Vous êtes sur la page 1sur 32

Journée François Luizy

3 décembre 2022
Trianon Palace
VERSAILLES

PRISE EN CHARGE DES FACTEURS DE RISQUE


CARDIO-VASCULAIRE CHEZ LE PATIENT À HAUT
RISQUE ET À RISQUE INTERMÉDIAIRE

Dr Jean-Pierre Salmona
Maladies cardiovasculaires :
• 150 000 décès par an, deuxième cause de mortalité en
France, première cause chez les femmes et les
personnes de plus de 65 ans.
• 2018 : en France 4,1 millions de personnes traitées et
7,2 millions de personnes sous traitement en
prévention primaire (hypertension artérielle,
dyslipidémie)
• fortes disparités sociales et territoriales (importance de
facteurs de risque autres :
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/01.CIR.0
000143074.54995.7F)
• Augmentation des comportements à risque :
mauvaise alimentation, manque d'activité physique,
sédentarité, tabagisme, abus d'alcool, exposition au
stress (causes?)
• Prévalence diabète traité pharmacologiquement
estimée à 5,2 % de la population (2019), soit 3,5
millions de personnes .
• HTA :10,2 millions de sujets traités (2019).
• Obésité (IMC ≥30) estimée à 17 % parmi les adultes de
18 à 74 ans (2015).
• Tabagisme, 32% (6% occasionnellement) des français
de 18-75 ans (2018)
• Dyslipidémie
Maladies chroniques augmentant le risque hors
classification européenne :
• antécédent de cancer, chimiothérapies, radiothérapie
thoracique,
• maladies inflammatoires chroniques, auto-immunes :
polyarthrite rhumatoïde (risque x 1,5), lupus etc.
• apnée du sommeil.
• pré-éclampsie et l’HTA liée à la grossesse.
• plaques d’athéromes significatives carotidiennes ou
coronariennes = risque CV très élevé.
• migraine avec aura
• dépression, stress
• SIDA
• obésité abdominale, sédentarité, antécédents
précoces cardiovasculaires dans la famille
L’index SCORE intègre : sexe, âge, statut tabagique,
pression artérielle systolique et cholestérol total. Mais :
• dérivé de données anciennes (1986) qui ne reflètent
plus facteurs de risque et traitements actuels,
• recommandé que pour les personnes âgées de 40 à 65
ans,
• ne prédit que les événements mortels.

SCORE 2 pour prédire le risque à 10 ans de premier


événement CV dans les populations européennes :
• modèle basé sur des données plus récentes (13
millions sans antécédents CV, 50 études prospectives
et registres européens, 60 000 événements CV
incidents ont été enregistrés)
Avantages de SCORE2 sur SCORE :
• basé sur des données plus contemporaines et plus
représentatives en Europe,
• recalibré sur 4 régions européennes présentant
différents niveaux de risque de MCV
• fournit des estimations pour les événements
cardiovasculaires mortels et non mortels
• adultes de plus de 65 ans : modèle SCORE2-Older
Persons (SCORE2-OP), dérivé de l’étude Cohort of
Norway (CONOR) (28 503 participants dans région à
faible risque).
• prend en compte : risque selon sexe, et interactions
entre âge et facteurs de risque. SCORE2-OP illustre la
large distribution du risque CV à 10 ans chez les
personnes âgées
• risque moyen pour un groupe de sujets présentant les
mêmes caractéristiques que l’individu concerné ; la
prédiction individuelle n’existe pas
Risque CV par pays en Europe

• Grèce, Italie,
Portugal désor-
mais à risque
intermédiaire.
• façade Ouest de
l’Europe à risque
faible (UK, Bene-
lux car politique
agressive de santé
publique)
• ex bloc soviétique
et Maghreb à
risque très élevé.
Synthèse recommandations 2021
https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/file
s/docs/fiche_esc_2021_prevention_cardiovasculaire_
pratique_clinique_0.pdf
Calcul de RCVA :
https://heartscore.escardio.org/Calculate/quickcalcul
ator.aspx?model=low&_ga=2.174753446.540978788.
1668689991-553087397.1668689991
Haut risque : SCORE2 oui SCORE-OP
• 2.5 à 7.5% avant 50 ans ;
• 5 à 10% entre 50 et 70 ans ;
• 7.5 à 15% après 70 ans

