Projet de soin de Monsieur L

Recueil de donnée :
Monsieur L est né le 05 septembre 1950 (il est âgé de 71 ans). Monsieur est divorcé et vit
seule à son domicile. Il possède 4 enfants mais il n’a plus de contact avec eux.
Monsieur est un homme mesurant 1 mètre 80 et pesant 97,8 kg (ce qui donne un IMC à
30,2, ce qui correspond à une Obésité Modérée), il porte des lunettes ainsi qu’un appareil
dentaire en haut et en bas. Il se déplace sans aide avec une canne tripode.
Mr possède des aides à son domicile tel qu’une aide-ménagère qui s’occupe du ménage mais
aussi des courses et il a aussi une infirmière à domicile qui passe deux fois par jour pour la
toilette, la gestion de ses traitements et du soin de trachéotomie.
Pour la toilette, Monsieur se rase seul au lavabo, il a besoin d’aide lors de la toilette pour
laver son dos et ses pieds.
Pour l’habillage, il a besoin d’aide pour passer la tête et les pieds ainsi que pour la pose des
bandes de contention.
A son domicile, il est équipé d’un lit médicalisé, d’un fauteuil, d’un déambulateur ainsi
qu’une canne tripode.
Monsieur est vacciné entièrement contre la Covid-19 (3 doses sur 3).
Il est entré le 24 février 2022 dans le service de SSR gériatrique pour une suite de réparation
de petites fissures des fibres post supraépineux et bursectomie (ablation d’une bourse
séreuse) sous acromio deltoïdienne sous arthroscopie (intervention chirurgicale) sous
anesthésie générale (le 21 février 2022)
Motif d’entrée : Suite de réparation de petites fissures de fibres post supraépineux Gauche
et bursectomie (ablation d’une bourse séreuse) sous acromio deltoïdienne sous arthroscopie
sous Anesthésie Générale le 21/02/2022

Antécédents :

• Diabète non insulino-dépendant (Diabète de Type 2)

• Hypertension Artérielle
• Syndrome dépressif
• Valve Aortique sur RAO (Rétrécissement Aortique Orificiel)
• AVC Ischémique
• BPCO (Bronchopneumopathie Chronique Obstructive)
• Maladie de Parkinson
• Troubles Bipolaires
• Pace Maker sur BAV (Blocs Auriculo-Ventriculaires) complet
• Réduction luxation épaule gauche
• Trachéotomie sur cancer Laryngé
Traitements :

• Nuctalon 2 mg : 1 comprimé à 20 h → Hypnotique de la famille des benzodiazépines

- Effets secondaires : Céphalées, Fatigue, Somnolence, Troubles de la coordination
des mouvements.
- Effets attendus : Traitement de l’insomnie.

• Stagid 700 mg : 1 comprimé à 8 h, 1 comprimé à 12 h, 1 comprimé à 20 h →

Antidiabétique de la famille des biguanides
- Effets secondaires : Nausées, Vomissement, Diarrhée, Rougeur Cutanée, Acidose
Lactique.
- Effets attendus : Traitement du Diabète Non Insulino-Dépendant.

• Lamaline 300 mg : 1 gélule à 8 h, 1 gélule à 14 h, 1 gélule à 20 h → Antalgique de

palier II
- Effets secondaires : Constipation, Réaction Allergique, Insomnie (Caféine)
- Effets attendus : Traitement de la Douleur

• Modopar 250 (200 mg/5O mg) : 1 gélule à 8 h, 1 gélule à 12 h → Antiparkinsonien

- Effets secondaires : Nausées, Vomissements, Diarrhée, Constipation, Sècheresse
Buccale, Mouvements involontaire
- Effets attendus : Traitement de la maladie de Parkinson

• Pregabaline 150 mg : 1 gélule à 8 h, 1 gélule à 20 h → Antiépileptique

- Effets secondaires : Somnolence, Céphalées, Tremblements, Fatigue, insomnies,
Sècheresse Buccale, Constipation, Vomissement, Nausées
- Effets attendus : Traitement des douleurs Neuropathiques

• Nebivolol 5 mg : 1 comprimé à 8 h → Bétabloquant

- Effets secondaires : Constipation, Diarrhée, Nausées, Céphalées, Œdème,
Hypotension, Bradycardie
- Effets attendus : Traitement de l’hypertension Artérielle

• Miansérine 60 mg : 1 comprimé à 20 h → Antidépresseur

- Effets secondaires : Somnolence, Sècheresse Buccale, Constipation, Œdème
- Effets attendus : Traitement des états dépressifs

• Temesta 2,5 mg : 1 comprimé à 8 h, 1 comprimé à 20 h → Anxiolytique de la famille

des benzodiazépines
- Effets secondaires : Céphalées, Somnolence chez la personne âgée,
Ralentissement des idées.
- Effets attendus : Traitement de l’anxiété

• Kardégic 75 mg : 1 sachet à 12 h → Antiagrégant plaquettaire

 - Effets secondaires : Hémorragies digestive, Epistaxis
- Effets attendus : Traitement en préventif suite à L’AVC Ischémique

