La salud mental en Amrica Latina y el Caribe

Aunque los pases de la Regin de las Amricas vienen realizando esfuerzos desde la dcada de los aos 60 y 70 para mejorar sus sistemas de servicios en materia de salud mental, estas iniciativas tenan, en gran medida, un matiz local y aislado que no alcanzaban un nivel de reforma consensuada regionalmente y que tocara los desafos en forma estructural e integrada.

Un grupo de pases en Amrica Latina y el Caribe se han destacado ciertamente en los ltimos aos con valiosas experiencias. La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) ha servido de catalizador y orientador, habiendo facilitado una fructfera discusin y ofreciendo una asistencia tcnica que continuar expandindose.

Esta cooperacin tcnica de la OPS est reforzando novedosamente la capacidad de respuesta de los pases en la promocin de la salud mental y la prevencin y atencin de los trastornos psquicos. Con el apoyo de la OPS, muchos pases miembros estn hoy dotando a sus sistemas y redes de salud de un alto contenido y poder resolutivo en el campo de la salud mental.

Dr. Jorge Rodrguez

Haciendo una retrospectiva sobre lo realizado en los ltimos 50 aos en Amrica Latina y el Caribe, el Jefe de la Unidad Regional de la OPS en Salud Mental, Abuso de Sustancias y Rehabilitacin, Dr. Jorge Rodrguez, apunta que desde el punto de vista histrico, la Declaracin de Caracas de 1990 marc un momento de inflexin fundamental porque all formalmente se estableci la Iniciativa para la Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica en la Regin de las Amricas.

"En Caracas se puso un nfasis especial en la necesidad de integrar los servicios de salud mental dentro del marco operativo general de la atencin primaria en salud", afirma el Dr. Rodrguez.

Los delegados y asistentes en Caracas dijeron adems en su documento final, la Declaracin de Caracas, que los hospitales psiquitricos, con un modelo manicomial, creaban un claro

obstculo para proveer un servicio de salud compatible con una atencin comunitaria, descentralizada, participativa, integral, continua y preventiva.

El Dr. Rodrguez destaca que en Caracas se estableca claramente tambin la necesidad y el deber de salvaguardar los derechos humanos y civiles de las personas portadoras de enfermedades mentales.

A partir de esta reunin clave en Caracas en 1990, la Organizacin Panamericana de la Salud fij un riguroso programa de seguimiento a los lineamientos consensuados en la clebre Declaracin. Dos resoluciones posteriores del Consejo Directivo de la OPS en 1997 y en el 2001 venan a reiterar ese compromiso de adhesin y de cooperacin tcnica en la reforma en marcha de los servicios de salud mental de los pases miembros de la OPS en Amrica Latina y el Caribe.

El segundo hito histrico que vendra a catapultar la modernizacin de la atencin y los servicios de la salud mental en las Amricas se produjo 15 aos despus en Brasilia. En el 2006 una conferencia regional organizada tambin por la OPS y por el Ministerio de Salud de Brasil reconoca valiosas experiencias de avance en la prctica totalidad de los pases.

Las organizaciones, asociaciones, autoridades y profesionales de la salud mental presentes argumentaron en la capital brasilea que pases como El Salvador, Guatemala o Nicaragua ya haban avanzado en la atencin a grupos vulnerables; que Chile haba impulsado la integracin de las redes de salud mental a los sistemas generales de servicio de la salud pblica; que Belice y Jamaica haban reforzado los programas de enfermeras especializadas en salud mental. Y que Brasil ya se destacaba tambin con un gran modelo de movilizacin cultural al tiempo de reducir significativamente el nmero de camas psiquitricas. Otro tanto se dijo de Panam, pas que destacaban por haber creado paralelamente instrumentos de atencin capaces de absorber adecuadamente los efectos de la descentralizacin y de la asertiva superacin del antiguo modelo institucional del hospital psiquitrico. Se mencionaron tambin otros pases. Tal es el caso de Cuba, del que se valoraron sus avances en la integracin de la salud mental en la Atencin Primaria de la Salud y por el desarrollo de servicios de salud mental infantojuveniles. Pero la reunin en Brasilia fue ms all.

