Trabajo

Caso clínico
científico

La atopia como base

de un diagnóstico de
forunculosis a propósito
de un caso clínico

Beatriz Unzeta Conde

Clínica Veterinaria Happy Animal

Tito es un macho de 1 año de edad de raza Bulldog inglés, criptórquido, que llegó a nuestra consulta
con tumefacción a nivel del mentón, formación de pústulas, pápulas y pequeños abscesos, con linfade-
nopatía que afectaba los ganglios retrofaríngeos y mandibulares. La piel en general estaba ligeramente
eritematosa y presentaba enrojecimiento del pabellón auricular y zona interdigital. Anteriormente ha-
bía sido tratado por dos extensas úlceras corneales en ambos ojos que no terminaban de curar según
sus propietarios.

Como pruebas diagnósticas se realizaron:

1- Un raspado de la piel afectada encontrándose gran cantidad de neutrófilos, detritus celulares y

material proteináceo.

2- El informe histopatológico de la biopsia de piel del mentón confirmó el desarrollo de una hi-
perplasia e hiperqueratosis ortoqueratótica de la epidermis y el epitelio infundibular, con un
infiltrado inflamatorio en la dermis con abundantes neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas y
macrófagos asociados a folículos fragmentados de forma aislada y una distribución periadnexal.

3- Se realizó un SAT-ELISA para la determinación de inmunoglobulinas frente a alérgenos ambien-

tales y alimentarios encontrándose un resultado positivo frente a los primeros, y dentro de éstos
se detectó un nivel alto de IgE frente a los ácaros del almacenamiento.

16 Se comenzó un tratamiento sintomático basado en la limpieza de la piel afectada con clorhexidina dos
veces al día y cefalexina a una dosis de 15 mg/ kg dos veces al día, todo ello durante un periodo de 3 se-
manas, que se fue repitiendo en los momentos de recidiva del pioderma profundo.
 La atopia como base de un diagnóstico de forunculosis a propósito de un caso clínico - Unzeta B.

Junto con la anamnesis, la

historia clínica y el informe
histopatológico llegamos al
diagnóstico definitivo de acné
canino (forunculosis) pero uni-
do a un proceso alérgico (atopia
y/o intolerancia alimentaria)
responsable de las lesiones ocu-
lares y dermatológicas de Tito.

Quince días más tarde las lesio-

nes del mentón de Tito habían
remitido en gran medida pero
comenzaron a surgir lesiones de
tipo eritematoso que evolucio-
naron a un proceso ulcerativo
asociadas a un prurito mode-
rado y continuo que hacía que
Tito se frotase contra cualquier
superficie rugosa además de se-
guir el eritema generalizado.
También continuaron las úlceras
corneales que fueron tratadas
específicamente con tobramici-
na en colirio con una aplicación
cada 4 horas.

Un mes después, Tito fue esteri-

lizado para eliminar el testículo
criptórquido encontrándose un
testículo atrófico y de consisten-
cia endurecida.

Tras una mejoría importante

Tito volvió a empeorar mostran-
do prurito intenso con eritema
y lesiones pustulosas de tamaño
variable así como costras y una
inflamación general del mentón.
Presentaba también una marca-
da pododermatitis.

Como diagnóstico diferencial se

consideró la posibilidad de tra-
tarse de:

• Atopia
• Alergia alimentaria 17
• Acné canino Figuras 1, 2 y 3.
 Trabajo
Caso clínico
científico

Tratamiento
El tratamiento de las lesiones de
tipo pustuloso y costroso del área
facial se basó, a nivel tópico, en
la limpieza diaria del mentón con
clorhexidina y la aplicación de una
pomada a base de betametasona
valerato como corticoide y ácido
fusídico como antibiótico, y a nivel
sistémico, se acompañó de anti-
bioterapia con cefalexina durante
al menos 3 semanas a una dosis de
15 mg/kg cada 12 horas y la admi-
Figura 4. nistración de una combinación de
betametasona y dexametasona en
una sola dosis para cortar el pruri-
to cada 20 días.

