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Objectifs éducationnels
1 / D é f i n i r l ’ a s t h me p r o f e s s i o n n e l .
2 / E n u mé r e r l e s p r i n c i p a u x i n d i c a t e u r s d e mor b i d i t é d e l ’ a s t h me
professionnel.
3 / D é c r i r e l e s mé c a n i s me s p h y s i o p a t h ol o g i q u e s d e l ’ a s t hme p r o f e s s i o n n e l .
4 / E n u mé r er les principales étiologies de l’asthme p r o f e s s i o n n e l s e l o n
l ’ a g e nt c a u s a l e t la profession.
5 / D é c r i r e l e s d e u x é t a p e s d e l a d é ma r c h e d i a gnostique de l’asthme
professionnel.
6 / C i t e r l e s f o r me s c l i n i q u es d e l ’ a s t h me p r o f e s s i o n n e l
7 / E n u mé r er les principaux éléme nts de pr onostic
8 / E n u mé r e r l e s p r i n c i p a l e s m e s u r e s p r é v e n t i v e s .
9 / P r é c i s e r l e s c o n ditions de ré pa r a tion.
I- DEFINITION :
Il est difficile de donner une définition unanimement acceptée de
l’asthme professionnel, les critères variant selon les auteurs et les
études épidémiologiques.
On peut cependant définir celui-ci comme une obstruction des
voies aériennes variable au cours du temps et/ou une
hyperréactivité bronchique non spécifique causées par un agent
propre à l’environnement professionnel.
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II- EPIDEMIOLOGIE :
a) Fréquence :
La prévalence réelle de L’AP demeure très mal connue. Cependant,
sur la base des données de la littérature, certaines estimations
peuvent être faites. Ainsi, on considère généralement qu’environ
5% de la population adulte est asthmatique (en Tunisie : 3 à 10 %
). Parmi ceux-ci, on estime de 5 à 10 % la proportion d’asthmes
ayant une origine professionnelle. Donc les AP concernent 0,25 à
0,5% de la population adulte.
b) Facteurs de risque :
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facteur de risque pour l’asthme aux isocyanates. L’allergie
aux animaux de laboratoire pourrait être associée aux allèles
HLA B15 et DR4 et la sensibilisation aux anhydrides
d’acides associée à HLA DR3.
III- Physiopathologie :
On distingue classiquement deux types d’asthme professionnel :
¾ asthme professionnel de mécanisme immunologique
(allergique)
¾ asthme professionnel de mécanisme non immunologique (
non allergique)
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2- Asthmes professionnels non immunologiques :
Plusieurs mécanismes physiopathologiques peuvent expliquer la
survenue d’un asthme professionnel non allergique :
IV- ETIOLOGIES :
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Les substances de haut PM, proviennent essentiellement de
sources biologiques, animales ou végétales, et s’opposent aux
molécules chimiques de faible PM :
Agent P r o f e s si on o u s e c t e u r p r o f es s i o n n e l
Céréales Boulangers, pâtissiers
A n t i g è n e s d ’ a n i ma u x
T e c h n i c i e n s , a n i ma l i e r s , e t c .
e n z y me s Industrie des détergents, p h a r ma c i e n s ,
boulangers
Latex Professionnels de la santé
F r u i t s d e me r Industries des conserveries, industries
a l i me n t a i re s
AGENTS DE FAI B LE POIDS MOLECUL AIRE ( PRODUITS
CHIMIQUES)
Agent P r o f e s si on o u s e c t e u r p r o f es s i o n n e l
Isocyanates Peintres, industries de l’isolation, industries de
produits plastiques
Bois variés M e n u i s i e r s , é b é n i s t e s , i n d u s t r i e s p r i ma i r e s
Anhydrides Industries plastiques
A mi n e s Laques, vernis
Flux, fondants Industries électroniques
C h l o r a mi n e T Nettoyage
c o l o r a nt s Textiles
persulfate Coiffeurs
F o r ma l d é h y d e , Personnel hospitalier
glutaraldéhydes
Acrylates Adhésifs
M é d i c a me n t s Industries p h a r ma c e u t i q u e s , pe r s o n n e l
h o s p i t al i er
Métaux Soudeurs
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Pour les asthmes de mécanismes non immunologiques :
toute exposition aiguë et massive à un agent doté d’un
pouvoir irritant ou alkylant pourrait entraîner une
bronchoconstriction, exemple : formaldéhyde, fluides de machines,
gaz irritants (ammoniac, anhyride sulfureux, phosgène) et aux
isocyantes
.