"All no solo se habl de desterrar el manicomio como modelo asistencial o de la descentralizacin de los servicios", apunta el Dr. Rodrguez. "All se formularon nuevos desafos que no aparecan en Caracas". Entre estos nuevos desafos, se destacaban los siguientes:

La vulnerabilidad psicosocial, incluida la problemtica de grupos especficos como las poblaciones indgenas y grupos en condiciones de pobreza extrema, y las consecuencias adversas de la urbanizacin desorganizada de las grandes metrpolis. El aumento de la morbilidad y de la problemtica psicosocial de la niez y la adolescencia. El aumento de la demanda de servicios por parte de la sociedad que faciliten la adopcin de medidas efectivas de prevencin y abordaje precoz de la conducta suicida y del abuso de las drogas y el alcohol, y el fenmeno de la violencia, que con su creciente aumento exige una respuesta de los servicios de salud, y de la salud mental en particular con referencia a la atencin a las vctimas.

Del dicho al hecho

En el Informe sobre la Salud en el Mundo 2001, dedicado a la Salud Mental, publicado por la OMS se afirma que la salud mental es tan importante como la salud fsica para el bienestar general de los individuos, las sociedades y los pases. "Pese a ello, solo una pequea minora de los 450 millones de personas que padecen un trastorno mental o del comportamiento est en tratamiento", asegura el Informe.

La OPS tambin ha insistido en su preocupacin por las enormes brechas existentes en la atencin de las personas portadoras de trastornos psquicos en los servicios de la salud. Estas brechas son catalogadas como "abrumadoras". El resultado de un estudio especial sobre la salud mental en Amrica Latina y el Caribe publicado por la Revista Panamericana de Salud Pblica, de la OPS, no deja lugar a dudas. Concluye este estudio que en las Amricas "ms de la tercera parte de las personas afectadas por psicosis no afectivas, ms de la mitad de las afectadas por trastornos de ansiedad, y cerca de tres cuartas partes de las que abusaban o dependan del alcohol no haban recibido tratamiento psiquitrico alguno, sea en un servicio especializado o en uno de tipo general".

La Directora de la OPS, Dra. Mirta Roses Periago, escribe en esa misma edicin que se calcula que el nmero de personas con trastornos mentales en la Regin de las Amricas aumentar de 114 millones en 1990 a 176 millones en el ao 2010.

La OMS recuerda que los avances en neurociencia y las ciencias de la conducta han demostrado que, al igual que muchas enfermedades orgnicas, los trastornos mentales y conductuales son consecuencia de una compleja interaccin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales. "Aunque nos queda todava mucho que aprender, disponemos ya de

los conocimientos y la capacidad para reducir la carga que suponen las enfe rmedades mentales y del comportamiento en el mundo".

Datos y realidades

En los pases de Amrica Latina y el Caribe, a esta carga se le puso rostro gracias a los reveladores datos que en el 2005 arroj el Altlas Mundial de la Salud Mental, un esfuerzo evaluador sin precedentes de la OMS en cuya elaboracin del mapa regional contribuyeron fuertemente la OPS y sus pases miembros.

En este Atlas se explica que en el 2005, un 76.5% de los pases ya tienen un plan nacional de salud mental. Desde la OPS, el Dr. Rodrguez estima el dato como de enorme trascendencia en virtud del hecho de que apenas 15 aos atrs esto era virtualmente inexistente.

"No obstante, para la OPS y para los pases el reto radica en la verdadera implementacin de estos planes ya que luego de evaluaciones diversas que se han realizado, la realidad es que ms de la mitad de los pases de la Regin tienen una implementacin inferior al 50%", dice el Dr. Rodrguez.

Tambin del Atlas se desprende que el 75% de los pases de Amrica Latina y del Caribe tienen leyes que versan en torno a la salud mental. El Dr. Rodrguez nuevamente invita a una reflexin que vaya ms all del dato. "La pregunta que nos debemos hacer es en qu medida estas leyes hacen parte de legislaciones completas y adecuadas a estndares internacionales, y si realmente se estn aplicando apropiadamente estas leyes en los diferentes contextos".

Financiacin

No hay programas ni servicios sin dinero. La OMS recomienda que para lograr el desafo de modernizacin y adecuacin de la salud mental tal y como se plantea en los lineamientos de Caracas y de Brasilia, las naciones deberan asignar a la salud mental un mnimo de un 5% de sus presupuestos generales de salud. Nuevamente, el dato invita a una cautelar reflexin que el Dr. Rodrguez se apresta nuevamente a formular.

"En el marco de la reforma de la salud mental tal y como la estamos enfocando en las Amricas, la cuestin tambin radica en ver cunto de todo ese dinero va destinado o es

absorbido por el hospital psiquitrico central, por las grandes instituciones representativas de esos mismos modelos que precisamente estamos tratando de erradicar".

El Dr. Rodrguez recuerda que estudios realizados en la regin centroamericana revelan que muchos de estos pases estn por debajo del 1% en la asignacin general del presupuesto de salud a la salud mental, y que entre un 80 y un 90% de estas cantidades es absorbida y gastada en los hospitales centrales. "Esto -reconoci el oficial de la OPS- es una contradiccin que hay que resolver".