• Furosémide 20 mg : 1 comprimé à 8 h → Diurétique de l’anse

- Effets secondaires : Diminution du taux de Potassium, Diminution du taux de
Sodium, Déshydratation chez la personne âgée.
- Effets attendus : Traitement de l’hypertension Artérielle

• Depamide 300 mg : 1 comprimé à 8 h, 1 comprimé à 12 h, 1 comprimé à 20 h →

Thymorégulateur
- Effets secondaires : Nausées, Tremblements, Vomissement, Rigidité des
mouvements, Céphalées
- Effets attendus : Traitement des troubles bipolaire

• Apomorphine 5mg/ml : en continu sur 12 h de 8 h à 20 h → Antiparkinsonien

- Effets secondaires : Nausées, Vomissements, Somnolence, Céphalées, Fatigue
- Effets attendus : Traitement de la maladie de Parkinson

• Lovenox 4000 / 0,4 ml : 1 injection à 20 h → Anticoagulant de la famille des

héparines de bas poids moléculaire
- Effets secondaires : Hémorragies, Hématomes, Hyperkaliémie, Baisse des
plaquettes
- Effets attendus : Traitement préventif des accidents thromboemboliques

• Neupro 2 mg/24 h : 1 dispositif transdermique sur 24 h à 8 h → Antiparkinsonien

- Effets secondaires : Constipation, Sècheresse Buccale, Somnolence

• Actiskenan 5 mg : 1 gélule si besoin toutes les 6 heures → Antalgique de palier III

- Effets secondaires : Somnolence, Nausées, Vomissement, Constipation, Rétention
Urinaire, Dépendance.
- Effets attendus : Traitement de la douleur

• Humalog 100 UI/ml : 1 solution injectable si besoin en suivant ce protocole (Si le

dextro est compris entre 2,5 et 3 : injection de 2 UI, Si le dextro est compris entre 3
et 3,5 : injection de 3 UI, Si le dextro est compris entre 3,5 et 4 : injection de 4 UI, si le
dextro est supérieur à 4 : injection de 6 UI) → insuline rapide
- Effets secondaires : Hypoglycémie, Réaction Allergique
- Effets attendus : Traitement des Hyperglycémies
Projet de Soin :
Problème ou Risque
Problème de douleur chronique
lié à son opération et à la
rééducation se manifestant par
les dires de Monsieur
Objectif Actions Résultats
Soulager la douleur de Rôle Propre : Evaluation de l’EVA 1 heure
Monsieur, Assurer son - Surveiller la douleur : EVA, localisation après l’administration
Confort de la douleur, heure et mode de survenue Mr est soulagé
- Surveiller la bonne prise des antalgiques Pas d’effets indésirables
- Surveiller les effets secondaires : constaté
Lamaline : Constipation, Réaction
Allergique, Insomnie (lié à la Caféine)
Actiskenan : Somnolence, Nausées,
Vomissement, Constipation, Rétention
Urinaire, Dépendance
- Trouver une position antalgique pour
Monsieur
Rôle en collaboration :
- Administrer les antalgiques sur
prescription :
• Lamaline : 1 gélule 3 fois par jour à
8 h, 14 h et 20 h
• Actiskenan 5 mg : 1 gélule toutes
les 6 heures si besoin
- Prescription de Lamaline 3 fois par jour
en systématique par le médecin
- Prescription d’Actiskenan en si besoin
toutes les 6 heures par le médecin
Problème d’insomnie lié à
Bipolarité se manifestant par
des difficultés à dormir
Problème d’encombrement lié Palier à l’encombrement de
à sa trachéotomie se
manifestant par des dépôts de
mucus dans le tuyau de la
trachéotomie ainsi que les dires
de Monsieur (se sent
encombré)
Palier aux insomnies Rôle propre : Monsieur n’a pas beaucoup
- Surveiller la bonne prise des traitements dormi cette nuit
- Surveiller les effets secondaires : Pas d’effets indésirables
Nuctalon : Céphalées, Fatigue, constaté
Somnolence, Troubles de la coordination
des mouvements.
Temesta : Céphalées, Somnolence chez la
personne âgée, Ralentissement des idées.
- Favoriser une ambiance favorable à
l’endormissement
- Etablir un climat de confiance entre le
soignant et le soigné
Rôle en collaboration :
- Administrer les traitements sur
prescription :
• Nuctalon 2 mg : 1 Comprimé à 20 h
• Temesta 2,5 mg : 1 comprimé à 20
h
- Prescription du Nuctalon à 20 h par le
médecin.
- Prescription du Temesta à 20 h par le
médecin.
Rôle Propre : Mr ne s’est pas senti
Monsieur - Réalisation d’aérosols de sérum encombré ce jour et
physiologique. saturation en oxygène est de
- Réalisation d’un soin de Trachéotomie 96 %
tous les matins après l’aérosol de sérum
physiologique et en fonction des besoins
de Monsieur.