“
Los resultados positivos se observan
desde las dos semanas posteriores
al comienzo de la utilización del
tratamiento hiposensibilizante
También se comenzó con el uso de ácidos
grasos esenciales: ácido gamma linolénico, li-
noléico, eicosanopentanoido, docosahexanoico
y vitamina E, con propiedades antiinflmatorias
para disminuir el umbral prurítico.
Por último se comenzó con el tratamiento hipo-
sensibilizante con una dosis 1 vez a la semana
durante 2 meses y medio y 1 vez cada 15 días
posteriormente durante otro mes y posterior-
mente 1 dosis mensual.

Las úlceras corneales fueron tratadas con tobramicina en pomada 3 veces al día hasta la remisión de
las mismas.

En la actualidad Tito viene to-

das las semanas a consulta para
la aplicación de su tratamiento
hiposensibilizante de manteni-
miento según la pauta indicada
por el laboratorio y los resulta-
dos positivos se observan desde
las dos semanas posteriores al
comienzo de la utilización del
tratamiento hiposensibilizante,
el prurito ha disminuido sig-
nificativamente y las lesiones
interdigitales han remitido de
modo completo.
18

Figura 5.
 La atopia como base de un diagnóstico de forunculosis a propósito de un caso clínico - Unzeta B.

Breve Comentario
Figura 6.
El acné canino o la forunculosis
bacteriana profunda se caracte-
riza por la aparición de pústulas
extensas, nódulos dérmicos,
placas edematosas, erosión, ul-
ceraciones, costras, trayectos de
drenaje, alopecia variable, ci-
catrices, hiperpigmentación y
liquenificación. La forunculosis
profunda es de curso crónico y
con respuesta variable al trata-
miento.

La etiología es aun desconocida

pero se conocen los diferentes
factores predisponentes como
son la raza (es típico de razas como Dobermann pincher, Bulldog inglés, Gran danés y Bóxer), la edad
(fundamentalmente entre los 3meses y el 1 año de edad). Otros factores predisponentes son la exis-
tencia de sarna demodécica, foliculitis bacteriana superficial, inmunodeficiencias, anormalidades del
folículo piloso y trauma folicular secundario al lamido o acicalado excesivos.

Las lesiones aparecen fundamentalmente en el mentón donde la concentración de glándulas sebáceas

es mayor.

Histopatológicamente podemos encontrar una queratosis marcada con taponamiento de los folículos pi-
losos, dilatación folicular y una perifoliculitis y de un modo secundario una infección bacteriana.
El diagnóstico se hace en base a la observación de un extendido directo de las lesiones y trayectos fis-
tulosos, con presencia de abundantes neutrófilos degenerados, histiocitos, macrófagos y detritus. En el
cultivo bacteriano se suelen identificar más comúnmente el Staphylococcus intermedius, Pseudomona ssp,
Proteus sp, y Escherichia coli.

19

Figuras 7 y 8.
 Trabajo
Caso clínico
científico

Figura 9.

El tratamiento depende de la
intensidad y cronicidad del pro-
ceso pero siempre comprende
un periodo de tiempo de aproxi-
madamente 3 semanas o bien de
10 a 15 días tras la resolución
de la sintomatología clínica.

Es necesaria la limpieza diaria

(previo rasurado de la zona afec-
tada) y posteriormente según
la necesidad, con un champú a
base de peróxido de benzoilo o
clorhexidina y si las costras no
son eliminadas con facilidad, se
puede usar un champú de azufre y/o alquitrán con acción queratolítica más fuerte. Tanto si las lesiones
son muy profundas como si son superficiales es necesario el tratamiento tópico a base de una pomada
o gel compuesto por un corticoide para disminuir la inflamación y un antibiótico frente a las bacterias
implicadas, así como el tratamiento sistémico con un antibiótico como la amoxicilina-clavulánico, cefa-
lexina, oxacilina, enrofloxacina, marbofloxacino y orbifloxacino. La cefalosporina más frecuentemente
utilizada es la cefalexina ya que penetra muy bien en el tejido fibroso, es efectivo frente a la mayoría de
los microorganismos Gram negativos y apenas origina resistencias bacterianas, preferentemente duran-
te un mínimo de 3 semanas.