Como ejemplos de pases que estn en la avanzada, el Dr. Rodrguez cit a Panam, un pas que ya supera el 3% de su presupuesto de salud dedicado a la salud mental y donde aproximadamente el 60% del mismo va destinado a programas y servicios ubicados en las redes de atencin primaria. "Panam no slo ha descentralizado sus servicios de salud mental sino tambin las dinmicas de su financiacin".

Recursos humanos

Los datos sobre recursos humanos en salud mental en la Regin de las Amricas recogidosdel Atlas 2005 revelan una conclusin no por conocida menos acuciante, cual es la enorme necesidad existente para que los pases de Amrica Latina y el Caribe realicen una gran inversin en la formacin y retencin de personal de salud con una especializacin o adiestramiento adecuados en las disciplinas de la salud mental.

Para el Dr. Rodrguez, el recurso humano en salud mental es un factor clave en el contexto de la reforma en curso. "Los planes de salud mental, en sentido general, no requieren de alta y costosa tecnologa; lo que se necesita es un esfuerzo especial en la formacin y en la recalificacin sostenida de los recursos humanos, en base a los principios que estn guiando el curso de nuestra actuacin estructural. Se trata de llegar a esquemas de servicio que no encuentren su centro de gravedad en el mdico. Hay que pasar del 'mdico-centrismo' para avanzar en el desarrollo de otros recursos humanos para la salud que pueden tener un importante desempeo en reas de promocin de la salud, as como en la prevencin y atencin de las enfermedades mentales. Belice y Panam son dos pases cuyas actuaciones son la mejor evidencia de la importancia que se le ha dado al rol de las enfermeras, por ejemplo".

El Dr. Rodrguez subraya que el desafo de los recursos humanos para la salud mental hay que afrontarlo abiertamente y en su ms amplio sentido. Una gran cantidad de personas con cuadros situacionales o depresiones ligeras pueden ser atendidos -asegura- por personal de

atencin primaria debidamente entrenado en aspectos psico-sociales de manera que estn capacitados para manejar el componente emocional de muchos enfermos.

El experto de la OPS tambin explica la importancia del desarrollo de programas especficos para grupos vulnerables o de riesgo. Es un desafo para la OPS asistir y cooperar con los pases miembros para que dispongan de programas y capacidad para responder adecuadamente a las necesidades de las poblaciones indgenas, comunidades afectadas por desastres, grupos en extrema pobreza, y para aquellos afectados por la violencia, ya sea de naturaleza poltica, social o basada en gnero. Por otro lado se impulsa tambin los programas dirigidos a la niez y adolescencia, as como a los adultos mayores.

Informacin y conocimiento

"An nos queda un largo trecho por recorrer", afirma el Dr. Rodrguez, no sin declararse optimista por lo que estima es una reforma regional que est avanzando progresivamente y responde a los lineamientos establecidos. "Existe un cmulo de esfuerzos y desafos para que se logre que la salud mental, el abuso de sustancias y la rehabilitacin se coloquen como eje prioritario de las polticas de salud en los ministerios del ramo".

Pero para que se despierte esta concienciacin poltica, el Jefe de la Unidad de la OPS insiste en la importancia crtica que tiene el llenar los an grandes vacos en sistemas confiables de vigilancia, registro e informacin.

"Tenemos que dar a los polticos y a los tomadores de decisiones las evidencias que justifiquen una inversin sostenida, y para ello es imperativo que dispongan de una informacin vlida y confiable".

Precisamente fue la bsqueda de estas evaluaciones apropiadas lo que sustent la puesta en marcha por la OMS de una herramienta sin precedentes, con ms de 150 indicadores, qu e provee una lnea de base sobre la que operar. Esta iniciativa se conoce con las siglas IEMS (Instrumento de Evaluacin para Sistemas de Salud Mental).

"Para nosotros en la OPS el reto actual es que todos los pases se adhieran al uso del IEMS para que de esta evaluacin resulte una identificacin clara de las fortalezas, as como de las debilidades en el marco de los procesos de reforma de los servicios de salud mental, que en

cada pas se lleva adelante con particularidades propias de su contexto pero a justadas a los principios bsicos acordados a nivel de la regin de las Amricas".

