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Contribution actuelle et potentielle des Mutuelles de sant au financement, la fourniture et laccs aux soins de sant : Cas du Sngal
USAID/PHR, BIT/ACOPAM, ANMC, WSM

Copyright 1996-2001 International Labour Organization (ILO)
Etudes de cas au Sngal
USAID/PHR, BIT/ACOPAM, BIT/STEP, ANMC, WSM
Introduction
Les mutuelles de sant sont des organisations cres sur la base de liens communautaires ou professionnels. Elles se sont dveloppes en Afrique de lOuest et du Centre au cours de ces dernires annes dans un contexte marqu par des reformes importantes du secteur de la sant. Lmergence des mutuelles a suscit lintrt des gouvernements, des ONG et des organisations internationales, en particulier de celles intresses par des rponses novatrices aux difficiles questions du financement de la sant et de laccs aux soins dans la sous-rgion. Cest cet intrt qui a pouss plusieurs organisations internationales travailler en partenariat pour tudier la contribution actuelle et potentielle des mutuelles au financement, la fourniture et laccs aux soins de sant en Afrique de lOuest et du Centre. Ce partenariat a regroup le programme Partnerships for Health Reform (PHR) financ par lAgence des Etats-Unis pour le Dveloppement international (USAID), le Bureau international du Travail (BIT), travers ses programmes Appui associatif et coopratif aux initiatives de dveloppement la base (ACOPAM) et Stratgies et techniques contre lexclusion sociale et la pauvret (STEP), lONG Solidarit mondiale (WSM) et lAlliance nationale des mutualits chrtiennes de Belgique (ANMC). Ltude a port sur neuf pays de lAfrique de lOuest et du Centre. Elle a t compose de : un inventaire des mutuelles dans six pays : Bnin, Burkina Faso, Cameroun, Mali, Sngal et Togo ; 22 tudes de cas ralises galement dans six pays : Bnin, Cte dIvoire, Ghana, Mali, Nigria et Sngal ; une synthse publie sous le titre Contribution des mutuelles de sant au financement, la fourniture et laccs aux soins de sant : Synthse des travaux de recherche mens dans neuf pays dAfrique de lOuest et du Centre . Ltude a t ralise sur la base dun guide mthodologique qui a permis den assurer la cohrence. Le prsent rapport a trait aux tudes de cas ralises au Sngal. Il examine systmatiquement les contributions effectives et potentielles des mutuelles tudies sur le plan de la mobilisation des ressources, de lefficacit, de lquit, de lamlioration de la qualit et de laccs aux soins de sant, de la prennisation et de la gouvernance dmocratique du secteur de la sant. Ce rapport a t ralis par Nathalie MASSIOT, en avril 1998.
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Table des matires