Las fluoroquinolonas tienen un excelente espectro de acción y solo requieren la administración de una
toma diaria aunque presentan un inconveniente y es que no se pueden utilizar en animales jóvenes en
crecimiento de las razas más grandes.

La amoxicilina-clavulánico es de amplio espectro pero tiene una limitada penetración en los tejidos ci-
catrizales.

En los casos refractarios o recidivantes puede hacerse necesario el uso de tratamientos con antibióticos
sistémicos por pulsos

“
La dermatitis atópica se caracteriza por la
estimulación del sistema inmunológico por
parte de alérgenos ambientales con la pro-
ducción de IgE, activación de los linfocitos
T y células de Langerhans y una inmunidad
celulomediada deficiente. Generalmente los El tratamiento depende de la
signos clínico de la atopia se manifiestan
entre 1 y 3 años aunque se ha llegado a diag-
intensidad y cronicidad del proceso
nosticar en animales de 12 semanas hasta 16 pero siempre comprende un periodo
años. Existen una serie de razas predispuestas
a este proceso como son los Terrier, Dálmata, de tiempo de aproximadamente 3
20 Setter inglés e irlandés, Labrador y Golden semanas o bien de 10 a 15 días tras la
Retriever, Pastor Alemán, Newfoundland,
Boxer, Bulldog inglés, Beagle, Schnauzer mi- resolución de la sintomatología clínica.
 La atopia como base de un diagnóstico de forunculosis a propósito de un caso clínico - Unzeta B.

Figuras 10 y 11.

niatura y Shar Pei. En los gatos no existe tal predisposición racial. Las zonas más afectadas son la cara
ingles, axilas, zona interdigital, orejas y abdomen con eritema, prurito de intensidad variable, desca-
mación, alopecia, liquenificación e hiperpigmentación secundarias al rascado.

Con frecuencia se producen infecciones secundarias por Malassezia y Staphylococcus y las lesiones der-
matológicas se acompañan de otitis externas de tipo crónico.

El diagnóstico de la atopia se basa en la historia clínica, el cuadro sintomatológico y en la presencia o

ausencia de una serie de criterios aceptados por unanimidad. Dichos criterios fueron planteados por
Willemse en 1986 y fueron revisados en 1997 y Prelaud propuso una nueva revisión en 1998.

Criterios de Griffin (1993):

• Sugestivos:
Anamnesis y exploración del animal
Presencia de prurito en una zona que no sea la dorsolumbar
• Compatibles:
Prurito en una o más de las siguientes zonas: cara, pabellones auriculares, manos, pies, zona
posterior del carpo, cara anterior del codo y axilas.
El tratamiento con antibiótico mejora bastante las lesiones pero no elimina el prurito.
• Provisionales:
Todo lo anterior además de que se excluye una dermatitis alérgica a la picadura de la pulga,
alergia alimentaria, sarna, pioderma, hipersensibilidad a la picadura de algún insecto y tras-
tornos de la queratinización.
• Definitivos:
Todo lo anterior además de que se obtienen resultados positivos a uno o más alergenos am-
bientales.
21
 Caso clínico

Criterios de Willemse:

Considera que un perro es atópico si presenta al menos 3 criterios mayores y 3 menores:

• Criterios mayores:
• Prurito
• Afectación facial, digital o ambos.
• Liquenificación de la parte posterior del carpo o anterior del tarso.
• Dermatitis recurrente.
• Antecedentes individuales o familiares.
• Predisposición racial.
• Criterios menores:

• Inicio de los signos antes de los 3 años de edad.