La OPS fue establecida en 1902 y es la organizacin de salud pblica ms antigua del mundo. Es la Oficina Regional para las Amricas de la Organizacin Mundial de la Salud y trabaja con los pases para mejorar la salud y elevar la calidad de vida de sus habitantes. Cartografa de la salud mental: datos bsicos

El Proyecto Atlas de la Organizacin Mundial de la Salud iniciado en el ao 2000 tuvo como objeto cartografiar los recursos de salud mental en todo el mundo, aportando con ello una instantnea sobre la situacin en cada uno de los pases. La evidencia resultante de este estudio indica que muchos pases no estn preparados para hacer frente al aumento previsto de los trastornos mentales y conductuales a nivel mundial por falta de polticas, programas y recursos.

De los pases estudiados el 41% no dispona de una poltica de salud mental; el 25% careca de legislacin sobre salud mental; el 28% no posea un presupuesto independiente para la salud mental; el 41% no dispona de centros de tratamiento para los trastornos mentales graves en el mbito de la atencin primaria; el 37% careca de centros de atencin comunitaria; un 65% de las camas para enfermos mentales se encontraban en hospitales psiquitricos.

Panorama general (a nivel mundial) Una de cada cuatro personas sufre un trastorno mental o neurolgico en algn momento de su vida. (Unos 450 millones de personas sufren actualmente estos trastornos). 121 millones de personas sufren depresin y 50 millones epilepsia. (24 millones de personas sufren esquizofrenia). Cada ao se suicidan un milln de personas. (Entre 10 y 20 millones intentan suicidarse).

Las 10 recomendaciones (Informe sobre la salud en el mundo 2001) Dispensar tratamientos en la atencin primaria Asegurar la disponibilidad de psicotrpicos Dispensar atencin en la comunidad Educar al pblico Involucrar a las comunidades, las familias y los consumidores Establecer polticas, programas y legislaciones nacionales Desarrollar los recursos humanos Establecer vnculos con otros sectores Vigilar la salud mental de la comunidad Apoyar la realizacin de nuevas investigaciones Reforma de la salud mental: alcohol y el peso de las decisiones

"Ciudad saludable, segura y solidaria. Diadema: ciudad de todos". As encabeza su pgina oficial en Internet la municipalidad de Diadema, una ciudad de unos 400.000 residentes situada aproximadamente a 17 kilmetros del centro urbano de Sao Paulo, en Brasil.

Pero Diadema no slo es un gran asentamiento poblacional tpico del extrarradio paulista. Diadema se ha destacado a escala mundial, y desde hace algunos aos ocupa un lugar importante en el mapa de referencia para el estudio por parte de legisladores, expertos en Salud Pblica y tomadores de decisiones.

Quizs en la dcada de los 90 hubiera sido motivo de destaque satrico en Carnaval hablar de Diadema como ciudad saludable y segura. La tasa de homicidios por 100.000 habitantes arroj all en 1999 la cifra de 102 muertos. Sin embargo, dos aos despus, en el 2001, el ndice baj a 65. Y en el 2004 se redujo a 34.

Varias medidas adoptadas por la alcalda de Diadema han contribuido a este inusitado rcord de reduccin de la violencia y de los asesinatos. Pero all no slo han bajado los ndices en

materia de crimen. Otros indicadores revelan una progresin similar. Desde el 2002 por ejemplo, el nmero reportado de accidentes de trfico se redujo en un 30%; el nmero de asaltos contra mujeres cay en ms de la mitad. Y las admisiones de urgencia en los hospitales por asuntos directamente relacionados con el alcohol experimentaron una reduccin de hasta un 80%.

"La abrumadora presencia de la industria del alcohol en las dinmicas socio-culturales de muchos pases de la Regin es tan poderosa que virtualmente es casi imposible poderle hacer competencia". Dra. Maristela Monteiro, Asesora Regional (OPS)

Estudios realizados por la prefectura de la ciudad en uno de los muchos esfuerzos por tratar de controlar la entroncada espiral de violencia de los 90 revelaron, entre otras muchas cosas, que la mayora de los homicidios tenan lugar entre las 11 de la noche y las 4 de la madrugada.

El dato fue suficiente para que el alcalde de la ciudad adoptara dos medidas que en su puesta en prctica y seguimiento parecen haber logrado hacer de Diadema esa ciudad saludable y segura para todos. Una de las medidas se refera a un programa municipal de devolucin de armas por parte de los ciudadanos. La otra, que entr en vigor el 15 de julio del 2002, vino de la mano de una legislacin que ordenaba la prohibicin de venta de alcohol en los que algunas fuentes estiman son 5.000 bares de la ciudad, entre las 11 de la noche y las 6 de la maana. Contando con recin nacidos, nios, abstemios y personas muy mayores, este nmero de bares supondra una media aproximada de un bar por cada 30 personas.