Très haut risque : au delà du haut risque

Deux points importants :


• pour la première fois notion d’intervention à l’échelle de
la population : recommandation de classe I pour réduire
pollution de l’air, émission de particules et gaz polluants,
émissions de CO2.
• notion de démarche progressive par étapes pour
atteindre les objectifs.
• et explications claires au patient (lifetime benefit)
1. Recommandé ou indiqué classe I à Iia (niveau de preuve
variable)
• devant un facteur de risque, estimation du risque cardio-
vasculaire avec échelle SCORE2 ou SCORE OP suivant l’âge
• approche par étapes recommandée visant : traiter de
façon intensive les facteurs de risque pour les personnes
en bonne santé apparente à haut ou très haut risque
cardiovasculaire,
• évaluation opportuniste du risque cardiovasculaire (RCV)
chez hommes > 40 ans et femmes > 50 ans ou
ménopausées, répétée 5 ans après
• dépistage de l’HTA, notamment chez femmes ayant eu
une HTA gravidique
1. Recommandé ou indiqué classe I à IIa (niveau de preuve
variable)
• traitement des FdR envisagé chez les patients en bonne
santé apparente à haut risque en prenant en compte
facteurs de modification du risque de MCV, risque tout le
long de la vie, bénéfice du traitement et préférences du
patient.
• traitement des FdR de MCV athéroscléreuse envisagé chez
patients en bonne santé apparente, sans diabète, maladie
rénale chronique (MRC) ou anomalie génétique liée aux
lipides ou à la PA, qui sont à haut risque de MCV
• prendre en compte modifications du risque de MCV,
risque tout le long de la vie, bénéfice du traitement et
préférences du patient.
• stress
• score calcique coronaire (SCC) peut être considéré pour
améliorer la classification du risque et des seuils de
traitement.
• ou détection ultrasonore de plaque carotidienne
• antécédents de prééclampsie et/ou d’HTA gravidique :
dépistage périodique de l’HTA et du diabète à envisager.
• chirurgie bariatrique à envisager si modifications
d’hygiène de vie ne permettent pas le maintien de la
réduction pondérale.
• Si coronaropathie et dépression : traitement
antidépresseur
MODE DE VIE
• 2.5 à 5 heures par semaine d’exercice physique aérobie
d’intensité modérée ou 75 à 150 minutes de forte
intensité, ou combinaison
• si impossible conserver le plus d’activité possible
• régime équilibré, méditérranéen, plus végétal, riche en
fibres, incluant des grains complets, fruits, légumes,
légumineuses et noix, graisses insaturées, poisson, moins
de sel, 100 g d’alcool par semaine, moins de sucres libres
• arrêt du tabac (prise de poids ne diminue pas le bénéfice
du sevrage)
TRAITEMENT ABAISSANT
LE CHOLESTÉROL (< 70 ANS)
• cible de LDL d’autant plus basse que le niveau de risque
est élevé
• réduction du risque de 20% pour 1 mmol/l de LDL (≈ 0,40
g/l), donc de 50% pour 3 mmol/l.
• statine jusqu’aux doses maximales tolérées pour
atteindre l’objectif de LDL-C fixé pour le groupe de risque
spécifique.
• bas risque : LDL à 1,15 g/l
• risque modéré : LDL à 1,00 g/l
• haut risque : LDL à 0,70 g/l et réduction de ≥
50% du chiffre de base
• très haut risque ou MCV : LDL à 0,55 g/l et réduction
de ≥ 50% du chiffre de base
• atteindre l’objectif avec ézétimibe ou anti PCSK9 si besoin
(notamment si MCV avérée ou hypercholestérolémie
familiale, envisageable en prévention primaire)
• si statines pas tolérées quel que soit le dosage (même
après un nouvel essai) : envisager ézétimibe

HYPERTRIGLYCÉRIDÉMIE
• statines recommandées en 1ère intention pour réduire le
RCV chez individus à haut risque avec
hypertriglycéridémie (triglycérides > 2g/l)
• et acides gras polyinsaturés ω-3
Objectifs 2021
TRAITEMENT DES DYSLIPIDÉMIES APRÈS 70 ANS
• comme chez les moins de 70 ans
• statines débutées à faible dose en cas d’insuffisance
rénale et /ou d’interactions médicamenteuses
potentielles.