• Test de intradermoreacción positivo a alérgenos ambientales.
• Niveles altos de IgE para alérgenos ambientales
• Niveles altos de IgG para alérgenos ambientales.
• Pioderma suoerficial recurrente producido por Staphylococcus.
• Infección por Malassezia.
• Otitis externa bilateral recurrente.
• Conjuntivitis bilateral recurrente.
• Eritema facial y queilitis.
• Xerosis.
• Hiperhidrosis.

Criterios de Prélaud (1998):

Considera a un animal atópico cuando presenta al menos 3 de los criterios mayores ya que los
criterios menores sólo permiten hacer un diagnóstico presuntivo de la enfermedad:

• Criterios mayores:
• Inicio de la sintomatología entre los 6 meses y los 3 años.
• Prurito que responde a corticoides.
• Pododermatitis anterior bilateral y eritema interdigital
• Eritema en la cara cóncava de las orejas.
• Queilitis.

• Criterios menores:
• Predisposición racial o familiar.
• Dermatitis recurrente por un periodo superior a dos años.
• Manto sin brillo.
• Lesiones en el pliegue del tarso.
• Dernatitis acral por lamido.
• Historia anterior de urticaria y angioedema.
• Empeoramiento estacional de los síntomas.
• Empeoramiento de los síntomas al entrar en contacto con la vegetación.
22 • Variación de la sintomatología según el lugar en el que viva.
 Trabajo científico

Pero además de estos criterios

el diagnóstico de la atopia pue-
de hacerse en base al aumento
sustancial de IgE en sangre. Las
técnicas serológicas de diagnósti-
co en la atopia se basan en la
utilización de antisueros especí-
ficos de especie o de proteínas
capaces de unirse a las IgE o a las
IgG. Los anticuerpos anafilácticos
se encuentran en muy pequeñas
cantidades en la sangre y para ais-
larlos se ha recurrido a una técnica
creada por Ishizaka e Ishizaka y se
trata de una purificación por cro-
Figura 12 y 13. matografía de afinidad a partir de
animales alérgicos o sensibilizados
artificialmente o intensamente
parasitados y posteriormente pu-
rificados.

La determinación de la IgE es-

pecífica es semicuantitativa y la
actividad de los anticuerpos se
mide en unidades arbitrarias de-
terminadas por cada laboratorio,
en valor absoluto o en valores de
positividad. Cada laboratorio esta-
blece su umbral de positividad para
lo que es necesario que existan
sueros control positivos y control
negativos para cada alérgeno. Los
umbrales de interpretación deben
fijarse de modo que exista un equilibrio entre una sensibilidad del 60-85 % y una especificidad del 75-80 %
tanto al usar un sistema que emplee la medición de la IgE como la IgG, usando anticuerpos monoclonales o
policlonales. Pero el mejor medio para comprobar la eficacia diagnóstica de estos exámenes es la medición del
éxito de la sensibilización basada en los resultados concretos para una animal atópico.

El objetivo de estos test debe ser la búsqueda de la sensibilización para un alérgeno determinado.

Recientemente se ha llevado a cabo un estudio conjunto entre el Hospital Clínico Veterinario de la

Universidad Complutense de Madrid y Consejo Superior de Investigaciones científicas de Madrid, para
determinar la sensibilidad y especificidad de la determinación serológica de IgE obteniéndose los si-
guientes resultados.

Se tomaron 41 perros con un historial compatible con atopia y test de intradermorreacción positivo a
gramíneas y se clasificaron en 3 grupos según la intensidad de los síntomas, la historia clínica y el nº de
reacciones positivas a una batería estándar de alérgenos ambientales.
24
La IgE específica fue determinada para la mezcla de gramíneas I (Lolium perene, Phleum pratense, Dactylis glome-
rata, Festuca elatior, y Poa pratensis) de modo que los pocillos de las placas de ELISA se tapizaron con los estractos
 Caso clínico

“
de polen y se incubaron con Las muestras
de suero, una anti-IgE policlonal biotinilada,
estreptavidina conjugada con peroxidasa y
un sustrato cromógeno para la peroxidasa.
La intensidad de color de la reacción enzi- La hipersensibilidad alimentaria es una
mática es proporcional a la cantidad de IgE reacción inmunológica anómala a un
específica en la muestra de suero y se com-
para con el color producido previamente por componente de la dieta, generalmente
controles ya calibrados expresándose como:
ternera, leche de vaca y los cereales
negativo (0), dudoso (1), débilmente positi-
vo (2), positivo (3) y altamente positivo (4).