Casi de la noche a la maana, Diadema empez a recoger los frutos de la cosecha: menos violencia, menos lesiones, menos muertes; ms seguridad, mayores niveles de convivencia pacfica, y un crecimiento sostenido de la inversin, el desarrollo urbano y la calidad de vida.

Desde que los nuevos ndices empezaron a ocupar titulares en la prensa local, nacional e internacional, al menos 120 municipalidades de Brasil, y todo un estado como el de Pernambuco, han formulado y aprobado similares medidas en un intento por replicar el xito logrado por los diademenses.

Dra. Maristela Monteiro

Con Diadema en la OPS

Desde su despacho en la sede regional de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) en Washington, D.C., la Dra. Maristela Monteiro estima que estos son desarrollos de progreso de una indudable validez y trascendencia que sacan a relucir lecciones importantes no ya para Brasil sino para el resto de los pases de Amrica Latina y el Caribe.

La Asesora Regional de Alcohol y Abuso de Sustancias de la OPS recuerda que el mandato de la OPS es cooperar y asistir a los pases en la implementacin de polticas pblicas efectivas y con una mejora de los servicios que, como ha ocurrido en Diadema y en otros muchos lugares, incluyan al alcohol como parte de la Salud Pblica.

"Pero en Amrica Latina y el Caribe, tan importante como es el reforzamiento de los servicios debe ser la implementacin de polticas para la reduccin y control del acceso, precio, disponibilidad y publicidad del alcohol", explic la Dra. Monteiro.

"No queremos prohibir el alcohol. Lo que nos preocupa es que sea la propia cultura la que quizs est siendo cambiada o desvirtuada por la fuerza arrolladora de la industria y por la pasividad de las autoridades en poner lmites a la casi ilimitada disponibilidad, acceso y publicidad descontrolada del alcohol en la regin". Dra. Maristela Monteiro, Asesora Regional (OPS)". Dra. Maristela Monteiro, Asesora Regional (OPS)

Si bien con el tabaco -dijo la Asesora Regional- se estn ganando importantes batallas en varios pases de la Regin, la lucha contra la dependencia y contra los efectos resultantes del uso y el abuso del alcohol, particularmente entre jvenes, an est en una fase muy bsica en la Regin, a excepcin de algunas reas de Estados Unidos y Canad, y salvo raras excepciones en otras localidades especficas como el que resulta de la experiencia de Diadema.

"La abrumadora presencia de la industria del alcohol en las dinmicas socio-culturales de muchos pases de la Regin es tan poderosa que virtualmente es casi imposible poderle hacer competencia", dijo la Dra. Monteiro. "No queremos prohibir el alcohol. Es algo que hace parte de la cultura. Lo que nos preocupa es que sea la propia cultura la que quizs est siendo cambiada o desvirtuada por la fuerza arrolladora de la industria y por la pasividad de las autoridades en poner lmites a la casi ilimitada disponibilidad, acceso y publicidad

descontrolada de los productos del alcohol en la regin. Adems, estas industrias son dominantes en los tejidos industriales de varios pases y sub-regiones como es el caso de Brasil, Mxico o el Caribe, entre otros". Y estas empresas facilitan a los gobiernos importantsimas fuentes de ingresos crticos va impuestos, al tiempo que estos ltimos pagan todos los costos del consumo excesivo, perdiendo con ello gran parte de las recaudaciones.

La Dra. Monteiro afirm que el problema suscitado por el alcohol no slo radica en relacin a la dependencia que produce en muchas personas. En el contexto especfico de la reforma de la salud mental de las Amricas, el problema tambin es que no se trata de algo directamente relacionado al grupo de mayor riesgo. "El problema del alcohol no son tanto los dependientes sino los no dependientes", afirm.

La Dra. Monteiro explic que la cuestin del alcohol como problema de salud pblica presenta dos componentes bsicos: uno se refiere a las lesiones intencionales o no como resultado de su uso, particularmente entre los jvenes; y el segundo es el abuso y la dependencia.

Las lesiones intencionales y no intencionales que resultan del uso del alcohol representan aproximadamente el 60% de todas las muertes relacionadas con los productos con base en esta sustancia, y constituyen casi el 40% del total de la carga de enfermedades resultantes.

"Los jvenes tienen poca experiencia y tolerancia al alcohol, y beben mucho. Son los que deberan estar ms saludables en la sociedad y los que hacen uso del alcohol en un periodo de la vida donde tambin se inician en el uso de los vehculos motores, en las relaciones sexuales, y en el uso de drogas", dijo la experta. "Sus cerebros estn todava en formacin, y el alcohol puede interferir con el desarrollo normal del mismo".