I. Contexte et objectifs de ltude ........................................................................................7 1. Mthodologie..................................................................................................................7 a. Slection des mutuelles..............................................................................................7 b. Mthodes et degr d'investigation............................................................................10 2. Difficults lies ltude..............................................................................................12 3. Aperu du systme de sant au Sngal .......................................................................13 a. Evolution du systme de sant jusqu' l'initiative de Bamako.................................13 c. L'offre de soins depuis linitiative de Bamako ........................................................13 d. le financement de la sant ........................................................................................15 II. Situation de la mutualit au Sngal..............................................................................17 1. Contexte de la mutualit au Sngal ............................................................................17 2. Donnes gnrales ........................................................................................................18 a. Nombre de mutuelles et personnes couvertes ..........................................................18 b. Caractristiques........................................................................................................18 c. Financement .............................................................................................................18 d. Prestations ................................................................................................................19 III. La mutuelle des Volontaires de lEducation Nationale................................................21 1. Prsentation ..................................................................................................................21 a. Contexte de cration.................................................................................................21 b. Organisation .............................................................................................................21 c. Statut juridique.........................................................................................................22 d. Bnficiaires.............................................................................................................22 e. Cotisations................................................................................................................23 f. Prestations ................................................................................................................23 g. Suivi des bnficiaires .............................................................................................23 h. Les comptes..............................................................................................................24 i. Moyens matriels .....................................................................................................25 2. Evaluation.....................................................................................................................25 a. La mobilisation des ressources ................................................................................25 b. La contribution d'efficacit ......................................................................................26 c. L'quit.....................................................................................................................28 d. L'accs a des soins de qualit...................................................................................28 e. La viabilit de la mutuelle........................................................................................28 f. La contribution a la gouvernance dmocratique ......................................................30 3. Perspectives et recommandations.................................................................................30 IV. La mutuelle FAGGU .......................................................................................................31 1. Prsentation ..................................................................................................................31 a. Contexte de cration.................................................................................................31 b. Organisation .............................................................................................................31
c. Statut juridique ........................................................................................................ 32 d. Bnficiaires ............................................................................................................ 32 e. Cotisations ............................................................................................................... 32 f. Prestations................................................................................................................ 33 g. Suivi des bnficiaires............................................................................................. 34 h. Les comptes ............................................................................................................. 34 i. Moyens matriels..................................................................................................... 35 2. Evaluation .................................................................................................................... 35 a. La mobilisation des ressources................................................................................ 35 b. La contribution d'efficacit...................................................................................... 36 c. L'quit .................................................................................................................... 37 d. L'accs a des soins de qualit .................................................................................. 37 e. La viabilit de la mutuelle ....................................................................................... 38 f. La contribution a la gouvernance dmocratique ..................................................... 39 3. Perspectives et recommandations ................................................................................ 39 V. La mutuelle de Lalane Diassap...................................................................................... 41 1. Prsentation.................................................................................................................. 41 a. Contexte de cration ................................................................................................ 41 b. Organisation ............................................................................................................ 41 c. Statut juridique ........................................................................................................ 42 d. Bnficiaires ............................................................................................................ 42 e. Cotisations ............................................................................................................... 43 f. Prestations................................................................................................................ 43 g. Suivi des bnficiaires............................................................................................. 43 h. Les comptes ............................................................................................................. 44 i. Moyens matriels..................................................................................................... 44 2. Evaluation .................................................................................................................... 44 a. La mobilisation des ressources................................................................................ 44 b. La contribution d'efficacite...................................................................................... 46 c. L'quit .................................................................................................................... 46 d. L'accs a des soins de qualit .................................................................................. 47 e. La viabilit de la mutuelle ....................................................................................... 47 f. La participation a la gouvernance dmocratique..................................................... 48 3. Perspectives et recommandations ................................................................................ 48 VI. Incidences des mutuelles de sant sur la frquentation de lhpital Saint Jean de Dieu This ..................................................................................................................... 51 1. Rappel du contenu des accords .................................................................................... 51 2. Impact des mutuelles sur le fonctionnement de l'hpital Saint Jean de Dieu .............. 52 a. Participation des mutuelles au financement des soins............................................. 52 b. Attitude de l'hpital vis vis des mutuelles ............................................................ 53 Conclusion .............................................................................................................................. 55 Glossaire.................................................................................................................................. 59 vi
I.
Contexte et objectifs de ltude
Cette tude a pour objectif d'valuer l'exprience des mutuelles de sant et leur potentiel en tant que mcanisme d'assurance maladie, en tentant de rpondre aux questions suivantes : comment valuer la contribution actuelle des mutuelles au dveloppement et notamment au financement du secteur de la sant au Sngal ? de quel potentiel disposent-elles pour apporter une plus grande contribution et quelles contraintes ou conditions empchent la ralisation d'un tel potentiel ? comment et avec quel appui ce potentiel peut-il se raliser ?
1. Mthodologie Les tudes de cas ont t ralises suivant trois tapes : lidentification des critres de choix des mutuelles devant faire l'objet de ltude ; la dtermination des mthodes d'investigation ; ltablissement dune liste de points cls aborder afin de pouvoir valuer la contribution actuelle et potentielle des mutuelles au financement, la fourniture et l'accs des soins de sant. a. Slection des mutuelles Plusieurs critres ont permis de slectionner les mutuelles : la dfinition d'une mutuelle de sant : selon le Guide pratique sur les mutuelles de sant en Afrique1, une mutuelle pourrait tre dfinie comme un systme d'assurance volontaire, but non lucratif, labor sur la base d'une thique d'aide mutuelle, de solidarit et de prise en charge collective des risques sanitaires et dont les membres participent effectivement la gestion et au fonctionnement. Dans sa forme d'assurance maladie l'implication de cette dfinition est qu'une mutuelle applique des cotisations ou primes dont les taux sont fixs sur une base communautaire et non individuelle . Cinq critres doivent donc tre retenus : association volontaire but non lucratif qui met en uvre la solidarit
Mutuelles de sant en Afrique : guide pratique lusage des promoteurs, administrateurs et grants. ANMCWSM/BIT-ACOPAM, Dakar 1997
Contribution des mutuelles de sant dans la prise en charge des soins de sant : cas du Sngal
qui est gre par ses membres et qui pratique une activit de prvoyance et d'assurance maladie. Cette dfinition de la mutualit de sant nous a amen exclure un certain nombre d'organisations qui ne rpondaient pas de faon rigoureuse aux critres dfinis ci-dessus. Ce choix est dlibr et l'on ne doit pas perdre de vue que de nombreuses formes de prise en charge de la sant proches des mutuelles de sant existent au Sngal. Cependant, l'objet mme de l'tude nous a pouss les carter. la liste des mutuelles recenses lors de l'inventaire : cette tude a servi de base pour le choix des mutuelles devant faire l'objet d'tudes de cas. Toutes les structures rpondant la dfinition ci-dessus ont t identifies dans l'inventaire et les renseignements collects ont permis de slectionner les mutuelles qui allaient tre tudies. la typologie des mutuelles distingue 4 catgories : les mutuelles traditionnelles bases sur l'appartenance ethnique ou clanique de ses membres ; les mutuelles non traditionnelles ou base communautaire. Elles peuvent tre professionnelles (cres dans une entreprise, un secteur d'activit ou un syndicat) ou sociales (mutuelle de quartier, de femmes, religieuses, etc.). les systmes simples d'assurance financement communautaire, gnralement mis en place par une structure sanitaire comme systme d'assurance pour amliorer son niveau de recouvrement des cots et tendre l'accs aux soins de sant au plus grand nombre dans le ressort territorial de l'institution. les systmes complexes de financement communautaire, dans lesquels la collectivit se charge de grer le premier niveau des soins mdicaux (centres de sant), travers des structures de participation. Toutes ces mutuelles de sant peuvent tre urbaines ou rurales. Elles interviennent au premier franc (ds la premire dpense) ou en complment d'un autre systme de prise en charge (scurit sociale, intervention de l'tat, etc.). Les tudes de cas doivent si possible concerner une mutuelle de chaque catgorie. Cette typologie est donc un critre de choix important parmi l'ensemble des mutuelles recenses dans l'inventaire. enfin, les mutuelles choisies doivent apporter des informations exploitables dans le cadre des objectifs de l'tude. Elles peuvent tre reprsentatives, c'est dire reflter la situation dominante dans le pays ; elles peuvent aussi tre originales, dans le sens o leur exprience particulire prsente un intrt et est susceptible d'tre reproduite. Le critre est donc leur propension devenir des exemples, des modles pour le dveloppement du mouvement mutualiste dans le pays. Dans l'optique inverse, on peut aussi retenir des mutuelles en faillite afin d'identifier les causes de l'chec et viter ainsi qu'elles ne se reproduisent.
C'est l'application de l'ensemble de ces critres qui a orient le choix des mutuelles faisant l'objet d'tudes de cas. Nous allons voir concrtement comment ils ont jou pour la slection des mutuelles au Sngal. La liste des mutuelles de l'inventaire a servi de base pour l'identification des mutuelles de sant au Sngal. Toutes ces mutuelles ont ensuite t classes selon la typologie dcrite cidessus. Cependant, toutes les catgories ne sont pas reprsentes au Sngal : il n'existe que des mutuelles communautaires professionnelles ou sociales. Aucune mutuelle traditionnelle et aucun systme simple ou complexe de financement communautaire n'ont t identifis. Les cas tudis concernent donc : une mutuelle communautaire professionnelle au premier franc : la mutuelle des Volontaires de lEducation Nationale (urbaine/rurale) une mutuelle communautaire professionnelle complmentaire : la mutuelle Faggu (urbaine) une mutuelle communautaire sociale : la mutuelle Lalane Diassap (rurale). La mutuelle des Volontaires a t retenue pour son caractre original qui est issu de la nature mme du statut de Volontaire (situation prcaire et temporaire). De plus, elle concerne un nombre important de personnes (3 700). La mutuelle de Faggu couvre les retraits de l'IPRES (Institut de Prvoyance et de Retraite du Sngal) ; ici aussi, c'est son caractre original qui a retenu notre attention : elle intervient en faveur d'une population risque et en complment de la prise en charge de l'IPRES. Enfin, la mutuelle Lalane Diassap sert de rfrence toutes les mutuelles rurales de la rgion de This. A l'heure actuelle, elles sont une dizaine fonctionner sur le mme modle. Les trois mutuelles retenues fonctionnent de faon satisfaisante ; aucune mutuelle en difficult n'a t choisie pour deux raisons : d'une part, les situations de crise rendent les enqutes trs dlicates et la fiabilit des donnes n'auraient pas pu tre assure. D'autre part, les cas de faillite au Sngal sont souvent lis des conflits de personnes qui ne nous auraient rien apports sur les causes profondes des difficults. Les choix oprs refltent donc le plus possible la diversit des situations du mouvement mutualiste au Sngal. Outre les critres dgags plus haut, nous avons tenu compte de la taille des mutuelles, des populations cibles, de l'tendue gographique, etc. L'offre de soins L'objectif de l'tude tant d'valuer la participation des mutuelles au financement et l'accs des soins de sant, il nous a paru intressant d'interroger les prestataires de soins qui travaillent en collaboration avec les mutuelles. Il a donc fallu identifier les structures sanitaires susceptibles de nous fournir des renseignements ce sujet. Le choix n'a pas t difficile, car un seul hpital entretient des relations suivies avec les mutuelles de sant : il s'agit de l'hpital Saint Jean de Dieu This.
Quelques donnes sur l'impact des mutuelles sur la gestion de l'hpital Saint Jean de Dieu feront l'objet d'une analyse pour complter les tudes de cas. b. Mthodes et degr d'investigation Mthode Ces tudes ont t ralises selon le guide mthodologique qui dfinit les mthodes d'investigation et de collecte des donnes. Ce guide dresse d'abord une liste de points clefs analyser, et de questions soumettre aux personnes enqutes. En outre, il propose un questionnaire qui regroupe l'essentiel des informations. Pour les tudes de cas au Sngal, plusieurs passages dans les mutuelles ont t ncessaires pour obtenir les informations souhaites. Les premiers rendez-vous ont eu lieu en prsence du prsident et d'un (ou des) membre(s) du bureau ou conseil d'administration. L'essentiel des donnes a t recueilli lors de ces entrevues. En ce qui concerne la mutuelle de Faggu et Lalane Diassap, nous avons pu rencontrer des mutualistes qui ne faisaient pas partie des instances de dcision. Ces entretiens nous ont permis d'obtenir le point de vue des utilisateurs de la mutuelle et de connatre leurs motivations et leurs attentes. Cette dmarche n'a pas t possible pour la mutuelle des Volontaires de lEducation Nationale car, au moment des enqutes, la rentre scolaire a rappel chaque enseignant dans sa province d'affectation. Le questionnaire n'a pas t utilis, car la totalit des informations a t recueillie lors des entretiens. De manire gnrale, les rendez vous se sont passs de la faon suivante : entretien libre au dbut de l'entrevue ; les personnes interviewes prsentaient leur mutuelle spontanment en mettant en avant les points qui leur paraissaient essentiels. Ensuite l'entretien tait recentr sur des questions importantes ou restes sans rponse. L'tude de certains documents comme les statuts, le rglement intrieur, les documents comptables et les registres de suivi des bnficiaires ont permis de complter les informations. Enfin, le premier draft a t transmis aux mutuelles pour quelles puissent valider les informations recueillies. Informations recueillies Les enqutes menes devaient recueillir le maximum de donnes sur les mutuelles slectionnes. Les thmes abords ont t les suivants : contexte de cration organisation statut juridique bnficiaires