De los perros considerados con atopia dudosa en base a su historia clínica solo 3 ofrecieron un resultado dé-
bil positivo (2).

De los perros claramente atópicos

en función de su historia clínica
solo 8 pacientes de 44 dieron un Figura 14.
resultado dudoso (0 y 1).

De los resultados de este estu-

dio se deduce que el ELISA para
la determinación de IgE específica
diferencia claramente a los anima-
les atópicos de los que no lo son y
la especificidad (81.3 % ) y la sen-
sibilidad (82.9 %) son muy altas.

También se ha observado una bue-

na correlación entre esta prueba
diagnóstica y los test de intra-
dermorreacción así como con las
historias clínicas, que aún siendo
una vía de trabajo válida no está exenta de detractores.

El tratamiento sintomático incluye el uso de varios fármacos:

• Glucocorticoides: metilprednisolona a una dosis de 0.05-0.1 ml/kg, y prednisolona o metilprednisolo-

na a una dosis de 0.1-0.2 ml/kg. Se administra una dosis de inducción cada 12 h durante 8 días para
después pasar a una dosis cada 24h y después cada 48 h disminuyendo progresivamente la dosis hasta
conseguir la dosis mínima efectiva con la que el umbral prurítico no es sobrepasado, pero esta dosis pue-
de verse modificada por otros agentes responsables de provocar purito como son las pulgas, una mayor
exposición al alérgeno o infecciones secundarias. Entre los efectos secundarios de los glucocorticoides se
encuentra la supresión del eje hipófisis-adrenal.

• Antihistamínicos: son la clorfeniramina a una dosis de 0.4 mg/kg via oral 3 veces al día, difenidrami-
na a una dosis de 2-4 mg/kg vía oral cada 8 h. y la hidroxicina a una dosis de 2 mg/kg vía oral cada 8
h aunque en la experiencia clínica, rara vez son efectivos
26
• Ácidos grasos esenciales que tiene propiedades antiinflamatorias y reducen el prurito. Son muy útiles
como adyuvantes en la terapia.
 CIRUGÍA TORÁCICA EN CANINOS Y FELINOS - Belerenian G., Medina Bouquet O., Pucheta C., Gabay A., Artese J.M., Hall P., Pérez Viña A., Gerber C. Y Mucha. C.J.

• Champúes emolientes pa-

ra hidratar la piel evitando
la sequedad y disminuir la
irritación de la piel.

• Inmunoterapia: Se ha com-
probado que la terapia
hiposensibilzante es útil en
el 60 % de los casos, un 20 %
no tolera dicha terapia y en el
20 % restante los beneficios
se manifiestan a largo plazo.

La hipersensibilidad alimentaria
es una reacción inmunológica
anómala a un componente de la
dieta, generalmente ternera, leche Figura 15.
de vaca y los cereales.

No existe una predisposición etaria ni de raza y los síntomas más destacables son las alteraciones gastroin-
testinales así como el prurito general o localizado y las lesiones que se observan, suelen ser el resultado del
autotraumatismo y posterior infección. También suelen encontrarse otitis bilaterales.

El diagnóstico diferencial debe incluir cualquier tipo de reacción de hipersensibilidad como puede ser a la pi-
cadura de la pulga, a la ingestión de fármacos, a alérgenos ambientales, a bacterias y ectoparásitos o defectos
en la queratinización.

La alergia alimentaria constituye el 23 % de las dermatitis alérgicas no estacionales de perros y gatos. Su

diagnóstico se puede hacer de dos formas diferentes. Una consiste en la administración única y exclusi-
vamente de una dieta “Golden stándard” durante al menos 2 meses que elimina los principales alérgenos
responsables de la mayoría de las alergias alimentarias. –este es un método largo que exige una completa de-
dicación por parte del dueño.

