindicacin para la qx,

Sarcoma, Linfoma y Melanoma del crvix:

Los Leiomiosarcomas

del cx son tumores raros con mal pronstico a pesar de la modalidad teraputica.

Los sarcomas del estroma cervical se originan del estroma paramesonefrico bsico ( mesodermo) Estos tumores pueden ser homologos o combinados con un elemento epitelial. El rabdomiosarcoma embrionario o el sarcoma botroides usualmente ocurren durante la edad reproductiva. Aunque no se ha investigado el papel de la quimio en estas ptes parece merecer la consideracin en ptes con lesiones grandes. Los Linfangiomas y los linfosarcomas de las clulas reticulares son una rara variedad, la identificacin de estas lesiones requiere de la diferenciacin de carcinoma anaplasico. Estas lesiones son gralmente metastasicas y la exploracin mas detallada por lo general revela multiples focos. En un estudio se vio que en estas ptes el sx de ptacion clnico mas frecuente fue el SUA en un 54%, masa vaginal en un 12%, dispaurenia en un 5%. En general los linfomas del Tracto genital tienen un pronostico impredecible. No hay evidencia de que la qx radical sea ventajosa y el tx es con radiotx y quimio.

El Melanoma maligno del cx es raro. Es difcil establecer si se trata de una lesin primaria o metastsica, casi el 90% de las ptes son asintomticas y el sangrado vaginal es el sx mas frecuente, en cerca del 10%. A pesar de que los ca de cx usualmente afectan a las mujeres de entre los 40-50 aos, el melanoma se pta entre los 60-70 aos. La mayora de las lesiones se pta como masas cervicales polipoideas exofiticas con coloracin. Casi todas las ptes son dx en estadio II, y el tx de eleccin ha sido la histerectoma radical. La tasa de supervivencia a los 5 aos es mala, y no excede el 40% en el estadio I, y el 14% en el estadio II.

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