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cotisations prestations suivi des bnficiaires situation financire moyens matriels bilan : points forts, points faibles, perspectives. Traitement des donnes L'organisation et le fonctionnement de chaque mutuelle sont d'abord dcrits de faon succincte, pour permettre d'avoir une vision globale des structures. L'analyse de leur activit est ensuite dveloppe travers les thmes dgags dans la mthodologie. Il s'agit de : la mobilisation des ressources : elle dtermine le potentiel des mutuelles contribuer la mobilisation des ressources au profit du secteur de la sant. Elle concerne la fois la capacit des mutuelles prlever les cotisations, et l'utilisation par les structures sanitaires de ces fonds. Ce second point a soulev des difficults car il concerne les structures sanitaires et non les mutuelles. Seul l'hpital Saint Jean de Dieu a fait l'objet d'une enqute et les donnes disponibles ne permettent pas de connatre l'affectation des sommes verses par les mutuelles. l'impact d'efficacit : c'est l'valuation de l'efficacit des prestations offertes par les mutuelles. L'efficacit se mesure en interne (comment les mutuelles optimisent-elles leur activit ?) et en externe (quel est l'impact de la mutuelle sur les prestataires de soins ?). l'quit : elle se dfinit au niveau du financement et des prestations. L'quit dans le financement signifie que la contribution la mutuelle dpend des revenus de chacun. L'quit dans les prestations implique que des personnes d'gaux besoins bnficient des mmes prestations. Il s'agit donc de savoir si les mutuelles respectent ces principes. Cette notion peut aussi tre largie des groupes de personnes ou des zones gographiques. Les mutuelles contribuent-elles rquilibrer l'accs aux soins au profit des populations les plus dmunies ou des rgions les plus pauvres. l'accs des soins de qualit : les mutuelles peuvent contribuer un meilleur accs aux soins de sant de deux manires : en rendant les soins financirement accessibles, en amliorant les prestations servies par les structures sanitaires.
la viabilit des mutuelles : cet aspect couvre un certain nombre de donnes analyses dans les thmes prcdents. Plusieurs facteurs interviennent pour valuer la viabilit des mutuelles : ils peuvent tre d'ordre social, financier, de gestion, et institutionnel. la contribution la gouvernance dmocratique : il s'agit d'tudier les rapports entre les mutuelles, les autorits sanitaires et les instances de dcision en matire de financement et de prestation de services de sant.
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L'tude de ces diffrents thmes permet donc une valuation de la contribution actuelle et potentielle des mutuelles au financement, la fourniture et l'accs aux soins. La dernire partie de l'analyse consiste dterminer les moyens pour renforcer l'efficacit de ces mutuelles. Le prsent rapport s'organise donc de la faon suivante : un aperu du systme de sant au Sngal, un compte rendu de la situation du mouvement mutualiste au Sngal, les tudes de cas mutuelle par mutuelle comprenant : un descriptif de leur organisation et fonctionnement l'analyse et l'valuation de leurs activits selon les thmes dgags dans la mthodologie des recommandations sur les moyens mettre en uvre pour soutenir et renforcer leur efficacit. l'tude de l'impact des mutuelles de la rgion de This sur le fonctionnement de l'hpital Saint Jean de Dieu.
2. Difficults lies ltude La porte de ces tudes est conditionne par la slection des mutuelles : celles ci devaient tre suffisamment significatives pour pouvoir dgager des caractristiques et des moyens d'actions reproductibles sur l'ensemble du mouvement mutualiste au Sngal. Les choix oprs respectent la diversit des situations prsentes au Sngal. On peut cependant regretter l'absence de mutuelle communautaire sociale en milieu urbain. La mutuelle de Dimeli Yoff, Dakar, aurait pu servir d'exemple pour cette catgorie, mais le contexte du moment rendait l'enqute dlicate. En effet, cette mutuelle a dj fait l'objet de nombreuses tudes et les dirigeants semblaient rticents nous recevoir. Dans l'ensemble, les enqutes se sont droules dans de trs bonnes conditions. Il faut cependant noter une certaine mfiance de la part de la mutuelle Lalane Diassap, lors de la premire prise de contact. Ces dernires annes, les mutuelles de la rgion de This ont t largement sollicites par diffrents organismes pour rpondre de nombreuses enqutes. Elles n'ont pas toujours t informes sur les objectifs de ces tudes et ont rarement bnficier d'action de soutien en retour. Le prsident de Lalane Diassap tait donc assez hostile toute nouvelle ingrence extrieure dans la vie de sa mutuelle et il nous a fallu l'accord de la Coordination Rgionales des mutuelles de This pour pouvoir dmarrer notre tude. Une fois cet accord obtenu, les entretiens se sont drouls dans de bonnes conditions. Pour les trois mutuelles, l'ensemble des informations demandes nous a t communiqu sans aucune rticence et les responsables ainsi que les mutualistes se sont montrs trs disponibles. En ce qui concerne la mutuelle des Volontaires de lEducation Nationale, il n'a pas t possible de rencontrer des membres en dehors du bureau excutif. L'enqute s'est droule la veille de la rentre scolaire et chaque volontaire devait donc rejoindre sa rgion d'affectation. Malgr ces quelques difficults, les tudes de cas se sont donc droules dans de trs bonnes conditions ; la fiabilit des donnes est ainsi assure. On peut dire que l'objectif de l'tude a
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t atteint, mme si l'chantillon de mutuelles tudies offre forcment une vision rduite de la situation du mouvement mutualiste au Sngal.
3. Aperu du systme de sant au Sngal Nous rappellerons ici brivement l'volution du systme de sant sngalais depuis l'indpendance, pour comprendre sa structure actuelle et situer le contexte dans lequel les mutuelles de sant se dveloppent2. a. Evolution du systme de sant jusqu' l'initiative de Bamako Jusqu'en 1970, le Sngal, l'instar des autres pays d'Afrique connat une croissance satisfaisante et le systme de sant financ exclusivement sur des fonds publics est considr comme un hritage positif de la priode coloniale. Le dbut des annes 70 peut tre considr comme l'amorce d'un dclin conomique. Plusieurs facteurs sont l'origine de ce phnomne ; les crises ptrolires, la mauvaise pluviomtrie, le faible taux d'industrialisation et la monoculture de l'arachide ont contribu la chute de l'conomie sngalaise. En 1990, la dette extrieure atteint 66,5 % du PNB3. Le budget consacr la sant a suivi le mme chemin : en 1970 prs de 10 % du budget national tait affect la sant contre 5,2 % en 1992. Paralllement cette crise conomique, sont venus se greffer les programmes d'ajustement structurel qui visent la rduction des dpenses publiques non productives. Le secteur de la sant a donc t frapp de plein fouet par cette politique des bailleurs de fonds. De 1980 1988 le nombre d'habitants par infirmier passe de 3 000 8 000 personnes. Les structures sanitaires ne sont plus approvisionnes en mdicaments, le recrutement du personnel qualifi fait cruellement dfaut et l'entretien des tablissements n'est plus assur. Tous ces facteurs runis entranent la dsaffection des structures sanitaires par la population. A ceci vient s'ajouter la lourdeur de l'organisation du systme de sant, trs centralis et mal rparti sur le plan gographique. c. L'offre de soins depuis linitiative de Bamako C'est en 1987 que se runissent Bamako les ministres africains de la sant afin d'adopter une stratgie de rformes des systmes de sant. Cette initiative vise conforter la promotion des
2 Trois sources bibliographiques ont t utilises pour laborer cette prsentation : Issue in health care financing, World Bank, 1992 The private sector delivery of health care : Sngal, James C. KNOWLES, Abdo S. YASBECK, Steven BREWSTER, Abt. Inc., 1994 Mise en place de l'initiative de Bamako au Sngal, Cheikh NIANG, Hlne BENGA, Cheikh T. ATHIE, 1997. 3 Banque Mondiale, 1993
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soins de sant primaires dcide Alma Ata en 1978. Elle a pour objectif le renforcement des soins de sant primaires assise communautaire en vue d'acclrer l'accs la sant pour tous. Cette nouvelle politique cherche promouvoir une plus grande mobilisation des ressources, notamment en adoptant le systme de recouvrement des cots (tant pour les consultations que les mdicaments), amliorer la gestion des structures sanitaires en sollicitant la participation des populations et dcentraliser le systme public de sant. Au Sngal, elle est accompagne d'une rforme de la politique du mdicament qui passe par la rorganisation de la Pharmacie Nationale d'Approvisionnement et sa dcentralisation. La promotion du mdicament essentiel sous sa dnomination gnrique se gnralise l'ensemble du territoire. D'un point de vue administratif, le Ministre de la sant publique et de l'action sociale entreprend des rformes partir de 1991. Le pays est divis en 45 districts qui regroupent environ 250 000 habitants et 15 25 postes de sant articuls autour d'une structure de rfrence (centre de sant ou hpital rgional). La structure du systme sant est dsormais la suivante : case de sant au niveau du village poste de sant qui comporte au moins un infirmier centres de sant avec un mdecin hpitaux sous rgionaux et rgionaux centres hospitaliers universitaires. En dehors des rorganisations administratives, la socit civile s'organise en comits de sant : associations de participation l'effort de la sant. Les premires initiatives datent de 1980 mais elles ne sont reconnues et lgalises que depuis 1992. Leurs objectifs sont : d'exprimer les besoins de la communaut en matire de sant de mobiliser et de rpartir les ressources pour financer leurs actions de promotion de la sant de participer la mise en uvre des programmes de sant publique de contribuer l'quipement et la rfection des structures sanitaires Paralllement ces rformes structurelles du secteur public de la sant, le secteur priv a largement contribu l'amlioration de l'offre de soins, notamment en milieu urbain. Le secteur priv peut tre regroup en deux catgories : les institutions religieuses but non lucratif et qui bnficient largement de subventions extrieures, le secteur but lucratif.
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Cette deuxime catgorie de prestataires s'est fortement dveloppe depuis les annes 90. Elle pratique des tarifs suprieurs aux tarifs publics, mais garantit une qualit de soins bien suprieure. La clientle de ce genre d'tablissement fait partie de la population privilgie, qui se compose essentiellement de la couche aise de la population et des personnes bnficiant d'une couverture sociale. Tous ces efforts aboutissent une dcentralisation du systme de sant, une plus forte implication des populations dans la gestion et une politique de recouvrement des cots qui pallie au dsengagement progressif de l'Etat. A l'heure actuelle, l'initiative de Bamako s'est implante dans toutes les rgions du Sngal et permet un accs facilit aux soins de sant primaire et aux mdicaments. A titre d'illustration voici quelques chiffres des tarifs pratiqus dans les centres de sant : Prestations Consultation adulte Consultation enfant Consultation pr et post natale Planning familial Vaccination Accouchement Milieu rural Milieu urbain
(en FCFA) (en FCFA)
100 50 100 100 50 1 000
200 100 200 200 50 2 000 3 000
Il faut noter l'appui de l'UNICEF pour la ralisation de cette politique. d. le financement de la sant En 1989, le financement de la sant (publique et prive) se rpartit de la manire suivante : Ministres : 30% Aide internationale : 17% Entreprises : 10% Mnages : 41% La part la plus importante du cot de la sant repose donc dsormais sur les mnages, qui deviennent le premier acteur du financement de la sant. Si l'initiative de BAMAKO a permis de mettre la porte de la majorit de la population les soins de sant primaire, la politique de recouvrement des cots rend l'accs l'hpital de plus en plus difficile pour tous. Seule une minorit de la population sngalaise bnficie d'une couverture sociale pour la prise en charge de leurs frais mdicaux. Il s'agit essentiellement des fonctionnaires (environ 300 000 personnes) et des salaris du secteur moderne qui sont couverts soit par une
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Institution de Prvoyance Maladie (IPM) soit par une compagnie d'assurance prive. Cette catgorie de la population reste largement minoritaire et la couverture dont elle bnficie n'est que partielle (entre 50% et 80% des frais). Paralllement ces formes institutionnalises de couverture maladie, diffrents systmes traditionnels de solidarit permettent aux mnages de faire face aux dpenses de sant ; il s'agit des associations d'entraide et de crdit, de la solidarit familiale, des systme de pr paiement auprs de structures sanitaires, etc. C'est dans ce contexte, que la mutualit a fait son apparition au Sngal la fin des annes 80. Elle est un moyen parmi dautres de faire face aux dpenses de sant, notamment en ce qui concerne lhospitalisation. Les avantages que propose le mouvement mutualiste, notamment en terme de solidarit et de rpartition du risque font de lui aujourd'hui un lment part entire des politiques de sant publique.
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II.
Situation de la mutualit au Sngal
1. Contexte de la mutualit au Sngal Le mouvement mutualiste au Sngal date d'une dizaine d'annes, mais les premires initiatives sont restes isoles pendant longtemps. Lengagement politique de ces deux dernires annes a favoris leur dveloppement. Ds le dpart, les mutuelles qui se sont mises en place taient de vritables mutuelles de sant ; leur objet initial et principal tait la couverture des risques lis la sant, selon les principes de prvoyance et d'assurance. Dans les autres pays on constate souvent une confusion des risques (maladie, dcs, naissance, etc.) et des modes de prise en charge (assurance, pargne, prts, etc.). Le mouvement mutualiste est essentiellement parti de linitiative du diocse de This avec lappui de lhpital Saint Jean de Dieu. Le diocse a t lorigine de la premire mutuelle de sant : la mutuelle de Fandne en 1989. Pendant longtemps cette organisation a fait figure dexemple et dautres mutuelles, environ une dizaine, se sont progressivement mises en place, sur le mme modle. Aujourd'hui, l'Eglise n'est plus le seul promoteur des mutuelles de sant dans la rgion. Les mutuelles dobdience catholique se sont regroupes dans la Coordination Diocsaine des Mutuelles de Sant de This. Paralllement, un autre collectif sest mis en place : la Coordination Rgionale des Mutuelles de Sant de This, ouverte toutes les mutuelles quelle que soit leur appartenance religieuse. Malgr quelques difficults dordre politique, ces coordinations ont le mrite dexister et mnent des actions de sensibilisation et dinformation. Elles reprsentent dsormais des interlocuteurs incontournables dans la rgion. Depuis deux ans, le mouvement mutualiste au Sngal bnficie dappuis importants au niveau national et international. Le Programme conjoint BIT-ACOPAM/WSM-ANMC, dont le sige est Dakar, mne des actions de promotion et de formation dans le domaine des mutuelles de sant dans quatre pays de la sous rgion (Sngal, Mali, Burkina et Bnin). Plusieurs ateliers de formation ont dj t organiss dans diffrentes rgions du Sngal. Au niveau du Ministre de la Sant, un Projet dAppui aux Mutuelles de Sant a t mis en place le 11 septembre 1997. Malgr quelques retards pris dans ladoption de ce programme, le Ministre entend sinvestir pleinement dans la promotion et la formation en matire de mutuelles de sant.
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Dautres partenaires soutiennent les mutuelles de sant : il sagit notamment de la Mutualit Franaise qui sest engage dans le dveloppement de la mutualit Rufisque. On observe donc au Sngal un contexte trs favorable au dveloppement de la mutualit. Les expriences relativement anciennes ont gagn la confiance des populations et elles peuvent dsormais sappuyer sur des programmes nationaux ou internationaux pour se dvelopper. Aujourdhui, les mutuelles de sant sont concentres dans deux rgions : Dakar et This. Dans la rgion de Kaolack, elles sont encore ltat embryonnaire.
2. Donnes gnrales
a. Nombre de mutuelles et personnes couvertes On compte 24 mutuelles de sant au Sngal. Quinze dentre elles sont fonctionnelles et neuf sont en voie de cration. Il faut noter quenviron 60 autres projets de mutuelles sont l'tude, mais leur tat davancement est encore embryonnaire. Le nombre de personnes couvertes (bnficiaires) peut tre estim 32 000 pour 10 500 adhrents. En cartant la mutuelle de Volontaires de lEducation Nationale (3 703 adhrents) qui ne couvre pas les familles, on obtient une moyenne de 3 ayant droits pour 1 adhrent. b. Caractristiques 60% des mutuelles sont situes dans la rgion de This. La rpartition entre mutuelles urbaines et rurales est quitable (12 en zone urbaine, 9 en zone rurale et 3 mixtes). Ce sont surtout des mutuelles communautaires sociales (80%) ; les mutuelles professionnelles reprsentent 20%. Deux d'entre elles sont des mutuelles complmentaires ; les autres interviennent au premier franc. Elles ont toutes des statuts et un rglement intrieur, mais seulement 9 dentre elles les ont dposs auprs du ministre de tutelle (ministre de l'intrieur, en attendant un cadre juridique spcifique aux mutuelles de sant). Certaines attendent ladoption dune loi en matire de mutualit pour savoir auprs de quelle autorit elles doivent se dclarer. c. Financement Leurs ressources sont presque exclusivement composes des droits dadhsion et des cotisations des membres. 67% des mutuelles prlvent une cotisation individuelle dun montant moyen de 100 FCFA par mois. En gnral tous les membres de la famille peuvent cotiser (conjoints, enfants, ascendants directs).
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Situation de la mutualit au Sngal