En la actualidad se estudia la eficacia diagnóstica de la valoración de las IgE que ya se empleaban anterior-
mente y las IgG que comenzarían a estudiarse ahora.

“
Las IgE que ya se medía anteriormente son
las principales responsables de las reacciones
anafilácticas por su capacidad de fijación a los
receptores de alta afinidad presentes sobre
los mastocitos y los basófilos y que tras su
unión con los antígenos circulantes producen El diagnóstico diferencial debe
su degranulación y la liberación de mediado-
res proinflamatorios como la histamina o la
incluir cualquier tipo de reacción de
serotonina responsables del edema, eritema, hipersensibilidad como a la picadura
inflamación y prurito. de la pulga, a la ingestión de fármacos,
Las IgG que representan la mayor parte de las a alérgenos ambientales, a bacterias
inmunoglobulinas y luchan contra agresiones y ectoparásitos o defectos en la 27
externas mediante la activación del complemen-
to o facilitando la opsonización del antígeno.
queratinización
 Caso clínico

En un estudio reciente realizado en la UCM se ha valorado un total de 19 perros de diferentes razas y edades
que han sido divididos en 2 grupos:

• Grupo A formado por 14 perros con un historial y cuadro clínico compatible con una alergia alimen-
taria, ELISA positivo a IgE y negativo a inhalantes.
• Grupo B formado por 5 perros sin sintomatología dermatológica.

De los 14 perros del grupo A, 7 fueron tratados con una dieta de eliminación que eliminaba aquellos alérge-
nos que habían mostrado resultados positivos para IgE e IgG (grupo 1) y 7 fueron tratados con una dieta de
eliminación que incluía alérgenos positivos para IgE (grupo 2).

Tras 8-10 semanas con la nueva dieta, de los 7 perros del grupo 1, 5 mejoraron significativamente (72%), 1
mejoró bastante (14%), y 1 no obtuvo mejoría alguna (14%).

De los 7 perros del grupo 2,3 me-

joraron significativamente (43%),
3 mejoraron bastante (14%) y 3
no mejoraron nada (43%). A estos
3 últimos perros se les ofreció una
dieta que evitaba aquellos alérge-
nos para los que se detectaron IgE
e IgG y 2 de ellos mostraron una
mejoría significativa.

A los animales del grupo A que

mejoraron con la nueva dieta, se
les sometió posteriormente a una
Figura 16.
dieta de provocación y tras 6 días
sufrieron una recaída.

La conclusión de este estudio es que con la medición conjunta de IgE e IgG se obtienen más resultados posi-
tivos y un mayor éxito en el tratamiento de la alergia alimentaria.

Conclusión

Existe una estrecha relación entre procesos como el pioderma superficial y profundo con otros como la
atopia ya que son patologías cuyos factores predisponentes son una mayor fragilidad y sensibilidad de
la piel a la que predisponen para sufrir la infección por patógenos oportunistas. En numerosas ocasio-
nes nos encontramos ante procesos dermatológicos que se solapan entre sí dificultando el diagnóstico,
por eso hay que buscar en profundidad el agente etiológico desencadenante para lograr el mejor trata-
miento que nos lleve a la resolución del problema.

Bibliografía

1. Dermatología en pequeños animales, 6ª Ed. Scott, Miller, Griffin.

2. Dermatitis atópica. Diagnóstico diferencial a través de casos clínicos. Jose Luis Gonzalez. 2006
28 3. The American Collage of Veterinary Dermatology, task force on canine atopic dermatitis. 2005, Ed. Olivry
4. Manual ilustrado de enfermedades de la piel del perro y el gato. Richard G. Harvey y Patrick J. Mc Keever, 2001, Ed. Grass
5. dermatología canina y felina, Nesbitt y Ackerman, Ed, interamericana, 2001.