V / L’ASTHME PROFESSIONNEL DE MECANISME
ALLERGIQUE :
A- 1 Diagnostic de l’asthme :
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La spirométrie et le DEP (débit expiratoire de pointe) objectivent
un syndrome obstructif variable spontanément ou sous l’effet des
broncho-dilatateurs.
a) L’interrogatoire : comporte :
b) Examens paracliniques :
Dans tous les cas il faut recourir aux données de l’enquête
paraclinique pour :
1) Confirmer la relation avec le travail
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2) D’identifier si possible l’agent causal
1) Méthodes spirométriques :
Recherchent un syndrome obstructif au cours du travail (
baisse du VEMS, du rapport de Tiffenau ou des DEM25, 50 et 75.)
à l’aide d’un spiromètre ou d’un Mini-spiromètre. La spirométrie
peut être faite avant et après le travail.
2) Débimétrie longitudinale :
Obtenue à l’aide d’un appareil portatif permettant de mesurer
le débit expiratoire de pointe « DEP » durant toute la journée,
pendant trois ou quatre semaines successives entrecoupées d’une
période de non-exposition de 8 à 10 jours. Une variabilité
supérieure ou égale à 20 % est suggestive d’un asthme
professionnel.
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5) Le test réaliste-réaliste :
Consiste à observer le travailleur à son poste de travail. Ce
test permet en plus de la surveillance du patient et de son état
respiratoire, l’identification d’agents ou de procédés pouvant être
en cause. Ainsi, la réalisation de tests réaliste-réaliste au travail
constitue un compromis satisfaisant et conforme aux moyens de
notre pays, tout en laissant le soin à l’enquête technique dotée de
moyens logistiques adéquats d’identifier la ou les substances en
cause.
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Une perte de la rythmicité de la symptomatologie par rapport
au travail peut faire défaut en cas d’administration abusive de
corticoïdes.
En cas d’exposition prolongée et au fur et à mesure que
l’asthme vieillit, il y’a perte progressive de la variabilité de la
symptomatologie par rapport au travail. La chronologie des crises
devient atypique et on assiste le plus souvent à un syndrome
obstructif chronique.
Tableaux n° 2 : C aractéristique s de l ’ A P c a u s é p a r l e s a g e n t s d e h a u t
e t d e f ai b l e P M
Age n t s d e f a i b l e PM
Agents de haut PM
(produits
( p r o t é i ne s )
c h i m i q u es )
Exemple E n z y me , f a r i n e s Isocyanates
Identifié le plus N o n i d e n t i f i é l e pl us
M é c a n i sm e I m m u n o l o g i q u e souve nt ( I gE) souvent
F a c t e u r s d e p r é d i sp o s i t i o n A t o p i e , t a b a g i s me ? Inconnus
Intervalle entre le début de
l ’ e x p o s i t i o n e t l ’ a pp a r i t i o n d e s
long Court
s y m pt ô m e s .
Associé et/ou précédé d’une
rhinite et/ou d’une conjonctivite souvent R a r e me n t
Type de réaction lors de
l’exposition en laboratoire I m mé d i a t e , d o u b l e Retardé, atypique
E p i d é m i ol o g i e , f r é q u e n c e < 5% 5- 10%
A s t h me A s t h me i n t r i n sè q u e ,
Modèle
e x t ri n s è que , pas d’atopie
atopique
C-TRAITEMENT :
Le principal traitement de l’asthme professionnel est l’éviction du
risque. Il faut donc soustraire le malade de son environnement
professionnel habituel et faire un reclassement professionnel ou à
défaut aménager le poste de travail.
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D- EVOLUTION PRONOSTIC :
L’évolution et le pronostic dépendent du type de produit, de
la durée d’exposition et des mesures de protection utilisées après
apparition de l’asthme.
En cas de poursuite de l’exposition, on assiste le plus souvent
à une aggravation progressive de la maladie. L’amélioration des
conditions de travail avec abaissement des niveaux d’exposition est
le plus souvent insuffisante pour obtenir la régression des
troubles, surtout en ce qui concerne les molécules de bas poids
moléculaire.