Seule la mutuelle des Volontaires de lEducation Nationale ne garantit pas la prise en charge de la famille, mais ce point est lordre du jour de la prochaine assemble gnrale. Le prcompte est trs rare puisquil existe peu de mutuelles professionnelles, et le recouvrement des cotisations est un problme commun toutes les mutuelles. Malgr ces difficults, les comptes sont en gnral en quilibre, mais la fiabilit des donnes appelle quelques rserves. d. Prestations Les prestations garanties sont le plus souvent l'hospitalisation et parfois les consultations et la pharmacie. Il faut souligner la particularit des mutuelles de la rgion de This : elles ont ngoci une rduction de 50% du forfait hospitalier qui comprend lhbergement, les soins, les mdicaments, les analyses et les radios, soit 3 500 FCFA au lieu de 7 000 FCFA par jour. Elles garantissent en gnral 100% de ce forfait pendant 15 jours. Ces prestations ne sont pas ngligeables au regard du montant de la cotisation qui slve en gnral 100 FCFA par mois et par personne. Cependant, certaines mutuelles doivent tre vigilantes vis vis du respect du plafond de couverture. En effet, mme si la mutuelle ne garantit que 15 jours dhospitalisation, lhpital lui facture lintgralit du sjour. Ainsi, une des mutuelles de This (la mutuelle Saint Jean Baptiste) a enregistr jusqu 1 500 000 FCFA dimpays lhpital et a du suspendre ses prestations.
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III. La mutuelle des Volontaires de lEducation Nationale
1. Prsentation
a. Contexte de cration Pour faire face la pnurie denseignants, notamment en milieu rural, l'ingalit dans l'accs l'ducation entre les filles et les garons, au faible taux dalphabtisation et au chmage des jeunes diplms, lEtat sngalais a mis en place un programme de Volontaires de lEducation Nationale. Il sagit de recruter des jeunes diplms et de les affecter des postes denseignants en milieu rural. Ces volontaires peroivent une bourse dun montant mensuel de 50 000 FCFA. La dure de leur contrat est de 4 ans (2 ans renouvelables) et le Ministre est cens faciliter leur intgration lissue de ces 4 annes. Le programme ayant commenc il y 3 ans, il nest pas possible de vrifier la ralit de lengagement du Ministre. Compte tenu de leur statut, les volontaires ne bnficient pas de la prise en charge par lEtat des frais mdicaux. Ils se sont tout de suite pos la question de la couverture de leurs frais de sant (les premiers recrutements ont eu lieu en avril 95 et la mutuelle a t cre en dcembre de la mme anne). Avec laide du Ministre de lEducation de Base et le soutien financier de la Caisse Franaise de Dveloppement, il a t dcid de crer la mutuelle des Volontaires de lEducation Nationale pour garantir les frais dhospitalisation. b. Organisation La mutuelle des volontaires de lducation stend sur tout le territoire puisque les 3 700 volontaires sont rpartis sur lensemble du Sngal. Son organisation est donc dcentralise.
Lassemble gnrale
Conformment aux statuts, lassemble gnrale est compose : des dlgus dpartementaux dsigns par les membres jour de leur cotisations des membres du conseil dadministration. Le nombre de dlgus varie selon le nombre de volontaires dans le dpartement : de 1 60 volontaires : 1 dlgu de 61 120 volontaires : 2 dlgus plus de 120 volontaires : 3 dlgus.
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Les volontaires sont rpartis sur 10 dpartements. L'assemble Gnrale se runit une fois par an.
Le conseil dadministration
Le conseil dadministration est compos de 10 membres lus pour 2 ans par lassemble gnrale. Les membres peroivent une indemnit de transport et 2 500 FCFA par jour lors de chaque runion du conseil. Le conseil se runit chaque fois qu'il est convoqu et au moins trois fois par an.
La commission de contrle
Le contrle financier est assur par deux fonctionnaires dsigns par le Ministre dlgu auprs du Ministre de l'Education Nationale charg de lducation de base et de la promotion des langues nationales. Ces deux contrleurs financier rendent compte de la situation dans le premier trimestre qui suit chaque fin d'exercice. Enfin la gestion quotidienne de la mutuelle est confie un grant nomm en conseil dadministration sur proposition du Ministre. Toute sortie dargent doit tre soumise la double signature du grant et du prsident. Deux personnes sont salaries de la mutuelle : le grant et la secrtaire. c. Statut juridique La mutuelle a rdig des statuts et un rglement intrieur qui sont dposs auprs du ministre de l'intrieur, en attendant l'adoption d'un cadre juridique propre aux mutuelles de sant. d. Bnficiaires Tous les Volontaires de lEducation Nationale sont membres doffice de la mutuelle. Cette disposition statutaire, contraire aux principes de la mutualit, va faire lobjet dune rvision lors de la prochaine assemble gnrale. Il est prvu de rendre ladhsion facultative. Seuls les volontaires sont couverts par la mutuelle ; les familles sont exclues. Les volontaires bnficient de la garantie pendant la dure de leur contrat, soit 4 ans. Les membres de la mutuelle sont aujourdhui au nombre de 3 703. Chaque anne, le ministre recrute 1 200 volontaires. Evolution du nombre d'adhrents
Annes Nombre d'adhrents Novembre 1995 Novembre 1996 2400 Novembre 1997 3704
1200
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La mutuelle des Volontaires de lEducation Nationale
e. Cotisations Les cotisations revtent un caractre particulier, car elles sont payes intgralement pour les 4 annes de prise en charge, au moment de ladhsion. La cotisation annuelle est de 10 000 FCFA et lorsque le volontaire sinscrit la mutuelle il sacquitte donc de 40 000 FCFA. Cette mesure a pour objectif de permettre la mutuelle davoir des rserves suffisantes. f. Prestations La mutuelle des Volontaires de lEducation Nationale garantit 100% toutes les prestations lies une hospitalisation (depuis lvacuation jusqu lintervention chirurgicale), sur la base du tarif de deuxime catgorie lHpital Principal. Pratiquement tous les hpitaux et centres de sant du Sngal ont t agrs par la mutuelle et les mutualistes munis dune prise en charge peuvent donc bnficier gratuitement des soins (systme du tiers payant). Nanmoins, ils peuvent faire soigner dans des structures non agres, charge pour eux de faire lavance des fonds et de se faire rembourser par la mutuelle (mais ce cas de figure reste relativement rare). Les factures des prestataires de soins sont transmises directement au sige de la mutuelle Dakar qui paye dans les 15 jours. Tous les rglements seffectuent par chques cosigns par le prsident et le grant. Nanmoins pour le rglement de petites sommes, une caisse locale est la disposition de chaque antenne dpartementale. Ces caisses reoivent un fonds de 50 000 FCFA que le sige ralimente ds que les 2 /3 sont dpenss. g. Suivi des bnficiaires La premire anne, la liste des bnficiaires a t tablie partir des documents du Ministre de lEducation. Depuis il ny a pas eu de ractualisation systmatique. Aujourdhui, la mutuelle a demand chaque rgion denvoyer une liste complte des volontaires. Cette mise jour est en cours de ralisation, et un registre des adhrents est en train dtre labor. Dautre part chaque volontaire dispose dun carnet de sant o figure son identit et sa photo. La procdure suivre en cas dhospitalisation est la suivante : le volontaire sollicite auprs des inspecteurs dpartementaux une prise en charge sur prsentation du bulletin dhospitalisation. Lors de lhospitalisation, un contrle effectif de lidentit du bnficiaire est ralis par les dlgus dpartementaux ou le grant. Jusqu ce jour, un seul cas de fraude a t constat.
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h. Les comptes La mutuelle des Volontaires de lEducation Nationale tient une comptabilit rgulire ; les documents comptables utiliss sont : un cahier dentre et de sortie un livre journal un grand livre des fiches de stock Dautre part chaque runion fait lobjet de procs verbaux. La comptabilit est assure par le grant qui est dtach du Ministre de lEducation plein temps. Elle est bien tenue, dautant plus que le prlvement des cotisations se fait sans difficults puisque celles-ci sont verses directement par le trsor et pour quatre ans. Il est donc facile de suivre lvolution des recettes. Les rentres de cotisations ne sont pas ventiles sur les quatre annes, mais enregistres de faon cumule. Ainsi en 1996 les recettes slvent 96 230 000 FCFA, ce qui correspond aux cotisations de deux gnrations de volontaires (2400 adhrents). Aprs ventilation, les recettes sur lanne reprsentent 24 000 000 FCFA. Les dpenses dhospitalisation pour la mme priode slvent 1 272 000 FCFA et les dpenses de personnel 1 200 000 FCFA (grant et secrtaire). En 1997, on observe une augmentation significative du nombre dhospitalisations et les dpenses lies ce poste passent 5 065 017 FCFA. Ceci est du laugmentation du nombre dadhrents et aux campagnes de promotion qui ont t faites dans les rgions. De faon dtaille, les comptes se prsentent de la manire suivante pour lanne 97 : DEPENSES Hospitalisations 5 065 017 Equipements Fournitures de bureau Tlphone Salaires Frais de mission
(pour les antennes locales)
RECETTES Cotisations (cumules) (dont 144230 000 37 040 000 pour lanne 97) Intrts bancaires 2 340 000
2 528 820 469 000 465 106 900 000 84 495
Caisse davance 2 300 000
Timbres TOTAL
6 690 12 608 078 146 570 000
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Ces comptes ne refltent pas la situation relle car les cotisations prleves pour 4 ans ne sont pas ventiles. On constate donc que la mutuelle dispose dune bonne assise financire due au prlvement anticip des cotisations. Il faudrait revoir la comptabilit de faon ventiler les recettes et faire des prvisions de dpenses pour les annes venir (facilement ralisable tant donn que le nombre de nouveaux adhrents est connu davance). i. Moyens matriels Le Ministre a mis des locaux la disposition de la mutuelle ; il prend aussi en charge les frais dlectricit. La mutuelle a investi dans du matriel de bureau (tables, chaises, etc.), un micro ordinateur, une imprimante et un fax. Elle est donc bien quipe mais nutilise pas son matriel de faon optimum. La gestion administrative et comptable se fait toujours la main ; lordinateur nest utilis que pour la bureautique.
2. Evaluation
a. La mobilisation des ressources Les cotisations la mutuelle des Volontaires de l'Education Nationale prsentent plusieurs particularits par rapport aux pratiques mutualistes traditionnelles. D'une part, le statut de volontaire rend l'adhsion la mutuelle obligatoire. Cette disposition est contraire au principe mutualiste selon lequel l'adhsion est facultative. Une rvision statutaire ce sujet aura lieu prochainement et c'est pour cette raison que nous avons quand mme retenu cette mutuelle, malgr cette entrave la dfinition classique des mutuelles de sant. D'autre part, la cotisation est perue pour toute la dure d'affiliation (4 ans), soit 40 000 FCFA. Ce montant est trs lev au regard des revenus des bnficiaires : 50 000 FCFA par mois. De plus cette somme est prleve sur les indemnits des trois mois de stage qui prcdent la premire affectation pendant lesquels les stagiaires peroivent 15 000 FCFA par mois. La priodicit des cotisations n'est donc pas du tout adapte celle des revenus et c'est le prlvement la source qui rend possible le paiement. Le Trsor public verse chaque anne l'quivalent de 4 ans de cotisations pour tous les volontaires nouvellement recruts. A la cration de la mutuelle, les cotisations ont t payes par la Caisse Franaise de Dveloppement, car le Ministre n'avait pas honor les indemnits des volontaires pendant plusieurs mois. Les volontaires ont ensuite rembours les sommes dues.
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Dans un systme de versement volontaire des cotisations, une telle organisation n'aurait sans doute pas fonctionn. Le montant et la priodicit de la contribution sont totalement dtachs de la ralit financire des adhrents. Aujourd'hui, de nombreux mutualistes contestent ce systme, mais le principe de l'adhsion obligatoire ne leur laisse aucune marge de manuvre. Si la mutuelle revient sur le caractre obligatoire de l'adhsion, elle devra sans doute revoir le mode de contribution au risque de perdre un grand nombre de membres. En dehors des cotisations, la mutuelle organise quelques activits lucratives, comme des soires, et elle peroit des intrts bancaires sur les sommes places. Ces intrts ne sont pas ngligeables puisqu'elle possde des rserves importantes. En 1997 ils reprsentent 2 340 000 FCFA. En ce qui concerne la mobilisation des ressources humaines, la mutuelle est gre par deux salaris plein temps : le grant et la secrtaire. Ces deux personnes salaries se justifient par la taille de la mutuelle et le volume de travail. Les administrateurs sont bnvoles et peroivent une indemnit de 2 500 FCFA par jour et le remboursement de leurs frais de transport lors de chaque runion du conseil. En raison de la taille de cette mutuelle, des dlgus dpartementaux sont dsigns par les membres pour les reprsenter l'Assemble Gnrale. Le niveau d'instruction des volontaires et leur engagement est un point fort pour la mutuelle. Compte tenu de la nature mme de leur fonction et de leur statut, les volontaires sont des personnes impliques dans le processus de dveloppement de leur pays et d'amlioration de la qualit de la vie. Le systme de prise en charge est celui du tiers payant ; l'heure actuelle, aucun retard de paiement n'est enregistr. Du point de vue de l'utilisation des ressources par les structures sanitaires, les donnes ntaient pas disponibles, car la mutuelle des Volontaires couvre l'ensemble du territoire. Il n'a pas t possible de mener des enqutes ce niveau. Pour conclure, la mutuelle des Volontaires de lEducation Nationale atteint un niveau lev de mobilisation des ressources. Mais ce constat doit tre nuanc, car les systmes de l'adhsion obligatoire et de prlvement la source empchent toute contestation et retard de paiement. De ce point vue, on peut considrer la situation de cette mutuelle comme artificielle, et la prochaine remise en cause du caractre obligatoire de l'adhsion risque de la mettre en pril si les modalits de paiement des cotisations ne sont pas revues. b. La contribution d'efficacit En ce qui concerne l'volution des dpenses, la mutuelle des volontaires a connu une augmentation significative en 1997. Les dpenses d'hospitalisation sont passes de 1 272 000 FCFA en 96 5 065 017 FCFA en 97, tandis que les adhsions ont volu de 1 200 2400 personnes pour la mme priode.
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Pour 50% d'augmentation des adhsions on constate donc 316% d'augmentation des dpenses. Les actions de sensibilisation sont en grande partie responsables de la hausse de la consommation mdicale. Si on rapporte le montant des hospitalisations au nombre total de mutualistes, on obtient un cot de 2 110 FCFA par adhrent et par an. Ce montant est largement infrieur au 10 000 FCFA prlev chaque anne au titre de la cotisation. Le montant de la contribution est donc lev par rapport aux dpenses engages, mais certains aspects doivent tre pris en compte : la mutuelle est jeune et la consommation mdicale par personne est encore susceptible d'augmenter, elle garantit les hospitalisations sans plafond et elle n'est pas l'abris de factures trs leves, cette situation permettra peut tre d'largir la couverture sans augmenter les cotisations. Elle doit cependant tre vigilante car une contribution trop leve peut entraner des conflits, surtout quand l'adhsion est obligatoire. Le nombre d'hospitalisation n'tait pas disponible ; on ne peut donc pas connatre le cot moyen d'une hospitalisation. La mutuelle des volontaires ne couvre pas les familles. En effet, par mesure de prudence, les fondateurs de la mutuelle n'ont pas voulu prendre en charge les familles dans les premires annes de fonctionnement. Cette question est aujourd'hui l'tude afin de pouvoir largir la couverture aux femmes et aux enfants. Concernant la matrise des dpenses de sant, peu de mcanismes sont mis en uvre. La prise en charge de l'hospitalisation est totale : il n'existe ni ticket modrateur, ni plafonnement. L'adhsion tant obligatoire, il n'y a pas de priode d'observation. Le contrle des bnficiaires s'effectue lors de chaque hospitalisation par les dlgus dpartementaux, l'Inspecteur Dpartemental de l'Education Nationale ou le grant lui-mme. Le contrle social est trs faible car les volontaires sont rpartis sur tout le territoire ; il s'agit plus d'un contrle hirarchique de la part des Inspecteurs de l'Education. Depuis la cration de la mutuelle, un seul cas de fraude a t signal. La quasi-totalit des structures sanitaires du pays sont agres par la mutuelle, mais aucun accord tarifaire n'a t ngoci. Seul l'hpital le Dantec refuse encore les bons de prise en charge. Il semble que l'insuffisance d'information des responsables de l'hpital soit l'origine de ce refus. La mutuelle de Volontaires de lEducation Nationale remplit aujourd'hui ses objectifs ; les actions de sensibilisation ont port leurs fruits et les mutualistes n'hsitent plus recourir ses services. Les prestations tant limites l'hospitalisation et l'adhrents (sans les familles), le contrle de la consommation est relativement simple. Il deviendra beaucoup plus dlicat si la mutuelle tend ses garanties aux ayant droits et d'autres actes.
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c. L'quit Au niveau macro conomique, la mutuelle joue un rle non ngligeable en matire d'quit. Les volontaires sont une partie de la population relativement vulnrable, si on compare leurs revenus ceux des fonctionnaires ou des salaris du secteur moderne. Les services dispenss par la mutuelle garantissent donc une plus grande quit ce niveau. Par contre, ils sont moins exposs la maladie que d'autres couches de la population : les volontaires sont des hommes entre 20 et 30 ans, catgorie statistiquement moins vulnrable en matire de sant. Au niveau de la mutuelle, l'quit dans le financement est assure par l'homognit des revenus des volontaires : ils peroivent tous la mme indemnit et versent tous la mme cotisations. En ce qui concerne l'quit dans les prestations, elle est thoriquement garantie puisque tous les mutualistes bnficient de la mme couverture. Dans la pratique, il en va diffremment car le traitement dpend videmment de la rgion dans laquelle est affecte le volontaire. Certaines zones sont plus ou moins bien pourvues en structures sanitaires. Bien sr, si le cas ncessite une hospitalisation Dakar par exemple, le mutualiste sera transfr vers l'Hpital Principal, mais il existe quand mme une certaine ingalit de traitement la base. d. L'accs a des soins de qualit Les prestations offertes par la mutuelle ne sont pas ngligeables : elle couvre 100% tous les actes lis l'hospitalisation, y compris l'vacuation. La mutuelle prend ici tout son sens, car l'hospitalisation est en gnral hors de porte de la majorit de la population. De plus, les garanties ne sont pas plafonnes et les mutualistes ont ainsi un accs total aux services hospitaliers. La mutuelle souhaite tendre sa couverture d'autres prestations comme la prise en charge de certaines ordonnances, des analyses et des radios. L'agrment de la quasi-totalit des structures hospitalires favorise l'limination des barrires gographiques. De plus la mutuelle prend en charge les frais de transport et d'vacuation. A ce niveau, les difficults concernent la disponibilit des moyens de transport et non leur accessibilit financire. Enfin, le systme de tiers payant vite l'avance des fonds. La mutuelle met donc les soins hospitaliers porte de tous les volontaires. L'ventuelle extension des garanties d'autres prestations, limitera peut tre le nombre d'hospitalisations en permettant aux mutualistes de se soigner avant d'avoir recours aux services de l'hpital. e. La viabilit de la mutuelle Certains critres habituellement retenus pour valuer la viabilit des mutuelles ne peuvent pas tre analyss ici, en raison du caractre obligatoire de l'adhsion et du prcompte ; il s'agit notamment du taux de pntration, de l'volution du nombre d'adhsions, du taux de recouvrement, etc.