La Asesora Regional explica que de acuerdo con la publicacin de la OMS sobre Ne urociencias del Uso y Dependencia de Sustancias Psicoactivas (2004) se estima que en el mundo hay 200 millones de personas que utilizan algn tipo de droga ilcita, en contraste con los dos mil millones que consumen alcohol.

"Slo una pequea porcin de los que beben desarrollan dependencia clnica. Son los no dependientes los que beben en exceso ocasionalmente y que representan una proporcin mucho mayor de la poblacin, los que implican mayores costos para la sociedad toda pues hacen una mayor utilizacin de la atencin mdica, tienen crecientes tasas de accidentes y lesiones, participan en ms actos de violencia (interpersonal, violencia domstica, contra mujeres y nios) y su productividad en el trabajo es menor".

Abrumadoras brechas de inatencin

Una investigacin fechada en el 2005 y cuyos resultados fueron publicados por la Revista Panamericana de Salud Pblica, de la OPS, revela estimados que indican de que en Amrica Latina y el Caribe hay ms de 30 millones de personas que cualifican bajo el criterio de diagnstico de sufrir desrdenes por uso del alcohol, y que ms del 75% de ellos no reciban cuidado o atencin alguna.

"La Regin adolece de un fuerte estigma hacia la dependencia al alcohol que proviene de la sociedad, y de su tendencia a decir que los problemas con el alcohol son de naturaleza moral; de personas dbiles que si quisieran podran dejar de beber". Dra. Maristela Monteiro, Asesora Regional (OPS)

"La dependencia al alcohol se considera hoy una enfermedad crnica, recurrente y con recadas, que hace parte de un trastorno que requiere de un tratamiento largo y continuo para lograr la recuperacin", afirm la Dra. Monteiro.

No obstante, la Asesora Regional insiste en lo que hace parte de su mandato en base a la evidencia contrastada. Tratar a los comnmente llamados alcohlicos sin tener polticas de control de uso, sin legislaciones, no reportar los beneficios que se persiguen, advirti la Dra. Maristela. Y hoy da, lament, existen dramticas carencias en servicios y en legislacin en la mayora de los pases de Amrica Latina y del Caribe.

Una carga con estigma

La Regin adolece de un fuerte estigma hacia la dependencia al alcohol, asegur la experta. Es un estigma que proviene de la sociedad, y de su tendencia a decir que los problemas con el alcohol son de naturaleza moral; de personas dbiles que si quisieran podran dejar de beber. "Y tambin de los propios mdicos, ya que es muy frecuente an hoy or frases como este no es mi problema; esto es para un psiquiatra".

La Dra. Monteiro finalmente apunt que la reforma de la salud mental a partir de la Declaracin de Caracas de 1990 subraya la necesidad de un cambio de men talidad en la salud pblica para que los sistemas de salud del nivel primario integren en sus servicios capacidades

y especialistas en la atencin hacia estas enfermedades de una manera estructural, regular, integrada, descentralizada, y que garantice los derechos humanos y civiles de los pacientes.

Conclusin

"El trabajo con alcohol y otras sustancias psicoactivas enfrenta los mismos problemas que se presentan en el campo de la salud mental: estigma, discriminacin del paciente y su familia, violacin de sus derechos humanos, institucionalizacin de los pacientes en condiciones deplorables e inhumanas, aislamiento de la atencin en lugar de una atencin integrada a los cuidados generales de la salud, escasez de recursos humanos y financieros, cambios de polticas, leyes insatisfactorias y necesidad de comprometer a la sociedad civil para poder lograr las respuestas adecuadas".

En referencia a recomendaciones prcticas para los tomadores de decisiones de Amrica Latina y el Caribe, la Dra. Monteiro enumera algunas de las mejores prcticas que los gobiernos pueden ejecutar para abordar de una manera integral la problemtica del alcohol. Estas recomendaciones provienen de las evidencias y el estudio de expertos internacionales y que se recogen en el libro Alcohol: No ordinary commodity, de la OMS (2003): Edad mnima legal para la compra de bebidas alcohlicas Restricciones con respecto a das u horas para la venta Restricciones sobre la densidad de los puntos de venta Control de la produccin y venta de alcohol (con atencin para la accin legal contra la produccin ilcita) Incremento de los impuestos al alcohol Control o prohibicin de la propaganda del alcohol, directa o indirecta Disminucin del valor de los lmites legales de concentracin de alcohol en la sangre para conducir Suspensin de la licencia a los que conducen bajo la influencia del alcohol Licencia gradual para los conductores novatos Instauracin de intervenciones breves para los bebedores problemticos y Organizacin de un sistema para atencin y tratamiento de los problemas del consumo de alcohol (dependencia y otros) integrado en el sistema general de atencin primaria de la salud.