L’arrêt de l’exposition quand il est total et précoce permet
parfois une guérison complète. L’évolution de la maladie
asthmatique n’est pas toujours aussi favorable après éviction. La
revue de la littérature montre la persistance des symptômes chez
plus de 50 % des patients soustraits à leur environnement
professionnel. En revanche l’amélioration clinique est fréquente
même en l’absence de guérison complète.
Un long intervalle entre le début des symptômes et l’éviction
du risque, l’existence d’un syndrome obstructif sévère ou d’une
importante HRBNS sont les facteurs déterminants d’une évolution
péjorative de la maladie.
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4-Début des symptômes apparaissant dans les 24 heures suivant
l’exposition et persistant pendant au moins 3 mois.
5-Symptomes évocateurs d’asthme avec toux, sibilances et
dyspnée.
6-Tests fonctionnels pulmonaires montrant une obstruction
bronchique.
7-Positivité du test à la métacholine, témoignant d’une
hyperréactivité bronchique non spécifique.
8-Elimination des autres pathologies respiratoires.
VII- PREVENTION :
PREVENTION PRIMAIRE :
Elle repose sur l’élimination ou la réduction du risque, elle
comporte :
¾ prévention technique :
1/ collective :
- Remplacement d’un produit toxique ou agent allergisant
par un autre moins dangereux.
- Travail en vase clos ou en circuit fermé.
- Modification des machines et automatisation des procédés
de fabrication.
- Ventilation appropriée des locaux
- Aspiration à la source, etc.
2/ individuelle :
Elle sera mise en œuvre en complément à la précédente, ou lorsque
les moyens collectifs restent insuffisants ou inadaptés. Elle
consiste essentiellement en dispositifs de protection respiratoire,
dont le type dépend des caractéristiques du produit et du poste de
travail.
¾ Prévention médicale :
Elle est basée essentiellement sur l’éducation et l’information
du salarié face au risque encouru dans sa profession et aux moyens
de s’en protéger. Ces informations peuvent être données lors des
examens à l’embauche et renouvelées lors des visites périodiques
PREVENTION SECONDAIRE :
Elle a pour objectif le dépistage précoce lors des visites
périodiques de la maladie asthmatique.
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Le médecin du travail se doit donc d’être attentif, non
seulement à la nature des produits manipulés dans l’entreprise,
mais encore à l’état de santé des salariés, afin de pouvoir dépister
le plus tôt possible les cas éventuels d’asthme professionnel. Il
doit savoir privilégier tous les moyens fonctionnels de dépistage (
épreuve fonctionnelles respiratoire).
PREVENTION TERTIAIRE :
Elle vise à limiter l’évolution défavorable de la maladie
lorsque celle-ci est installée.
La reconnaissance en maladie professionnelle n’implique pas
obligatoirement une inaptitude, mais souvent une aptitude avec
réserve nécessitant un aménagement du poste du travail, voire un
reclassement.
La réduction des niveaux d’exposition peut, pour les sujets
sans hyperréactivité bronchique trop élevée, être suffisante pour
les maintenir à un poste de travail aménagé
Le reclassement même dans les entreprises de plus grande
taille est par contre difficile car bien souvent les emplois
disponibles pour ceux qui ont des difficultés sont déjà occupés par
d’autres salariés en plus ou moins bonne santé ou vieillissants.
VIII-REPARATION :
Si l’agent causal ou supposé être en cause figure sur l’un des
tableaux des maladies professionnelles, l’asthme professionnel
peut être considéré comme une maladie professionnelle
indemnisable à condition que les critères de réparation
(symptomatologie clinique présentée par le malade, délai de prise
en charge et travaux exposants) soient bien remplis.
En matière d’indemnisation, on préconise actuellement de prendre
en compte les éléments suivants :
- Le niveau d’obstruction bronchique et son degré de
réversibilité.
- Le degré d’hyperréactivité bronchique non spécifique en
cas de spirométrie normale ou subnormale.
- La consommation médicamenteuse nécessaire.
- Le retentissement sur l’activité professionnelle.
Le délai idéal pour l’évaluation de l’incapacité permanente
secondaire à l’AP paraît être de 2 ans selon certains auteurs.
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