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Au niveau des ressources humaines, les administrateurs tmoignent d'un rel engagement. Ils sont trs sensibles aux consquences qu'aurait une extension de la couverture aux familles et d'autres prestations. C'est pourquoi ils ont sollicit au prs du Ministre de l'Education et du programme conjoint BIT-ACOPAM/WSM-ANMC une valuation des incidences financires d'une telle rforme. Cette tude est en cours de ralisation. Au niveau des adhrents, non-membres du Conseil d'Administration, la mutuelle ne semble pas faire l'unanimit. L'adhsion obligatoire et le prlvement initial de 4 ans de cotisations sont assez mal vcus par les mutualistes. Nous n'avons pas pu rencontrer les simple adhrents, mais les rumeurs ce sujet sont assez significatives. Si la mutuelle rend l'affiliation facultative, elle devra aussi revoir le mode de paiement des cotisations. Le niveau de formation des gestionnaires est satisfaisant, cependant la mutuelle se plaint d'un manque de soutien concret de la part des structures d'appui. Un complment de formation en informatique serait souhaitable afin de pouvoir utiliser de faon optimum le matriel informatique. Le suivi des adhrents est en train d'tre mis en place. La premire anne, la liste des bnficiaires a t tablie partir des documents du ministre, mais il n'y a pas eu de mise jour systmatique. Cette ractualisation est en cours et est primordiale pour la survie de la mutuelle. Ceci est d'autant plus important si la mutuelle compte largir les garanties la famille du volontaire. Le contrle des hospitalisations ne soulve pas de difficults aujourd'hui. Ici encore, la prise en charge des familles ncessitera la mise en place de procdures de contrle plus strictes. La tenue des documents comptable est satisfaisante. Cependant, il serait ncessaire de ventiler les rentres de cotisations afin de pouvoir faire des prvisions fiables. Le classement des factures d'hospitalisation pourrait tre amlior, et il serait utile d'enregistrer chaque hospitalisation ainsi que son montant afin de pouvoir faire des traitement statistiques. Les indicateurs financiers sont satisfaisants. Pour l'anne 1997, le ratio des cotisations par rapport aux dpenses est de 1,9 (les bases de calcul sont les suivantes : 2 400 adhrents jusqu'en novembre 97 x 10 000 FCFA / 12 608 078 FCFA de dpenses). Pour l'instant, les cotisations font donc largement face aux dpenses, mais on peut prvoir une augmentation des factures d'hospitalisation l'anne prochaine. Les effets des actions de sensibilisations menes en 97 vont sans doute continuer en 98. Le ratio frais de fonctionnement / recettes est de 11%. NB : Le guide pratique des mutuelles de sant en Afrique (BIT-ACOPAM/ANMC-WSM) prconise un taux infrieur 5%, mais il nous semble que ce montant est trop faible compte tenu des particularits africaines. Un taux de 10 15 % parat raisonnable. Selon l'ensemble des indicateurs disponibles pour valuer la viabilit de la mutuelle des Volontaires de lEducation Nationale, la situation est relativement satisfaisante. Mais, ce constat est notamment du au caractre obligatoire de l'adhsion.
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f. La contribution a la gouvernance dmocratique La mutuelle des volontaires ne participe en aucun cas aux instances de dcision en matire de sant (ni au niveau des structures sanitaires, ni au niveau des instances locales).
3. Perspectives et recommandations La mutuelle des Volontaires de lEducation Nationale est une jeune mutuelle qui est promise un bel avenir si elle met en uvre rapidement des rformes structurelles de faon rflchie. Pour l'instant elle offre ses adhrents des prestations qui leur garantissent un accs total aux structures hospitalires. La couverture est cependant limite et l'extension des garanties est un souci constant de la mutuelle. Les dirigeants sont parfaitement conscients des consquences de telles rformes et ont sollicit auprs d'experts, une tude de faisabilit. La plus grande modification sera le passage de l'adhsion obligatoire facultative. La mutuelle se mettra ainsi en conformit avec les principes mutualistes et devra revoir son mode de prlvement des cotisations. Cette tape sera le rvlateur de la prennit de la structure. A l'chelle nationale, la mutuelle des volontaires peut servir d'exemple pour toutes les mutuelles vocation transitoire. Nous pensons ici, notamment aux lves et tudiants. Son organisation relativement autoritaire a eu le mrite de mettre en place rapidement les prestations. Ce point soulve souvent de graves difficults dans les mutuelles d'tudiants, car le dlai de mise en place (versement de cotisations sans prestations), dcourage souvent les adhsions. Si ce dlai dure trop longtemps, les membres fondateurs risquent de ne jamais bnficier des prestations. Dautre part, il nous parat fondamental de soutenir linitiative des volontaires de lducation, car ils peuvent agir de faon trs positive sur le dveloppement de la mutualit dans le pays. En effet, ils sont implants sur lensemble du territoire et jouent un rle important en matire de formation et de sensibilisation. Ils peuvent devenir un vecteur des principes mutualistes au Sngal. Cette mutuelle a besoin d'appuis techniques et institutionnels pour se dvelopper. Dans un premier temps, des mesures d'appui technique sont ncessaires pour l'aider mettre en place les rformes qu'elle envisage. Par la suite, des actions de formation, notamment informatique lui permettraient d'utiliser de faon optimum l'outil informatique dont elle dispose. Ceci est d'autant plus important, que son champ d'intervention est national et le nombre d'adhrents important. Le contrle social ne joue aucun rle, et le gestion des bnficiaires doit tre informatise. Enfin, il faudrait aussi envisager l'informatisation de la comptabilit, d'autant plus que cette mutuelle bnficie de la disponibilit de deux salaris plein temps. Il serait judicieux d'investir sur ces personnes.
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IV. La mutuelle FAGGU
1. Prsentation
a. Contexte de cration La mutuelle FAGGU a t cre en octobre 94 et a dmarr ses activits dassurance maladie en mai 95. Elle a t initie par des retraits de lIPRES (Institut de Prvoyance et de Retraite du Sngal) afin de prendre en charge la part complmentaire des frais de sant non garantie par lIPRES. LIPRES couvre lhospitalisation a raison dun forfait de 2 000 FCFA par jour ; l'origine, lInstitut payait intgralement lhpital et rcuprait les sommes en prlevant directement sur les pensions des retraits. Ceux ci se sont retrouvs avec des ponctions trs importantes et des pensions insuffisantes. Cette situation a incit les retraits sorganiser en mutuelle complmentaire lIPRES. A sa cration, FAGGU a ngoci un tarif prfrentiel avec lHpital Saint Jean de Dieu et a obtenu une rduction de 50% sur le prix de journe : 3 500 FCFA par jour au lieu de 7 000 FCFA. La part complmentaire revenant FAGGU slve donc 1 500 FCFA par jour. Au dpart, la mutuelle ne garantissait que 15 jours dhospitalisation. LIPRES payait la totalit de la facture et refacturait FAGGU la quote part qui lui revenait. En 1996, lIPRES remet en cause son tiers payant total, et ne garantit plus que les 2 000 FCFA par jour. LHpital naccepte donc plus les prises en charge de FAGGU limites 15 jours, car il na plus aucune garantie en cas dhospitalisation suprieure 15 jours. Cette situation a conduit la mutuelle revoir ses statuts. Il a donc t dcid en janvier 97 de ne plus limiter la garantie dans le temps, moyennant une hausse des cotisations. Aujourdhui, la couverture complmentaire est donc illimite dans le temps. b. Organisation La mutuelle FAGGU sadresse tous les retraits de This ; son champ dintervention gographique est donc limit.
Lassemble gnrale
Lassemble gnrale est compose de tous les adhrents (environ 800 mais tous ne participent pas la runion). Elle se tient tous les deux ans.
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Le conseil dadministration
Il est compos de 9 membres : 6 sont lus en assemble gnrale et 3 sont membres doffice en tant que prsidents des associations de retraits. Le conseil se runit chaque trimestre. Avant chaque conseil, les commissaires aux comptes, lus en assemble gnrale se runissent pour examiner la situation financire de la mutuelle.
Le bureau
Le Conseil dadministration lit en son sein les membres du bureau compos : dun prsident dun secrtaire gnral dun trsorier gnral dun administrateur grant. Il se runit chaque semaine. Les membres du bureau peroivent chacun une indemnit trimestrielle qui varie de 5 000 FCFA pour le Prsident 17 500 FCFA pour le trsorier. c. Statut juridique La mutuelle a rdig des statuts et un rglement intrieur qui sont dposs auprs des autorits comptentes. d. Bnficiaires La mutuelle est ouverte tous les retraits du rgime de lIPRES de THIES, soit environ 4 550 personnes. En 1997, FAGGU a recens 814 adhrents dont 309 sont jour de leurs cotisations. Les ayants droits sont ceux reconnus par lIPRES, cest dire les pouses et les enfants mineurs. La mutuelle ne tient pas de documents de suivi des bnficiaires, car les contrles sont fait au niveau de lIPRES. Cependant, compte tenu de lge des adhrents, on a estim 3 le nombre dayant droits par famille, soit environ 3 500 bnficiaires. e. Cotisations Le droit dadhsion la mutuelle est fix 1 000 FCFA. Lassemble gnrale du 19 janvier 97 a modifi les cotisations et les prestations. Avant, la prise en charge de lhospitalisation tait limite 15 jours moyennant une cotisation de 500 FCFA ou 1 250 FCFA par trimestre selon la catgorie choisie.
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La mutuelle Faggu
A la suite de la dcision de lIPRES de renoncer au tiers payant total, FAGGU a du largir sa couverture toute la dure de lhospitalisation. Il a donc t dcid daugmenter les cotisations qui sont actuellement de : 1 000 FCFA par trimestre pour la 3me catgorie 2 500 FCFA par trimestre pour la 2me catgorie NB : les hospitalisations se rpartissent en trois catgories qui correspondent trois niveaux de confort et de tarification. La cotisation couvre ladhrent et ses ayant droits. Comme toute mutuelle qui ne pratique pas le prcompte, FAGGU rencontre des difficults dans le recouvrement des cotisations. Cependant elle possde un avantage car elle prlve ses cotisations au sige de lIPRES, au moment o les retraits viennent percevoir leurs pensions. Elle dispose donc dun lieu et dune priode donne pour inciter les gens sacquitter de leurs cotisations. Aujourdhui, sur 814 adhrents, seuls 309 sont jour, soit 41%. Les membres qui ne sont pas jour ne peuvent pas bnficier des prestations de la mutuelle. Par contre ils peuvent dposer la somme de 15 000 FCFA qui correspond une prise en charge de 10 jours dhospitalisation. Cette mesure leur vite ainsi de dposer la caution de 56 000 FCFA lhpital et leur permet de bnficier du tarif journalier 3 500 FCFA. Les retraits qui nont pas adhr au moment de la cration de la mutuelle et qui souhaitent maintenant en faire partie, doivent sacquitter de toutes les cotisations depuis la cration de FAGGU. Cette disposition est motive par le soucis dgalit : les premiers adhrents ont fait un sacrifice donc ceux qui nont pas voulu sengager au dbut doivent rattraper leur retard. Mais cette mesure est contraire au principe mutualiste selon lequel chacun est libre dadhrer tout moment la mutuelle. La seule restriction possible est linstauration dun dlai dattente pour viter que les gens nadhrent que lorsquils tombent malades. f. Prestations La mutuelle FAGGU est une mutuelle complmentaire. LIPRES garantit 2 000 FCFA par journe dhospitalisation et FAGGU complte le reste du forfait journalier. Ce forfait a t ngoci 3 500 FCFA pour la 3me catgorie et 6 000 FCFA pour la deuxime catgorie. FAGGU supporte donc 1 500 FCFA par jour pour la 3me catgorie et 4 000 FCFA par jour pour la 2me catgorie. Cette couverture limite lorigine 15 jours est dsormais illimite dans le temps. Le forfait hospitalisation comprend lhbergement, les soins, les radios et analyses. Les interventions chirurgicales ne sont pas garanties. Cependant, dans ce cas, la mutuelle ngocie avec lhpital des facilits de paiement pour ses membres (rduction de 50% et dlais de paiement).
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FAGGU rgle directement lhpital qui lui adresse une facture correspondant sa quote part. Les paiements seffectuent en liquide. Enfin pour les nouveaux adhrents il est prvu une priode dattente de 90 jours. g. Suivi des bnficiaires La mutuelle tient un registre des adhrents avec le suivi du versement des cotisations. Ce document est jour et permet un contrle instantan de la situation. Par contre il nexiste aucun document de suivi des bnficiaires ; FAGGU ne contrle ni le nombre, ni lidentit des ayant droits car cette opration est faite au niveau de lIPRES. Chaque adhrent dispose dune carte de membre avec la situation de ses versements. La procdure suivre en cas dhospitalisation est la suivante : si un adhrent ou son ayant droit est hospitalis, il doit procder une dclaration auprs de lIPRES qui se charge de contrler lidentit des bnficiaires. Muni de la prise en charge de lIPRES, il sollicite une prise en charge complmentaire auprs de FAGGU. Celle ci est accorde si ladhrent est jour de ses cotisations. Des visites rgulires lhpital sont effectues par les membres du bureau de FAGGU pour vrifier lidentit du patient et suivre son hospitalisation. Lhpital facture ensuite sparment lIPRES, FAGGU et ventuellement le malade. Faggu a ngoci un rglement trimestriel avec lhpital. Depuis peu, la mutuelle a labor un document de suivi des hospitalisations. Sur ce registre figurent : le nom du malade la dure dhospitalisation le montant de la facture la catgorie dhospitalisation. Ce document est tenu de faon chronologique et permet didentifier les cas de longue maladie (+ de 30 jours) ou les cas de rcidives un peu trop frquentes. La mutuelle FAGGU dispose donc doutils assez performants de contrle des adhrents, du paiement des cotisations et des hospitalisations. Par contre elle doit faire confiance lIPRES pour le contrle des ayants droits. h. Les comptes La mutuelle FAGGU tient rgulirement ses comptes : ils sont prsents chaque trimestre au conseil dadministration. Si leur tenue est rigoureuse, il faudrait revoir les mthodes de comptabilisation, car elles sont difficilement interprtables : certains tats font une situation trimestre par trimestre, dautres cumulent les dpenses et les recettes depuis la cration.
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La mutuelle Faggu
Entre mai 1995 et dcembre 1996 : les hospitalisations reprsentaient environ 611 000 FCFA pour un total de dpenses de 863 940 FCFA. Pour la mme priode, les recettes slvent 1 315 000 FCFA. En 1997 : les dpenses se chiffrent 2 090 665 FCFA dont 1 581 000 FCFA pour les hospitalisations. Les recettes s'lvent 2 500 250. On observe donc une hausse sensible des cots relatifs lhospitalisation. Les comptes restent en quilibre, mais au dernier trimestre, les dpenses taient pour la premire fois lgrement suprieures aux recettes. Les administrateurs sont trs vigilants face cette situation. i. Moyens matriels La fdration des associations de retraits met disposition de la mutuelle des locaux trois fois par semaine, mais il sagit juste dun endroit permettant de se runir. Faggu na pas de local pour entreposer ses documents, installer un tlphone, etc. Toute la gestion est manuelle.
2. Evaluation
a. La mobilisation des ressources La mutuelle FAGGU est un exemple d'adaptation du mode de prlvement des cotisations la priodicit des revenus des adhrents. La cotisation est perue chaque trimestre, au moment du versement de la pension de retraite. De plus, les responsables de la mutuelle se dplacent au sige de l'IPRES pour percevoir les cotisations. La cotisation est familiale et si on estime 3 le nombre d'ayant droits par adhrent, le montant de la contribution est de 100 FCFA par mois et par individu pour la 3me catgorie. Malgr ces dispositions, le taux de recouvrement des cotisations reste relativement faible : 41% des membres. Cependant, on observe un redressement de la situation depuis la dernire assemble gnrale. En 1996, seul un quart des adhrents taient jour de leurs cotisations. Les dirigeants de la mutuelle expliquent ce phnomne par la ngligence de certains adhrents et non par le manque de moyens pour s'acquitter de leur cotisation. Les entretiens avec les mutualistes ont confirm cette analyse : ils jugent que le montant de la cotisation est acceptable et seraient mme prts payer d'avantage pour une extension de la garantie. Pour remdier cette situation, FAGGU est en train de ngocier une procdure de prcompte avec l'IPRES. Ainsi, avec laccord de lIPRES et des mutualistes la cotisation de FAGGU pourra tre directement prleve sur les pensions des retraits chaque trimestre. Cette mesure est trs importante compte tenu des difficults que la mutuelle rencontre pour collecter ses cotisations. En ce qui concerne la mobilisation des ressources humaines, la mutuelle FAGGU est exemplaire. Les membres du bureau tmoignent d'un engagement et d'une disponibilit trs