Como en Diadema, Brasil, "quizs entonces podamos hablar de una Amrica para todos realmente saludable, segura y solidaria". Salud mental y derechos humanos en Amrica Latina y el Caribe: "Existe un problema fundamental an no resuelto con relacin a los procedimientos de internacin en hospitales psiquitricos"

Desde comienzos de la dcada de los 90 la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) ha llevado a cabo un sistemtico y consistente proceso de cooperacin tcnica y de capacitacin en materia de salud mental y derechos humanos. El especialista en derechos humanos de la OPS, Dr. Javier Vsquez, asegur que estos trabajos estn paulatinamente revistiendo a la reforma regional de la salud mental en curso con uno de los componentes ms relevantes (derechos humanos) contenidos en la Declaracin de Caracas de 1990. Pero el experto tambin dijo que el avance en Amrica Latina y el Caribe no es tan rpido como el que demanda este proceso reformador.

Fotos

Ms fotos Divulgacin La OPS promueve la reforma de la salud mental y los derechos humanos mediante mltiples estrategias y materiales de divulgacin tales como esta cartula de un folleto sobre el nuevo enfoque de los derechos humanos para la salud mental.

A partir de la Conferencia Regional para la Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica en Amrica Latina (1990) y muy especialmente en base a su documento ms referido, la Declaracin de Caracas, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) ha venido empleando los tratados sobre derechos humanos del Sistema Interamericano y de Naciones Unidas como herramientas vinculantes para llevar a cabo la reforma de la salud mental de acuerdo a los trminos consensuados aquel ao en Caracas y reforzados con subsiguientes documentos, declaraciones y estndares sobre salud y derechos humanos. Pero segn expertos de la OPS ntimamente vinculados al desarrollo de estos programas, los esfuerzos parecen haber

alcanzado un escaso o tmido nivel de implantacin prctica y real al interior de los pases de la Regin.

Durante un acto celebrado el 13 de octubre del 2006 en la Escuela de Derecho de la Universidad de Georgetown, en Washington, D.C., la directora de la OPS, Dra. Mirta Roses Periago, afirm que el uso de estos principios, tratados y estndares en derechos humanos no representa para la OPS y para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) una herramienta opcional para promover y proteger la salud pblica sino que constituye una estrategia esencial para la mejora de la salud de las personas en todo el mundo.

La Dra. Roses indic entonces que la Declaracin de Caracas de 1990 fue para la OPS una 'semilla' crucial que contribuy a entender un nuevo enfoque: el del uso del derecho internacional de derechos humanos en todas las intervenciones de la salud.

La institucin hemisfrica ha liderado un gran nmero de talleres tcnicos de promocin de los derechos humanos y libertades fundamentales en el contexto del VIH/sida, discapacidades, salud de los pueblos indgenas, salud sexual y reproductiva, personas mayores, espacios libres de humo e inmunizaciones, entre otros.

Los programas nacionales de salud mental tambin se han visto reforzados de estas actuaciones de cooperacin tcnica. Con todo, este enfoque sobre derechos humanos explcitamente consensuado en Caracas y en tratados internacionales de derechos humanos con los planteamientos para la reforma regional de la salud mental y fortalecido a travs de la colaboracin tcnica de la OPS, no ha contado con un desarrollo e implantacin tan rpidos como en otras reas o disciplinas de la salud.

"Existe un problema fundamental an no resuelto con relacin a los procedimientos de internacin en hospitales psiquitricos, y es que todava en la Regin -excepto en Estados Unidos y Canad- no existen, por lo general, normas especficas con relacin al debido proceso para salvaguardar y garantizar los derechos civiles, polticos, econmicos, sociales, culturales y las libertades fundamentales de las personas con discapacidades mentales", afirm en Washington, D.C. el Dr. Javier Vsquez, especialista en Derechos Humanos, de la OPS.

"El derecho a la circulacin y otros derechos humanos permanecen restringidos"

Dr. Javier Vsquez

El prembulo del texto consensuado en Caracas en 1990 reconoca que el hospital psiquitrico aislaba al enfermo de su medio, generando de esa manera mayor discapacidad social y creando condiciones desfavorables en detrimento de los derechos humanos del paciente.

Pero diecisiete aos despus, la figura del hospital psiquitrico como nico modelo de atencin an no se ha eliminado en muchos pases de la regin. Segn el experto de la OPS, todava no se han ejecutado procesos consistentes y generalizados para implementar en muchos pases modernos servicios de salud mental que estn descentralizados e inspirados en estndares y orientaciones internacionales- y ubicados al interior de las redes y en los centros de atencin primaria de la salud.