TRAITEMENT DES DYSLIPIDÉMIES AU COURS DU DIABÈTE.


• si très haut risque (MCV avérée ou atteinte d’organe
cible) : LDL à 0,55
• si haut risque : LDL à 0,70 g/l
2. Non recommandé
• évaluation risque chez H < 40 ans et F < 50 ans
• recherche systématique d’autres modulateurs du risque
(scores génétiques de risque, biomarqueurs urinaires ou
circulants, tests vasculaires ou méthodes d’imagerie
autres que SCC ou écho-doppler des troncs supra-
aortiques)
• statines non recommandées chez femmes non
ménopausées sans contraception
• patients atteints de MRC en dialyse sans MCV
athéroscléreuse : statine non recommandée
• combinaison de deux bloqueurs du SRA
• traitement antiplaquettaire non recommandé chez
patients à RCV faible (risque d’hémorragie majeure).
HTA
• bithérapie d’emblée
• doses maximales tolérées d’antiHTA recommandées
Anti PCSK9

• PCSK9 : proprotein convertase subtilisin kexin 9, enzyme


secrétée par le foie ; se fixe aux récepteurs du LDL-
cholestérol hépatique et induit leur dégradation, ralentit
le captage du LDL-cholestérol, augmentant son taux
sanguin.

• également exprimée dans les entérocytes (augmente


l’absorption des triglycérides)

• protéine et première mutation de son gène identifiées en


2003, chez patients avec hypercholestérolémie familiale
Anti PCSK9

• statines augmentent l’expression des récepteurs du LDL-C,


mais aussi de la PSCK9

• inhibition de la PSCK9 : action additive à celle des statines


; anticorps anti-PCSK9 produisent une diminution
importante du taux sérique de LDL-C.
• remboursables depuis 2018 si LDL ≥0,7 g/L malgré
traitement optimal (un peu ≠ pour Praluent ou Repatha) :
- hypercholestérolémie familiale
- prévention secondaire après SCA, AVC non
hémorragique, AOMI symptomatique `
• HAS alerte sur risque de mésusage : patients non à très
haut risque cardiovasculaire ou ne recevant pas un
traitement optimisé.
• médicaments d’exception : fiches d’information
thérapeutiques (FIT) précisent indications remboursables
et conditions de prescription et de délivrance
• prescription initiale annuelle : cardiologie, endocrinologie,
diabète et maladies métaboliques, neurologie, médecine
interne ou médecine vasculaire, renouvellement ouvert
aux médecins généralistes.
Prix : 450 €/mois

Evolocumab (Repatha) : 2 injections par mois

Etude FOURIER
27564 patients
• critère primaire réduit de 15% à 2 ans : composite
d’événements CV majeurs incluant IDM, AVC,
hospitalisation pour angor instable ou revascularisation
coronaire
• très bonne tolérance
• pas de réduction de la mortalité, mais apparaît dans
l’extension FOURIER-OLE avec recul de 8 ans
Alirocumab (Praluent) : 1 injection par mois

étude ODYSSEY : 18 924 patients ≥ 40 ans avec syndrome


coronarien aigu dans les 1 à 12 mois qui précèdent
critère primaire : décès coronariens, infarctus non fatals,
AVC ischémiques et hospitalisations pour angor instable,
réduit de 15% soit 1,6% en risque absolu, très bonne
tolérance
CONCLUSION
- prévention secondaire ou très haut risque : Tt +++
- prévention primaire, risque élevé ou très élevé pour
nombreux patients, même dans un pays à risque faible
- continuum de réduction du risque ; s’efforcer de suivre
les recommandations, démarche progressive.
- antiPCSK9 = progrès
- ne pas essayer d’effrayer les patients mais les informer le
mieux possible ; tenir compte d’éléments psychologiques
et se rappeler que les attitudes radicales sont souvent
contre-productives.
- le point de vue de l’épidémiologiste n’est pas le même
que celui du médecin, qui est différent de celui du
patient, intérêt de l’expliquer au patient avec exemples
chiffrés.

Vous aimerez peut-être aussi