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prononcs. De plus, leur statut de retrait leur laisse du temps libre pour s'investir dans la vie de leur mutuelle. La mutuelle paye directement l'hpital selon le principe du tiers payant pour la quote part qui lui revient. Aucun retard n'a t enregistr jusqu' ce jour. b. La contribution d'efficacit Depuis le dbut de l'activit, les dpenses d'hospitalisation ont considrablement augment. Entre Mai 95 et Dcembre 96 elles s'lvent 611 000 FCFA, contre 1 581 000 pour l'anne 97. Le nombre d'adhrents a doubl entre 95 et 97, alors que les dpenses ont t multiplies par cinq. Les actions de sensibilisation sont l'origine de cette augmentation. Si on rapporte le montant des hospitalisations au nombre d'adhrents, on obtient un cot moyen de 1 942 FCFA par mutualiste et par an (pour l'anne 97). La cotisation annuelle correspond au double de ce montant (selon le guide pratique des mutuelles de sant en Afrique (BIT-ACOPAM/WSM-ANMC), on estime qu'en tenant compte des frais de gestion et des marges de scurit, la cotisation doit reprsenter environ 120% des dpenses par personne). La cotisation est donc un peu leve, mais on peut encore prvoir une hausse de la consommation mdicale pour l'exercice suivant. De plus, le calcul a t fait sur l'ensemble des adhrents (y compris ceux qui ne sont pas jour). Entre mai 95 et dcembre 96 on enregistre 365 journes d'hospitalisation pour 31 malades soit une dure moyenne d'hospitalisation de 11,72 jours pour 19 677 FCFA. En 97, 73 patients ont bnficis de 980 journes d'hospitalisation, soit 13,4 jours d'hospitalisation par personne pour 21 658 FCFA. La dure de sjour par patient a donc lgrement augment mais pas suffisamment pour pouvoir en tirer des conclusions significatives. En ce qui concerne la matrise des dpenses, plusieurs mthodes sont utilises. Tout d'abord, la prise en charge n'est valable qu' l'hpital Saint Jean de Dieu, auprs duquel la mutuelle a ngoci des tarifs prfrentiels. D'autre part, les prestations sont plafonnes 1 500 FCFA par jour pour la 3me catgorie et 4 000 FCFA pour la 2me catgorie. Les nouveaux adhrents doivent respecter une priode d'observation de trois mois. La rtroactivit des cotisations pour les retraits qui nont pas adhr la cration de la mutuelle doit faire lobjet dune rvision statutaire. En contre partie, il est prvu de porter le droit dadhsion 3 000 FCFA. Lors de la demande de prise en charge, le contrle des bnficiaires est effectu par l'IPRES. La mutuelle n'a aucun moyen de vrifier l'identit des ayant droits. Par contre, elle vrifie la ralit de l'hospitalisation et l'identit du patient en effectuant des visites rgulires l'hpital. Le contrle social joue un rle trs important car le prsident de la mutuelle connat pratiquement tous les adhrents et se rend lui-mme Saint Jean de Dieu. La mutuelle FAGGU remplit bien ses objectifs en terme de prestations. Son caractre complmentaire est son principal atout car il permet de limiter les dpenses.
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La mutuelle Faggu
Le partenariat avec l'hpital Saint Jean de Dieu est essentiel pour la matrise des dpenses : les tarifs ngocis rendent raisonnable la charge supporte par la mutuelle. Les procdures de suivi et de contrle sont efficaces, cependant FAGGU est oblige de faire confiance l'IPRES pour la vrification de l'identit des ayant droits. D'un ct, ce systme allge considrablement sa gestion, de l'autre il peut devenir dangereux si l'IPRES n'effectue pas correctement les contrles. Il semble cependant que des contrles effectifs de la qualit des ayant droit soient effectus par le chef d'agence de l'IPRES. c. L'quit Au niveau national, la mutuelle FAGGU participe l'quit en offrant une couverture maladie une catgorie de la population particulirement vulnrable. Les retraits sont par nature trs exposs la maladie ; leur ge avanc les classe dans une catgorie risque. Au sein mme de la mutuelle, l'quit est moins bien garantie. Du point de vue des prestations, chaque mutualiste bnficie des mmes services. Cependant, la procdure de rtroactivit des cotisations entrane une discrimination en liant le bnfice des prestations la dure daffiliation. d. L'accs a des soins de qualit Avant la cration de la mutuelle FAGGU, les retraits avaient dj un accs facilit l'hpital, puisque l'IPRES prenait en charge 2 000 FCFA par jour. Cependant, les sommes prleves sur leurs pensions restaient importantes et les mettaient dans une situation financire dlicate. Il a donc t dcid de crer une mutuelle complmentaire pour couvrir les frais non pris en charge par l'IPRES. Aujourd'hui, les retraits ont donc un accs total et gratuit l'hpital ; le systme du tiers payant vite qu'ils aient besoin d'avancer les fonds. Mais tous les actes ne sont pas couverts par la mutuelle ; le forfait hospitalier pris en charge comprend l'hbergement, les soins, les mdicaments, les analyses et les radios au cours d'une hospitalisation. Les actes chirurgicaux et les soins externes sont exclus. Les mutualistes ne sont pas toujours conscients des limites de la mutuelle : d'une part ils ne distinguent pas la prise en charge de l'IPRES et celle de la mutuelle, d'autre part, ils pensent souvent que les interventions chirurgicales sont garanties. Concernant les actes non couverts par la mutuelle, les adhrents bnficient d'une rduction de 50% ngocie avec l'hpital. Ici aussi, on constate une mconnaissance des principes mutualistes par les adhrents : ils assimilent cette facilit qui leur est accorde une prise en charge de la mutuelle. La mutuelle a plusieurs projets l'tude : Dune part, elle est en train de ngocier avec lhpital lachat de tickets durgence. Il sagit de tickets qui permettent laccs aux urgences un tarif rduit de 50% (3 000 FCFA au lieu de 6 000 FCFA). La mutuelle achterait donc un stock de tickets pour les revendre aux
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mutualistes. Cette mesure est en fait un moyen de prpaiement avec ngociation dun tarif prfrentiel. La mutuelle voudrait par la suite largir cette possibilit aux tickets dophtalmologie et de soins dentaires. Dautre part, FAGGU souhaiterait crer un fond de soutien pour lacquisition de prothses dentaires (prestation sous forme de prts) et largir ses prestations aux interventions chirurgicales frquentes chez les personnes ges (prostate etc.). e. La viabilit de la mutuelle La mutuelle FAGGU est ouverte tous les retraits de l'IPRES de This, soit environ 4 550 personnes. Avec ses 814 adhrents, le taux de pntration est relativement faible : 18%. Depuis sa cration, le nombre de membres est pass de 327 814 personnes. Cette situation peu satisfaisante par rapport l'ensemble de la population cible a plusieurs causes. D'une part, les retraits sont dj, en partie, pris en charge par l'IPRES et ne jugent peut tre pas utile de souscrire une garantie supplmentaire. Pour palier cet inconvnient de nombreuses actions de sensibilisation sont entreprises par les dirigeants de la mutuelle. D'autre part, la rtroactivit des cotisation peut dcourager certaines adhsions. Le taux de recouvrement des cotisations bien quil soit en augmentation reste lun des points faibles de la mutuelle (41%). Les adhrents qui ne sont pas jour de leurs cotisations ne sont pas pris en charge, mais bnficient de la caution de FAGGU et du tarif prfrentiel moyennant un dpt de 15 000 FCFA la mutuelle. La rigueur et la disponibilit des dirigeants sont un atout majeur de la mutuelle. La situation financire et administrative est suivie avec beaucoup de srieux et de transparence. Avant chaque conseil d'administration, le prsident labore un compte rendu de la situation de la mutuelle pour le prsenter aux administrateurs. Ce compte rendu reprend le solde du dernier trimestre, la situation financire, la situation des adhrents, les problmes d'actualit. Cette procdure oblige les responsables faire un bilan priodique de leur mutuelle et permet de dceler rapidement le moindre dysfonctionnement. Deux heures avant chaque Conseil d'Administration, les comptes sont examins par les commissaires aux comptes qui soumettent leurs rsultats au Conseil. La mutuelle FAGGU dispose donc d'outils performants de contrle et d'valuation priodique. Les documents de gestion sont correctement tenus. L'absence de suivi des ayant droits peut cependant s'avrer dangereux. La mutuelle tient un registre des hospitalisations qui permet de faire des statistiques sur la consommation mdicale. C'est un outil prcieux de contrle et de prvision. Les rsultats financiers sont bons, malgr une lgre hausse des dpenses au quatrime trimestre 97. La situation sur lanne reste cependant excdentaire.
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La mutuelle Faggu
Aucune donne sur la ventilation des recettes par poste n'a pu tre recueillie. Au niveau des dpenses, les frais de fonctionnement reprsentent 20% des recettes. Ce chiffre correspond essentiellement aux indemnits verses aux administrateurs et aux fournitures de bureau.. Les rsultats sont excdentaires : chaque exercice on constate un solde positif de 400 000 500 000 FCFA. Les procdures comptables utilises mriteraient d'tre revues pour plus de clart et de facilit d'interprtation. En ce qui concerne les relations avec les structures d'appui, la mutuelle FAGGU bnficie des sessions de formation organises par le programme conjoint BIT-ACOPAM/WSM-ANMC et des actions menes dans le cadre de la coordination rgionale des mutuelles de This. D'autre part, elle cherche tablir des relations de partenariat avec des mutuelles europennes et notamment franaises. f. La contribution a la gouvernance dmocratique La mutuelle FAGGU ne participe pas directement la gestion des services de sant dans la rgion de This. Elle n'est pas reprsente au Conseil d'Administration de l'hpital et n'est pas membre des instances locales de dcision en matire de sant. Par contre, le nombre important de mutuelles dans la rgion de This joue un rle sur les tarifications des actes l'hpital Saint Jean de Dieu. Elles ont pu ngocier des tarifs prfrentiels pour leurs adhrents et des facilits de paiement pour les actes non couverts par la mutuelle (prix et modalits de paiement). Ces ngociations ne se sont pas faites collectivement, mais la prsence de plusieurs mutuelles dans la rgion leur a donn un poids plus important. Individuellement, la mutuelle FAGGU n'a donc pas une influence significative sur le secteur de la sant ; par contre, le dveloppement global du mouvement mutualiste dans la rgion joue un rle non ngligeable pour certaines dcisions en matire de sant.
3. Perspectives et recommandations La mutuelle FAGGU a retenu notre attention car elle offre des prestations complmentaires d'une premire prise en charge des frais de sant. A ce titre, son exprience est susceptible d'intresser toutes les catgories de la population qui bnficient dj d'une assurance maladie partielle. Ces personnes ne sont pas trs nombreuses au Sngal (essentiellement les fonctionnaires et les salaris du secteur moderne), mais elles ont en gnral un pouvoir d'achat suprieur la moyenne, des revenus rguliers et donc un nombre important de personnes charge. A l'heure actuelle, FAGGU cherche diffuser son exprience auprs des retraits des autres rgions.
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La mutuelle FAGGU bnficie de nombreux atouts : prestations complmentaires qui limitent le montant des dpenses, transparence de gestion, disponibilit et engagement des responsables mthodes de suivi et de contrle des adhrents et des hospitalisations. De nombreux projets pour amliorer la gestion et le degr de couverture sont l'tude. Ils tmoignent du dynamisme de la mutuelle et de son soucis de rpondre aux attentes des adhrents. La mutuelle FAGGU peut tre retenue comme une exprience russie de mutuelle complmentaire, bien qu'elle soit encore rcente. Ses points faibles concernent le taux de pntration par rapport la population cible (17%) et le recouvrement des cotisations, cependant les efforts de sensibilisation des responsables commencent porter leurs fruits. La mutuelle FAGGU est aussi originale par rapport la population qu'elle couvre. D'une part, les retraits sont souvent considrs comme des personnes charge : les parents figurent presque toujours sur la liste des ayant droits des mutuelles. Ici ils sont membres titulaires. D'autre part, c'est une catgorie risque en terme de sant. Les charges pesant sur la mutuelle peuvent facilement atteindre des sommes importantes, mme si le caractre complmentaire attnue cette ventualit. Les actions qui pourraient tre menes en direction de cette mutuelle doivent s'orienter vers une plus grande diffusion de son exprience. Cela pourrait l'aider sensibiliser un plus grand nombre de membres. D'autre part, elle manque srieusement de moyens matriels (locaux, matriel de bureau etc.), et le taux de recouvrement des cotisations doit tre amlior. Enfin elle cherche nouer des contacts avec d'autres structures mutualistes, notamment en France. Du point de vue technique, il serait souhaitable de revoir les procdures comptables et de former les responsables au outils de prvision. Des projections moyen terme sont facilement ralisables sur une population dont on connat d'avance la composition.
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V. La mutuelle de Lalane Diassap
1. Prsentation
a. Contexte de cration Comme beaucoup de mutuelles villageoises, la mutuelle de Lalane Diassap sest constitue linitiative dune association villageoise, en loccurrence lassociation des jeunes de Lalane. La dcision de crer une mutuelle de sant sest inscrite dans le contexte gnral de dveloppement de la mutualit dans la rgion de This au dbut des annes 90. Linitiative de Fandne en 1989 a suscit beaucoup dintrt et peu peu de nombreuses mutuelles de sant se sont mises en place dans les villages autour de This. La mutuelle de Lalane Diassap a suivi la mme voie et vu le jour le 1er janvier 1994. Elle a dmarr ses activits dassurance maladie en fvrier 1996. La prsence dun dispensaire et dune bote de mdicaments dans le village a conduit la mutuelle ne couvrir que lhospitalisation (dernier chelon). b. Organisation La mutuelle de Lalane Diassap est organise de faon dcentralise car elle regroupe trois secteurs : le village de Lalane le village de Diassap une partie du quartier de Mdina Fall This. Chacun de ces secteurs est divis en quartiers ; des dlgus reprsentent la mutuelle dans de chaque quartier et un responsable de secteur est choisi en leur sein. Ces dlgus sont chargs de percevoir les cotisations et jouent le rle dintermdiaires entre la population et la mutuelle.
Lassemble gnrale
Elle est constitue de tous les adhrents (soit environ 189 personnes) et se runit une fois par an. Compte tenu des difficults rencontres pour rassembler et motiver tous les membres, la dernire assemble gnrale a t divise en trois assembles sectorielles.
Le comit de gestion
Le comit de gestion est compos de 15 personnes : 6 membres lus en assemble gnrale et les dlgus de quartiers. Il se runit chaque trimestre.
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Le bureau
Le bureau est compos de 6 membres lus du comit de gestion ; il se renouvelle tous les deux ans. Il comprend : un prsident un vice prsident un secrtaire gnral un secrtaire adjoint un trsorier gnral un trsorier adjoint Il se runit tous les mois en prsence des dlgus de quartiers. Depuis l'assemble gnrale de 1998, il existe un comit de surveillance compos de trois membres. c. Statut juridique La mutuelle a rdig des statuts et un rglement intrieur dposs auprs des autorits comptentes. d. Bnficiaires Selon larticle 1er des statuts : Peuvent tre membres de la mutuelle, les responsables de famille, les individus des villages de Lalane et de Diassap et toute autre personne qui en exprimerait le besoin . Dans la ralit, la mutuelle n'est pas ouverte tout le monde ; les personnes ou groupements qui veulent adhrer doivent faire preuve de leur crdibilit. C'est ainsi que la mutuelle s'est ouverte aux habitants de Mdina Fall. La qualit dadhrent sacquiert par lachat dune carte et chaque ayant droit inscrit sur cette carte paye une cotisation individuelle. La cotisation tant individuelle, toute personne charge peut avoir la qualit dayant droits. La mutuelle compte aujourdhui 189 adhrents pour 989 bnficiaires. Le total de la population cible (habitants de Lalane, Diassap, et Mdina Fall) est de 1 200 personnes ; le taux de pntration est donc trs lev et atteste de la crdibilit de la mutuelle. Par exemple, dans le village de Lalane seules deux familles ne sont pas adhrentes. Evolution du nombre dadhrents Annes Nombre dadhrents 1994 134 1995 148 1996 170 1997 189
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La mutuelle de Lalane Diassap
e. Cotisations Le droit dadhsion la mutuelle est fix 1 000 FCFA. La cotisation est individuelle et slve 150 FCFA par mois (soit 750 FCFA par mois pour une famille de 5 personnes). Les cotisations sont prleves par les dlgus de quartiers, qui les reversent aux responsables de secteur. Les responsables de secteur remettent lensemble des cotisations au trsorier gnral chaque runion de bureau, soit tous les mois. La prsence des dlgus de quartiers aux runions du bureau permet le contrle du versement effectif de toutes les cotisations (comparaison des cahiers de versement). Pour les membres qui n'ont pas adhr la mutuelle sa cration, une priode d'observation de 1 an est requise. Malgr cette organisation dcentralise, la mutuelle a des difficults de recouvrement des cotisations : environ 40% des adhrents ne sont pas jour de leurs cotisations. f. Prestations Selon larticle 1er du rglement intrieur : la mutuelle prend en charge au maximum 15 jours dhospitalisation pour les membres jour de leurs cotisations; Pour ceux qui ont des retard de cotisations de plus de trois mois, la mutuelle les prend en charge au prorata de leurs cotisations, pour 15 jours dhospitalisation. Lhospitalisation est garantie sur la base dun forfait journalier de 3 500 FCFA (50% du tarif normal), l'hpital Saint Jean de Dieu. Ce forfait comprend lhbergement, les soins, les analyses et les radios. Les interventions chirurgicales sont exclues du forfait journalier. Si lhospitalisation excde 15 jours ou sil y a des frais non pris en charge par la mutuelle, la mutuelle peut faire lavance des fonds et se faire rembourser par ladhrent. Si un mutualiste doit tre hospitalis, il doit solliciter une prise en charge auprs de la mutuelle avant de se rendre lhpital. Les dlgus de quartiers effectuent des visites lhpital afin de vrifier lidentit du patient. g. Suivi des bnficiaires Les documents de suivi des bnficiaires sont les suivants : un registre des adhrents avec leur situation de versement des cotisations des fiches individuelles par adhrent mentionnant lidentit de tous les ayant droits un registre des adhrents et des bnficiaires est en cours de ralisation un registre de suivi des hospitalisations qui mentionne le nom du bnficiaire, la date de prise en charge et la nature de la maladie. 43
La mutuelle de Lalane Diassap tant une mutuelle villageoise, le contrle social est trs fort et les risques de fraude sont donc limits. La principale difficult concerne le recouvrement des cotisations. h. Les comptes Les documents comptables utiliss par la mutuelle sont les suivants : cahier dentres et de sorties fiches mensuelles de versement individuels (reu de versement) fiches mensuelles de versement par secteur un livre journal Les comptes sont tenus rgulirement mais il faudrait rationaliser le systme de comptabilisation et tablir un compte de rsultat chaque anne. En 1996 : les rentres de cotisations se sont leves 955 205 FCFA et le versement de prestations 869 500 FCFA (535 500 FCFA pour les hospitalisations et 334 000 FCFA au titre des avances). En 1997 (jusquen novembre) : 968 260 FCFA de cotisations ont t perus et 951 500 FCFA de prestations ont t verss (664 000 FCFA pour les hospitalisations et 287 500 FCFA au titre des avances). Il y a eu 21 hospitalisations en 96 et 29 en 97. Les comptes sont donc en quilibre. La mutuelle a ouvert un compte dpargne rmunr 4,5%. i. Moyens matriels La mutuelle de Lalane Diassap dispose de trs peu de moyens : les locaux utiliss sont ceux de lcole et tout le traitement se fait manuellement. Les supports matriels de gestion (registre, fiches individuelles etc.) sont passablement entretenus. De plus la mutuelle rencontre des difficults pour vacuer les malades vers lhpital car elle ne dispose daucun moyen de transport.