"Las legislaciones y las polticas de la Regin no han creado procedimientos de internacin consistentes con los tratados y estndares internacionales de derechos humanos y, con ello, internaciones que se revisen peridicamente por rganos multidisciplinarios que garanticen el derecho a la circulacin y otros derechos relacionados con la salud", afirm el Dr. Vsquez. "Todava en muchos pases, estas instituciones (hospitales psiquitricos) albergan a un gran nmero de personas cuyo derecho a la circulacin y otros derechos permanecen restringidos". Esta es la parte medular del problema -asegur- ya que "sin el ejercicio de la libertad personal no se puede siquiera empezar a hablar de otros derechos y libertades fundamentales".

Javier Vsquez, no obstante, estima que el peso de la Declaracin de Caracas es hoy ms vigente que nunca ya que constituy el primer estndar interamericano que vincul directamente a las convenciones internacionales de derechos humanos con las violaciones de estos derechos en el contexto de los hospitales psiquitricos. Y los trabajos de la OPS estn pavimentando progresivamente el camino de una reforma regional donde ya varios pases estn situados en posiciones de avance y liderazgo.

Elementos clave

La Declaracin de Caracas, record el Dr. Vsquez, especifica que los recursos, cuidados y tratamientos de la atencin a las enfermedades y trastornos mentales deben hoy da salvaguardar invariablemente la dignidad personal y los derechos humanos del usuario de estos servicios.

"En conclusin se podra decir que la Declaracin de Caracas ha 'guiado' o 'delineado' de alguna forma un sistema de proteccin de derechos humanos en el contexto de las personas con trastornos mentales que no exista con anterioridad a su formulacin y cuyo fundamento jurdico descansa en las convenciones internacionales y regionales ratificadas por los Estados Miembros de la OPS/OMS", dijo el Dr. Vsquez. Para el experto de la OPS, los pilares bsicos de este sistema de proteccin se pueden sintetizar en cinco elementos fundamentales: Diseminacin de las normas generales y los estndares internacionales y regionales de derechos humanos que protegen a las personas con discapacidades mentales; Incorporacin de estas normas y estndares en polticas, planes y legislaciones de salud mental; Empoderamiento de los usuarios para reclamar sus derechos humanos y libertades fundamentales de acuerdo a los mecanismos legales nacionales e internacionales; Colaboracin tcnica con las Defensoras de Derechos Humanos; y Colaboracin tcnica con los organismos internacionales y regionales de derechos humanos tales como la Comisin Interamericana de Derechos Humanos y los organismos de derechos humanos creados por los tratados propios del Sistema de las Naciones Unidas.

El Dr. Vsquez aadi que gracias a los programas de cooperacin de la OPS y a los mecanismos de proteccin de derechos humanos propios del Sistema Interamericano y de las Naciones Unidas, en la OPS y en la Regin se le ha venido dando una mayor importancia al binomio salud/derechos humanos. Y no slo en lo que respecta a salud mental, sino en otras muchas reas como son VIH/sida, adultos mayores, y personas con discapacidades fsicas, entre otras.

"A travs de las iniciativas de derechos humanos de la OPS y de las acciones desarrolladas por otras agencias gubernamentales y privadas, se podra decir que en Amrica Latina y el Caribe est ocurriendo una reforma integral de los sistemas de salud mental (leyes, polticas, procedimientos judiciales y servicios de salud pblica) cuyas races se encuentran en la Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica propuesta en 1990 por la Declaracin de Caracas".

El Dr. Vsquez concluy afirmando que hoy por hoy, desde ningn ministerio de Salud de la Regin se puede alegar desconocimiento sobre el deber y responsabilidad de sus empleados y de los gobiernos para salvaguardar y garantizar los derechos humanos y civiles de los usuarios del sistema de salud.

La ltima prueba de cmo estos asuntos han ocupado el ms alto nivel de la atencin y del compromiso poltico tuvo lugar el pasado 25 de septiembre cuando, reunidos en su Consejo

Directivo anual, los 35 estados miembros de la OPS discutieron y aprobaron una resolucin presentada por la Primera Dama de Panam, Vivian Fernndez de Torrijos, titulada "La discapacidad: prevencin y rehabilitacin en el contexto del derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental y otros derechos relacionados".

"No cabe la menor duda de que a travs de esta Resolucin, los Ministros de Salud de las Americas han reconocido oficialmente que los tratados y estndares sobre derechos humanos son una herramienta esencial para la reestructuracin de los sistemas de salud", dijo la Dra. Roses.