Problème dans la réalisation de
ses auto-soins lié à son
opération se manifestant par
l’incapacité de laver seul ses
jambes et son dos
Problème d’atteinte à
l’intégrité de la peau lié à un
manque d’activité physique et
au diabète se manifestant par
des rougeurs aux talon
Mr L sera capable d’effectuer Rôle Propre :
seul sa toilette
Eviter l’apparition d’escarre Rôle Propre :
- Mettre en place la bavette de
trachéotomie afin de filtrer l’air respiré.
- Surveiller la Saturation en oxygène de
Monsieur
Rôle en collaboration :
- Prescription par le médecin d’aérosols de
Sérum physiologique.
A ce jour, Monsieur a besoin
- Mettre le matériel pour réaliser la toilette d’aide pour se laver le dos et
à portée de main de Monsieur les jambes
- Stimuler Monsieur lors de la toilette
- Aider Monsieur lors de la toilette si
besoin
- Aider Monsieur à la pose des bandes de
contention
Mr présente une rougeur aux
- Réaliser des effleurages au talon avec de talons ce jour.
l’huile de soin ainsi que sur les zones Vu avec le médecin
d’appui Mise en place de coque aux
- Surveiller l’apparition de rougeur au talons
niveau des zones d’appui.
- Laisser Monsieur un maximum au
fauteuil
- Surveiller l’hydratation et l’alimentation
de Monsieur
- Surveillance de l’hygiène de la peau
Risque de chute lié à une
difficulté à se lever et à se
déplacer (en lien avec la
maladie de parkinson) mais
aussi à l’âge.
Eviter que Mr L chute Rôle Propre : Mr n’a pas présenté de chute
- Inciter Mr à nous appeler lorsqu’il ce jour
souhaite se déplacer.
- Veiller à ce qu’il possède la sonnette à
proximité
- Veiller à ce que monsieur utilise
correctement le déambulateur.
- Veiller à ce que monsieur ai tout ce qui lui
faut à proximité.
- Mise en place de la pompe et surveiller
son bon fonctionnent.
- Veillez à ce que rien ne gêne monsieur
pour aller aux toilettes
Rôle en collaboration :
- Administrer les traitements
antiparkinsoniens sur prescription :
• Modopar 250 (200 mg/50 mg) : 1
gélule 2 fois par jour à 8 h, 12 h.
• Neupro 2 mg/24 h : 1 dispositif
transdermique pour 24 h à 8 h.
• Pompe Apomorphique de 8 h à 20
h tous les jours
- Prescription du Modopar à 8 h et à 12 h
par le médecin
- Prescription du Neupro à changer toutes
les 24 h par le médecin
Risque de thrombose veineuse
lié à l’alitement et au manque
de mobilisation
Risque de Constipation lié aux
effets secondaires des
traitements ainsi qu’un
manque d’activité physique.
Prévenir l’apparition de la
thrombose veineuse
Eviter que Monsieur soit
constipé
Rôle propre : Monsieur ne présente pas de
- Surveillance des effets indésirables : signes de phlébite ce jour
Hématome au point d’injection,
Thrombopénie.
- Surveillance des plaquettes avec des
bilans sanguin
- Surveillance des signes de phlébites :
douleur au mollet à la dorsiflexion du pied,
disparition du ballotement du mollet,
chaleur, rougeur.
- Mobiliser un maximum Monsieur
Rôle en collaboration :
- Administration de l’anticoagulant :
• Lovenox 0,4 ml : 1 injection sous
cutanée par jour à 20 h
Rôle Propre : Monsieur a été à la selle ce
- Surveiller la fréquence des selles. jour
- Favoriser l’activité physique (la
mobilisation).
- Favoriser les aliments riches en fibres.
- Surveiller l’hydratation de Monsieur
- Stimuler Monsieur à aller aux toilettes si
besoin.
- Surveillance des effets secondaires des
traitement ayant comme effet secondaire
la constipation : Actiskenan, Lamaline,
Modopar, Pregabaline, Nebivolol,
Miansérine, Neupro.
- Stimuler Mr à aller sur les toilettes
Risque d’hyperglycémie ou Eviter que monsieur soit en Rôle propre : Mr ne présente pas de signes
d’hypoglycémie lié à ses hyperglycémie ou - Surveiller la glycémie une fois par d’hypoglycémie et
antécédents de diabète de type hypoglycémie semaine d’hyperglycémie ce jour.
2 - Surveiller la bonne prise des
thérapeutiques
- Réaliser une injection d’Humalog si le
dextro est supérieur à 2,5
- Si le dextro est inférieur à 0,8, proposer à
monsieur des tartines avec de la confiture
- Surveiller les signes d’hypoglycémie
(sueurs, pâleur, faiblesse, tremblements,
faim) ainsi que les signes d’hyperglycémie
(fatigue, urines abondantes, soif,
étourdissement)
Rôle en collaboration :
- Administrer les traitements pour le
diabète :
• Stagid 700 mg : 1 comprimé à 8 h,
12 et 20 h