2. Evaluation
a. La mobilisation des ressources La mutuelle Lalane Diassap est une mutuelle villageoise o la majorit des adhrents sont cultivateurs et pratiquent parfois la vannerie pour complter leurs gains. Les revenus sont donc saisonniers ; le produit des rcoltes est en gnral disponible entre dcembre et fvrier. Le revenu moyen d'un paysan peut tre estim 15 000 FCFA par mois.
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La cotisation est perue mensuellement et s'lve 150 FCFA par individu. La taille moyenne des mnages tant de cinq personnes, la cotisation mensuelle atteint 750 FCFA par famille. La priodicit de paiement n'est pas calque sur celle des revenus. Les mutualistes que nous avons rencontrs semblaient favorables un paiement annuel, mais ils n'avaient pas pris conscience du montant de la cotisation annuelle. Il est donc ressorti des discussions que l'alignement des contributions sur la priodicit des revenus n'tait pas forcment judicieux. A sa cration, la mutuelle a rencontr des difficults car la cotisation tait estime trop leve par les familles nombreuses. En gnral, les familles comprennent plus de 5 personnes et le caractre individuel de la cotisation rendait la charge trop leve. Il a donc fallu sensibiliser les chefs de famille pour rpartir les ayant droits sur plusieurs personnes. Ainsi dans un groupe familial, il y a souvent plusieurs adhrents afin de couvrir le maximum de personnes charge. Ceci explique que statistiquement, la famille au sens de la mutuelle ne compte que 5 personnes en moyenne. Le taux de recouvrement atteint 60% des adhrents ; cette situation, sans tre satisfaisante, n'est pas catastrophique au regard d'autres mutuelles. La ngligence mais aussi le manque de moyens de la population sont l'origine de ce rsultat. En effet, beaucoup de mutualistes nous ont avou avoir des difficults payer temps leurs cotisations. Dans tous les cas, ils ne pourraient supporter une augmentation mme en contre partie d'une amlioration de la garantie. Pour amliorer le taux de recouvrement, les dlgus de quartiers font un travail de proximit en incitant les mutualistes s'acquitter de leur cotisation. Ils n'hsitent pas se dplacer au domicile des adhrents si ncessaire. La gestion de la mutuelle est entirement bnvole. Le prsident est l'instituteur du village de Lalane et le secrtaire gnral est aussi prsident de la Coordination Rgionale des Mutuelles de This. Les membres du bureau sont trs sensibles aux valeurs mutualistes et s'investissent pour que leur entreprise soit mene bien. La mutuelle paye directement l'hpital (systme du tiers payant). Sa participation est limite 15 jours, mais en cas de dpassement, l'hpital lui facture l'intgralit par mesure de simplicit (et sans doute par soucis de solvabilit). La mutuelle demande ensuite au mutualiste de rembourser les frais non garantis. La mutuelle doit donc tre vigilante, car ces sommes peuvent atteindre des montants importants que les adhrents ne pourront peut tre pas honorer. Cette situation s'est dj produite dans une ou deux mutuelles de la rgion qui ont du suspendre leurs prestations ou solliciter des dlais de paiements auprs de l'hpital. La mutuelle Lalane Diassap rencontre donc des difficults dans le recouvrement des cotisations : la faiblesse des revenus de ses membres semble l'origine de cette situation. D'autre part, le systme d'avance en cas d'hospitalisation prolonge peut tre dangereux et mrite sans doute d'tre revu. Cependant, d'un point de vue social et humain, il parat difficile pour la mutuelle de refuser le paiement aprs 15 jours. Cette option pourrait aussi entraner un refus de l'hpital d'accepter les lettres de prise en charge de la mutuelle. Ce problme, trs dlicat rsoudre, est commun l'ensemble des mutuelles de la rgion de Thies qui limitent leur garantie dans le temps.
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b. La contribution d'efficacite Les dpenses d'hospitalisation sont en lgre augmentation depuis deux ans : 535 500 FCFA pour 96 (il faut ajouter 334 000 FCFA d'avance) 664 000 FCFA jusqu'en novembre 97 (il faut ajouter 287 500 FCFA d'avance). Si on rapporte ce montant au nombre de bnficiaires, on obtient un cot moyen de 671 FCFA par personne et par an, soit un tiers de la cotisation annuelle. La cotisation est donc un peu trop leve mais plusieurs facteurs doivent tre pris en compte : la consommation mdicale risque encore d'augmenter, les dpenses ne concernent pas l'ensemble de l'anne 97 (10 mois) et tous les mutualistes ont t pris en compte (mme ceux qui ne sont pas jour). En ce qui concerne la dure moyenne d'hospitalisation, elle est de 7,2 jours en 96 (25 500 FCFA) et de 6,5 jours (22 896 FCFA) en 97. Elle est bien infrieure au plafond des 15 jours et pourtant on constate que des sommes non ngligeables ont t mobilises au titre des avances (c'est dire pour les hospitalisations suprieures 15 jours). L'absence de donnes plus prcises nous empche de tirer des conclusions sur la rpartition des dures d'hospitalisation. En ce qui concerne la matrise des dpenses de sant, la mutuelle Lalane Diassap dispose de plusieurs outils. D'une part, elle limite sa garantie dans le temps et dans les actes couverts (la chirurgie et les actes externes sont exclus). D'autre part, elle a instaur une priode d'observation de un an pour tout nouvel adhrent. Lors d'une hospitalisation, le dlgu de quartier vrifie l'identit du patient. De plus, dans les mutuelles rurales de petites taille, le contrle social est trs fort et les cas de fraude ou d'abus sont immdiatement dcouverts. Les accords passs avec l'hpital Saint Jean de Dieu garantissent le passage effectif par cette structure pour viter toute surconsommation. Avant de consulter l'hpital, le dispensaire de Lalane joue dj le rle de filtre. Mais cette disposition n'est valable que pour les habitants de Lalane et de Diassap. Dans l'ensemble, la mutuelle atteint ses objectifs en matire de prestations. Les mutualistes que nous avons rencontrs sont conscients des limites des prestations. Le principal problme concerne la capacit financire des gens payer leur cotisation : les mutualistes expriment clairement leur impossibilit de payer plus en contre partie d'une meilleure prise en charge. c. L'quit Les personnes couvertes par la mutuelle de Lalane Diassap sont en majorit des cultivateurs dont les revenus mensuels avoisinent les 15 000 FCFA. Ils sont donc particulirement vulnrables en terme de capacit financire. A ce titre, la mutuelle rtablie un certain quilibre avec les populations plus aises, en ce qui concerne l'accs l'hpital. Au sein mme de la mutuelle, l'quit ne joue pas en matire de contribution. La cotisation forfaitaire ne tient pas compte du revenu de chacun. De plus, le caractre individuel de la cotisation n'entrane aucune redistribution en direction des familles nombreuses : chaque
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personne charge paye une cotisation supplmentaire. Les efforts dploys pour encourager plusieurs adhsions au sein d'une mme famille attnuent cette situation. En matire de prestations, chaque mutualiste est trait de la mme faon. Cependant, les habitants de Lalane (7 km de This) ont un accs moins facile l'hpital que ceux de Mdina Fall (quartier dans la ville de This). d. L'accs a des soins de qualit La mutuelle garantie 100% 15 jours d'hospitalisation l'hpital Saint Jean de Dieu sur la base d'un forfait journalier de 3 500 FCFA (50% du tarif habituel). Ce forfait comprend l'hbergement, les soins, les mdicaments, les radios et les analyses. Les actes chirurgicaux et soins externes sont exclus. Le systme du tiers payant limine toute barrire financire. Pour les hospitalisations qui excdent 15 jours, l'hpital accorde une rduction de 5O% et la mutuelle fait l'avance des fonds. Ce systme renforce l'accs aux soins mais peut tre dangereux pour la viabilit de la mutuelle si les adhrents n'ont pas les moyens de rembourser. La mutuelle mne des actions ponctuelles de prvention : en priode d'hivernage, elle achte des mdicaments pour les revendre aux mutualistes. D'un point de vue gographique, les villages de Lalane et de Diassap sont respectivement situs 5 et 7 km de This, sur la route goudronne. L'hpital est donc relativement accessible, mais la mutuelle n'a aucune action sur le transport des malades. Sa mise en place n'a donc pas amlior les moyens d'vacuation. e. La viabilit de la mutuelle La mutuelle de Lalane Diassap bnficie d'un taux de pntration trs lev : 82 % (989 bnficiaires pour une population cible de 1 200 personnes). Ce rsultat tmoigne de l'efficacit des campagnes de sensibilisation qui ont t menes et de la confiance que les mutualistes accordent la mutuelle. Ds le dpart, la majorit des habitants ont adhr, puisque le nombre de membres est pass de 134 en 94 189 en 97. Cette augmentation s'explique essentiellement par l'intgration du quartier de Mdina Fall qui ne faisait pas partie de la mutuelle sa cration. Ce taux de pntration trs lev n'implique pas une forte participation des adhrents dans la vie de la mutuelle. La dernire Assemble Gnrale a du tre scinde en trois pour tenter de mobiliser les populations ; ainsi il y a eu une Assemble Gnrale dans chacune des zones : Lalane, Diassap et Mdina Fall. Les responsables se plaignent du manque d'investissement des membres. La confiance accorde aux dirigeants et le bon fonctionnement de la mutuelle semblent l'origine de ce dsengagement. Par contre, les responsables s'investissent pleinement dans la gestion de la mutuelle. Les membres du bureau et du Conseil d'Administration ne peroivent aucune indemnit mme pour leurs dplacements lors des runions. Cette question est cependant l'tude, car elle risque de dcourager les administrateurs.
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Le taux de recouvrement des cotisations (60% des adhrents) reste amliorer mais il n'est pas si mauvais pour une mutuelle rurale. La proximit des dlgus de quartiers est essentielle pour la collecte des cotisations. En cas de retard de plus de trois mois, les mutualistes ne sont pas exclus, mais sont pris en charge au prorata de leur dure de cotisation. Les documents de suivi des bnficiaires sont jour et permettent de connatre la situation individuelle de versement des cotisations. Le registre des hospitalisations est un outil statistique prcieux mais il n'est pas utilis de faon optimum. En matire de comptabilit, les mouvements sont enregistrs rgulirement mais aucun compte de rsultat n'est labor en fin d'exercice. La mutuelle manque de moyens d'valuation et de contrle priodiques. Ceci est pourtant fondamental pour viter toute drive. La situation financire de la mutuelle est satisfaisante. Le rapport cotisations/dpenses est de 1,8 en 96 et de 1,45 en 97 si l'on carte les avances sur les factures d'hospitalisation, qui ne sont pas des dpenses de la mutuelle. Si l'on tient compte de ces avances (au o aucun remboursement n'ait lieu) le rapport reste trs lgrement suprieur 1. Mme dans la pire des hypothses, la mutuelle peut donc encore faire face ses dpenses. Aucune donne sur les frais de fonctionnement n'tait disponible mais ils doivent tre proches de zro : la mutuelle n'a pas de local, pas de tlphone, et les responsables ne peroivent aucune indemnit. La mutuelle de Lalane Diassap bnficie donc de nombreux atouts. Elle doit cependant amliorer son taux de recouvrement des cotisations et mettre en place rapidement des procdures rgulires d'valuation et de contrle. f. La participation a la gouvernance dmocratique Comme en ce qui concerne la mutuelle FAGGU, Lalane Diassap ne participe pas directement aux instances de dcisions en matire de sant. Par contre, elle a pu obtenir des rductions tarifaires importantes auprs de l'hpital ; le poids du mouvement mutualiste dans la rgion de This est un atout certain pour la ngociation de tels accords. Ils sont fondamentaux pour son fonctionnement car elle dispose de moyens financiers restreints.
3. Perspectives et recommandations La mutuelle de Lalane Diassap a t mise en place sur le modle de la mutuelle de Fandne. Il existe une dizaine d'autres mutuelles dans la rgion qui fonctionnent selon des principes identiques. Ce type de mutuelle rurale a donc dj fait les preuves de sa capacit se reproduire. Un lment essentiel de sa russite est le partenariat engag avec l'hpital Saint jean de Dieu. La ngociation de tarifs prfrentiels permet la mutuelle d'offrir des prestations non ngligeables tout en prlevant une cotisation acceptable. La russite de la mutuelle Lalane Diassap est donc lie ses relations avec les prestataires de soins. Une telle exprience peut se dvelopper ailleurs s'il existe une structure sanitaire qui dispense des soins de qualit et qui accepte une baisse de ses tarifs.
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Il faut aussi noter la particularit de la rgion de This : le diocse a t l'initiateur des mutuelles dans la rgion et continue de les soutenir aujourd'hui. Ce contexte favorable jou un rle trs important dans le dveloppement du mouvement mutualiste dans la rgion. La mutuelle de Lalane Diassap rencontre cependant quelques difficults : le taux de recouvrement des cotisations doit tre amlior, des procdures d'valuation et de contrle doivent tre mises en place son dveloppement est frein par la faible capacit contributive de ses membres. A l'heure actuelle, il n'est envisag aucune amlioration des garanties car les adhrents ne peuvent pas supporter une hausse de cotisations. la mutuelle manque cruellement de moyens matriels ; elle n'a pas de local et les documents sont gards dans le bureau de l'instituteur. Les supports de gestion (registres, cahiers, etc.) sont sommaires et mal conservs. Ils seront dans doute inexploitables dans quelques annes. Les runions ont lieu dans une salle de classe et les administrateurs ne peroivent aucune indemnit, mme pour leur transport. La faiblesse des moyens entrave donc le dveloppement de la mutuelle mais cet exemple prouve que l'on peut quand mme faire fonctionner une mutuelle de sant avec des ressources trs limites. La mutuelle de Lalane Diassap bnficie du soutien des deux coordinations de mutuelles (diocsaine et rgionale). Elle participe aussi aux sessions de formation organises par le programme conjoint BIT-ACOPAM/WSM-ANMC. Les actions qui pourraient tre menes pour soutenir cette mutuelle devraient s'orienter vers un appui technique ponctuel pour la mise en place de certains outils tels que des moyens d'valuation et de contrle. Une tude plus pousse sur les prestations pourrait tre envisage afin de savoir si le plafond des 15 jours est adapt et justifi. En effet, les donnes recueillies ont fait apparatre une dure moyenne d'hospitalisation de 6,5 jours. Le problme des avances sur les factures d'hospitalisation qui excdent 15 jours doit tre suivi de prs ; dans ce systme, une seule hospitalisation peut mettre la mutuelle en faillite. Enfin une aide en matriel serait bienvenue compte tenu de l'absence totale de moyens dont dispose la mutuelle.
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VI. Incidences des mutuelles de sant sur la frquentation de lhpital Saint Jean de Dieu This
Compte tenu du nombre important de mutuelles de la rgion de This qui ont pass des conventions tarifaires avec lhpital, il tait important de mesurer limpact de ces mutuelles sur son fonctionnement.
1. Rappel du contenu des accords Les mutuelles qui ont pass des accords avec lhpital sont au nombre de 8 : Fandne Mont-Rolland Koudiadine Lalane-Diassap Faggu Sangh Saint Jean-Baptiste Lhar (na pas encore commenc verser de prestations) La mutuelle Saint Jean Baptiste a suspendu ses relations avec lhpital en raison darrirs de factures trs importants (environ 1 500 000 FCFA). Sur ces huit mutuelles agres, quatre d'entre elles consomment l'essentiel des dpenses : Fandne, Lalane Diassap, Koudiadine et Mont Rolland. Elles ont toutes ngoci une rduction sur le tarif journalier dhospitalisation. Ce forfait lorigine de 7 000 FCFA comprend lhbergement, les soins, les mdicaments, les analyses et les radios ; les interventions chirurgicales, accouchements et les actes externes sont exclus. En gnral, la rduction accorde est de 50%, soit 3 500 FCFA par jour. En contre partie, la mutuelle sengage prendre en charge les frais dhospitalisation de ses mutualistes dans les limites dtermines dans ses statuts.
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Avant d'agrer une mutuelle, l'hpital demande certaines garanties. La mutuelle doit dposer un dossier comprenant entre autre le nombre d'adhrents, de bnficiaires, le montant de la cotisation, et le montant de la somme en caisse. En gnral, l'accord est donn lorsque la mutuelle dispose d'au moins un million. De tels accords prsentent un double avantage pour lhpital. Dune part, ils donnent un accs aux soins une clientle solvable, dautre part, ils facilitent le recouvrement des factures par le systme du tiers payant. Outre laspect social que soutient lhpital, les mutuelles peuvent tre un atout majeur pour son fonctionnement. Quen est-il dans la ralit ? Les mutuelles remplissent-elles effectivement les lits et les caisses de lhpital ?
2. Impact des mutuelles sur le fonctionnement de l'hpital Saint Jean de Dieu
a. Participation des mutuelles au financement des soins En ce qui concerne la frquentation, les mutualistes reprsentent environ 30% des cas dhospitalisation. Ce chiffre est relativement lev et on peut donc penser que les mutuelles ont un impact important sur le fonctionnement de l'hpital. Les dirigeants de l'hpital ont constat une augmentation du taux de frquentation des populations couvertes par une mutuelle. Avant leur cration, les patients arrivaient souvent dans un tat dsespr et les chances de survie taient trs rduites. Depuis leur existence, les populations viennent consulter plus tt et les traitements sont donc plus efficaces. En terme de frquentation, les mutualistes reprsentent une part importante de la clientle de l'hpital. Qu'en est-il du point de vue financier ? Le chiffre d'affaire global de l'hpital en 1996 s'lve 400 millions. Sur cette somme, 120 millions concernent les particuliers et 280 millions les bnficiaires d'IPM et de mutuelles. Sur les 280 millions, les mutuelles reprsentent 10 millions. La part totale des mutuelles dans le chiffre d'affaire reprsente donc 2,5 %! De plus, il faut prciser que les chiffres mentionns comprennent les hospitalisations et les actes externes. En effet, lorsqu'un mutualiste est hospitalis, l'hpital facture l'intgralit des frais la mutuelle sans tenir compte de ses limites de garantie. Or, la prise en charge des mutuelles est souvent limite 15 jours et exclut les actes externes. La part relle des mutuelles dans le financement de l'hpital est donc infrieure 2,5%. Ces rsultats s'expliquent aisment. D'une part l'hospitalisation n'est pas une source de revenu rentable pour l'hpital ; le forfait journalier englobe de nombreuses prestations et ne correspond pas au cot rel des soins. L'hpital fait ses bnfices sur les actes externes. D'autre part, les mutuelles ont ngoci 50% de rduction sur la majorit des prestations.
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Incidences des mutuelles de sant sur la frquentation de lhpital Saint Jean de Dieu
b. Attitude de l'hpital vis vis des mutuelles Les mutuelles ne prennent pas partie directement dans la gestion de l'hpital. Elles ne sont pas reprsentes au Conseil d'Administration, et les prises de dcisions se font sans leur intervention. Cependant, l'hpital a fortement contribu leur dveloppement, en leur accordant des rductions importantes sur le forfait journalier. Plusieurs raisons expliquent cette attitude : D'une part, c'est une structure sanitaire vocation sociale et gre par des religieux. L'accs aux soins pour le plus grand nombre de personnes a toujours t une de ses proccupations, mme si le recouvrement des cots et l'quilibre financier sont des impratifs respecter. Ce sont donc deux logiques qui cohabitent. D'autre part, le dveloppement des mutuelles lui apporte l'assurance d'une clientle solvable. Le taux de frquentation a augment et les factures sont en gnral rgles temps. Seuls deux cas d'insolvabilit ont t constats. De plus, l'hpital ne se soucis pas des limites de garantie des mutuelles : l'intgralit des frais est facture aux mutuelles, charge pour elles de se faire rembourser par les mutualistes. Enfin, il faut souligner la crdibilit de l'hpital Saint Jean de Dieu en matire d'offre de soins ; il existe un hpital rgional This mais la qualit des prestations est sans comparaison avec celle de l'HSJD. La qualit de l'offre a donc fortement contribu au dveloppement des mutuelles dans la rgion. Les 2,5% de part des mutuelles dans le chiffre d'affaire sont une participation trs faible par rapport l'ensemble du volume d'activit, mais sans les mutuelles, les populations concernes n'iraient peut tre jamais l'hpital. A ce sujet, aucune statistique n'est disponible. Il aurait fallu comparer les taux de frquentation des personnes aujourd'hui couvertes par une assurance maladie, avant et aprs la cration des mutuelles. Les dirigeants de l'hpital soutiennent le mouvement mutualiste plus par principe que par intrt. D'ailleurs, un certain nombre d'entre eux sont eux mmes mutualistes. La part des mutuelles dans le financement est aujourd'hui trop faible pour avoir un impact significatif, mais leur dveloppement venir renversera peut tre la tendance.
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VII. Conclusion
Les trois mutuelles slectionnes pour les tudes de cas offrent un panorama des diffrentes expriences qui voient le jour au Sngal. Elles se distinguent tant par les catgories de personnes couvertes que par l'tendue de leur garantie. Ces diffrentes initiatives sont capables de dvelopper et de se reproduire sur l'ensemble du territoire. Elles peuvent en quelque sorte servir d'exemple pour le dveloppement du mouvement mutualiste. Avant d'envisager ces perspectives, voici quelques rsultats des tudes qui ont t menes : En matire de prestations, elles garantissent toutes l'hospitalisation mais des degrs d'intervention diffrents. La prise en charge de l'hospitalisation correspond au dernier chelon dans les soins de sant. Les petits risques, tels que les consultations ou la pharmacie sont de plus en plus accessibles : le dveloppement des centres de sant et des mdicaments gnriques permet aux populations de se soigner moindre cot. Ces prestations peuvent tre prises en charge par l'pargne, la solidarit familiale ou l'entraide traditionnelle. Par contre, ces techniques montrent leurs limites en cas de soins plus coteux, c'est dire en matire d'hospitalisation. Parfois, les mutuelles couvrent toutes les prestations lies l'hospitalisation, parfois elles excluent la chirurgie pour des raisons financires. Le niveau de la couverture varie selon les besoins des populations et les moyens disponibles. Ainsi, la mutuelle les Volontaires de lEducation Nationale garantit 100% tous les actes lis l'hospitalisation en contre partie d'une cotisation leve (10 000 FCFA par an et par personne). FAGGU intervient de faon complmentaire car les retraits bnficient dj d'une assurance maladie par l'intermdiaire de l'IPRES. La mutuelle de Lalane Diassap a du limiter ses garanties 15 jours d'hospitalisation pour des raisons financieres. Les personnes couvertes par les trois mutuelles reprsentent diffrentes classes sociales de la socit sngalaise : des cultivateurs, des retraits du secteur moderne, des volontaires (statut prcaire devant dboucher sur celui de fonctionnaire). L'ensemble des catgories sociales n'est pas reprsent mais les expriences de ces mutuelles peuvent tre reproduites sur des groupes sociaux qui prsentent certaines similitudes : similitudes de revenus, d'organisation, de milieu de vie, etc. Malgr des situations totalement diffrentes, certaines difficults sont communes toutes ces mutuelles. Tout d'abord, le taux de recouvrement des cotisations est insuffisant (sauf pour la mutuelle des Volontaires puisqu'il y a prlvement la source). Dans le meilleur des cas 60% des mutualistes sont jour de leurs cotisations. Cette situation s'explique, d'une part, par la faible capacit contributive des adhrents, mais aussi par une certaine ngligence de la part des membres. Les responsables de la collecte des cotisations doivent tre trs proches des mutualistes pour limiter les retards de paiements. La proximit et le travail de terrain sont indispensables si la mutuelle n'a pas la possibilit de pratiquer une retenue la source.
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Toutes les mutuelles manquent de moyens matriels pour la gestion quotidienne (local, informatique, vhicule, etc). La gestion est toujours manuelle, que ce soit pour la comptabilit ou pour la tenue des registres des adhrents et des bnficiaires. Cette situation ne met pas en pril la viabilit des mutuelles mais entrave leur dveloppement et leur efficacit. Dans l'ensemble, les principes mutualistes semblent assimils par les responsables, par contre ils ont besoin de formations spcifiques et d'appuis ponctuels dans certains domaines. Les principes de gestion et de comptabilit sont rarement acquis. Les critures sont passes rgulirement, mais les procdures comptables sont mal adaptes et ne permettent pas de faire une valuation fiable de la sant financire de la mutuelle. Enfin, en matire de gestion administrative, il est primordial que les mutuelles tiennent un registre des bnficiaires et suivent l'volution des prestations. Dans les structures de petite taille ou les mutuelles rurales, le contrle social est trs fort et permet de pallier une tenue approximative de la liste des mutualistes. Par contre, dans les mutuelles de taille importante ou qui couvrent l'ensemble du territoire, le suivi des bnficiaires est une condition sine qua non de leur russite. Ici, le traitement manuel devient vite fastidieux et inoprant ; la seule solution envisageable est le dveloppement de l'informatique. En ce qui concerne le suivi des prestations, il est important de pouvoir faire des statistiques sur l'volution de la consommation mdicale. Sur les trois mutuelles tudies, deux d'entre elles ont commenc consigner certains lments sur les hospitalisations mais ils ne sont pas utiliss de faon optimum. Ce contrle est essentiel pour viter d'ventuelles drives et analyser l'volution du comportement des mutualistes. Critres de viabilit Il ressort des tudes que la capacit contributive n'est pas le facteur essentiel de russite des mutuelles. Certaines d'entre elles russissent verser des prestations non ngligeables avec des cotisations trs faibles. Par contre, l'valuation du niveau des prestations par rapport aux moyens disponibles doit tre rigoureuse. Il faut prvoir une croissance importante de la consommation mdicale dans les premires annes d'exercice. La mise en place d'une couverture maladie modifie considrablement les comportements et les taux de frquentation ne se stabilisent que quelques annes aprs. Ces rsultats qui ont t constats dans les trois mutuelles tudies, sont significatifs en ce qui concerne le rle des mutuelles dans l'accs aux soins de sant. D'autres lments sont fondamentaux pour la viabilit de la mutuelle. La transparence de gestion, le dvouement des responsables et la confiance qui leur est accorde sont essentiels ; le moindre doute sur l'intgrit des dirigeants est un facteur de faillite de la mutuelle. D'autre part, le contrle social et la proximit des responsables avec les mutualistes jouent un rle trs important. Ils limitent les arrirs de cotisations et rduisent les cas d'abus et de fraude. Ce contrle social doit bien sr tre accompagn d'une gestion rigoureuse. La sensibilisation de la population aux principes mutualistes permet d'obtenir un fort taux de pntration. La mutuelle Lalane Diassap est un bon exemple de russite dans ce domaine. Enfin, les mutuelles doivent, dans la mesure du possible, se rapprocher des prestataires de soins. Ceci permet, d'obtenir des rductions tarifaires, de pratiquer le tiers payant, de contrler la consommation mdicale et la qualit des soins. Sans de tels accords, des mutuelles avec trs
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Conclusion
peu de moyens, comme Lalane Diassap, n'auraient pas vu le jour. Les rductions tarifaires dont elle bnficie permettent d'offrir des garanties importantes une population faible capacit contributive. En ce qui concerne la participation des mutuelles aux dcisions en matire de sant et l'amlioration de la qualit des soins, aucun signe ne permet de constater une avance dans ce domaine. Le mouvement mutualiste est trop rcent pour jouer un tel rle politique. Cependant, une volution favorable n'est pas exclure dans les annes qui viennent. Perspectives Les trois mutuelles tudies peuvent servir d'exemples pour le dveloppement du mouvement mutualiste au Sngal. Leurs expriences peuvent tre reproduites pour d'autres secteurs ou catgories de populations qui prsentent des similitudes avec les champs d'intervention de ces trois mutuelles. La mutuelle des volontaires de l'ducation s'adresse une population duque, revenus moyens mais destine devenir fonctionnaire ou salari du secteur moderne et dont le statut est provisoire. On pourrait rapprocher la situation des volontaires celui des tudiants par exemple. Son exprience pourrait tre utilise pour envisager la mise en place d'une mutuelle universitaire. Dautre part, les volontaires peuvent devenir des personnes ressources en matire de sensibilisation au mouvement mutualiste dans toutes les rgions du Sngal. La mutuelle FAGGU peut servir de modle la cration de mutuelles complmentaires pour toutes les catgories de personnes qui bnficient dj d'une couverture maladie : en gnral les salaris du secteur moderne et les fonctionnaires. Enfin Lalane Diassap offre la preuve qu'une mutuelle peut fonctionner malgr la faiblesse et l'irrgularit des revenus de ses membres. Son exprience peut tre utile dans les zones rurales, mais aussi pour le secteur informel en milieu urbain. Le mode de fonctionnement de ces trois mutuelles peut tre adapt d'autres contextes afin d'tendre la couverture maladie une majorit de Sngalais. Ce dveloppement ne pourra se faire qu'avec un appui institutionnel fort et des mesures de soutiens rgulires. Il faut avant tout diffuser ces expriences un large public pour promouvoir et expliquer les principes mutualistes. Il faut aussi soutenir les initiatives par des programmes de formation mais aussi des actions ponctuelles d'appuis techniques : missions d'expertise, aide la mise en place de procdures comptables, dtermination des cotisations et prestationsetc. Ces actions devront tre rgulirement suivies. Des programmes comme ceux du Ministre ou du BITACOPAM/WSM-ANMC peuvent tre l'origine de ces activits et des organisations locales telles que les coordinations de This peuvent servir de relais. Des accords de jumelages peuvent aussi tre envisags avec des mutuelles europennes. Ils apporteront aux mutuelles sngalaises une reconnaissance institutionnelle, un change de savoir-faire et ventuellement une aide matrielle et technique.
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La mise en place d'un cadre juridique prcis ne nous semble pas tre une priorit aujourd'hui. Le dveloppement du mouvement mutualiste est encore trop rcent et limit ; l'adoption d'une loi risquerait de freiner les initiatives en les enfermant dans un cadre juridique strict. Cependant, cette question est l'ordre du jour et il faut analyser en profondeur les initiatives existantes pour ne pas adopter un texte inadapt la situation. Les mutuelles de sant au Sngal ont dj fait leur preuve et sont susceptibles de se dvelopper rapidement. Leurs expriences doivent tre diffuses et leurs actions soutenues.
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VIII. Glossaire
Adhrent (ou membre): cest le souscripteur, celui qui adhre directement la mutuelle. Adhsion (ou droit d'adhsion) : c'est une somme fixe que le membre verse au moment de l'adhsion la mutuelle. Elle se concrtise gnralement par la remise d'une carte d'adhrent. Ayant droit : Personne qui sans tre membre de la mutuelle, bnficie de ses services en raison de son lien de parent avec l'adhrent. Bnficiaires : lensemble des personnes qui bnficient des services de la mutuelle (les adhrents et leurs ayant-droits). Cotisation : c'est le versement priodique d'une somme d'argent permettant de bnficier des prestations de la mutuelle. Dlai d'attente (ou priode d'observation) : priode pendant laquelle un nouveau membre paie ses cotisations sans percevoir de prestations. Elle a pour but d'viter que des personnes ne s'affilient uniquement au moment prcis o ils tombent malades. Gros risques : il s'agit des risques qui entranent des dpenses importantes : hospitalisation, accouchement, intervention chirurgicale. I.P.M. : Institution de Prvoyance Maladie : Systme de prvoyance maladie obligatoire dans les entreprises prives au Sngal. Mutuelle fonctionnelle : cest une mutuelle qui peroit des cotisations et verse effectivement des prestations. Mutuelle en cration : cest une mutuelle qui peroit des cotisations mais qui na pas encore commenc verser des prestations. Personnel bnvole : personnel qui ne peroit aucune rmunration, mais le bnvolat nexclut pas le versement dindemnits journalires (jetons de prsence, indemnit de transport ou de repas). Petits risques : il s'agit des risques qui entranent des dpenses modres : en gnral les consultations et la pharmacie. Population cible : cest lensemble des personnes susceptibles dadhrer la mutuelle : un village, un quartier, le personnel dune entreprise (diffrent de ceux qui adhrent effectivement). Prcompte : prlvement sur salaire des cotisations ; retenue la source. Prpaiement : c'est l'ouverture d'un compte auprs d'une structure sanitaire, permettant au bnficiaire de ce compte de se faire soigner hauteur de la somme dpose.
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Principe d'assurance ou de prvoyance : principe selon lequel on se prmunit contre un risque en versant rgulirement des cotisations (ou primes) sans contre partie automatique : la prestation n'est verse que lors de la ralisation du risque. Principe de l'entraide : il s'agit d'une forme de solidarit dans laquelle des personnes mobilisent leurs ressources lorsqu'un vnement survient au sein du groupe. C'est une aide ponctuelle o la notion de prvoyance n'intervient pas. Principe de l'pargne : principe selon lequel on cotise rgulirement une somme d'argent pour la faire fructifier et en rcuprer la totalit lors de la survenance d'un vnement ou une date fixe d'avance. Ratio cotisations/dpenses : il permet de savoir si l'ensemble des dpenses est couverte par les cotisations ; il doit tre suprieur ou gal 1. Ratio frais de fonctionnement/recettes : Par frais de fonctionnement on entend toutes les dpenses d'administration et de gestion de la mutuelle (salaires, local, fournitures, lectricitetc). Ce ratio est satisfaisant quand il ne dpasse pas 5% des recettes totales. Taux de pntration : cest le pourcentage de personnes adhrant une mutuelle par rapport l'ensemble de la population susceptible d'adhrer la mutuelle (population cible). Ticket modrateur : c'est la quote part la charge du patient, la partie des frais non prise en charge par la mutuelle. Tiers payant : systme de prise en charge selon lequel la mutuelle rgle directement au prestataire de soins la partie du cot qui lui revient. Type de mutuelle : le guide mthodologique tablit une typologie des mutuelles de sant qui distingue trois grandes catgories : les mutuelles de type traditionnel : elles ont pour fondement lappartenance ethnique ou clanique. Il s'agit souvent de groupement de ressortissants issus d'une mme ligne. les mutuelles communautaires professionnelles : elles sont cres au sein dune entreprise, dun secteur dactivit ou d'un syndicat. les mutuelles communautaires sociales : elles regroupent des personnes qui se trouvent dans un contexte social, conomique ou idologique proche, mais sans lien de sang ou de profession. Il peut s'agir de regroupements religieux, de quartier, de femmes ...etc. les systmes simples d'assurance financement communautaire : ils sont gnralement mis en place par une institution sanitaire comme systme d'assurance pour amliorer son niveau de recouvrement des cots et tendre l'accs aux soins au plus grand nombre dans le ressort territorial de l'institution. les systmes complexes d'assurance financement communautaire : ici; la collectivit se charge de grer ne serait-ce que le premier niveau des soins mdicaux (centres de sant) travers des structures de participation.
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Contribution actuelle et potentielle des Mutuelles de sant au financement, la fourniture et laccs aux soins de sant : Cas du Sngal

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Etudes de cas au Sngal

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Table des matires

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Contexte et objectifs de ltude

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100 50 100 100 50 1 000

200 100 200 200 50 2 000 3 000

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Situation de la mutualit au Sngal

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III. La mutuelle des Volontaires de lEducation Nationale

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La mutuelle des Volontaires de lEducation Nationale

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2 528 820 469 000 465 106 900 000 84 495

Caisse davance 2 300 000

6 690 12 608 078 146 570 000

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IV. La mutuelle FAGGU

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